МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Дніпропетровська державна медична академія АКАДЕМІЯ МЕдИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут гастроентерології

КРИЛОВА ОЛЕНА Олександрівна

УДК: 616.344-002-031.84:616.348-002.44]-085-092

ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ У ХВОРИХ НА НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ І ХВОРОБУ КРОНА

14.01.36 – гастроентерологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України,
м. Дніпропетровськ

Наковий керівник:

Заслужений діяч науки та техніки України, член-кор. АМНУ, доктор медичних наук, професор ФІЛІППОВ Юрій Олександрович, Інститут гастроентерології АМН України, м. Дніпропетровськ, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СТЕПАНОВ Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор ЗВЯГІНЦЕВА Тетяна Дмитрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2

Захист дисертації відбудеться „10” лютого 2005 р. о 13.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м.Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „20” грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02,

доктор медичних наук М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на багаторічну історію вивчення неспецифічного виразкового коліту (НВК) та хвороби Крона (ХК) етіологія і патогенез їх дотепер залишаються неясними (Г.Адлер, 2001, Е.Белоусова, 2002, В.Передерій, 1998). Ці захворювання уражують переважно осіб молодого працездатного віку, характеризуються тяжким перебігом і поширеність їх в останні роки має неухильну тенденцію до зростання. Через відсутність чітких уявлень про етіологію і патогенез НВК та ХК лікування їх розроблене недостатньо і часто мало ефективне. Це приводить до розвитку небезпечних для життя ускладнень, формуванню резистентних форм захворювань, втрати працездатності та виходу на інвалідність осіб молодого віку.

Серед ряду патогенетичних факторів НВК і ХК важливу роль надають імунопатологічним реакціям на фоні генетичної схильності під впливом екзогенних чинників (Н.Харченко, 2000, Н.Береза, 1999, R.Sartor, 1997). Відомо, що між показниками імунітету і біохімічних процесів, у тому числі ліпопероксидації клітинних мембран, є патогенетичний зв'язок (С.Герасімов, 2000, И.Плутенко, 2000). Разом з тим, тільки поодинокі дослідження загострюють увагу на цій проблемі при НВК і при ХК (Н.Береза, 1999).

Зміни імунного статусу, особливо, імунодепресія взаємопов’язані з ендогенною інтоксикацією (ЕІ) (Н.Макарова и др., 1995, А.Ромоданов и др., 1991): накопиченням у тканинах і біологічних рідинах організму кінцевих продуктів обміну речовин, деструкції клітинних і тканинних структур, руйнування білкових молекул (В.Чаленко и др., 1990, В.Ваневский и др., 1989). Це приводить до прогресуючих мікроциркуляторних порушень, гіпоксії тканин і метаболічних розладів, формуванню вторинного імунодефіциту, поліорганної недостатності (Е.Сыромятникова и др., 2000, С.Галактионов и др., 1986). Поряд з порушеннями в системі імунітету до розвитку ендогенної інтоксикації причетна і кишкова мікрофлора, під впливом якої у просвіті ТК утворюється ряд токсичних продуктів (В.Бондаренко и др., 1998, Е.Буданова и др., 1996).

Вивчення метаболічних змін та механізмів взаємодії між ведучими системами в розвитку хронічного запалення при НВК і при ХК дозволить уточнити патогенетичні зв'язки і розробити рекомендації з діагностики, лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт, які виконувались в Інституті гастроентерології АМН України за замовленням МОЗ України: „Вивчити ефективність індукторної імунотерапії при хронічних неспецифічних захворюваннях кишечнику” номер держреєстрації 0198U007935 і „Вивчити клініко-біохімічні та морфологічні зміни у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання кишок в сполученні з гепатобіліарною патологією” номер держреєстрації 0102U000040.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на НВК і на ХК на підставі уточнення механізмів їх розвитку.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Виявити особливості гістологічних змін макроскопічно найменш уражених ділянок слизової оболонки товстої кишки у хворих на НВК і на ХК.

2. Визначити стан біохімічного компоненту синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона.

3. Дослідити особливості імунного статусу, рівні прозапальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-2 та рецептору до ІЛ-2 і визначити характер інтеграції основних ланок імунітету між собою та з іншими системами, що підтримують гомеостаз.

4. Вивчити зміни мікробіоценозу вмісту товстої кишки у хворих на НВК і на ХК.

5. Обґрунтувати лікування хворих на НВК і на ХК.

Об’єкт дослідження – хворі на НВК і на ХК.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні (ендоскопічні, рентгенологічні, сонографічні), морфологічні, біохімічні (визначення вираженості запалення та ендогенної інтоксикації (ЕІ): за рівнем СМ, Г, ПДФ, КD, МСМ, за станом ПОЛ – АОЗ), імунологічні (рівень CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD25+ визначали за допомогою моноклональних антитіл, рівень IЛ-1 та ІЛ-2 – імуноферментним методом), мікробіологічні (стан кишкового мікробіоценозу вивчали бактеріологічним методом). Застосовували методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне вивчення імунних, біохімічних показників та гістологічних змін, взаємозв’язків між ними та встановлено наявність синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на НВК і на ХК.

Визначено у хворих на НВК і на ХК високий рівень запальних реакцій, інтенсифікацію процесів перекисного окислення ліпідів та дисбаланс в системі антиоксидантного захисту, але для НВК більш характерним є підвищення рівня катепсину D, малонового діальдегіду, а для ХК – підвищення вмісту основ Шиффа та каталази.

Вперше визначено дисбаланс в цитокіновій системі у хворих на НВК і на ХК: значне підвищення рівня прозапальних цитокінів IЛ-1 та IЛ-2 та зниження рецептору до ІЛ-2. Встановлено, що відмінною ознакою НВК є наявність перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ПАНЦА), підвищення рівня Ig A, а ознакою ХК – підвищення рівня IgM. Виявлено значно вищий рівень ЦІК у хворих на НВК в порівнянні з ХК.

Вперше проведене вивчення гістологічних змін слизової оболонки найменш уражених ділянок товстої кишки дозволило встановити, що НВК відрізняється від ХК значною вираженістю запалення, алергії, деструкції та атрофії слизової оболонки.

Встановлено, що зміни мікробіоценозу вмісту товстої кишки у хворих на НВК і на ХК односпрямовані і відрізняються більшою вираженістю дисбіотичних порушень при НВК як за глибиною, так і за спектром.

Встановлено, що використання аутоцитокінів та глутаргіну в комплексному лікуванні хворих на НВК і ХК підвищує ефективність лікування цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає у запропонованих практичним лікарям додатковому критерію диференційної діагностики НВК та ХК по визначенню ПАНЦА; методі удосконалення лікування хворих на запальні захворювання кишок, який викладений у інформаційному листі та патенті на винахід; алгоритмах діагностики і лікування хворих на НВК і на ХК, викладених в монографії „Клиническая гастроэнтерология: протоколы диагностики и лечения”.

Практичні рекомендації та висновки роботи можуть бути використані в практичній діяльності терапевтичних, гастроентерологічних відділень обласних, районних, міських лікарень, а також у навчальному процесі у вищих учбових медичних закладах та інститутах удосконалення лікарів.

За матеріалами дисертації отримано патент на винахід „Спосіб лікування хвороби Крона” та затверджено інформаційний лист „Технологія лікування хворих на хронічний коліт та хворобу Крона”, які впроваджено в практику відділення захворювань кишок Інституту гастроентерології АМН України, гастроентерологічних відділень лікарні N 6, N 11, м. Дніпропетровська, МСЧ N 6 м.Дніпропетровська, дільничій лікарні станції „Вузлова”, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Дисертантом проведено аналіз наукової і патентної літератури з обраної проблеми, відбір пацієнтів для дослідження, ендоскопічні дослідження у всіх досліджених хворих, здійснено статистичну обробку матеріалу, проаналізовані результати імунологічних, біохімічних, рентгенологічних, морфологічних досліджень, проведено аналіз ефективності лікування, теоретичне узагальнення отриманих результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовані висновки, оформлена дисертація.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітленні в доповідях на ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Харківської МАПО (Харків, 2001), науково-практичній конференції молодих вчених (Дніпропетровськ, 2003), Фальк симпозиумі № 134 (Берлін, 2003), І з’їзді колопроктологів України (Київ, 2003), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування” (Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт: 7 наукових статей у фахових журналах та фахових збірниках з проблем гастроентерології, визначених ВАК України, 1 патент на винахід, 1 монографія (у співав.), 10 – у матеріалах та тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Викладена на 173 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 48 таблицями, 21 рисунком. Список посилань містить 262 джерел, з них 162 – кирилицею, 100 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне дослідження 145 хворих на НВК і 32 – на ХК, серед них було 72 (40,7%) чоловіків та 105 (59,3%) жінок віком від 16 до 75 років, 88,3% на НВК і 96,9% хворих на ХК були працездатного віку від 21 до 60 років. Всі хворі були з хронічним рецидивуючим перебігом захворювання, при НВК перебіг середньої тяжкості був у 98 хворих, тяжкий – у 47, при ХК – у 23 і 9 хворих, відповідно. Контрольна група – 30 практично здорових осіб (донорів).

Всім хворим проводили загальноприйняте клініко-лабораторне дослідження – загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням АСТ, АЛТ, білірубіну та його фракцій, кількості білка та його фракцій, інструментальні дослідження – УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічні дослідження органів шлунково-кишкового тракту, ендоскопічне дослідження ТК з біопсією СО та подальшим морфологічним дослідженням біоптату.

Клітинні показники імунітету вивчали у цитотоксичному тесті з застосуванням моноклональних антитіл класів СD3+, СD4+, СD8+., СD19+, СD16+. Визначали рівень рецепторів до ІЛ-2 (СD25+), рецептори апоптозу (СD95+) та HLA-DR. У сироватці крові визначали рівні Іg А, М, G методом радіальної імунодифузії (G.Mancini, 1965), рівень циркулюючих у крові імунних комплексів (ЦІК) методом зсідання поліетиленгліколем (П.Стручков и др., 1985), продукцію
ІЛ-1? та ІЛ-2 імуноферментним методом з тест-системами фірми “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Росія).

Оцінювали вираженість ЕІ по вмісту молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові (В.Николайчик и др., 1991), вмісту серомукоїдів (СМ) (В.Лифшиц и др., 2000), продуктів розщеплення фібриногену (ПРФ) (В.Балуда и др., 1980), концентрації гістаміну (Г) (С.Мещерякова и др., 1974), активності катепсину D (КD) (Ф.Комаров и др., 1976). Стан ПОЛ аналізували за наявністю проміжних, первинних і кінцевих продуктів: дієнових та оксадієнових кон’югатів (ДК, ОДК), малонового діальдегіду (МДА), ізольованих подвійних зв’язків (ІПЗ), основ Шиффа (ОШ) (Л.Овсяннікова з співавт., 1999, В.Гаврилов и др., 1989, И.Волчегорский и др., 1989, М.Аношина и др., 2000). Стан антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали за активністю церулоплазміну (ЦП), супероксиддисмутази (СОД) і каталази (К) (В.Камышников, 2000, Т.Сирота, 1999). Визначали загальну антиоксидантну активність (АОА) плазми крові, перекисну резистентність еритроцитів (ПРЕ) (Е.Спектор и др., 1984).

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалась за допомогою стандартних пакетів прикладних програм Stadia 6.0, Statisticа for Windows 6.0 з застосуванням кореляційного і факторного аналізу (В.Сергиенко и др., 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Серед обстежених хворих на НВК хворіли практично однаково часто чоловіки (42,1%) і жінки (57,9%), а частота ХК серед жінок була майже в 2 рази вищою (65,6%), ніж серед чоловіків (34,4%), що співпадає з літературними даними (Т.Кравченко, 2000).

У всіх хворих клінічна картина була характерною для досліджуваної нозології. Розходження визначалися в локалізації й інтенсивності болю, частоті випорожнень, наявності видимої крові в калі, позакишкових проявах. При НВК переважало дистальне ураження товстої кишки (ТК) – 55,1%, при ХК – ураження термінального відділу тонкої кишки – 81,2%.

При порівняльному аналізі результатів морфологічних досліджень виявлені особливості гістоструктури макроскопічно найменш ушкоджених ділянок слизової оболонки (СО) ТК, стан якої залежав від форми нозології. У всіх обстежених пацієнтів виявлена морфологічна картина хронічного неспецифічного запалення, атрофічна спрямованість змін була найбільш характерною для хворих на НВК. При цьому визначалась посилена десквамація поверхневого епітелію, ослаблення його бар’єрної функції, посилена втрата клітин поверхневого епітелію, атрофічні зміни в криптах. На відміну від НВК, при ХК структура поверхневого епітелію СО ТК зберігала свою цілісність, а атрофічні перебудови в залозистому апараті були в 5 разів рідше. У хворих на НВК в клітинному інфільтраті переважав імунний компонент запалення. Алергічний компонент запалення, для ХК був менш характерним.

Аналіз біохімічних показників дозволив встановити у всіх хворих наявність синдрому ЕІ, про що свідчить вираженість змін показників системної запальної відповіді та їх кореляція з головними клінічними, макро- і мікроскопічними проявами захворювань. Виявлено інтенсивність запальних реакцій (рівень СМ підвищений у 85,1% хворих на НВК і у 81,3% пацієнтів з ХК, p<0,05) з явищами алергізації та порушенням мікроциркуляції (рівень Г підвищений у 85,1% і у 81,3%, ПДФ – у 84,0% і 71,9%, відповідно, p<0,05), що, в свою чергу, підтримує механізми запалення і клітинної деструкції (рівень КD підвищений – у 58,6% і 37,5%, відповідно, p<0,05). Найбільша активність запальних реакцій властива пацієнтам з тяжким перебігом НВК.

Інтенсивність ПОЛ була змінена практично у всіх хворих на НВК (93,1%) і переважної більшості хворих на ХК (87,5%). У хворих на НВК посилення ПОЛ визначено у 66,7% за рівнем МДА (p<0,05), з однаковою частотою (43,7%) був підвищеним рівень ДК і ОШ, (p<0,05). У значної кількості хворих на ХК (87,5%) відзначалось посилення ПОЛ, що виражалось у збільшенні рівня МДА (у 50,0% хворих, p<0,05) та підвищенні рівня ОШ в еритроцитах крові (у 87,5% хворих, p<0,05). У 80,5% хворих на НВК і половини на ХК спостерігався дисбаланс між накопиченням первинних продуктів ПОЛ і значно прискореним розпадом продуктів їх трансформації до діальдегідних продуктів (МДА).

Наряду з активацією процесів ПОЛ рівновага процесів, які відображають стан ПОЛ/АОЗ у хворих на НВК і на ХК, змінена. У всіх хворих виявлено декомпенсацію захисних механізмів – АОЗ, що проявляється зниженням активності ЦП і АОА (у 65,4% хворих на НВК і 79,2% на ХК і у 95,2% і 80,0%, відповідно, p<0,05), збільшенням рівня К і ПРЕ (у 50,0% хворих на НВК і 62,5% на ХК і у 87,5% і 60,0%, відповідно, p<0,05). Активність СОД у хворих обох груп істотно не змінювалася (p>0,05).

Основними характерними порушеннями імунної системи були глибока Т-лімфопенія на фоні зниження кількості лейкоцитів, тобто ознаки імунодефіциту, найчастіше 3 ступеня, які визначались більше ніж у половини обстежених пацієнтів (у 58,0% – при НВК і 53,1% – при ХК), причому ці зміни корелювали з тяжкістю перебігу захворювання (r=0,76, p<0,05). Це обумовлювало дисбаланс в імунній системі, підтвердженням чого була відсутність нормальних співвідношень між Т- і В-лімфоцитами. Встановлено декілька варіантів імунного дисбалансу, серед яких переважала депресія як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету (39,3% при НВК і 50,0% при ХК), і також – висока активність гуморальної ланки імунної системи в сполученні з дефіцитом Т-клітин (29,0% і 29,1%, відповідно). При цьому у хворих на НВК виявилась більша, в порівнянні з ХК, кількість варіантів патологічних зсувів в співвідношенні СD3+/СD19+. Слід відзначити, що для тяжкого перебігу захворювань було характерним зниження індексу СD3+/СD19+, причому у хворих на НВК воно було більш значущим.

Порушення рівноваги в клітинній ланці імунітету за рахунок зниження регуляторної функції імунної системи у переважної більшості пацієнтів проявлялись декількома варіантами, найчастіше з яких була асоціація недостатності хелперної і цитотоксичної субпопуляцій Т-клітин (у 33,1% хворих на НВК і 40,6% - на ХК). Декілька рідше встановлені явища імуносупресії за рахунок підвищення кількості Т-цитотоксичних клітин на фоні зниження
Т-хелперів (31,0% і 21,9%, відповідно). Причому, якщо перший варіант частіше виявляли при ХК, то останній був більш типовим для НВК.

Аналіз функціональної активності Т-клітин показав суттєве її зниження у 83,9% хворих на НВК, незалежно від ступеня тяжкості, про що свідчило зниження рівня рецепторів HLA-DR на лімфоцитах (p<0,05). На відміну від НВК, ХК тяжкого ступеня перебігу супроводжується значним підвищенням рівня лімфоцитів-HLA-DR+ (p<0,05), що може бути проявом інтенсивної антигенної стимуляції.

Зміни гуморальної ланки імунітету були різноспрямованими та залежали від нозології та її клінічного перебігу. Відхилення кількісного складу В-лімфоцитів відзначалось у більшої частини хворих. Практично у однакової кількості хворих на НВК виявлено як підвищення, так і зниження рівня В-лімфоцитів (48,3% і 42,8%,відповідно), в той час як у 50,0% хворих на ХК переважало зниження їх вмісту.

Підвищення кількісного вмісту В-лімфоцитів, як правило, корелювало з підвищенням їх функціональної активності. Так, для НВК було характерним підвищення рівня Ig A (у 50,3% хворих), для ХК більш типовою була гіперімуноглобулінемія-М, особливо при тяжкому перебігу захворювання (у 55,6% хворих). Одночасне суттєве підвищення рівня Ig А та Ig G (у 50,3% і 37,9% хворих на НВК та 50,0% і 53,1%, – на ХК) на тлі гноблення Т-клітинної ланки свідчить про участь їх в компенсаторній реакції гуморального імунітету на посилене антигенне навантаження. Поряд з цим більше ніж у третини хворих дефіцит Ig А і Ig G (у 37,2% і 36,6% хворих на НВК та 37,5% і 25,0%, – на ХК) вказує на зниження адаптивних можливостей організму. Рівень ЦІК у хворих на НВК вищий, ніж у пацієнтів з ХК (p<0,05). Підтвердженням ролі аутоімунних механізмів в розвитку запальних захворювань кишок є наявність ПАНЦА у 68,4% хворих на НВК.

Для НВК і ХК характерне значне підвищення в сироватці крові рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1?, ІЛ-2, причому вміст ІЛ-1? у хворих на НВК корелював з тяжкістю захворювання (r=0,84, p<0,05). Підвищуючи експресію молекул на поверхні імунних клітин і судинного ендотелію, ІЛ-1? здатний активувати хемотаксис і адгезію лейкоцитів в СО ТК, що відіграє важливу роль в механізмах пошкодження СО ТК при НВК і ХК (О.В.Головенко зі співав, 2001). Рівень рецепторів до ІЛ-2 (CD25+) знижений, що свідчить про дисбаланс в цитокіновій системі. Рівень білка апоптозу CD95+ підвищений у всіх хворих, незалежно від перебігу захворювань (p<0,05). Відмінною ознакою НВК слід визнати наявність ПАНЦА у 68,4% хворих (при ХК – у 18,2%).

Встановлено, що для НВК (91,7% хворих) і ХК (90,6% хворих) характерно порушення мікрофлори вмісту товстої кишки. Закономірності змін мікробіоценозу вмісту товстої кишки при обох формах захворювань однакові (зменшення кількості біфідо- і лактобактерій, дисбаланс співвідношення аероби/анаероби з підвищенням кількості аеробної флори, підвищення частоти вияву біоварів E.coli зі зниженою ферментативною активністю, з лактозонегативними та гемолітичними властивостями, підвищення вмісту золотистого стафілококу, протею) і відрізняються лише вираженістю дисбіозу у залежності від важкості клінічного перебігу захворювання. При НВК, в порівнянні з ХК, дисбіотичні порушення більш виражені, як за глибиною, так і за спектром.

В результаті факторного і кореляційного аналізу отриманих даних і з метою обґрунтування терапевтичної тактики сформульовані основні патогенетичні ланки НВК (схема 1). Виявлено, що депресія Т-лімфоцитів приводить до посилення синтезу (r=–0,53, p<0,05) та елімінації продуктів ПОЛ (r=–0,51, p<0,05). Активація процесів ПОЛ посилює продукцію білків гострої фази запалення, особливо МСМ (r=+0,81, p<0,05), впливає на функціональну активність В-лімфоцитів (r=–0,64, p<0,05). В результаті розвиваються ураження СО ТК, які проявляються на макро- (r=–0,36) і мікроскопічному рівнях (p<0,05). Вираженість запалення СО ТК при НВК обумовлена посиленим синтезом продуктів ПОЛ (r=0,63, p<0,05) та рівнем ЕІ (МСМ, r=0,62, p<0,05). Тривала ЕІ підтримує хронічне запалення СО ТК (r=0,55, p<0,05). Дисбіоз приводить до інтенсифікації запального процесу (r=0,42, p<0,05).

В розвитку ХК мають значення такі ж самі механізми
(схема 2): порушення в імунній системі, активація процесів ПОЛ, розвиток явищ ЕІ, дисбіоз, однак при ХК ці порушення менш виражені, ніж при НВК.

Схема 1. Основні патогенетичні ланки НВК

Всім хворим проведено базисну терапію, яка включала застосування дієтотерапії, вітамінів, салазопірину, ферментних препаратів, біопрепаратів, за показаннями – кортикостероїдів.

Схема 2. Основні патогенетичні ланки ХК

Крім того, для імуномодуляції застосовували аутоцитокіни (АЦК) та глутаргін (антиоксидант, в/в №5, потім по 3 табл. 3 рази на день 14 днів при перебігу захворювання середньої тяжкості, 21 день – при тяжкому перебігу).

Мононуклеарні клітини периферичної крові хворого утворюють АЦК при стимуляції in vitro аутовакциною із кишкової палички, висіяної із вмісту товстої кишки хворого. Курс АЦК призначали на 14-16 день перебування хворого у клініці (в підгострий період захворювання), сеанси проводили з інтервалами 3-5 днів, доза АЦК – 100 мкг/мл.

Запропонований метод лікування у 69,6% хворих на НВК та 87,5% на ХК дав хороший клінічний ефект при повній відсутності незадовільних результатів та побічних реакцій. Проведена терапія сприяла зменшенню вираженості ендоскопічних ознак виразкового коліту у всіх хворих (при рецидивуванні в 44,1% випадках), зменшенню щільності запальної інфільтрації власної пластинки (при рецидивуванні – 58,8%), рівня активності і ступеня вираженості алергійного компоненту запалення, причому, послаблення запальної інфільтрації через 3-6 місяців після лікування було більш відчутним, ніж безпосередньо після завершення лікувального курсу.

Після лікування у 12 хворих на НВК (8,3%) та у 4 хворих на ХК (12,5%) відзначено нормалізацію всіх вивчених показників імунного статусу. У хворих на НВК суттєво збільшився кількісний вміст як Т-клітин, так і хелперної їх субпопуляції (р<0,05), причому в разі більш тяжкого перебігу захворювання активність СD4+ збільшилась майже в 2 рази. Проведене лікування сприяло збільшенню кількості пацієнтів з нормальним рівнем Т- і В-лімфоцитів майже в 6 разів, активації як Т-хелперної так і Т-цитотоксичної субпопуляцій, в результаті чого мінявся і характер співвідношень між ними. Так, кількість хворих з нормальним співвідношенням між СD4+ і СD8+ збільшувалась 2,4 рази, тобто найбільш характерним був 2 варіант – підвищення і Т-хелперів, і Т-цитотоксичних клітин. При наступному рецидивуванні незважаючи на те, що декілька підвищувалась питома вага пацієнтів зі зниженим рівнем СD3+ і СD4+ , але зниження їх вмісту все ж було не таким значним в порівнянні з вихідним станом і зберігалась також тенденція до підвищення і нормалізації співвідношення СD4+/СD8+. Отже, застосування запропонованого лікувального комплексу позитивно впливало, насамперед, на регуляторну функцію імунної системи. Причому покращення її зберігалось і при наступному рецидивуванні хвороби. У хворих з тяжким перебігом НВК відзначено підвищення активності Т-лімфоцитів (р<0,05) і після лікування цей показник не відрізнявся від контролю; рівень СD 25+ підвищився (р<0,05), що також свідчить про активізацію імунної системи, рівень білка апоптозу СD 95+ достовірно не змінювався. У хворих на НВК і на ХК рівень ІЛ-1 не змінювався, але відзначено зниження рівня IЛ-2 (p>0,05).

У хворих на ХК суттєво збільшився як кількісний вміст Т-клітин, так і хелперної їх субпопуляції (р<0,05). Кількість хворих з депресією Т-клітин зменшилась майже в 1,5 рази, а активація їх спостерігалася в 4 рази частіше, ніж до лікування (р<0,05). Якщо до лікування частота виявлення адекватної імунної відповіді складала 9,4%, за даними лейкоцитарно-Т-лімфоцитарного індексу (Л/СД3+), то після лікування вона визначена у 31,3% пацієнтів. В 2 рази частіше виявляли нормальне співвідношення СD3+/СD19+, при цьому у 12,5% пацієнтів з’явились нормальні співвідношення між Т- і В-лімфоцитами і при рецидивуванні їх кількість не тільки не зменшилась, а ще й зросла в 2 рази. При рецидивуванні ХК рівень СD3+ був в 1,5 рази вищим, ніж до лікування, а у 20,7% хворих зберігалась адекватна імунна відповідь і в 1,5 рази частіше виявлено нормалізацію кількості Т-хелперів. У хворих на ХК, незалежно від ступеня тяжкості, рівень СD 25+, вміст HLA-DR і СD 95+ після лікування були на рівні з контролем.

Проведене лікування дозволило знизити, або нівелювати прояви гострої запальної відповіді у більшості хворих на НВК (знизився рівень СМ (р<0,05), МСМ, Г, ПДФ (р>0,05). При рецидивуванні хвороби інтенсивність запалення була нижчою, ніж у вихідному стані. Хвороба Крона більш резистентна до лікування і ці хворі потребують більш тривалого часу для реконвалесценції гострого запального процесу. Проте, при рецидивуванні захворювань вираженість синдрому ендогенної інтоксикації була менш значною, ніж до застосування лікувального комплексу, що, ймовірно, пов’язано з активацією захисних механізмів організму. Лікування у хворих на НВК позитивно впливало на антиоксидантний захист, що проявлялось в нормалізації та тенденції до неї активності ферментативних компонентів антиоксидантної системи. Можливо це опосередковано впливало на процеси неспецифічного імунного захисту та утилізації первинних продуктів ПОЛ. У хворих на ХК активність антиоксидантної системи також підвищується, але позитивна динаміка менш виражена, ніж при НВК.

Після комплексного лікування кількість хворих з еубіозом збільшилась при НВК на 21,4%, при ХК – на 21,9%. Зменшився відсоток хворих з дисбактеріозом IІ та IIІ ступеня (при НВК – на 22,1% і 19,3%, при ХК – на 22,1% і 19,3%, відповідно) за рахунок переходу в більш легкий ступінь дисбіозу і повного відновлення нормалізації стану мікробної флори вмісту ТК.

Таким чином, застосування запропонованого терапевтичного комплексу сприяло відновленню регуляторної функції імунної системи у більшості хворих, в результаті чого став можливим адекватний імунологічний нагляд за запальними реакціями, при цьому зменшилась інтенсивність запальних реакцій і вираженість ендогенної інтоксикації, покращився стан мікробіоценозу вмісту ТК.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і вирішення науково-практичного завдання, які полягають в уточнені характеру імунологічних та метаболічних порушень при НВК і ХК, визначені ролі ендогенної інтоксикації в їх розвитку та рецидивуванні, удосконаленні лікування хворих.

1. Для НВК в слизовій оболонці макроскопічно найменш уражених ділянок товстої кишки характерна різко виражена поліморфноклітинна інфільтрація, різко виражений алергічний компонент, зменшення числа келихоподібних клітин, крипт-абсцеси, посилена десквамація епітелію та атрофія. Для ХК поліморфноклітинна інфільтрація та алергічний компонент менш характерні, структура поверхневого епітелію слизової оболонки зберігає свою цілісність, а атрофічні перебудови в залозистому апараті були в 5 разів рідше.

2. Хворим на НВК і на ХК властивий високий рівень запальних реакцій (підвищення рівня сіркомукоїдів, продуктів деградації фібриногену, гістаміну, МСМ). Відмінною ознакою НВК є підвищення рівня катепсину D (p<0,05, щодо контролю) та ПДФ (p<0,05, щодо ХК). Визначена інтенсифікація процесів ПОЛ, причому особливістю НВК є підвищення рівня МДА (66,7 %), а ХК – вмісту ОШ (87,5 %), (p<0,05). Знижена активність антиоксидантної системи за ЦП (у 65,4 % хворих на НВК і 79,2 % на ХК) і АОА
(у 95,2 % і 80,0 %, відповідно), рівень ПРЕ підвищений (у 87,5 % і 60,0 %, відповідно). Характерним для ХК є підвищення рівня К
(62,5 %, p<0,05).

3. При НВК і при ХК значно підвищується рівень прозапальних цитокінів IЛ-1 та IЛ-2 і знижується рівень рецепторів до IЛ-2 (у 50,0 % і 68,4 % хворих, відповідно, p<0,05), підвищується рівень білка апоптозу СD95 (p<0,05). Відмінною ознакою НВК є підвищення рівня В-лімфоцитів (p<0,05), Ig A (p<0,05) і наявність ПАНЦА (68,4 %), а ХК – підвищення рівня IgM (p<0,05). Рівень ЦІК у хворих на НВК вищий, ніж у пацієнтів з ХК (p<0,05).

4. Виявлено, що депресія Т-лімфоцитів у хворих на НВК приводить до посилення синтезу (r=–0,53, p<0,05) та елімінації продуктів ПОЛ (r=–0,51, p<0,05). Активація ПОЛ посилює продукцію МСМ (r=+0,81, p<0,05), впливає на функціональну активність В-лімфоцитів (r=–0,64, p<0,05). В результаті розвиваються ураження СО ТК, які проявляються на макро- (r=–0,36, p<0,05) і мікроскопічному рівнях, (p<0,05, p<0,05). Вираженість запалення СО ТК при НВК обумовлена посиленням ПОЛ (r=0,63, p<0,05) та рівнем ЕІ (МСМ, r=0,62, p<0,05). Тривала ЕІ підтримує хронічне запалення СО ТК (r=0,55, p<0,05). Дисбіоз приводить до інтенсифікації запального процесу (r=0,42, p<0,05). В розвитку ХК мають значення такі ж самі механізми: порушення в імунній системі, активація процесів ПОЛ, розвиток явищ ЕІ, дисбіоз, однак ці порушення менш виражені, ніж при НВК.

5. Для НВК (91,7% хворих) і для ХК (90,6% хворих) характерно порушення мікрофлори вмісту ТК, що проявляється зниженням кількості біфідо- і лактобактерій та повноцінної кишечної палички, зростанням вмісту умовно-патогенної флори і грибів роду Сandida. При НВК, в порівнянні з ХК, дисбіотичні порушення більш виражені, як за глибиною, так і за спектром.

6. Включення в лікувальний комплекс хворих на НВК і на ХК аутоцитокінів і глутаргіну дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок зменшення вираженості запальних реакцій і ендогенної інтоксикації, нормалізації клітинного імунітету і імунорегуляції, покращення стану мікробіоценозу вмісту ТК.

Практичні рекомендації

1. Дослідження імунного статусу, визначення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-2 та рецептору до ІЛ-2 у сироватці крові, інтенсивності процесів ПОЛ-АОЗ, запальних реакцій, гістологічних змін та ступеню кишкового дисбіозу рекомендується включити до комплексного обстеження пацієнтів з НВК і з ХК у якості діагностичних критеріїв оцінки вираженості ендогенної інтоксикації і перебігу захворювання.

2. З метою диференційної діагностики НВК і ХК рекомендується визначати наявність ПАНЦА.

3. Курс традиційної базисної терапії хворих на НВК і на ХК необхідно доповнювати аутоцитокінами (3 сеанси підшкірно в дозі 100 мкг/мл на 14-16 день лікування, сеанси проводити з інтервалами 3-5 днів) і глутаргіном (в/в №3-7, потім по 3 табл. 3 рази на день 14 днів при перебігу захворювання середньої тяжкості, 21 день – при тяжкому перебігу).

4. Враховуючи найвищу частоту рецидивування НВК і ХК через 12 місяців після лікування, пропонується проводити протирецидивне лікування через 8-10 міс., застосовуючи базисний комплекс, АЦК
(3 сеанси підшкірно в дозі 100 мкг/мл на 14-16 день лікування, сеанси проводити з інтервалами 3-5 днів) і глутаргін (в/в №3-7, потім по 3 табл. 3 рази на день 14 днів при перебігу захворювання середньої тяжкості, 21 день – при тяжкому перебігу).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Береза Н.М., Крилова О.О. Цитокіни і їх застосування у лікуванні неспецифічного виразкового коліту//Сучасна гастроентерологія і гепатологія. –2000. –№2. –С.39–44.

Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, відбір пацієнтів для дослідження, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень та ефективності лікування.

2. Крилова О.О. Зміни біохімічних показників при хворобі Крона і неспецифічному виразковому коліті//Клінічна хірургія. –2003. –№11. –С.153–155.

3. Спосiб iмунокорекцii при хронiчних неспецифiчних захворюваннях кишок/Береза Н.М., Бойко Т.И., Мосалова Н.М. та ін.//Гастроентерологія.–Дніпропетровськ, 2000.–Вип. 30.–С.475–479.

Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз та статистичну обробку матеріалу.

4. Крылова Е.А. Современные представления о цитокинах и их роли в диагностике и лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника//Гастроентерологія.–Дніпропетровськ, 2001.– Вип.32.–С.425–434.

5. Особливості перекисного окислення ліпідів у пацієнтів з хронічними неспецифічними запальними захворюваннями кишок та супутньою патологією гепато-біліарної системи/Береза Н.М., Ноздренко Ю.Б., Бойко Т.Й. та ін.//Гастроентерологія.–Дніпропетровськ, 2003. – Вип.34.–С.217–223.

Здобувачем проведено аналіз наукової літератури, обґрунтування мети дослідження, проведено збір, аналіз та статистичну обробку матеріалу.

6. Крилова О.О. Зміни імунного статусу при хворобі Крона і неспецифічному виразковому коліті та ефективність імунокорекції// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.Шупика.–Київ, 2003.– Вип.12.–С.327–334.

7. Стан мікробної флори товстої кишки хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона і зміни його під впливом лікування/Крилова О.О., Тропко Л.В., Майкова Т.В. та ін.//Гастроентерологія.–Дніпропетровськ, 2004.–Вип.35.–С.390–396.

Здобувачем проведено відбір хворих, ендоскопічні дослідження, збір, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

8. Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения)/Бойко Т.И., Гравировская Н.Г., Майкова Т.В. и др. – Днепропетровск: Журфонд, 2003.–299 с.

Здобувачем проведено аналіз наукової літератури, формування алгоритмів діагностики захворювань органів травлення, підготовка до друку.

9. Спосiб лiкування хвороби Крона/Береза Н.М., Бойко Т.Й., Мосалова Н.М. та ін/Деклараційний патент на винахід. (UA). – 48574 A. – 15.08.2002. – Бюл. № 8.

Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, ендоскопічні дослідження хворих, оформлення заявки на винахід.

10. Эффективность аутоцитокинотерапии при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта/ Филиппов Ю.А., Береза Н.М., Филиппова А.Ю. и др.//International Journal of Immunoreabilitation.–Нью-Йорк, США, 2001. –Vol.3, N1. –P.128.

Здобувачем проведено відбір хворих, ендоскопічні дослідження, збір, статистичну обробку матеріалу.

11. Вивчення бiохiмiчних показникiв запалення, алергii та деструкцii у хворих на хронiчнi неспецифiчнi запальнi захворювання кишечника/Береза Н.М., Бойко Т.И., Ноздренко Ю.Б. та ін.//”Сучасна гастроентерологiя: питання дiагностики та лiкування”: Зб. наук. праць.–Харкiв.–2002.–С.92.

Здобувачем проведено збір, кореляційний та факторний аналіз матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

12. Беспалова Е.В., Крылова Е.А. Оценка эндоскопической активности неспецифического язвенного колита: критерии, эффективность, взаимосвязь с клиническими проявлениями// Международный конгресс эндоскопических хирургов. Сб. тезисов под ред.проф. Ю.И.Галлингера (Москва, 2002).–С.48–50.

Здобувачем проведено аналіз літератури, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

13. К морфогенезу неспецифического язвенного колита (НЯК)/ Степанова Е.В., Береза Н.М., Бойко Т.И. и др.//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Научно- практический журнал. – № 2–3, 2003. – С.162 (606). Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург – Гастро-2003”.

Здобувачем проведено аналіз літератури, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

14. Крилова О.О., Аверянова Л.П., Лелюхіна О.В., Шевцова З.І. Використання глутаргіну при хронічних неспецифічних запальних захворюваннях кишечнику (ХНЗК)/Бойко Т.Й., Береза Н.М., Мосалова Н.М. та ін.//Українські медичні вісті. Часопис Всеукраїнського лікарського товариства.-2003. –Т.5, № 1(63). –С. 89.

Здобувачем проведено аналіз наукової літератури, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу, оцінку ефективності лікування та узагальнення отриманих результатів.

15. Morphologic peculiarities of bowel mucosa in patients with ulcerative colitis/T.Boyko, N.Bereza, E.Stepanova et al.//Фальк симпозиум № 134 “Trends and controversies in IBD – Evidence Based Approach or individual management?”. – Тезисы доклада. – июнь 12–13, 2003. – Берлин (Германия), с. 23.

Здобувачем проведено аналіз літератури, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих матеріалів.

16. Level of IL 1 and IL 2 in chronic inflammatory bowel diseases (IBD)/E.Krylova, N.Bereza, T.Boyko et al.// Фальк симпозиум № 134 “Trends and controversies in IBD – Evidence Based Approach or individual management?”.- Тезисы доклада.- июнь 12–13, 2003. – Берлин (Германия), с. 33.

Здобувачем запропонована ідея, обґрунтована мета дослідження, проведено збір, аналіз, статистичну обробку та узагальнення матеріалу.

17. Study of some biochemical indicies in patients with chronic inflammatory bowel diseases/Z.Shevtsova, T.Boyko, N.Mosalova et al.// Фальк симпозиум № 134 “Trends and controversies in IBD – Evidence Based Approach or individual management?”. – Тезисы доклада. – июнь 12–13, 2003. – Берлин (Германия), с. 42.

Здобувачем проведено аналіз літератури, ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

18. Peculiarities of patients with inflammatory bowel diseases associated with hepatobiliary pathology/Z.Shevtsova, T.Boyko, N.Mosalova et al.//Фальк симпозиум №135”Immunological Diseas of Liver and Gut”. – Тезисы доклада. – сентябрь 12–13, 2003. – Прага (Чехія). –С.69.

Здобувачем проведено ендоскопічні дослідження хворих, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих матеріалів.

19. Характер изменений биохимического состава крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника/Аверьянова Л.П., Бойко Т.И., Лелюхина Е.В. и др.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Научно-практический журнал. – № 2–3, 2003. – с. 4 (4). Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург – Гастро-2003”.

Здобувачем проведено збір, статистичну обробку матеріалу та узагальнення отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Крилова О.О. Обґрунтування лікування синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона.–Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2004.

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і вирішення науково-практичного завдання, які полягають в уточнені характеру імунологічних та метаболічних порушень при НВК і ХК, визначені ролі ендогенної інтоксикації в їх розвитку та рецидивуванні, удосконаленні лікування хворих.

Проведене комплексне обстеження 145 хворих на НВК і 32 – на ХК виявило порушення в системі імунітету, підвищення вмісту прозапальних інтерлейкінів ІЛ-1 і ІЛ-2 та наявність синдрому ендогенної інтоксикації у всіх хворих: високий рівень запальних реакцій, інтенсифікацію процесів перекисного окислення ліпідів та дисбаланс в системі антиоксидантного захисту. Обґрунтовано застосування на фоні базисної терапії додатково аутоцитокінів та глутаргіну, що дозволяє підвищити ефективність лікування хворих.

Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, прозапальні цитокіни та рецептори, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, ендогенна інтоксикація.

АННОТАЦИЯ

Крылова Е.А.