ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

ІЛЮК ТЕТЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616-055.2:616.98+612.017.1+612.43

ОСОБЛИВОСТІ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ПІХВИ ТА ІМУННО-ЕНДОКРИННОГО ГОМЕОСТАЗУ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ З ХРОНІЧНОЮ ТРИХОМОНАДНО-ХЛАМІДІЙНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Іванюта Лідія Іванівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення реабілітації репродуктивної функції.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кор. АМН і НАН України
Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 

доктор медичних наук
Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу сексології та андрології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” квітня 2004 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 28 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема порушень репродуктивної функції привертала увагу лікарів-дослідників в усі часи. В умовах демографічної кризи в Україні, вирішення проблеми неплідного шлюбу набуває особливого медико-соціального значення.

Ще на початку 20 століття першочергову роль в етіології порушень репродуктивної функції у жінок відводили запальним захворюванням внутрішніх статевих органів (ЗЗВСО), які займають провідне місце серед гінекологічної патології (Г.К.Степанківська та співавт., 1997; Л.І.Іванюта та співавт., 2000; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2000). В переважній кількості випадків ЗЗВСО індуковані специфічними екзогенними мікроорганізмами. Частота генітального інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом має неухильну тенденцію до зростання, причому частота змішаного інфікування у жінок які мають різноманітні порушення репродуктивного здоров’я, збільшилась протягом останніх 10 років досліджень вдвічі (В.І.Пирогова та співавт., 1999).

До “класичних” захворювань, що передаються статевим шляхом приєдналися так звані “хвороби нової генерації”: вірусні захворювання, хламідіоз, мікоуреаплазмоз, вивченню яких приділяється велика увага. В той же час трихомоніаз лишається найбільш поширеним інфекційним захворюванням геніталій (Доповідь дослідницької групи ВООЗ, 1999; Л.І Тихонова, 1999). Згідно офіційним даним в 2001 році захворюваність на сечостатевий трихомоніаз займала в Україні провідне місце, складаючи 51,5% в загальній структурі ІПСШ (Л.Д.Калюжна, 2002). Лише у 10,5% хворих трихомоніаз перебігає як моноінфекція, в решті випадків це змішаний протозойно-бактеріальний процес (І.С.Анчупане, 1992).

За даними літератури асоціація Trichomonas vaginalis з Chlamydia trachomatis є одним з найчастіших сполучень, доказано прямопропорційний зв’язок між інфікуванням С.trachomatis і T.vaginalis і ЗЗВСО у жінок (J.D.Oriel et al., 1984; О.К.Погодін, 1997; А.В.Михайлов та співавт., 2000). Здатність трихомонад до незавершеного фагоцитозу, призводить до резервування у собі С.trachomatis. Це пояснює високу частоту рецидивів хламідіозу при нехтуванні належною діагностикою та лікуванням урогенітального трихомоніазу (Н.М.Овчинніков та співавт., 1975; Н.І.Щербакова та співавт., 1983).

Асоційовані урогенітальні інфекції, що впливають взаємопосилюючись одна на одну, викликають значні зміни місцевої і загальної імунної реакції, призводять до формування анатомічних та функціональних змін органів репродуктивної системи (Л.І.Іванюта, 1995, 1997; Л.К.Глазкова 1997; О.В.Ромащенко, 1999). Отже, вивчення змін імунного та ендокринного гомеостазу при трихомонадно-хламідійній інфекції дасть змогу використовувати терапевтичні заходи патогенетично і диференційовано.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики “Поєднані форми неплідності, диференційна діагностика, особливості протікання та патогенетична корекція” відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України, номер державної реєстрації 0196 Н006280, шифр теми ВК 20000796.

Мета роботи. Удосконалити лікування порушень репродуктивної функції при хронічній трихомонадно-хламідійній інфекції у жінок репродуктивного віку на основі оптимізації методів лабораторної діагностики та вивчення патогенетичних механізмів гормонально-імунологічних аспектів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - мікробіоценоз піхви та імунно-ендокринний гомеостаз у жінок репродуктивного віку з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією.

Предмет дослідження – клінічні, мікробіологічні, гормональні та імунологічні особливості у жінок репродуктивного віку, що спостерігаються на фоні хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції

Методи дослідження – клінічні, інструментальні, молекулярно-біологічні, біохімічні, метод медичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше в регіоні вивчено клініко-статистичні дані щодо частоти хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції у жінок репродуктивного віку з ЗЗВСО та у жінок з неплідністю.

Показано, що для виявлення збудників запального процесу, особливо змішаних інфекцій, потрібно проводити комплексне обстеження хворих з використанням усіх можливих методів діагностики та матеріалу з усіх доступних вогнищ інфекції; показано високу чутливість та специфічність методів ДНК-ампліфікації (ПЛР).

Виділено типи мікробіоценозу піхви, що спостерігаються при різних формах перебігу хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції; вивчено стан гіпофізарно-гонадної та імунної системи у хворих на хронічну трихомонадно-хламідійну інфекцію в залежності від форми перебігу захворювання та типу мікробіоценозу. Розроблено алгоритм: відповідність типу мікробіоценозу піхви стану імунно-ендокринного гомеостазу.

Розроблено диференційований лікувальний комплекс терапії хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції з урахуванням особливостей мікробіоценозу та імунно-ендокринного гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів.

Обгрунтовано доцільність комплексного обстеження хворих з хронічними запальними захворюваннями органів репродуктивної системи з метою виявлення збудників запального процесу, що дозволяє встановити повний етіологічний діагноз.

Запропоновано досить простий і зручний алгоритм співставлення типу мікробіоценозу зі станом гіпофізарно-гонадної та імунної систем при хронічній трихомонадно-хламідійній інфекції. Алгоритм дозволяє на підставі лише мікроскопічного дослідження матеріалу з генітального тракту жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією визначити стан імунно-ендокринного гомеостазу та проводити індивідуальну патогенетичну терапію.

Використання розробленого диференційованого лікувального комплексу дозволяє знизити частоту ускладнень ЗЗВСО у вигляді неплідності, покращити умови для подальшого мікрохірургічного лікування, та допоміжних репродуктивних технологій.

Результати клінічних досліджень впроваджені в роботу гінекологічного відділення та жіночої консультації пологового будинку № 3 м. Києва, відділення гінекології № 2 Львівського державного перинатального центру, жіночої консультації № 1 пологового будинку № 1 м. Херсона, медичної клініки “МедіаКом” м. Одеси.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота “Особливості мікробіоценозу піхви та імунно-ендокринного гомеостазу у жінок репродуктивного віку з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією” виконана безпосередньо заочним аспірантом ІПАГ АМН України Т.А. Ілюк. Особистий внесок автора полягає у виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, проведенні клінічного, гормонального та імунологічного обстеження 130 жінок у динаміці менструального циклу (50 жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією без порушення репродуктивної функції, 50 безплідних жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією, 30 здорових жінок (контрольна група)), узагальненні результатів, їх аналізі, статистичній обробці даних, обгрунтуванні висновків роботи, а також підготовці наукових даних до публікації.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації оприлюднені на 2-й міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу” (м. Київ, 2000), 1-й науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування ТОRCH-інфекцій” (м. Київ, 2001), 4-й міждисциплінарної науково-практичної конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекцій”, (м. Київ, 2002), 6-й науково-практичній конференції сексологів і андрологів України, (м. Київ, 2002), конференції молодих вчених ІАПГ АМН України „Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології” (м. Київ, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 праць, у тому числі 4 статті в наукових медичних журналах, 1 – у збірнику наукових праць, 6 – в тезах конференцій, 1 – авторське свідоцтво.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 глав з викладенням результатів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, літературного покажчика. Перелік літератури включає 269 джерел, які займають 32 сторінки. Робота ілюстрована 35 таблицями, які займають 10 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. На наявність трихомонадно-хламідійної інфекції було обстежено 438 жінок з хронічними запальними процесами геніталій, що звернулись в Херсонський обласний медичний консультативно-діагностичний центр (ХОМКДЦ) в 1997-1999рр. (ХОМКДЦ в 2000 році реорганізовано в центр діагностики обласної клінічної лікарні). Для більш детального обстеження виділено 100 жінок репродуктивного віку з трихомонадно-хламідійною інфекцією та 30 здорових жінок.

Обстеження на наявність трихомонадно-хламідійної інфекції включало комплекс методів: 1) мікроскопічне дослідження нативних і фарбованих за Романовським-Гімза препаратів – зшкрібків слизової уретри, цервікального каналу та мазків з заднього склепіння піхви (В.Н.Кліменко, 1990; В.І.Козлова, А.Ф.Пухнер, 1986); 2) визначення в сироватці крові специфічних антитіл IgM, IgG до Chlamydia trachomatis та IgG до Trichomonas vaginalis методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою тест-систем „Immunocomb” (Ізраіль) та „Вектор-Бест” (Росія) на імуноферментному аналізаторі „АКЦІ-01” (Росія) (І.І.Горпінченко, С.М.Гібнер, 2000; Н.І.Сюч, 2001); 3) визначення ДНК Chlamydia trachomatis та Trichomonas vaginalis методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в зшкрібках слизової уретри, цервікального каналу та вмісті заднього склепіння піхви, осаді першої порції сечі з використанням видоспецифічних праймерів C. trachomatis та T. vaginalis фірми „АмпліСенс-100” на ампліфікаторі „Біоком” (Росія) (S.N.Tabrizi et al., 1997).

Вивчення особливостей клінічного перебігу трихомонадно-хламідійної інфекції грунтувалося на аналізі анамнезу, скарг пацієнтів, даних бімануального та ультразвукового досліджень на апаратах "Aloka-SSD 500" та "Aloka-SSD 1500" в режимі реального часу з застосуванням трансвагінального датчика (5,0-7,5 МГц) (В.В.Мітьков та співавт., 1997). Жінкам з неплідністю проводили метросальпінгографію (П.Н.Демідкін, А.І.Шнірельман, 1980).

Комплексне імунологічне обстеження було проведено до початку лікування, а також через 3 місяці після його закінчення. Дослідження клітинної ланки імунітету (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD22+) проводили методом спонтанного розеткоутворення з еритроци-тами барана (Е-РУК). Визначення фагоци-тар-ної активності нейтрофілів проводилося методом завершеного фагоцитозу в прямому візуальному тесті з стафілококом. Визначався фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, розраховувався індекс завершеності фагоцитозу. В сироватці крові визначався рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації з 3,5% розчином поліетиленгліколю (А.М.Земсков та співавт., 1999).

Ендокринний гомеостаз оцінювали на підставі ТФД, базальної термометрії, вивчення вмісту в сироватці крові гонадотропних (Прл, ЛГ, ФСГ) та стероїдних (П, Е2) гормонів методом ІФА з використанням лабораторних тест систем Алкор-Біо (Росія). Гормональні дослідження проводили в ранню фолікулінову, лютеїнову фазу циклу та периовуляторний період.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень трихомонадно-хламідійну інфекцію діагностовано у 180 (52,6%) жінок з ЗЗВСО і у 67 (69,8%) пацієнток з неплідністю.

Виділено три групи: 1) 50 жінок хворих на трихомонадно-хламідійну інфекцію без порушення репродуктивної функції, 2) 50 жінок хворих на трихомонадно-хламідійну інфекцію з безплідністю, 3) контрольна група – 30 здорових жінок.

При мікроскопічному дослідженні T.vaginalis при першому обстеженні виявлено у 5 (10,0%) пацієнток першої і 4 (8,0%) другої групи. Особливістю трихомонад при хронічній трихомонадній інфекції є здатність до утворення атипових (амебоїдних, амастиготних форм) та допоміжних ознак трихомоніазу (А.В.Михайлов, та співавт. 2000; И.И.Ильин, 1991; В.Н.Кліменко, 1990). Амебоїдні трихомонади, допоможні ознаки трихомоніазу діагностовано у 39 (78,0%) жінок першої і у 35 (70,0%) другої групи. Мікроскопічне дослідження після провокації запального процесу дозволило виявити трихомонад ще у 5 (10,0%) жінок першої і 2 (4,0%) другої групи. Отже, при урахуванні атипових форм трихомонад та допоміжних ознак трихомоніазу та після провокації запального процесу інфекцію за допомогою мікроскопії діагностовано у 49 (98,0%) жінок першої та у 41 (82,0%) хворої другої групи (р<0,05).

При цитологічній діагностиці хламідійної інфекції тільця Гельберштедтера-Провачека в зішкрібу з уретри та цервікального каналу виявлено у 19 (38,0%) жінок першої та у 16 (32,0%) пацієнток другої групи.

На підставі мікроскопічного дослідження мазків обстежених хворих нами вивчено мікробіоценоз піхви у жінок обох груп і виділено вагіноз, дисбіоз піхви, вагініт.

Вагіноз характеризується помірною або зниженою кількістю лактобактерій, наявністю грампозитивних коків, грамнегативних паличок; визначаються лейкоцити в нормальній кількості, моноцити, макрофаги, епітеліальні клітини. Цей тип біоценозу виявлено у 8 (16,0%) жінок першої групи.

Зміни, що характеризуються як дисбіоз піхви - повна відсутність лактобактерій, рясна поліморфна грамнегативна і грампозитивна паличкова і кокова (коккобацилярна) мікрофлора; кількість лейкоцитів варіабельна, але частіше нормальна, фагоцитоз відсутній, полімікробна картина мазка, можлива наявність “ключових клітин”. Даний тип біоценозу виявлено у 13 (26,0%) жінок першої та у 36 (72,0%) пацієнток другої групи.

Для вагініта була характерна знижена кількість лактобактерій, визначалася змішана флора (грампозитивні коки, грамнегативні палички), збільшена кількість лейкоцитів, моноцити, гістіоцити, макрофаги, фагоцитоз, частіше незавершений, велика кількість епітеліальних клітин. Цей тип мікробіоценозу спостерігався у 29 (58,0%) пацієнток першої групи та у 14 (28,0%) неплідних жінок.

При серологічному обстеженні серонегативний тип перебігу хламідійної інфекції (відсутність антитіл IgG до C.trachomatis) виявлено у 15 (30,0%) та у 27 (54,0%) пацієнток, трихомонадної інфекції (відсутність антитіл IgG до T.vaginalis) - у 14 (28,0%) і у 24 (48,0%) жінок першої та другої групи відповідно (р<0,05). Діагностичні титри антитіл IgG до хламідій (1:64 та вище („Immunocomb”), 1:20 та вище („Вектор-Бест”)) виявлено у 15 (30,0%), до трихомонад (1:20 та вище („Вектор-Бест”)) у 17 (34,0%) хворих першої групи та у 8 (16,0%) і у 10 (20,0%) пацієнток другої групи. Діагностичні титри антитіл IgG до обох інфекцій були у 17 (34,0%) та у 11 (22,0%) осіб першої і другої групи (р<0,05).

Майже вдвічі частіше серонегативний перебіг інфекції виявлено у жінок з дисбіозом піхви – 30,8% та 52,6% в першій і другій групі проти 17,2% та 26,3% при вагініті у жінок першої і другої груп (р<0,05). У пацієнток з безплідністю переважав серонегативний перебіг інфекцій при порівнянні з жінками першої групи – 30,0% проти 18,0% (р<0,05).

ІФА антитіл класу IgG до C. trachomatis та T. vaginalis проводили двічі: перше дослідження - до початку лікування, друге - підчас лікування, при цьому, у 22 (44,0%) та у 24 (48,0%) пацієнток першої та другої груп, серонегативних до початку лікування спостерігалась поява IgG до C. trachomatis та T. vaginalis в діагностичних титрах. Це свідчить про зворотню супресію гуморальної ланки імунітету у цих пацієнток, та підтверджує наявність інфекції у серонегативних до початку лікування жінок.

Співпадання результатів обстеження на підставі всіх методів діагностики, що використовували: ПЛР, показників ІФА підчас лікування, та мікроскопії при урахуванні атипових форм трихомонад та допоміжних ознак трихомоніазу і хламідіозу відмічено в 41 (82,0%) та 38 (76,0%) випадках в першій та другій групах.

Обстежені жінки були за віком від 18 до 44 років. Переважною віковою категорією була 20-30 років, яка склала в першій групі 54,0%, в другій групі 64,0%, в контрольній групі – 46,7%.

За соціальним статусом не виявлено різниці серед жінок першої, другої та контрольної груп. Хворих, що контактують з різноманітними несприятливими факторами (переохолодження, висока температура, нервово-психічне та психоемоційне напруження та ін.) було суттєво більше серед неплідних – 24,0% порівняно з першою групою – 14,0% (р<0,05).

Жінок, які перебували в повторному шлюбі більше в другій та першій, ніж в контрольній групі (10 (20,0%) та 18 (36,0%) в першій та другій групах проти 4 (13,3%) в контрольній групі) (р<0,05).

Середній вік початку статевого життя жінок обстежених груп був приблизно однаковим. Разом з тим ранній початок статевого життя (до 17 років) відмічено у кожної п’ятої жінки з неплідністю (22,0% випадків), що в 2,2 рази частіше, ніж в контрольній групі (10,0%) (р<0,05), та в 1,2 рази частіше ніж в першій групі (18,0%). За період сексуальної активності значна кількість жінок першої та другої групи мали 2-х та більше статевих партнерів – 44,0% та 54,0% відповідно (33,3 % контроль).

При аналізі показників репродуктивної функції звертає на себе увагу висока частота абортів у жінок з вторинною неплідністю – 36,8% випадків. У хворих другої групи вірогідно частіше спостерігалось несприйнятливе закінчення вагітності, так самовільний викидень відмічено у 73,7% хворих з вторинною неплідністю, та лише у 14,0% жінок в першій групі. Ектопічна та завмерла вагітність констатовані у 21,1,0% та 10,5% хворих з вторинною неплідністю проти 4,0% та 2,0% випадків у жінок першої групи. Передчасні та оперативні пологи спостерігались у 10,5% жінок з вторинною неплідністю, та у 8,0% пацієнток першої групи. Відношення числа пологів до абортів (артифіційних та самовільних) складає в першій групі 1:1,1 проти 1:3,1 в другій групі (1,2:1 – контроль).

Для хворих на хронічне запалення геніталій трихомонадно-хламідійної етіології більш часто порівняно з контрольною групою (p<0,05) характерні болісні (18,0% і 30,0% випадків в першій та другій групах), рясні та тривалі менструації (у 22,0% і 26,0% хворих в першій та другій групах), нерегулярний менструальний цикл (у 8,0% і 14,0% жінок першої та другої групи); в більшості випадків ці ознаки переважають у неплідних жінок (p<0,05).

У жінок другої групи частота перенесених дитячих інфекцій склала 58,0% випадків, в першій групі – 24,0%, 20,0% - в контрольній групі (p<0,05). Отже, висока частота перенесених інфекційних і вірусних захворювань повинна розглядатися, на наш погляд, як своєрідний преморбідний фон в патогенезі неплідності. Більш високий відсоток оперативних втручань на придатках матки відмічено у жінок другої групи – у 16,0% хворих проти 4,0% в першій групі.

У пацієнток з неплідністю достовірно частіше спостерігаються анатомічні зміни органів малого тазу, так виражений спайковий процес в ділянці придатків матки в першій групі виявлено у 9 (18,0%) осіб, в другій у 26 (52,0%) хворих. За допомогою УЗД міому матки діагностовано у 5 (10,0%) жінок другої та у 2 (4,0%) пацієнток першої групи, аденоміоз - у 7 (14,0%) і 3 (9,0%) осіб другої та першої груп відповідно, гіперплазію ендометрію у 6 (12,0%) і 2 (4,0%) жінок другої та першої груп, ретенційні утвори яєчника в другій групі спостерігались у 6 (12,0%) пацієнток, в першій у 5 (10,0%) хворих.

Отримані при вивченні імунного статусу жінок обох груп дані свідчать про те, що хронічний перебіг трихомонадно-хламідійної інфекції супроводжується змінами в імунній системі як клітинної ланки, так і системі фагоцитуючих клітин.

При порівнянні показників клітинної ланки імунітету у жінок першої та другої груп констатовано зниження абсолютної та відносної кількості CD3+-лімфоцитів при всіх типах мікробіоценозу, більш виражене у жінок з неплідністю (р<0,05).

В першій групі у жінок з усіма типами мікробіоценозу показники CD4+ були помірно зниженими відповідно показників контрольної групи, при цьому спостерігалось абсолютне та відносне зниження CD8+ в 2,2 рази у хворих з вагінітом, та в 2,4 рази при дисбіозі піхви (р<0,05). Такі зміни регуляторних субпопуляцій Т-клітин характерні для аутоімунних процесів (А.М.Земсков та співавт., 1999). У жінок з вагінозом показники CD4+ та CD8+ були зниженими порівняно з контрольними показниками в 1,2 та 1,5 раз відповідно.

В другій групі спостерігались більш виражені порушення, так у хворих з вагінітом відмічено зниження CD4+ в 1,3 рази, CD8+ в 2,4 рази (р<0,05). У пацієнток з дисбіозом рівень CD4+ знижено в 1,4, а CD8+ - в 2,4 рази (р<0,05) порівняно з показниками контрольної групи. Ці зміни регуляторних субпопуляцій Т-клітин можуть свідчити про хронічну інтоксикацію, тривалий стресовий стан (А.М.Земсков та співавт., 1999).

У хворих обох груп з усіма типами мікробіоценозу спостерігалось достовірне підвищення імунорегуляторного коефіцієнту CD4+/CD8+ (р<0,05).

У пацієнток другої групи, та першої групи з дисбіозом піхви виявлено зниження рівня CD22+ в 1,5 рази порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05). При вагініті у жінок першої групи відмічено зниження CD22+ в 1,3 рази (р<0,05). У жінок з вагінозом рівень СD22+ суттєво не відрізнявся від контрольних показників.

При аналізі показників фагоцитозу у хворих на трихомонадно-хламідійну інфекцію виявлено напруження системи фагоцитозу, про що свідчить достовірне збільшення фагоцитарного індексу (82,311,52% в першій, та 81,62,21% в другій групі (p<0,05)) та фагоцитарного числа у жінок з вагінітом (3,080,31 ум.од. в першій, та 3,050,33 в другій групі (p<0,05)) порівняно з показниками контролю. Крім того, спостерігалася патологічна незавершеність фагоцитозу, про що свідчить зниження індексу завершеності фагоцитозу (36,251,0% в першій, та 33,60,56% в другій групах (p<0,05)). Це сприяє персистенції мікроорганізмів та хронізації хвороби, підвищує ризик можливих рецидивів захворювання.

Рівень ЦІК у жінок обох груп з вагінітом і дисбіозом виявився вірогідно більшим, ніж у жінок контрольної групи (25,662,46 ум.од. в першій, та 34,450,83 в другій групі (p<0,05)).

Дослідження функціонального стану яєчників дозволило виявити овуляторний цикл у 39 (78,0%) жінок першої та у 35 (70,0%) хворих другої групи. Ановуляторний менструальний цикл діагностовано у 9 (18,0%) пацієнток другої групи. Ановуляцію діагностовано на фоні: гіперпролактинемії без наявності аденоми гіпофізу – у 4 (8,0%) осіб, при мультифолікулярних яєчниках – у 5 (10,0%) жінок. У 11 (22,0%) та у 6 (12,0%) хворих першої і другої груп виявлено запальний тип базальної температурної кривої, який характеризувався хаотичним підвищенням в обидві фази циклу.

Вивчення вмісту гіпофізарних гормонів (ЛГ, ФСГ, Прл) виявило підвищення їх середньої концентрації у пацієнток з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією в 1,1-1,7 рази в порівнянні з показниками контрольної групи, причому найбільша різниця спостерігалась в ранній фолікуліновій фазі циклу (р<0,05).

Вміст естрадіоду і прогестерону відрізнявся у жінок з різними типами біоценозу. Так рівень Е2 в ранню фолікулінову фазу суттєво не відрізнявся від контрольних показників у жінок першої групи з вагінозом та вагінітом. При дисбіозі піхви спостерігалось зниження рівня Е2 порівняно з показниками контролю в 1,8 рази в першій та другій групах (р<0,05).

Вміст прогестерону у жінок з вагінітом не суттєво перевищував контрольні показники в першій та другій групі в ранню фолікулінову фазу, в лютеїнову фазу циклу спостерігалось зниження рівня П у жінок з вагінітом в обох групах (р<0,05). При вагінозі концентрація П була підвищеною в ранню фолікулінову фазу циклу в 1,5 рази, в лютеїнову фазу циклу в 1,2 рази (р<0,05). Рівень П у жінок з дисбіозом піхви був знижений у жінок обох груп в усі фази циклу (р<0,05).

Таким чином, виявлено зміни рівня стероїдних гормонів за фазами менструального циклу більш виражені у жінок другої групи. Відмічено високу частоту виявлення гіпоестрогенії у жінок обох груп (14,0% та 22,0%) Наші дані співпадають з дослідженнями інших авторів (В.І.Клебан та співавт., 1973; А.В.Частікова та співавт., 1973).

Вивчення показників гормональної системи за фазами менструального циклу дозволило виділити декілька типів овуляторних циклів: з недостатністю обох фаз менструального циклу у 8 (21,51) і у 19 (52,72) хворих першої та другої груп відповідно, з недостатністю лютеїнової фази – у 18 (46,15%) і у 17 (47,22%) пацієнток відповідно, нормальний овуляторний цикл – у 13 (26,0%) пацієнток першої групи, та в жодної серед неплідних жінок.

Отже, хронічний запальний процес є причиною порушення метаболізму стероїдних гормонів яєчниками, яким належить центральна роль в процесах овуляції і настання та перебігу вагітності. Неплідні жінки з ановуляторним менструальним циклом мали поєднану етіологію неплідності, більш того, хронічний запальний процес і був першопричиною ановуляції, що свідчить про низький відсоток чистої ендокринної неплідності (Л.І.Іванюта та співавт., 2003; О.К.Погодін, 1997).

Проведені дослідження показали, що у жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією геніталій приєднуються гормональні порушення в системі яєчникового, а надалі і гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникового гомеостазу з подальшими формуваннями змін в органах-мішенях. Наявність у трихомонад специфічних рецепторів естрадіола і дегідротестостерона при хронізації процесу може служити чинниками, що сприяють розвитку гіперпластичних процесів в гормонально-залежних тканинах (Б.В.Кліменко та співавт., 2001). Так, супутні гінекологічні захворювання у вигляді міоми матки, генітального ендометріозу, мультифолікулярних яєчників, ретенційних кіст яєчників, мастопатії виявлені у 26,0% жінок першої і 58,0% другої групи. Наявність у обстежених нами жінок функціональної гіперпролактінемії, доброякісних гормонозалежних процесів в яєчнику або органах мішенях (матка, молочна залоза) можна розглядати як підтвердження тривало існуючої дисфункції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники.

У жінок обстежених груп співставлено стан імунного і ендокринного гомеостазу, тип перебігу ЗЗВСО, стан органів-мішеней з типами мікробіоценозу піхви (табл.1).

Отримані нами дані стосовно особливостей типів перебігу хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції, показників імунно-ендокринного статусу дозволили запропонувати принципи етапності та комплексності розробленої терапії, яка призначалась диференційовано, відповідно до типу мікробіоценозу піхви, а отже загального стану хворих, стану органів-мішеней, соматичної патології. Зазначена терапія була направлена на ліквідацію запального процесу, шляхом еридикації його збудників, усунення його наслідків, нормалізацію мікробіоценозу піхви та реабілітацію ендокринної функції яєчника, а для жінок з неплідністю - відновлення репродуктивної функції.

Проводився порівняльний аналіз ефективності використання традиційного методу лікування трихомонадно-хламідійної інфекції та розробленого комплексу лікування.

Обстежені жінки залежно від складу застосованого терапевтичного комплексу були розділені на 4 групи: І група – 42 жінки першої групи з вагінітом та дисбіозом піхви, які отримували традиційну протизапальну терапію згідно з методичними рекомендаціями (Б.М.Венцківський та співавт., 1999); ІІ група – 8 жінок першої групи з вагінозом; ІІІ група – 14 жінок другої групи з вагінітом; ІV група – 36 жінок другої групи з дисбіозом піхви. Жінки ІІ-ІV груп отримували запропоновану нами етапну комплексну терапію. Пацієнткам ІІ та ІV груп проведено лікування, яке включало підготовчий, основний та реабілітаційний етапи, хворим ІІІ групи - двоетапне лікування (основний та реабілітаційний).

Метою підготовчого етапу лікування було створення умов для найбільш ефективної етіотропної терапії. Жінкам ІІ групи призначали антигомотоксичну терапію (АГТ) комбінацією препаратів убіхінон композитум + трихомонаден флюор іньєль внутрішньом’язево в одному шприці один раз на 5 діб № 10. АГТ – регуляційна терапія направлена на зрушення рівноваги між макро- та мікроорганізмом, а також перевод латентного перебігу захворювання в маніфестуючий. На фоні АГТ у 5 (62,5%) хворих в мазках відмічено лейкоцитарну реакцію, у 6 (75,0%) - появу суб’єктивних проявів запального процесу (болі внизу живота, поперековій ділянці), що дозволило приєднати етіотропну терапію.

У жінок ІV групи проведено загострюючу імуномодулюючу і дренуючу терапію введенням пірогеналу за допомогою електрофорезу (per rectum) через день, починаючи з 5 мкг. Пірогенал – ліпополісахарид, який стимулює фагоцитарну активність нейтрофілів у вогнищі запалення (саме у жінок цієї групи фагоцитарна ланка зазнала найбільш виражених змін), фібринолітичну активність сироватки крові, індукцію інтерферонів, а також поліпшує кровоток, регенерацію клітин, розсмоктування рубців і спайок (дренуючий ефект). У 24 (66,7%) хворих вже після 3-4 процедури в мазках відмічено лейкоцитоз, активний фагоцитоз флори лейкоцитами, нейтрофільно-гістиоцитарну реакцію, наявність макрофагів, що дозволило перейти до основного етапу терапії.

У жінок ІІІ групи з напруженим станом імунітету та вираженою запальною реакцією імунокорекція була не показаною, отже підготовчий етап не проводився.

Під час основного етапу лікування (етіотропна терапія) у хворих ІІ-ІV груп ми застосовували протитрихомонадні препарати за методикою “пульс-терапії”. Суть її полягає в повторних 7-10-денних курсах лікування з 7-10-денною перервою між курсами. При хронічному процесі такий режим дає змогу, протистам, що залишились після першого пульсу лікування втратити резистентність до терапії; амастиготні трихомонади переходять в метаболічно активні, чутливі до протистоцидної терапії форми (Б.М.Венцьківський та співавт., 2002). Проведено 3 пульса по 6-8 днів з чередуванням протитрихомонадних препаратів різних груп (німоразол, тенонітразол, метронідазол). Антибактеріальна терапія макролідним препаратом джозаміцин призначалась паралельно, починаючи з 7 доби протистоцидної терапії.

Місцеве лікування у жінок ІІ-ІV групи проводили розчином рекутану. Застосування хімічних засобів нами не використовувалось, адже вони порушують цілісність епітелію і викликають морфологічні зміни слизової оболонки (О.К.Погодін, 1997), а трихомонади під впливом хімічних засобів, що використовуються місцево переходять в низькометаболічні форми, нечутливі до протипротозойної терапії (Б.М.Венцьківський та співавт., 2002).

Клінічно стійкий позитивний ефект після проведеної традиційної терапії в І групі спостерігався у 86,2% жінок з вагінітом, та 77,5% хворих з дисбіозом піхви, в ІІ групі у 100,0%, ІІІ – 92,9%, ІV – 91,7%, тобто достовірно частіше (p<0,05), ніж у І групі. Етіологічна ефективність проведеного лікування при використанні традиційної терапії становила 79,3% у жінок з вагінітом, та 76,9% при дисбіозі піхви, в ІІ групі – 87,5%, в ІІІ групі – 85,7%, в ІV групі – 83,3% (p>0,05).

Гормональний гемостаз після лікування зазнав наступних змін: показники ФСГ, ЛГ та Прл у жінок 1 групи достовірно знизилися лише у жінок з дисбіозом піхви (р<0,05), залишаючись в 1,1, 1,5 та 1,1 рази вищими від контрольних показників; у жінок ІІ-ІV груп рівень ФСГ вірогідно знизився, досягнувши показників контролю у жінок ІІ групи, та залишаючись в 1,1 раз вищим від контрольних показників у жінок ІІІ-ІV груп. Вміст ЛГ зменшився у жінок ІІ-ІV груп, при цьому вірогідно в ІІІ-ІV групі (р<0,05). Рівень Прл достовірно знизився у жінок ІІ-ІV груп (р<0,05), досягнувши показників контролю в ІІ групі, та залишаючись підвищеним 1,2 та 1,3 рази при порівнянні з показниками контрольної групи у жінок ІІІ і ІV груп.

Концентрація П та Е2 вірогідно підвищилась у жінок ІІ-ІV груп при порівнянні з показниками до лікування (p<0,05).

Після лікування спостерігалось підвищення рівня СD3+, СD4+, CD8+, CD22+ (р<0,05) та зниження CD4+/CD8+, ЦІК (р<0,05) у жінок І-ІV групи. При цьому у жінок І групи нормалізація показників СD3+, СD4+, CD8+, CD22+, CD4+/CD8+ менш вираженою, та спостерігалась лише у жінок з вагінітом (р<0,05).

При спостереженні за змінами показників фагоцитозу було виявлено, що у хворих при призначенні традиційного комплексу лікування фагоцитарний індекс вірогідно не змінювався у порівнянні з вихідним показником хворих до призначення терапії (83,561,55% (p>0,05)). Виявлено помірне, але достовірне зменшення фагоцитарного числа (2,820,35 ум.од. (p<0,05)) та збільшення індексу завершеності фагоцитозу (38,410,71% (p<0,05)), які однак не наближалися до показників здорових жінок контрольної групи (р<0,05). Це свідчить про недостатню ефективність традиційних препаратів та потребує додаткового призначення імуномодуляторів з метою покращення стану фагоцитарної ланки імунітету та запобіганню швидкого рецидивування запального процесу.

У хворих ІІ-ІV групи було виявлено достовірне покращення показників фагоцитозу (p<0,05), особливо індексу його завершеності (фагоцитарний індекс – 84,461,81%; індекс завершеності фагоцитозу – 46,610,78%). Це має прогностичне значення щодо зменшення рецидивів запального процесу.

Рівень ЦІК у жінок І групи вірогідно не відрізнявся від показників до лікування, у хворих ІІІ-ІV груп відмічено достовірне зниження рівня ЦІК (p<0,05).

Отже, відмічено позитивний вплив лікувального комплексу на імуногомеостаз у жінок ІІ-ІV груп, більш виражений ніж у жінок, які отримали традиційну терапію. Гормональний статус зазнав покращення після лікування у жінок усіх груп, але потребував подальшої корекції, яка проводилась хворим ІІ-ІV групи з урахуванням індивідуальних ендокринних зрушень (реабілітаційний етап). Це призвело до відновлення репродуктивної функції у неплідних жінок після консервативного лікування в 44,0% випадків.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі сучасної гінекології по лікуванню трихомонадно-хламідійної інфекції з використанням диференційованих методів імунокорекції на основі вивчення стану системного імунітету, гормонального статусу та мікробіоценозу піхви.

1. Трихомонадно-хламідійна інфекція зустрічається серед 52,6% жінок з хронічними ЗЗВСО та у 69,8% жінок з неплідністю. Діагностика хронічної трихомонадно-хламідійної інфекції має бути комплексною і включати всі можливі методи дослідження біологічних матеріалів з усіх можливих вогнищ інфекції та повторні обстеження після провокації запального процесу. Високу чутливість, поряд з регламентованими має метод полімеразної ланцюгової реакції, який дозволяє виявляти інфекцію при однократному обстеженні у 98,0% хворих.

2. Особливості мікроскопічної картини матеріалу з генітального тракту у обстежених жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією дозволили виділити типи мікробіоценозу піхви: вагіноз (8,0%), вагініт (43,0%) та дисбіоз (49,0%). Встановлено відповідні особливості імунно-ендокринного гомеостазу та перебігу захворювання у хворих з різними типами мікробіоценозу.

3. На фоні хронічного перебігу трихомонадно-хламідійної інфекції у жінок спостерігається суттєве зниження порівняно з контрольною групою кількості CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, підвищення рівня CD4+/CD8+, ЦІК, напруження системи фагоцитозу з достовірним збільшенням фагоцитар-ного індексу, фагоцитарного числа та зниженням індексу завершеності фагоцитозу, що сприяє персистенції інфекції.

4. Встановлено достовірне підвищення порівняно з контрольною групою рівня гонадотропних (Прл, ФСГ та ЛГ) гормонів у жінок як без порушення репродуктивної функції, так і при безплідності. Рівень Е2, та П у хворих обох груп виявився вірогідно нижчим, ніж у жінок контрольної групи в усі фази менструального циклу, що свідчить про зниження ендокринної функції яєчників на тлі запального процесу.

5. У жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією спостері-гаються різні типи порушень овуляторного менструального циклу: недостатність обох фаз циклу – у 24,0% хворих першої групи, та у 52,0% другої групи, недостатність лютеїнової фази циклу відповідно – у 62,0% і у 30,0% пацієнток.

6. Розроблена методика диференційованої терапії з урахуванням типу мікробіоценозу піхви сприяла покращенню показників імунного гомеостазу, ендокринної функції яєчників, підвищенню клінічної та етіологічної ефективності лікування (94,8% та 85,5% відповідно); призвела до відновлення репродуктивної функції після консервативного лікування у 44,0% жінок; поліпшила умови для проведення мікрохірургічних втручань, допоміжних репродуктивних технологій, що підвищило відсоток настання вагітності до 52,0%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вивчення трихомонадно-хламідійної інфекції у жінок репродуктивного віку дозволило встановити низку закономірностей, що дозволяють дати рекомендації для впровадження в медичну практику.

1. Найбільш прийнятним для скринінгового обстеження на наявність трихомонадно-хламідійної інфекції є метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для визначення ДНК T.vaginalis та C.trachomatis в матеріалі з генітального тракту.

2. Скринінгове обстеження на трихомоніаз та хламідіоз слід проводити серед жінок з хронічними запальними процесами придатків матки, кольпітом, бактеріальним вагінозом, рецидивуючим вагінальним кандідозом, цервіцитом; при типах ІІа, ІІб, ІІІа, ІІІб цитологічного дослідження; у жінок з 3-4-м ступенем чистоти піхви; при гормонозалежних гіперпластичних захворюваннях (міома матки, генітальний ендометріоз, ретенційні кісти яєчників, мастопатія); безплідністю та різнобічними порушеннями репродуктивного здоров’я.

3. Для впровадження в практику лікувальних закладів пропонується виділяти типи мікробіоценозу піхви на підставі вивчення особливостей мікроскопічної картини матеріалу з генітального тракту при хронічних запальних гінекологічних захворюваннях у жінок. При хронічній трихомонадно-хламідійній інфекції слід виділяти наступні типи мікробіоценозу піхви вагіноз, вагініт, дисбіоз.

4. Розроблено алгоритм співставлення типу мікробіоценозу зі станом гіпофізарно-гонадної та імунної систем при хронічній трихомонадно-хламідійній інфекції (табл.1). Алгоритм дозволяє на підставі лише мікроскопічного дослідження матеріалу з генітального тракту жінок з хронічною трихомонадно-хламідійною інфекцією визначити стан імунного та ендокринного гомеостазу.

5. При лікуванні хворих з хронічними запальними захворюваннями геніталій трихомонадно-хламідійної етіології на підготовчому до етіотропної терапії етапі проводити електрофорез з пірогеналом при дисбіозі піхви та антигомотоксичну терапію комбінацією препаратів убіхінон композитум + трихомонаден флюор іньєль внутрішньом’язево в одному шприці один раз на 5 діб № 10 при типі біоценозу вагіноз; на основному етапі - протитрихомонадну пульс-терапію без застосування місцевого лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ЗДОБУВАЧЕМ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Інфекції, що передаються статевим шляхом, як причина розвитку гіперплазій ендометрію // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – С. 290-292. (співавт. Іванюта Л.І.). Клінічне і лабораторне обстеження жінок, математична обробка отриманих результатів.

2. Бактеріальний вагіноз – маркер інфекцій, що передаються статевим шляхом // Медичні перспективи.–2000.–Том V, № 1.–С. 73-75. (співавт. Іванюта Л.І.). Збір матеріалу, статистична обробка отриманих даних

3. Місце полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці і вивченні особливостей перебігу інфекційно-запальних захворювань геніталій у жінок // ПАГ. – 2000. - № 5 (381). – С. 103-105. (співавт. Іванюта Л.І.). Аналіз і статистична обробка матеріалу.

4. Частота и особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у женщин с фолликулярными кистами яичников // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. – 2000. - № 2 (7). – С. 15-19. (співавт. Іванюта Л.І.).