АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

Ковалишин Ольга Ярославівна

УДК: 616.12 008.46 08

Оцінка ефективності комбінованих форм

серцевих глікозидів в комплексному лікуванні серцевої недостатності

14.01.11

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

професор Коваленко Володимир Миколайович,

директор Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

АМН України, завідувач відділом некоронарогенних хвороб

серця та клінічної ревматології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ілляш Марія Григорівна,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України,

завідувач відділом фармакотерапії та

функціональної діагностики.

доктор медичних наук, професор

Єна Лариса Михайлівна,

Інститут геронтології АМН України, керівник відділу

клінічної та епідеміологічної кардіології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 25 січня 2005 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного ополчення 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного ополчення 5).

Автореферат розісланий 23 грудня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С. І.

Загальна характеристика роботи

актуальність теми. Серцева недостатність (СН) була і залишається однією з найактуальніших проблем кардіології у всіх країнах світу. Це найчастіше та найважче ускладнення захворювань серцево-судинної системи, яке призводить до інвалідизації та смертності хворих (Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Севастьянова Т.В., 1997, Cowie M.R., Mosterd, Wood D.A., 1997, Cowburn P.J., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Komajada M. 1998).

Розповсюдженість СН у світі складає 1,5-2%, а з віком швидко зростає і в групі людей старше 65 років досягає 6-17% (Gheorghiade M., Bonow R.O. 1998, , Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2000). Незважаючи на досягнення останніх десятиріч, поширеність СН не тільки не зменшується, а продовжує зростати, що зумовлено як постарінням населення у зв’язку із подовженням тривалості та якості життя, так і з прогресом в діагностиці та лікуванні захворювань серцево-судинної системи (Lye M., Wisniacki N. 2000, McMurray J. J. V., Stewart S., 2002).

Останнім часом накопичилась достатня кількість даних про результати лікування хворих із серцевою недостатністю препаратами з групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, -адреноблокаторами та діуретиками (Ho K.K.L. et al. 1993; Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В., 1999; Tendera M. 2000). В той же час, такі традиційні препарати, як серцеві глікозиди, поступились своїм пріоритетом і використовувались лише при важкій хронічній серцевій недостатності або при фібриляції передсердь.

На теперішній час детально вивчені механізми та гемодинамічні ефекти серцевих глікозидів, їх побічні дії, показання та протипоказання до їх використання при лікуванні застійної серцевої недостатності (Cohn J.N., 1997, Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. 1994). Але, незважаючи на великий об’єм даних, все ще залишаються невирішеними питання про доцільність застосування серцевих глікозидів при початкових стадіях серцевої недостатності, про їх вплив на функціональний стан лівого шлуночка серця та про можливість їх використання при збереженому синусовому ритмі. До того ж фактично всі роботи стосуються “стандарту” серед серцевих глікозидів дігоксину і є відносно мало даних про дослідження дії інших глікозидів.

У зв’язку з цим виникла необхідність дослідження препарату, можливо, не настільки сильного по фармакологічній дії, зате більш безпечного та менш здатного до кумуляції, призначення якого не вимагало б постійного лікарського та електрокардіографічного контролю. Саме тому, з появою в арсеналі вітчизняної медицини німецького комбінованого рослинного препарату “Хомвіокорину-N” нам видалось доцільним вивчити його ефективність у пацієнтів із серцевою недостатністю І-ІІА стадій та І-ІІІ функціональним класом (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA) зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України і є фрагментом теми “Розробка критеріїв оцінки перебігу запальних захворювань міокарду для визначення диференційованої терапії” (№ державної реєстрації 0100U002851). Дисертантом у комплексній темі виконувались окремі фрагменти роботи.

Мета і задачі дослідження: обґрунтувати доцільність включення комбінованої форми серцевих глікозидів рослинного походження до комплексної терапії серцевої недостатності шляхом оцінки її впливу на стан систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка серця та толерантності до фізичних навантажень.

Відповідно до мети дослідження вирішувались наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження хворі з серцевою недостатністю І-ІІА стадій та І-ІІІ ФК (NYHA).

Предмет дослідження систолічна та діастолічна функція лівих камер серця і толерантність до фізичного навантаження; клінічні та гемодинамічні ефекти “Хомвіокорину-N” у хворих із серцевою недостатністю І-ІІА стадій.

Методи дослідження клінічне обстеження та опитування пацієнтів за 10-бальною шкалою з метою визначення ФК серцевої недостатності, ехокардіографічне та доплерографічне дослідження для оцінки показників систолічної і діастолічної функції лівих камер серця, тест із шестихвилинною ходою для визначення толерантності до фізичного навантаження, електрокардіографічне дослідження, визначення основних біохімічних показників крові, статистичні та математичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше детально обґрунтована ефективність використання комбінованого препарату рослинного походження “Хомвіокорину-N” в поєднанні з препаратами базисної терапії у хворих на серцеву недостатність І-ІІА стадії зі збереженим синусовим ритмом і показано, що така терапія сприяє більш вираженому покращанню їх клінічного стану, позитивній динаміці систолічної функції міокарду та стабілізації показників діастолічного наповнення лівого шлуночка.

Вперше встановлено, що використання комбінованого рослинного препарату “Хомвіокорину-N” в поєднанні з базовою терапією сприяло підвищенню толерантності до фізичного навантаження. Паралельно з цим покращувались і параметри, які характеризували його виконання.

Показано, що тривале застосування (до 12 місяців) комбінованого рослинного препарату серцевих глікозидів “Хомвіокорину-N” не викликає негативних клінічних ефектів та змін на електрокардіограмі, які б вимагали його відміни.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено схему лікування хворих із серцевою недостатністю І-ІІА стадій з використанням комбінованої форми серцевих глікозидів рослинного походження “Хомвіокорину-N”. Проведені дослідження продемонстрували ефективність тривалого використання рослинних серцевих глікозидів у комплексних програмах лікування серцевої недостатності І та ІІА стадій, що призводить до зменшення клінічних проявів СН, покращання систолічної та діастолічної функції серця, підвищення толерантності до фізичного навантаження і дозволяє перевести хворих до більш низького функціонального класу серцевої недостатності.

Показано, що включення до стандартної терапії хворих із серцевою недостатністю І-ІІА стадії рослинного фітопрепарату “Хомвіокорину-N” не має суттєвих побічних ефектів і є безпечним при тривалому використанні.

Впровадження результатів дослідження в практику. Викладені в роботі принципи комплексного лікування хворих із серцевою недостатністю І-ІІА стадії впроваджені в практику відділення некоронарогенних захворювань та клінічної ревматології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, кардіологічного відділення Київської міської клінічної лікарні №12, терапевтичного відділення вузлової лікарні станції Здолбунів, що підтверджено актами про впровадження та інформаційним листом.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею здобувача. Дисертантом проаналізована наукова література та патентна інформація з досліджуваної проблеми. Визначені мета і завдання дослідження. Самостійно проведено клінічний підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне (ехокардіографічне, електрокардіографічне) обстеження, вивчено рівень толерантності до фізичного навантаження. Автором самостійно здійснена статистична обробка одержаних даних та проаналізовані результати дослідження. Разом із науковим керівником сформульовані основні положення та висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на об’єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність сучасний стан проблеми” (Київ, 2002); пленумі Правління Українського наукового товариства кардіологів з міжнародною участю “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень” (Київ, 2003).

Апробація дисертації відбулась на спільному засіданні кафедр терапії та ревматології і сімейної терапії з курсом імунології та алергології КМАПО ім. П.Л.Шупика та відділення некоронарогенних захворювань Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць, в тому числі 4 статті, з них 3 – у фахових виданнях, включених до переліку видань, визнаних ВАК України та 3 тези в матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації становить 137 сторінок. До складу дисертації входять вступ, огляд літератури, 3 розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 203 найменування (з них 118 українською та російською мовами, 85 – англійською). Робота ілюстрована 22 таблицями та 7 рисунками.

Основний зміст роботи.

Клінічна характеристика хворих та методи їх обстеження.

Обстежено 98 хворих віком від 50 до 75 років (середній вік 62,891,33 років) із серцевою недостатністю І-ІІА стадій за класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (2001). За своїм вихідним клініко-функціональним станом всі хворі відповідали І-ІІІ ФК за класифікацією NYHA. Для визначення нормальних показників діастолічного наповнення лівого шлуночка було обстежено 15 відносно здорових осіб співставного віку (59,84±1,44 років) без ознак діастолічної дисфункції.

При визначенні стадії, варіанту та функціонального класу СН користувались класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (2001). Діагноз ІХС базувався на основі скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження хворих, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. Діагноз гіпертонічної хвороби встановлювали на підставі даних анамнезу, лабораторних та інструментальних методів дослідження (робоча група Українського товариства кардіологів 2001 р.).

В дослідження не включались хворі на інфаркт міокарду давністю менш ніж шість місяців, пацієнти з гемодинамічно значущими клапанними вадами серця, активними запальними захворюваннями, гострим порушенням мозкового кровообігу (давністю менш ніж шість місяців), артеріальною гіпертензією з показниками АТ систолічного >180 мм рт. ст., діастолічного >100 мм рт. ст., синдромом слабкості синусового вузла чи АВ-блокадою ІІ-ІІІ ступеня, синусовою брадикардією (менше 60 ударів за 1 хвилину).

Всі хворі були поділені на групи залежно від призначеного лікування: основну, до складу комплексної терапії яких додавали рослинний препарат серцевих глікозидів “Хомвіокорин-N” (виробник – фірма Хомвіора-Арцнайміттель Др. Хагедорн ГмбХ і Ко, Німеччина, дозвіл МОЗ України №3042 від 24.03.1998 року, продовжений наказом №122 від 20.03.2003 року) та групу порівняння. Залежно від стадії серцевої недостатності 78 пацієнтів, які приймали “Хомвіокорин-N” були поділені на дві групи. До першої групи було включено 40 пацієнтів із серцевою недостатністю І стадії, до другої – 38 пацієнтів із серцевою недостатністю ІІА стадії. Групу порівняння склали 20 пацієнтів, до комплексного лікування яких “Хомвіокорин-N” не входив. До початку обстеження групи значно не відрізнялись за віком, статтю та нозологією, яка призвела до розвитку серцевої недостатності (таблиця 1). У 6 пацієнтів спостерігалась постійна форма фібриляції передсердь, у всіх останніх зберігався синусовий ритм.

Таблиця 1.

Клінічна характеристика хворих.

Показники | Група І

(n–40) | Група ІІ

(n–38) | Група порівняння

(n–20)

Середній вік, років | 60,271,61 | 65,172,58 років | 63,251,88

Стать, ч/ж | 12/28 | 8/30 | 4/16

Етіологія: ІХС+ГХ

СН ІХС

ГХ | 33

4

3 | 34

2

2 | 15

3

2

ФК СН: І

ІІ

ІІІ | 12

28

0 | 0

27

11 | 8

12

0

Первинне обстеження та лікування хворих відбувалось на базі відділення некоронарогенних захворювань та клінічної ревматології інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска в стаціонарному або амбулаторному порядку, подальше обстеження пацієнтів відбувалось амбулаторно або при плановій госпіталізації.

Клінічне обстеження включало оцінку загального стану пацієнта лікарем та самим пацієнтом за коротким опитувальним листком за 10-бальною шкалою, де 10 балів це найбільший ступінь вираженості показника. У відповідності зі шкалою оцінювали загальний стан пацієнтів, визначали наявність та вираженість таких скарг, як, серцебиття, задишка, втомлюваність, набряки нижніх кінцівок та болі в області серця. Оцінювали динаміку ЧСС та АТ, досліджували зміни ФК СН.

Ехокардіографічне дослідження проводили за стандартною методикою на апараті “SONOLINE OMNIA” (“Siemens”, 2000 р.) з датчиком частотою 2,5 мГц в режимі 2D. Для оцінки систолічної функції визначали кінцево-дістолічний (КДО), кінцево-систолічний (КСО) об’єми лівого шлуночка (ЛШ) і лівого передсердя (ЛП). Визначались розрахункові показники систолічної функції лівого шлуночка та лівого передсердя: УО, ФВ, іКДО, іКСО, УІ, СІ.

Для вивчення діастолічної функції лівого шлуночка досліджували трансмітральний кровоток з проведенням фазового аналізу серцевого циклу в режимі імпульсно-хвильової доплер-ехокардіографії. Реєстрували величини максимальної швидкості раннього шлуночкового наповнення (Е), максимальної швидкості наповнення лівого шлуночка в систолу передсердя (А), інтегралів лінійної швидкості потоку раннього та пізнього шлуночкового наповнення (VTI E та VTI A), тривалості періоду раннього наповнення (DЕ), тривалості періоду наповнення в систолу передсердя (DА), часу уповільнення швидкості раннього наповнення (DТ), періоду ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Обчислювали співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка (Е/А), фракцію раннього наповнення ЛШ (EFF) та фракцію систоли передсердь (AFF).

Для оцінки толерантності до фізичного навантаження використовували тест із 6-хвилинною ходою. До проведення навантажувального тесту та зразу після його закінчення пацієнтам реєстрували АТ, ЧСС та ЧД, визначали час відновлення ЧСС та ЧД після навантажувального тесту. Для оцінки економічної вартості виконання навантаження розраховували “подвійний добуток” (ПД) та співвідношення ПД до пройденої дистанції.

Електрокардіограма реєструвалась у 12-ти стандартних відведеннях на кожному етапі спостереження. Оцінювали ритм серця, наявність екстрасистол, зміщення інтервалу ST відносно ізолінії, вимірювали інтервали RR, PQ, QRS, QT, тривалість зубця Р.

При включенні в дослідження всім хворим проводилась базова терапія не менше шести місяців з використанням інгібіторів АПФ (еналаприл до 20 мг на добу, лізиноприл до 10 мг на добу) – 100% пацієнтів, -адреноблокаторів (атенолол, метопролол до 50 мг на добу) – 86% хворих, за показаннями нітратів, діуретиків, протиаритмічних препаратів. Протягом всього періоду дослідження базова терапія суттєво не змінювалась.

Після стабілізації клінічного стану (3-5 днів), хворим основної групи додатково до стандартної терапії призначали комбінований препарат рослинного походження “Хомвіокорин-N” (дозвіл МОЗ України №3042 від 24.03.1998 року, продовжений наказом №122 від 20.03.2003 року) в дозі 15 крапель 3 рази на день. До складу “Хомвіокорину-N” окрім серцевих глікозидів у вигляді екстрактів морської цибулі (сциларен А та просцілларидин), горицвіту весняного (адонітоксин, строфантин) і конвалії травневої (конвалятоксин, конвалозид) входять екстракти плодів глоду колючого, що мають антиоксидантну дію (кверцитин, аскорбінова кислота) та золотарника звичайного, який посилює сечогінний ефект даного препарату.

Контроль стану хворих проводили через 1, 3, 6 та 9-12 місяців лікування. Отримані результати порівнювали з даними пацієнтів, які цього препарату не отримували.

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп’ютері IBM PC/AT з використанням програмно-математичного комплексу для ПК MS Excel 95. При цьому розраховували середнє арифметичне (М) та стандартну похибку (m). Достовірність різниці отриманих даних протягом лікування оцінювали за допомогою критерію Стьюдента (t) та парного Т-тесту. За достовірну приймали різницю при р<0,05.

Основні результати дослідження свідчили, що призначення в складі комплексної терапії комбінованого препарату серцевих глікозидів “Хомвіокорину-N” сприяло достовірному покращанню клінічного стану хворих, позитивним змінам внутрішньосерцевої гемодинаміки та підвищенню толерантності до фізичного навантаження.

Аналіз отриманих даних показав, що відмічене лікарем покращання клінічного стану пацієнтів підтверджувалось і результатами самооцінки скарг хворими за 10-бальною шкалою. Так, у пацієнтів із СН І стадії вже через один місяць лікування відмічали покращання клінічного стану, що полягало у суттєвому зменшенні серцебиття (з 5,240,28 балів до 2,950,38 балів, р<0,01), задишки (з 5,380,34 балів до 3,840,29 балів, р<0,01), втомлюваності (з 6,330,28 балів до 4,890,26 балів, р<0,01) та тенденції до зменшення набряків на ногах (з 2,570,58 балів до 1,420,39 балів, р>0,05). Ці зміни супроводжувались зменшенням епізодів болю в області серця (з 3,860,43 балів до 2,320,41 балів, р<0,01) та суб’єктивним покращанням загального стану хворих (з 5,760,26 балів до 7,050,26 балів (р<0,01).

У хворих з СН ІІА стадії аналогічні зміни наставали тільки через три місяці лікування і характеризувались зменшенням серцебиття (з 5,290,30 балів до 4,500,24 балів, р<0,05), задишки (з 5,570,30 балів до 4,670,30 балів, р<0,05), втомлюваності (з 6,860,10 балів до 4,830,28 балів, р<0,01), набряків на ногах (з 3,280,57 балів до 2,330,54 балів, р<0,05), болю в області серця (з 4,430,40 балів до 4,170,46 балів, р<0,05) та суб’єктивним покращанням загального стану (з 5,570,37 балів до 6,500,24 балів, р<0,05).

Досягнуті позитивні зміни клінічного стану у пацієнтів, які отримували “Хомвіокорин-N”, зберігались протягом всього періоду спостереження. В той же час у пацієнтів, які не отримували “Хомвіокорин-N”, значних змін клінічного стану протягом всього періоду лікування не відбулось.

Покращання клінічного стану хворих, які отримували в складі комплексної терапії “Хомвіокорин-N”, супроводжувалось позитивними змінами систолічної функції лівого шлуночка, які у хворих із СН І стадії відбувались вже через один місяць від початку лікування і характеризувались достовірним зменшенням порожнини лівого шлуночка в систолу з 27,241,36 мл/м2 до 25,591,25 мл/м2 (р<0,05) при незмінному іКДО (57,514,69 мл/м2 57,564,44 мл/м2), що сприяло суттєвому підвищенню фракції викиду з 48,091,47% до 50,991,72% (р<0,05) і ударного індексу з 26,261,69 мл/м2 до 28,271,87 мл/м2 (р<0,05) та збереженню серцевого індексу (1,780,12 л/хв.Чм-2 1,800,13 л/хв.Чм-2, р0,05) при тенденції до зменшення ЧСС з 69,571,94 уд. за 1 хв. до 65,451,89 уд. за 1 хв. (р=0,07). При продовженні лікування у пацієнтів з СН І ст. відмічалась стабілізація досягнутих на першому місяці показників, які зберігались протягом 9-12 місяців дослідження без значних коливань, однак були достовірними відносно показників, отриманих до початку лікування.

Рис. 1. Динаміка показників систолічної функції лівого шлуночка

за 9-12 місяців лікування.

У пацієнтів із серцевою недостатністю ІІА стадії аналогічні зміни стану систолічної функції лівого шлуночка отримані лише в кінці третього місяця лікування з використанням “Хомвіокорину-N”: значуще (р<0,05) зменшення кінцево-систолічного об’єму з 27,551,69 мл/м2 до 24,561,78 мл/м2 та відмічена тенденція до зменшення кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка з 50,341,78 мл/м2 до 47,791,99 мл/м2 (р>0,05). Виявлене нами зменшення об’ємних величин лівого шлуночка, яке свідчить про покращання скоротливої функції міокарду, підтверджується і достовірним зростанням фракції викиду з 45,262,72% до лікування до 49,202,55% (р<0,05) при збереженому ударному індексі лівого шлуночка (22,801,58 мл/м2 – 23,231,42 мл/м2). В той же час при сповільненні ЧСС з 72,252,54 уд. за 1 хв. до 66,452,96 уд. за 1 хв. (р<0,05), СІ не змінюється (1,630,12 л/хв.Чм-2 – 1,650,13 л/хв.Чм-2).

Досягнуте покращання показників систолічної функції лівого шлуночка у хворих з СН ІІА стадії зберігається на протязі всього періоду лікування (9-12 місяців).

При односпрямованості позитивної динаміки змін показників систолічної функції лівого шлуночка протягом всього періоду лікування було відзначено, що значущість цих змін в процентному відношенні була більше виражена у пацієнтів із серцевою недостатністю ІІА стадії (рис. 1). Так, якщо у хворих з СН І ст. іКСО зменшився на 9,4%, то у хворих з СН ІІА – на 16%, іКДО зменшився на 6,3% у хворих з СН І ст. і на 7,6% у хворих з СН ІІА стадії, а ФВ зросла на 9,7% в групі з СН І, а у пацієнтів з СН ІІА стадії на 10,8%.

В той же час при аналізі змін аналогічних показників у пацієнтів, до комплексної терапії яких “Хомвіокорин-N” не включався, ми не відмітили достовірних змін показників як клінічного стану, так і систолічної функції лівого шлуночка на протязі 9-12 місяців лікування. Так, за 9-12 місяців лікування іКСО зменшився на 4,1%, ФВ та УІ зросли на 2,5% та 2,2% відповідно, а іКДО, СІ і ЧСС практично не змінились (рис. 1).

Стан скоротливої функції лівого передсердя у пацієнтів усіх досліджуваних груп не змінювався протягом періоду спостереження.

При дослідження стану діастолічної функції лівого шлуночка ми виявили, що у пацієнтів із наявністю серцевої недостатності І стадії до початку лікування виявлялись початкові прояви діастолічної дисфункції по типу порушення релаксації, які характеризувались незначним зниженням максимальної швидкості наповнення в ранній період діастоли (Е) до 68,543,40 см/с, що було на 4,7% менше, ніж у здорових осіб (71,914,91 см/с), та вірогідним збільшенням (на 35,1%) максимальної швидкості наповнення в період пізньої діастоли (А) – 73,793,32 см/с при 54,612,46 см/с у здорових осіб. Виявлені зміни швидкісних параметрів наповнення діастоли лівого шлуночка віддзеркалювались у характері їх співвідношення Е/А, яке виявилось на 29,6% меншим, ніж у здорових осіб і складало у хворих цієї групи 0,930,06 ум. од., при нормі – 1,320,08 ум. од. р<0,05. При цьому зберігались в межах норми значення інтегрального показника швидкості раннього шлуночкового наповнення VTI E (10,160,50 см2 при нормі 9,800,50 см2) та об’єму наповнення лівого шлуночка в ранню фазу діастоли (Еff) (61,801,34% проти 62,102,61%), але суттєво зростали значення як інтегрального показника наповнення в пізню фазу діастоли (VTI А) на 29,8% (6,490,47 см2 при нормі 5,000,32 см2 р<0,05) так і фракції наповнення лівого шлуночка в систолу передсердь (Аff), яка складала 38,201,34% при 33,781,61% у практично здорових осіб (р<0,05) і була на 13,1% більше норми.

Аналіз часових характеристик наповнення діастоли у хворих з СН І стадії показав, що DE, DT, DA та IVRT зберігались в межах нормальних величин.

У хворих з серцевою недостатністю ІІА стадії порівняно з хворими з СН І стадії ще до початку лікування було відмічено більш виражене порушення діастолічної функції лівого шлуночка по типу порушення релаксації, яке полягало у зниженні максимальної швидкості його наповнення в ранню фазу (Е) на 11,3% (63,763,76 см/с порівняно з 68,54±3,40 см/с у хворих з СН І ст.) та її фракції (Eff) на 14,5% проти 6,7% у хворих з СН І (р<0,05). При рівних значеннях швидкості наповнення в пізню фазу діастоли (А) у хворих з СН ІІА стадії – 70,093,43 см/с порівняно з хворими з СН І ст. – 73,79±3,32 см/с, відбувалось більш значне підвищення (на 34,8% проти 29,8% при СН І ст.) інтегрального показника швидкості пізнього шлуночкового наповнення (VTI А) та збільшення фракції наповнення в систолу передсердь (Аff) (на 26,4% порівняно 13,1% у хворих з СН І ст.). Така перебудова структури діастолічного наповнення характеризувалась зменшенням співвідношення швидкостей наповнення за показником Е/А до 0,91±0,08 ум. од. порівняно з 0,93±0,06 ум. од. при СН І стадії, що було на 31,1% менше норми (р<0,01) і свідчить про переважання процесів наповнення лівого шлуночка в систолу передсердь.

У пацієнтів із серцевою недостатністю ІІА стадії до початку лікування відмічено суттєве збільшення на 13,8% (р<0,05) часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка до 93,754,68 мс порівняно з 82,372,76 мс в групі здорових осіб, при цьому тривалість періоду раннього наповнення (DE), тривалість періоду сповільнення швидкості раннього наповнення (DT) та тривалість фази пізнього наповнення (DA) практично не відрізнялись від показників норми.

У хворих, які не отримували в складі комплексної терапії рослинний препарат серцевих глікозидів “Хомвіокорин-N”, до початку лікування були виявлені аналогічні зміни діастолічної функції, характерні для порушеної релаксації лівого шлуночка серця, що полягали в зростанні швидкості пізнього шлуночкового наповнення А на 44,7% і тенденції до зменшення швидкості раннього наповнення Е на 11,2% (р>0,05), що призводило до зменшення співвідношення швидкостей Е/А на 37,9% відносно норми та складало 0,82±0,08 ум. од. проти 1,32±0,08 ум. од. (р<0,05). Це супроводжувалось змінами як інтегральних показників (VTI E був меншим від норми на 7%, а VTI А – більшим на 48%), об’ємів раннього та пізнього наповнення (Еff зменшився на 14,1%, а Аff збільшився на 27,7%), так і збільшенням часу ізоволюмічного розслаблення IVRT (95,004,63 мс при 82,372,76 мс (р<0,05) у здорових осіб).

Таким чином, у всіх досліджуваних хворих спостерігались порушення наповнення діастоли лівого шлуночка різного ступеня вираженості, які відповідали типу порушення процесів релаксації.

На фоні комплексної терапії з включенням комбінованого рослинного препарату “Хомвіокорину-N” у хворих з серцевою недостатністю І стадії виявлені до початку лікування зміни діастолічної функції лівого шлуночка зберігаються на протязі всього періоду спостереження. Про це свідчать незмінні показники швидкостей раннього Е (68,543,40 см/с до і 69,383,18 см/с наприкінці лікування) і пізнього А шлуночкового наповнення (73,793,32 см/с і 70,624,03 см/с відповідно), їх співвідношення Е/А (0,930,06 ум. од. – 0,0980,08 ум. од.), а також фракцій наповнення в ранню Eff (61,801,34% – 61,672,02%) та пізню Aff фази діастоли (38,201,34% – 38,332,02%).

У хворих з серцевою недостатністю ІІА стадії, як і у хворих з СН І стадії протягом періоду лікування значущих змін показників діастолічної функції лівого шлуночка ми не виявили. Однак, можна відмітити тенденцію до збільшення швидкості раннього шлуночкового наповнення Е з 63,763,28 см/с до 67,953,16 см/с в кінці лікування та фракції раннього шлуночкового наповнення Eff з 57,291,89% до 61,171,69%, а також зменшення фракції систоли передсердь Аff з 42,711,89% до 38,831,69% і величини часу ізоволюмічного розслаблення IVRT з 93,754,68 мс до 86,902,49 мс відповідно, що можна розглядати як тенденцію до покращання діастолічної функції лівого шлуночка.

Рис. 2. Зміни показників діастолічної функції лівого шлуночка у хворих

з серцевою недостатністю за 9-12 місяців лікування.

У пацієнтів, які не отримували “Хомвіокорин-N”, за весь період лікування також не було виявлено значних змін діастолічної функції лівого шлуночка. Однак, відмічено зменшення максимальної швидкості Е з 63,86±6,47 см/с до 56,86±4,50 см/с і фракції наповнення ЛШ в ранню фазу діастоли Eff з 56,86±2,72% до 51,28±3,44%, а також збільшення фракції наповнення в пізню фазу діастоли Аff на 12,9% (з 43,14±2,72% до 48,72±3,44%) при незмінному показникові швидкості в систолу передсердь А, що призводило до деякого зменшення співвідношення Е/А з 0,82±0,08 ум. од. до 0,75±0,08 ум. од. (рис.2). Виявлені зміни не були вірогідними, але можуть розцінюватись як тенденція до погіршання діастолічної функції лівого шлуночка. Зважаючи на те, що до початку лікування за станом діастолічної функції лівого шлуночка групи хворих між собою суттєво не відрізнялись, а в процесі лікування відмічена деяка тенденція до покращання діастолічного наповнення у хворих, до складу комплексної терапії яких входив рослинний комбінований препарат “Хомвіокорин-N”, і в той же час виявлена тенденція до погіршання діастолічної функції у хворих, які даного препарату не отримували, то в кінці періоду лікування відмінності між групами набули вірогідних значень за показниками максимальної швидкості в ранню фазу діастоли Е (67,953,16 см/с у хворих з СН ІІА ст. та 56,86±4,50 см/с у хворих групи порівняння, р<0,01), інтегрального показника VТІ Е (9,33±0,46 см2 і 8,53±0,50 см2, р<0,05), фракції наповнення в ранню фазу діастоли Eff (61,171,69% проти 51,28±3,44%, р<0,05) та співвідношення швидкостей Е/А (0,890,08 ум. од. і 0,75±0,08 ум. од., р<0,05 відповідно).

Покращання функціонального стану міокарду лівого шлуночка у хворих, які отримували в складі комплексної терапії комбінований рослинний препарат серцевих глікозидів “Хомвіокорин-N”, поєднувалось із зростанням їх толерантності до фізичного навантаження. Так, пацієнти із серцевою недостатністю І стадії вже в кінці першого місяця лікування збільшили дистанцію, яку вони проходили за 6 хвилин з 380,099,71 м до 399,409,83 м (р<0,05). При цьому було відмічене достовірне зменшення як частоти серцевих скорочень після навантаження з 88,453,06 уд. за 1 хв. до 82,502,29 уд. за 1 хв. (р<0,05), так і часу відновлення ЧСС після виконання тесту з 2,730,21 хв. до 2,080,13 хв. (р<0,05). Одночасно, у цих хворих зменшились частота дихання після навантаження з 21,500,35 до 20,600,29 дихальних рухів за 1 хв. (р<0,05) та час відновлення ЧД після проведеного навантажувального тесту з 2,360,16 хв. до 1,930,16 хв. (р<0,05). При цьому значущих змін систолічного АТ після навантаження ми не відмічали (158,80±3,46 мм рт. ст. – 150,20±3,89 мм рт. ст., р>0,05)

Зростання толерантності до фізичного навантаження у хворих із серцевою недостатністю І стадії супроводжувалось і більш економним режимом її виконання, про що свідчить вірогідне зменшення показника “подвійного добутку” з 141,342,89 ум. од. до початку лікування до 127,872,01 ум. од. через один місяць лікування (р<0,05) та зменшення його співвідношення до пройденої дистанції з 0,370,02 ум. од. до 0,320,02 ум. од. (р0,05).

Отримане через один місяць лікування зростання толерантності до фізичного навантаження та покращання її гемодинамічного забезпечення у хворих з СН І стадії зберігались на протязі всього періоду лікування.

Пацієнти із СН ІІА стадії, як і хворі з СН І стадії, збільшили дистанцію, яку вони проходили за 6 хвилин з 321,8313,74 м до 345,5013,34 м (р<0,05) вже в кінці першого місяця лікування, однак при цьому ми не спостерігали значного зменшення частоти серцевих скорочень та частоти дихальних рухів, а також часу відновлення ЧСС і ЧД. Суттєві зміни цих показників відбулись тільки через три місяці лікування. Так, частота серцевих скорочень після проведення навантажувального тесту зменшилась з 92,583,03 за 1 хв. до 82,003,31 за 1 хв. (р<0,05), час відновлення ЧСС – з 2,540,25 хв. до 1,950,13 хв. (р<0,05), а час відновлення ЧД – з 2,460,34 хв. до 1,800,16 хв. (р<0,05). При цьому відмічено подальше збільшення відстані, пройденої за 6 хвилин, до 359,8011,57 м, р<0,01 відносно такого ж показника, отриманого нами до початку лікування.

Зростання толерантності до фізичного навантаження, відмічене нами у хворих із серцевою недостатністю ІІА стадії, як і у хворих з серцевою недостатністю І стадії, також супроводжувалось більш ощадним режимом виконання роботи, про що свідчить достовірне зменшення показника “подвійного добутку” з 147,202,96 ум. од. до 135,612,21 ум. од. (р<0,05) вже через один місяць лікування, а його співвідношення до величини пройденої дистанції з 0,460,04 ум. од. до 0,340,03 ум. од. (р<0,05) – через три місяці лікування.

Досягнутий через три місяці лікування рівень толерантності до фізичного навантаження зберігався протягом всього періоду спостереження.

Пацієнти, які не отримували “Хомвіокорину-N”, наприкінці першого місяця лікування, як і хворі основної групи, збільшили дистанцію ходи за 6 хвилин (з 378,7512,97 м до 407,1412,58 м, р<0,05) і це супроводжувалось достовірним зменшенням часу відновлення ЧСС з 2,560,10 хв. до 2,290,10 хв. (р<0,05) та ЧД з 2,440,10 хв. до 2,210,10 хв. (р<0,05). Однак, вже через три місяці лікування у них відмічена тенденція до зменшення темпу ходи з 407,1412,58 м до 394,7514,88 м і, таким чином, відстань, яку проходили хворі на цьому етапі вірогідно не відрізнялась від тієї, яку вони проходили до початку лікування (378,7512,97 м 394,7514,88 м, р>0,05). Залишались на попередньому рівні і значення показників часу відновлення ЧСС та ЧД, зберігаючи при цьому вірогідність відносно таких самих показників, отриманих до початку лікування.

При подальшому спостереженні змін толерантності до фізичного навантаження та параметрів, які її визначали, у хворих групи порівняння ми не спостерігали.

Покращання клінічного стану хворих, підвищення толерантності до фізичного навантаження та поліпшення її гемодинамічного забезпечення у хворих з серцевою недостатністю І-ІІА стадії, які в складі комплексної терапії отримували комбінований рослинний препарат “Хомвіокорин-N”, дозволило нам перевести хворих до більш низького функціонального класу серцевої недостатності. Оцінюючи функціональний клас серцевої недостатності у пацієнтів з СН І стадії, ми відмітили його достовірне зменшення з 1,690,09 ум. од. до 1,520,08 ум. од., тобто на 10,1% (р<0,05) вже через один місяць лікування. В три місяці спостереження відмічається подальше зниження ФК до 1,270,09 ум. од., (24,9%). що відповідало більшому ступеню достовірності (р<0,01). Досягнуте до трьох місяців зниження ФК зберігалось до кінця дослідження (рис. 3).

Рис. 3. Зміни функціонального класу серцевої недостатності у хворих

залежно від лікування.

В той же час, у пацієнтів з СН ІІА стадії, у яких функціональний клас серцевої недостатності був вищий ще до початку лікування, спостерігається більш виражене його зменшення порівняно з пацієнтами з СН І стадії вже через один місяць лікування. Так, якщо у хворих з СН І стадії в кінці цього терміну функціональний клас серцевої недостатності зменшився на 10,1% (р<0,05), то у хворих з СН ІІА стадії – на 14% (р<0,01). При подальшому лікуванні ФК СН у хворих другої групи продовжує знижуватись, що через три місяці лікування складає -24,9% і надалі зберігається на досягнутому рівні (рис. 3).

У пацієнтів, які не отримували комбінований рослинний препарат “Хомвіокорин-”, ми не виявили значних змін функціонального класу серцевої недостатності на протязі всього періоду лікування (1,790,08 ум. од. до початку лікування та 1,65±0,07 ум. од. через 9-12 місяців лікування, р>0,05).

При кількісній оцінці ФК СН було встановлено, що якщо до лікування у пацієнтів із СН І стадії І ФК був визначений у 31% хворих, а ІІ ФК – у 69%, то через 9-12 місяців лікування І ФК СН виявлявся вже у 74,2%, а у 25,8% хворих – ІІ ФК. У пацієнтів із ІІА стадією серцевої недостатності до лікування І ФК не виявляли, ІІ ФК визначали у 71%, а ІІІ ФК – у 29% хворих. Після закінчення лікування вже у 20,1% пацієнтів виявляли І ФК, у 73,3% – ІІ ФК, а лише у 6,6% хворих – ІІІ ФК СН, що, на нашу думку, стало можливим за рахунок покращання клінічного стану, скоротливої функції міокарду лівого шлуночка і підвищення толерантності до фізичного навантаження. У хворих, до комплексної терапії яких не включався комбінований рослинний препарат “Хомвіокорин-”, ми не виявили такого ж значного покращання ФК серцевої недостатності. Так, якщо до лікування І ФК був визначений у 20%, а ІІ ФК СН – у 80% хворих, то через 9-12 місяців лікування покращання функціонального класу було відмічено у 15% пацієнтів і складало відповідно 35% – з І ФК і 65% – з ІІ ФК серцевої недостатності.

За весь період спостереження (протягом року) нами не було відмічено ніяких побічних ефектів комбінованого рослинного препарату “Хомвіокорину-N” у хворих як зі сторони серця, так і зі сторони інших органів і систем, що вимагало б його відміни. При ЕКГ-контролі на кожному етапі дослідження ми не виявляли порушень ритму і провідності, зберігалась в межах норми тривалість зубця Р, сегменту PQ та QT, комплексу QRS, не виявлено і змін сегменту ST та зубця Т протягом всього періоду лікування.

ВИСНОВКИ.

У дисертаційній роботі на підставі результатів власних досліджень обґрунтовано доцільність включення комбінованої форми серцевих глікозидів рослинного походження до комплексної терапії хворих з серцевою недостатністю І і ІІА стадій та доведена її ефективність шляхом аналізу змін клінічного стану хворих, систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка серця та толерантності до фізичного навантаження.

1.

2.