ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

К У З Ь М І Н А І Р И Н А Ю Р І Ї В Н А

УДК 616.33-02.616-001.8-07(616.36+616.33-08

СТАН СИСТЕМИ МАТИ-ПЛАЦЕНТА-ПЛІД ПРИ ХРОНІЧНІЙ ГІПОКСІЇ ПЛОДУ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, академік НАН України ГРИЩЕНКО ВАЛЕНТИН ІВАНОВИЧ, Інститут проблем кріобіолігії та кріомедицини НАН України, директор, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор КОЛОМІЙЦЕВА АНТОНІНА ГЕОРГІЇВНА, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

ВЕНЦЬКОВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “ 08 ” лютого 2005 року о 13оо годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 22 ” грудня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Антенатальна діагностика та профілактика хронічної гіпоксії плоду - одна з найбільш актуальних проблем перинатальної медицини. Гіпоксія фето-плацентарного комплексу є стресовим чинником, що призводить до перебудови плацентарного бар'єра [Л.Б.Маркін, В.В.Стародуб, 1991].

В успішному вирішенні цієї проблеми певне значення має удосконалення й впровадження в акушерську практику нових методів дослідження щодо оцінки стану плоду та своєчасне лікування ефективними й сучасними заходами, що забезпечують народження здорової дитини [О.М.Лук’янова, 1999; В.М.Запорожан та співав., 2000].

Україна в даний час є регіоном з несприятливими екологічними й демографічними особливостями. За останнє десятиліття збільшилася екстагенітальна та уроджена патологія, у тому числі й серед жіночого населення репродуктивного віку [Н.Л.Гармашева., Н.Н.Константинов, 1985]. Знижується народжуваність, залишається високою перинатальна та дитяча смертність [А.П.Милованов, 1999]. Значно збільшився відсоток акушерської патології, який сприяє розвитку хронічної гіпоксії та гіпотрофії плоду [Х.П. Кьюмерле, К.Брендел, 1997].

Удосконалення методів діагностики, профілактики та терапії хронічної гіпоксії плода є найбільш актуальною проблемою сучасного акушерства. До того ж у наш час щодо цієї проблеми не вирішені питання, які суттєво впливають на розвиток внутрішньоутробного плода. Не з'ясовані зв'язки між ступенем виразності структурних змін у плаценті й зниженням її функціональної здатності. Залишаються неясними патогенетичні механізми розвитку хронічної гіпоксії плоду [В.І.Грищенко та співав., 2002; А.Я.Сенчук, 2002.], нема чітких критеріїв прогнозу та ранньої діагностики ознак структурних змін у плаценті з урахуванням компенсаторно-пристосувальних механізмів і зниженням її функціональних властивостей при наявності патології організму матері, що впливає на стан плода та новонародженого [А.Г.Коломійцева та співав., 1998].

Наукові дослідження, спрямовані на народження здорового потомства, на боротьбу за кожне немовля, найбільш актуальні, гуманні й пріоритетні не тільки в нашій країні, але й за кордоном [В.І.Кулаков, В.А.Голубєв, 1990 ]. Важливим напрямком на сьогодні є вивчення впливу сучасних біогенних технологій: клітинної та тканинної терапії на стан фето-плацентарного комплексу та терапії фето-плацентарної недостатності [В.І.Грищенко, 2004]. У зв’язку із цим, важливою проблемою є з’ясування патогенетичних механізмів розвитку хронічної гіпоксії плоду та вирішення питання щодо необхідності проведення її ефективної терапії. Ці дослідження дозволять значно поліпшити стан здоров'я нації, змінити до кращого демографічну ситуацію в Україні [Г.К.Степанківська, Б.М.Венцковський, 1999 ].

Зазначене вище свідчить про велику науково-практичну значимість поглибленого вивчення аспектів розвитку хронічної гіпоксії плоду та її взаємозв’язків з ускладненням вагітності в жінок групи високого ризику з метою дослідження патологічних змін у плаценті та розробки діагностично-профілактичних та лікувальних заходів, що дозволить знизити перинатальну захворюваність та смертність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету (ХДМУ) і є фрагментом роботи “Розробка методів діагностики, лікування і профілактики перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції (МОЗ України, № державної реєстрації 0198U002622). Робота також одержала фінансування з Державної комплексної програми Міністерства охорони здоров’я України (шифр теми 0.69.06, 2000-2003 рр.) ”Розробка методів діагностики, лікування та профілактики в перинатальній охороні плоду і при порушеннях репродуктивної функції”. Окремі фрагменти роботи виконувалися разом з Київським інститутом охорони материнства і дитинства в 1995-1998 р. (під керівництвом проф. Михайленко О.Т.) за темою "Розробити і впровадити в практику систему з перинатальної охорони здоров'я плоду при затримці його внутрішньоутробного розвитку з метою зниження перинатальної патології та смертності”, за конкурсною тематикою Державного комітету з науки і техніки України.

У 1997 році наукова робота фінансувалася Науковим Королівським Суспільством Великобританії. Дослідження з теми дисертації виконувалися автором протягом 6 місяців (з 25.01.1998 по 30.07.1998 р.) на базі кафедри акушерства та гінекології Манчестерського університету й кафедри анатомії Кембріджського університету (Англія). У 2002 році, у зв’язку з перемогою на кращу наукову пропозицію, робота фінансувалась Європейським економічним співтовариством та Міжнародним фондом “Відродження” і виконувалась автором на кафедрі акушерства та гінекології коледжу Св.Катерини та кафедри анатомії коледжу Св.Пітера Кембріджського університету (Англія).

Мета дослідження. Оптимізація системи ранньої діагностики, профілактики та лікування хронічної гіпоксії плоду, шляхом вивчення мультипараметричних взаємозв’язків в системі мати-плацента-плід та зниження частоти перинатальних втрат при даній патології.

Задачі дослідження: 1. Проаналізувати особливості перебігу вагітності та пологів у вагітних з хронічною гіпоксією плоду з урахуванням основних етіологічних чинників та патогенетичних механізмів розвитку вказаної патології на сучасному етапі.

2. Вивчити стан хоріальної та плацентарної тканини в умовах експериментальної гіпоксії, створити модель реакції плацентарних ворсин на різні концентрації кисню.

3. Провести системний, клінічний, морфологічний, морфометричний аналізи стану фето-плацентарного комплексу вагітних з хронічною гіпоксією плода.

4. Вивчити стан системи мати-плацента-плід при хронічній гіпоксії плоду за допомогою ультразвукових, електрофізіологічних, гормональних, імунологічних, радіоізотопних та інструментальних методів дослідження.

5. З'ясувати патогенетичні механізми й можливі фактори ризику формування хронічної гіпоксії плоду при плацентарній недостатності у вагітних групи високого ризику.

6. Визначити стан маточно-плодово-плацентарного кровообігу у вагітних з хронічною гіпоксією плода, з урахуванням змін спіральних артерій у плацентарному ложі.

7. Обґрунтувати зв’язок між морфометричним станом плаценти й виразністю змін маточно-плодово-плацентарної гемодинаміки за даними доплерометрії, визначити фактори ризику в розвитку хронічної гіпоксії плоду.

8. Удосконалити методику доклінічної та клінічної діагностики розвитку плацентарної недостатності та хронічної гіпоксії плоду.

9.Обгрунтувати концепцію патогенезу розвитку хронічної гіпоксії плода на підставі результатів морфологічних, морфометричних, імунологічних, біохімічних, гормональних та інших досліджень стану плаценти, плода та новонародженого.

10. Розробити схеми профілактики й лікування плацентарної недостатності на основі імплантації кріоконсервованої плацентарної тканини (ККПТ), визначити розвиток компенсаторно-пристосувальних механізмів плаценти, у залежності від лікувальних факторів, які застосовувалися.

Об’єкт дослідження: перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених при хронічній гіпоксії плода.

Предмет дослідження: особливості системи мати-плацента-плід при хронічної гіпоксії плода.

Методи дослідження: експериментальні, клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, клініко-статистичні, біохімічні, імунологічні, морфологічні, морфометричні, радіоімунологічні, гормональні, математично-статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічною гіпоксією плода з урахуванням основних етіологічних чинників та їх патогенетичних зв’язків з розвитком акушерських ускладнень.

У процесі проведених досліджень у вагітних з хронічною гіпоксією плода вперше вивчено вплив гіпоксії на процеси імплантації та розвитку культури хоріальної тканини in vitro, визначена етіопатогенетична залежність росту хоріона на тривалість гіпоксії різного ступеня, створена математична модель реакції хоріона на гіпоксію в експерименті.

Проведено комплексне вивчення стану фето-плацентарного комплексу на підставі ультразвукових, доплерометричних, гормональних, імунологічних, кардіотокографічних, морфологічних, морфометричних та інших сучасних методів дослідження.

Представлено наукове обґрунтування та ефективність застосування кріоконсервованої плацентарної тканини щодо підвищення компенсаторно-пристосувальних механізмів адаптації в умовах гіпоксії, уперше здійснено імплантацію кріоконсервованої плацентарної тканини для лікування хронічної гіпоксії плода з метою досягнення імунокоригуючого ефекту та послаблення імунної агресії щодо тканин фето-плацентарного комплексу (Патент України).

Сформульовано нову наукову концепцію, яка пояснює патоморфологічні та патофізіологічні зміни при хронічній гіпоксії плода, розроблено критерії прогнозування перебігу вагітності та пологів з визначенням алгоритму дії лікаря при цій патології.

У роботі вперше доведені сучасні засоби доклінічної діагностики розвитку хронічної гіпоксії плода, розроблені заходи профілактики розвитку фето-плацентарної недостатності у вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією.

Запропоновано новий напрямок у веденні й лікуванні вагітних "групи ризику" з розвитку хронічної гіпоксії плода.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено й впроваджено новий метод лікування хронічної гіпоксії плоду на підставі експериментально обгрунтованої та клінічно випробуваної методики – імплантації ККПТ (Патент України). Побудовано систему прогнозування та доклінічної діагностики розвитку плацентарної недостатності за даними доплерометрії та кореляційного аналізу клінічних даних. Удосконалено схеми лікування вагітних із ХГП у залежності від етіології її розвитку й компенсаторних особливостей організму вагітної. Запропоновано нові методики у веденні вагітних "групи ризику" з розвитку плацентарної недостатності. Розроблено та впроваджено в практику критерії розвитку хронічної гіпоксії плоду та заходи її профілактики у вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією.

Доведено, що використання запропонованого лікувального комплексу з використанням тканинної терапії сприяє поліпшенню стану внутрішньоутробного плода та новонароджених, зниженню показників перинатальної захворюваності та смертності.

Результати проведених досліджень, клінічних розробок, схем профілактики та лікування впроваджені в лікувальну практику родопомічних установ м. Харкова та Харківської області (у спеціалізованому пологовому будинку №5, пологовому будинку №1, пологовому відділенні південної залізниці, жіночих консультаціях №1 і 5), м. Полтава, м. Дніпропетровська, м. Івано-Франківська, м. Луганська, м. Запоріжжя.

Дані, що отримали, використовуються в лекційному курсі для студентів Харківського державного медичного університету, лікарів-інтернів та слухачів факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), студентів медичного факультету Сумського державного університету та Івано-Франківського медичного університету.

За результатами досліджень видані методичні рекомендації та нововведення: “Заготовка, криоконсервирование плацентарной ткани и ее клиническое использование”.-Харків (1997.-С.17); “Фетоплацентарная недостаточность”.-Харків (2004.-С.34); ”Спосіб лікування фето-плацентарної недостатності”.-Київ (2000).

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, обґрунтовані мета й задачі дослідження, визначення методологічних основ виконання дисертаційної роботи, проаналізована наукова література з проблеми. Самостійно проведені експериментальні дослідження з вивчення впливу гіпоксії на культуру тканини хоріона, доплерометричні дослідження з вивченням маточно-плодово-плацентарного кровотока у вагітних із ХГП, а також імунологічні дослідження плаценти в лабораторії кафедри акушерства і гінекології Манчестерського університету (Англія). Проведені морфометричні дослідження плаценти за допомогою комп'ютерної програми VIDS-IV на кафедрі анатомії Кембріджського університету. Автором проведені експериментальні та клінічні дослідження з впливу імплантації ККПТ на стан фето-плацентарного комплексу, узагальнені отримані результати, сформульовані висновки й практичні рекомендації. Розроблена концепція етіопатогенезу розвитку хронічної гіпоксії плоду. Самостійно проведений набір клінічного матеріалу. Упроваджені нові схеми лікування вагітних з хронічною гіпоксією плоду в практику родопомічних установ України, з урахуванням етіології та патогенезу розвитку даної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на : V Європейському Конгресі з вивчення Плаценти м. Спа (Бельгія), 1995р.; на ХХІІ Всесвітньому конгресі з патології м. Будапешт (Угорщина), 1996р.; на III Інтернаціональному конгресі з імунореабілітації та реабілітації в медицині в м. Ейлат (Ізраїль), 1997р.; на VI Інтернаціональному Конгресі з тканинних банків у м. Единбурзі (Шотландія), 1997 р.; на Британській конференції суспільства з репродуктивної медицини в м. Глазго (Шотландія),1998 р.; на 28-му Британському Конгресі акушерів-гінекологів у м. Харрогаті (Англія),1998 р.; на Конференції M62 групи плацентологів у м. Лідз, (Англія), 1998 р.; на Конференції Британського Суспільства з Мікроциркуляції в м. Манчестері (Англія), 1998 р.; на Конференції з перинатальної медицини Британського наукового суспільства в м. Манчестері (Англія), 1998 р.; на Міжнародній конференції з тканинної терапії в м. Прага (Чехія), 1999 р.; на Всесвітньому конгресі кріобіологів “Cryo’99” у м. Марселеві (Франція), 1999 р.; на 18 конгресі з патології в м. Берліні (Німеччина), 2001 р.; на XXIV Інтернаціональному конгресі академії патологів у м. Амстердамі (Нідерланди), 2002; на 1 Міжнародному Конгресі з інтегративної патології в м. Тернополі (Україна), 1995 р., на 1 з'їзді з кріобіології та кріомедицини в м. Харкові (Україна), 1995 р., на Ш з'їзді фахівців з ультразвукової діагностики в медицині в м. Москві (Росія), 1996р., на Х з'їзді акушерів-гінекологів України в м. Одеса (Україна), 1996 р., на Х нефрологічному семінарі в м. Санкт-Петербурзі (Росія), 1996 р., на Ш національному конгресі з профілактичної медицини й валеології в м. Санкт-Петербурзі (Росія), 1996р., на Міжнародному симпозіумі: ”Біологічні механізми старіння” у м. Харкові (Україна), 1996р., на 2-му з'їзді Міжнародного Союзу Асоціацій Патологоанатомів у м. Москві (Росія) 1997р., на Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України в м. Ужгороді (Україна), 1999 р.; на науково-практичній конференції “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві і гінекології” у м. Одеса (Україна), 2000р.; на 1-й Міжнародній конференції “Ранні терміни вагітності” у м. Москва ( Росія), 2002; на IV Міжнародному конгресі по Інтегративної антропології в м. Санкт-Петербург (Росія) ,2002р.; на засіданнях наукового медичного суспільства акушерів-гінекологів, м. Харків 1996-2004 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 1 розділ у монографії, 59 наукових праць (з них – 23 у фахових журналах, 10 статей у збірниках наукових праць, 22 матеріали й тези конференцій, 1 патент (№97031147, Україна, опубл. 14.03.97). В авторефераті наведено 41 наукова праця.

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 320 сторінках тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 499 найменувань, з них 203 вітчизняних та 296 іноземних авторів, що займають 48 сторінок, робота ілюстрована 93 рисунками й 52 таблицями, які займають 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження: Експериментальні дослідження з впливу гіпоксії на стан хоріона проведені в науковій лабораторії госпіталю Святої Марії (St.’s Hospital) Манчестерського університету (Великобританія) під керівництвом професора кафедри акушерства і гінекології J.Aplin. Метою експериментальних досліджень було моделювання гіпоксичних станів шляхом вивчення впливу різних концентрацій кисню на хоріальну тканину При експериментальних дослідженнях вивчений характер росту й розвитку хоріона в умовах гіпоксії. Культуру хоріальної тканини поміщали в інкубатори з різною концентрацією кисню в повітрі: 1-а група – концентрація О2 –18%, (гіпоксії легкого, початкового, ступеню ваги); 2-а група - концентрація О2 –14%, (гіпоксії середньої, компенсованої, ступеню ваги); 3-я група - концентрація О2 –10%, мм рт. ст. (гіпоксія високої, декомпенсованої, ступеню ваги); 4-а група - концентрація О2 –6%, ( критичний ступінь гіпоксії). Контролем були лунки з 2-х і 5-ти денною культурою хоріона, які знаходилися в термостаті при t 370. Доведено, що хоріон добре адаптований до гіпоксії та навіть при тривалому й критичному ступені недоліку кисню продовжує існувати, рости й розвиватися протягом визначеного часу, намагаючись протидіяти “токсичному” дії гіпоксії. Дані, які отримали, свідчать про те, що ворсини хоріона мають виражену компенсаторну реакцію до гіпоксичного впливу, збільшуючи обсяг росту клітин, питому площу поверхні, власну площу поверхні, питому площу довжини й довжину хоріальних ворсин. Хоріальна тканина значно гіпертрофується й збільшує площу свого росту. Очевидно, така реакція хоріальної тканини еволюційно обумовлена й спрямована на захист ембріона, що розвивається, від гіпоксичного впливу.

Для побудови математичної моделі вивчена взаємозалежність ступеню й тривалості гіпоксії та параметрів росту клітин культури тканини хоріона. Матеріал після морфометричного дослідження був підданий математичному аналізу за допомогою комп'ютерної програми, постаченої пакетом для обробки медичної інформації (СОМИ). Побудовано рівняння множинної лінійної регресії по всіх групах спостереження. Вони дозволяють припустити за даними росту хоріальної тканини ступінь виразності гіпоксичного впливу. Як аргументи обрані морфометричні параметри: Х1 - обсяг росту клітин (VR); Х2 - питома щільність поверхні (UD ); Х3 - площа поверхні ( S); Х4 - питома щільність довжини хоріальних ворсин (UDL); Х5 - довжина хоріальних ворсин ( L); Х6 - діаметр хоріальних ворсин ( D); Х7 - обсяг міжклітинного простору ( V). Порівняння всіх результатів проведено з контрольною групою, у якій хоріальна тканина не піддавалася впливу гіпоксії. Параметри функції були визначені по групах спостереження і задані в такий спосіб: У1 = -1 - 4-а група, У2 = 0 - контрольна група, У3 = 1 – 1-а група, У4 = 2 – 2-а група, У5=3 – 3-я група . Побудовано багатофакторну модель методом послідовного підключення факторів. При цьому всі параметри ранжировані по ступеню впливу на функціональний фактор (тобто гіпоксію). Рівняння було складено в стандартизованих перемінних, при цьому кожен коефіцієнт показує ступінь впливу відповідного фактора на функціональний і дозволяє врахувати сукупну залежність усіх факторів від стану гіпоксії.

У= 1,73Х1 + 2,75Х2 – 2, 61еХ3 + 1,5 lnХ4 + 1,55Х5 – 2,3Х6 + 0,35lnХ7 + 0,97

Побудована математична модель впливу гіпоксії на хоріальну тканину в експерименті дозволяє оцінити реакцію ембріональних клітин на різний ступінь і тривалість гіпоксичного впливу. Рівняння, яке отримали, можливо, дозволить оцінювати ступінь гіпоксичного впливу на розвиток ембріона та оцінити компенсаторні можливості хоріона до нестачі кисню.

Для проведення клінічних досліджень нами обстежено 280 жінок, з яких 220 - із хронічною гіпоксією плоду і 60 здорових вагітних. Жінки з хронічною гіпоксією плоду були розділені на 4 клінічні групи за ступенем порушення гемодинаміки, відповідно до класифікації А.Н. Стрижакова (1992).

1-у клінічну групу (контрольну) склали 60 (21,6%) жінок з фізіологічним перебігом вагітності й нормальними параметрами гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. 220 (78,6%) вагітних із хронічною гіпоксією плоду були розділені на такі клінічні групи: ІІ-а група складалася з 110 (39,2%) вагітних з порушенням гемодинаміки 1-го ступеню; ІІІ-я група складалася з 78 (27,8%) вагітних з порушеннями гемодинаміки 2-го ступеню і ІV-а група складалася з 32 (11,4%) вагітних з порушенням гемодинаміки 3-го ступеню.

У вагітних із хронічною гіпоксією плоду значно частіше зустрічалася соматична та акушерська патології, причому в значній мірі вона спостерігалася в ІІІ і в ІV клінічних групах. Найбільший відсоток складали гестози ІІ половини вагітності, причому в ІІІ-ій групі цей відсоток був найвищим - 78%. Найбільший відсоток акушерської патології спостерігався у вагітних ІІІ-ї групи, що стало причиною розвитку гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід і розвитку хронічної гіпоксії плоду. У деяких спостереженнях хронічна гіпоксія сполучалася з гіпотрофією плоду, однак найбільший відсоток гіпотрофій спостерігався в ІІІ клінічній групі – 40,6%. Це підтверджує той факт, що хронічна гіпоксія й гіпотрофія плоду розвиваються на тлі фето-плацентарної недостатності, унаслідок структурних та функціональних змін фето-плацентарного комплексу. Найбільш частими захворюваннями були: гострі респіраторні інфекції, гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія, пороки серця, пієлонефрит. Серед гінекологічних хвороб частіше зустрічались запальні захворювання жіночих статевих органів, генітальний ендометріоз, міома матки. Відсоток жінок віком після 30 років, що народили дітей у стані асфіксії, був майже в 4 рази вище, ніж у контрольній групі. Особливо це спостерігалося в IV клінічній групі, де помітно переважали вагітні й породілля у віці поза 36 років (р<0,01). Аналіз плину вагітності й пологів у обстежених жінок показав, що найбільш частішою причиною розвитку гіпоксії плоду є акушерська патологія, що виникає на тлі екстрагенітальних захворювань матері. Жінки, що мали цю патологію, складають групу високого перинатального ризику.

Дослідження, які проведені, показали, що в ІІІ триместрі неускладненої вагітності в порівнянні з невагітними жінками, відбувається зменшення кількості Т-лімфоцитів, що розглядається як важливий фактор формування толерантності до алло-антигенів плоду за рахунок продукції трофобластом інгібіторів комплементу, гормонів, білків зони вагітності та інших біологічно активних речовин.

При фізіологічній вагітності змінюється субпопуляційний склад лімфоцитів. Збільшується кількість супресорно-індукуючих клітин CD8+, що забезпечують ефективний захист фето-плацентарного комплексу від імунної агресії з боку матері. За нашими даними, при хронічній гіпоксії плоду виникає пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, у порівнянні з фізіологічною вагітністю. При цьому відзначається зниження кількості хелперно-індукуючих клітин з маркерами CD4+, що призводить до зменшення співвідношення СD4+/CD8+ з 1,29±0,1, у вагітних контрольної групи, до 0,8±0,1 (р<0,2), у вагітних з хронічною гіпоксією плоду (IV групи). Результати, які отримали, не суперечать даним інших дослідників, які відзначили, що при ХГП знижується абсолютне й відносне число Т-лімфоцитів в їх популяціях .

Нами виявлене достовірне збільшення зрілих В-лімфоцитів з маркерами CD22+ при хронічній гіпоксії плоду, у порівнянні з фізіологічною вагітністю (0,83±0,03 проти 0,63±0,07, р3<0,05).

Таким чином, при хронічній гіпоксії плоду в порівнянні зі здоровими вагітними відзначається більш виражене гноблення Т-клітинної ланки імунітету. При цьому відзначається зниження кількості хелперно-індукуючих клітин з маркерами CD4+, що призводить до незначного зменшення співвідношення CD4+/CD8+. Очевидно, понижена імуностимуляція матері порушує інвазію трофобласту у децидуальну оболонку й приводить до формування фетоплацентарної недостатності та розвитку хронічної гіпоксії плоду.

За даними наших досліджень, в амніотичній рідини підвищується концентрація аутоантитіл до тканинного фактора (FІІІ) на 59% (38,1±4,9 проти 23,9±3,2, р<0,05) та IgG – на 56% (18,8±2,3 проти 12,0±1,4, р0,05). Збільшується концентрація аутоантитіл до тканинного фактора (FІІІ) та знижується вміст ІgМ у периферийній та пуповинній крові. У вагітних з хронічною гіпоксією плоду в пуповинній крові майже в два рази зростає вміст IgG у порівнянні з групою здорових вагітних (p < 0,05). Збільшення концентрації в амніотичній рідини IgG, у вагітних з хронічною гіпоксією плоду, відбувається за рахунок антигенної стимуляції матері й підвищеного трансплацентарного його переходу до плоду при фетоплацентарній недостатності. Підвищення концентрації Ig G, за механізмом зворотнього зв'язку, гальмує продукцію власного Ig M, який володіє блокуючим ефектом (табл.1).

Дані, які ми отримали, дозволяють зробити висновок, що хронічна гіпоксія плоду - це імунозалежна патологія, при якій переважають процеси імунної супресії.

Дослідження системи гемостазу в III триместрі неускладненої вагітності свідчить про те, що в процесі гестації збільшується сумарна активність факторів згортання крові, підвищується концентрація маркерів тромбінемії, знижується протизгортанна та фібринолітична активність крові.

Наші дослідження підтвердили, що при ХГП, у порівнянні з неускладненою вагітністю, відзначається зниження часу рекальцифікації плазми на 17%, активованого часткового тромбопластинового часу на 8%, протромбінового часу на 6%, тромбінового часу на 16%, плазміногену на 48%, падіння антитромбіну-Ш на 16% і різке зростання вмісту ( у 6 разів) ПДФ. Незначне підвищення сумарної активності факторів згортання крові, маркерів тромбінемії, невелике зниження протизгортанної та фібринолітичної активності крові свідчить про те, що у вагітних з хронічною гіпоксією плоду має місце в значній мірі компенсована форма хронічного ДВЗ - синдрому. Результати, які ми отримали, дозволяють зробити висновок, що в патогенезі хронічної гіпоксії плоду важливу роль відіграють порушення коагуляційного гомеостазу. Це є однією з причин розладу гемодинаміки в матково-плацентарному й плодово-плацентарному басейнах.

При початковому ступеню хронічної гіпоксії плоду знижується рівень лізосомальних катіонних білків у нейтрофілах материнської крові на 14% (з 1,52±0,01 до 1,33±0,02, р < 0,001). При прогресуванні хронічної гіпоксії плоду й порушенні гемодинаміки в системі мати-плацента-плід відбувається подальше пропорційне зниження рівня катіонних білків у нейтрофілах материнської крові (р1 < 0,001).

Подальше прогресування хронічної гіпоксії плоду, у порівнянні зі здоровими вагітними жінками, призводить до зниження СЦК у нейтрофілах материнської крові на 41%, (з 1,52±0,01 до 0,9±0,01, р < 0,001) і потім до 70% (з 1,52 ±0,01 до 0.45 ±0,01) (табл.2).

Хронічна гіпоксія плоду супроводжується більш виразним зниженням середнього цитохімічного коефіцієнта у нейтрофілах периферійної крові вагітних, що є результатом активації їх секреторної та медіаторної функцій. Ці зміни пов'язані з порушенням секреції нейтрофілами лізосомальних катіонних білків.

При фізіологічній вагітності в нейтрофілах немовляти, що виділені з пуповиної крові, СЦК складає 2,12±0,02, а при хронічній гіпоксії плоду відзначається підвищення функціональної активності нейтрофілів, що сприяє зниженню цього показника на 21% (1,68±0,02, р ,001).

Зміна функціональної активності нейтрофілів при неускладненій вагітності й при вагітності, ускладненою хронічною гіпоксією плоду, дозволяє висловити припущення про існування прямої залежності між функціональним станом плаценти й функціональною активністю нейтрофілів.

За нашими даними, при неускладненій вагітності, у порівнянні з невагітними жінками, відзначається підвищення концентрації ІЛ-1? ФНП? і зменшення вмісту ІЛ-8. При хронічній гіпоксії плоду в материнській і пуповинній крові значно збільшуються концентрації ІЛ-8 та ФНП?, а в навколоплідній рідині - ІЛ-1? і ІЛ-8 (табл.3, 4).

Високий рівень ІЛ-1 і ФНП? у пуповинній крові при хронічній гіпоксії плоду відбиває ступінь підвищеного антигенного навантаження, призводить до збільшення проникності гематоенцефалічного бар'єра й може відігравати визначену роль у патогенезі перинатальної поразки центральної нервової системи немовляти.

Данні, які отримали, дають підставу припустити, що цитокіни відіграють важливу роль у виникненні полісистемних порушень, що мають місце при ХГП.

Підвищення концентрації ІЛ-1в ? ІЛ-8 у материнській, пуповинній крові та навколоплідній рідини, сприяє збільшенню продукції ФНП?, що володіє виразною ростоінгібиючою дією на тканини фето-плацентарного комплексу, лімітуючи процеси синтезу ДНК клітинами трофобласту, що особливо важливо при формуванні синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плоду. Гіперпродукція ФНП? гальмує вивільнення клітинами аденогіпофіза пролактину і модулює процеси синтезу й секреції хоріогонічного гонадотропіну плаценти.

Збільшення вмісту ІЛ-1 і ІЛ-8 при ХГП супроводжується напругою клітинного й гуморального імунітету, що призводить до виснаження його резервів і депресії. Різке збільшення ІЛ-8 в кінцевому підсумку викликає феномен "лейкоцитарної депресії" .

Результати наших досліджень дозволяють зробити висновок, що в патогенезі ХГП важливу роль відіграють порушення коагуляційного гомеостазу. Це є однією з причин розладу гемодинаміки в маточно-плацентарному й плодово-плацентарному басейнах. Так, формування в судинах плацентарної площадки мікротромбів, екстраваскулярних відкладень, ушкодження ендотелію мікросудин плаценти призводить до зменшення обсягу міжворсинчастого простору, зниженню швидкості регіонарного кровотока й мікроциркуляції, що запускає інволютивно - дистрофічні зміни в плаценті.

При морфологічному дослідженні спіральних артерій плацентарного ложа при хронічній гіпоксії плоду нами виявлено, що гіпоксія в міжворсинчастому просторі реалізується в ушкодженнях цитоплазми синцитіотрофобласта, базального шару епітелію. Спостерігаються дистрофічні зміни в капілярних ендотеліоцитах, місцями їх загибелі й припинення функціонування капілярів. У спіральних артеріях плацентарного ложа відзначаються фібріноїдний некроз стінки, загибель еластичних мембран і гладком’язових клітин, тромбоз, що призводять до зменшення кровопостачання ділянок плаценти. Сполучення стовщення базальних шарів епітелію та капілярів підкреслює роль мембранного компоненту в патогенезі плацентарної недостатності в даній групі вагітних. Подібні зміни розвивалися тільки в ділянці плацентарного ложа, у зв'язку із чим відзначена редукція материнського кровотока зі спіральних артерій. Це приводить до важких ультраструктурних ушкоджень плацентарного бар'єра в напрямку від міжворсинчастого простору через епітелій до строми ворсин. Спостерігається звуження просвіту судин в ділянці з'єднання децидуальної оболонки й міометрія, виникають склеротичні ушкодження всіх трьох шарів стінки спіральних артерій, що призводить до розвитку гіпоксії плоду. Підвищення опору току крові у звужених спіральних артеріях призводило до зменшення обсягу материнської крові в міжворсинчастому просторі, і до гіпоксії, що ушкоджує поверхневий, надклітинний шар (глікокалікс) мікроворсинок і порушує гомеостаз на рівні материнських еритроцитів-мікроворсинок синцитіотрофобласта. Це викликає появу тромбозів у міжворсинчастому просторі, а в деяких випадках - ішемічних інфарктів (до 25% площі материнської поверхні плаценти) і вимикання великого обсягу ворсинчастого дерева з плацентарного обміну.

Трофобластична інвазія спіральних артерій у плацентарному ложі необхідна для нормальної плацентації, тому що відсутність цих фізіологічних змін пов'язана з патологічним плином вагітності, застосування сучасного імуногістохімічного методу дозволило одночасно вивчати три типи клітин, які сприяють змінам спіральних артерій. Для підтвердження інвазії трофобласта проводили дослідження з антитілами проти низькомолекулярних кератинів: для характеристики повноти гестаційної трансформації судин використовувалися антитіла проти ?-гладком’язового актину, фактора VIII.

Це дозволило знайти спіральні артерії з гестаційною трансформацією, що були "+" для низькомолекулярних кератинів і "-" з моноклональним антитілом до ?-гладком’язового актину і фактору VIII, та спіральні артерії з відсутністю фізіологічних змін, що були "-" з антитілами проти низькомолекулярних кератинів і "+" з моноклональним антитілом до ?-гладком'язового актину й фактору VIII.

Морфологічне дослідження виявило високу частоту морфофункційних змін спіральних артерій при гіпоксії плоду. При хронічній гіпоксії плоду на тлі акушерської патології у матері, первинні патологічні зміни відбуваються в плаценті, що викликає розвиток плацентарної недостатності внаслідок розвитку змін, які характерні для плацентарної гіпоксії.

При екстрагенітальній патології первинне ураження судин відбувається в матці, на рівні спіральних артерій, що призводить спочатку до розвитку маткової форми гіпоксії, а потім призводить до вторинних змін у плаценті.

При ХГП спіральні артерії в центрі плаценти піддаються більш повної гестаційної трансформації та розташовуються в більш перпендикулярному напрямку до площини плаценти, у той час як на периферії судини випливають у більш косому напрямку. Акушерська патологія впливає безпосередньо на структуру плаценти.

За нашими даними підтверджено, що морфофункціональні зміни в плаценті є достовірним критерієм ваги ХГП та визначальними в діагностиці ступеню порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. Наші дослідження показали, що морфофункціональні зміни в плаценті при ХГП проходять ряд закономірних етапів, що характеризуються становленням, напругою й зривом адаптивних механізмів. При гемодинамічних порушеннях 1-го ступеню в системі мати-плацента-плід у плаценті більш значно визначаються ознаки морфологічної незрілості. Спостерігається різке зменшення кількості синцитіальних вузликів аж до їх повної відсутності. Підвищується загальна площа ворсинок з вираженим збільшенням кількості капілярів та новотвір термінальних ворсин. Процеси, що відбуваються, можна розглядати як адаптивну властивість плацентарної тканини, що зростає з активізацією компенсаторно - пристосувальних реакцій плаценти на гіпоксичний вплив.

При гемодинамічних порушеннях 2-го ступеню в системі мати-плацента- плід у плаценті, поряд з помірними деструктивними змінами, виражені процеси адаптивного характеру й спрямована на поліпшення трансплацентарного обміну.

При гемодинамічних порушеннях у плаценті 3-го ступеню у ворсинковому апараті спостерігаються глибокі структурні зміни незворотного характеру, процеси порушеного дозрівання ворсин, склероз строми, редукція термінального судинного русла зі збільшенням трофобласт-капілярної дистанції на тлі виснаження компенсаторно-пристосувальних реакцій.

За нашими даними, плацентарну недостатність при ХГП необхідно розглядати з обліком двох процесів - деструктивних і компенсаторних. Ступінь схоронності останніх визначає подальший розвиток і стан плоду.

Морфометричне дослідження плаценти дозволило виявити домінування в зрізі стовбурних ворсин з дуже судними термінальними галузями. Це, можливо, порозумівається виникненням гіпотрофічних змін у ворсинчастому хоріоні внаслідок порушення метаболізму фето-плацентарного комплексу в цілому при ХГП. Значне зростання обсягу патологічних змін у плаценті в залежності від ступеню розвитку ХГП, особливо фібрину (більш ніж у 5 разів) і інфарктів (майже в 2 рази). Множинні інфаркти плаценти при ХГП складають основну частину ворсинчастого хоріона, причому даний показник корелює зі ступенем виразності гіпоксії плоду. Ці особливості підтверджують гіпотезу про те, що материнська перфузія в міжворсинчастому просторі при ХГП нижче, ніж при нормальному перебігу вагітності. Інфаркти істотно можуть впливати на функції плаценти, оскільки вони зменшують площу поверхні, необхідної для дифузії газів, а також для активного транспорту через плацентарний бар'єр. Плацента при цьому не заповнює втрачену тканину, тому що всі кількісні дослідження реєструють зменшення обсягу ворсин та їх поверхні. Має місце уповільнення росту ворсинчастого дерева, незважаючи на те, що середня маса плацент зберігається незмінною. Зменшення обсягу ворсинчастого дерева, виявляється сприятливим фактором для фетального розвитку.

При наявності 1-го ступеню порушення плацентарно-плодової гемодинаміки, обумовленої за допомогою доплерометрії, у плаценті відзначаються наступні морфометричні зміни: з'являється тенденція до збільшення обсягу термінальних ворсин та площі їх поверхні, але питома площа поверхні й довжина термінальних ворсин вірогідно збільшуються. Це можливе у зв'язку з появою великої кількості дуже дрібних термінальних ворсин, що має компенсаторне значення. Морфометричні показники капілярів термінальних ворсин свідчать про зростання капілярів, неадекватно виявленої гіперпроліферації термінальних ворсин. Спостерігається зниження обсягу капілярів, площі поверхні капілярів, питомої площі поверхні капілярів, довжини капілярів, діаметра капілярів термінальних ворсин. Капіляри стовбурних ворсин також розвинені неадекватно, тобто в меншій мірі, ніж у контрольній групі. При діагностуванні 2-го ступеня порушення материнсько-плодової гемодинаміки різко підвищується обсяг термінальних ворсин, але площа й питома площа їх поверхні збільшуються не набагато, що можна пояснити збільшенням діаметра цих ворсин. Зростає довжина термінальних ворсин. У термінальних ворсинах знижуються обсяг капілярів, довжина капілярів, питома щільність, довжина капілярів і діаметр капілярів. Обсяг міжворсинчастого простору практично не змінюється, але продовжує наростати обсяг фібріноїду у міжворсинчастому просторі й збільшуватися обсяг інфарктів.

При порушенні гемодинаміки 3-го ступеню в термінальних ворсинах обсяг капілярів знижується при збільшенні їх довжини. Розвиток мікроциркуляторного русла в стовбурних ворсинах загальмовано ще в більшому ступені: знижується обсяг капілярів, довжина капілярів і питома щільність довжини капілярів. Обсяг міжворсинчастого простору змінюється мало, наростає обсяг інфарктів та фібриноїду.

При хронічній гіпоксії плоду відбувається зміна морфометричних параметрів структури плаценти, що призводить до перерозподілу крові в плацентарних структурах, що свідчить про гарні компенсаторно-пристосувальні реакції плацентарної тканини на патологічний вплив. Обсяг міжворсинчастого простору при ХГП знижується за рахунок тромбозу, інфарктів і заміщення фібриноїдом структурних компонентів плацентарної тканини. Структурні зміни плацентарної тканини при ХГП відбуваються за рахунок ремоделювання судинного русла, пропорційно ступеню розвитку гіпоксії, і пов'язані з процесами порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. Патологічні зміни в плаценті при ХГП не знижують дифузійні характеристики плацентарного бар'єра при адекватному рівні процесів адаптації в материнській і плодовій ланках системи. У ворсинчастому хоріоні виникають гіпотрофічні зміни внаслідок порушення метаболізму фето-плацентарного комплексу в цілому при ХГП. У залежності від ступеню розвитку ХГП відбувається значний зріст обсягу патологічних змін у плаценті, особливо фібрину та інфарктів, що знижує материнську перфузію в міжворсинчастому просторі. За рахунок редукції товщини плацентарного бар'єра й збільшення питомого обсягу ворсин плацента зберігає свої дифузійні характеристики на рівні, що відповідає гестаційному віку плоду. Зріст обсягу фетальних судин, який при цьому виникає, впливає на плацентарний кровоток у ворсинчастому дереві. Характерними ознаками плацент при кисневій недостатності є "гіперваскуляризація" чи "гіперкапіляризація", що свідчить про гарні компенсаторні реакції плацентарної тканини на гіпоксію при 1-ІІ ступені ваги.

Підвищення якості діагностики хронічної гіпоксії плоду в антенатальному періоді було досягнуто за допомогою вивчення гемодинаміки в матково-плацентарному комплексі. У зв'язку із цим змінюються рівні плацентарних білків у терміни 32-41 тиждень вагітності, оскільки умови забезпечення харчування плоду стають особливо напруженими до кінця вагітності. На підставі змін, які виявлено, можлива розробка інформативних критеріїв для ранньої діагностики і, відповідно, своєчасного лікування порушених станів плоду. Методика розпізнавання й реєстрації КШК матково-плацентарних судин за допомогою ультразвукових приладів, що працюють у масштабі реального часу, нескладна, легко доступна досліднику й має достатню об'єктивність, незважаючи на деякі труднощі при оцінці кривих.

Найбільш чутливими мар-керами, що дозволяють судити про білок-синтезуючу функцію плаценти, є білки "зони вагітності": трофобластичний 1-глобулін (ТБГ), плацентарний 1-мікроглобу-лін (ПАМГ) та 2-мікроглобулін фертильністі (АМГФ).

У наших дослідженнях вміст ТБГ у сироватці крові в жінок з хронічною гіпоксією плоду вірогідно підвищується в порівнянні з контрольною групою в 32-38 тижнів вагітності. Високий рівень ТБГ залишався в терміну 39-41 тижнів, у той час як при фізіологічному перебігу вагітності спостерігалося зниження вмісту білка в даний термін вагітності (табл.5).

Оцінка показників рівня АМГФ, що є маркером материнської частини плаценти, у жінок II , III клінічних та контрольної груп показала, що найбільш несприятливими для прогнозу перинатальної патології є підвищення вмісту АМГФ як у 32-38 тижнів, так і в 39-41 тиждень у порівнянні з контрольною групою, що може свідчити про порушення природного біологічного бар'єра між кров'ю матері й плоду (табл.6).

При аналізі виходів пологів в обстежених групах