ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Криштопа Михайло Васильович

УДК 616.65 –006.6- 073.48

Застосування кольорового дуплексного

сканування в діагностиці локалізованих форм

раку передміхурової залози

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Серняк Юрій Петрович,

Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького, факультет післядипломної освіти,

курс урології, завідуючий курсу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, відділ рентгенендоурології та литотрипсії,

завідуючий відділу

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра урології та онкології, професор

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології, м. Одеса

Захист відбудеться “20” квітня 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 01053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 01053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а

Автореферат розісланий 19” березня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Бойко М.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак передміхурової залози (РПЗ) є найбільш частим злоякісним захворюванням серед чоловічої групи населення, ранні симптоми якого часто пов'язані з порушенням евакуації сечі з сечового міхура, що, як правило, наявні у чоловіків віком понад 50 років та часто кваліфікуються як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ). РПЗ спричиняє приблизно 3% всіх випадків смерті серед чоловіків віком старше 55 років, і тільки рак легень призводить до більшої летальності (Black R. J., Bray F. et al., 1997; Bray F., Sankila R. et al., 2002).

В Україні захворюваність внаслідок РПЗ реєструється значно рідше. Наприклад, смертність від РПЗ в Україні складає 8,3 на 100 тисяч чоловічого населення. У той же час у Франції – 30,5 (у 3,7 разів більше), у Норвегії – 42,5 (у 5 разів) (Sandblom G., Dufmats M. et al., 2000). Однак за останні 6 років кількість хворих на РПЗ в Україні зросла більш ніж на 23%. За офіційними статистичними даними на 1 січня 2000 року, у країні перебувало на лікуванні більше 14506 хворих із цією патологією, а взято на облік із вперше в житті встановленим діагнозом – 4281 пацієнт (Федоренко З. П., Гулак Л. О. та ін., 2002). При цьому новоутворення в стадії Т3 і Т4 серед вперше виявлених хворих склали 76,9%, що свідчить про низький рівень ранньої діагностики РПЗ.

Незважаючи на високу медико-соціальну значущість захворювань передміхурової залози (ПЗ) методи їх діагностики не повною мірою відповідають потребам сучасної медицини.

Найбільш інформативним із сучасних інструментальних методів діагностики захворювань ПЗ є трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД). Цей метод є неінвазивним та відносно недорогим, не створює променевого навантаження на пацієнта. Однак, незважаючи на високу чутливість (до 96%), специфічність ТРУЗД є недостатньо високою (30,20–64%). Багато в чому це обумовлене складністю оцінки змін у ПЗ за допомогою цього методу (Eastham J. A., May R., Robertson J. L., 1999).

У 1994 році було запропоновано новий ультразвуковий метод дослідження кровообігу – кольорове дуплексне сканування (КДС), який істотно збільшив можливості оцінки кровообігу внутрішніх органів і поверхневих структур. Відмітно, що особливо важливою є можливість поєднання цієї технології з ТРУЗД (Зубарев А.В., Гажонова В. Е., 2000).

У ряді повідомлень, які присвячені застосуванню КДС при ультразвуковому дослідженні ПЗ, що опубліковані за останні п'ять років, автори наводять найчастіше суперечливі дані (Гажонова В. Е., 2000; Зубарев А. В., Гажонова В. Е., 2000; May F., Treumann T. et al., 2001). Це пов’язано з відсутністю чітких кількісних критеріїв оцінки кровообігу та диференціально-діагностичних ознак захворювань ПЗ, що сприяє необхідності більш детального дослідження ролі кольорового дуплексного сканування. Ці аргументи диктують необхідність активного пошуку більш достовірних способів ранньої діагностики РПЗ.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри урології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького – “Малоінвазійні методи діагностики та лікування в урології”, номер державної реєстрації 0197V01398, УДК 616.6-07-08, яка виконувалась на замовлення Державного комітету з науки і техніки України.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності діагностики локалізованих форм раку передміхурової залози.

Для досягнення цієї мети було поставлено такі задачі:

1. Оцінити діагностичну роль стандартної методики обстеження хворого з підозрою на РПЗ, що включає до себе ректальне пальцеве дослідження ПЗ, визначення ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільну та мультифокальну біопсію ПЗ.

2. Проаналізувати можливості кольорового дуплексного сканування в діагностиці РПЗ.

3. Виявити діагностично значущі показники при застосуванні кольорового дуплексного сканування.

4. З'ясувати відповідність судинної архітектоніки ПЗ на основі отриманого післяопераційного матеріалу (при виконанні радикальної простатектомії) з критеріями кровообігу, отриманих за допомогою КДС.

5. Розробити новий спосіб діагностики РПЗ, оцінити його ефективність та обґрунтувати необхідність його впровадження у клінічну практику.

Об'єкт дослідження: зміни у передміхуровій залозі у хворих з симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА.

Предмет дослідження: особливості змін у передміхуровій залозі у хворих на рак передміхурової залози; особливості кровообігу у передміхуровій залозі.

Методи дослідження: клінічний, анамнестичний, катамнестичний, лабораторний (вимірювання рівню ПСА та його фракцій), інструментальний (ультразвукове дослідження, ТРУЗД ПЗ, КДС, аксіальна комп'ютерна томографія, внутрішньовенна урографія, рентгенографія, прицільна та мультифокальна біопсія ПЗ, морфологічні дослідження ПЗ та її судин) та статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведеного дослідження дістало подальший розвиток підвищення ефективності діагностики локалізованих форм раку передміхурової залози.

Вперше у порівняні з використанням КДС оцінено роль стандартної методики, що включає ректальне пальцеве дослідження ПЗ, визначення ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ.

Вперше розроблено новий спосіб діагностики РПЗ, який передбачає використання КДС разом з ректальним пальцевим дослідженням ПЗ, визначенням ПСА та його фракцій, ТРУЗД та прицільною біопсією, що поліпшує ефективність діагностики локалізованого РПЗ з 50,90%, до 94,50% (р<0,05) у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА.

Вперше знайдено статистично достовірні діагностичні параметри застосування КДС в діагностиці локалізованих форм РПЗ (p<0,05), показники щільності судинного сплетення та середнього діаметру судин. Вперше оцінено діагностична роль значень гемодинамічних параметрів судин ПЗ при РПЗ.

Вперше зіставлено морфологічні зміни в операційному матеріалі, отриманому після виконання радикальної простатектомії, та досліджені критерії кровообігу, які було отримано за допомогою КДС. Вперше встановлено розходження в характері васкуляризації ПЗ та геодинаміки в її судинах в залежності від морфологічних змін, що дозволяє диференціювати доброякісні зміни від РПЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано кількісну та якісну оцінку васкуляризації ПЗ при ТРУЗД ПЗ з КДС, що дозволяє здійснювати ранню діагностику та радикальне лікування РПЗ.

Встановлено основні закономірності кровообігу при КДС у порівнянні з морфологічною структурою ПЗ за даними патоморфологічного дослідження післяопераційного матеріалу, отриманого після виконання радикальної простатектомії, що дає можливість об'єктивного динамічного контролю й оцінки результатів діагностики.

Впровадження результатів дослідження дозволить істотно підвищити рівень ранньої та диференційної діагностики РПЗ, проводити адекватний відбір подальших лікувально-діагностичних заходів і об'єктивно контролювати результати їх застосування, а також дозволить збільшити точність діагностики та підвищити ефективність лікування. Опрацьовані в дисертації рекомендації щодо обстеження та лікування хворих на РПЗ, використання нового діагностичного алгоритму виявлення РПЗ впроваджено в урологічних відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання та Донецького обласного протипухлинного центру, а також в урологічному відділенні центрально-міської лікарні № м. Донецька. Матеріали дисертації використано в лекціях для лікарів-інтернів та курсантів курсу урології ФПО Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи належить авторові та науковому керівнику, автором проаналізована проблемна література, зроблений глибокий інформаційний пошук. Особисто автором розроблений та випробуваний в клінічній практиці спосіб діагностики РПЗ, який включає використання КДС разом з ректальним пальцевим дослідженням ПЗ, визначенням ПСА та його фракцій, ТРУЗД та прицільною біопсією, що поліпшує ефективність діагностики локалізованого РПЗ у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження і підвищенням показників ПСА. Самостійно співставленні морфологічні зміни в операційному матеріалі, що отриманий після радикальної простатектомії, з дослідженими критеріями кровообігу, які було отримано за допомогою КДС. Автор самостійно виконав одинадцять радикальних простатектомій, а також як перший асистент брав особисту участь більш ніж у 35 таких хірургічних втручаннях, проводив до- та післяопераційне обстеження та лікування тематичних хворих.

Клінічні спостереження та інтерпретація лабораторних, інструментальних, анамнестичних, катамнестичних досліджень, а також статистична обробка даних виконана дисертантом самостійно. Теоретичне узагальнення отриманих даних, їх заключна інтерпретація, а також упорядкування висновків було проведено під керівництвом наукового керівника.

Особистий внесок здобувача в публікації в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, написаних у співавторстві, полягав у такому: у статті № (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) самостійно проведені відбір та обробка клінічного матеріалу, науковий аналіз та інтерпретацію результатів дослідження. У роботі № – самостійно проведені відбір та обробка клінічного матеріалу, науковий аналіз та інтерпретація результатів дослідження, виявлені діагностичне значущі показники при застосуванні кольорового дуплексного сканування. У патенті на винахід № – самостійно розроблено новий спосіб діагностики РПЗ, який включає використання КДС разом з ректальним пальцевим дослідженням ПЗ, визначенням ПСА та його фракцій, ТРУЗД та прицільною біопсією, доведено ефективність діагностики локалізованого РПЗ у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження і підвищенням показників ПСА.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлялися й обговорювалися на засіданнях Асоціації урологів Донецької області (1997, 1998, 1999, 2000, 2001), спільних зборах співробітників клініки онкології та клініки урології та нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (2001), на II з'їзді онкологів країн СНД “Онкологія 2000” (Київ, 2000), на LII Конгресі урологів Німеччини (Гамбург, 2001), на Першому Українсько-Польському симпозіумі урологів “У XXI сторіччя з сучасною медициною” (Львів, 2000), на республіканських науково-практичних конференціях урологів (Харків, 1998, 1999, 2000, 2001), на міжнародних конференціях “Актуальні питання лікування онкоурологічних захворювань” (Обнінськ, 1994, 1998), на 2 з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000), X з’їзді онкологів України (Ялта, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць спільно з співавторами, самостійно одна, з них 3 у наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), зокрема отримано патент України № А.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 135 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів, які висвітлюють результати власних досліджень, висновків. Ілюстративний матеріал складають 14 таблиць, 20 рисунків та додатки. Бібліографічний список містить 162 джерела літератури, з яких 58 – вітчизняних і 104 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи. У роботі проведено аналіз даних вивчення 52 хворих на РПЗ, виявлених із 165 хворих, що звернулися за лікарською допомогою із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА. Хворі спостерігалися на клінічних базах Донецького державного медичного університету за період з 1995-го по 2003 рік.

Обстеження хворих проводилося з застосуванням стандартної загальноприйнятої методики, що включає до себе визначення ПСА та його фракцій, сонографію ПЗ ректальним датчиком, прицільну та мультифокальну біопсію. У всіх пацієнтів було досліджено кровообіг у ПЗ методом КДС.

Виходячи з мети й задач, усіх 52 хворих на РПЗ було поділено на дві групи.

Першу склали 28 (53,85%) пацієнтів, з виявленим РПЗ за стандартною методикою, що включає визначення вільного ПСА, загального ПСА, ТРУЗД, прицільну і мультифокальну біопсію.

Другу групу пацієнтів склали 24 (46,15%) хворих, у яких РПЗ був виявлений у результаті доповнення стандартної методики КДС.

Вік пацієнтів першої групи коливався від 56 до 83 років і в середньому склав 68,12±4,51 років. Вік хворих другої групи коливався від 53 до 75 років і в середньому дорівнював 67,11±4,92 рокам. Розподіл хворих за віком знайшов своє відображення в таблиці 1.

З таблиці 1 випливає, що більшість пацієнтів обох груп (понад 80%) була віком від 60 до 80 років. При сучасній тривалості життя в цьому віці чоловіки ще зберігають працездатність і мають соціальне значення для родини та суспільства. 9 (17,30%) хворих були молодші за 60 років і займалися інтенсивною трудовою діяльністю.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком

Група | Кількість хворих | Разом

50-59 років | 60-69 років | 70-79 років | 80 і більше років

1-а (п=28) | 3 (10,71%) | 18 (64,28%) | 6 (21,42%) | 1 (3,57%) | 28 (100%)

2-а (п=24) | 6 (25%) | 13 (54,16%) | 5 (20,83%) | 0 | 24 (100%)

Разом | 9 (17,30%) | 31 (59,61%) | 11 (21,15%) | 1 (1,92%) | 52 (100%)

Ступінь тяжкості суб'єктивної симптоматики інфравезикальної обструкції у хворих першої та другої груп оцінювали за допомогою індексу симптомів IPSS. Розподіл пацієнтів досліджених груп за ступенем тяжкості суб'єктивної симптоматики репрезентований у таблиці 2.

Таблиця 2

Тяжкість симптоматики інфравезикальної обструкції у хворих на РПЗ

Показник | 1-а група

(п-28) | 2-а група

(n-24) | Разом

(n=52)

Індекс IPSS, (М±т) | 18,81±0,42 | 19,12 ±0,71 | 19,12±0,22

Індекс якості життя, QoL, (М±т) | 4,61±0,42 | 4,42±0,63 | 4,51±0,12

Тяжкість симптоматики | Кількість хворих

1 – легкий ступінь | 11 (21,15%) | 14 (26,92%) | 25 (48,07%)

2 –середній ступінь | 17 (32,69%) | 10 (19,23%) | 27 (51,92%)

3 – тяжкий ступінь | 0 | 0 | 0

Сумарний бал за міжнародним опитувальником IPSS у середньому у хворих першої та другої груп становив 18,81±0,42 і 19,12 ±0,71 бала, індекс якості життя QoL в середньому дорівнював 4,61±0,42 і 4,42±0,63 балам відповідно. В обох групах ми не спостерігали хворих з тяжкою симптоматикою інфравезикальної обструкції, легкий та помірний ступінь у хворих першої й другої груп відзначили у 11 (21,15%), 14 (26,92%), 17 (32,69%) та у 10 (19,23%) спостереженнях відповідно.

При ректальному пальцевому дослідженні ПЗ збільшення ПЗ спостерігалося у 52 (100%) хворих. У 29 (55,76%) пацієнтів визначилося незначне збільшення ПЗ. У 20 (38,46%) хворих досліджених груп ПЗ була рівномірною, туго – еластичної консистенції, з гладенькою поверхнею та рівними чіткими контурами. У 3 (5,76%) хворих пальпація супроводжувалась болючістю, що свідчить про наявність супутнього запалення ПЗ.

У наших спостереженнях об'єм ПЗ у хворих першої групи коливався від 40 до 80 мл і в середньому дорівнював 72±8 мл. У хворих другої групи об'єм ПЗ коливався від 42 до 65 мл і в середньому складав 56 ± 4 мл.

При оцінці даних урофлоуметрії значення максимальної швидкості потоку сечі від 10 до 15 мл/с спостерігалося у 18 (34,61%) пацієнтів першої групи та в 16 (30,76%) хворих другої групи. Проте значення урофлоуметричного індексу у цих хворих було менше 0,8, що дозволило нам констатувати наявність інфравезикальної обструкції. Максимальний потік сечі у хворих першої групи коливався від 6 до І3 мл/с й у середньому дорівнював 8,51 ± 0,22 мл/с. У хворих другої групи максимальна об'ємна швидкість сечовипускання коливалась від 7 до 13 мл/с й у середньому дорівнювала 9,83±0,52 мл/с.

У наших спостереженнях дві третини пацієнтів мали середній ступінь інфра-везикальної обструкції за даними індексу симптомів IPSS, значенням максимальної об'ємної швидкості сечовипускання при урофлоуметрії й за значенням об'єму ПЗ.

Діагностична цінність стандартної методики обстеження хворого з підозрою на РПЗ оцінювалася шляхом порівняння отриманих позитивних гістологічних відповідей у першій групі 28 (53,85%) і загальною кількістю обстежених хворих 52 (100%).

Доцільність застосування для діагностики РПЗ КДС оцінювалася шляхом порівняння отриманих позитивних гістологічних відповідей у пацієнтів першої та другої групи з загальною кількістю обстежених хворих 52 (100%).

Усім пацієнтам виконувалося ТРУЗД за стандартною методикою у В-режимі, з метою виявлення підозрілих на пухлину ділянок. З метою підтвердження точності візуалізації підозрілих на пухлину ділянок, виявлених при В-режимі, було виконано прицільну біопсію. Також усім пацієнтам виконувалася стандартна мультифокальна біопсія, вивчався кровообіг у ПЗ методом КДС.

При обстеженні вивчалася судинна архітектоніка ПЗ, оцінювався допплерівський спектр капсулярних судин й артеріальних стовбурів усередині залози, індекс резистентності (RI). При виявленні патології в зміненій ділянці ПЗ і навколишній його зоні вивчалися судини та фіксувався допплерівський спектр із виміром RI.

З метою виявлення діагностично значущих параметрів кольорового дуплексного сканування оцінювали васкуляризацію тканини ПЗ й гемодинаміку в її судинах. Якісними характеристиками васкуляризації ПЗ служили запропоновані щільність судинного сплетення (ЩСС) й середній діаметр судин (Дсер). Виконувалося визначення кількісних характеристик допплерівського спектру: пікової лінійної швидкості кровообігу, середньої швидкості кровообігу, об'ємної швидкості кровообігу, пульсаційного індексу й індексу резистентності. Підозрілі на пухлину ділянки зі зміненими показниками маркірувалися, з подальшим проведенням біопсії у В-режимі.

26 пацієнтам першої групи та 17 пацієнтам другої була виконана радикальна простатектомія.

За допомогою ультразвукової допплерографії в імпульсно-хвильовому режимі одержували графічне зображення спектру допплерівського зрушення частот в обраній судині.

Оцінка якісної характеристики спектру допплерівського зрушення частот здійснювалася за загальноприйнятою методикою. Крім того, проводилося визначення кількісних характеристик допплерівського спектру: пікової лінійної швидкості кровообігу, середньої швидкості кровообігу, об'ємної швидкості кровообігу, пульсаційного індексу й індексу резистентності.

Пікова лінійна швидкість кровообігу (PV) є найбільшою лінійною швидкістю руху крові в судині в момент систоли; вимірюється в см/с.

Середня швидкість кровообігу (TAV) відображає середню лінійну швидкість кровообігу за часом і визначається автоматично; вимірюється в см/с.

Об'ємна швидкість кровообігу (VF) являє собою кількість крові, що проходить через перетин судини за 1 хвилину; вимірюється в мл/хв.

Пульсаційний індекс (PI) є відношенням різниці пікової лінійної та діастолічної швидкості до середньої лінійної швидкості кровообігу та вимірюється в умовних одиницях (у. о.).

Індекс резистентності (RI) є відношенням різниці пікової лінійної та діастолічної швидкості до пікової лінійної швидкості кровообігу та вимірюється в умовних одиницях (у. о.).

Значення перерахованих параметрів служили кількісною характеристикою гемодинаміки судин ПЗ.

Процедура проведення трансректальної біопсії під ультразвуковим контролем проводилася з неухильним дотриманням правил асептики й антисептики.

Біохімічні показники визначали за стандартними методами.

Результати досліджень обробляли за допомогою критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Для виконання першої задачі нашого дослідження, а саме оцінки діагностичної цінності стандартної методики обстеження хворого з підозрою на РПЗ, що включає в себе ректальне пальцеве дослідження ПЗ, вивчення рівня загального й вільного простатичного специфічного антигену (загальний ПСА, вільний ПСА), ТРУЗД ПЗ, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ, всі хворі із симптомами інфравезикальної обструкції були обстежені. Аналіз результатів ПСА показав, що у всіх хворих було підвищення рівня ПСА. В 144 (87,27%) пацієнтів рівень ПСА був більш 4 нг/мл, але не перевищував 10 нг/мл, 21 пацієнт (12,72%) мав ПСА 10 нг/мл і більше.

Усім пацієнтам було визначено вільний ПСА та йог о співвідношення до загального. У 27 (16,36%) пацієнтів було відзначене підвищення співвідношення загального ПСА до вільного ПСА, у 138 (83,64%) виявлено зміну від 2 до 12, що з'явилося позитивною відповіддю для подальшої заглибленої діагностики на РПЗ.

Усім пацієнтам виконано ТРУЗД за стандартною методикою у В-режимі з метою оцінки структури ПЗ та виявлення підозрілих на пухлину ділянок. що у 32 (61,54%) пацієнтів було виявлено підозрілі на пухлину ділянки. У 28 (16,97%) пацієнтів було виявлено гіпоехогенні вузли. У чотирьох пацієнтів виявлено гіперехогенні вузли. В інших пацієнтів була нормоехогенна сонографічна картина – 133 (80,61%).

Слід зазначити, що співвідношення між зміною ПСА та наявністю змін у простаті не спостерігалось. Усім пацієнтам з підвищенням показників ПСА, а також з виявленими підозрілими на пухлину ділянками в простаті було проведено біопсію, яка виконувалася за Hodzhu: із правої та лівої часток брали по три біоптати, від апікальної частини ПЗ до базальної, з захопленням периферичної та перехідної зони, а також прицільно, за наявності підозрілих ділянок у ПЗ. Процедура проведення трансректальної біопсії під ультразвуковим контролем проводилася з неухильним дотриманням правил асептики й антисептики. У результаті проведення біопсії як заключної частини проведення стандартної методики, було виявлено, що РПЗ був підтверджений у 28 (53,84%) пацієнтів, 26 з них мали гіпоехогенні вузли в простаті.

Пацієнтів, яких було виявлено в результаті проведення стандартної загальноприйнятої методики, що включає в себе вивчення рівня загального й вільного простатичного специфічного антигену (загальний ПСА, вільний ПСА), ТРУЗД ПЗ, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ, було виділено в окрему групу (група 1).

Для виконання подальшої задачі нашого дослідження, а саме оцінки ролі кольорового дуплексного сканування в діагностиці РПЗ, усім пацієнтам паралельно з ТРУЗД у В-режимі виконувалося й кольорове дуплексне сканування ПЗ в режимі допплерівського картування. При динамічному дослідженні в режимі кольорового сканування обиралася судина з оптимальними візуальними параметрами, що дозволяло визначити цю судину як одну з магістральних і зробити запис допплерівського спектру з якістю, придатною для аналізу. Такими параметрами були великий діаметр судин, наявність у проксимальному відділі ПЗ більш дрібних судин, відсутність звивистості судин й розташування їх під гострим кутом (менше 70 градусів) до осі сканування. Порівнюючи результати, отримані при дослідженні кровообігу ПЗ за наявності ДГПЗ й при хронічному простатиті, можна відзначити зменшення ЩСС у 0,69 разів. Крім того, при ДГПЗ було відсутнє розходження ЩСС, характерне для ПЗ за наявності хронічного простатиту. Васкуляризація ПЗ в пухлинному вузлі характеризувалася переважним розташуванням судин у пухлинній ділянці, при цьому судини були виражено звиті й розташовувалися по всьому об’єму пухлини з деякою перевагою в її периферичних відділах. При РПЗ кількісні параметри васкуляризації в пухлинній ділянці перевищували відповідні параметри периферичної зони ПЗ: ЩСС – у 4,32 рази, Дсер – у 1,15 рази.

Порівняльна оцінка васкуляризації ПЗ при РПЗ і в незміненій тканині ПЗ показала, що при рівній щільності судинного сплетення Дсер у пухлинній ділянці був у 1,46 рази більшим, ніж у центральній зоні ПЗ в незміненій тканині ПЗ. Відмінність кількісних параметрів васкуляризації периферичної зони ПЗ при раку від такої в здоровій тканині полягало в зменшенні ЩСС у 0,44 рази і збільшенні Дсер у 1,43 рази.

Порівнюючи результати, отримані при дослідженні кровообігу ПЗ, можна відзначити, що відмітною рисою васкуляризації пухлинної ділянки було хаотичне розташування судин по всьому об’єму пухлини, у той час як при ДГПЗ судини розташовувалися переважно в задньому відділі ділянки з гіперплазії. Відзначалося перевищення кількісних параметрів васкуляризації пухлинної ділянки над відповідними параметрами ділянки з гіперплазією: ЩСС – у 2,29 рази, Дсер – у 1,21 рази. Поряд з цим, при РПЗ ЩСС у пухлинній ділянки була значно (у 4,32 рази) більшою, ніж у периферичній зоні ПЗ, у той час як при ДГП щільність судинного сплетення у ділянки з гіперплазією та у периферичній зоні ПЗ не розрізнялася. Особливістю гемодинаміки в судинах пухлинної ділянці був турбулентний характер кровообігу, на відміну від організованого кровообігу артеріального типу в судинах ділянки з гіперплазією.

Основними критеріями для виявлення РПЗ служать розташування виражено звитих судин на всій протяжності патологічної ділянки з деякою перевагою на його периферії та значне перевищення щільності судинного сплетіння патологічної ділянки над щільністю судинного сплетення периферичних тканин ПЗ.

З усіх ділянок з метою підтвердження точності візуалізації підозрілих на пухлину ділянок, виявлених при КДС, виконувалася прицільна біопсія. Підозрілі на пухлину ділянки зі зміненими показниками маркірувалися з подальшим проведенням біопсії у В-режимі.

При оцінці результатів біопсії з'ясовано, що з усіх промаркованих підозрілих ділянок пухлина була підтверджена біопсією у 52 пацієнтів, в тому числі підтвердивши у 28 пацієнтів першої групи діагноз РПЗ, що показало високу діагностичну точність КДС і дозволило виділити в другу групу 24 хворих на РПЗ, виявлених в результаті доповнення КДС (2 група).

З метою вирішення третьої задачі, виявлення діагностично значущих параметрів застосування кольорового дуплексного сканування, ми оцінили діагностичну значущість отриманих результатів, а саме проаналізували значення параметрів кількісної характеристики гемодинаміки судин ПЗ, пікової лінійної швидкості кровообігу (PV), що була найбільшою лінійною швидкістю руху крові в судині в момент систоли; середньої швидкості кровообігу (TAV), що являла собою середню лінійну швидкість кровообігу за часом і визначалася автоматично; об'ємної швидкості кровообігу (VF), що являла собою кількість крові, що проходить через перетин судини за 1 хвилину й пульсаційного індексу (PI), що є відношенням різниці пікової лінійної та діастолічної швидкості до середньої лінійної швидкості кровообігу; що вимірювався в умовних одиницях.

При оцінці показників кількісної характеристики гемодинаміки судин ПЗ за основний нами було прийнято індекс резистентності (RI) тому що він містив у собі значення всіх показників і був основним показником, прийнятим для такої оцінки. Значення RI у досліджуваних групах представлені в додатках.

Ми провели оцінку якісних показників кровообігу, середнього діаметру судин та щільності судинного сплетення.

З метою більш точного вирішення цієї задачі, нами було проведено статистичний аналіз отриманих результатів. Для повноти цього аналізу нами було вивчено вплив основних показників, отриманих у досліджуваних групах, що могли впливати на результати дослідження: вік пацієнтів, показники загального і вільного ПСА, ступінь інфравезикальної обструкції, що включає в себе дані міжнародного опитування (сумарний бал за міжнародним опитувальником IPSS та індекс оцінки якості життя QoL, урофлоуметричний індекс Qmax).

Проведено статистичну оцінку результатів, отриманих при застосуванні стандартної методики, та результатів, отриманих при застосуванні запропонованої методики, а також показника, отриманого у результаті динамічного спостереження за досліджуваними пацієнтами. Показники, отримані при використанні стандартної методики, а саме: вік, індекс IPSS, індекс якості життя QoL, швидкість сечовипускання Qmax, ПСА та його фракції мали дуже низьку й несуттєву кореляцію один з одним і отриманими результатами. Показники, використовувані при кольоровому дуплексному скануванні, зокрема індекс резистентності судин так само мали дуже низьку й несуттєву кореляцію з отриманими результатами. Запропоновані показники щільності судинного сплетення й середнього діаметру судин показали високу кореляцію з отриманим результатом, а саме діаметр судин – 0,32, а ЩСС – 0,83, що говорить про високу кореляційну залежність використовуваних показників КДС.

Таким чином, з вивчених показників статистично достовірними є запропоновані показники щільності судинного сплетення та середнього діаметру судин, що показали високу кореляцію з отриманим результатом, а саме показник Дсер, що склав у середньому 1,50 та ЩСС, склавши в середньому 2,70.

На основі отриманих результатів з метою поліпшення якості діагностики ми запропонували змінити стандартну діагностичну методику. Нами запропоновано новий діагностичний алгоритм, що повинен містити в собі статистично важливі показники, визначення ПСА та його фракцій, сонографію ПЗ ректальним датчиком, вивчення кровообігу в ПЗ методом КДС, а саме оцінку показників Дсер і ЩСС, прицільну та мультифокальну біопсію.

Вищезазначене підтверджується результатами катамнестичного дослідження (протягом 7 років) та динамічного спостереження за усіма 165 пацієнтами, але у трьох хворих після проведення операційного втручання через наявність симптомів інфравезкальної обструкції (трансуретральна резекція ПЗ) у післяопераційному матеріалі виявлено рак передміхуровій залози. В результаті семирічного спостереження загальна кількість хворих на РПЗ склала 55 пацієнтів (33,34%) із 165 хворих. Таким чином, запропонована методика дозволила виявити РПЗ у 52 пацієнтів з 55 хворих на РПЗ. Відповідно ефективність діагностики склала 94,54%. Ефективність стандартної діагностичної методики склала 50,90%.

З метою оцінки статистичної вірогідності наших висновків, отримані результати оброблені методом варіаційної статистики, результати якої свідчать про високу вірогідність отриманих статистичних висновків.

26 пацієнтам першої групи і 17 пацієнтам другої групи було виконано радикальну простатектомію.

Результати вивчення судинної архітектоніки ПЗ на основі отриманого післяопераційного матеріалу (виконання радикальної простатектомії) цілком відповідають вивченим критеріям кровообігу, отриманим за допомогою кольорового дуплексного сканування.

Таким чином, розроблений нами новий діагностичний алгоритм, підвищує ефективність діагностики раку передміхурової залози з 50,90%, до 94,54% у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА. Впровадження результатів дослідження дозволить істотно підвищити виявлення ранніх форм РПЗ, вивчити структуру й стан передміхурової залози, вчасно виконати радикальне лікування. Важливим є використання КДС для подальшого моніторингу під час проведення консервативної терапії РПЗ з метою оцінки її ефективності.

ВИСНОВКИ

1. Діагностична цінність стандартної методики у хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження і підвищенням показників ПСА, що включає ректальне пальцеве дослідження ПЗ, визначення ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ, дозволяє діагностувати локалізовані форми РПЗ в 50,90% випадків.

2. Кольорове дуплексне сканування є високо специфічним у діагностиці РПЗ (97%±0,31%).

3. Статистично достовірними діагностичними показниками при застосуванні кольорового дуплексного сканування в діагностиці РПЗ (p<0,05) є щільність судинного сплетення й середній діаметр судин.

4. Судинна архітектоніка ПЗ на основі вивчення отриманого післяо-пераційного матеріалу (виконання радикальної простатектомії) цілком відповідає вивченим критеріям кровообігу, отриманим за допомогою кольорового дуплексного сканування.

5. Запропоновано новий спосіб діагностики РПЗ, який включає КДС разом із ректальним пальцевим дослідженням ПЗ, визначенням ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільній біопсії, що підвищило ефективність діагностики РПЗ з 50,90% до 94,54% (р<0.05) у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА. Впровадження результатів дослідження дозволить істотно підвищити виявлення ранніх форм РПЗ та вчасно виконати радикальне лікування.

Список опублікованих АВТОРОМ праць за темою дисертації

1. Криштопа М. В. Особенности диагностики и лечения рака предстательной железы // Вісник проблем біології і мідицини. – 1999. – № – С. –34.

2. Серняк Ю. П., Криштопа М. В., Рощин Ю. В., Фуксзон А. С. Выбор критериев цветового допплеровского сканирования в диагностике рака предстательной железы // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2002. – Том 11, № . – С. 214–217.

3. Пат. 30300 А Україна, А 61В 8/08. Спосіб діагностики раку передміхурової залози: Пат. 30300 А Україна, А 61В 8/08 Серняк П. С., Криштопа М. В., Сагалевич А. І., Рощин Ю. В. (Україна). – № ; Заявл. 23.02.1998; Опубл. 15.11.2000, Бюл. № . – 3 с.

4. Серняк П. С., Серняк Ю. П., Криштопа М. В. Радикальная простатэктомия при местнораспространенном раке предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы науч. тр. Всероссийской конференции урологов с участием стран СНГ. Обнинск, 1994. – С. 73-75.

5. Серняк П. С., Серняк Ю. П., Криштопа М. В., Малинин Ю. Ю., Егоров С. В. Значение региональной лимфаденэктомии в лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы науч. тр. Всероссийской конференции урологов с участием стран СНГ. – Обнинск. – 1994. – С. 17-19.

6. Серняк П. С., Віненцов Ю. А., Серняк Ю. П., Криштопа М. В. Сучасні принципи хірургічного лікування раку передміхурової залози // Праці VII Пленуму наукового товариства урологів України. – Київ, 1995. – С. 142-144.

7. Серняк Ю. П., Виненцов Ю. А., Криштопа М. В. Современные принципы хирургической коррекции в лечении рака предстательной железы в поздних стадиях заболевания // Аденома предстательной железы: Материалы науч. тр. V Международного конгресса урологов. – Харьков, 1997. – С. 285-287.

8. Серняк Ю. П., Криштопа М. В. Лечение локализованного рака предстательной железы в стадиях Т1-2NоМо // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы науч. тр. 2-й Всероссийской конференции урологов с участием стран СНГ. – Обнинск, 1997. – С. 11-13.

9. Серняк Ю. П., Криштопа М. В.. Роль трансуретральной резекции
простаты в лечении рака предстательной железы // Материалы науч. тр. 9 Всероссийского Съезда урологов. – Курск, 1997. – С. .

10. Серняк Ю. П., Криштопа М. В. Лечение локализованного рака предстательной железы в стадиях Т1-2N0МО // Современные проблемы урологии: Материалы научных трудов VI Международного конгресса урологов. – Харьков, 1998. – С. 303-304.

11. Криштопа М. В., Серняк Ю. П., Гузенко В. Н., Малинин Ю. Ю., Мальцев А. В. Роль цветового доплеровского картирования в диагностике рака предстательной железы // Экспериментальная онкология. – 2000. – Т. 22, приложение. – С. 11-23.

12. Серняк Ю.П., Криштопа М.В., Рощин Ю.В., Фуксзон А.С. Хирургическое лечение местнораспространенного рака предстательной железы // Рак предстательной железы: Материалы науч. тр Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным межрегиональным участием. Харьков. – 2002. – С. 175-177.

13. Серняк Ю. П., Криштопа М. В., Рощин Ю. В., Фуксзон А. С.. Роль трансуретральной резекции в лечении рака предстательной железы // Рак предстательной железы: Материалы науч. тр Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. Харьков. – 2002. – С. 181-182.

14. Серняк Ю.П., Криштопа М.В., Рощин Ю.В., Фуксзон А.С. Консервативная терапия рака предстательной железы // Рак предстательной железы: Материалы науч. тр Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. – Харьков. – 2002. – С. 241-243

15. Sernyak P., Krishtopa М., Sernyak Y., Malinin Y. The role of color Doppler mapping in diagnosis of cancer of the prostate // LII, Kongress der Deutschen Gesellschaft for Urologie. – September 2000. – C. .

АНОТАЦІЯ

Криштопа М. В. Застосування кольорового дуплексного сканування в діагностиці локалізованих форм раку передміхурової залози. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2004.

Для досягнення мети було вивчено дані про 52 хворих на локалізований рак передміхуровій залози, виявлених із групи 165 хворих, що звернулися за лікарською допомогою у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого дослідження і підвищенням показників ПСА. Хворі спостерігалися на клінічних базах Донецького державного медичного університету з 1995-го по 2003р.

Доведено, що діагностична вірогідність стандартної методики, що включає ректальне пальцеве дослідження ПЗ, визначення ПСА і його фракцій, ТРУЗД, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ, дозволяє діагностувати локалізовані форми раку ПЗ в 50,90% випадків. Встановлено, що статистично достовірними є запропоновані показники щільності судинного сплетення і середнього діаметра судин. Запропоновано новий діагностичний алгоритм, що повинен містити визначення ПСА і його фракцій, сонографію ПЗ ректальним датчиком, вивчення кровообігу у передміхуровій залозі методом кольорового дуплексного сканування, а саме оцінку показників середнього діаметра судин і щільності судинного сплетення, прицільну біопсію, що дозволив виявити РПЗ у 52 пацієнтів з 55 хворих РПЗ. Ефективність діагностики запропонованого діагностичного алгоритму склала 94,54%. Впровадження результатів цього дослідження дозволить істотно підвищити виявлення ранніх форм РПЗ, вчасно виконати радикальне лікування.

Ключові слова: рак передміхурової залози, кольорове дуплексне сканування, простатичний специфічний антиген, трансректальне ультразвукове дослідження, біопсія, радикальна простатектомія.

АННОТАЦИЯ

Криштопа М. В. Применение цветного дуплексного сканирования в диагностике локализованных форм рака предстательной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004.

Для достижения поставленной задачи были изучены данные про 52 больных локализованным раком предстательной железы, которые обратились за врачебной помощью с симптомами инфравезикальной обструкции, с отсутствием синдрома пальпируемой опухоли, на высоте повышения показателей ПСА. Больные наблюдались на клинических базах Донецкого государственного медицинского университета с 1995-го по 2003 г.

Доказано, что диагностическая ценность стандартной методики, что включает в себя ректальное пальцевое исследование предстательной железы, показатели ПСА и его фракций, ТРУЗИ, прицельную мультифокальную биопсию предстательной железы, позволяет диагностировать локализованные формы рака предстательной железы в 50,90% случаев. Установлено, что статистически достоверными являются предложенные показатели плотности сосудистого сплетения (ПСС) и среднего диаметра сосудов (Дср), что показали высокую корреляцию с полученными результатами, в частности, показатель Дср в среднем 0,32 и ПСС в среднем 0,83.

На основании полученных результатов с целью улучшения качества диагностики предложено изменить стандартную диагностическую методику. Предложен новый диагностический алгоритм, который должен включать в себя ректальное пальцевое исследование предстательной железы, показатели ПСА и его фракций, ТРУЗИ, изучение кровообращения в предстательной железе методом цветного дуплексного сканирования, в частности, оценку