Железняков Олександр Юрійович

УДК 618.11-002.3-006.2+618.12-002.3-003.215.217]-073.756.8:681.31

Сучасні методи медичної
візуалізації доброякісних пухлин, пухлиноподібних утворень яєчника
та захворювань, які їх імітують

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко

Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатологiї та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Потапова Лілія Вікторівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №1.

доктор медичних наук, Сухіна Олена Миколаївна, Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України м. Харків, провідний науковий співробітник.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.

Захист відбудеться “09” вересня 2004 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 09” серпня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісні пухлини яєчників - одна з найпоширеніших форм патології геніталій з сталою тенденцією до збільшення їхньої частоти (В.Н. Демидов и соавт, 1997, С.А.Шалимов и соавт., 2000; S.Spesa et al., 2001).

Серед багатьох патологічних процесів найбільший інтерес у клініцистів за всіх часів викликали ті, які частіше можуть привести до загибелі або інвалідізації людини. У силу цього доброякісним пухлинам завжди приділялося менше уваги в порівнянні зі злоякісними, не дивлячись на те, що вони залишаються досить широко розповсюдженою патологією серед жінок (Б.И. Зыкин и соавт., 1997; М.В. Медведев и В.Л. Хохолин, 1997; М.К. Михайлов и Д.Э. Гурьев, 2000; A.B. Kurtz et al., 1999 ). До того ж, 11–12череворозтинів у гінекологічних відділеннях виконуються із приводу доброякісних пухлин яєчників або їхніх ускладнень.

Відсутність специфічної симптоматики та високий індекс малігнізації також визначають актуальність проблеми їх ранньої й точної діагностики.

В останні роки цілком закономірно переглядаються деякі традиційні підходи до обстеження й лікування доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників і тубооваріальних запалень (В.И. Кулаков и соавт., 1990; И.В. Пилюгина, 1996; R.A. Kubik Huch et al., 2000).

Сучасний етап розвитку медицини характеризується широким впровадженням у клінічну практику усе більше й більше складних методів променевої діагностики, які не тільки істотно полегшують та об’єктивізують візуалізацію патологічного осередку, але й змінюють у ряді випадків наше уявлення про особливості того або іншого захворювання. Як правило, встановлення вірного діагнозу потрібне використання комплексу діагностичних процедур, оскільки часто жодна з них не дозволяє одержати необхідну інформацію в повному обсязі (Л.О. Левитська і співав., 2001; A.B. Kurtz et al., 1999).

Результати роботи міжнародних експертних груп за визначенням “методу вибору” для виявлення об’ємних оваріальних процесів (S. Spesa et al., 2001) підтверджують першість рентгенівської комп’ютерної томографії (КТ) у вирішенні цього завдання. Віддаючи належне високоточному методу, варто пам’ятати, що променеві навантаження при її використанні в 1000 разів перевищують такі при рентгенографії органів грудної порожнини.

Чорнобильська трагедія ще раз нагадала людству про небезпеку іонізуючого випромінювання. Саме за останні 10-15 років опубліковані результати цього впливу на різні контингенти населення при проведенні медичних діагностичних і терапевтичних процедур (B.Hamm et al., 1999). У переліку їхніх ускладнень з’явився термін “радіоіндуковані пухлини”.

Норми радіаційної безпеки (НРБУ-1997) чітко регламентують дозові навантаження при обстеженні пацієнтів з неонкологічною патологією. До того ж, переважно молодий вік жінок з доброякісними захворюваннями яєчників, у свою чергу, детермінує вибір методів дослідження, не сполучених з іонізуючими випромінюваннями.

Ультразвукова діагностика пухлин й пухлиноподібних утворень яєчників застосовується більше 30 років. Доведено, що їх ехографічне виявлення можливо більш ніж в 90% спостережень. Однак, відсутність чітких клінічних проявів й у більшості випадків схожа акустична будова новоутворень істотно ускладнює їхню диференційну діагностику (С.А. Леваков., 1997; D.L. Brown et al., 1999).

У зв’язку з цим великі потенційні можливості МР-томографії викликають широкий інтерес до даного методу дослідження. Неінвазивність, широка варіабельність площин зображення, можливість якісної характеристики м’яких тканин - є перспективними для використання її в діагностиці захворювань жіночих внутрішніх статевих органів (D.Grab et al., 2000; A.Guarise et al., 2002).

У той же час наукові дослідження з МР-діагностики в цій галузі в основному сконцентровані на виявленні злоякісних новоутворень. Дані про доброякісні процеси викладені, як правило, у групах порівняння без детальної оцінки МР-ознак (В.А.Рогожин и соавт., 1999; K. Hauasaka et al., 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконані по темі дисертації клінічні й діагностичні дослідження є фрагментом наукової роботи, що проводилась на кафедрі перинатології і гінекології ХМАПО відповідно до національної програми України “Поліпшення здоров’я жінок, охорони материнства й дитинства” є складовою частиною науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти (державний реєстраційний № 0198U004321). Автор самостійно виконував фрагменти теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики й диференціювання доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників і захворювань, що імітують пухлини яєчників, на основі оптимізації комплексного використання УЗД і МРТ.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Оцінити діагностичну інформативність УЗД і МРТ при доброякісних пухлинах яєчників.

2. Визначити диференційно-діагностичні УЗ- і МР- критерії доброякісних пухлин яєчників.

3. Оцінити діагностичну інформативність УЗД і МРТ при ретенційних пухлиноподібних утвореннях яєчників.

4. Оцінити діагностичну інформативність УЗД і МРТ при запальних захворюваннях, що імітують доброякісні пухлини яєчників.

5. Обґрунтувати показання для використання МРТ у діагностиці й диференційній діагностиці доброякісних пухлин яєчників на підставі змін, виявлених при УЗД .

Об’єкт дослідження – доброякісні пухлини яєчників, ретенційні пухлиноподібні утворення яєчників і запальні захворювання, що їх імітують.

Предмет дослідження – кількісні і якісні особливості УЗ- і МР-характеристик доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників, а також захворювань, що їх імітують. Порівняльна оцінка їх діагностичних і диференційно-діагностичних критеріїв.

Методи дослідження – комплексне трансабдомінальне й трансвагінальне (ТВУЗД) УЗД малого таза, МРТ малого таза, ІФА концентрації онкомаркера СА-125 у сироватці крові, гістологічні, біохімічні дослідження, статистичні методи оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі аналізу фізичних принципів формування медичних діагностичних зображень вперше науково обґрунтовані показання до використання УЗД й МРТ при об’ємних утвореннях яєчників доброякісного генезу.

Також вперше зіставлення інтенсивностей їх МР- сигналів на Т1- і Т2 – зважених зображеннях з ІС референтних (жирова клітковина, міометрій, сеча) структур дозволило визначити об’єктивні диференційно-діагностичні критерії доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників і тубооваріальних запальних захворювань, які можуть використовуватися при роботі як на томографах різних типів.

Практичне значення отриманих результатів полягає в систематизації УЗ- і МР- семіотики доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників і запальних процесів, що їх імітують; визначенні показань до МРТ на підставі симптомів, виявлених при УЗД.

Чіткі схеми диференційно-діагностичних УЗ- і МР-критеріїв об’ємних утворень доброякісного походження можуть бути корисними і впровадженими в практику лікарів відділень ультразвукової діагностики й магнітно-резонансної томографії.

Діагностичний комплекс, що включає УЗД й МРТ, не сполучений із променевими навантаженнями, що особливо важливо при обстеженні жінок репродуктивного віку. Висока точність сонографії й МР-томографії в більшості випадків дозволяє відмовитися від використання інвазивних методів дослідження, або уникнути невиправданих хірургічних втручань. Результати роботи було впроваджено в практику гінекологічних відділень спеціалізованого міського клінічного пологового будинку №5, клінічного пологового будинку №7, міського клінічного пологового будинку із неонатальним стаціонаром м. Харкова, а також включені до навчального процесу кафедр акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти та Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведені патентно-інфор-маційний пошук і підготовка літературного огляду з обґрунтуванням актуальності даного науково-практичного дослідження. Автор приймав безпосередню участь у проведенні клініко-лабораторних обстежень хворих, проведенні гістологічних досліджень, а також у визначенні діагностично-значимих УЗ- і МР- критеріїв доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень і запальних захворювань яєчників. Автор розрахував діагностичну ефективність УЗД й МРТ при даних патологічних процесах, визначив показання до МРТ на підставі даних сонографії. Усі хірургічні втручання виконані здобувачем особисто або з його участю. Автором самостійно оброблені й узагальнені результати дослідження, опубліковані друковані праці.

Апробація результатів дослідження. Апробація проведена на спільному засіданні кафедр перинатології і гінекології, акушерства й гінекології №1 й №2, ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також кафедри акушерства й гінекології №1 Харківського державного медичного університету. Матеріали дисертації доповідалися на засіданні Харківського наукового медичного товариства (2004), 2-х науково-практичних конференціях молодих учених ХМАПО (2001, 2003), конференції Академії технічного прогресу “Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини” (1999).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 наукових статей. З них 5 - у виданнях, що входять до переліку ВАК України для публікації матеріалів дисертаційних робіт.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 120 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, що включає 54 вітчизняних і 78 закордонних джерел. Робота ілюстрована 14 таблицями, 19 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 161 пацієнтку з об’єм-ними утвореннями яєчників, які ретроспективно, з урахуванням морфологічної структури утворення були розподілені на три клінічні групи.

Першу клінічну групу склали 54 (33,5%) хворих з доброякісними пухлинами яєчників, другу – 85 (52,8%) із пухлиноподібними утвореннями яєчників, третю - 22 (13,7%) із захворюваннями, які імітують пухлину яєчників (табл. 1). Для порівняння тканинних характеристик об’ємних утворень яєчників, отриманих при УЗД і МР-томографії, з нормальною тканиною яєчника, обстежені 17 здорових жінок-волонтерів у віці від 18 до 44 років зі збереженою менструальною й дітородною функціями, з необтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом.

У процесі дослідження нами було виявлено, що пухлиноподібні утворення яєчників, зокрема фолікулярні кісти, частіше зустрічалися в молодому віці до 40 років (72,7%), доброякісні пухлини яєчників - після 40 років (38, 9всіх спостережень у діапазоні 41-44 року). У пацієнток III клінічної групи ми не виявили яких-небудь істотних вікових особливостей у виникненні різних захворювань.

З анамнезу не вдалося знайти жодного чіткого симптомокомплексу, що дозволяє визначити навіть групу захворювань, не кажучи про можливий морфологічний діагноз.

Усім пацієнтам крім традиційного клініко-лабораторного обстеження, був проведений комплекс додаткових методів дослідження. Ультразвукові дослідження органів малого таза було виконано всім пацієнткам з підозрою на наявність об’ємного утворення яєчників. УЗД здійснювалося в режимі реального часу з використанням конвексних і лінійних датчиків (як трансабдомінальних, так і трансвагінальних) частотою 3,5 МГц і 7 МГц за стандартною методикою.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за нозологічними формами захворювання
та віковими групами

Нозологічна форма | Кількість

спостережень | Вік | до 30
років | 31- 40
років | 41-44
роки | I. Хворі на доброякісні пухлини яєчника

Серозна цистаденома

Папілярна цистаденома

Зріла тератома

Ендометріома |

54

18

11

14

11 |

11 (20,4%)

4 (22,3%)

1 (9,1%)

4 (28,6%)

2 (18,2%) |

22 (40,7%)

8 (44,4%)

4 (36,4%)

5 (35,7%)

5 (45,5%) |

21 (38,9%)

6 (33,3%)

6 (54,5%)

5 (35,7%)

4 (36,3%) | II. Хворі на пухлиноподібні ретенційні утворення
яєчника

Фолікулярна кіста

Лютеїнова кіста

Кістозна дегенерація (СПЛЯ)

Параоваріальна кіста |

85

22

20

25

18 |

36(42,4%)

16(72,7%)

8 (40,0%)

7(28,0%)

5 (27,8%) |

32 (37,6%)

4 (18,2%)

11 (55,0%)

10(40,0%)

7 (38,9%) |

17 (20,0%)

2 (9,1%)

1 (5,0%)

8(32,0%)

6 (33,3) | III. Хворі з утвореннями, що імітують доброякісні пухлини яєчника

Гідросальпінкс

Піосальпінкс

Тубооваріальний абсцес |

22

10

7

5 |

7 (31,8%)

3 (30,0%)

3 (43,0%)

1 (20,0%) |

9 (40,9%)

4 (40,0%)

3 (43,0%)

2 (40,0%) |

6 (27,3%)

3 (30,0%)

1 (14,0%)

2 (40,0%) | Всього: | 161* | 54(33,5%) | 63(39,1%) | 44(27,4%) | * Примітка: 17 жінок-волонтерів з незміненими яєчниками не включені.

Магнітно-резонансна томографія зроблена на МР-томографі “Образ-1” науково-виробничої фірми “Аз” (Росія, Москва). Прилад має резистивний магніт з напруженістю магнітного поля 0,12 Тл. Діаметр котушки для тіла - 60 см. Основні параметри сканування й збору інформації представлені в табл. 2.

Таблиця 2.

Етапи проведення МР-томографії

Параметри | Етапи | I | II | III | Сприймаюча котушка | Для тіла | Для тіла | Для тіла | Положення пацієнта | На спині | На спині | На спині | Нульова
точка | Середина відстані між лобковим зчленуванням і гребенем клубової кістки | Середина відстані між лобковим зчленуванням і гребенем клубової кістки | Середина відстані між лобковим зчленуванням і гребенем клубової кістки | Площина
зрізу | Аксіальна | Аксіальна | Сагітальна, корональна | Центральний
зріз | По нульовій крапці | Область інтересу за результатами I етапу | Область інтересу за результатами I й II етапів | Товщина
зрізу | 5-10 мм | 5-10 мм | 5-10 мм | Відстань
між зрізами | 0-2 мм | 0-2 мм | 0-2 мм | TR | 2000 мс | 500-600 мс | 2000 мс | TE | 30-80 мс | 15-20 мс | 30-80 мс | Імпульсна послідовність | SE | SE | SE | Вид
зображення | Т2 ЗЗ+ ПГ | Т1ЗЗ | Т2ЗЗ+ ПГ | Кількість
зрізів | 12-20 | 12-20 | 12-20 | У процесі інтерпретації зображень об’ємних утворень яєчників аналізувалися їх кількісні (розміри утворення, товщина капсули) і якісні характеристики (локалізація й форма утворення, відмінність від суміжних органів, однорідність і відносна інтенсивність сигналу в порівнянні з референтними тканинами: жирова клітковина, сеча, міометрій).

Для виключення злоякісності процесу проводився імуноферментний аналіз сироватки крові для визначення пухлинного маркера СА-125 за допомогою діагностичного набору фірми “Hoffman La Rosh” (Швейцарія).

Статистична обробка всіх результатів дослідження проводилась за допомогою персонального комп’ютера фірми IBM Pentium 3000. Використовувалась база даних “Медстат”. Для доказу статистичної достовірності оцінки результатів дослідження отримані дані були оброблені методом варіаційної статистики за Фішером- Ст’юдентом.

Результати досліджень та їх обговорення. Комплексне УЗ- і МР-дослідження виконано всім 54(33,5%) пацієнткам з доброякісними пухлинами яєчників. Порівняння інформативності клінічного обстеження й методів променевої діагностики демонструє високу точність сонографії й магнітно-резонансної томографії. Ретроспективний аналіз діагностичних зображень у зіставленні з даними морфологічного дослідження вилучених пухлин дозволив систематизувати УЗ- і МР-семіотику доброякісних утворень яєчників, визначити їх основні диференційно-діагностичні ознаки.

Так, при гінекологічному огляді 18 (33,3%) хворих із простою серозною цистаденомою в ділянці придатків матки визначалися об’ємні утворення округлої або овоідної форми, тугоеластичної консистенції з гладкою поверхнею, діаметром від 7 до 24 см, безболісні, у трьох спостереженнях чутливі при пальпації. У двох пацієнток (11,1%) при бімануальному дослідженні визначалися утворення без чітких контурів, ректо-абдомінальне дослідження не дало додаткової інформації.

Ультразвукова картина простих серозних цистаденом в 15 (83.3%) з 18 пацієнток була типовою. На сонограмах візуалізувались однобічні однокамерні об’ємні утворення овоідної форми з чіткими рівними контурами, з капсулою товщиною 0,1-0,3см.

У всіх хворих структура утворення була анехогенною, у двох обстежених (33,3%) у нижній третині новоутворення спостерігали ниткоподібну перегородку, в однієї (5,5%) жінки візуалізувалися множинні нитковидні перегородки, які краще визначалися при трансвагінальному скануванні.

На МР-томограмах прості серозні цистаденоми візуалізувались як об’ємні рідинні утворення з тонкою капсулою, товщиною від 0,1 до 0,3 см, із чіткими, рівними контурами із сигналом низької інтенсивності на Т1- і високій інтенсивності на Т2 - зважених томограмах. Інтенсивність сигналу у всіх спостереженнях була рівномірною.

Порівнюючи діагностичну цінність МРТ й УЗД при простих серозних цистаденомах, варто зазначити, що ж до оцінки форми, розташування й розмірів новоутворення методи були практично ідентичні.

Під час гінекологічного обстеження в 4 (36,4%) з 11 пацієнток з папілярними цистаденомами був виявлений двосторонній характер ураження. Утворення розташовувалися збоку від матки, розміри їх коливалися від 7 до 11 см у діаметрі. Однак пальпаторно судити про наявність папілярних вегетацій не представлялося можливим .

При УЗД також виникли певні труднощі щодо діагностики папілярних вегетацій, проте, в 7 (63,6%) пацієнток вони чітко візуалізувались у вигляді локального стовщення капсули, щільного пристінкового компонента від 0,3 до 0,5 см у діаметрі або нерівного внутрішнього контуру капсули (точність методу - 81,8%). Варто підкреслити, що папілярний компонент краще визначався при дослідженні за допомогою вагінального датчика.

На МР- томограмах структура папілярних цистаденом не відрізнялася від такої при УЗД. Тканинні розростання виявлялися як на внутрішній (9 спостережень) (16,6%), так і на зовнішній (7спостережень) (12,9%) поверхні капсули. У трьох спостереженнях (5,5%) папілярні вегетації візуалізувалися на внутрішніх перегородках пухлини. Папілярні розростання краще визначалися на Т1ЗЗ, на гіпоінтенсивному фоні вмісту кісти.

Зіставляючи сукупність даних, слід зазначити високу специфічність магнітно-резонансної томографії (92%) у диференційній діагностиці папілярних цистаденом.

Лише в одному спостереженні (5,6%) жоден з використаних нами методів дослідження не дозволив виявити папілярний компонент, що визначався у вигляді незначної ділянки локального стовщення капсули цистаденоми. Проте, на якості лікування надалі це не позначилося. Всім пацієнткам з папілярними цистаденомами проведене хірургічне лікування. Обсяг втручання визначався з урахуванням віку пацієнток і поширеності процесу.

З 11 пацієнток (20,4%) з верифікованим діагнозом ендометріоми яєчників при вагінально-абдомінальному дослідженні у 7-и хворих (63,6%) утворення були обмежено рухливі, тугоеластичної консистенції, неправильної овальної форми, у більшості випадків чутливі при пальпації, розмірами від 5 до 9 см у діаметрі. Вони розташовувалися позаду або збоку від матки. У чотирьох обстежених (36,4%) утворення були рухливі, безболісні при пальпації, розмірами від 4,5 до 8 см у діаметрі. Двосторонній характер ураження виявлено у 2-х пацієнток(18,2%). Характерно, що в більшості пацієнток з ендометріомами клінічна картина захворювання змінювалася залежно від фази менструального циклу: напередодні менструації відзначалося деяке збільшення розмірів утворення, підсилювався болючий синдром, зрідка відзначався субфібрилітет.

При УЗД в 75% (8 спостережень) візуалізувались округлі об’ємні утворення з подвійним контуром, пов’язані з яєчником. Внутрішня структура однорідна, ехопозитивна із середнім рівнем ехопровідності. Такі акустичні характеристики обумовлені наявністю в порожнині ендометриоідної “шоколадної” кісти геморагічної суспензії. У всіх спостереженнях мав місце виразний ефект дистального посилення.

У 7 пацієнток (63,6%) при спробі зсуву утворень вагінальним датчиком, відзначалося обмеження їхньої рухливості, фіксація утворення, яка свідчила про наявність спайкового процесу. Розміри ендометріом, за даними УЗД, у наших спостереженнях коливалися від 5,5 до 8,5 см у діаметрі.

Найбільш чутливим методом у діагностиці ендометріом є магнітно-резонансна томографія, що дозволила в доопераційному періоді припустити морфологічну структуру пухлини в 95% випадків.

Зміни МР-томограм відповідали таким при УЗД, однак, специфічність формування сигналу дозволила визначити диференційно-діагностичні критерії, характерні тільки для ендометріом. У всіх спостереженнях фіксували високу ІС на Т2ЗЗ, високу або середню ІС - на Т1ЗЗ.

У 9 пацієнток (81,8%) внутрішня структура об’ємного утворення була однорідно-дрібнозернистою. У 2-х випадках, що викликали ускладнення в диференційній діагностиці з папілярною цистаденомою, гіперінтенсивний сигнал на Т1ЗЗ й Т2 ЗЗ дозволив вірно встановити діагноз ендометріоми. До того ж, у спостереженні, що за УЗ-даними трактувалася як тубооваріальний абсцес, МРТ виключила наявність запального процесу.

Усім хворим було проведено хірургічне лікування, яке дозволило веріфікувати діагноз.

При гінекологічному дослідженні в 14 (8,7%) пацієнток з підтвердженим діагнозом зріла тератома яєчника визначалися об’ємні утворення округлої форми, щільної консистенції, від 7 до 25 см у діаметрі, що розташовувалися частіше попереду від матки, утворення були рухомі при дослідженні, у трьох спостереженнях (21,4%) були чутливі при пальпації. У двох пацієнток (14,3%) визначалися гігантські утворення, що виповнювали весь малий таз.

У 11 (78,6з 14 пацієнток при ультрасонографії, без сумніву, передбачалася “зріла тератома” яєчника. При УЗД внутрішня структура тератом носила різноманітний характер (жир, рідина, м’яко-тканинні компоненти, кістка), що спричиняло виражений акустичний поліморфізм даних утворень. Зріла тератома характеризувалася кістозно-солідною будовою. Щільний компонент мав однорідну структуру й займав від 1/3 до 2/3 обсягу пухлини. У ряді випадків утворення мало анехогенну структуру й високу звукопровідність, однак на внутрішній поверхні визначалося щільне гіперехогенне утворення, що представляє собою дермоїдний горбок, який викликав появу акустичної тіні. У ряді спостережень, безпосередньо за щільним компонентом, визначався ефект послаблення.

МРТ виявилася найбільш інформативним методом діагностики зрілих тератом, що дозволив встановити правильний передопераційний діагноз у 96,2пацієнток.

ІС цих новоутворень неоднакова, бо ділянки, що містять фіброзну тканину, кальцинати, кісткову тканину, дають сигнал низької інтенсивності на Т1- і Т2ЗЗ, а жирові включення візуалізуються як зони з гіперінтенсивним сигналом на Т1- і Т2- зважених томограмах.

Дворучне гінекологічне дослідження пацієнток з ретенційними кістами яєчників (II клінічна група ) не мало яких-небудь специфічних особливостей. Пальпаторно визначалися об’ємні утворення еластичної консистенції, рухливі, здебільшого безболісні при пальпації.

Ехографічна картина фолікулярних кіст характеризувалася наявністю утворення округлої або овальної форми анехогенної структури з високим рівнем звукопровідності, з тонкою капсулою та гладкою зовнішньою й внутрішньою її поверхнями. У більшості випадків визначалася незмінена тканина яєчників.

Інтерпретація даних, отриманих при ультразвуковому дослідженні фолікулярних кіст, не викликала сумнівів і припустити морфологічну структуру даних утворень удалося в 95,5% спостережень.

Більш вираженим акустичним поліморфізмом характеризувалися кісти жовтого тіла, що було обумовлено наявністю ехопозитивних включень (40у вигляді одиничної або множинних перегородок. У 2-х випадках (10%) за ехографічною картиною не представлялося можливим диференціювати кісту жовтого тіла з ендометріомою.

На МР-томограмах кісти жовтого тіла як і фолікулярні кісти, візуалізувались у вигляді тонкостінних об’ємних утворень із чіткими рівними контурами, овальної або округлої форми, рідинної структури (сигнал низької інтенсивності на Т1 - і високої інтенсивності на Т2-зважених томограмах). Відмінністю кіст жовтого тіла від фолікулярних була наявність на томограмах перегородок, включень. Точність МРТ у їхній діагностиці склала 95Тільки в одному випадку (1,2%) фолікулярна кіста була помилково прийнята за ендометріому.

Правильна постановка передопераційного діагнозу в пацієнток з фолікулярними кістами дозволила у всіх спостереженнях уникнути необґрунтованого розширення обсягу гінекологічної операції.

Топографічне розташування (як правило, збоку й вище від матки), а також рухливість параоваріальних кіст ускладнювала встановлення діагнозу на підставі тільки даних фізикального дослідження.

Основним ехографічним критерієм, що дозволяє диференціювати параоваріальні кісти від фолікулярних кіст й інших пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників, є візуалізація яєчника як самостійної анатомічної структури. Однак у 4 (22,2%) з 18 спостережень ехографічно параоваріальну кісту було складно відрізнити від пухлини кишечнику, брижі.

Магнітно-резонансна томографія дозволила встановити правильний діагноз у всіх 18 випадках. ІС параоваріальних кіст на Т1- і Т2ЗЗ відповідала параметрам кіст фолікулярних. У цьому випадку основними диференційно-діагностичними критеріями справедливо визнають: наявність жирового прошарку між кістою і яєчником та відсутність самостійної регресії кісти.

При гінекологічному дослідженні в 25 пацієнток зі СПКЯ в проекції яєчників пальпувались об’ємні утворення до 5 см у діаметрі, із чіткими контурами, щільної консистенції, рухливі, безболісні. Як при полікістозі, так і при наявності процесу склерозування яєчників виявлені УЗ- і МР- ознаки дрібних рідинних утворень по периферії органа (полікістоз) або в його стромі (склерокістоз). Слід зазначити, що при розвитку склеротичних процесів знижувалася ІС і підвищувалася ехогенність строми органу, а розміри кіст не перевищували 0,5 см.

У наших спостереженнях інформативність УЗД й МРТ у групі хворих зі СПКЯ яєчників була рівноцінно високою.

У III клінічній групі було обстежено 22 пацієнтки із запальними захворюваннями придатків матки, що дозволило виявити гідросальпінкси в 10 випадках (45,5%), піосальпінкси в 7 випадках (31,8%), тубооваріальні пухлини запального генезу в 5 (22,7%). У дослідження були включені тільки ті жінки, в яких клінічна картина захворювання була атиповою й диференціювати дані патологічні утворення від новоутворень яєчників не представлялося можливим за допомогою стандартних методів дослідження.

При ультрасонографії гідросальпінксам властиві: наявність об’ємного утворення із чіткими, рівними контурами, неправильної циліндричної форми, рідинної структури. У всіх спостереженнях чітко візуалізувалися незмінені яєчники.

При магнітно-резонансній томографії гідросальпінкси визначалися у вигляді утворень з рівними контурами неправильної форми, тонкостінні, рідинної структури з гіпоінтенсивним сигналом на Т1 - зважених томограмах і гіперінтенсивним сигналом на Т2 - зважених зображеннях.

Візуалізація патологічного процесу в матковій трубі за допомогою ультрасонографії й магнітно-резонансної томографії дозволила в цих пацієнток виключити наявність захворювання яєчника, що передбачалося при бімануальному дослідженні.

Піосальпінкси виявлені нами в 7-х пацієнток (31,8%). На сонограмах визначалися об’ємні утворення (в 3-х випадках (42,9%)- двосторонні) неправильної форми з нерівномірно стовщеною стінкою, із внутрішніми перегородками, негомогенним вмістом із середньо-дисперсною суспензією. У капсулі утворень визначалися локальні стовщення.

МР-зображення при даній патології характеризувалося наявністю неоднорідних рідинних утворень, в одному випадку трьохкамерним, з товщиною стінки від 0,34 до 0,48 см з ізоінтенсивним сигналом на Т1- і гіперінтенсивним на Т2- зважених томограмах, які тісно прилягають до ребер матки, що свідчило про наявність спайкового процесу. У 6 (85,7%) з 7 випадків на томограмах чітко візуалізувались яєчники. Як і при УЗД, в 1 спостереженні помилково був встановлений діагноз тубооваріальної пухлини запального походження.

Усім хворим з піосальпінксом виконані хірургічні втручання. Інтраопераційний діагноз і гістологічний висновок підтвердили наявність гнійного сальпінгіту.

При бімануальному дослідженні в 5 пацієнток (22,7%) з тубооваріальними утвореннями запального генезу визначалися одно- (2 спостереження (40%)) двосторонні (3 спостереження(60%)) пухлиноподібні утворення в ділянці придатків матки розмірами від 8 до 11 см у діаметрі, щільній консистенції, обмежені в рухливості, чутливі при пальпації та зсуві.

На сонограмах візуалізувались об’ємні утворення з товстостінною капсулою, розмірами від 7,8 до 11,5 см у діаметрі, рідинної структури, у ряді випадків з компонентом підвищеної ехогенності, із внутрішніми перегородками, зі зниженим рівнем звукопровідності й середньодисперсною суспензією.

Слід зазначити, що при МР- діагностиці тубооваріальних пухлин запального генезу виявлялися дві різних картини. У першому варіанті утворення характеризувалися наявністю кістозної порожнини, стовщеною капсулою, негомогенним вмістом, розшаруванням внутрішнього вмісту на рідинну й седиментовану фракції. Слід зазначити, що симптом двошаровості був характерний тільки для гнійних запальних утворень. Часто виявлявся зсув матки у бік, протилежний ураженню. Другий тип тубооваріальних пухлин характеризувався кістозно-солід-ною будовою. Важливо, що при тривалому запальному захворюванні на томограмах виявляли ознаки спайкового процесу, “розмитість” контурів, відсутність чітких меж між маткою й утворенням, наявність внутрішніх перегородок.

Для цих запальних утворень при МРТ характерні ізоінтенсивний сигнал на Т1- і гіперінтенсивний сигнал на Т2-зважених зображеннях. Зростала ІС від тазової жирової клітковини. У порожнині таза визначався випіт.

У цілому, точність УЗД й МРТ при запальних захворюваннях яєчників склала 90 %.

Таблиці 3 та 4 містять узагальнені дані про МР-диференційно-діагно-стичні ознаки доброякісних об’ємних утворень яєчників та діагностичну ефективність УЗД і МРТ.

Таблиця 3

Діагностична ефективність УЗД і МРТ при об’ємних утвореннях
яєчників доброякісної природи у обстежених хворих

Нозологічна форма | Діагностична ефективність (%) | УЗД | МРТ | Т | Ч | С | Т | Ч | С | Проста серозна цистаденома | 91,2 | 100 | 82,3 | 96 | 98 | 92 | Папілярна цистаденома | 81,8 | 100 | 63,6 | 96 | 98 | 92 | Ендометріома | 90,9 | 100 | 81,8 | 95 | 100 | 90 | Продовження таблиці 3.

Нозологічна форма | Діагностична ефективність (%) | УЗД | МРТ | Т | Ч | С | Т | Ч | С | Зріла тератома | 86,4 | 94,2 | 78,6 | 96,2 | 100 | 92,3 | Фолікулярна кіста | 97,8 | 100 | 95,5 | 100 | 100 | 100 | Лютеінова кіста | 95 | 100 | 90 | 95 | 100 | 90 | Кістозна дегенерація (СПКЯ) | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | Параоваріальна кіста | 89,4 | 100 | 78,8 | 100 | 100 | 100 | Гідросальпінкс | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | Піосальпінкс | 92,9 | 100 | 85,8 | 92,9 | 100 | 85,8 | Тубооваріальний абсцес | 90 | 80 | 100 | 90 | 80 | 100 | Таблиця 4.

Порівняльна характеристика МР- зображень об’ємних утворень
яєчників доброякісної природи у обстежених хворих

Нозологічна форма | Структура МР- зображень

Проста серозна
цистаденома | Однорідна з одиничними тонкими перегородками. ІС на Т1ЗЗ - низька, ізоінтенсивна до сечі. ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру.

Папілярна
цистаденома | Неоднорідна за рахунок папілярних вегетацій на стінках капсули та внутрішніх перетинок. ІС на Т1ЗЗ - низька, ізоінтенсивна до сечі. ІС на Т2ЗЗ – висока, гіпоінтенсивна до жиру, ізоінтенсивна до сечі.

Ендометріома | Однорідна, зерниста, або змішана через наявність порожнин з рідиною та внутрішніх перегородок. ІС на Т1ЗЗ - висока, проте гіпоінтенсивна до жиру. ІС на Т2ЗЗ – висока, проте гіпоінтенсивна до жиру..

Зріла тератома | Неоднорідна за рахунок гіперінтенсивних на Т1- і Т2ЗЗ осередків жирової тканини та гіпоінтенсивних на Т1- і Т2ЗЗ осередків сполучної та кісткової тканини.

Фолікулярна
кіста | Однорідна. ІС на Т1ЗЗ - низька, ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру.

Лютеінова кіста | Неоднорідна. Внутрішня структура подібна сітці. ІС на Т1ЗЗ - низька, ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру.

Продовження таблиці 4.

Нозологічна форма | Структура МР- зображень

Кістозна дегенерація | Неоднорідна через множинні округлі осередки з низькою ІС на Т1- і високою ІС на Т2ЗЗ. Строма без ознак ущільнення, ізоінтенсивна до сечі на Т2ЗЗ

Склерокістоз
яєчників | Неоднорідна через множинні округлі осередки з низькою ІС на Т1- і високою ІС на Т2ЗЗ. Строма з ознаками ущільнення, ізоінтенсивна до міометрію на Т2ЗЗ

Параоваріальна кіста | Однорідна. ІС на Т1ЗЗ - низька, ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру. Яєчник візуалізується як окрема анатомічна структура.

Гідросальпінкс | Однорідна. ІС на Т1ЗЗ - низька, ізоінтенсивна сечі. ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру.

Піосальпінкс | Неоднорідна. ІС на Т1ЗЗ - низька, ізоінтенсивна сечі. ІС на Т2ЗЗ – висока, ізоінтенсивна до жиру. Підвищена ІС жиру в зонах запального набряку на Т2ЗЗ. Ознаки вільної рідини в порожнині таза.

Тубооваріальний
абсцес | Неоднорідна через наявність порожнин з рідиною (ІС на Т1ЗЗ - низька, на Т2ЗЗ – висока), та тканинних структур ( середня ІС на Т2ЗЗ ). Підвищена ІС жиру в зонах запального набряку на Т2ЗЗ. Ознаки вільної рідини в порожнині таза.

ВИСНОВКИ

Таким чином, робота присвячена покращенню ефективності діагностики пухлин та пухлиноподібних утворень. Запропонований комплекс методів дослідження дозволяє діагностувати майже всі види доброякісних пухлин, пухлиноподібних утворень яєчника та захворювань, які їх імітують. Досвід сумісного використання УЗД та МРТ показав, що на сьогодні не існує інших методів дослідження, які б дозволяли отримувати більш точну оцінку стану органів малого тазу в жінок.

1. Диференційна діагностика об’ємних утворень яєчників складна через неспецифічність клінічних проявів і низьку інформативність загального гінекологічного обстеження (точність у межах 12 - 45% ).

2. Комплекс не сполучених із променевим навантаженням методів дослідження, що включає УЗД і МРТ, забезпечує 96%-ву точність діагности-ки доброякісних пухлин яєчників і дозволяє з 90-100%-вою імовірністю диференціювати їх з ретенційнними пухлиноподібними утвореннями й запальними захворюваннями.

3. Ускладнення в диференційній діагностиці окремих нозологічних форм доброякісних пухлин яєчників при використанні УЗД пов’язані з виявленням дрібних ( до 0,5 см ) папілярних вегетацій; при використанні МРТ - з недостатнім просторовим дозволом томографів II - III покоління для візуалізації тонких (1-2мм) внутрішніх перегородок.

4. Діагностична інформативність УЗД і МРТ наближається до 100 % при кістозній дегенерації й склерокістозі яєчників. Діагностичні помилки УЗД при фолікулярній і лютеінових кістах обумовлені нечіткими вимірами тов-щини їхніх стінок; МРТ - інверсією МР- сигналу при крововиливі в порож-нину кісти (діагностична точність - 95 %). МРТ точніша за УЗД (до 100 % проти 89,4 %) у виявленні параоваріальних кіст.

5. Діагностика гидросальпінкса на підставі даних УЗД і МРТ не викликає значних труднощів. При гнійно-деструктивних процесах обидва методи дозволяють відрізнити тубооваріальний абсцес від піосальпінкса не більш, ніж в 90% випадків. Точність МРТ істотно перевищує точність УЗД (до 100 % проти 80 %) у виявленні ознак запалення придатків матки.

6. УЗД є методом вибору в діагностиці й диференційній діагностиці доброякісних пухлин яєчників. Показаннями до МРТ, крім необхідності диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами, варто вважати усклад-нення у виявленні папілярних вегетацій, оцінці капсули новотвору, діагностиці параоваріальних кіст, а також підозра на крововиливи в пухлину (кісту), розвиток гнійно-деструктивного процесу, наявність ендометріоми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою скринінгового обстеження хворих з підозрою на об’ємні новотвори яєчників необхідно застосовувати ультразвукове дослідження, при цьому використання трансабдомінального й трансвагінального датчиків підвищує якість діагностики.

2. Для діагностики фолікулярних кіст, склерокістозу й кістозної дегенерації яєчників досить ультразвукового дослідження.

3. МРТ при об’ємних утвореннях яєчників доброякісного генезу показана:

·

·

·

·

·

·

·

4. Найбільш інформативним і простим режимом МРТ є імпульсна послідовність SE з аналізом сигналу на Т2 ЗЗ.

список праць,
опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Железняков О.Ю.. Сучасні методи медичної візуалізації доброякісних пухлин, пухлиноподібних утворень яєчника та захворювань, які їх імітують. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.

Мета дослідження - підвищити ефективність діагностики й диференціальної діагностики доброякісних пухлин, ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників і захворювань, що імітують пухлини яєчників, на підставі оптимізації комплексного використання УЗД і МРТ.

На підставі обстеження 161 хворої та 17 осіб контрольної групи встановлено, що диференційна діагностика об’ємних утворень яєчників складна через неспецифічність клінічних проявів і низьку інформативність загального гінекологічного обстеження (точність у межах 12 - 45%). Комплекс не сполучених з променевим навантаженням методів дослідження, що включає УЗД і МРТ, забезпечує 96%-ву точність діагностики доброякісних пухлин яєчників і дозволяє з 90-100%-вою імовірністю диференціювати їх з ретен-ційними пухлиноподібними утвореннями й запальними захворюваннями.

УЗД є методом вибору в діагностиці й диференційній діагностиці доброякісних пухлин яєчників. Показаннями до МРТ, крім необхідності диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами, варто вважати утруднення у виявленні папілярних вегетацій, оцінці капсули новотвору, діагностиці параоваріальних кіст, а також підозра на крововиливи в пухлину ( кісту ), розвиток гнійно-деструктивного процесу, наявність ендометріоми.

На підставі аналізу фізичних принципів формування медичних діагностичних