МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

Холодняк Тетяна Ігорівна

УДК .145-007.61-07-084:616-006.-091.816

Діагностика та прогнозування

гіперпластичних процесів ендометрія

у жінок репродуктивного віку

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № , м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “25” червня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “29” квітня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Т.Г. Романенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ріст захворюваності на рак ендометрія і тенденція до його “омолодження” обумовили особливу актуальність проблеми гіперпластич-них процесів ендометрія (ГПЕ) як можливого підґрунтя для формування злоякісних пухлин (Н.І.Кондриков,1999; Є.В.Коханевич і співавт., 2001; K.Ozaki, 2000). Частота переходу ГПЕ в рак коливається від 0,25 до 50,0(Г.Б.Безнощен-ко, 2001; В.І.Кулаков, 2001). У пацієнток, хворих на рак ендометрія, у 79-82спостережень йому передували ГПЕ (Є.В.Коханевич і співавт., 1998; Н.І.Кондри-ков, 1999). При цьому злоякісне переродження відбувається при залозистій гіперплазії ендометрія (ЗГЕ) у 1-5випадків, а при аденоматозній гіперплазії ендометрія (АГЕ) – у 2-50(З.Ш.Гилязутдинова, М.К.Михайлова, 2000; Л.В.Адамян, 2001). 43,1пацієнток, хворих на рак ендометрія, звертаються в лікувальні заклади вже з проявами симптомів захворювання (Є.В.Коханевич і співавт., 1998; Н.І.Кондриков, 1999). Тому необхідний пошук додаткових діагно-стичних маркерів ГПЕ, що дозволять достовірніше оцінити виліковність та ймовірність рецидивування захворювання, здійснити ранню і повноцінну профілактику малігнізування ГПЕ.

ГПЕ пов'язані з порушенням таких фундаментальних біологічних процесів як ріст, проліферація, в основі яких лежить метаболізм нуклеїнових кислот та їх попередників. Важливими ферментами нуклеїнового обміну є тимідинфосфо-рилаза (ТФ), що каталізує розщеплення тимідину до тиміну, та аденозин-дезаміназа (АДА), що забезпечує розпад пуринів. Синтез нуклеїнових кислот залежить від енергозабезпечення клітини. Інтенсивність енергетичних процесів залежить від активності ключових ферментів гліколізу – лактатдегідрогенази (ЛДГ) і пентозофосфатного шляху – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г__ФДГ), яка, крім енергозабезпечення, є постачальником пентозофосфатів для нуклеїнових кислот, являючи собою сполучну ланку між обміном вуглеводів і білків (А.Т.Бурбелло, 1995).

Вивчення активності ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів в ендометрії і сироватці периферичної крові може допомогти в розумінні патогенезу ГПЕ, а також дозволить більш точно поставити діагноз і визначити прогноз хвороби, відкрити шлях для вибору адекватного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота випливає з науково-дослідницької роботи Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Розробити сучасні методи корекції порушень менструального циклу у жінок різного віку з використанням гормональної контрацепції, гормонозамісної і нетрадиційної терапії” (№ держ. реєстрації 0199U000164, шифр теми МК 99.06.05). Автор є виконавцем теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та прогнозуван-ня гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку шляхом розробки та впровадження додаткових маркерів неінвазивної діагностики і математичних моделей прогнозування рецидивування захворювання.

Завдання дослідження.

Вивчити особливості клінічної характеристики пацієнток з ГПЕ.

Дослідити ехоструктуру, гістероскопічну картину і гістологічні особливості ГПЕ.

Визначити рівень гонадотропних і статевих стероїдних гормонів у сироватці периферичної крові пацієнток з ГПЕ.

Вивчити рівень ферментів нуклеотидного (тимідинфосфорилази й аденозин-дезамінази) та вуглеводного (лактатдегідрогенази й глюкозо-6-фосфатдегідро-генази) обмінів у сироватці периферичної крові й тканині ендометрія у пацієнток з ГПЕ.

Визначити кореляційний взаємозв'язок між клінічними показниками, рівнями гонадотропних і стероїдних гормонів сироватки крові, активністю досліджуваних ферментів і гістоструктурою ендометрія при ГПЕ.

Розробити і науково обґрунтувати математичні моделі прогнозування рецидивування ГПЕ у жінок репродуктивного віку.

Оцінити ефективність розроблених маркерів неінвазивної діагностики і математичних моделей прогнозування рецидивування ГПЕ.

Об'єкт дослідження – ГПЕ у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження – клінічні особливості, ехоструктура, відео-скопічна картина, гістоструктура ендометрія, рівень гонадотропних і статевих гормонів сироватки периферичної крові, вміст ферментів нуклеотидного й вуглеводного обмінів у сироватці периферичної крові та тканині ендометрія у жінок з ГПЕ.

Методи дослідження: клінічні, радіоімунометричні, біохімічні, морфологічні, ультразвукові, відеоскопічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації подано нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – діагностики й прогнозування ГПЕ. Доповнено дані про особливості клініки, ехоструктури, відеоскопічної картини, гістоструктури ендометрія, рівні гонадотропних і статевих стероїдних гормонів сироватки периферичної крові при ГПЕ. Уперше проведено визначення рівня і порівняльний аналіз активності ферментів нуклеотидного (ТФ, АДА) і вуглеводного (ЛДГ, Г__ФДГ) обмінів у сироватці периферичної крові і тканині ендометрія у здорових жінок та хворих з ГПЕ. Вивчено кореляційну залежність між показниками гормонального гомеостазу, активністю досліджуваних фермен-тів і гістоструктурою ендометрія. Досліджено найближчі і віддалені результати лікування ГПЕ. Вивчено особливості клінічної картини, гормонального і ферментативного статусу пацієнток при рецидивах ГПЕ, виділено групу факторів ризику рецидивування захворювання. Уперше запропоновано додаткові ферментативні діагностичні маркери й розроблено математичні моделі прогнозування рецидивування ГПЕ. Вивчено найближчі та віддалені результати лікування ГПЕ. Оцінено ефективність запропонованих діагностичних маркерів і математичних моделей прогнозування рецидивування ГПЕ.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів гінекологів запропонована схема формування й обстеження жінок групи ризику рецидиву-вання ГПЕ, додаткові неінвазивні діагностичні маркери ГПЕ для виявлення наявності і контролю виліковності захворювання, а також математичні моделі прогнозування рецидивування ГПЕ. Результати дисертаційної роботи набули застосування й впровадження у Донецькому регіональному центрі охорони мате-ринства та дитинства, обласних клінічних лікарнях міста Донецька. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології і перинатології факуль-тету післядип-ломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконано підбір пацієн-ток з ГПЕ і жінок, що ввійшли в контрольну групу. Проведено клінічне, ультра-звукове, гістероскопічне обстеження і лікування хворих із ГПЕ. Здійснено забір проб біологічного матеріалу – сироватки периферичної крові і зразків тканини ендометрія. Описано та проаналізовано результати дослідження, проведено математичну та статистичну обробку отриманих даних. Виділено фактори ризи-ку, що сприяють рецидивуванню ГПЕ. Розроблено та впроваджено математичні моделі прогнозування рецидивування ГПЕ, оцінена їхня ефективність.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднено й обговорено на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); Всеросійській конференції “Проблеми медичної ензимології. Сучасні технології лабораторної діагностики нового сторіччя” і Міжнародному симпозіумі “Піридоксальфофосфат-залежні ферменти: структура, молекулярна патологія і медицина” (Москва, 2002); Ш Міжнародній конференції студентів і молодих вчених “Медицина – здоров'я XXI століття” (Дніпропетровськ, 2002), засіданні кафедри акушерства, гінекології і перинатології ФПО ДонДМУ ім. М.Горького (2003), Ученій раді Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї (2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з яких 8 – статті в центральних журналах, затверджених ВАК України, 4 тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз і обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел налічує 215 найменувань (160 українсько- та російськомовних і 55 зарубіжних) і займає 24 сторінки. Робота ілюстрована 44 таблицями, 20 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проспективно обстежено 250 жінок репродуктивного віку, з яких 220 пацієнток з ГПЕ без наявності міоми, внутрішнього ендометріозу матки, об'ємних утворень яєчників. Групу І (навчальну) склали 120 жінок з ГПЕ, на підставі обстеження яких були розроблені додаткові діагностичні критерії і прогностичні моделі рецидивування ГПЕ. Групу ІІ (екзаменаційну) склали 100 жінок з ГПЕ, відносно яких були застосовані розроблені діагностичні критерії та прогностичні моделі рецидивування ГПЕ. Контрольну групу склали 30 здорових жінок з регулярним овуляторним менструальним циклом, що були донорами яйцеклітин і сурогатними матерями у програмах допоміжних репродуктивних технологій.

У всіх обстежених пацієнток вивчалися скарги, дані соціально-економічного статусу, гінекологічного, акушерського, соматичного, інфектоло-гічного анамнезу, об'єктивний загальний стан, антропометричні дані (індекс маси тіла (ІМТ): ІМТ= М/Р2, де М – маса тіла, у кг; Р – ріст, у метрах; конституціональний морфотип за J.Holte (1994)), стан статевих органів.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза проводилося на 7 і 21-й дні менструального циклу апаратом “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина). Рідинну гістероскопію виконували ендоскопічним устаткуванням фірми “Wiest” (Німеччина) на 21-й день менструального циклу. При вогнищевій патології ендометрія проводили прицільну біопсію біопсійними щипцями, потім робили механічний кюретаж. При виявленні дифузних процесів ендометрія виконували механічний кюретаж з наступною контрольною гістероскопією. У жінок контрольної групи проводили біопсію ендометрія.

Операційні матеріали фіксували в 10розчині нейтрального формаліну, заливали в парафін. Зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, за ван Гізоном і вивчали за допомогою світлового мікроскопа Olympus BX-40. Фотозйомку здійснювали цифровим апаратом З200 ZOOM Olympus Dp-Soft. Мітотичний режим в отриманих препаратах досліджували за методикою Л.З.Поліщук і співавт. (1980).

Кров для визначення гормонів у сироватці периферичної крові забирали натще на 21-й день менструального циклу безпосередньо перед проведенням гістероскопії, вишкрібання чи біопсії ендометрія. Вивчення концентрацій гормо-нів (лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), про-лактину (ПРЛ), тестостерону (Т), естрадіолу (Е2), прогестерону (П)) викону-валося за допомогою стандартних наборів для радіоімунометричного дослідження фірми “BCM Diagnostics” (США DSL), слідуючи інструкціям фірми.

Активність ферментів нуклеотидного (ТФ, АДА) і вуглеводного обмінів (ЛДГ, Г__ФДГ) у сироватці крові і тканині ендометрія жінок визначали за методиками Б.Г. Борзенко).

Після одержання гістологічної відповіді всім жінкам з ГПЕ призначалося лікування даназолом у дозі 600 мг на добу терміном на 3-4 місяця в безперервному режимі. Після закінчення лікування й відновлення менструальної функції на 21-й день менструального циклу було знову досліджено рівень активності ферментів сироватки периферичної крові та проведено контрольну гістероскопію з вишкрібанням порожнини матки й гістологічним дослідженням отриманої тканини ендометрія. В отриманій тканині ендометрія також визначено рівні активності ферментів нуклеотидного та вуглеводного обмінів.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою прикладних програм Windows 98 фірми Microsoft на ПК IBM PC/AT методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізу. Прогноз рецидивування ГПЕ будували, застосовуючи байєсівський підхід для одержання загальнодоступної методики прогнозу рецидивів ГПЕ, розробленої на підставі дослідження клінічних непараметричних показників, – клінічної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ та дискримінантного аналізу для створення прогно-стичної моделі, заснованої на вивченні параметричних величин (активності ферментів вуглеводного та нуклеотидного обміну) – ферментативної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 18 до 38 років і в середньому склав: у I групі 31,80,5 років, у II – 32,10,6, у контрольній групі 31,11,0 років (p>0,05).

Для пацієнток з ГПЕ характерним було достовірне перевищення маси тіла на 9,4 кг, ІМТ – на 15Серед жінок з ГПЕ гіперстенічна конституція зустріча-лася в 3,3 рази частіше, а нормостенічна – в 2,0 рази рідше, ніж в контролі.

Середня тривалість менструальної кровотечі у жінок з ГПЕ була вірогідно вище (p<0,05), ніж в контролі. Рясні менструації у пацієнток, що страждають на ГПЕ, зустрічалися в 4,4 рази частіше, помірні та скудні – відповідно в 3,7 і 2,2 рази рідше, болісні – в 3,7 рази частіше, ніж у здорових жінок.

Дослідження репродуктивної функції показало, що в середньому на одну жінку припадало: у I групі 3,410,16 вагітності, у II – 3,430,17 (p>0,05), тоді як у контрольній – 2,430,27 (p<0,05). Первинну безплідність зафіксовано у 8,32,5пацієнток I групи і 7,02,6– II групи. Необхідно відзначити високу частоту патологічних пологів у жінок з ГПЕ (29,53,5У кожної шостої пацієнтки з ГПЕ в анамнезі було мимовільне переривання вагітності. Середня кількість штуч-ного переривання вагітності в I та II групі була в 2 рази більшою, ніж в контролі.

Частота використання методів контрацепції в групах була приблизно однаковою, однак пацієнтки з ГПЕ в 2,8 рази частіше, ніж здорові жінки, вдавалися до хімічних заходів і ВМС. Необхідно зазначити високу частоту тривалого (більше 3 років) використання ВМС пацієнтками з ГПЕ.

Серед урогенітальних інфекцій найчастіше при ГПЕ зустрічалися хламідіоз та уреаплазмоз. У 20,02,7пацієнток з ГПЕ спостерігався дисбіоз піхви. У 54,13,4пацієнток з ГПЕ спостерігалися хронічні запалення геніталій. У 48,63,4випадків у жінок з ГПЕ були ерозії шийки матки. Майже у половини пацієнток з ГПЕ значилися оперативні втручання на статевих органах.

Середні розміри матки та яєчників при УЗД у всіх обстежених групах статистично вірогідно не відрізнялися між собою і не перевищували розміри нормативних показників розмірів матки та яєчників у жінок репродуктивного віку. Аналіз даних УЗД ендометрія показав збільшення розмірів товщини М-ехо у пацієнток з ГПЕ в період фолікулінової фази циклу на 28,7у період секреторної фази – на 17,8Інформативність УЗД при діагностиці ГПЕ склала в I групі 72,5в II групі – 73,0; гістероскопії – 85,0 і 84,0відповідно. Найбільші труднощі існували під час проведення дослідження на фоні секре-торної трансформації; кровотечі, при нормальному розмірі М-ехо і відсутності реєструємих змін його ехоструктури та локалізації дрібних вогнищ ЗГЕ й дрібних ПТМ в устях маткових труб та при частково відторгнутій слизовій матки. Встановлення аденоматозної гістоструктури ГПЕ було складним у всіх випадках.

При гістологічному дослідженні вишкрібів ендометрія ЗГЕ діагностовано у 35,84,4пацієнток I і 42,05,0пацієнток II групи (p>0,05); ПТМ – відповідно в 32,54,3 і 28,04,5(p>0,05); АГЕ – у 31,74,3 і 30,04,6(p>0,05). Дослідження зскрібків слизової матки від пацієнток із ЗГЕ та АГЕ показало, що у всіх випадках ендометрій характеризувався збільшенням об’єму, гетерогенністю, поліморфізмом і мозаїчністю патологічних змін. Об’єм залоз при ГПЕ був більший, ніж строми. Правилом для ЗГЕ були варіабельність залозисто-стромального співвідношення і конфігурації залоз. При ГПЕ спостерігали гістоструктурну і клітинну атипію в ендометрії. Для всіх ПТМ були характерні фіброз строми, товстостінні чи ектазовані кровоносні судини, змінений залозистий епітелій. При вивченні мітотичного режиму ендометрія встановлено, що в секреторному ендометрії жінок контрольної групи мітотичний індекс у середньому склав 1,320,05 ‰; пацієнток із ГПЕ – 0,760,03 ‰; із ЗГЕ – 0,730,05 ‰ (p<0,001); із ПТМ – 0,640,05 ‰ (p<0,001); з АГЕ – 0,920,06 ‰ (p<0,001). Отже, мітотичний індекс у нормальному ендометрії перевищував такий при усіх видах ГПЕ, що свідчить про те, що проліферативні процеси в ендометрії при ГПЕ обумовлені не збільшенням кількості мітозів. Така точка зору збігається з даними (І.С. Брехова, 2000; В.І. Еллініді, 2000). Кількість пато-логічних мітозів в ендометрії жінок контролю склала 3,30,1; у пацієнток із ГПЕ – 11,30,3; із ЗГЕ – 10,20,3(p<0,001); із ПТМ – 9,40,3 (p<0,001); з АГЕ – 14,50,6(p<0,001). Рівень їх при ЗГЕ і ПТМ практично не відрізняється, що свідчить про подібні порушення мітотичної активності за таких клініко-морфологічних форм ГПЕ. При АГЕ кількість патологічних мітозів пере-вищувала таку при ЗГЕ в 1,9 рази, при ПТМ – в 1,5, в контрольній групі – в 4,4.

При вивченні особливостей гормонального гомеостазу виявлено підвищен-ня рівня ЛГ (7,250,40 ммО/мл, р<0,007) на фоні нормальних значень ФСГ, що відбилося й у збільшенні співвідношення ЛГ/ФСГ. Середні значення ПРЛ при ГПЕ перевищували такі у здорових в 1,9 рази, при ЗГЕ – в 2,2, при ПТМ – в 1,8, при ГПЕ без клітинної атипії в 2,0, при АГЕ – в 1,6 рази. При цьому у 36,7пацієнток з ГПЕ рівень ПРЛ відповідав нормі. Достовірних розбіжностей у вмісті Е2 в обстежених групах відзначено не було, крім підгрупи з АГЕ, де існувала тенденція до більш високого вмісту даного гормону (247,433,9 пг/мл), в 1,6 рази він перевищував аналогічні рівні в інших групах. Установлено пряму кореляційну залежність між рівнем Е2 в сироватці крові і кількістю патологічних мітозів при ГПЕ (r=0,29, р<0,05), що підтверджує точку зору І.С. Брехової (2000) про те, що підвищення числа патологічних мітозів при ГПЕ пов'язано з дією естрогенів, котрі активно впливають на процеси клітинного розмноження. При відсутності виражених змін рівня Е2 мало місце виражене зниження вмісту П при ГПЕ, яке ми знайшли як по зміні його середнього рівня (9,540,57 нг/мл, у контролі – 14,511,13 нг/мл, р<0,0003), так і внаслідок аналізу його індивідуаль-них значень. Незмінений рівень Е2 і знижений рівень П свідчать про відносну гіпер-естрогенію в групах з ГПЕ без клітинної атипії, підтвердженням чому є дані про збільшення середніх показників співвідношення Е2/П при ЗГЕ в 1,8 рази, при ПТМ – в 1,5, при ГПЕ без клітинної атипії – в 1,6 порівняно з контролем. При АГЕ концентрація П, перевищуючи таку в 1,4 рази при ЗГЕ і в 1,5 рази при ПТМ, вірогідно не відрізнялася від контрольних значень. Але співвідношення Е2/П при АГЕ (24,083,28, р<0,004) перевищувало аналогічний рівень у контролі в 1,8 рази за рахунок абсолютної гіперестрогенії. Перераховані вище гормональні порушення у хворих з ГПЕ збільшувалися внаслідок підвищення рівня Т (1,770,13 нг/мл). Середнє значення його концентрації було вірогідно збільшене в порівнянні з контрольною групою (1,140,10 нг/мл) при ГПЕ без клітинної атипії (1,920,17 нг/мл, р<0,0002), у тому числі при ПТМ (1,490,13 нг/мл, р<0,04) в 1,3 і при ЗГЕ (2,310,30 нг/мл, р<0,0005) – в 2,0 рази.

Виявлено виражені зміни активності тканинних ферментів метаболізму тимідину й аденозину в залежності від форми ГПЕ. Активність ТФ у тканині ендометрія була вірогідно вищою при ГПЕ в 3,0, при ЗГЕ – у 2,8, при ПТМ – у 2,1, при ГПЕ без клітинної атипії – у 2,5, при АГЕ – у 4,1 рази в порівнянні з контролем (13,261,53 нмоль/хвмг). Виявлено пряму кореляційну залежність між активністю тканинної ТФ і кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія (r=0,83, р<0,05), а також тканинною ТФ і сироватковим Е2 (r=0,23, p<0,05). Активність АДА в тканині ендометрія була вірогідно вище при ГПЕ в 3,8, при ЗГЕ – у 2,9, при ПТМ – у 3,8, при ГПЕ без клітинної атипії – у 3,3, при АГЕ – у 4,8 рази в порівнянні з контролем (3,340,20 нмоль/хвмг). Активність тканинної АДА прямо корелює з кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія (r=0,43, р<0,05) та з сироватковим Е2 (r=0,29, p<0,05). Активність ТФ у сироватці периферичної крові була вірогідно вища при ГПЕ в 1,6, при ЗГЕ – у 1,6, при ПТМ – у 1,4, при ГПЕ без клітинної атипії – у 1,5, при АГЕ – у 1,9 рази в порівнянні з контролем (9,450,74 нмоль/хвмг). Установлено пряму кореляційну залежність між активністю сироваткової ТФ, кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія (r=0,72, р<0,05) і концентрацією сироваткового Е2 (r=0,25, p<0,05). Активність АДА в сироватці крові була вірогідно вищою при ГПЕ в 3,5, при ЗГЕ – у 2,4, при ПТМ – у 3,0, при ГПЕ без клітинної атипії – в 2,7, при АГЕ – у 3,5 рази у порівнянні з контролем (1,640,09 нмоль/хвмг). Активність сироваткової АДА прямо корелює з кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія (r=0,40, р<0,05) і рівнем сироваткового Е2 (r=0,32, p<0,05).

Таким чином, виявлено, що в сироватці крові активність ферментів нуклеотидного обміну при ГПЕ була менш вираженою, ніж у тканині ендометрія. Однак, сироватка крові є одним з найбільш доступних об'єктів для дослідження. Кореляційний аналіз показав, що активність сироваткової ТФ поступово збіль-шується при збільшенні тканинної (r=0,82, р<0,001). Між активністю сироват-кової і тканинної АДА існує прямий кореляційний зв'язок (r=0,80, р<0,001).

Активність ЛДГ у тканині ендометрія була вірогідно вищою при ГПЕ в 3,7, при ЗГЕ – у 3,0, при ПТМ – у 2,9, при ГПЕ без атипії – у 3,0, при АГЕ – в 5,2 рази в порівнянні з контролем. Виявлено пряму кореляційну залежність між активністю тканинної ЛДГ і кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія (r=0,61, р<0,05). Активність Г__ФДГ у тканині ендометрія була вірогідно вищою при ГПЕ в 5,0, при ЗГЕ – у 4,5, при ПТМ – у 2,8, при ГПЕ без клітинної атипії – у 3,7, при АГЕ – у 7,7 рази в порівнянні з контролем (0,650,06 нмоль/хвмг). Активність тканинної Г__ФДГ прямо корелювала з кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ (r=0,42, р<0,05). Активність ЛДГ у сироватці крові була вірогідно вищою при ГПЕ в 1,8, при ЗГЕ – в 1,7, при ПТМ – в 1,6, при ГПЕ без клітинної атипії – у 1,7, при АГЕ – у 2,1 рази в порівнянні з контролем (4,210,32 мкмоль/хвмг). Установлено пряму кореляційну залежність між активністю сироваткової ЛДГ і кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ (r=0,43, р<0,05). Активність Г__ФДГ у сироватці периферичної крові була вірогідно вищою при ГПЕ в 3,9, при ЗГЕ – в 3,7, при ПТМ – в 2,8, при ГПЕ без клітинної атипії – у 3,2, при АГЕ – у 5,2 рази в порівнянні з контролем (0,180,02 нмоль/хвмг). Виявлено пряму кореляційну залежність між активністю сироваткової Г__ФДГ і кількістю патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ (r=0,43, р<0,05).

Кореляційний аналіз показав, що зміни активності сироваткової ЛДГ і Г__ФДГ відповідають таким у тканині (r=0,77, р<0,001 і r=0,78, р<0,001, відповідно).

Результати контрольних гістологічних досліджень з порожнини матки через 4–6 місяців після закінчення курсу терапії свідчили про повний морфологічний ефект лікування ГПЕ у 99 (82,53,5з 120 пацієнток I групи.

Після лікування відбулося зниження активності тканинної ТФ в 1,8 рази, АДА – в 2,2 рази, ЛДГ – в 1,4 рази, Г__ФДГ в 2,2 рази. Відповідно у сироватці крові після лікування ГПЕ відбулося зниження активності ТФ в 1,3 рази, АДА – в 1,8 рази, ЛДГ – в 1,1 рази, Г__ФДГ – в 1,9 рази.

Для оцінки діагностичних можливостей визначення активності ферментів було вивчено динаміку їхньої активності в підгрупах з ефективним лікуванням ГПЕ і з відсутністю ефекту від лікування, тобто з раннім рецидивом (табл. 1).

Як видно з табл. 1, в підгрупі з ефективним лікуванням ГПЕ активність ТФ зменшилася в сироватці крові в 1,4 рази, в ендометрії – в 2,1, АДА – в 2,4 і 2,7, ЛДГ – в 1,1 і 1,3, Г__ФДГ – в 2,6 і 2,9 рази відповідно. При цьому рівні активності ферментів ТФ, АДА, Г__ФДГ і в сироватці крові, і в тканині ендометрія через 6 місяців від початку лікування нормалізувалися і не відрізнялися від таких у контролі, а активність сироваткової і тканинної ЛДГ не нормалізувалася і вірогідно відрізнялася від такої в контролі. У підгрупі з ранніми рецидивами ГПЕ рівні активності всіх досліджуваних тканинних і сироваткових ферментів теж знизилися: активність ТФ у сироватці крові в 1,1 рази, в ендометрії – у 1,3, АДА – у 1,1 і 1,4, ЛДГ – у 1,2 і 1,9, Г__ФДГ – у 1,1 і 1,6 рази відповідно, але не нормалізувалися і вірогідно відрізнялися від таких у контролі. Отримані дані не тільки свідчать про успіх лікування, але й вказують на діагностичну цінність визначення активності ферментів при ГПЕ і на те, що вивчення активності сироваткових ТФ, АДА, Г__ФДГ можна використовувати при контролі за лікуванням ГПЕ.

Морфологічна верифікація ефективності лікування через 12 місяців після закінчення лікувальних заходів показала, що в 16,23,7вилікуваних пацієнток спостерігалися рецидиви ГПЕ. Таким чином, віддалені результати лікування ГПЕ свідчать про гістологічно доведену регресію ГПЕ у 83 (69,24,2з 120 пацієнток. Аналіз ефективності лікування в залежності від форми ГПЕ показав, що лікування АГЕ виявилося в 1,5 рази менш ефективним, ніж лікування ЗГЕ (p<0,02): із ЗГЕ вилікувалися 81,46,0із ПТМ – 69,27,5з АГЕ –55,38,2

Таблиця 1

Динаміка активності ферментів у сироватці крові и тканині ендометрія у пацієнток з ГПЕ при оцінці найближчих результатів лікування

Фермент | Активність ферментів, Mm

підгрупа з ефективним лікуванням ГПЕ, n=99 | підгрупа з раннім рецидивом, n=21 | контрольна

група,

n=30

до

лікування | після

лікування | до

лікування | після

лікування

Сироватка крові

ТФ | 14,470,39 1,к | 10,090,37 2 | 17,830,67 к | 16,780,81 к | 9,450,74

АДА | 4,450,18 1,к | 1,870,10 2 | 6,640,39 к | 6,290,27 к | 1,640,10

ЛДГ | 7,300,31 1,к | 6,850,31 к | 8,810,34 к | 7,380,46 к | 4,210,33

Г__ФДГ | 0,610,05 1,к | 0,230,03 2 | 1,030,15 к | 0,970,21 к | 0,180,02

Тканина ендометрія

ТФ | 34,592,411,к | 16,331,25 2 | 62,167,00 к | 47,776,10 к | 13,261,53

АДА | 11,670,69 1,к | 4,270,49 2 | 17,821,25 к | 12,921,12 к | 3,340,20

ЛДГ | 42,923.34 1,к | 34,212,86 к | 87,857,96 к | 45,136,22 к | 13,871,46

Г__ФДГ | 2,550,33 1,к | 0,870,10 2 | 6,391,06 к | 4,100,79 к | 0,650,06

Примітки:

1. 1, 2, к – різниця статистично вірогідна в порівнянні з аналогічним рівнем в підгрупі з раннім рецидивом до лікування, в підгрупі з раннім рецидивом після лікування, в контрольній групі відповідно (p<0,05);

2. Активність сироваткових і тканинних ТФ, АДА и Г__ФДГ вимірювалась у нмоль/хвмг, а ЛДГ – у мкмоль/хвмг.

Порівняльне ретроспективне вивчення клінічних показників пацієнток підгрупи Iр (37 жінок, у яких лікування ГПЕ було нерезультативним) і підгрупи IЕ (83 жінки, у яких спостерігався гістологічно доведений ефект лікування) виявило, що фактори ризику рецидивування ГПЕ тісно асоціювалися з антро-пометричними даними, віком менархе, порушеннями менструальної і репродуктивної функцій, контрацептивною і репродуктивною поведінкою, екстрагенітальною патологією.

Для створення загальнодоступної методики прогнозу рецидивів ГПЕ вибрано мінімальну інформативну підмножину змінних, що описують модель прогнозу. Для цього провели редукцію простору ознак, залишивши з 20 клінічних показників 16 найбільш значимих. Обчислено по кожному класу статистичні оцінки наявності/відсутності симптому, що представляють у моделі прогнозу апріорні імовірності (табл. ).

Таблиця 2

Апріорні ймовірності симптомів, які застосовані в моделі прогнозу рецидиву гіперпластичних процесів ендометрія

і | Вхідна змінна моделі прогнозу | Значення вхідної змінної (хji)

виліковність ГПЕ, j=0 | рецидив ГПЕ, j=рге–

+– | +

1 | Раннє менархе (до 11 років) | 0,952 | 0,048 | 0,722 | 0,278

2 | Гіпертонічна хвороба | 0,819 | 0,181 | 0,351 | 0,649

3 | Цукровий діабет | 0,940 | 0,060 | 0,514 | 0,486

4 | Ожиріння | 0,964 | 0,036 | 0,811 | 0,189

5 | Індекс маси тіла більше 28 кг/м2 | 0,735 | 0,265 | 0,378 | 0,622

6 | Застосування ВМС понад 3 роки | 0,916 | 0,084 | 0,676 | 0,324

7 | Спадкова обтяженість пухлинами та пух-линоподібними захворюваннями геніталій | 0,590 | 0,410 | 0,189 | 0,811

8 | Дисбіоз піхви | 0,880 | 0,120 | 0,568 | 0,432

9 | Внутришньоматкові втручання | 0,940 | 0,060 | 0,676 | 0,324

10 | Запальні захворювання геніталій | 0,542 | 0,458 | 0,243 | 0,757

11. | Альгодисменорея | 0,940 | 0,060 | 0,703 | 0,297

12. | 4 і більше вагітностей | 0,667 | 0,333 | 0,286 | 0,714

13 | 3 і більше штучних переривань вагітності | 0,938 | 0,062 | 0,286 | 0,714

14. | Невиношування вагітності | 0,901 | 0,099 | 0,690 | 0,310

15. | Патологічні пологи | 0,833 | 0,167 | 0,190 | 0,810

16. | Первинна безплідність | 0,976 | 0,024 | 0,784 | 0,216

Величину апріорних імовірностей наявності/відсутності рецидиву (0,308 і 0,692) визначили на підставі даних нашого дослідження.

Прогностична модель описується таким рівнянням:

,

де Pрге – імовірність рецидиву ГПЕ; i – номер симптому; Хрге,i – апріорна імовірність i-ї ознаки при рецидиві ГПЕ; Х0i – апріорна імовірність i-ї ознаки при відсутності рецидиву ГПЕ.

Вхідні змінні моделі прогнозу можуть приймати два альтернативних значення: “+/–” (наявність/відсутність ознаки). Значення вхідних змінних, використовувані у формулі прогнозу, беруться відповідно ознакам з таблиці факторів ризику. У формулу вводяться значення Хрге,i і Х0i зі стовпців (+), якщо в обстежуваної жінки є i-й симптом, чи зі стовпців (–) при його відсутності. Перше значення (+) збільшує ймовірність виникнення рецидиву ГПЕ, друге (–) зменшує. Модель не передбачає обов'язкового заповнення по всіх ознаках. Прогнозування може здійснюватися за будь-якого обсягу обстеження, хоча, природно, чим більш повно воно проведено, тим точніше буде результат. Оцінюючи довірчий інтервал імовірностей розвитку рецидивів ГПЕ з використанням F-розподілу, ми дійшли висновку, що при Pр0,59 спостереження варто відносити до групи ризи-ку. Довірчий інтервал для F0,05 у цьому випадку складає 0,590,09, отже, істинне значення імовірності лежить між 0,68 і 0,50, що обґрунтовує такий висновок: рецидив ГПЕ в будь-якому випадку є більш імовірним, чим протилежне.

Оцінка якості класифікації на навчальній виборці показала, що правильний прогноз, отриманий для 86,73,1пацієнток, неправильний – для 13,33,1Оцінка ефективності прогностичного тесту, за даними екзаменаційної вибірки, виявила, що правильно прогноз був побудований для 82,03,9пацієнток, неправильно – для 18,03,9Передбачувальна цінність позитивного прогнозу в навчальній вибірці склала 78екзаменаційній – 71; передбачувальна цінність негативного прогнозу відповідно – 90 і 88; специфічність тесту – 90 і 85; чутливість – 78 і 78; прогностична ефективність – 87 і 82

Розроблена нами клінічна модель прогнозування рецидивування ГПЕ, заснована тільки на клініко-анамнестичних даних, доступна в широкій клінічній практиці, але має деякі недоліки: суб'єктивність оцінки, як пацієнткою, так і лікарем більшості з аналізованих факторів, досить велика кількість помилково-негативних прогнозів. Тому розроблена ферментативна прогностична модель рецидивування ГПЕ заснована на дослідженні об'єктивних параметричних величин: зміні рівні активності ферментів ТФ, АДА, ЛДГ, Г__ФДГ, гормонів Е2 і П, збільшенні маси тіла та ІМТ.

У результаті покрокового алгоритму з восьми параметричних показників навчальної вибірки як оптимальний вектор ознак для побудови вирішальної функції були обрані активність ТФ, АДА і ЛДГ. Вплив інших п'яти показників на ефективність розпізнавання, унаслідок високої кореляції, був врахований у них.

Класифікаційна функція, виглядає в такий спосіб:

Z = 0,478ТФ+0,712АДА+0,338ЛДГ,

де Z – границя дискримінантності;

ТФ – активність сироваткової ТФ у нмоль/хвмг;

АДА – активність сироваткової АДА в нмоль/хвмг;

ЛДГ – активність сироваткової ЛДГ у мкмоль/хвмг.

Дискримінантна константа дорівнює 14,1. При Z14,1 ризик рецидивуван-ня ГПЕ невисокий, при Z>14,1 ризик виникнення рецидиву ГПЕ високий.

Оцінка якості класифікації на навчальній вибірці показала, що правильний прогноз був отриманий для 82,53,5 помилковий – для 17,53,5

За даними навчальної вибірки, передбачувальна цінність позитивного прогнозу – 65; передбачувальна цінність негативного прогнозу – 96; специфічність тесту – 78; чутливість – 92; прогностична ефективність – 83Оцінка ефективності прогностичного тесту, за даними екзаменаційної вибірки, дала такі результати: передбачувальна цінність позитивного прогнозу 61передбачувальна цінність негативного прогнозу – 91; специфічність тесту – 75; чутливість тесту – 84; прогностична ефективність – 78Зіставляючи отримані прогностичні моделі, ми з'ясували, що передбачувальна цінність позитивного прогнозу при клінічній моделі була вища на 10негативного прогнозу – нижча на 3специфічність тесту – вища на 10чутливість – нижча на 6прогностична ефективність – вища на 4Обидві розроблені прогностичні моделі можуть бути рекомендовані до впровадження в широку клінічну практику.

ВИСНОВКИ

У роботі подано нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – діагностики і прогнозування рецидивування гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ). На основі комплексного обстеження пацієнток, що включає вивчення тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, розроблений додатковий неінвазивний спосіб діагностики, клінічна і ферментативна прогностичні моделі рецидивування ГПЕ, що в сукупності дозволило підвищити ефективність діагностики і прогнозування захворювання.

1. ГПЕ в структурі гінекологічної захворюваності займають друге місце після запальних процесів. Частота їх рецидивування досягає 30-50а неопластич-на трансформація варіює від 0,25 до 50Розробка нових неінвазивних способів діагностики, контролю виліковності і прогнозування рецидивування ГПЕ є одним зі шляхів адекватного вибору лікування цієї патології і профілактики раку ендометрія.

2. Інформативність ехографії при діагностиці ГПЕ складає 73гістероскопії – 85Найбільші труднощі пов'язані з діагностикою ГПЕ на фоні кровотечі при частково відторгнутій слизовій порожнини матки, за нормальних розмірів і відсутності реєстрування змін ехоструктури М-ехо, при наявності дрібних вогнищ гіперплазії і дрібних поліпів, особливо в устях маткових труб. Встановлення при інструментальних методах діагностики аденоматозної гістоструктури гіперплазії викликає певні труднощі.

3. ГПЕ у жінок репродуктивного віку розвиваються на фоні гонадотропної дисфункції (збільшення секреції пролактину в 1,9 рази і лютеїнізуючого гормону в 1,3 рази на фоні нормального рівня фолікулостимулюючого гормону), гіперандрогенії (підвищення концентрації тестостерону в 1,7 рази), відносній гіперестрогенії (зростання співвідношення естрадіол до прогестеро-ну в 1,7 рази). Відмінною рисою аденоматозної гіперплазії ендометрія є розвиток на фоні абсолютної гіперестрогенії зі збільшенням концентрації естрадіолу в сироватці крові в 1,6 рази.

4. У розвитку ГПЕ важливу роль відіграє підвищення активності тканинних ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів. Підвищення активності в сироватці крові тимідинфосфорилази в 1,6, аденозиндезамінази – у 3,0, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази – у 3,8 і лактатдегідрогенази – у 1,8 рази хоча і значно нижче, ніж у тканині ендометрія, однак досить адекватно відбиває інтенсивність проліферативних процесів у тканині ендометрія. Про це свідчать виявлені достовірні кореляційні взаємозв'язки показників активності ферментів у тканині ендометрія та сироватці крові (коефіцієнти кореляції від 0,77 до 0,82). Найбільш високі показники активності досліджуваних ферментів спостерігаються у хворих з аденоматозною гіперплазією ендометрія.

5. Для ГПЕ характерна гістоструктурна і клітинна атипія. Визначення мітотичного індексу не відбиває ступінь проліферації при ГПЕ. Кількість патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ збільшується прямо пропорційно наростанню гістоструктурної і клітинної атипії і прямо корелює з рівнями тканинних ферментів: тимідинфосфорилази (r=0,83, р<0,05), аденозиндезамінази (r=0,43, р<0,05), лактатдегідрогенази (r=0,61, р<0,05), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (r=0,42, р<0,05), а також з рівнем естрадіолу в сироватці крові (r=0,29, р<0,05).

6. Після проведення комплексного лікування ГПЕ у пацієнток репродуктивного віку виявлено найближчі рецидиви захворювання в 17,5випадків, віддалені рецидиви – у 30,8У хворих з рецидивами ГПЕ в 11 разів частіше має місце 3 і більше штучних абортів, у 8 разів – раннє менархе й ожиріння, у 5 разів – патологічні пологи, внутрішньоматкові втручання, первинна безплідність, альгодисменорея, опсоменорея і цукровий діабет, у 4 рази – застосування ВМС понад 3 роки і гіпертонічна хвороба. Рецидивування ГПЕ зв'язано з більш значною, чим у групі вилікуваних, зміною активності тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, рівнів естрадіолу і прогестерону в сироватці крові.

7. Розроблена клінічна модель прогнозування рецидивування ГПЕ, заснована на клініко-анамнестичних даних, доступна в широкій клінічній практиці. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу за нею складає 71; передбачувальна цінність негативного прогнозу – 88; специфічність – 85; чутливість – 78; прогностична ефективність – 82

8. Розроблена ферментативна модель прогнозування рецидивування ГПЕ засно-вана на дослідженні об'єктивних параметричних величин. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу складає за нею 61передбачувальна цінність негативного прогнозу – 91; специфічність тесту – 75; чутливість тесту – 84; прогностична ефективність – 78

Практичні рекомендації

1. Дослідження сироваткової активності ферментів нуклеотидного (тимідин-фосфорилази, аденозиндезамінази) і вуглеводного обміну (лактатдегідрогена-зи, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) варто використовувати в клінічній практиці для діагностики ГПЕ, як доступний неінвазивний діагностичний тест для виявлення захворювання і контролю його виліковності.

2. До групи хворих з ризиком рецидивування ГПЕ варто включати пацієнток з раннім менархе (до 11 років), гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, ожирінням, індексом маси тіла понад 28 кг/м2, з використанням ВМС більше 3 років, зі спадковою обтяженістю, пухлинами й пухлиноподібними захворюван-нями геніталій, з дисбіозом піхви, з внутрішньоматковими втручаннями, із запальними захворювання геніталій, з альгодисменореєю, з наявністю в анамнезі 4-х і більше вагітностей, 3-х і більше штучних абортів, невиношування вагітності, патологічних пологів, первинної безплідності.

3. Імовірність рецидивів відповідно до клінічної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ розраховується за допомогою рівняння:

,

де Pрге – імовірність рецидиву ГПЕ; i – номер симптому; Хрге,i – апріорна імовірність i-ої ознаки за рецидиву ГПЕ; Х0i –