МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені академіка О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ГИЩАК ТЕТЯНА ВІТАЛІЇВНА

УДК: 616.127 – 005.8 – 036.11:615.22– 005.8 – 085

616.127 – 005.8 – 031

СТАН ПРОВІДНИКОВОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ З НАДШЛУНОЧКОВИМИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНИМИ ТАХІКАРДІЯМИ І КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в медичному інституту Української асоціації народної медицини, м. Київ.

Науковий керівник | - доктор медичних наук, професор Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри педіатрії №3. |

Офіційні опоненти |

- доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №2, головний дитячий кардіоревматолог МОЗ України.

- доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), завідуюча кафедрою дитячих і підліткових захворювань. | Провідна установа | - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ). |

Захист дисертації відбудеться “__6__”_05__2004 року о_1330__годині на засіданні Спеціалізованої вченої Ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім О.О.Богомольця МОЗ України, (01004, м. Київ, вул..Толстого 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (01051, м. Київ, вул. Зоологічна 3)

Автореферат розісланий “...2....”.04..2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої Ради,

доктор медичних наук А.Я.Кузьменко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Порушення ритму серця відносяться до числа найбільш розповсюджених синдромів, які можуть погіршити перебіг серцево-судинних захворювань, а нерідко стають їх ведучими проявами (І.Н.Бокарьов і співавт., 1997). При аналізі ЕКГ у дітей раннього віку і дошкільнят порушення серцевого ритму зустрічається найчастіше серед усіх ЕКГ феноменів (в 29,5% випадків) (Є.О.Старшикова, Н.П.Кондрашова, 1999). Останнім часом у дітей особливе значення набули рецидивуючі порушення серцевого ритму, до яких відносяться пароксизмальні тахікардії. Ці аритмії у 2,3-5,6% випадків можуть бути причиною раптової смерті (М.Л.Аряєв, 1999; C.Timmerman, 1995; T.Nelson, 1996). Помічено, що з часом приступи тахікардії стають важчими і виникають частіше (О.Б.Степура, 1998; О.І.Страшок 1999). Тому сьогодні все більшу увагу приділяють вивченню можливостей прогнозування перебігу пароксизмальних тахікардій та стратифікації груп ризику по виникненню пароксизмальних порушень ритму.

Прийнятий Європейським товариством кардіологів в 1991 році Сиціліанський гамбіт став новим кроком в підходах до лікування надшлуночкових пароксизмальних тахікардій (синонім суправентрикулярні тахікардії (СВТ)). Згідно гамбіту лікування хворих з СВТ слід проводити з позицій впливу на провідність і рефрактерність різних відділів серця. Але електрофізіологічні методи, якими оцінюють провідність і рефрактерність, мають певні обмеження у використанні в дитячому віці, тому розробка нових методів вивчення стану провідникової системи серця у хворих з СВТ і методів терапії з урахуванням особливостей цієї системи на сьогоднішній день залишається актуальною в педіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Вибраний напрямок досліджень є фрагментом науково-дослідної роботи “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин” (№ДP 0199U003850).

Мета роботи: Метою дослідження було покращення результатів лікування дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями шляхом розробки нового нетравматичного і оптимального методу виявлення додаткових шляхів проведення в серці, побудови прогностичних регресійних моделей щодо частоти виникнення приступів СВТ і критеріїв диференційованої базисної терапії.

Задачі:

1. Вивчити конфігурацію, інтервальні та амплітудні характеристики шлуночкового комплексу диференційно-підсиленої ЕКГ (ДПЕКГ) у здорових дітей і при наявності додаткових шляхів проведення (ДШП) в серці. Співставити отримані дані з даними електрофізіологічних методів дослідження (внутрішньосерцеве та черезстравохідне ЕФД).

2. Дослідити стан передсердного і атріовентрикулярного проведення у дітей з СВТ і його вплив на перебіг тахікардії.

3. Виявити особливості показників ЕКГ, що характеризують метаболічні зміни (вольтаж зубців, коригований інтервал Q-T), у дітей з СВТ і їх вплив на перебіг тахікардії.

4. Дослідити вегетативний гомеостаз у дітей з СВТ і його вплив на перебіг тахікардії.

5. На підставі отриманих даних розробити прогностичні регресійні моделі щодо частоти виникнення приступів СВТ і обґрунтувати критерії диференційованого підходу до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій у дітей.

Об’єкт дослідження – надшлуночкові пароксизмальні тахікардії у дітей віком від 2 місяців до 18 років.

Предмет дослідження – клінічний перебіг, стан провідникової системи серця, критерії діагностики і диференційовані підходи до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій.

Методи дослідження – загально клінічні; інструментальні (ЕКГ, диференційно підсилена ЕКГ (ДПЕКГ), електрофізіологічні (черезстравохідне і внутрішньосерцеве ЕФД), КІГ, холтерівський моніторинг ЕКГ, ЕХО-КГ), аналітико-статистичні (метод варіаційної статистики з обчисленням середніх величин, коефіцієнта Стьюдента та показника вірогідності відмінностей, кореляційний аналіз, лінійний регресійний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонований метод виявлення додаткових шляхів проведення в серці, що базується на розрахунку коефіцієнта передзбудження за інтервальними та амплітудними характеристиками кривої ДПЕКГ (патент на винахід №97063164, Україна). Запропоновані критерії, які дають змогу розмежувати ДШП з мінімальним антероградним проведенням і сховані ДШП.

Запропоновані прогностичні моделі, що дають можливість передбачити виникнення приступів різних видів СВТ і своєчасно проводити корекцію лікування.

Вперше патогенетично обґрунтована доцільність використання даних методу ДПЕКГ для призначення базисної терапії пароксизмальних тахікардій у дітей і розроблені критерії базисної терапії хворих з СВТ з урахуванням провідності і рефрактерності різних ділянок серця.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи сприяють покращенню діагностики та лікування надшлуночкових пароксизмальних тахікардій у дітей, зокрема запропонований метод виявлення додаткових шляхів проведення в серці може бути використаний при всіх формах синдрому передзбудження шлуночків. Особлива цінність методу полягає в тому, що він дає змогу виявляти навіть мінімальне антероградне проведення по ДШП. Метод достатньо простий, не потребує технічно складного обладнання, забезпечує достатню точність виявлення ДШП і практично не несе небезпеки для хворого. Завдяки цьому його можна широко використовувати у дітей різного віку в динаміці спостереження і при проведенні терапії. Виявлення порушень провідності різних відділів серця при СВТ дає можливість прогнозувати перебіг захворювання і своєчасно вибрати правильну тактику лікування. Запропоновані прогностичні моделі і диференційовані підходи до лікування полегшують і підвищують ефективність лікування хворих з СВТ.

Основні результати даного дослідження впроваджені в клінічну практику у відділенні порушень ритму НДІ кардіології ім.М.Д.Стражеска, відділеннях дитячої лікарні №5 Святошинського району м. Києва і в учбовий процес на кафедрі педіатрії МІ УАНМ та кафедрі педіатрії №3 НМУ ім О.О.Богомольця. Теоретичні положення і практичні рекомендації використані у доповідях на конференціях у лікувально-профілактичних установах м. Києва та інших міст України (Одеса, Львів, Феодосія та ін.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведене об’єктивне обстеження хворих, запис ЕКГ, ДПЕКГ і їх аналіз; самостійно оцінені результати електрофізіологічних методів дослідження (ЧсЕКС) і призначене лікування хворим. Здобувачем самостійно проведений літературний пошук, аналіз історій хвороб та обробка одержаних результатів.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на VI (Одеса,1996), VІІІ (Львів,2000) і ІХ (Луганськ, 2002) конгресах Світової федерації українських лікарських товариств; VІІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ,1996), “Сучасна аритмологія, проблеми і перспективи” (Феодосія, 1999), “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2000), “Фітотерапія в реабілітації хворих” (Київ, 2003); на об’єднаному пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт, з них 7 робіт в провідних фахових журналах, 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 7 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота викладена на 148 сторінках, ілюстрована 16 рисунками і 31 таблицею. Список літератури містить 226 джерел, із них 97 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ.

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати обстеження 141 дитини віком від 2-х місяців до 18 років (67 хлопчиків і 74 дівчинки). У 82 діагностована суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (середній вік 9,83 ± 0,31). Контрольну групу склали 50 дітей, що не мали скарг, пов’язаних із серцево-судинною системою (середній вік 12,28 ± 0,53). Інші 9 обстежених мали ознаки передзбудження шлуночків без приступів СВТ.

Обстеження проводились на базі лікарні №5 м. Києва, відділень порушення ритму НДІ серцево-судинної хірургії АМН України та Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска.

Діагноз встановлювався на підставі аналізу клінічних ознак, даних ультразвукових, електрофізіологічних і електрокардіографічних методів дослідження, холтерівського моніторингу ЕКГ.

За даними ЕКГ визначалися: наявність феномену передзбудження шлуночків, сумарна амплітуда комплексів QRS в І, ІІ, ІІІ відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T (Q-Tкор).

Синхронно з ЕКГ проводився запис ДПЕКГ в двох двополюсних відведеннях. Використовувався диференційний підсилювач (коефіцієнт максимального підсилення 50 см/мВ; частота пропускання 30-110 Гц, амплітуда шумів не більше 1-2 мкВ). На ДПЕКГ оцінювались інтервали А1-А2 (правопередсердне проведення) і А1-А3 (лівопередсердне проведення) і розроблені нами показники, що характеризують АВ-проведення (інтервал A2-Rm) і проведення по ДШП (hQ і інтервал Q-Rm) (рис.1).

Рисунок 1.

Інтервальні та амплітудні показники ДПЕКГ

Q-Rm – від початку шлуночкового комплексу ДПЕКГ до точки, що відповідає максимуму комплексу деполяризації шлуночків ЕКГ;

A2-Rm – від моменту приходу збудження до АВ вузла до тієї ж точки;

hQ – амплітуда першого негативного відхилення ДПЕКГ;

А1-А2 – правопередсердне проведення

А1-А3 - лівопередсердне проведення | Для проведення добового холтерівського моніторінгу ЕКГ використовувався кардіорегістратор “Медиком–ІН20”(Москва) з автоматизованою обробкою результатів і системи із 5 електродів, які накладались на передню поверхню грудної клітки. Оцінювалися стійкість, походження, механізми запуску тахіаритмії, взаємозв’язок з клінічними симптомами.

З метою визначення вегетативного гомеостазу проводилася кардіоінтервалографія (КІГ). В ІІ відведенні із швидкістю 50 мм/с записувався послідовний ряд із 100 кардіоциклів. Розраховувалися показники: Мо, АМо, ?Х, індекс напруження Баєвського (ІНБ) [Баєвський Р.М., 1979]. ІНБ=АМо/2Мо ?Х.

Черезстравохідне ЕФД проводилося за загально прийнятою методикою при черезстравохідній електрокардіостимуляції (ЧсЕКС) в прискорюючому і програмованому режимах. Використовувалися електроди (ПЕДМ-6, ПЕДМ-9, ПЕДСП-2), черезстравохідний електрокардіостимулятор ЕКСП-Д в поєднанні з електрокардіостимулятором ЕКСК-04. Інвазивне ЕФД проводилося при відділеннях порушення ритму НДІ серцево-судинної хірургії АМН України та Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска. По результатам ЕФД оцінювались функціональний стан провідникової системи, встановлювались механізми розвитку аритмій, припинялися пароксизми СВТ.

За хворими велося спостереження протягом 1–5 років. За цей час проводилися повторні ЕКГ, ДПЕКГ записи, електрофізіологічна діагностика і корекція лікування, а також вивчалася динаміка змін стану провідникової системи серця до і після катетерної деструкції ДШП.

Оцінка прогнозу перебігу СВТ проводилась за допомогою спеціально розробленої програми на основі мови програмування “Fox pro” побудовою рівняння математичної регресії:

A = вo+ в1Ф1 +…. + вn Фn , де

А – частота виникнення приступів СВТ для конкретного хворого; ?o – коефіцієнт перехоплення; ? – коефіцієнт регресії для кожного фактора; Ф – значення фактору, що визначений як предиктор виникнення приступу СВТ; n – кількість факторів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В результаті дослідження у всіх хворих основної групи була діагностована надшлуночкова пароксизмальна тахікардія. У 13 (16%) спостерігалася передсердна вогнищева тахікардія, в 11 випадках - АВ-вузлова тахікардія (13%) і в більшості випадків (58 хворих (71%)) спостерігалася АВ-реципрокна тахікардія з участю додаткових шляхів проведення.

При дослідженні показників ЕКГ (таб.1) ми виявили, що вольтаж зубців (сумарна амплітуда комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях) в групі з WPW феноменом (без приступів серцебиття) був вищим в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). У хворих з WPW синдромом (з приступами серцебиття), вольтаж не був збільшеним в порівнянні з контрольною групою, але значно відрізнявся від групи з WPW феноменом (р<0,05), тобто приступи СВТ виникали на фоні зниження вольтажу зубців. Зниження вольтажу в порівнянні з контрольною групою ми спостерігали також при СВТ на фоні схованих ДШП, при передсердній ектопічній і АВ-вузловій тахікардіях.

Інтервал Q-T при всіх формах СВТ був довшим в порівнянні з контрольною групою (таб.1). В той же час, при WPW феномені він не відрізнявся від контрольної групи. Це приводить до думки, що приступи СВТ у хворих як з додатковими шляхами проведення так і без них протікають на фоні подовження фази реполяризації шлуночків.

Частотно коригований інтервал Q-T (Q-Tкор. = Q-T/vR-R) достовірно відрізнявся у дітей з ознаками передзбудження на ЕКГ (WPW-феномен і WPW-синдром) в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). У хворих з WPW-феноменом Q-Tкор виявився найдовшим.

Таблиця 1.

Дані ЕКГ у дітей з СВТ в міжприступний період в порівнянні з контрольною групою (М ± m)

Група | Вольтаж (мм) | Q-T (с) | Q-T кор.(с) | 1.Контрольна, n=50 | 30,2 ± 1,08 | 0,335 ± 0,004 | 0,392 ± 0,01 | 2.WPW феномен, n=9 | 41,33 ± 3,24 | 0,353 ± 0,003 | 0,455±0,014

3.СВТ на фоні ДПП, n=67 | 25,6 ± 1,17 | 0,38 ± 0,004 | 0,430 ± 0,01 | 4.WPWсиндром, п=23 | 31,37 ± 2,56 | 0,391 ± 0,007 | 0,431±0,013 | 5.Сховані ДПП, n=22 | 21,83 ± 1,45 | 0,370 ± 0,009 | 0,426±0,015 | 6.Передсердні і АВ-тахікардії, n=24 | 23,5 ± 1,90 | 0,378 ± 0,012 | 0,416 ± 0,01 | t 1-2

t 1-3

t 1-4

t 1-5

t 1-6

t 2-4 | 3,25***

2,89**

0,42

4,62***

3,06***

2,41* | 1,8

11,25***

6,91***

3,5***

3,31**

3,8*** | 3,71***

2,71**

3,92***

1,89

1,71

1,26 | Примітка:*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Вегетативний гомеостаз різнився в залежності від виду СВТ (таб.2). У хворих з СВТ на фоні ДШП він коливався від явно ваготонічного направлення (ІНБ < 30) у 13 дітей (32%) до симпатикотонічного (ІНБ > 90) у 10 хворих (24,4%). При АВ-тахікардіях тільки у 2-х з 11 дітей (18%) виявився ейтонічний стан. У всіх інших ІНБ був більше 90. В групі хворих з передсердною вогнищевою тахікардією у жодного не було відхилення від ейтонічного стану і середні показники, що характеризують активність симпатичної, парасимпатичної нервової системи і гуморального контуру регуляції достовірно не відрізнялись від середніх показників у хворих з СВТ на фоні ДШП.

Таблиця 2.

Показники КІГ у хворих з СВТ в міжприступний період (М ± m)

Група | Дx (c) | AМo (%) | Mo (c) | ІНБ | 1.СВТ на фоні ДШП, n=41 | 0,195±0,015 | 16,11±0,79 | 0,833±0,026 | 60,83±6,19 | 2.Передсердні тахікардії, n=8 | 0,188±0,017 | 16,25±1,49 | 0,818±0,085 | 46,00±3,53 | 3. АВ-тахікардії, n = 11 | 0,087±0,013 | 20,17±1,40 | 0,750±0,028 | 141,83±5,17 | t 1-2

t 1-3

t 2-3 | 0,3

5,4***

4,81*** | 0,08

2,21*

1,92 | 0,17

2,18*

0,76 | 2,08*

4,95***

6,15*** | Примітка:*р<0,05; ***р<0,001

При аналізі ДПЕКГ ми звернули увагу на те, що при наявності феномену передзбудження на ЕКГ початкова частина шлуночкового комплексу ДПЕКГ розділяється на декілька сегментів. При цьому значно зменшується амплітуда першого негативного відхилення ДПЕКГ (hQ) і поширюється відстань від початку дельта хвилі до точки, що відповідає максимуму деполяризації шлуночків (Q-Rm) (таб.3).

Таблиця 3.

Амплітудні та інтервальні характеристики початкової частини шлуночкового комплексу ДПЕКГ у хворих з WPW синдромом у міжприступний період (М ± m).

Група | Q-Rm (мс) | hQ (мм) | WPW синдром, n=23 | 88,12 ± 4,14*** | 34,76 ± 4,72*** | Контрольна група, n=50 | 51,90 ± 0,68 | 96,61 ± 6,20 | Примітка: ***р<0,001

Враховуючи різнонаправлені зміни характеристик шлуночкового комплексу (зменшення hQ і збільшення інтервалу Q-Rm), ми провели розрахунок коефіцієнту, котрий назвали коефіцієнтом передзбудження (патент на винахід №97063164, Україна).

К = hQ/Q-Rm.

При К 0,75 констатується наявність антероградного передсердно-шлуночкового проведення по ДШП.

В цілому, даний показник в групі з маніфестним WPW синдромом склав 0,51 0,11, а в контрольній групі 1,93 0,13 (р0,001). В групі зі схованими ДШП коефіцієнт передзбудження склав 0,80 0,12 (р0,001). У 10 з 22 дітей із схованими ДШП коефіцієнт передзбудження виявився меншим за 0,75. Це дало нам підставу вважати, що у цих хворих існує антероградне проведення по ДШП при синусовому ритмі, але воно настільки мінімальне, що не відображається на звичайній ЕКГ і може бути виявлене тільки при використанні підсилення і диференціювання кривої збудження.

При перевірці ефективності хірургічного втручання у хворих з ДШП зникнення антероградного проведення по ДШП характеризувалося збільшенням К від 0,42 ± 0,04 до 0,78 ± 0,07 (р<0,001).

При вивченні стану провідникової системи серця у хворих з СВТ на фоні ДШП (таб. 4) було виявлено подовження АВ проведення (інтервал A2-Rm дорівнював 195,82 13,06 мс (р0,05)). У 45% хворих ЕРП передсердь перевищував ЕРП АВ з’єднання. У цих хворих за даними ДПЕКГ було виявлено подовження провідності в передсердях. Інтервал А1-А2 на ДПЕКГ, що характеризує час проведення по правому передсердю склав 37,85 6,25 мс (в контрольній групі 22,5 2,60 мс, р0,05). Час проведення по лівому передсердю був 91,67 6,50 мс (в контрольній групі 60,70 5,40 мс, р0,01). Виражене подовження передсердної провідності спостерігалось у хворих з передсердною ектопічною тахікардією (р0,001)(таб 4).

Порушення передсердної провідності було більш характерним для хворих з важкими приступами СВТ (таб. 5). Тривалість передсердного комплексу ДПЕКГ ([P]) в цій групі склала 128,04 ± 8,77 мс, що помітно відрізнялося як від аналогічного показника в контрольній групі (р<0,001), так і в групі з легкими приступами (р<0,01).

Таблиця 4

Характеристика атріовентрикулярного і передсердного проведення у хворих з СВТ у міжприступний період (М m).

Групи | А2-Rm (мс) | А1-А2 (мс) | А1-А3 (мс) | 1.Контроль, n=50 | 162,51 6,11 | 22,50 2,60 | 60,20 5,40 | 2.Передсердна тахікардія, n=13 | 176,71 11,06 | 38,16 1,07 | 83,17 5,36 | 3.АВ-вузлова тахікардія, n =11 | 168,15 12,16 | 25,37 6,35 | 57,13 4,55 | 4.СВТ з участю ДШП, n =58 | 195,82 13,06 | 34,51 2,22 | 79,11 3,31 | t1-2

t1-3

t1-4 | 1,12

0,41

2,31* | 5,57***

0,32

3,51*** | 3,02**

0,43

2,99** | Примітка:* р0,05; ** р0,01; *** р0,001

Для хворих з важкими приступами СВТ було також характерним зниження сумарного вольтажу комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях ЕКГ як в порівнянні з контрольною групою, так і з групою з легкими приступами СВТ. Він склав 20,97 ± 0,94 мм (в контрольній групі 30,2 ± 1,08 мм (р<0,001).

Враховуючи те, що клінічну ефективність лікування хворих з СВТ оцінюють звичайно по зміні частоти виникнення приступів тахікардії, ми використали регресійний аналіз і створили ряд прогностичних моделей щодо частоти виникнення СВТ.

Таблиця 5.

Передсердна провідність і вольтаж в групах з легкими і важкими приступами СВТ в міжприступний період (Мm).

Групи | А1-А2 (мс) | А1-А3 (мс) | [P] (мс) | Вольтаж (мм) | 1.Контрольна група, n=50 | 22,502,60 | 60,205,40 | 92,174,06 | 30,21,08 | 2.Легкі приступи, n=29 | 21,863,15 | 52,173,15 | 98,306,25 | 36,953,12 | 3.Важкі приступи, n=27 | 36,784,60 | 78,534,35 | 128,048,77 | 20,970,94 | t 2-3

t 1-3 | 2,68 **

2,70 ** | 4,91 ***

2,65 ** | 2,76 **

3,72 *** | 4,92***

6,45*** | Примітка: **р0,01, ***р0,001

В якості предикторів виникнення приступів СВТ використовувалися фактори, за якими хворі відрізняються від дітей контрольної групи (таб. 6). Ті з них, що виявляли статистично значимі кореляційні зв’язки, були виключені для підвищення точності регресійної моделі.

Таблиця 6.

Коефіцієнти кореляції між пре дикторами виникнення СВТ.

А1-А2 | А1-А3[P] | Q-Tкор | ІНБ | Вольтаж | A2-Rm | А1-А2х | А1-А30,71*** | Х | [P] | 0,75*** | 0,62*** | Х | Q-T кор. | -0,10 | 0,06 | 0,05 | Х | ІНБ | 0,09 | -0,06 | -0,13 | 0,11 | Х | Вольтаж | -0,60*** | -0,12 | -0,15 | 0,14 | -0,17 | Х | A2-Rm0,04 | 0,38* | 0,63*** | 0,0002 | 0,04 | -0,19 | х | Примітка * р0,05, *** р0,001

Таким чином, незалежними предикторами приступів СВТ були вибрані: ширина передсердного комплексу ДПЕКГ ([P]), вольтаж зубців, інтервал Q-Tкор. і індекс напруження Баєвського. Окремо були побудовані регресійні моделі при різних видах СВТ (таб 7).

Таблиця 7.

Рівняння для розрахунку прогнозованої частоти виникнення приступів СВТ.

АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К?0,75 | Часті і помірні приступи | А=8,4 - 0,05Ф2 + 0,0036Ф4Рідкі приступи | А = 13,24 + 0,148Ф1 – 0,12Ф2 + 0,003Ф3 + 0,003Ф4. | АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К>0,75 | А = -11,89 + 0,275Ф2 + 0,001Ф3 + 0,061Ф4АВ-вузлові СВТ | А = 11,59 + 0,046Ф2 – 0,018Ф3 + 0,011Ф4. | Передсердні ектопічні СВТ | А=16,32 + 0,09Ф1 + 0,02Ф2 – 0,018Ф3 – 0,046Ф4Примітка: А – прогнозована частота виникнення приступів СВТ; Ф1 – сумарний вольтаж комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях ЕКГ (мм); Ф2 – індекс напруження Баєвського; Ф3 – Q-Tкор; Ф4 – тривалість передсердного комплексу ДПЕКГ ([P], мс).

Вплив різних предикторів на виникнення приступів СВТ суттєвим чином відрізнявся при різних видах СВТ і це враховувалося при призначенні терапії хворим.

До базисної терапії ввійшли: аспаркам, АТФ, гранули кверцетину, протизапальна терапія (ібупрофен в комплексі з антибіотиками широкого спектру дії). Паралельно проводилась санація хронічних вогнищ інфекції і корекція вегетативного гомеостазу (настоянка валеріани, краплі Зеленіна).

12 дітей приймали аспаркам по 1/3-1 т 3 рази на день в залежності від віку. Протягом 10 днів прийому препарату вольтаж зубців ЕКГ у різних хворих змінився в протилежних напрямках і середні показники залишилися без змін. Під впливом аспаркаму спостерігалося подовження передсердного проведення (таб. 8).

Таблиця 8.

Динаміка показників ЕКГ і ДПЕКГ при використанні аспаркаму у 12 хворих з СВТ у міжприступний період (М m).

Групи | [P] (мс) | А1-А2 (мс) | А1-А3 (мс) | A2-Rm (мc) | До лікування | 112 4,62 | 31 2,32 | 68 2,83 | 144 2,91 | 10 днів лікування | 113 5,06 | 38 2,98 | 83 3,46** | 154 2,97* | Примітка: *р<0,05, ** р0,01

Крім того, аспаркам викликав достовірне зменшення hQ (р<0,05), тобто більш вираженими стали ознаки преекситації. Це було обумовлено затримкою проведення через АВ-з’єднання, в наслідок чого і проявилися ДШП (A2-Rm збільшився від 144 ± 2,91 мс до 154 ± 2,97 мс (р<0,05)).

Враховуючи здатність аспаркаму подовжувати провідність ми включали цей препарат в базисну терапію хворим з коротким рефрактерним періодом ДШП (за даними Сіціліанського гамбіту вразливим параметром тахікардії у цих хворих є провідність і її подовження здатне запобігти виникненню повторних приступів СВТ). Проте у інших хворих з СВТ на фоні ДШП використання аспаркаму ми значно обмежили. Це було обумовлене тим, що за даними регресійного аналізу подовження провідності збільшувало частоту виникнення приступів СВТ. При АВ-вузлових тахікардіях аспаркам використовувався ширше (крім випадків значного подовження провідності). При передсердних ектопічних тахікардіях згідно регресійної моделі аспаркам був найбільш показаним. Але було виявлено, що саме ці хворі характеризувалися вираженим подовженням передсердної провідності. Ще більше подовження провідності призводило до зменшення частоти приступів СВТ, але до виникнення більш важких приступів.

При неревматичному кардиті в анамнезі використовувались протирецидивні курси протизапальної терапії – ібупрофен 10 мг/кг маси на добу протягом трьох тижнів 2 рази на рік. При наявності клінічних ознак неревматичного кардиту протизапальна терапія поєднувалась з терапією антибіотиками (антибіотики широкого спектру дії курсом 5-10 днів) (таб.9).

Таблиця 9.

Динаміка показників ЕКГ і ДПЕКГ при використанні комбінації антибіотик + ібупрофен у 10 хворих з СВТ у міжприступний період (М ± m)

Групи | Вольтаж (мм) | А1-А2 (мс) | А1-А3 (мс) | До лікування | 23,1 2,36 | 23 1,80 | 55 2,25 | 10 днів лікування | 30,7 1,95* | 28,3 2,42* | 72 7,11* | Примітка: *р<0,05

На фоні протизапальної терапії у хворих спостерігалося збільшення вольтажу в стандартних відведеннях (р<0,05) і подовження передсердної провідності (р<0,05).

В порівнянні з іншими препаратами курс лікування АТФ суттєво вплинув на частоту серцевих скорочень в міжприступний період (таб.10). У всіх дітей, в яких ЧСС перевищувала норму, вона нормалізувалася. Паралельно нормалізувалися показників кардіоінтервалографії (таб.11) переважно за рахунок підвищення активності гуморального контуру регуляції серцевого ритму (Мо збільшилась з 0,687 ± 0,022 с до 0,747 ± 0,013 с, (р<0,05). ІНБ знизився з 101,60 ± 5,15 до 54,29 ± 16,54 (р<0,05).

Таблиця 10.

Динаміка ЕКГ при використанні АТФ у 9 хворих з СВТ у міжприступний період (М ± m).

Групи | Вольтаж (мм) | R-R (мс) | Q-T кор (мс) | До лікування | 31,6 ± 4,37 | 0,646 ± 0,041 | 0,421 ± 0,010 | 10 днів лікування | 26,20 ± 2,89 | 0,773±0,024* | 0,394±0,005* | Примітка * р<0,05

Враховуючи те, що у переважної кількості хворих з АВ-вузловою тахікардією ІНБ був більше 90, то АТФ був препаратом вибору базисної терапії цих хворих.

Таблиця 11

Показники КІГ в динаміці лікування АТФ (n =9)(М ± m)

Групи | ?x (с) | Aмo (%) | Мо (с) | ІНБ

До лікування | 0,20 ± 0,01 | 28,00 ± 1,43 | 0,687 ± 0,022 | 101,60 ± 8,18 | 10 днів лікування | 0,29 ± 0,06 | 25,00 ± 4,13 | 0,747±0,013* | 54,29 ± 16,54* | Примітка: * р<0,05

Використання гранул кверцетину суттєвим чином вплинуло на показники ЕКГ і ДПЕКГ (таб.12). Збільшився вольтаж зубців у стандартних відведеннях (р<0,001) і зменшилась тривалість передсердного комплексу (р<0,05), що дало нам підставу призначати цей препарат хворим з важкими приступами СВТ з метою профілактики приступів.

Таблиця 12

Динаміка показників ЕКГ і ДПЕКГ при використанні препарату “гранули кверцетину” у 15 хворих з СВТ у міжприступний період (М ± m).

Групи | Вольтаж (мм) | [P] (мс) | До лікування | 24,6 ± 1,26 | 120 ± 7,31 | 10 днів лікування | 36,3±0,11*** | 100 ± 0,02* | Примітка:* р <0,05, *** р <0,001

В динаміці лікування гранулами кверцетину також збільшився вплив парасимпатичної нервової системи і зменшився вплив гуморальної регуляції на серцевий ритм (р <0,01) при тому, що ІНБ достовірно не змінився (таб 13).

Завдяки здатності нормалізувати провідність в подальшій терапії кверцетин був включений в схему базисної терапії у хворих з АВ-реципроктними пароксизмальними тахікардіями на фоні ДШП і АВ-вузловими тахікардіями.

Таблиця 13.

Показники КІГ в динаміці лікування препаратом “гранули кверцетину“(n=15) (М±m).

Групи | ?x (с) | Aмo (%) | Мо (с) | ІНБ

До лікування | 0,30 ± 0,01 | 17,5 ± 1,39 | 0,920 ± 0,012 | 31,05 ± 0,85 | 10 днів лікування | 0,41±0,03** | 21,5 ± 2,32 | 0,810±0,034** | 39,80 ± 7,60 | Примітка:** р <0,01

Також гранули кверцетину призначалися разом з протизапальною терапією (кверцетин + ібупрофен + антибіотики широкого спектру дії). Включення кверцетину в останню комбінацію було обумовлене його здатністю зменшувати побічні дії антибіотиків і нестероїдних протизапальних препаратів. Спираючись на отримані дані, ми розробили алгоритм диференційованого призначення досліджуваних препаратів базисної терапії (таб 14).

Таблиця 14.

Схема диференційованої базисної терапії СВТ.

АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К?0,75 | Кверцетин | АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К>0,75 | Кверцетин + АТФ | АВ-вузлові СВТ | АТФ + кверцетин + аспаркам | Передсердні ектопічні СВТ | Аспаркам + АТФ | СВТ і кардит незалежно від виду тахікардії | Ібупрофен + антибіотикотерапія (при СВТ на тлі кардиту) | Для оцінки ефективності терапії використовувалися дані клінічного спостереження і моделі прогнозу частоти виникнення приступів СВТ.

У 5 з 9 хворих (56%) з ектопічною передсердною тахікардією на фоні базисної терапії приступи пароксизмальної тахікардії стали рідшими. В динаміці лікування частота приступів СВТ у цих хворих прогностично зменшилась в середньому з 7,6 ± 0,46 до 5,2 ± 0,52 разів на місяць (р<0,05) (таб 15). Зменшення частоти виникнення СВТ спостерігалося і клінічно. Четверо хворих з відсутністю прогностичної і клінічної динаміки від базисної терапії протягом 2-3 тижнів одразу були направлені на консультацію до кардіохірурга з метою вирішення питання про оперативне лікування. За 5 років спостереження оперативне лікування було здійснене 4-м з 9 хворих.

Базисна терапія за даними клінічного спостереження і результатами прогнозування за регресійною моделлю у випадку АВ-вузлової тахікардії була ефективною у 5 із 7 хворих. Середня частота виникнення приступів СВТ у цих хворих зменшилась від 10,48 ± 1,24 до 7,04 ± 0,84 разів на місяць (р<0,05). У 2 хворих спостерігалося збільшення прогностичної частоти виникнення приступів СВТ з 7,01 ± 0,16 до 9,8 ± 0,91 разів на місяць (р<0,05), що було показанням до корекції базисної терапії і згодом до призначення антиаритмічних препаратів.

Базисна терапія привела до зменшення частоти виникнення приступів СВТ у більшості хворих з ДШП. При частих і помірно частих приступах СВТ у хворих з маніфестним синдромом преекситації (К?0,75) прогнозована частота виникнення приступів СВТ протягом місяця зменшилась у 7 з 12 хворих (58%) з 6,17 ± 0,70 до 3,04 ± 0,56 разів (р<0,01). При рідких приступах того же виду пароксизмальної тахікардії цей показник зменшився від 8,6 ± 2,18 до 4,72 ± 1,19 разів на рік (р>0,05) у 8 з 12 хворих (67%). При АВ-реципроктних СВТ на фоні схованих ДШП прогнозована частота виникнення приступів СВТ протягом місяця зменшилась з 5,85 ± 2,10 до 1,52 ± 0,92 разів (р<0,05) у 6 з 10 хворих (60%).

Таблиця 15.

Прогноз частоти виникнення приступів СВТ в динаміці лікування (М±m)

n | До лікування | Через 10 днів лікування | Передсердні ектопічні СВТ | 5 | 7,6 ± 0,46 | 5,2 ± 0,52* | 4 | 8,63 ± 0,76 | 8,96 ± 0,58 | АВ-вузлові СВТ

5 | 10,48 ± 1,24 | 7,04 ± 0,84* | 2 | 7,01 ± 0,16 | 9,8 ± 0,91* | АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К ? 0,75, часті і помірні приступи | 7 | 6,17 ± 0,70 | 3,04 ± 0,56** | 5 | 5,22 ± 0,57 | 6,37 ± 0,84 | АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К ? 0,75, рідкі приступи | 8 | 8,6 ± 2,18 | 4,72 ± 1,19 | 4 | 13,8 ± 1,4 | 15,8 ± 1,02 | АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К > 0,75 | 6 | 5,85 ± 2,10 | 1,52 ± 0,92* | 4 | 12,14 ± 2,30 | 12,8 ± 2,14 | Примітка:* р <0,05, ** р <0,01

При виникнення приступів декілька разів на місяць у всіх хворих, які дотрималися повного курсу призначеної базисної терапії, у наступному місяці приступів СВТ на спостерігалось.

У випадку рідких приступів СВТ у 12 хворих з АВ-реципроктною тахікардією ефективність лікування оцінювалась також за даними черезстравохідного електрофізіологічного дослідження. Лікування вважалось ефективним, якщо внаслідок програмованої електростимуляції приступ АВ-реципроктної СВТ на провокувався або після провокування був коротшим і припинявся самостійно.

При проведенні ЧсЕКС ефективним було визнано лікування у 7 з 12 (60%) хворих. У інших 5 хворих приступи СВТ не змінилися за своїми характеристиками, що було показанням до призначення антиаритмічних препаратів або до направлення їх на консультацію до кардіохірурга з метою вирішення питання про ліквідацію ДШП.

У жодного хворого не спостерігалося погіршення самопочуття або проаритмогенного ефекту призначеної терапії.

Таким чином, ми вважаємо, що в базисну терапію пароксизмальних СВТ у дітей з метою профілактики виникнення приступів слід включати використані нами препарати: аспаркам (або інші комбіновані препарати калію і магнію), АТФ, нестероїдні протизапальні препарати в комбінації з антибіотиками широкого спектру дії і препарат “гранули кверцетину”. Для досягнення найбільшої ефективності ці препарати у дітей слід призначати диференційовано в залежності від функціональних властивостей провідникової системи серця, які ми пропонуємо оцінювати як за вже відомими так і введеними нами показниками ЕКГ, ДПЕКГ і електрофізіологічних методів дослідження. Використання математичних моделей прогнозування виникнення приступів СВТ дає можливість оцінити ефективність медикаментозної терапії і своєчасно провести її корекцію.

ВИСНОВКИ.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо удосконалення програм діагностичних, прогностичних та лікувально-профілактичних заходів у дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями.

1. В результаті дослідження отримані нові дані про стан провідникової системи серця у дітей з суправентрикулярними тахікардіями (СВТ), які дали змогу запропонувати чутливі критерії діагностики, прогнозувати перебіг і розробити нові підходи до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій.

2. ДПЕКГ дослідження є одним із методів, який дозволяє виявити участь додаткових шляхів проведення (ДШП) в антероградному розповсюдженні збудження від передсердь до шлуночків і проводити перевірку оперативної ліквідації цих шляхів, для чого розраховується коефіцієнт передзбудження, який при наявності ДШП дорівнює 0,75.

3. Факторами ризику виникнення важких приступів СВТ є: зниження сумарного вольтажу комплексів QRS в І, ІІ, ІІІ відведеннях ЕКГ (20,97 0,94 мм і менше); подовження проведення по правому передсердю за даними ДПЕКГ до 37,85 6,25 мс (р0,05), по лівому - до 91,67 6,50 мс (р0,01), по АВ-з’єднанню - до 192,16 12,02 мс (р0,05).

4. Вегетативний тонус є одним з основних факторів, що впливає на частоту виникнення приступів СВТ: при маніфестному синдромі преекситації (К0,75) до збільшення частоти приводить парасимпатична направленість вихідного вегетативного тонусу (ІНБ30); при АВ-реципроктних тахікардіях на фоні схованих ДШП (К>0,75), АВ-вузлових і передсердних тахікардіях – симпатикотонія (ІНБ>90).

5. Розробка прогностичних регресійних моделей з урахуванням показників ЕКГ (сумарний вольтах комплексів QRS в стандартних відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T), показників кардіоінтервалографії і ДПЕКГ дозволила прогнозувати частоту виникнення приступів СВТ і своєчасно проводити корекцію терапії у хворих з різними видами СВТ.

6. Препарати базисної терапії СВТ мають різний вплив на електрофізіологічні властивості міокарду у дітей: аспаркам подовжує передсердну (р<0,01) і АВ-провідність (р<0,05); нестероїдні протизапальні препарати в комбінації з антибіотикотерапією подовжують передсердну провідність (р<0,05) і підвищують вольтаж ЕКГ (р<0,05); АТФ при внутрішньом’язовому введенні зменшує частоту серцевих скорочень (р<0,05), подовжує фазу реполяризації шлуночків (р<0,05), нормалізує вегетативний тонус переважно за рахунок підвищення активності гуморального контуру регуляції серцевого ритму (р<0,05); “гранули кверцетину” нормалізують подовжене передсердне проведення (р<0,05) і підвищують вольтаж ЕКГ (р<0,001).

7. Диференційована базисна терапія з урахуванням показників ЕКГ (сумарний вольтах комплексів QRS в стандартних відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T), показників кардіоінтервалографії і ДПЕКГ попереджає виникнення приступів АВ-реципроктної пароксизмальної тахікардії у 60% дітей (приступи не провокуються при проведенні ЧсЕКС); приводить до зменшення частоти приступів пароксизмальних передсердних тахікардій у 56% хворих; зменшує частоту виникнення АВ-вузлових тахікардій у 72% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Дітям із скаргами на приступи серцебиття є доцільним проведення ДПЕКГ дослідження з метою виявлення ДШП в серці, які встановлюються шляхом розрахунку коефіцієнту передзбудження (К): К = hQ/Q-Rm, де hQ – амплітуда першого негативного відхилення шлуночкового комплексу ДПЕКГ; Q-Rm – інтервал від початку шлуночкового комплексу ДПЕКГ до точки, що відповідає позитивному максимуму комплексу деполяризації шлуночків кривої ЕКГ (патент №97063164, Україна).

2. Для перевірки ефективності лікування хворих з СВТ слід визначати прогнозовану частоту виникнення приступів СВТ за наступними формулами. АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К ? 0,75, часті і помірні приступи - А=8,4 - 0,05Ф2 + 0,0036Ф4; рідкі приступи - А = 13,24 + 0,148Ф1 – 0,12Ф2 + 0,003Ф3 + 0,003Ф4; АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К > 0,75 - А = -11,89 + 0,275Ф2 + 0,001Ф3 + 0,061Ф4; АВ-вузлові СВТ - А = 11,59 + 0,046Ф2 – 0,018Ф3 + 0,011Ф4; передсердні ектопічні СВТ - А=16,32 + 0,09Ф1 + 0,02Ф2 – 0,018Ф3 – 0,046Ф4, де А – прогнозована частота виникнення приступів СВТ; Ф1 – сумарний вольтах комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях ЕКГ (мм); Ф2 – індекс напруження Баєвського; Ф3 – Q-Tкор (мс); Ф4 – тривалість передсердного комплексу ДПЕКГ ([P], мс). При зменшенні А в динаміці прийому препаратів лікування вважається ефективним.

3. З метою профілактики виникнення приступів СВТ у дітей