АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

Купчинська Олена Георгіївна

УДК:616.12.-008.331.1+616.124.2] -085-092

ГІПЕРТРОФІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ. ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ШЛЯХИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор

Свіщенко Євгенія Петрівна,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

АМН України

Завідувач відділом гіпертонічної хвороби

Офіційні опоненти: | Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Нетяженко Василь Захарович

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1, м.Київ

Доктор медичних наук, професор

Бендет Яків Абрамович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,

Головний науковий співробітник, м.Київ

Доктор медичних наук, професор

Тащук Віктор Корнійович

Буковинська державна медична академія МОЗ України

Завідувач кафедри кардіології і функціональної

діагностики, м. Чернівці

Провідна установа: | Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 і

профпатології

Захист дисертації відбудеться “ 27 ” квітня 2004 р. о 10. 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01. при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “ 26 ” березня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) відноситься до найбільш розповсюджених захворювань серцево-судинної системи, є важливим предиктором розвитку серцево-судинних ускладнень і передчасної смерті [В.Ф.Москаленко, В.М.Коваленко, 2002; Е.П. Свищенко, 2002; G.Schillaci, P.Verdecchia, 1995]. Значною мірою це пов’язано зі змінами серцевого м’яза та його функціонального стану. Довготривала АГ сприяє ремоделюванню лівого шлуночка (ЛШ), розвитку його гіпертрофії (ГЛШ). За даними Фремінгемського дослідження ГЛШ виявляють у 15-20% осіб загальної популяції [D. Levy et al., 1990]. Серед осіб з підвищеним артеріальним тиском (АТ) розповсюдженість ГЛШ суттєво більша, ніж в загальній популяції: ті або інші ознаки ГЛШ виявляють у 48-76% пацієнтів з АГ [Е.В.Шляхто, 1999; П.А.Пэдфилд, 2001; A.Ganau et al., 1992; J. Mayet, 1999]. ГЛШ вважається незалежним фактором ризику розвитку ускладнень. Доведено, що прогноз пацієнтів з ознаками ГЛШ гірший ніж у хворих з незбільшеною масою міокарда ЛШ (ММЛШ) [А.П.Юренев и соавт, 1992; М.М.Исрапилов и соавт., 1999; W.Kannel et al., 1992; R.Devereux, 1995; P.Verdecchia et al., 1998; K.Kohara et al., 1999].

Незважаючи на значні досягнення у вивченні питань патогенезу ГЛШ, її ролі в порушеннях функції міокарду та можливості і доцільності реверсії змін серцевого м’яза, проблему ГЛШ не можна вважати вирішеною [Г.В. Дзяк з співавт., 2002; А.И. Дядык и соавт, 2001; V.Dzau, 1995; R.Devereux, 1997; M. Koga et al., 1998]. Сьогодні запропоновано розрізняти декілька типів ремоделювання ЛШ [A. Ganau et al., 1992]. Проте, дані щодо найбільш несприятливих з них різняться [Е.А.Григоричева, А.С.Празднов, 1999; А.В.Грачев и соавт., 2000; M.Koren et al., 1991; P.Gosse, M.Dallocchio, 1993; M.James et al., 1995; P.Verdecchia et al., 1998], остаточно не з’ясована роль гуморальних і гемодинамічних чинників у формуванні різних типів ремоделювання ЛШ і прогресуванні ГЛШ [С.В.Гургенян и соавт, 1996; R.Devereux, 1995 B.Maish, 1996; L.Mazzolai et al., 1998]. Потребує подальшого дослідження вплив типів ремоделювання і ступеню гіпертрофії ЛШ на стан його систолічної (СФ) та діастолічної функції (ДФ), характер гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ). Існуючі в літературі дані щодо впливу довготривалого прийому антигіпертензивних препаратів різних груп на показники гіпертрофії та функції ЛШ у хворих на ГХ суттєво різняться [Л.И.Ольбинская и соавт., 1997; А.И.Мартынов и соавт., 2000; E. Agabiti-Rosei et al., 1995; P.Thurmann, A.Schmidt, 1998], що може бути обумовлено не тільки особливостями досліджуваних антигіпертензивних засобів і тривалістю лікування, але й відмінностями щодо складу обстежених груп хворих за типом ремоделювання, наявністю і ступенем гіпертрофії ЛШ. Цей аспект проблеми АГ потребує подальшого вивчення. Дослідження динаміки показників гіпертрофії та функціонального стану ЛШ у хворих на ГХ з різними вихідними типами ГЛШ під впливом антигіпертензивних препаратів різних груп дозволить розробити диференційовані підходи до їх призначення, що сприятиме поліпшенню результатів лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України: “Вивчити механізми формування порушень добового ритму артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу та транзиторну артеріальну гіпертензію та розробити оптимальні шляхи їх корекції за допомогою медикаментозних та немедикаментозних методів лікування. № ДР 0101U000117“ (пошукач є відповідальним виконавцем теми), а також є фрагментом науково-дослідної теми “Розробити рекомендації ранньої діагностики уражень органів-мішеней при артеріальній гіпертензії та впровадити їх у практику охорони здоров’я. № ДР 0102U000149”, в рамках виконання Національної Програми з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні, затвердженої Указом Президента України від 4 лютого 1999 року №117/99.

Мета дослідження: на підставі комплексного дослідження показників добового моніторування АТ, нейрогуморальних регуляторних систем, особливостей стану систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ з різними типами ремоделювання та ступенями гіпертрофії ЛШ, впливу довготривалого застосування антигіпертензивних препаратів різних класів на показники гіпертрофії та функції ЛШ, визначити найбільш несприятливі типи ремоделювання ЛШ і розробити підходи до диференційованого застосування антигіпертензивних засобів у пацієнтів з різними типами ГЛШ.

Задачі дослідження:

1. Оцінити вплив АТ за даними його добового моніторування на розвиток гіпертрофії ЛШ, зокрема при різних типах його ремоделювання у хворих на ГХ.

2. Дослідити зв’язок показників гуморальних регуляторних систем – активності реніну плазми крові (АРП), концентрації альдостерону (КАП), циркулюючого ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП), інсуліну, кортизолу, тестостерону, естрадіолу і пролактину – з показниками ГЛШ у хворих на гіпертонічну хворобу.

3. Проаналізувати особливості систолічної та діастолічної функції ЛШ, характер гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження у хворих на ГХ в залежності від типу ремоделювання та ступеня гіпертрофії ЛШ.

4. Дослідити взаємозв’язки між показниками ГЛШ, добового моніторування АТ (ДМАТ), систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ з різними типами ремоделювання та ступенями гіпертрофії ЛШ.

5. На підставі отриманих даних щодо особливостей функціонального стану ЛШ, добового ритму АТ, толерантності до фізичного навантаження у хворих на ГХ з різними типами ремоделювання ЛШ визначити найбільш несприятливі типи ГЛШ.

6. Дослідити вплив довготривалого прийому антигіпертензивних препаратів різних груп на показники гіпертрофії та функції ЛШ у хворих на ГХ з різними вихідними типами гіпертрофії ЛШ, а також в залежності від динаміки індексу ММЛШ (ІММЛШ) під впливом лікування.

7. Проаналізувати трирічну динаміку АТ, показників гіпертрофії та функції ЛШ у хворих на ГХ за відсутності систематичної антигіпертензивної терапії.

8. Розробити диференційовані підходи до застосування антигіпертензивних препаратів у хворих на ГХ з різними вихідними типами ГЛШ (з урахуванням особливостей їх впливу на показники гіпертрофії та функції ЛШ при довготривалому застосуванні).

Об’єкт дослідження. Хворі на гіпертонічну хворобу.

Предмет дослідження. Типи ремоделювання, гіпертрофія, систолічна та діастолічна функції ЛШ, гуморальні регуляторні системи, добовий ритм АТ, толерантність до фізичного навантаження (ФН), динаміка показників гіпертрофії і систолічної функції ЛШ під впливом довготривалого лікування.

Методи дослідження. Для виявлення ГЛШ та ідентифікації типу ремоделювання ЛШ, а також оцінки стану систолічної та діастолічної функції міокарда ЛШ проводили ехокардіографію (ЕхоКГ) та ДоплерЕхоКГ; толерантність хворих до ФН досліджували методом велоергометрії (ВЕМ); гемодинамічне забезпечення ФН оцінювали за допомогою ЕхоКГ під час ВЕМ; ДМАТ; біохімічне та радіоімунне дослідження крові з визначенням АРП, КАП, АПФ, ПНУП, кортизолу, тестостерону, естрадіолу, пролактину, глюкози, інсуліну.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного дослідження стану гемодинаміки, в т.ч. в процесі фізичного навантаження, показників добового ритму АТ і гуморальних систем у хворих на ГХ з різними типами ремоделювання та ступенями гіпертрофії ЛШ удосконалено характеристику різних типів ремоделювання ЛШ, виділено найбільш несприятливі типи ГЛШ, розроблено підходи до диференційованого застосування антигіпертензивних препаратів різних груп з урахуванням вихідного типу ремоделювання ЛШ.

Вперше у хворих на ГХ визначено залежність зв’язку між показниками ДМАТ та ІММЛШ від типу ремоделювання ЛШ. Вперше визначено особливості гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження у хворих на ГХ з різними типами ремоделювання ЛШ і ступенями його гіпертрофії. Виявлено залежність стану систолічної та діастолічної функції ЛШ як від ступеню гіпертрофії, так і від типу ремоделювання ЛШ. Встановлено, що збільшення ступеню ГЛШ супроводжується зменшенням індексів скоротливості міокарда ЛШ, погіршенням його діастолічної функції і гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження, навіть за умови збереження показників насосної функції ЛШ в стані спокою в межах нормальних значень, збільшує негативний вплив підвищення АТ на показники діастоли. Виявлено вплив геометричної моделі ЛШ на зв’язок товщини стінок з показниками діастолічної функції ЛШ і пороговою потужністю навантаження, взаємозв’язок показників систолічної та діастолічної функції ЛШ.

В роботі дістало подальший розвиток вивчення гуморальних ланок патогенезу типів ремоделювання і гіпертрофії ЛШ. Встановлено, що у хворих на ГХ збільшення ступеню ГЛШ збігається з підвищенням стрес-реактивності (збільшенням вмісту кортизолу в крові в стані спокою та його приросту під час фізичного навантаження) та збільшенням вмісту КАП і пролактину в крові; збільшення вмісту в крові ПНУП асоціюється із збільшенням порожнини ЛШ, зменшенням відносної товщини його стінок (ВТС), а також із збільшенням ІММЛШ у хворих з ексцентричною ГЛШ, проте не пов’язано з ІММЛШ у хворих з концентричною ГЛШ; збільшення КАП і АПФ асоціюється з концентричною ГЛШ. Виявлено, що динаміка вмісту в крові хворих на ГХ чоловіків тестостерону під впливом інгібіторів АПФ і ніфедипіну залежить від його вихідної концентрації, спрямована в бік нормалізації і не виходить за межі нормальних значень. Вперше встановлено особливості впливу цих препаратів на вміст в крові хворих на ГХ чоловіків пролактину – збільшення його під впливом інгібітора АПФ і зменшення під впливом ніфедипіну (що може бути одним з чинників індивідуальних властивостей препаратів щодо кардіопротекції).

Вперше визначено особливості впливу довготривалого застосування антигіпертензивних препаратів різних груп на показники гіпертрофії і функцію ЛШ у хворих на ГХ з різними вихідними типами ГЛШ. Доведено, що блокатори бета-адренорецепторів, антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду і верапаміл, інгібітори АПФ суттєво не змінюють індекс ММЛШ у хворих з його нормальною геометрією, незважаючи на виражений антигіпертензивний ефект. Виявлено, що тривале застосування цих препаратів у хворих з вихідною концентричною ГЛШ та концентричним ремоделюванням ЛШ сприяє регресії гіпертрофії (за рахунок зменшення товщини його стінок) і нормалізації геометрії ЛШ. У хворих на ГХ з вихідною ексцентричною ГЛШ зменшення індексу ММЛШ на тлі застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію (особливо, ісрадипіну) та інгібіторів АПФ обумовлено зменшенням не тільки товщини стінок ЛШ, але й розміру його порожнини, і не супроводжується пригніченням скоротливості серцевого м’яза.

Одержані нові науково аргументовані результати, сукупність яких забезпечує вирішення важливої науково-практичної проблеми кардіології – підвищення ефективності лікування хворих на гіпертонічну хворобу.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі результатів комплексного дослідження хворих на ГХ виявлено значну гетерогенність групи пацієнтів з ексцентричною ГЛШ за характером добового ритму АТ, станом систолічної та діастолічної функції ЛШ, толерантності до фізичного навантаження і запропоновано серед пацієнтів з ексцентричною ГЛШ виділяти хворих із значною дилатацією порожнини ЛШ (збільшенням індексу КДР – ІКДР- понад 3,1 см2), як таких, що мають більш суттєві порушення добового ритму АТ, систолічної та діастолічної функції ЛШ, що може свідчити про більший ризик розвитку в них серцево-судинних ускладнень. Виділено найбільш несприятливі типи ГЛШ – концентричну і ексцентричну із значною дилатацією порожнини ЛШ. Встановлено, що ступінь ГЛШ у хворих на ГХ впливає на толерантність пацієнтів до фізичного навантаження і характер його гемодинамічного забезпечення, незалежно від вихідного рівня АТ. Збільшення ступеню ГЛШ (індексу ММЛШ) у хворих на ГХ асоціюється з порушеннями добового ритму АТ, розвитком і прогресуванням діастолічної дисфункції, погіршенням систолічної функції ЛШ, зокрема, гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження.

Доведена важливість визначення типу ремоделювання ЛШ у хворих на ГХ для призначення адекватної антигіпертензивної терапії та доцільність контролю в ході лікування і спостереження за хворими не тільки за рівнем АТ, але й за станом показників гіпертрофії та функції ЛШ.

На підставі виявлення особливостей впливу антигіпертензивних препаратів різних груп (блокаторів бета-адренорецепторів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ) на показники гіпертрофії та функціональний стан ЛШ хворих на ГХ з різними типами його ремоделювання, розроблено диференційовані підходи до вибору антигіпертензивного препарату з урахуванням вихідного типу ГЛШ.

Показано, що у більшості хворих на ГХ з м’якою та помірною АГ, які систематично не приймають антигіпертензивні препарати, впродовж трьох років спостерігаються ознаки прогресування захворювання – ураження міокарда (зокрема, збільшення товщини стінок та індексу маси міокарда ЛШ) навіть за відсутності суттєвого збільшення АТ за цей час.

Результати роботи впроваджені в практику роботи відділів гіпертонічної хвороби та симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, ТМО Печерського і Подільського районів м. Києва, використовувались у навчальному процесі кафедри факультетської терапії № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України, у підготовці методичних рекомендацій “Рання діагностика, прогнозування і зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка при артеріальних гіпертензіях”, Харків, 1995р., “Применение антагонистов кальция в кардиологии”, Киев, 1992, “Сучасна діагностика та лікування гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертензію”, Київ, 2002р., “Недигідропирідинові антагоністи кальцію в кардіології”, Київ, 2003р. Отримано авторське свідоцтво на винахід “Способ определения адекватной дозы бета-адреноблокаторов для лечения гипертонической болезни” (№1567979, СССР, 1990).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтована актуальність цього дослідження, сформульовані його мета і задачі, проведено аналіз наукової літератури, клінічні, ехокардіографічні, велоергометричні дослідження, лікування і спостереження за значною частиною хворих, залучених в дане дослідження. Автор приймала участь у плануванні і проведенні інших досліджень. Пошукувачем особисто сформовані комп’ютерні бази даних, проведена статистична обробка матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки, наукова новизна і практична значимість отриманих результатів, підготовлені дані до публікацій, написані та остаточно оформлені всі розділи дисертаційної роботи. Пошукувач в дисертаційній роботі не використовувала ідеї та/або розробки, які належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей та друкованих робіт на І-м съезде кардиологов Киргизии (Фрунзе, 1987р), ІІІ-му з'їзді кардіологів УРСР (м. Чернівці, 1988), ХІІІ з'їзді кардіологів Узбекістану (1988), І-м съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), ІУ з'їзді кардіологів України (м. Київ, 1993), на республіканській конференції (м. Харкiв, 1993), ІІІ республиканском съезде кардиологов Белoруси совместно з Ассоциацией кардиологов СНГ (Минск, 1994), V конгресі кардіологів України (м. Київ, 1997), І-м Конгрессе ассоциации стран СНГ (г. Москва, 1997), ХІУ з’їзді терапевтів України (м. Київ, 1998), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (м. Київ, 1998), Пленуму Правління НТК України (м. Київ, 2000), УІ Конгресі кардіологів України (м. Київ, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2000), Українській науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної Програми” (м.Київ, 2002), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), XI World Congress of Cardiology (Manila, Philipine, 1990), 12-th Symposium “Physical Activity and Hypertension” (Finland, Cuopio, 1989), Satellite symposium to the 5-th European Meeting on Hypertension (Budapest, Hungary, 1991), 5th international symposium on hypertension in the community (Tel-Aviv, Israel, 1994), 55th Congress of the Polish Cardiac Society (Poznan, Poland, 1994), 15-th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (Melbourne, 1994), Seventh European meeting on hypertension (Milan, Italy, 1995), Fourth international and 2nd Asian-Pacific symposium on ACE inhibition and other inhibitors of the Renin-Angiotensin system (Belging, China, 1995), 2nd European meeting on calcium antagonists (Amsterdam, the Nitherland, 1995), 6th International Congress on Cardiovascular pharmacotherapy (Australia, Sidney, 1996), 23th Congress of the International Sotiety of Internal Medicine (Manila, Philippines, 1996), 4th World Congress on heart failure – mechanisms and management (Yerusalem, Israel, 1996), 16th Scaintific Meeting of the international Society of hypertension (Glasgow, UK, 1996), 7-th International Symposium on cardiovascular pharmacotherapy (Jerusalem, Israel, 1997), Основні положення дисертації доповідались 24 квітня 2003р на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 73 наукові праці, серед яких – 1 монографія, 29 статей в провідних наукових спеціалізованих виданнях, з яких 20 – у виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 – у виданнях СРСР, авторське свідоцтво на винахід, 42 тез у матеріалах наукових з’їздів, конгресів, сесій та науково-практичних конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 388 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 78 таблицями і 9 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 552 літературних найменування, з них 160 - кирилицею та 392 - латиницею на 57 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В дослідження були залучені 467 хворих на ГХ ІІ стадії та 11 хворих з ГХ І ст. відповідно класифікації, затвердженої VI Конгресом кардіологів України (2000р.), без клінічних ознак ішемічної хвороби серця, застійної серцевої недостатності, цукрового діабету, віком від 18 до 60 років, які знаходились на обстеженні та лікуванні у відділі гіпертонічної хвороби Інституту кардіології АМН України. Серед обстежених було 403 чоловіки і 75 жінок. Середня тривалість захворювання 11,8+0,8 років.

Для ідентифікації типу ремоделювання та виявлення гіпертрофії ЛШ, а також оцінки стану його систолічної та діастолічної функції проводили ехокардіографію в М- та В-режимах та Допплер-ЕхоКГ в імпульсно-хвильовому режимі на апаратах “Ekoline-20A”, “Sonoline-SL-1“, “Sonoline-Omnia” (фірми Simens, Німеччина) за загальноприйнятими методиками в стані спокою та під час фізичного навантаження. ММЛШ розраховували за формулою Penn Сonventіon. За ГЛШ вважали збільшення індексу ММЛШ (ІММЛШ) понад 125 г/м2. Типи ремоделювання ЛШ оцінювали згідно класифікації A.Ganau (1992). ДМАТ здійснювали за допомогою апарата АВРМ-2 (фірми “Meditech”, Угорщина) з вимірюванням АТ кожні 15 хвилин в денний період і кожні 30 хвилин в період сну.

Біохімічне та радіоімунне дослідження показників гуморальних регуляторних систем в крові з визначенням АРП, КАП, активності АПФ плазми, вмісту ПНУП, концентрацію тестостерону, кортизолу, естрадіолу та пролактину, імунореактивного інсуліну (ІРІ), глюкози проводили у відповідних лабораторіях. Базисне обстеження хворих проводили на 7-14 день безмедикаментозного періоду.

Хворі на ГХ ІІ ст. (n=467) були розподілені на групи в залежності від ступеню гіпертрофії та типу ремоделювання ЛШ. Незбільшеними вважали значення ІММЛШ менші за 125 г/м2 (1 гр.; n=164), помірною ГЛШ - ІММЛШ в межах 125-170 г/м2 (2 гр.; n=216); значною ГЛШ – значення ІММЛШ більші за 170г/м2 (3 гр.; n=87); нормальною геометрією ЛШ (НГЛШ) – ІММЛШ<125 г/м2 при значеннях ВТС<0.45 (n=131); концентричним ремоделюванням ЛШ (КРЛШ) – ІММЛШ<125г/м2 при ВТС>0.45 (n=33); ексцентричною ГЛШ (ЕГЛШ) – ІММЛШ>125 г/м2 при ВТС<0.45 (n=159); концентричною ГЛШ (КГЛШ) – ІММЛШ>125 г/м2 при ВТС>0.45 (n=144). Зважаючи на значну гетерогенність групи пацієнтів з ЕГЛШ з цієї групи виділили осіб (56 хворих), які мали значну дилатацію порожнини лівого шлуночка (ЗДЛШ; ІКДР>3,1 см/м2); інші хворі з ЕГЛШ склали підгрупу з суттєво незбільшеною порожниною ЛШ (ЕГЛШб). Таким чином, серед обстежених хворих на ГХ ІІ стадії НГЛШ була виявлена у 28,1%, КРЛШ – у 7,1%, ЕГЛШ – у 34,0% (в т.ч. ЗДЛШ – у 12%), КГЛШ – у 30,8%.

У 241 хворого ГХ ІІ стадії проаналізували вплив довготривалої (впродовж року) монотерапії антигіпертензивними препаратами різних класів на показники гіпертрофії та систолічної функції ЛШ. З них пропранолол (анаприлін “Здоров’я”, Україна, обзидан, Німеччина - 80-240 мг/доб) приймали 39 хворих, атенолол (атенолол фірми “Pliva”, Хорватія, 50-150 мг/доб) – 37 хворих, лабеталол (албетол фірми “Leiras”, Швейцарія, 400-1200 мг/доб) – 35 хворих, ретардну форму ніфедипіну (коринфар-ретард фірми “ASTA Medica”, Німеччина, 40-60 мг/доб) – 34 хворих, ісрадипін (ломір фірми “Sandoz”, Швейцарія, середня добова доза 14,26+0,66 мг) – 31 хворий, ретардну форму верапамілу (Ізоптін-RR, фірми “Knoll”, Німеччина, середня добова доза 336,7+14,1 мг) – 36 хворих, інгібітори АПФ (еналаприлу малеат - енам фірми “Dr. Reddy’s”, Індія – 20-40 мг/доб, цилазаприл “Hoffman-La Roche”, Швейцарія – 5-10 мг/доб, каптоприл, катопіл фірми “Зорка” СФРЮ - 75-150 мг/доб.) – 29 хворих. В групи довготривалого спостереження включали тільки хворих, в яких 2-4 тижнева монотерапія призводила до нормалізації або суттєвого зниження артеріального тиску (не менш як на 20 мм рт.ст. для САТ і 10 мм рт.ст. для ДАТ).

Аналіз впливу тримісячної монотерапії антагоністами кальцію (ретардною формою ніфедипіну, верапамілу та ісрадипіном) та інгібіторами АПФ (цилазаприлом) на показники гуморального статусу (АРП, КАП, ПНУП, кортизол, естрадіол, тестостерон, пролактин) провели у 75 хворих на ГХ ІІ ст. з урахуванням динаміки ГЛШ.

У 63 хворих на ГХ (52 хворих на ГХ ІІ ст. і 11 хворих на ГХ І стадії), віком від 18 до 52 років (середній вік 37,3+1,2 роки), які впродовж 3 років обмежувались епізодичним прийомом антигіпертензивних препаратів проаналізували динаміку АТ, показників гіпертрофії та функції ЛШ. Ця група була сформована ретроспективно.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою програмного забезпечення персонального комп’ютера з використанням програми Microsoft Excel. За нормального розподілу масивів оцінку відмінностей проводили за допомогою парного і 2-х вибіркового t-критеріїв Стьюдента, за ненормального розподілу – відповідно t- і U-критеріїв Wilkoxon. Для виявлення зв’язків між показниками використовували кореляційний аналіз.

Результати дослідження. Проведене комплексне дослідження дозволило виявити зв’язок показників ДМАТ і досліджуваних гуморальних чинників як з певними типами ремоделювання ЛШ, так і з товщиною стінок, розміром порожнини, індексом ММЛШ.

Встановлено, що в загальній групі хворих на ГХ ІІ ст. збільшення ІММЛШ пов’язано з підвищенням АТ, особливо систолічного (САТ), на що вказує наявність позитивного кореляційного зв”язку між ІММЛШ і середньодобовими (Сдоб), середньоденними (Сден) та середньонічними (Сніч) значеннями САТ (відповідно, r=0,54; r=0,54 i r=0,56; P<0,01 в усіх випадках) та між ІММЛШ і відповідними значеннями ДАТ (відповідно r=0,35; r=0,34 і r=0,35; Р<0,02 в усіх випадках). При цьому збільшення товщини задньої стінки ЛШ (Тз) і міжшлуночкової перегородки (МШП; Тм) більшою мірою пов’язано з підвищенням САТ в обидва періоди доби, більш щільно в період сну (між Тз і СнічСАТ r=0,28; P<0,05; між Тм і СнічСАТ r=0,43; P<0,02), а збільшення порожнини ЛШ – з підвищенням як САТ так і ДАТ, більш щільно в денний період (між кінцеводіастолічним розміром ЛШ - КДР і СденСАТ r=0,50; P<0,01; між КДР і СденДАТ r=0,53; P<0,01). Збільшення “офісних” САТ і ДАТ також асоціювалось із збільшенням ІММЛШ (відповідно r=0,54 i r=0,48; P<0,001 в обох випадках), Тз (r=0,42; r=0,45; P<0,001 в обох випадках) і Тм (r=0,39; P<001 i r=0,41; P<0,01). На зв’язок між АТ та ІММЛШ впливав тип ремоделювання ЛШ. Так, збільшення ІММЛШ було пов’язане в групі хворих з КРЛШ – переважно з підвищенням САТ, в групі з КГЛШ – переважно з підвищенням ДАТ, в групі з ЕГЛШ – з підвищенням САТ і ДАТ. На збільшення ІММЛШ впливає також недостатнє зниження АТ в період сну – зменшення добового індексу (ДІ) АТ (r= -0,35; з ДІ САТ; P<0,02 i r= -0,32 з ДІ ДАТ; P<0,02) і збільшення його варіабельності (В; r=0,25 i r=0,52 відповідно з СдобВ і СнічВ САТ; P<0,05 i P<0,01; r=0,38 з СдобВ і СнічВ ДАТ; P<0,02); дещо меншою мірою збільшення ІММЛШ залежіть від ранкового приросту АТ і швидкості ранкового приросту ДАТ. Кількість пацієнтів з порушеннями добового ритму АТ (переважно за типом “Non-Dipper”) зростала відповідно збільшенню ступеня ГЛШ: від 31,25 % в групі хворих з не збільшеним ІММЛШ до 76,5 % серед пацієнтів із значною ГЛШ. Так само відповідно збільшенню ступеня ГЛШ зростала кількість пацієнтів, які мали підвищену варіабельність АТ: від 25 % серед хворих 1-ї групи до 58,8 % серед хворих 3-ї групи. Зважаючи на існуючі дані щодо негативного впливу на ризик розвитку серцево-судинних ускладнень з одного боку - порушень добового ритму АТ (ДРАТ) і збільшення його варіабельності [Ж.Д.Кабалава и соавт., 1997; A.Fratoll et al, 1993; P.Verdecchia et al, 1994], а з іншого – наявності ГЛШ [П.А.Пэдфилд, 1997; W.B.Kannel, 1992; J.C.Seidell et al, 1996], суттєве збільшення випадків порушень ДРАТ відповідно збільшенню ступеня ГЛШ може свідчити про певну спільність патогенетичних механізмів ГЛШ і порушень ДРАТ, а саме змін з боку гуморальних систем – ренін-ангіотензинової (РАС), симпато-адреналової, порушень транспорту кальцію та ін.

Про важливу роль гуморальних чинників у формуванні ГЛШ свідчать і отримані нами результати. Однією з детермінант ГЛШ вважається підвищення активності РАС і альдостерону. Нами виявлена лише тенденція до збільшення АРП відповідно збільшенню ступеня ГЛШ (відповідно в 1, 2 і 3 групах: 0,96+0,14; 1,01+0,13 і 1,06+0,14 нг/мл/год). Достовірно не різнився і вміст АПФ в крові хворих з незбільшеною ММЛШ і з різними ступенями ГЛШ (P>0,05). Відсутність прямого зв’язку між АРП та ІММЛШ, АПФ та ІММЛШ у обстеженій когорті хворих може свідчити про більш важливу роль у формуванні ГЛШ тканинної ланки РАС, ніж циркулюючої, що збігається з результатами ряду інших досліджень [Е.В.Парфенова и соавт., 1995; V.J.Dzau, 1992, 1993].

Активація РАС, поряд з іншими ефектами, стимулює синтез і секрецію альдостерону, кортикотропіну, пролактину та інших гормонів і вазоактивних речовин. Нами виявлено вірогідне (Р<0,05) збільшення КАП в групах обстежених відповідно наростанню ступеня ГЛШ – від 155,6+12,2 пг/мл у хворих з не збільшеним ІММЛШ до 193,0+11,2 і 252,2+14,8 пг/мл в групах хворих з помірною і значною ГЛШ відповідно. Роль альдостерону в патогенезі ГЛШ підтверджується наявністю позитивного кореляційного зв’язку між КАП та ІММЛШ (r=0,46; P<0,01). Виконання стандартного фізичного навантаження (ВЕМ потужністю 50 Вт) супроводжувалось суттєвим (Р<0,001) збільшенням КАП в усіх групах хворих. Проте приріст КАП вірогідно збільшувався відповідно ступеня ГЛШ і у хворих із значною ГЛШ майже удвічі (на 82,8 %) перевищував такий пацієнтів без ГЛШ. Таким чином, з розвитком і прогресуванням ГЛШ пов’язане не тільки збільшення вмісту альдостерону в плазмі крові, але й збільшення реактивності цієї системи на зовнішні подразники, зокрема, на фізичне навантаження.

Для організму фізичне навантаження є стресовою реакцією. Збільшення стрес-реактивності у хворих на ГХ з ГЛШ підтверджується виявленим нами збільшенням приросту кортизолу в крові пацієнтів з ГЛШ, особливо із значною ГЛШ, порівняно з хворими, в яких ІММЛШ не перевищував нормальних граничних значень. Так, вміст кортизолу в крові при ВЕМ стандартної потужності в групі хворих без ГЛШ збільшувався на 65,6+2,0 %, в групі з помірною ГЛШ – на 92,4+2,1 %, а в групі зі значною ГЛШ – на 153,6+9,9 %. Розбіжність значень між групами високо вірогідна (Р<0,001). Отримані результати підтверджуються наявністю достовірного позитивного кореляційного зв”язку між ІММЛШ і приростом кортизолу при ФН (r=0,41; P<0,01).

В групі хворих на ГХ з ГЛШ виявлено вірогідне (P<0,05) збільшення вмісту імунореактивного інсуліну в крові натще і на всіх етапах ГТТ порівняно з контролем, а також з групою хворих на ГХ, в яких ІММЛШ не перевищував нормальних значень (P<0,05). В останніх значення ІРІ натще не відрізнялись від контрольних. Проведений кореляційний аналіз виявив наявність позитивного вірогідного кореляційного зв’язку між ІММЛШ та вмістом ІРІ в крові лише в групі пацієнтів з ГЛШ (r=0,39 i r = 0,34 відповідно натще і на 60 хвилині ГТТ; P<0,05 в обох випадках) за відсутності його в загальній групі обстежених і серед хворих без ГЛШ. Група хворих з ГЛШ відрізнялась не тільки більшими абсолютними значеннями ІРІ на всіх етапах ГТТ, але й збільшенням (P<0,01) його приросту на 60 хвилині тесту (у 4,4 рази проти його контрольних значень). Останнє свідчить про суттєве збільшення реактивності цієї системи у відповідь на навантаження глюкозою у пацієнтів з ГЛШ. У хворих з ГЛШ виявлено також більш значне (P<0,05) підвищення вмісту глюкози в крові на 60 хвилині ГТТ порівняно з контролем і хворими на ГХ без ГЛШ. Гіперергічне збільшення ІРІ в крові хворих у відповідь на введення глюкози, що супроводжувалось збільшенням приросту глюкози порівняно з нормотензивними пацієнтами, може бути наслідком зменшення чутливості тканин до інсуліну. Таким чином, для хворих на ГХ з ГЛШ, характерні гіперінсулінемія та гіперреактивність цієї системи, ознаки порушення чутливості тканин до інсуліну.

На відміну від активації РАС, альдостерону і гіперінсулінемії, які розглядаємо тільки з позиції їх участі в розвитку ГЛШ, підвищення вмісту пролактину і ПНУП в крові може бути як патогенетичним чинником збільшення ММЛШ, так і наслідком цього процесу – протекторною (адаптивною) реакцією організму. Виявлене нами збільшення вмісту пролактину в крові (в межах нормальних значень) відповідно наростанню ІММЛШ від 1-ї до 3-ї групи (з вірогідною різницею між групами: P<0,05 між 1-ю і 2-ю та між 2-ю і 3-ю групами, P<0,01 між 1-ю і 3-ю групами), наявність позитивного кореляційного зв’язку між значеннями ІММЛШ і вмістом пролактину в крові (r=0,32; P<0,05) в загальній групі хворих свідчить про можливу участь пролактину в розвитку ГЛШ (зважаючи на його здатність активізувати синтез протеїнів). В той же час, відносне збільшення пролактину у хворих з ГЛШ можна розглядати і як кардіопротекторну реакцію, спрямовану на поліпшення умов функціонування гіпертрофованого серцевого м’яза, зважаючи на його адаптивні властивості, здатність підвищувати толерантність тварин до екстремальних впливів, позитивний вплив на енергозабезпечення міокарда, особливо в умовах гіпоксії [В.С.Стрижков, О.А.Паденко, 1987; Р.Сперелакис, 1990; С.Б.Шустов, А.Б.Борсуков, 2003]. Імовірно, що виявлене нами вірогідне (P<0,05) збільшення вмісту пролактину в крові обстежених на тлі прийому інгібітора АПФ цилазаприлу від 170,8+14,8 до 218,2+15,1 МкМЕ/мл (зважаючи на ефекти пролактину щодо нормалізації вмісту адреналіну і норадреналіну в крові, міокарді та наднирниках, попередження розвитку гіпоксії міокарду та пов’язаних з нею порушень) є одним з чинників позитивного впливу препаратів цієї групи на прогноз пацієнтів. В той же час, за нашими даними, вживання антагоніста кальцію дигідропіридинового ряду ніфедипіну супроводжувалось достовірним (P<0,05) зменшенням цього гормону в крові від 175,6+15,5 до 119,8+15,9 МкМЕ/мл, що може бути наслідком активації симпато-адреналової системи (зважаючи на дані щодо зниження рівню пролактину в крові під час внутрішньовенного введення адреналіну або больового подразнення).

ПНУП протидіє ефектам ангіотензину–ІІ (А-ІІ) і альдостерону. Тому збільшення його вмісту в крові хворих на ГХ відповідно ступеню ГЛШ та дилатації порожнини ЛШ (що підтверджується наявністю тісного вірогідного позитивного кореляційного зв’язку між ПНУП та ІММЛШ – у загальній групі обстежених r=0,52 (P<0,02), в групі хворих із значною ГЛШ r=0,69 (P<0,01) і між ПНУП і КДР – r=0,78 (P<0,001) можна розглядати як компенсаторну реакцію організму взагалі та серця зокрема у відповідь на збільшення маси міокарду і порожнини ЛШ. Збільшення вмісту в крові ПНУП пов’язане переважно із збільшенням порожнини ЛШ (КДР), на що вказує наявність тісного позитивного кореляційного зв’язку між ІММЛШ і ПНУП (r=0,85; P<0,001) в групі пацієнтів з ексцентричною ГЛШ і відсутність зв’язку між цими показниками в групі хворих з концентричною ГЛШ, а також наявність тісного негативного кореляційного зв’язку між ПНУП і ВТС ЛШ (r= -0,75; P<0,01). Нами не знайдено взаємозв’язку між ПНУП та розміром лівого передсердя (ЛП). Можливо, у хворих на ГХ активізації синтезу ПНУП сприяє (особливо при суттєво не збільшеному ЛП) збільшення порожнини ЛШ. Тим більше, що утворюється ПНУП не тільки в передсердях, але й у шлуночках серця, аорті, мозковій речовині наднирників, легенях, вегетативних гангліях, гіпоталамусі та інших відділах мозку [C.Agen et al, 1992]. Зв’язок між ІММЛШ і ПНУП, виявлений до початку лікування в загальній групі хворих, зберігався і через три місяці лікування (r=0,65; P<0,01), так само як і зв’язок між ПНУП і КДР (r=0,61; P<0,01). Суттєве зменшення ІММЛШ (на 10 г/м2 і більше) супроводжувалось вірогідним (P<0,01) зменшенням вмісту ПНУП в крові (від 275,5+20,6 до 194,5+10,4 пг/мл). За відсутності значимої динаміки ІММЛШ зміни ПНУП були менш суттєвими (від 177,1+12,0 до 160,3+8,2 пг/мл; P<0,05). Це підтверджується наявністю позитивного кореляційного зв’язку між динамікою ІММЛШ і змінами ПНУП при лікуванні (r=0,51; P<0,01). Відсутність суттєвої динаміки вмісту ПНУП в крові спостерігали переважно у пацієнтів з вихідними концентричними змінами ЛШ і відносно низьким вмістом ПНУП, в яких лікування призводило не тільки до зменшення товщини стінок але й до деякого збільшення порожнини ЛШ. Останнє підтверджує думку щодо активізуючого впливу дилатації ЛШ на синтез і виділення в систему циркуляції ПНУП і свідчить про певну участь цього пептиду в процесах розвитку і регресії ГЛШ у хворих на ГХ.

Проведене нами дослідження дозволило виявити вплив РАС (зокрема АПФ) і альдостерону не тільки на розвиток ГЛШ взагалі, але й на її тип. В групі хворих з концентричною ГЛШ вміст в крові АПФ був достовірно (P<0,05) вищим не тільки ніж серед хворих з незбільшеним ІММЛШ, але й ніж в групі пацієнтів з ЕГЛШ. В групах пацієнтів без ГЛШ і з ЕГЛШ вміст АПФ в крові був практично однаковим (Р>0,1). Зважаючи на це, а також на відсутність різниці вмісту АПФ в крові хворих з різними ступенями ГЛШ і без ГЛШ, можна припустити, що збільшення циркулюючого АПФ у хворих на ГХ пов’язано з розвитком саме концентричної ГЛШ. Причому певну роль в цьому процесі, крім активації утворення А-ІІ, деградації брадикініну, порушення утворення простацикліну і оксиду азоту, можуть мати зміни судинної стінки [В.Г.Фроля, Ю.Н.Беленков, 1996], які призводять до порушення функції ендотелію, а звідси і вивільнення АПФ.

В групі хворих з КГЛШ спостерігали також найбільші значення КАП (відповідно без ГЛШ<ЕГЛШ<КГЛШ: 155,6+12,2; 215,1+12,3 і 253,0+13,1 пг/мл; P<0,02 між КГЛШ і ЕГЛШ). На користь певної участі альдостерону в процесах ремоделювання і гіпертрофії ЛШ, зокрема формування концентричної ГЛШ, свідчить і наявність позитивного вірогідного кореляційного зв’язку між КАП і ВТС ЛШ (r=0,41; P<0,02).

Проведений нами аналіз стану систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ ІІ стадії з різними ступенями його гіпертрофії виявив негативний вплив збільшення ММЛШ на функціональний стан ЛШ (табл. 1).

Таблиця 1

Показники функціонального стану ЛШ у хворих на ГХ з різними ступенями його гіпертрофії

Показники | 1 гр. | 2 гр. | 3 гр. | Р1-2 | Р1-3 | Р2-3

ІММЛШ, г/м2 | 104.7±1.1 | 148.4±0.9 | 199.3±1.7 | <0.001 | <0.001 | <0.001

ФВ, % | 63.6±0.6 | 61.8±0.7 | 59.7±0.9 | <0.05 | <0.05 | >0.05

ІМС, умов.од. | 1.23±0.01 | 1.13±0.02 | 0.93±0.01 | <0.01 | <0.001 | <0.001

?Тз, умов.од. | 0.61±0.01 | 0.53±0.01 | 0.46±0.02 | <0.01 | <0.001 | <0.02

Е, м/с | 0.60±0.02 | 0.56±0.03 | 0.49±0.02 | <0.05 | <0.02 | >0.05

Е/А | 0.95±0.04 | 0.84±0.04 | 0.79±0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05

ПІР, мс | 93.4±2.6 | 99.8±3.4 | 113.1±5.5 | >0.05 | <0.02 | <0.05

ПД/Wn,умов.од | 2.91±2.4 | 3.16±0.1 | 3.86±0.13 | >0.05 | <0.01 | <0.02

Зокрема, незважаючи на нормальні значення в стані спокою ударного індексу (УІ), фракції викиду (ФВ) і ступеня скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу (S%), збільшення ступеню ГЛШ супроводжувалось достовірним зменшенням індексів міокардіальної скоротливості, в