АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КІРІЧЕК Олексій Вікторович

УДК 616.314-77: 615.462: 615.275.4

РОЗРОБКА ТА ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ, СПРЯМОВАНИХ НА ЗБЕРЕЖЕННЯ ТКАНИН АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА ЩЕЛЕП ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чулак Леонід Дмитрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділом ортопедичної стоматології

- доктор медичних наук, професор Жадько Сергій Ігорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра стоматології

Захист відбудеться " 27 " грудня 2004 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стомато-ло-гії АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий " 26 " листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Загальновідомо, що однією з наймасовіших операцій в щелепно-лицьовій ділянці є видалення зубів. Ці хірургічні втручання пов'язані з появою характерних дефектів кісткової тканини альвеолярних відростків, що згодом призводить до прогресуючої атрофії кісткової тканини щелеп-ного апарату (Иванников В.И., 1992; Миняева В.А.,1995; Нідзельський М.Я., 1997).

Згідно з даними епідеміологічних досліджень, часткова втрата зубів є вель---ми пошире-ним патологічним станом (Павленко А.В., 1989; Рожко М.М., 1993; Лабунець В.А., 2000), для якого крім порушення єдності зубного ряду і появи дефек-тів характерні функціональне перевантаження пародонту зубів, що залишилися, жувальних м'язів, скроневонижньощелепних суглобів, змен-шен---ня міжальвеолярної висоти, порушення естетики і мови, психоемоційні розла-ди (Шварцзайд Е.Е., 1993; Трезубов В.Н., 1989; Rich B.M., Augenbraum H., 1991).

Слід зазначити, що надалі, за відсутності виконання відповідних втру-чань, спрямованих на відновлення дефектів зубних рядів, збереження топогра-фії альвеолярних відростків або їх відтворення за допомогою спеціальних заходів, досить часто виникають вельми складні клінічні ситуації, що не дозволяють досягти повноцінного протезування і можуть призвести до різних загальносоматич-них і психічних розладів (Павленко А.В., 1989; Трезубов В.Н., 1989; Жадько С.І., 1996; Kent G., Johns R., 1991; Albrektsson T., 1991).

На думку багатьох авторів, одним із методів профілактики таких усклад-нень є безпосереднє протезування хворих (Соснин Г.П., 1953; Лось В.В., Неспрядько В.П., 1990; Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А., 2000; Мусин М.Н., Миняева В.А., 2000). Однак, при одночасному видаленні кількох зубів виникає низка проблем, досі цілком не вирішених. Це, передусім, інфекційно-запальні усклад-нення, що призводять до повільного загоєння операційної рани, масивне спадання альвео--лярної кістки (Гаврилов Е.И., 1978; Седракян А.Н., 1985; Григорьян А.С. с соавт., 1996). Резорбція альвеолярних відростків щелеп створює надалі серйозні перешко-ди для повноцінного протезування знім-ними конструкціями протезів і застосування внутрішньокісткових імплан-татів. Патологічні зміни, що з'являються у жувальному апараті даної категорії хворих, потребують проведення суттєвої попередньої клінічної підготовки до ортопедичного лікування для досягнення їх щонай-повнішої медико-соціаль-ної реабілітації (Григорьян А.С. с соавт., 1996; Cozzolino А. et al., 1993).

Зважаючи на це, підчас ортопедичного лікування хворих із вказаною пато-логією доцільно використовувати поєднане застосування безпосередніх зуб-них протезів із препаратами спрямованої остеотропної дії, що перешкод-жають атрофії альвеолярного гребеня.

Разом з тим, саме безпосереднє протезування потребує подальшого вдоско--на-лення з багатьох причин (Гаврилов Е.И., 1978; Tu Z.J., Wang G.H., 2001; Krug J., Mounaijed R., 2003). Так, невідповідність рельєфу внутрішньої поверхні базису безпо-середнього протеза до рельєфу протезного ложа біля вида-лених зубів часто спричинює зниження жувальної ефективності, завдає додат-кової травми пародонту зубів, що залишилися, і, як результат, може викли-кати необхідність повторного виго-товлення протезів. При даному способі протезування слід часто проводити корекцію протезів в період формування протезного ложа. Деякі автори (Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А., 2000; Мусин М.Н., Миняева В.А., 2000) звертають увагу на неможливість користу-ван-ня протезом після остаточного загоєн-ня лунок зубів через значну післяопе-раційну атрофію тканин протезного ложа.

Все вищевикладане свідчить про актуальність і доцільність досліджень, спрямо-ваних на пошук, обґрунтування та впровадження в клінічну практику нових способів комплексної профі-лактики атрофії альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів з метою підвищення ефективності подальшого ортопе-дич-ного лікування хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-тація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стома-тології Одеського державного медичного університету МОЗ України на тему: “Розробка нової технології виготовлення повних знімних протезів беззубих щелеп і особливості протезування при несприятливих анатомо-фізіологічних умовах протезного ложа” (№ ДР 0100U006456). Здобувач був безпосереднім виконавцем наукових досліджень даної теми.

Мета дослідження – підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів шляхом застосування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після видалення зубів.

Задачі дослідження:

1. Визначити в експерименті на тваринах вплив різних остеокондук-тив-них матеріалів на процеси регенерації тканин альвеолярного відростка при імплантації їх в лунки видалених зубів.

2. Вивчити стан тканин протезного ложа після операції видалення зубів при використанні різних видів імедіат-протезів ізольовано і в поєднанні з імплантацією остеокондуктивного матеріалу в лунки видалених зубів.

3. Провести порівняльну оцінку ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів при застосуванні різних видів імедіат-протезів ізольовано і в поєднанні з імплантацією остеокондуктивного матеріалу в лунки видалених зубів.

4. Розробити, обгрунтувати та оцінити ефективність у найближчі та відда-лені терміни нового способу комплексної профілактики атрофії альвеоляр-ного відростка щелеп після видалення зубів.

Об’єкт дослідження – тканини альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зубів

Предмет дослідження – обґрунтування і оцінка ефективності комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп безпосередньо після операції видалення зубів.

Методи дослідження: експериментальні на тваринах (гістологічні, морфо--метричні) – для вивчення впливу різних остеокондуктивних матеріалів на процеси репаративного остеогенезу в лунках видалених зубів; клінічні, рентге-нологічні, функціональні у хворих – для визначення стану тканин протезного ложа у найближчі і віддалені терміни в ділянках видалених зубів; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено та обґрун--то--вано комплекс лікувально-профілактичних заходів безпосередньо після видалення зубів, застосування якого сприяє збереженню тканин альвео-ляр-ного відростка щелеп і формуванню оптимального рельєфу протезного ложа для досягнення повноцінної фіксації знімних пластинкових зубних протезів, що дозволяє підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів.

Доведена необхідність імплантації остеокондуктивних матеріалів в лунки видалених зубів під час операції та проведення безпосереднього протезування дефектів зубних рядів.

Вдосконалена методика безпосереднього протезування дефектів зубних рядів із застосуванням атравматичних двошарових імедіат-протезів з А-силіко-новою еластичною підкладкою з періодичною корекцією впродовж всього терміну загоєння лунок видалених зубів.

Пріоритетність розробок підтверджена 3 Деклараційними патентами України на винахід.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та запро-по-но-ва-но новий спосіб виготовлення знімного безпосереднього зубного протеза (Па-тент України № 51516 А від 15.11.2002 р.) та спосіб комплексної профі-лактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів (Патент України № 60996 А від 15.10.2003 р. і Патент України № 61829 А від 17.11.2003 р.).

Застосування даних методик сприяє зниженню процесу атрофії альвео-лярного відростка щелеп в ділянках видалених зубів, що дозволяє надалі ефективніше використовувати протезне ложе і досягти повноцінної фіксації знімних пластин-кових протезів.

Запропоновані методи впроваджено у клінічну практику кафедри орто--пе---дич-ної стоматології Одеського державного медичного університету, від-ді-лу орто-педичної стоматології Інституту стоматології АМН України, орто-пе-дич-них відділень Одеської обласної клінічної стома-то--ло-гіч-ної полі-клі--ніки і стомато-ло-гічної полі-клі-ні--ки ОДМУ.

Мате-ріа-ли дисер--та-цій-ної роботи використовуються при проведен-ні практич-них занять і лекцій для студентів стоматологічного факультету та зуботехнічного відділення Одесь--кого державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інфор-ма--ційний пошук і проаналізовано наукову літературу за темою дисертації. Разом із науковим керівником визначені мета і задачі дослідження. Автором самостійно проведені клінічні спостереження і ортопедичне лікування хворих, експери-мен-таль-ні дослідження на тваринах, статистична обробка, системати-зація й узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно оформлено дисертацію та підготовлені до друку наукові праці, які висвітлюють зміст усіх розділів роботи.

Гістологічні та морфометричні дослідження зразків кісткової тканини щелеп тварин проведені автором в Центральній науково-дослідній лабораторії Одеського державного медичного університету під керівництвом професора І.М. Моісеєва Автор щиро дякує співробітникам лабораторії за допомогу в проведенні досліджень.

.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені й обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003), VII Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2004), 7-й Міжнародній науково-практичній конференції “Питання експериментальної і клінічної стоматології” (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 Деклараційні патенти України на винахід, 1 стаття в збірнику наукових праць, 2 тез доповідей на конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках принтерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 203 джерела, з яких 75 іноземних авторів. Робота ілюстрована 11 таблицями і 40 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети і вирішен-ня задач дисертаційної роботи були проведені експериментальні та клінічні дослідження.

Експеримент проведений на 60 білих щурах лінії Вістар масою 220±30 г, що утри-мувались на стандартному раціоні віварію. Тварини були розподілені на 5 груп: контрольну і чотири дослідні. Контрольну групу складали інтактні тварини, а в дослідних групах усім тваринам видаляли перший жувальний зуб на нижній щелепі праворуч. У дослідних групах 3, 4 і 5 в лунку видаленого зуба імплантували остео-кон--дуктивні матеріали, відповідно гідроксиапатит, "Колла-пан-Л" і "Остеоген". Після цього проводилося зближення країв лунки швами. Половину тварин вивели з досліду через 1 місяць після проведеної операції, решту – через 2 місяці.

"Коллапан-Л" ("Інтермедапатит", Росія) – однорідна композиція надчис-то-го гідро-ксиапатита і колагена спеціальної обробки з введенням антибіотика лінкоміцина. "Остеоген" (НВА "Одеська біотехнологія") - багатокомпонентний препарат, що містить цитрат кальцію, лецитин соняшниковий, вітаміни D3 і С, соєві ізофлавони і сульфат цинку.

Для гістологічного дослідження використовували зразки кістки альвео-ляр--ного відростка нижньої щелепи як у зоні операції, так і на симетричних ділянках ліворуч. Узятий матеріал фіксували в 10% нейтральному розчині формаліну, декальцинували в трихлороцетової кислоті і заливали в парафін. Отримані зрізи товщиною 6 мкм офарблювали гематоксиліном і эозином.

Морфометричний аналіз зразків проводили шляхом визначення стерео-мет---рич-ного індексу - об'ємної щільності кісткової тканини (Автандилов Г.Г., 1990).

Клінічні дослідження і протезування зубних рядів здійснювали у 96 хворих з частковою відсутністю зубів (49 жінок і 47 чоловіків у віці 47-59 років). Залежно від комплексу дії на тканини протезного ложа всі хворі були розді-лені на чотири групи. Формуючи групи, були враховані загальний стан хворих, перенесені і супровідні захво-рювання, анатомо-фізіологічні особли-во-сті порожнини рота. До груп спосте-ре-жень не включалися пацієнти з тяжкими соматичними захворюваннями, такими як цукровий діабет, виразкова хвороба шлун-ка та дванадцятипалої кишки, ревматизм, а також хворі на генералізо-ва-ний пародонтит середнього та важкого ступеня і з переломами щелеп в анамнезі.

До першої групи було зараховано 22 особи, яким після операції видален-ня зубів не проводилося ніяких ортопедичних втручань, і вони протезувалися відстро-чено – через 1 місяць.

До другої групи входили 20 хворих, яким були виготовлені імедіат-протези за традиційною методикою без додаткових заходів.

Третій групі (26 осіб) були виготовлені імедіат-протези з м'якою А-силіко-но-вою підкладкою у ділянці видалених зубів, і проводилося клінічне перебазування цим же матеріалом на 7, 14, 21-у добу та через 1 місяць.

У четвертій групі хворих (28 осіб) крім виготовлення імедіат-протезів з м'якою А-силіконової підкладкою у ділянці видалених зубів і клінічного перебазування в ті ж терміни проводилася імплантація матеріалу “Коллапан-Л” в лунки видалених зубів під час операції.

Cпосіб виготовлення двошарового безпосереднього зубного протеза. Розроблена та запропонована методика полягає в наступному. Після зняття ана-то-мічних відбитків еластичною масою відливали моделі і виготовляли при-кус-ні воскові валики з подальшим визначенням центрального співвідно-шення щелеп. Далі проводилось гіпсування моделей до артікулятора, зрізання по клінічній шийці гіпсових зубів, що підлягають видаленню, постановка зубів, заміна воску на пластмасу шляхом компресійної полімеризації, вилучення протезу з кювети, обробка, шліфування, полірування, перебазування на моделі еластичним А-силі-коновим підкладковим матеріалом (“Ufi gel Р”, VOCO). Цим же матеріалом здій-снювалось перебазування протезу в порожнині рота на 7, 14, 21, 31-у добу.

Комплексне обстеження хворих здійснювали на 7, 14, 21-у добу, через 1 місяць та 1 і 2 роки. Стан м'яких тканин альвеолярного відростка в ділянці видалених зубів визна-чали за допомогою проби Шиллера–Писарева, кольо-ро-вого показника слизової оболонки, оцінки стану тканин протезного поля (Woelfel J.B., Paffenbarger G.C., Sweeney W.T., 1989).

Для оцінки ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп у хворих викорис-то-вувалися дві методики: спосіб визначення атрофії альвеолярного відростка щелеп, розроблений на кафедрі ортопедичної стоматології ОДМУ, і методика Нідзельського М.Я. (1997).

Рентгенологічне дослідження проводилося з метою визначення стану кісткової тканини альвеолярного відростка в ділянці видалених зубів, антропометричних вимірювань висоти альвеолярного гребеня.

Статистичні дослідження. За отриманими результатами формували зведені таблиці. За всіма дослід-жу-ва-ними показниками здійснювався розрахунок крапкових та інтервальних оцінок: середнього значення, дисперсії, стандартної й абсолютної помилок при ймовірності =0,95. Розрахунки проводилися з використанням електронної таблиці Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Експериментальні дослідження у щурів показали високу ефективність застосування остеокондуктивних матеріалів шляхом імплантації їх в лунки видалених зубів з метою оптимізації термінів і регуляції процесів кісткоутворення.

Так, за даними гістологічних досліджень у контрольній групі тварин кіст-ка альвео-лярного відростка, включаючи межзубні і межальвеолярні перегород-ки, пред-став-лена губчатою речовиною, з боку окістя покритою тонким ком-пак-т--ним шаром. Кортикальний шар представлений сплощеними кістковими плас-тин-ками й остео-на-ми з невеликою кількістю циліндричних кісткових пласти-нок. Компактну кістку прони-зують судини, оточені малодиференційованою спо--луч-ною тканиною, що міс-тить і клітини кістки: остеокласти і остеобласти. Остео-цити знаходяться на границях кісткових пластинок у невеликих подов-же-них лакунах. Губчата речовина кістки представлена мережею кісткових трабе-кул, що містить лакуни з остеоцитами. Трабе-кули обмежують простір, що міс-тить кровоносні судини, навколо яких теж зустрі-чаються остеокласти та остео-бласти. Товщина кісткових трабекул і розміри осередків між ними трохи розріз-няються в окремих місцях альвеолярного відростка, що свідчить про локально мінливу активність клітин, які руйнують і відтворюють кістку. Усе це, а також чіткі базофільні лінії склеювання між відносно старою і новоствореною кісткою, додає картині кістки на препаратах мозаїчний характер.

Подібна картина кістки відзначалася і на симетричних з місцем опера-тив-них втру-чань ділянках альвеолярного відростка тварин усіх дослідних груп. Об'ємна щіль-ність кістки альвеолярного відростка в групі інтактних тварин скла-ла 77,61,5% (рис. 1) і вірогідно не розрізнялася з аналогічними показни-ками в усіх дослідних групах на лівих ділянках альвеолярних відростків.

Рис. 1. Об’ємна щільність кістки альвеолярного відростка нижньої щелепи в ділянці видаленого зуба.

В усіх тварин дослідних груп (2-5) через 2 місяці після операції лунка відсут-ньо-го зуба здебільшого вже заповнена тонкою мережею кісткових балочек із широ-ки-ми осередками між ними, але картина кістки має особливості в різних дослідних гру-пах. Так, у 2 групі, де під час операції видалення зуба не використовували остео-плас-тичні матеріали, у кістковій тканині зони колишнього дефекту явно активізо-ва-ні процеси перебудови кістки з перевагою її резорбції. Це виявляється у витонченні кістки альвеолярного гребеня за рахунок деструкції частини остеонів і остеоцитів. Поряд з цим спостерігається і укрупнення межбалочних просторів губчатої кістки. Посилення процесів руйнування кістки в цій дослідній групі підтверджується достовірним зниженням об'ємної щільності кістки - на 19,9% (р<0,001) (рис. 1).

В 3-ій групі, де проводилася імплантація гідроксиапатита в лунку вида-ле-ного зуба, в зоні операції були досить виражені явища резорбції кістки. Однак і процеси ново-утворення кістки тут представлені трохи сильніше, ніж у попередній групі, що в ціло-му підсилювало мозаїчний характер картини препаратів. Показник об'ємної щіль--ності кістки в цій групі був знижений у порівнянні з контролем на 16,7% (р<0,001), але при цьому мала місце тенденція до збільшення його в порівнянні з 2 групою щурів (рис. 1).

В 4-ій групі тварин, де лунку видаленого зуба заповнювали "Коллапаном-Л", карти-на на периферії зони операції в цілому відображала тенденції, визначені у 3-ій групі. В процесах перебудови кістки спостерігаються явні прояви резорбції, але при цьо-му підсилюються і прояви її новоутворення. Це знаходить підтвердження і при дослід-женні об'ємної щільності кістки (рис. 1). Цей показник залишається ще на 14,2% (р<0,001) нижчим, ніж у інтактних тварин, але одночасно вже перевищує на 5,4% (р<0,05) його значення в групі, де не використовували імплантацію остео-плас-тич-них матеріалів.

В 5-ій групі, де для імплантації в лунку видаленого зуба був застосований "Остео--ген", у кістці в зоні операції були значно виражені явища перебудови, що єднають осередкову резорбцію і новоутворення кістки. При цьому процеси остео-ге-не-зу досить виражені, про що свідчить посилення мозаїчності картини кістки на пре-па-ратах і відносно невелике витончення гребеня альвеолярної кістки. Об'ємна щіль-ність кістки виявилася нижчою, ніж у контрольній групі, на 12,7% (р<0,01), але при цьому перевищувала на 7,2% (р<0,01) цій показник в порівнянні з групою без імплантації.

Таким чином, експериментальні дослідження показали, що новоутво-рен-ня кіст-ки в лунці видаленого зуба і через 2 місяці після операції супровод-жується вира-же-ним зниженням об'ємної щільності кістки в зоні операційної ділянки. При цьому відда-лені від місця операції зони альвеолярного відростка не виявляють вираженої реакції. Імлантація в лунку зуба чистого гідроксиапа-тита лише незначно підсилює остеогенез у зазначений термін на периферії операційної зони, але більш істотною на відбудовні процеси в кістці альвеолярного відростка можна вважати дію "Колла-пана-Л" і "Остеогена", що вказує на доцільність застосування цих препаратів для прискорення репаративної регенерації і профілактики атрофії кісткової тканини.

Дані суб'єктивних методів клінічного дослідження дозволяють конста-ту-вати швидку адаптацію хворих 2, 3 і 4-ї груп до імедіат-протезів, застосування яких дозво-лило уникнути грубих порушень зовнішнього вигляду, швидше відно-вити функ-цію жування і мови, зберегти міжальвеолярну відстань, запо-біг-ти порушенню діяль-ності м'язів і скроневонижньощелепного суглоба. Слід зазна-чити, що базис безпо-середнього протеза прискорював формування протез-ного ложа, пристосо-вуючи його до подальшого протезування. Однак хворі 2-ї гру-пи скаржилися на після-операційний біль внаслідок невідповідності внутрі-шньої поверхні базису без-по--середнього протеза до протезного ложа в ділянці вида-лених зубів, через що про-те-зи потребували частих корекцій під час загоєн-ня лунок зубів. У хворих 3 та 4-ї груп таких ускладнень не спостерігалося.

Результати оцінки стану тканин протезного поля за методикою Woelfel J.B., Paffenbarger G.C., Sweeney W.T. свідчать, що з використанням А-силіконових підкладок та імплантації “Коллапану-Л” швидше нормалізувався стан епітелію слизо-вої оболонки протезного поля (табл. 1).

Таблиця 1

Показники стану слизової оболонки протезного ложа

Критерії оцінки стану протезного ложа | Кількість обстежених хворих за групами

1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Відмінно | 6 | 2 | 13 | 16

Добре | 8 | 5 | 11 | 12

Задовільно | 6 | 9 | 2 | -

Незадовільно | 2 | 4 | - | -

Всього | 22 | 20 | 26 | 28

Так, у 60,71% хворих 4-ї групи спостерігався “відмінний” стан слизової обо-ло-н-ки, а у решти – “добрий”. “Задовільного” і “незадовільного” стану не вияв-ле-но. У той же час, у хворих 1 і 2-ї груп, що користувалися звичайними акриловими про-те-зами, виявлено “незадовільний” стан у 9,99 і 20% випадків. “Відмінний” стан сли-зової оболонки протезного ложа відмічено лише у 27,27 і 10% хворих, відповідно.

У хворих 4-ї групи, завдяки компонентам матеріалу, що імплантувався, біль-шій біоінертності А-силіконів, порівняно з акрилатами, запальні процеси в сли-зовій обо-лонці порожнини рота були менш виражені. Спостерігався сприят-ливий вплив еластичних підкладок і клінічних перебазувань, що виявлялося поліпшенням фікса-ції протеза, щільним приляганням протеза до слизової оболонки протезного ложа, змен-шенням ймовірності потрапляння залишків їжі та наявності болю при користу-ванні протезом.

При вивченні результатів проби Шиллера–Писарева (табл. 2) і показників кольору слизової оболонки (табл. 3) у ділянці видалених зубів через тиждень після операції спостерігалося підвищення їх величин у всіх групах хворих.

На 21-у і 30-у добу результати визначення проби Шиллера–Писарева свідчили про зменшення запальних проявів у післяопераційній рані. У ці терміни найбільші показ-ники спостерігались у хворих 2-ї групи. На 21-у добу результати у хворих 3-ї і 4-ї груп були вірогідно нижче на 20 і 19 %, ніж у хворих 1-ої групи. На 30-у добу порів-няно з 1-ю групою простежувалося подальше зменшення показників у 3-й і 4-й гру-пах – вже на 21 і 22% відповідно. Слід зазначити, що в дані терміни зменшення запальних проявів у хворих 3-ї групи випереджало аналогічне у хворих 1-ї групи, тоб-то процес загоювання рани в умовах фізіологічного спокою був менш інтенсив-нішим у порівнянні з загоюванням під А-силіконової підкладкою імедіат-протеза.

Аналіз динаміки зміни показників кольору слизової оболонки свідчить про швидке відновлення функціонального стану м'яких тканин у пацієнтів 3-ї і 4-ї груп (табл. 3). Так, на 30-у добу дані, отримані під час обстеження хворих 3-ї і 4-ї груп, були на 14 і 20 % відповідно менші, ніж у хворих 1-ї групи.

Показники кольору слизової оболонки альвеолярних відростків щелеп і резуль-тати визначення проби Шиллера–Писарева через 1 і 2 роки незначно відріз-няються від аналогічних даних через 1 місяць. Отже, можна констатувати, що через 1 місяць м'які тканини вже повноцінно відновилися і надалі не зазна-ва--тимуть радикальних змін.

Вважаємо, що подібний більш м'який перебіг запалення внаслідок альте-рації у ділянці видалених зубів у хворих 3-ї і 4-ї груп пов'язаний з власти-вос-тями підкладкового матеріалу, а саме, з його еластичністю і вищою біоінерт-ністю порівняно з акрилатами. Крім того, компоненти “Коллапану-Л”, що мають також протизапальні властивості, сприяють швидкому відновленню альвеолярного гребеня після видалення зубів.

Дані, отримані під час визначення атрофії альвеолярного відростка щелеп (табл. 4, 5), свідчать про збільшення висоти альвеолярного гребеня на 7-у добу в усіх чотирьох групах внаслідок післяопераційного набряку.

Найменше збіль-шен-ня висоти спостерігалося у хворих 1-ї групи, які не корис-тувалися імедіат-протезами. Це результат, по-перше, відсутності додатко-во-го трав-муючого фактора – застосування безпосереднього протеза, і, по-друге, масивнішого спадання тканин альвеолярного відростка у хворих цієї групи.

Збіль-шення висоти альвеолярного гребеня у хворих 4-ї групи, яким після видалення зубів проводили імплантацію “Коллапану-Л”, було на 41% інтенсивнішим порівняно з результатами, отриманими у хворих 1-ї групи.

Таблиця 2

Результати визначення проби Шиллера–Писарева на слизовій оболонці у ділянці видалених зубів

Група хворих | До протезування | Термін спостереження після протезування

7-а доба | 14-а доба | 21-а доба | 30-а доба | 1 рік | 2 роки

Відстрочене протезування, n = 22 | 2,120 0,012 | 2,9500,022 | 2,8300,021 | 2,7300,015 | 2,7200,021 | 2,7100,032 | 2,7200,041

Безпосереднє протезування, n = 20 | 2,0900,008* | 2,9800,012 | 2,9500,024** | 2,8300,019** | 2,7500,022 | 2,7400,034 | 2,7600,043

Імедіат-протези

з А-силіконовою підкладкою, n = 26 | 2,1500,011 | 2,9600,110 | 2,8900,012* | 2,2000,009** | 2,1500,010** | 2,1900,012** | 2,2100,021**

Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези

з А-силіконовою підкладкою, n = 28 | 2,1400,009 | 2,9700,010 | 2,7400,009** | 2,2100,011** | 2,1200,009** | 2,1100,010** | 2,1400,020**

Таблиця 3

Результати визначення кольорового показника слизової оболонки альвеолярних відростків

Група хворих | До протезування | Термін спостереження після протезування

7-а доба | 14-а доба | 21-а доба | 30-а доба | 1 рік | 2 роки

Відстрочене протезування, n = 22 | 2,1100,019 | 3,0000,050 | 2,9800,015 | 2,8500,015 | 2,7300,027 | 2,7200,009 | 2,7300,017

Безпосереднє протезування, n = 20 | 2,0900,017 | 2,9500,050 | 2,8600,015* | 2,7100,017** | 2,7200,015 | 2,7400,015 | 2,7600,025

Імедіат-протези

з А-силіконовою підкладкою, n = 26 | 2,1400,012 | 2,6700,015** | 2,5700,016** | 2,5000,016** | 2,3600,017** | 2,3800,016** | 2,3700,029**

Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези

з А-силіконовою підкладкою, n = 28 | 2,1200,016 | 2,6800,018** | 2,5600,014** | 2,4600,014** | 2,2000,014** | 2,2200,019** | 2,2100,031**

П р и м і т к а: *- вірогідність відзнак порівняно з 1 групою, р<0,05; ** - р<0,001.

Таблиця 4

Динаміка зміни висоти гребеня альвеолярного відростка (мм)

Група хворих | Термін після видалення зубів

7-а доба | 14-а доба | 21-а доба | 30-а доба | 1 рік | 2 роки

Відстрочене протезування,

n = 22 | +0,130±0,014 | -0,290±0,020 | -1,270±0,156 | -1,970±0,156 | -2,400±0,156 | -2,450±0,142

Безпосереднє протезування,

n = 20 | +0,160±0,014 | -0,210±0,036 | -0,970±0,095 | -1,370±0,094* | -2,200±0,089 | -2,230±0,096

Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26 | +0,140±0,015 | -0,190±0,027* | -0,800±0,093* | -1,120±0,100** | -1,540±0,101** | -1,580±0,102**

Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою,

n = 28 | +0,220±0,024* | -0,160±0,033* | -0,550±0,039** | -0,700± 0,039** | -0,830±0,400* | -0,870±0,039*

Таблиця 5

Динаміка об'ємної атрофії гребеня альвеолярного відростка ( мм3)

Група хворих | Термін після видалення зубів

14-а доба | 21-а доба | 30-а доба | 1 рік | 2 роки

Відстрочене протезування,

n = 22 | -11,280±0,939 | -52,390±4,303 | -81,260±6,048 | -99,020±6,040 | -101,080±6,035

Безпосереднє протезування,

n = 20 | -8,660±0,808* | -40,040,677* | -56,530,676* | -90,750±3,676 | -91,990±3,613

Імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою, n = 26 | -7,830±0,601* | -33,030±0,621** | -46,210±0,860* | -63,540±0,975** | -65,200±1,025**

Імплантація “Колапана-Л” та імедіат-протези з А-силіконовою підкладкою,

n = 28 | -6,610±0,524** | -22,670±1,997** | -28,880±1,995** | -34,240±1,990** | -35,900±1,990**

П р и м і т к а: *- вірогідність відзнак порівняно з 1 групою, р<0,05; ** - р<0,001.

Вважаємо, що це пов'язане не з більш вираженим післяопераційним набряком, а зі збільшенням об'єму кістки альвеолярного відростка завдяки використанню остеотропного матеріалу для імплантації.

На 14, 21, 30-у добу після видалення зубів висота альвеолярного гребеня зменшувалась, але рівень резорбції в різних групах дослідження був різним. Через місяць, порівняно з даними у хворих 1-ї групи, резорбція альвеолярного гребеня у хворих 2, 3 і 4-ї груп була відповідно на 31, 43 і 64 % менше (табл.4).

Результати вимірювання моделей щелеп через 1 і 2 роки підтверджували тенденцію, виявлену під час визначення висоти альвеолярного гребеня на 30-у добу. Отриманий результат свідчить про те, що після 30-ї доби висота гребеня суттєво не змінюється, тобто до цього терміну, очевидно, закінчується перебу-дова кістки в лунці видаленого зуба. Вірогідно найменший ступінь атрофії альвеолярного гребеня спостерігався в 4-й групі пацієнтів.

Впродовж усіх термінів дослідження об'єм твердих і м'яких тканин альвео-лярного відростка після видалення зубів зменшувався, але рівень його в різних групах був різним (табл. 5). На 30-у добу, як найбільш показову, порів-ня-но з даними, отриманими у хворих 1-ї групи, у хворих 2, 3 і 4-ї груп резорб-ція альвеолярного гребеня була відповідно на 30, 43 і 64 % вірогідно менше. Виявлена закономірність простежувалася в результатах визначення резорбції альвеолярного гребеня через 1 і 2 роки.

Отримані дані підтверджують лінійні зміни висоти альвеолярного відростка щелеп об'ємним зменшенням тканин протезного ложа. Впродовж усіх термінів обстеження спостерігалась атрофія тканин альвеолярного відростка. Однак, як показують результати і попередньої методики, атрофія не однотипна. Виявлено, що в динаміці спостереження найбільша резорбція простежувалась у пацієнтів 1-ї групи, найменша – у хворих 4-ї групи.

За результатами рентгенологічних досліджень за ортопантомограмами (ОПТГ) через 1-3 дні після видалення зубів висота альвеолярного гребеня у хворих усіх груп у ділянці відповідних зубів приблизно однакова (рис. 2). Через 1 місяць після видалення зубів висота альвеолярного гребеня зменшувалась, але рівень резорбції в різних групах дослідження відрізнявся. Через 6 місяців після видалення зубів (рис. 3) процеси перебудови кісткової тканини закінчуються.

Висота альвеолярного гребеня у хворих різних груп була неоднакова. Порівняно з даними, отриманими у хворих 1-ї групи, резорбція альвеолярного гребеня у хворих 2, 3 і 4-ї груп була відповідно на 31, 43 і 64 % менше. Отриманий результат підтверджує дані вимірів спадання тканин альвеолярного відростка щелеп клініко-лабораторними методами.

Таким чином, комплексне застосування імедіат-протезів з еластичною А-силіконовою підкладкою та імплантація “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів значно зменшують резорбцію кісткової тканини та атрофію м’яких тканин альвеолярного відростка.

Рис. 2. Висота альвеолярного гребеня за результатами аналізу ОПТГ

на 1-3-ю добу після видалення зубів.

Рис. 3. Висота альвеолярного гребеня за результатами аналізу ОПТГ через 6 місяців після видалення зубів

Підсумовуючи результати, отримані під час спостереження за хворими, можна зробити висновок, що застосування двошарових імедіат-протезів з еластичною А-силіконової підкладкою в поєднанні з імплантацією “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів практично виключає негативні наслідки безпосе-ред-нього протезування, фізіологічним шляхом прискорює репаративні процеси в лунці видаленого зуба і сприяє збереженню тканин альвеолярного відростка щелеп та формуванню оптимального рельєфу протезного ложа.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, яка пов’язана з розробкою та обґрунту-ванням комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеоляр-ного відростка щелеп безпосередньо після видалення зубів, виконання яких дозволяє підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів.

1. Згідно з даними експериментальних досліджень встановлено, що “Коллапан-Л” і “Остеоген” порівняно з гідроксиапатитом при імплантації в лунки видалених зубів краще стимулюють регенерацію кісткової тканини альвеоляр-ного відростка щелеп піддослідних тварин. Так, стереометричний показ-ник щільності кісткової тканини при імплантації “Коллапану-Л”, “Остеогену” і гідроксиапатиту становив 63,4, 64,9 і 60,9 % відповідно до аналогічного показника (57,7 %) у групі тварин без імплантації.

2. Клінічне застосування двошарових імедіат-протезів з А-силі--коно-вою еластичною підкладкою ізольовано, або в поєднанні з імплан-та-цією “Кол-ла--пану-Л”, сприяє більш вираженому зменшенню запальних проявів у післяекс-трак-ційній рані впродовж усіх термінів досліджень порівняно зі станом м'яких тканин альвеолярних відростків у групі хворих, що одержували відстро-чене протезування. Це підтверджено позитивною динамікою змін показників проби Шиллера–Писарева і кольору слизо-вої оболонки в ділянці видалених зубів.

3. При безпосередньому протезуванні із застосуванням двошарових імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою в поєднанні з імплан-та-цією “Коллапану-Л” в лунки видалених зубів відбувається зниження ступеня резорбції альвеолярного гребеня щелеп на 64 %.

4. Клінічно доведена висока ефективність розробленої методики безпо-середнього протезування, що включає застосування двошарових імедіат-протезів з А-силіконової еластичною підкладкою, яка підлягає клінічному перебазуванню на 7, 14, 21 і 30-у добу, і імплантацію “Коллапану-Л” в лунки вида-лених зубів, що підтверджується максимальним збереженням тканин альвео-лярного відростка щелеп після видалення зубів у віддалені терміни і значно покращує якість ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів (топографія альвеолярного відростка через 1 і 2 роки не відрізняється від одержаної через 1 місяць після видалення зубів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі проведених експериментальних і клінічних досліджень рекомендуємо:

1. Для гальмування резорбції альвеолярного гребеня після видалення зубів і підсилення процесу репаративної регенерації тканин здійснювати імплантацію остеокондуктивних матеріалів, зокрема “Коллапану-Л”, безпосередньо під час операції в післяекстракційні лунки.

2. Після видалення зубів, що приводить до появи дефектів зубних рядів, застосовувати безпосереднє протезування з використанням імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою.

3. Для загоєння післяекстракційної рани в умовах повноцінного функціонального навантаження проводити клінічне перебазування імедіат-протезів А-силіконовим еластичним підкладковим матеріалом на 7, 14, 21 і 30-у добу після видалення зубів.

4. З метою профілактики спадання тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів розширити показання до безпосереднього протезування за запропонованою нами методикою і застосовувати її після кожного видалення зубів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Чулак Л.Д., Кірічек О.В. Розробка профілактичних заходів щодо атрофії альвеолярних відростків щелеп при безпосередньому протезуванні // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 3. – С. 55-57. Здобувачем проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистичну обробку й аналіз результатів, написання та оформлення статті до друку.

2. Киричек А.В. Обоснование расширения показаний к непосред-ствен-ному протезированию для достижения полноценной медико-социальной реаби-ли-тации стоматологических больных // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2003. - № 3. – С. 42–44.

3. Чулак Л.Д., Кірічек О.В. Вивчення впливу гідроксиапатитумісних препаратів на процеси репаративного остеогенезу лунки зуба в експерименті // Український стоматологічний альманах. – 2003. – № 5. – С. 21–23. Здобувач брав участь у проведенні експериментальних досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів, оформленні статті до друку.

4. Деклараційний патент № 51516 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб виготовлення знімного безпосереднього зубного протеза / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек – ОДМУ. Заявка № 2002043443; Заявл. 25.04.2002; Опубл. 15.11.2002. – Бюл. № 11. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та запропоновано вдоско-на-лення конструкції імедіат-протезів, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

5. Деклараційний патент № 60996 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб комплексної профілактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек – ОДМУ. Заявка № 20021210334; Заявл. 20.12.2002; Опубл. 15.10.2003. – Бюл. № 10. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та запропоновано новий спосіб профілактики, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

6. Деклараційний патент № 61829 А, Україна, МКБ 7 А61С9/00. Спосіб комплексної профілактики атрофії альвеолярних відростків щелеп після екстракції зубів / Л.Д. Чулак, О.В. Кірічек – ОДМУ. Заявка № 2003065793; Заявл. 23.06.2003; Опубл. 17.11.2003. – Бюл. № 11. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, оформлено необхідну медико-технічну документацію.

7. Чулак Л.Д., Киричек А.В. Сохранение тканей альвеолярных отрост-ков челюстей после удаления зубов при непосредственном протезировании // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сб. науч. тр. ХГМУ. – 2003. – Вып. 7. – С. 57-60. Здобувачу належить клінічне застосу-ван-ня розробленого методу, аналіз результатів досліджень, оформлення статті до друку.

8. Кірічек О.В., Бєлік В.О. Розробка профілактичних заходів щодо атрофії альвеолярних відростків щелеп при безпосередньому протезуванні // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції молодих учених “Вчені майбутнього”. – Одеса. – 2003. – С. 86. Здобувачу належить клінічне засто-сування розробленого методу, аналіз результатів досліджень, оформ-лення тез до друку.

9. Киричек А.В. Непосредственное протезирование в профилактике убыли тканей альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов // Матеріали VII Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта - 2004”. – Дніпро-пет-ровськ: Наука і освіта, 2004. - Том 47. Медицина. – С. 3-5.

АНОТАЦІЯ

Кірічек О.В. Розробка та обґрунтування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеолярного відростка щелеп після видалення зубів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2004.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів шляхом розробки та застосування комплексу профілактичних заходів, спрямованих на збереження тканин альвеоляр-ного відростка щелеп безпосередньо після операції видалення зубів.

Запропоновано проводити імплантацію остеокондуктивного матеріалу “Колапан-Л” під час операції у лунки видалених зубів і вдосконалену методику безпосереднього протезування дефектів зубних рядів. Методика включає виготовлення знімних імедіат-протезів з А-силіконовою еластичною підкладкою для використання у ділянці видалених зубів з подальшим клінічним перебазуванням на 7, 14, 21 добу та через 1 місяць.

Розроблена методика протезування дозволяє крім загальновідомих позитивних властивостей безпосереднього протезування (відсутність грубих порушень зовнішнього вигляду, швидке відновлення функції жування і мови, збереження міжальвеолярної відстані, запобігання порушенням діяльності м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба) знизити ступінь резорбції альвеолярного гребеня щелеп після видалення зубів на 64 %, значно зменшити травматичність імедіат-протезів і післяальтераційне запалення в лунці видаленого зуба.

Ключові слова: атрофія альвеолярного відростка, імедіат-протези, еластичні підкладки, остеокондуктивні матеріали.

АННОТАЦИЯ

Киричек А.В. Разработка и обоснование комплекса профилактических мер, направленных на сохранение тканей альвеолярного отростка челюстей после удаления зубов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. – Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности ортопеди-ческого лечения больных с дефектами зубных рядов путем разработки и применения комплекса