ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ШІЛКІНА Людмила Миколаївна

УДК 616.78:616.72

ОСОБЛИВОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ, ПОЄДНАНОГО З ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії (м.Полтава), МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ждан Вячеслав Миколайович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри удосконалення лікарів - терапевтів.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Бондаренко Іван Павлович, інститут терапії АМН України, м.Харків, консультант поліклінічного відділення.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра терапії і ревматології.

Захист відбудеться 14 січня 1999р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (310022 м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, пр.Леніна 4).

Автореферат розісланий 12 грудня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.

???????? ?????????????? ??????

Актуальність теми. Захворюванiсть на ревматоїдний артрит (РА) та деформуючий остеоартроз в останнi роки зростає. Вивченню причин та ме---ханiзмiв розвитку цих захворювань присвячена велика кiлькiсть робiт як вiтчизняних, так i зарубiж-них дослiдникiв (Х.Л.Ф.Каррей, 1990; В.М.Чепой, 1990; Я.А.Сигидин, Н.Г.Гусева, 1994; В.М.Коваленко, Г.І.Лисенко, А.С.Свінцицький, 1996). В цих роботах переважно вивчалась етiологiя, патогенез, дiаг---ностика та лiкування окремо ревматоїдного артриту та окремо остеоартрозу (ОА).

Встановлено, що як ревматоїдний артрит, так i остеоартроз супроводжуються реактивним синовiтом. В терапiї цих захворю---вань використовуються нестероїднi протизапальнi засоби, однак у разі наявності РА, перевагу вiддають базисній терапiї, яка включає в себе кризотерапію, препарати хiнолiнового ряду, гормональні препарати, Д-пенiциламiн, тодi як у разі розвитку ОА з успiхом використовують iнгiбiтори лiзосомальних ферментiв (контрiкал, гордокс, артепарон), супероксиддісмутазу, якi вво---дять внутрiшньосуглобово, та мiсцеве лiкування (бiшофiт, торфот, фiзiотерапiя, мазі) (В.А.Насонова, 1985; А.Б.Зборовский, Е.В.Цыбуленко, В.Ф.Мартемьянов, 1991).

За даними різних авторiв, якi проводили фундаментальнi дослiдження з вивчення РА, сполучений перебiг РА i ОА зустрiчається в 5-27% випадкiв (Е.Н.Дормидонтов, Н.И.Коршунов, Б.Н.Фризен, 1981).

Можливий розвиток ОА на фонi РА та розвиток РА на фонi ОА. В.О. Насонова і М.Г. Астапенко вказують, що при тривалому перебiгу РА розвиваються незначнi вториннi деге---неративнi явища, якi дають клiнiко-рентгенологiчну картину, iдентичну первинному остеоартрозу.

В лiтературi є лише поодинокi роботи, присвяченi вивченню особливостей клiнiчного перебiгу РА в сполученнi з ОА (М.В.Гребеник, Н.И.Швед, С.И.Белозерская, В.М.Кознацкий, 1992; Ю.В.Дельва, Р.І.Яцишин, М.І.Яцишин, 1997).

Враховуючи недостатню вивченiсть клiнiки та лiкування спо---лученого перебiгу РА і ОА, а також те, що в останнi роки зростає захворюванiсть, значною мiрою за рахунок людей пра---цездатного вiку, а перебiг та недостатньо ефективна терапiя ведуть до ранньої iнвалiдизацiї хворих, проблема вивчення особливостей клiнiчного перебiгу РА, поєднаного з ОА, є акту---альною науковою проблемою , яка вимагає свого розв'язання.

В зв’язку з цим, вивчення особливостей клінічного перебігу РА і ОА, розробка методів терапії, є актуальною науковою проблемою, що потребує свого розв’язання.

Зв’язок роботи з науковими темами. Тема є фрагментом науково-дослідної теми Української медичної стоматологічної академії по плану МОЗ України “Дисгормональні органоспецифічні фактори впливу на гемо-, гомеостаз хворих з патологією серцево-судинної системи та шляхи корекції виявлених порушень”. Реєстраційний номер №04/1790 від 10.09.95, код 2, № держреєстрації 0195V026212.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ревматоїдний артрит у поєднанні з остеоартрозом, шляхом вивчення клініко-лабораторних та функціональних показників дослідження.

Задачі дослідження. У відповідності з поставленою метою були визначені завдання дослід-ження.

1. Визначити клiнiчнi особливостi перебігу РА, поєднаного з ОА.

2.

3. Провести аналіз впливу надмiрної кiлькостi фтору в питнiй водi на розвиток кістково-суглобової патології.

4.

Наукова новизна. Вперше на підставі комплексного вивчення клініко-лабораторних особливостей ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом, яке включало оцінку функціональної здатності суглобів, імунологічні показники, комп’ютерну термографію та кон’юнктивальну ангіоскопію встановлено, що на фоні зменшення клінічних проявів суглобового синдрому, який визначався меншим больовим синдромом та більш сприятливою самооцінкою свого стану хворим, відзначаються системні прояви та порушення мікроциркуляторних процессів.

Визначені особливості клініко-функціональних проявів кістково-суглобової патології в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді.

Запропоноване застосування комп’ютерної термографії та кон’юнктивальної ангіоскопії є високоінформативними методами у комплексній оцінці регіонарної мікроциркуляції у хворих ревматоїдним артритом, поєднаним з остеоартрозом.

Доведено, що застосування запропонованого комплексного лікування, яке включало периартикулярне введення імуноглобуліну, диклофенаку натрію в сполученні з аплікаціями диметилсульфоксиду, гепарину, продектину та голкорефлексотерапії суттєво покращує функціональний стан суглобів, нормалізує імунні процеси, поліпшує мікроциркуляторні процеси у хворих сполученим перебігом ревматоїдного артриту з остеоартрозом.

Основні положення дисертації, які виносяться на захист

1. Клiнiчний перебiг РА, поєднаного з ОА, характеризується бiльш, ніж кожне з цих захворювань окремо, виразними клініко-функціональними та біохімічними порушеннями, якi характеризуються поглибленням важкості захворювання за рахунок системних проявів, збільшення кількості хворих з ревматоїдними вузликами, синдромом Рейно та гепатомегалією; зменшенням кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, підвищенням кількості В-лімфоцитів та концентрації імуноглобулінів класу G.

2. Сполучений перебiг РА та ОА вiдзначається прогресуючим перебiгом хвороби зі значним обмеженням рухливостi як дрiбних, так i великих суглобiв, що веде до iнвалiдизацiї хворих.

3. Застосування периартику---лярного введення лiкiв в сполученні з аплікаціями та голкорефлексотерапiєю нормалiзує iмунологiчнi показники, поліпшує мікроциркуляторні процеси, покращує функцiональну здатнiсть суг---лобiв та забезпечує тривалу клiнiчну ремiсiю.

Практичне значення одержаних результатів. Практичній охороні здоров’я пропонується для комплексної оцінки перебігу і визначення важкості патологічного процесу проводити не лише клінічну оцінку функції суглобів, а застосовувати такі високоінформативні методи дослідження, як комп’ютерну термографію та кон’юнктивальну ангіоскопію.

Впровадження заходів, спрямованих на зменшення надлишку фтору у питній воді, будуть сприяти зменшенню суглобової патології у жителів Полтавської області, які проживають у ендемічно зумовлених регіонах. Одержані результати можуть бути підставою для зацікавлених спеціалістів щодо проведення спеціальних досліджень по з’ясуванню впливу цього мікроелементу на розповсюдженість зазначених та інших захворювань.

Розроблений і впроваджений у клінічну практику спосіб комплексної терапії ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом, дозволяє підвищити ефективність лікування: сприяє зменшенню запального процесу, покращенню функціональної здатності суглобів, нормалізації імунологічних змін та покращенню мікроциркуляторних процесів.

Дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування, подовжити ремісію захворювання.

Методи лiкування ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом, впровадженi в практику Полтавської обласної клiнiчної лiкарнi iм. М.В.Склiфосовського, Полтавської обласної лікарні відновленого лікування, Полтавській центральній районній лікарні, 5-й мiській клiнiчній та 2-й міській клінічній лiкарень мiста Полтави.

Розроблена та впроваджена рацiоналiзаторська пропозицiя "Спосiб лiкування ревматоїдного артриту, поєднаного з деформуючим остеоартрозом" (Посвiдчення № 1810 вiд I жовтня 1996 року).

Особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів, що виносяться на захист.

Дисертантом самостiйно проаналiзована наукова лiтература та патентна iнформацiя з проблеми, яка вивчалась. Автор са---мостiйно проводила iнструментальнi обстеження хворих, первинну обробку результатiв клiнiчних та iмунологiчних дослiджень, формування груп хворих. Особисто дисертантом проведено ста---тистичний аналiз результатiв дослiдження, написанi всi роздiли дисертацiї, сформульованi висновки та запропонованi практичнi рекомендацiї.

Апробація результатів дисертації. Основнi положення роботи доповiдались на п'ятому нацiональному конгресi з мiжнародною участю з медичної геог---рафiї (Болгарія, Софiя, 1996), науково-практичнiй конференцiї ревматологiв України "Сучасне лiкування ревматичних захворю---вань" (Донецьк, 1996) , науково-практичній конференції "Акту---альні проблеми геріатричної ортопедії" (Київ, 1996), засідан---нях Полтавського обласного товариства терапевтів (1996, 1997, 1998). Апробація дисертації була проведена на засіданні Апробаційної Ради Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава) та розглянута Апробаційною комісією спеціалізованої вченої Ради при Харківському державному медичному університеті.

Публікації. За матерiалами дисертацiї опублiковано 14 наукових праць, з яких 5 статей в наукових журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацiя викладена на 172 сторiнках машинопису та скла---дається з вступу, огляду лiтератури, матерiалів i методів дослiдження, результатів власних дослiджень, обговорення результатiв дослiдження, висновків, практичних рекомендацiй. Дисертацiя iлюстрована 52 таблицями, 4 малюнками, 4 мікрофотографіями. Список лiтератури налiчує 328 робiт, з яких 247 - росiйсько- та україномовних авторiв та 81 - iноземних авторiв.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були обстежені 148 хворих, які лікувались в ревматологiчному вiддiленнi Полтавської обласної клiнiчної лiкарнi iм. М.В. Склiфосовського, з яких ревма---тоїдним артритом - 30 чол., остеоартрозом - 95 чол., ревма---тоїдним артритом в поєднаннi з остеоартрозом - 23 чол..

Чоловiкiв було - 66 (44,59%), жiнок - 82 (55,41%).

Розподіл хворих за віком був проведений у відповідності з робочою класифікацією вікових періодів, прийнятою Ленінградським (1962) і Міжнародним (Київ, 1963) симпозіумами з питань геронтології.

Вік пацієнтів коливався від 30 до 60 і старше.

Діагноз ревматоїдного артриту встановлювали на підставі критеріїв Американської ревматологічної асоціації. Діагноз остеоартрозу встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв, розроблених інститутом ревматології АМН СРСР (1987), що включали 3 клінічних і 3 рентгенологічних симптоми (М.М.Бржезовський і співавт., 1987).

Досліджувані групи формували так, щоб їх можна було порівняти по віку, тривалості захворювання.

Для епідеміологічного дослідження осіб, які проживають у регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, була відібрана і проаналізована звітно-облікова і оперативна меддокументація захворюваності кістково-суглобової патології серед населення за 10 років (1986-1995р.р.)

Для цієї мети в одному з неблагополучних щодо розповсюдженості флюорозу в Полтавському районі визначені порівнювані населені пункти, розташовані в однаковому природньому ландшафті, без промислових джерел забруднення довкілля фтористими сполуками. Жителі обох сіл знаходились в однакових соціально-економічних умовах проживання.

Всього обстежено 835 чоловік віком від 16 до 75 років, з них у “флюорозному” населеному пункті (ФНП) - 434 (76,6% населення ФНП ) і 401 (82,3% населення) в контрольному населеному пункті (КНП).

Серед обстежених в ФНП чоловіків було 115, жінок-319, їх співвідношення становило 1:2,77. В КНП чоловіків обстежено 109, жінок - 292, їх співвідношення було 1:2,67.

Обстежені контингенти були розподілені на 6 вікових груп з інтервалом по 10 років в кожній, з визначенням їх середнього віку і статі.

Серед інструментальних методів дослідження груп хворих ми використовували: комп’ютерну термографію суглобів та навколосуглобових тканин на тепловізорі “Рубін” з реєстрацією температурних профілів на осцилографі Н-117; кон’юнктивальну ангіоскопію - мікрофотографування судин бульбарної кон’юнктиви за допомогою капіляроскопа серійного виробництва типу М-70А з блоком постійного подсвічування і дзеркальної фотокамери “Практика”.

При візуальному спостереженні використовувалось постійне подсвічування стандартною лапмочкою розжарювання. Фотографування здійснювалось на фоні фотоспалаху.

Рентгенографію суглобів здійснювали у двох проекціях.

З метою характеристики імунологічного стану досліджуваних груп визначались окремі показники клітинного (Т- і В- лімфоцити) та гуморального (рівень циркулюючих імунних комплексів, сивороточні імуноглобуліни) імунітету.

Показники імунологічної реактивності визначались по кількості Т- і В-лімфоцитів за допомогою Е-розеткоутворення (S.Limabyl et al, 1978), ЕАС-розеткоутворення (Bianco, 1970). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали шляхом селективної преципітації у розчині поліетиленгліколю з наступним вимірюванням світлопогливання проб на спектрофотометрі по Хотковій Й.І. (1978). Визначення імуноглобілінів в сироватці крові проводилось методом G.Manchini et al. (1965).

Вираженість суглобового синдрому оцінювали за такими показниками: біль, припухлість, болючість при пальпації, зміна шкіри над суглобом, деформація, крепітація.

Болючість при пальпації визначали надавлюванням на суглоб великим і вказівним пальцями і варажали величиною суглобового індексу (за Річі): 0 - суглоб не чутливий при надавлюванні, 1 бал - слабка болючість, 2 бали - помірна болючість, 3 бали - різка болючість.

Функціональний тест Лі визначали за допомогою спеціально---го опитувальника, в якому міститься 17 запитань, що стосуються переважно можливості самообслуговування хворого: 0 балів - хворий легко, без труднощів виконує завдання; 1 бал - виконує з ут---рудненням через слабкість або скутість; 2 бали - хворий не може виконувати завдання. Оцінюється відповідь на кожне запитання і результати сумуються.

Функціональний індекс визначали за Станфордською анкетою оцінки здоров'я, яка дає можливість проводити як оцінку функції суглобів, так і вивчати їх резервні можливості. Хво---рий, оцінюючи дії повсякденного життя, аналізує ряд категорій (одягання, ходьба, особиста гігієна, сила кисті, користування транспортом, спритність). При цьому 1 бал відповідає можли---востям без утруднень; 2 бали - з невеликими утрудненнями; 3 бали - з великим утрудненням; 4 бали - не може виконати. Кількість балів складається.

Вимірювання обмеження амплітуди рухів в суглобах проводили за допомогою гонiомет---ра.

Для оцiнки функцiї кистi використовували здатнiсть хворо---го активно стискувати пальцi в кулак. Повне стискування пальцiв в кулак вiдповiдно 100%, кiнчики пальцiв не досягали поверхнi тенора i гiпотенора на 2 см - 75%, якщо при макси---- мально можливому стискуваннi мiж кiнчиками пальцiв i поверхнею тенора i гiпотенора було 5-6 см - 50%, 10-12 cм - 25%, немож---ливiсть стискування - 0%.

Вимiрювання колiнного суглоба проводили за допомогою кле---йончатої сантиметрової смужки на рiвнi верхнього полюса над---колiнника.

Особливості виявлених змін визначили підходи до розробки методів терапії, які включали поєднання периартикулярного введення протизапальних та імуномодулюючих засобів (диклофенаку натрію та імуноглобуліну). З метою підсилення терапевтичного ефекту використовували аплікації суміші ліків, до складу яких входили диметилсульфоксид, гепарин та продектин.

З метою імуностимулюючого та знеболюючого ефекту хворим одночасно проводили голкорефлексотерапію.

Окремо проведено лікування за розробленою методикою хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз з реактивним синовітом, і ці групи хворих використовувались як контрольні для груп хворих на ревматоїдний артрит у поєднанні з остеоартрозом.

До початку лікування, в процесі та на завершені проводили оцінку функції суглобів, вивчали динаміку клінічних та лабораторних показників, проводили комп’ютерну термографію та кон’юнктивальну ангіоскопію.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за---гальновизнаними методами варіаційної статистики з використан---ням критерія Стюдента. Статистично достовірними вважали розбіжності при р< 0,05. Розрахунки проводили на мікро-ЕОМ "Електроніка - 61" по спеціально розроблених програмах.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених досліджень засвідчили, що ревматоїдний артрит, поєднаний з остеоартрозом, має клінічні прояви притаманні як ревматоїдному артриту, так і остеоартрозу.

За результатами клінічних спостережень можна стверджувати, що у разі поєднання РА з ОА вираженість клінічних проявів дещо зменшується при їх порівнянні з РА.

За рентгенологічною стадією розподіл хворих був аналогічним: менше хворих було з І і IV рентгенологічними стадіями і 80% хворих були з ІІ і ІІІ рентгенологічними стадіями, причому у групі хворих на РА переважали хворі з ІІІ рентгенологічною стадією, а у групі хворих на РА в поєднанні з ОА - з ІІ рентгенологічною стадією.

При порівнянні функціональної недостатності суглобів виявлено у хворих на РА в поєднанні з ОА порівняно з хворими на РА зменшення в два рази кількості хворих з мінімальним (І) ступенем і збільшення майже в два рази числа хворих з максимальним (ІІІ) ступенем функціональної недостатності суглобів.

Під час оцінки системних проявів, відмічалось значне збільшення хворих на РА в поєднанні з ОА з синдромом Рейно та збільшення ревматоїдних вузликів і кількості хворих з гепатомегалією.

При порівнянні оцінки функціональної здатності суглобів відзначалося збільшення кількості припухлих суглобів.

Таким чином, при сполученому перебігу РА з ОА, було відзначено, що поєднання РА і ОА, з одного боку, поглиблює важкість захворювання за рахунок системних проявів, а з другого, дещо пом’якшує перебіг хвороби, попереджуючи властивий ревматоїдному артриту швидкопрогресуючий розвиток ерозивного процесу в суглобах і їх анкілозування.

Більш сприятливий перебіг захворювання у хворих зі сполученим перебігом РА і ОА визначався больовим синдромом та самооцінкою свого стану хворим.

У хворих на РА у поєднанні з ОА в порівнянні з хворими на РА були статистично вірогідно меншими суглобовий індекс та функціональний індекс Станфордської анкети здоров’я, та більшим функціональний тест Лі. Однак, число припухлих суглобів було статистично вірогідно більшим у хворих на РА у поєднанні з ОА. Тобто, при зменшенні болю, число запалених суглобів було більшим.

Таблиця 1

Порівняльна оцінка функціональної здатності суглобів

Показник | РА, n=30 | РА і ОА,n=23 | р

Суглобовий індекс, бали | 32,02 1,72 | 27,34 0,88 | < 0,025

Кількість припухлих суглобів | 5,89 0,56 | 7,73 0,60 | < 0,025

Функціональний тест Лі, бали | 17,82 1,14 | 21,28 1,14 | < 0,05

Станфорд. анкета здор., бали | 45,92 2,46 | 23,87 2,19 | < 0,001

Обсяг колінного суглоба, см | 38,36 0,38 | 39,94 0,48 | < 0,02

Функціональна оцінка кисті,% | 56,58 4,56 | 57,55 5,07 | > 0,5

Клінічний перебіг сповільнювався, у переважної більшості хворих відзначали ІІ ступінь активності та ІІ рентгенологічну стадію захворювання. Характерним є і те, що при збільшенні числа припухлих суглобів у хворих на РА у поєднанні з ОА, визначається зростання кількості хворих з максимальним ступенем функціональної нездатності суглобів.

Другою характерною клінічною особливістю є наявність у значно більшої кількості хворих на РА у сполученні з ОА системних проявів. Тобто, клінічні прояви характеризуються системністю, більшим розповсюдженням при зменшенні маніфестації клінічних проявів.

Під час вивчення імунологічних показників відзначено більш глибокі зміни у хворих на РА у поєднанні з ОА.

Під час порівняння з групою хворих на РА, у хворих на РА в сполученні з ОА, відзначено статистично вірогідне зменшення числа Т-лімфоцитів, імуноглобулінів клісу М та концентрації імунних комплексів.

Ми схильні вважати, що зниження рівня імунологічного захисту зменшує опірність організму, що сприяє системності уражень і прогресуванню захворювання при зменшенні маніфестних проявів.

Таке твердження, деякою мірою, підтверджують дані термог---рафії та кон'юнктивальної ангіоскопії.

Під час проведення термографії у хворих на РА у поєднанні з ОА, як і у хворих на РА, відзначали суттєві зміни на термограмах. Тер---мографічна картина характеризувалась підвищенням температури на 20С-30С, по периферії кінцівок відзначались судинні зрушення, які кваліфікувались як синдром "термоампутації". Ці зміни, які відзначались у хворих на РА у сполученні з ОА, навіть за наявності незначного болю в суглобах є проявом судинних уражень і свідчать про системність процесу.

Дані кон'юнктивальної ангіоскопії підтверджували наше припущеня про системність уражень. Звивистість судин кон'юнк---тиви, нерівномірність калібру судин, наявність переривчастого гранулярного кровотоку свідчили про порушення мікроциркуляції.

При епідеміологічному обстеженні “флюорозних” населених пунктів (ФНП) і контрольних населених пунктів (КНП), було відзначено, що кістково-суглобова патологія (КСП) серед жителів ФНП реєструється в два 2,2 рази частіше, ніж у контрольних групах. Серед обстежених 434 чоловіків патологічні зміни в кістково-суглобовій системі в різній мірі відмічено в 199 осіб (45,85%), тоді як в контрольній групі з 401 обстеженого, подібні зміни відмічались у 85 чоловік (21,19%). Рівень уражених суглобів збільшувався пропорційно віку обстежених. Це видно з таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл осіб з кістково-суглобовою патологією в порівнюваних населених пунктах за віковими групами

Вікові

групи | Жителі з підвищеним вмістом

фтору в питній воді | Жителі контрольного

пункту

Кількість

обстежених | Виявлено осіб

з КСП | Кількість

обстежених | Виявлено осіб

з КСП

К-ть | % | К-ть | %

І | 17 | 2 | 11,76 | 14––

ІІ | 78 | 23 | 29,48 | 73 | 8 | 10,95

ІІІ | 115 | 42 | 36,52 | 90 | 12 | 13,33

IV | 86 | 38 | 44,18 | 85 | 14 | 16,47

V | 77 | 42 | 54,54 | 88 | 31 | 35,22

VI | 61 | 52 | 85,22 | 51 | 20 | 39,21

Всього | 434 | 199 | 45,85 | 401 | 85 | 21,19

В обстежених порівнюваних населених пунктах артралгії відзначались переважно в нижніх кінцівках, проте і в верхніх, і в нижніх кінцівках біль у суглобах відзначався частіше серед осіб з ФНП, ніж у пацієнтів з КНП: відповідно в 2,4 і 2,3 разів, що видно з таблиці 3.

Таблиця 3

Частота артралгій в осіб з кістково-суглобовою патологією

порівнюваних населених пунктах за локалізацією |

ФНП | КНП

Всього осіб

з кістково- | В тому числі

з артралгією | Всього осіб

з кістково- | В тому числі

з артралгією

суглобовою

патологією | К-

ть | % | суглобовою

патологією | К-

ть | %

Всього

осіб з КСП | 199 | 169 | 84,92 | 85 | 30 | 35,29

Артралгії верхніх кінцівок | 44 | 29 | 65,90 | 20 | 4 | 20,0

Артралгії нижніх кінцівок | 146 | 131 | 89,72 | 62 | 24 | 38,70

Артралгії хребта | 9 | 9 | 100,0 | 3 | 2 | 66,66

Підсумовуючи результати досліджень відібраних контин---гентів порівнюваних населених пунктів, можна відмітити, що в тих, хто довгий час користується питною водою з підвищеним вмістом фтору, КСП реєструється частіше, у нашому випадку - в 2,2 рази.

Є певні особливості зазначеної патології - вона починає виявлятись у більш молодому віці і в однаковій мірі як серед чоловіків, так і серед жінок (1:1,04), тоді як в контрольному контингенті - 1:1,74. Частіше (в 2,5 рази) болі в суглобах супроводжувалися також осалгіями.

Більше, ніж вдвічі, серед жителів неблагополучного щодо флюорозу населеного пункту, порівняно з контрольним, відміча---ються такі екзостози, як вузлики Гебердена в верхніх кінцівках і "пташині шпори" - в нижніх. З такою ж частотою відмічаються у пацієнтів обмеження рухомості в суглобах під час активних і пасив---них розведень кінцівок.

Одержані дані можуть бути підставою для зацікавлених спеціалістів щодо проведення спеціальних досліджень по ---з'ясуванню впливу цього мікроелементу на розповсюдженість заз---начених та інших захворювань.

Відзначені зміни диктують необхідність розробки адекват---них методів терапії, спрямованих на нормалізацію етіопатогене---тичних механізмів та клініко-лабораторних змін.

Нашим завданням було розробити і апробувати метод терапії ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом.

Під час розробки методу ми виходили з таких положень:

1. Лікувальні заходи повинні позитивно впливати як на перебіг ревма---тоїдного артриту, так і на перебіг остеоартрозу.

2. Розроблені методи оптимізації лікування РА в поєднанні з ОА повинні мати мінімальну ймовірність побічних ефектів і ускладнень.

3. Враховуючи необхідність тривалого лікування, мінімаль---ну кількість ліків призначати перорально через їх подразнюючий вплив на шлунок.

4. Забезпечити поєднання локального впливу з терапією, спрямованою на системні прояви, імунологічні зрушення та пору---шення мікроциркуляції.

Ми периартикулярно вводили диклофенак натрію та імуноглобулін. При цьому ефект досягається за низької концентрації ліків у плазмі. Одночасно з периартикулярним введенням, застосовували на ділянку уражених суглобів аплікацію диметилсульфоксиду, гепарину та продектину.

Проводячи голкорефлексотерапію, ми керувались тим, що во---на здійснює багатогранний вплив. Під час стимуляції акупунктурних точок вивільняються нейрогуморальні фактори, які підвищують толерантність організму до болю (Е.Н.Капинос, 1988).

Крім знеболюючої, акупунктура має антистресорний та імуностимулюючу дію (Н.Н.Осипов, Э.Р.Гульянц, 1988). Знеболюючий та протизапальний ефек---ти акупунктури у хворих на реактивні артрити не поступаються ефектам терапії з внутрішньосуглобовим введенням стероїдних гормонів, а інколи навіть переважають їх.

Запропонований метод лікування ми використали у хворих на РА, ОА з реактивним синовітом та РА у сполученні з ОА. Конт---рольними були групи хворих, яким проводилась традиційна те---рапія.

У хворих на РА, яким проводили традиційну терапію після про---веденого лікування, відзначали позитивні зміни функціонального стану суглобів, про що свідчили вірогідні зміни суглобового індекса, кількість припухлих суглобів, функціонального теста Лі, функціонального індекса Станфордської анкети здоров'я, функціональної оцінки кисті.

Знижувались кількість лейкоцитів та швидкість осідання ерит---роцитів, рівень ЦІК.

Однак, не відзначались статистично вірогідні зміни кількості Т- і В-лімфоцитів та основних класів імуноглобулінів. Термог---рафія та кон'юнктивальна ангіоскопія свідчили про незначні зміни в результаті проведеного лікування.

У хворих на РА, яким проводили периартикулярне введення ліків у поєднанні з голкорефлексотерапією, відзначали суттєве поліпшення функціональної здатності суглобів, і ці зміни відзначались вірогідними порівняно з контрольною групою.

Одночасно в цій групі хворих відзначали статистично вірогідне збільшення кількості Т-лімфоцитів, імуноглобулінів класу М, зменшення кількості В-лімфоцитів, імуноглобулінів класів G і А, що наближало ці показники до рівня у здорових людей.

Термографія свідчила про значне зменшення запального про---цесу в суглобах та навколосуглобових тканинах, а кон'юнкти---вальна ангіоскопія - про поліпшення процесів мікроциркуляції.

Як і у хворих на РА, традиційна терапія у групі хворих на РА у поєднанні з ОА мала позитивний вплив на функціональну здатність суглобів, однак лабораторні показники, як і дані комп'ютерної термографії та кон'юнктивальної ангіоскопії зали---шались без змін. Результати досліджень свідчили, що традиційна терапія має протизапальний та знеболюючий ефекти, не нормалізуючи при цьому імунні та мікроциркуляторні зрушення.

Застосування периартикулярного введення ліків у поєднанні з голкорефлексотерапією у хворих на РА в сполученні з ОА, забезпе---чувало суттєве (статистично вірогідне) покращеня функціональної здатності суглобів. Результати наведені в таблиці 4.

Таблиця 4

Оцінка функції суглобів у хворих на РА, поєднаний з ОА

Показник | До лікування n=11 | Після лікування n=11 | р

Суглобовий індекс, бали | 26,180,91 | 10,540,31 | < 0,001

Число припухлих суглобів | 7,540,59 | 3,640,45 | < 0,001

Функціональний тест Лі, бали | 21,640,80 | 12,540,91 | < 0,001

Станфордська анкета здоров’я, бали | 24,822,02 | 13,451,15 | < 0,001

Функціональна оцінка кисті, % | 47,735,28 | 84,093,80 | < 0,001

Об’сяг колінного суглоба, см | 39,090,37 | 38,770,29 | > 0,1

Гоніометрія колінного суглоба, град. | 117,273,04 | 122,271,56 | > 0,1

Гоніометрія кульшового суглоба, град. | 94,096,14 | 105,03,69 | > 0,1

Одночасно з цим відзначались статистично вірогідні зміни показників клітинно---го та гуморального імунітету, які наближались до таких у здо---рових, нормалізувались лабораторні показники запального про---цесу.

Розробка методів діагностики і терапії сполученої пато---логії кістково-суглобової системи має особливе значення для охорони здоров'я жителів Полтавської області, оскільки саме Полтавщина є ендемічним осередком щодо надлишку фтору в питній воді.

Дослідженням встановлено вплив надлишку фтору в питній воді на розповсюдженя кістково-суглобової патології, яка зустрічалась значно частіше, ніж у контрольних населених пунк---тах.

Характерним було те, що у осіб, які тривалий час знахо---дяться в умовах хронічної фтористої інтоксикації, уражені суг---лоби частіше деформовані, значно частіше відзначаються гіпе---ростози різної локалізації.

Під час обстеження частіше відзначали болісність уражених суглобів, яка супроводжувалась осалгією.

Результати проведених досліджень треба взяти до уваги під час діагностики суглобової патології хворих, в анамнезі яких є тривалий контакт з фтористими сполуками.

Таким чином, запропонований нами метод терапії РА, поєднаного з ОА, розроблений на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу сполученої патології, сприяє зменшенню за---пального процесу, покращенню функціональної здатності суг---лобів, нормалізації імунологічних змін та покращенню мікроцир---куляторних процесів.

Розробка такого методу є особливо важливою для жителів Полтавщини, значна частина яких проживає на території з над---лишком фтору в питній воді, і у яких кістково-суглобова пато---логія зустрічається значно частіше, ніж в цілому по Україні.

ВИСНОВКИ

1. Особливостями клініки ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом є зменшення клінічних проявів суглобового синдрому, який визначався меншим больовим синдромом та більш сприятливою самооцінкою свого стану хворим; з одночасним поглибленням важкості захворювання за рахунок системних проявів.

2. Системними проявами поглиблення важкості захворювання у хворих на ревматоїдний артрит у поєднанні з остеоартрозом, є збільшення кількості запалених суглобів, збільшення кількості хворих з ревматоїдними вузликами, синдромом Рейно та гепатомегалією.

3. Результати комп'ютерної термографії та кон'юнктивальної ангіоскопії є високоінформативними методами у комплексній оцінці регіонарної мікроциркуляції і дозво---ляють проводити об'єктивну оцінку ефективності терапії у хво---рих на ревматоїдний артрит у поєднанні з остеоарт---розом.

4. Імунні процеси при сполученому перебігу РА з ОА характеризуються значними змінами стану показників клітинного і гуморального імунітету. Виявлено зниження концентрації Т-лімфоцитів, імуноглобулінів класу М та концентрації імунних комплексів, що свідчить про зниження ступеня імунологічного захисту, який веде до зменшення опірності організму, що сприяє системності уражень і прогресуванню захворювання.

5.

Уражені суглоби більш деформовані, їх болісність супроводжується осалгіями.

6. Застосування традиційної терапії в лікуванні сполученої патології здійснювало позитивний вплив на функціональну здатність суглобів, про що свідчили зміни суглобового індекса, кількості припухлих суглобів, функціонального теста Лі, функціонального індекса Станфордської анкети здоров’я, функціональної оцінки кисті. Однак, ця терапія недостатньо впливає на нормалізацію імунних процесів. Комп’ютерна термографія та кон’юнктивальна ангіоскопія свідчили про незначні зміни в результаті проведеного лікування.

7.

Практичні рекомендації

1. Інформативними клініко-діагностичними критеріями рев---матоїдного артриту у поєднанні з остеоартрозом є не лише оцінка функціональної здатності суглобів та імунологічні по---казники, а також динаміка комп'ютерної термографії і кон'юнктивальної ангіоскопії. Результати обстежень слід використовувати як для діагностики ступеня активності процесу, так і для контролю за ефективністю проводимої терапії.

2. В терапію ревматоїдного артриту у поєднанні з остеоар---трозом доцільно включати схему лікування, яка передбачає пери---артикулярне введення імуноглобуліну, диклофенаку натрію з од---ночасними аплікаціями на ділянку уражених суглобів диме---тилсульфоксиду, гепарину і продектину та голкорефлексоте---рапію.

3.

Перелік опублікованих наукових праць, що відображають основні положення дисертації

1. Худяк Ю.О., Катеренчук І.П., Шілкіна Л.М. Особливості патогенезу, діагностики та лікування деформуючого остеоартрозу (огляд літератури) //Вестник проблем биологии и медицины. -1997. -Вып.1. -С.109-117.

2.

1.

1.

1.

1.

7.

1.

1.

1.

11.

12.

13.

1.

АНОТАЦІЯ

Шілкіна Л.М. Особливості комплексного лікування ревматоїдного артриту, поєднаного з остеоартрозом. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет, 1988.

Надана робота містить результати комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 146 хворих, які мали кістково-суглобову патологію. Визначені критерії сполученого перебігу ревматоїдного артриту та остеоартрозу. Запропонована комплексна терапія з застосуванням периартикулярного введення ліків в сполученні з аплікаціями диметилсульфоксиду, гепарину, продектину та голкорефлексотерапією.

Ключові слова: сполучена патологія, суглобовий синдром, периартикулярне введення ліків, “флюорозний” населений пункт.

АННОТАЦИЯ

Шилкина Л.Н. Особенности комплексного лечения ревматоидного артрита в сочетании с остеоартрозом. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет, 1988.

Представленная работа содержит результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования 146 больных, которые имели костно-суставную патологию. Определены критерии сочетанного течения ревматоидного артрита и остеоартроза. Предложена комплексная терапия с применением периартикулярного введения лекарств в сочетании с аппликациями диметилсульфоксида, гепарина, продектина и рефлексотерапии.

Ключевые слова: сочетанная патология, суставной синдром, периартикулярное введение лекарств, “флюорозный” населенный пункт.

THE SUMMARY

Shilkina L.N. Peculiarity of rheumatoid artritis treatment in combination with osteoarthrosis

The dissertation on competition of scientific degree of the Candidate of Medical Sciense.

The work contains the results of the complex clinical laboratory and instrumental investigation of 146 patients with pathology of the bones and joints system. The criterions of the combinations course of rheumatoid artritis and osteoarthrosis is determine. The complex therapia with a prescribtion of periarticulared injection of medicines and combination with application of dimexid heparin, prodectin and reflexotherapia has recomended.

Key words: combination pathology, joints syndrom, periarticulated injection of medicines, “fluorosed” populated area.