ОДЕСЬКИЙ РЕГІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ

ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ

НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ

ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ

КОЗУЛІНА Світлана Олександрівна

УДК 614.2:351.77

МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ ДІЯЛЬНІСТЮ ЗАКЛАДІВ

ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (ОРГАНІЗАЦІЙНО-ПРАВОВИЙ АСПЕКТ)

25.00.02 – механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з державного управління

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті, Міністерство охорони здоров’я України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

ЖУРАВЕЛЬ Володимир Іванович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я.

Офіційні опоненти: доктор юридичних наук, професор,

Заслужений юрист України

ГЛУШКОВ Валерій Олександрович,

Апарат Ради національної безпеки і оборони України, державний експерт;

доктор наук з державного управління, доцент

РАДИШ Ярослав Федорович,

Національна академія державного управління

при Президентові України, декан факультету денної форми навчання.

Провідна установа – Хмельницький державний інститут регіонального

управління та права, м. Хмельницький.

Захист відбудеться 07 липня 2004 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 41.863.01 в Одеському регіональному інституті державного управління Національної академії державного управління при Президентові України за адресою: 65009, Одеса, вул. Генуезька, 22, к. 212.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України (65009, Одеса, вул. Генуезька, 22).

Автореферат розісланий 05 червня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А.М.Ананьєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Найбільш важливим правом громадянина є конституційне право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Піклування про здоров’я людини і забезпечення його охорони, згідно з Загальною Декларацією прав людини, Міжнародним пактом про економічні, соціальні й культурні права, а також Європейською соціальною хартією, є обов’язком держави (Н.Болотіна, 2001). Держава визначає і формує політику охорони здоров’я в Україні та забезпечує її реалізацію, гарантує громадянам отримання якісної медичної допомоги (“Основи законодавства України про охорону здоров’я”, 1992).

Основні шляхи та пріоритетні напрями реалізації політики держави містяться в Указах Президента України “Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України” (2000), “Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України” (2000), у “Міжгалузевій комплексній програмі “Здоров’я нації” на 2002–2011 роки”, затвердженій Урядом України 2002 р. Одним із завдань “Концепції розвитку охорони здоров’я населення України” є створення правових, економічних та управлінських механізмів реалізації конституційних прав громадян на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, а серед комплексу заходів щодо впровадження державної політики відзначаються такі: удосконалення системи соціального та правового захисту медичних працівників і пацієнтів; створення системи забезпечення і контролю якості подання медичної допомоги тощо.

В умовах переходу держави до ринкової трансформації суспільства особливого значення набуває захист інтересів пацієнта для виключення можливостей зловживання з боку несумлінних суб’єктів, які подають медичну допомогу (Ю.Сергєєв, 1998). У процесі розбудови України як правової держави виникли проблеми зростання кількості правопорушень у сфері подання лікувально-діагностичної допомоги, які є питаннями не тільки медичної або юридичної практики, але й державно-управлінської. Останнє підтверджується і тим, що держава з допомогою спеціально уповноважених органів виконавчої влади зобов’язується здійснювати контроль і нагляд за дотриманням законодавства щодо охорони здоров’я, державних стандартів, критеріїв та вимог, нормативів професійної діяльності, стандартів медичного обслуговування тощо (Основи законодавства України про охорону здоров’я, 1992). Проте правового захисту потребують і самі медичні працівники, до яких зростають позиви про відшкодування матеріальної і моральної шкоди, завданої неналежним лікуванням. Цей факт пов’язаний з новими соціально-економічними відносинами, появою медичних закладів різних форм власності та страхової медицини. Але позивні вимоги пацієнтів не завжди обґрунтовані.

Важливість подальшого наукового пошуку шляхів оптимізації моделей і удосконалення механізмів державного управління діяльністю медичних закладів висвітлено в публікаціях вітчизняних дослідників: В.Журавля, В.Загороднього, В.Лугового, С.Майбороди, Н.Нижник, В.Олуйка, В.Пономаренка, Я.Радиша, І.Солоненка та інших, які зазначають про неефективність для сьогодення України задіяних моделей, особливо з урахуванням адміністративної реформи, що відбувається. Необхідність удосконалення організаційних і правових механізмів державного управління охороною здоров’я стосовно поліпшення якості медичної допомоги та профілактики правопорушень зумовлюється передусім таким: станом та адекватністю нормативно-правової бази, законності й юридичної відповідальності як складових правового механізму державного управління закладами охорони здоров’я; неефективністю чинної системи відомчого і зовнішнього контролю та нагляду за якістю медичної допомоги та профілактикою професійних правопорушень; наявними організаційно-правовими проблемами і відсутністю компетентної служби, наприклад медико-правової як відносно самостійної підсистеми державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я.

Зазначене вище й зумовило вибір теми дисертаційного дослідження, визначило його мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у межах планової НДР кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я Одеського державного медичного університету за темою “Реорганізація та оптимізація управління систем медичної допомоги в умовах ринкової трансформації суспільства” (номер державної реєстрації 0100U006458), з якої автор дисертації є відповідальним виконавцем.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є удосконалення організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я стосовно профілактики професійних правопорушень, поліпшення якості медичної допомоги та правового захисту працівників сфери охорони здоров’я і пацієнтів шляхом концептуального моделювання медико-правової служби.

Відповідно до основної мети було визначено такі завдання:

- проаналізувати за матеріалами вітчизняної і зарубіжної літератури стан дослідження організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я і актуальних проблем законодавчого регулювання якості медичної допомоги у контексті оцінки професійних правопорушень;

- дослідити з позицій державного управління чинну систему відомчого контролю за станом якості медичної допомоги і профілактикою правопорушень, а також механізми зовнішнього контролю і нагляду з боку правоохоронних органів щодо дотримання законності під час подання лікувально-діагностичної допомоги;

- розглянути найбільш поширені випадки професійних правопорушень медичних працівників за висновками комісійної судово-медичної експертизи як обов’язкової процедури щодо виявлення дефектів подання медичної допомоги, визначити їхній характер і вплив на якість медичної допомоги;

- вивчити результати розгляду судово-слідчими органами справ стосовно притягнення до кримінальної відповідальності працівників сфери охорони здоров’я;

- оцінити за даними анонімного соціологічного опитування керівників та лікарів медичних закладів і потенціальних пацієнтів рівень достатності правового інформування та захисту учасників суспільних відносин, що виникають під час подання медичної допомоги;

- запропонувати концептуальну модель медико-правової служби з конкретизацією її завдань, функцій, структури та схеми управління;

- обґрунтувати визначення медико-правової служби як підсистеми державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я.

Об’єктом дослідження є система державного управління у сфері охорони здоров’я України.

Предмет дослідження – організаційно-правові механізми державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що створення медико-правової служби дозволить удосконалити організаційно-правові механізми державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я України, а також більш дієво та об’єктивно контролювати й оцінювати роботу структурних медичних підрозділів з державно-правових позицій, що буде сприяти, з одного боку, зниженню рівня правопорушень медичних працівників та поліпшенню якості медичної допомоги, а з другого – правовому захисту суб’єктів відносин “лікар–пацієнт”.

Методи дослідження. Для досягнення зазначеної мети у процесі дослідження використовувався комплекс загальнонаукових і спеціальних методів: історичний і логічний аналіз вітчизняних та зарубіжних літературних джерел для виявлення наявних проблем стосовно предмета дослідження й подальшого їх розв’язання; функціонально-структурний аналіз, використання якого дозволило вивчити стан та функції існуючих в Україні структур відомчого та зовнішнього контролю за якістю медичної допомоги; порівняльний і статистичний аналіз фактів і явищ у медичній практиці, розуміння розвитку нормативно-правової бази за предметом дослідження; цільове соціологічне опитування для вивчення думки лікарів і населення щодо їхньої правової обізнаності та доцільності створення медико-правової служби; системний підхід, який дозволив розглядати з позицій системності досліджувану систему, її складові та функціональні процеси і концептуально обґрунтувати модель медико-правової служби в охороні здоров’я; програмно-цільовий підхід, за допомогою якого запропоновано науково-теоретичні рекомендації стосовно шляхів удосконалення механізмів державного управління охороною здоров’я на прикладі моделювання медико-правової служби; експертні оцінки, використання яких забезпечило достовірність і вірогідність даних для обґрунтовування висновків.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в обґрунтуванні функціонування системи охорони здоров’я за медико-правовими ознаками та нових підходів у галузі державного управління, які разом розв’язують важливу проблему удосконалення контролю й оцінки якості медичної допомоги, запобігання правопорушенням у медичній практиці, правового інформування та правового захисту медичних працівників і пацієнтів, зокрема:

- уперше досліджено з позицій державного управління чинну систему внутрішнього та зовнішнього контролю і нагляду щодо дотримання законності під час подання медичної допомоги і виявлено її неефективність;

- запропоновано концептуальну модель медико-правової служби з конкретизацією її завдань, функцій, структури та схеми управління;

- автором дано власне визначення медико-правової служби як підсистеми державного управління охороною здоров’я;

- доведено доцільність функціонування в Україні медико-правової служби як одного з напрямів удосконалення організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я;

- дістало подальшого розвитку вивчення впливу професійних правопорушень на якість медичної допомоги на підставі висновків комісійної судово-медичної експертизи, постанов, ухвал і вироків судово-слідчих органів, а також характеру найбільш поширених випадків дефектів діагностики та лікування;

- уточнення проблем щодо нормативно-правового регулювання якості медичної допомоги у контексті оцінки професійних правопорушень, їхньої класифікації і процедури розгляду відомчими структурами і правоохоронними органами;

- визначення рівня достатності правового інформування та захисту учасників суспільних відносин, що виникають під час подання лікувально-діагностичної допомоги, за даними анонімного соціологічного опитування керівників і лікарів медичних закладів та потенціальних пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що матеріали дослідження, викладені в дисертації, доведено до конкретних положень і рекомендацій у вигляді напрямів удосконалення організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю медичних закладів шляхом обґрунтування концептуальної моделі медико-правової служби.

Зокрема, результати, одержані в процесі виконання дисертаційної роботи, були застосовані:

- у навчальному процесі на кафедрах соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я Одеського державного медичного університету під час викладання навчальних дисциплін “Основи права” і “Правознавство”, а також проведення лекційних та семінарських занять з лікарями-організаторами охорони здоров’я на передатестаційних циклах у системі післядипломної освіти (акт упровадження від 22.12.2003 р.); права та законотворчого процесу Одеського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України при викладанні курсу “Законодавство у сфері охорони здоров’я” (акт упровадження від 03.02.2004 р.).

- Міністерством охорони здоров’я України при розробці “Концептуальних аспектів основних напрямків і шляхів реформування системи охорони здоров’я в умовах ринкової трансформації суспільства”, а також в підготовці нової редакції проекту “Положення про Міністерство охорони здоров’я України” (довідка про впровадження від 24.11.2003 р. № 1.06–100).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Висновки, пропозиції і рекомендації, у тому числі й такі, що характеризують наукову новизну, отримані автором особисто.

У роботі використано дані репрезентативних соціологічних опитувань громадської думки, отриманих за активного сприяння співпрацівників кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я Одеського державного медичного університету (здобувачем опитано 60,0% респондентів). Розрахунок коефіцієнтів впливу місця мешкання на основні змінні дослідження та “зважування” спостережень, що характеризують різні аспекти ставлення населення області до проблем, які вивчалися, виконано за технічною та методичною допомогою провідного наукового співробітника інформаційно-аналітичного відділу Одеського регіонального інституту державного управління НАДУ при Президентові України, кандидата філософських наук М.Б.Кунявського. Збір решти первинного матеріалу, його опрацювання й аналіз здійснено автором особисто.

У процесі одержання наукових результатів не використовувались ідеї і розробки, що належать В.І.Журавлю, у співавторстві з яким опубліковано наукову статтю.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження апробовані автором під час:

- міжнародних науково-практичних конференцій: “Формування та реалізація регіональної політики у сфері охорони здоров’я” (Одеса, 2002 р.); “Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности” (Москва, 2003 р.); “Регіональна політика в галузі охорони здоров’я: шляхи формування та реалізації” (Одеса, 2003 р.);

- щорічних науково-практичних конференцій: “Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги населенню на засадах медичного страхування” (Ірпінь, 2001 р.); “Актуальні питання реформування системи охорони здоров’я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства” (Харків, 2002 р.).

Публікації. Основні наукові результати дисертаційного дослідження викладено автором у 10 публікаціях, із них 4 – у фахових наукових виданнях, 1 – в іншому науковому періодичному виданні, 5 тез доповідей – у матеріалах конференцій. Загальний обсяг публікацій за темою дисертації – 2,7 др. арк.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота має загальний обсяг 202 сто-рінки і складається зі вступу, трьох розділів, висновків, списку вико-ристаних джерел і додатків. Обсяг основного тексту становить 168 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 232 найменування. У роботі наведено 21 таблицю, 16 рисунків, 5 додатків на 11 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі розкрито сутність і стан наукової проблеми, що розв’язується; обґрунтовано актуальність дисертаційного дослідження; визначено мету, завдання, об’єкт, предмет і методи дослідження; показано наукову новизну, практичне значення та апробацію отриманих результатів.

У першому розділі – “Теоретичні й організаційно-правові засади державного управління у сфері охорони здоров’я” – наводиться аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за предметом дослідження, а також основних нормативно-правових актів, що регулюють відносини у сфері охорони здоров’я. Визначаються концептуальні підходи до розгляду понять “управління якістю медичної допомоги як складова державного управління у сфері охорони здоров’я”, “організаційно-правові механізми державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я”, що дало можливість висвітлити ступінь наукової розробки теми, обґрунтувати актуальність та необхідність подальших теоретичних розробок у межах дисертації.

Вітчизняні дослідники (З.Гладун, 1999, В.Рудий, 2001 та ін.) наголошують на великій ролі й значущості державного управління у стабілізації діяльності охорони здоров’я. Відповідно до чинного законодавства, спеціально уповноваженим центральним органом державної виконавчої влади в галузі є МОЗ України, а в адміністративно-територіальних одиницях функції спеціально уповноважених органів покладаються на управління охороною здоров’я. Зазначені вище суб’єкти і мають реалізовувати державну політику у цій сфері, основним завданням якої є забезпечення права громадян на кваліфіковану лікувально-діагностичну допомогу. Тому управління якістю медичної допомоги належить до найважливіших складових державного управління системою охорони здоров’я. Існує велика кількість підходів щодо визначення поняття “якість медичної допомоги”, проте якісною має вважатися така медична допомога, яка відповідає чинним стандартам і технологіям та характеризується відсутністю ускладнень, що виникли внаслідок лікування.

Під механізмом управління розуміють складову частину системи управління, що забезпечує вплив на чинники, від стану яких залежить результат діяльності управлінського об’єкта (Н.Нижник, 2002). До комплексного механізму державного управління належить система економічних, мотиваційних, організаційних, політичних та правових механізмів (М.Круглов, 1998). У дисертації були теоретично досліджені особливості організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю медичних закладів. Відзначено, що спеціальними юридичними засобами забезпечення законності у системі подання медичної допомоги є контроль та нагляд щодо дотримання чинного законодавства, примус, оскарження, заохочення та відповідальність.

За роки незалежності в Україні прийнято цілу низку нормативно-правових актів, регулюючих відносини у даній галузі. Істотно вплинув на формування законодавчої бази Кримінальний кодекс України (2001), який розширив перелік злочинних діянь, що можуть бути скоєні медичними працівниками. Наприклад, уведено статтю, яка передбачає відповідальність за неналежне виконання професійних обов’язків, тобто порушення встановлених правил правового або (і) деонтологічного характеру, що спричинило тяжкі наслідки для хворого (В.Глушков, 2001). Але в українському медичному законодавстві відзначаються істотні недоліки – неузгодженість окремих правових актів, відсутність реальних санкцій за порушення деяких норм, а окремі з них потребують певного вдосконалення з метою врахування міжнародних підходів (Е.Гансова, 2002, В.Опришко, 1996 та ін.).

Одним із чинників покращання результативності медичної допомоги є підвищення вимог до професійно важливих якостей керівників і персоналу лікувальних закладів, а також рівня їхньої правової обізнаності, бо саме незнання вимог законодавства призводить до правопорушень. Науковці звертають увагу і на недостатність правової допомоги, яка надається лікарям та пацієнтам (З.Балабаєва, 2002 та ін.).

Важливо підкреслити, що організаційно-правові аспекти чинної системи державного контролю за станом медичної допомоги та рівнем правопорушень з позицій державного управління вивчені недостатньо. Однак якість лікувально-діагностичної допомоги та незадоволеність суспільства нею свідчать про наявні недоліки як відомчого, так і зовнішнього контролю. Доведено, що світовий досвід свідчить про ефективність державного управління в сфері організації контролю за якістю медичної допомоги і запобігання правопорушенням (C.Parikh, 1995, Ю.Лисицин, 1996, тощо).

Узагальнюючий аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури переконує в необхідності пошуку напрямків удосконалення механізмів державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я щодо посилення контролю за станом законності під час подання медичної допомоги та її якістю, підвищення правових обізнаності та захисту всіх суб’єктів відносин у сфері охорони здоров’я, що буде сприяти профілактиці правопорушень у цій галузі.

У другому розділі – “Контроль за дотриманням законності під час подання медичної допомоги та станом її якості” – досліджено чинну систему відомчого та зовнішнього контролю і нагляду за своєчасністю й обґрунтованістю лікувально-діагностичного процесу та його відповідності до вимог нормативно-правових актів, а також процедуру розгляду справ стосовно професійних медичних правопорушень.

Аналіз показує, що суб’єктами відомчого контролю є головні лікарі, їхні заступники, завідувачі відділень, лікувально-контрольні комісії при медичних закладах, управліннях охороною здоров’я обласних і міських державних адміністрацій та їхні посадові особи. З метою досконалого контролю за правильністю діагностики, а також повнотою і відповідністю обраних методів лікування трупи померлих хворих підлягають патологоанатомічному чи судово-медичному розтину та клініко-анатомічному аналізу. На підставі висновків патологоанатомів і судово-медичних експертів, аналізу медичних документів, чинних стандартів та технологій органи охорони здоров’я у випадках наявності грубих дефектів повинні проводити відомче розслідування й передавати його матеріали до правоохоронних органів.

Для з’ясування, чи дотримуються суб’єкти відомчого контролю вимог законодавства, було розглянуто на підставі звітів Одеських обласних патологоанатомічного бюро і бюро судово-медичних експертиз аналізи актів розтинів 2000 р., і визначено кількість переданих матеріалів до правоохоронних органів. У процесі дослідження виявлено, що у 32 випадках було неправильно діагностоване основне захворювання, що призвело до необґрунтовано вжитих лікувальних заходів та смерті пацієнтів. Зважаючи на те, що, згідно з вимогами законодавства, для вирішення питання про наявність вини лікарів слідчі органи у разі отримання таких матеріалів мають обов’язково призначати комісійну судово-медичну експертизу, було досліджено постанови, складені правоохоронними органами за результатами лікування 2000 р. Вивчення постанов довело: у двох випадках було призначено експертизи на підставі скарг родичів померлого пацієнта, і лише одна експертиза – на підставі матеріалів відомчого розслідування, переданих обласним управлінням охорони здоров’я. У разі решти 29 випадків смерті пацієнтів експертиза не проводилася. Аналіз свідчить про те, що вимоги законодавства органами охорони здоров’я не завжди виконуються.

Відповідно до завдань дослідження було розглянуто і механізми зовнішньої контрольної та наглядової діяльності за станом законності під час подання медичної допомоги з боку суб’єктів правоохоронних органів – прокурорів, їхніх помічників, слідчих прокуратур та суддів. Зміст такого контролю полягає у призначенні комісійної судово-медичної експертизи, аналізі її висновків та іншої медичної документації, розгляді матеріалів відомчої перевірки, скарг пацієнтів, оцінці несприятливих результатів лікування, класифікації правопорушень і прийнятті рішень щодо притягнення винних до кримінальної відповідальності, винесенні постанови чи вироку. Іноді слідчі, прокурори або судді надсилають до органів охорони здоров’я окремі ухвали з пропозиціями притягнути посадових осіб медичного закладу, де виявлено грубі дефекти лікування, до дисциплінарної відповідальності.

Проаналізовано 238 комісійних експертиз щодо так званих “лікарських справ”, які проводилися Одеським, Миколаївським та Херсонським обласними бюро судово-медичних експертиз за період 1991–2000 рр. Встановлено, що здебільшого підставами (60,9%) для проведення таких експертиз були скарги, які надійшли до правоохоронних органів від пацієнта чи батьків недієздатної дитини або родини померлого пацієнта. У 18,1% випадків експертиза призначалася слідчими у разі розслідування інших кримінальних справ за клопотанням адвокатів, які наполягали на її призначенні для вирішення питання про те, що стало основною причиною настання смерті – тяжкість заподіяних тілесних ушкоджень їхніми підзахисними чи дефекти у поданні медичної допомоги, а у 6,3% випадків суд під час розгляду таких справ призначав експертизу за своєю ініціативою. У ,2% випадків вона відбувалася за ініціативою прокуратури у порядку нагляду або за ініціативою органів внутрішніх справ. Показовим є те, що лише у 2,5% розглянутих справ протягом 10 років у трьох областях комісійна експертиза призначалася за матеріалами відомчого розслідування.

Виявлено, що грубі дефекти під час подання медичної допомоги, а саме: несвоєчасно чи неповно встановлений діагноз, некваліфіковане або неповноцінне лікування, технічні дефекти операції, поганий післяопераційний догляд тощо – мали місце у 46,2% досліджених справ (див. рис. 1).

Рис. 1. Висновки комісійних судово-медичних експертиз щодо

дефектів у поданні медичної допомоги (у % від суми)

Професійні правопорушення найчастіше мають місце, якщо діяння лікарів не відповідають установленим нормам і вимогам офіційних інструкцій і правил, наказів та інших розпорядчих документів. Однак у більшості постанов про призначення експертизи (62,2%) питання про порушення вимог законодавства не висувалося. Проте у 9,7% проведених експертиз комісія відзначила недотримання чинних нормативно-правових актів, а негативною відповідь була лише у 25,2% розглянутих справ, у решті (2,9%) випадків члени комісії від відповіді ухилилися. Слід зазначити, що дефекти подання медичної допомоги та несприятливий результат лікування, згідно з висновками комісійної судмедекспертизи, були прямо пов’язані між собою у 39,9% досліджених справ, але кримінальну справу порушено менш ніж у половині випадків з них, тоді як у випадках її порушено безпідставно (див. табл. 1).

Таблиця 1

Співвідношення між результатами висновків комісійної судмедекспертизи та кількістю порушених кримінальних справ (в абс. чис. та % до суми)

Дефекти медичної допомоги | Порушена | Не порушена | Всього

абс. чис. | % | абс. чис. | % | абс. чис. | %

грубі, прямо пов’язані з наслідками лікування | 45 | 47,4 | 50 | 52,6 | 95 | 39,9

грубі, що не впливали на наслідки лікування | 6 | 40,0 | 9 | 60,0 | 15 | 6,3

незначні, що не впливали на наслідки лікування | 8 | 13,1 | 53 | 86,9 | 61 | 25,6

не виявлені | 14 | 20,9 | 53 | 79,1 | 67 | 28,2

Разом | 73 | 30,7 | 165 | 69,3 | 238 | 100,0

Узагальнений аналіз результатів розгляду правоохоронними органами висновків комісійної судово-медичної експертизи свідчить, що у 44,5% випадків було обґрунтовано відмовлено в порушенні кримінальної справи, а ще у 8,0% – з порушених безпідставно, кримінальну справу було припинено на стадії досудового розгляду, тобто доведено, що не менш як у 52,5% досліджених справ втручання судово-слідчих органів не було потрібним. У той же час, незважаючи на висновки комісії про наявність грубих дефектів медичної допомоги, правоохоронні органи не обґрунтовано відмовили у порушенні кримінальної справи у 24,8% випадків або кримінальну справу було припинено на стадії досудового розгляду – 4,2% випадків. У зв’язку з амністією припинено ,8% справ, до суду було передано – 1,7%, а 13,0% справ перебували у стадії розгляду або одержати відомостей не вдалося у зв’язку з ухиленням працівників правоохоронних органів від відповіді на запити.

У третьому розділі – “Концептуальні підходи до моделювання медико-правової служби” – розроблено концептуальну модель медико-правової служби як одного з напрямів удосконалення організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я.

Для вивчення думки безпосередньо самих медичних працівників і громадськості щодо рівня достатньої поінформованості та правового захисту в сфері подання медичної допомоги, стану її якості, пропозиції стосовно створення медико-правової служби було проведено соціологічне дослідження серед лікарів і населення Одеської області. Вибірка представників медичного фаху формувалася як цільова, анонімним опитуванням було охоплено 487 лікарів. З’ясовано, що 61,2% з них були відомі випадки несумлінного ставлення медичних працівників до своїх професійних обов’язків. Менш половини респондентів (43,5%) вважали, що повинні дотримуватися відповідних вимог нормативних актів. Підтвердилося і припущення про низький відсоток правової обізнаності лікарів (наприклад, лише 20,7% опитаних знали, які правопорушення у сфері охорони здоров’я є злочинними). Проте 21,6% лікарів-респондентів вважали, що в деяких випадках медичних працівників не обґрунтовано притягають до кримінальної відповідальності, ще ,8% допускали, що таке може мати місце, а 13,7% навіть стверджували, що такі випадки їм особисто відомі, і лише 10,9% подібні ситуації спростували.

В анонімному анкетуванні представників громадськості (репрезентативна вибірка, її середня помилка за зміною при розподілі респондентів та населення Одеської області за статтю дорівнює 4,2%, за віком – 2,6%) взяли участь 520 респондентів. Значна їх більшість (63,3%) заявила про відомі їм випадки несумлінного виконання лікарем своїх професійних обов’язків, і тому закономірно, що 61,0% опитаних висловилися за посилення юридичної відповідальності лікарів. Аналіз відповідей потенційних пацієнтів на запитання про органи, до яких необхідно звертатися громадянину у випадках порушення його права на медичну допомогу, показав, що 29,0% опитаних вагалися з відповіддю, ще 25,6% – вказали на безперспективність таких скарг, тоді як 13,3% респондентів віддали перевагу у розв’язанні суперечки правоохоронним органам, а решта (32,1%) – органам охорони здоров’я.

Розподіл відповідей респондентів на запитання відносно потреби організації в Україні медико-правової служби наведений на рис. 2 та 3.

Рис. 2. Відповіді лікарів (у % від суми) |

Рис. 3. Відповіді населення (у % від суми)

Подана у розділі принципова схема пропонованої медико-правової служби складається з двох функціонально пов’язаних між собою частин – загальні та основні положення концептуальної моделі медико-правової служби. Перша частина передбачає визначення мети, вихідних медико-правових ознак, організаційно-методичних засад, завдань, напрямів, шляхів та умов реалізації, принципів і основних пріоритетів. Друга частина включає два підрозділи: моделювання системних складових медико-правової служби та схеми її управління; завдання, функції, структуру медико-правової служби, визначення її поняття та статусу.

Пропонована медико-правова служба як керована підсистема у структурному відношенні являє собою три класичні складові частини – суб’єкт управління (управління або відділ органу управління системою охорони здоров’я), об’єкт управління (органи, заклади, служби системи охорони здоров’я, медичні працівники, пацієнти) та блок наукового регулювання (чинна відомча система інформаційного забезпечення медичних структур – інформаційно-аналітичні або організаційно-методичні відділи, статистичні кабінети чи центри, офіційна звітно-облікова інформація функціонально-структурних підрозділів, нормативно-правова база, службові документи та матеріали, скарги, заяви, матеріали судово-слідчих структур тощо).

Схемою управління медико-правової служби передбачені системно-структурний (безпосередні й опосередковані взаємовідносини між функціональними підрозділами відповідного органу управління системи охорони здоров’я та її підвідомчими підсистемами) та системно-комунікаційний (опосередкований взаємозв’язок із позасистемними структурами) аспекти в організації її діяльності. Організаційно-штатна структура медико-правової служби на рівні МОЗ України наведена на рис. 4.

Рис. 4. Організаційно-штатна структура медико-правової служби на рівні МОЗ України

Щодо регіонального рівня, то медико-правова служба може бути представлена відділом медико-правової допомоги та захисту, до якого мають структурно входити два сектори: медико-технологічного контролю (у штаті якого є лікар-інспектор, лікарі-експерти з основних медичних спеціальностей, які працюють на громадських засадах; медичний психолог-соціолог) та правового регулювання (у штаті якого є юрист-інспектор; юрист-консультант та інспектор). Відділ безпосередньо підпорядкований начальнику управління охороною здоров’я обласної або міської державної адміністрації та взаємодіє (на функціональній основі) з усіма його функціонально-структурними підрозділами.

Документаційно-інформаційне забезпечення діяльності управління медико-правової допомоги та захисту здійснюється за встановленим порядком в апараті МОЗ України або регіональному управлінні охороною здоров’я.

Запропонована на засадах державного управління та сучасного менеджменту концептуальна модель медико-правової служби – це більш досконала управлінська структура контролю за якістю медичної допомоги та станом професійних правопорушень в органах управління державної системи охорони здоров’я, що ґрунтується на спільній правовій, науково-методичній, технологічній та інформаційній базах, забезпечуючи, перш за все, правовий аспект діяльності підвідомчої мережі медичних закладів, консультування, юридичний захист медичних працівників та пацієнтів, і об’єднується спільною метою, завданнями, підходами та механізмами державного управління галуззю.

ВИСНОВКИ

Проведене в межах дисертаційної роботи дослідження підтвердило покладену в його основу гіпотезу і дало можливість дійти висновків, які мають теоретичне і практичне значення.

1. На підставі аналізу вітчизняної і зарубіжної літератури, нормативно-правових актів та проведеного дослідження з’ясовано, що основними напрямами удосконалення правового й організаційного механізмів державного управління діяльністю закладів охорони здоров’я мають стати: доопрацювання нормативно-правової бази; забезпечення законності й дисципліни, зниження рівня правопорушень у галузі та їх профілактика; підвищення вимог до професійно важливих якостей посадових осіб та персоналу медичних закладів; посилення відомчого контролю щодо своєчасності, повноти і відповідності лікувально-діагностичного процесу.

2. Показано, що існуючі дефініції державного контролю, його провідні заходи та принципи, дозволяють уточнити мету, зміст і етапи відомчого та зовнішнього контролю і нагляду за станом якості медичної допомоги, дотриманням законності під час її подання, а також рівнем правопорушень. Доведено, що державний контроль у системі охорони здоров’я є процесом забезпечення досягнення її структурами основної мети, яка полягає у поданні населенню України доступної, ефективної, результативної, адекватної та прозорої медичної допомоги. Проте на практиці чинна система відомчого контролю має істотні недоліки в організаційно-функціональному аспекті, що підтверджується виявленими фактами невиконання вимог чинного законодавства щодо подання до правоохоронних органів матеріалів відомчого розслідування у випадках істотних розбіжностей між патологоанатомічним або судово-медичним і клінічним діагнозами.

3. Встановлено, що прорахунки відомчої системи контролю негативно впливають на організацію зовнішнього контролю і нагляду за станом законності під час подання медичної допомоги з боку правоохоронних органів. Деякі факти несприятливих результатів діагностики та лікування до їх відома не доходять, і навпаки, правоохоронні органи розглядають скарги пацієнтів за відсутності кримінально караної вини медичних працівників. На разі такі випадки потребували лише відомчого розбору, можливо, застосування дисциплінарних стягнень та урегулювання суперечок на рівні органів охорони здоров’я, а призвели до зайвих слідчих дій, втрати робочого часу як медпрацівниками, так і слідчими (52,5% випадків з досліджених справ).

4. Цілеспрямованим аналізом висновків комісійної судово-медичної експертизи доведено, що випадки правопорушень притаманні фахівцям майже усіх медичних спеціальностей і лікувально-профілактичних закладів, і негативно впливають на якість медичної допомоги (у 46,2% з 238 досліджених випадків відзначалася наявність грубих дефектів подання медичної допомоги).

5. Результати соціологічного опитування підтвердили припущення про недостатні правові поінформованість і захист учасників відносин, що виникають під час подання медичної допомоги, а також про наявність значного відсотка правопорушень з боку медичних працівників, що підтвердили 61,2% лікарів-респондентів і 63,3% серед опитаних представників населення Одеської області. Доведено, що 68,2% лікарів-респондентів та 87,5% опитаних мешканців Одеської області вважають за необхідне організувати в Україні відомчу медико-правову службу.

6. Обґрунтовано, що одним із напрямів удосконалення організаційно-правових механізмів державного управління діяльністю закладів системи охорони здоров’я може бути створення і впровадження медико-правової служби. Її концептуальна модель передбачає здійснення таких функцій: посилення відомчого контролю за станом законності під час подання медичної допомоги та її якістю; правові допомога і захист суб’єктів відносин “лікар–пацієнт”; моніторинг несприятливих результатів лікування та їхня медико-правова оцінка з подальшим прийняттям відповідних управлінських рішень; профілактика правопорушень. Розв’язання цих та інших завдань передбачає і архітектурно-планувальна структура запропонованої медико-правової служби на рівні головних суб’єктів управління державної системи охорони здоров’я: МОЗ України – управління медико-правової допомоги та захисту; регіонального управління охороною здоров’я – відділ медико-правової допомоги та захисту. Концептуальною моделлю передбачені схеми структури медико-правової служби, управління та її діяльності.

7. Наведено й обґрунтовано з науково-теоретичних позицій концептуальну модель медико-правової служби в системі охорони здоров’я, що дозволило дати таке її власне визначення: медико-правова служба – це динамічна керована система, яка організується на базових принципах і підходах державного управління, є складовою частиною відповідного органу управління охорони здоров’я і забезпечує реалізацію функцій стосовно поліпшення якості медичної допомоги, внутрішньовідомчого контролю і профілактики правопорушень, надання правової допомоги медичним фахівцям і пацієнтам та їх правового захисту на засадах відносно самостійної управлінської структури.

8. Запропоновані схеми управління й управлінської діяльності медико-правової служби дають змогу підвищити ефективність її функціонування, що дозволяє визначити таку організаційну модель як більш прийнятну для адміністративної реформи в Україні, розвитку ринкових відносин і ????????????? ?? ???????????? ? ????? ????????, ?? ???????? ?? ?????????? ???????????. ???????? ??????-???????? ?????? ?????????????? ?? ??’язок з іншими функціонально-структурними підрозділами системи охорони здоров’я та інфраструктурою мережі медичних закладів, позавідомчих органів – правоохоронних і громадських, а також внесення пропозицій щодо прийняття нормативно-правових актів, необхідних для підвищення рівня якості медичної допомоги і профілактики професійних правопорушень з боку медичних працівників.

9. Відзначено, що потребують правового закріплення й обґрунтування з позицій державного управління такі поняття та визначення: “якість медичної допомоги”, “некарана лікарська помилка”, “медична послуга”. Підкреслено необхідність уточнення меж та підстав для кримінальної відповідальності медичних працівників, а також подальшого законодавчого закріплення і впровадження у медичну практику стандартів медичних технологій лікувально-діагностичного процесу, системи управління якістю згідно з базовими принципами, підходами та механізмами державного управління.

10. Розкрито, що напрямками в подальших наукових дослідженнях у контексті розв’язуваної проблеми доцільно визначити такі основні шляхи опрацювання: системи управління якістю медичної допомоги згідно з національними стандартами та приведення їх відповідно до міжнародного стандарту серії ISO–9000, що дозволить посилити відомчий контроль і прозорість медичної допомоги; медико-правових аспектів щодо форм і механізмів оплати праці медичних працівників із врахуванням факторів наявності фінансового ризику як таких, що будуть відповідати моделям і принципам ринкової економіки; критеріїв і вимог до професійно важливих якостей посадових осіб, керівників і персоналу медичних закладів; механізмів впровадження медико-правової служби не тільки у державній системі охорони здоров’я, а й в інших медичних системах, які прагнуть до позитивних перетворень.

11. ??? реалізації науково-теоретичних пропозицій даного дослідження щодо впровадження медико-правової служби в практичну діяльність охорони здоров’я необхідним є прийняття низки нормативно-правових актів. У зв’язку з цим, результати дисертаційного дослідження можуть бути використані:

- Кабінетом Міністрів України і Міністерством охорони здоров’я України при підготовці та внесенні на розгляд Верховної Ради України проекту закону “Про медико-правову службу”;

- Міністерством охорони здоров’я України при розробці “Типового положення про медико-правову службу”;

- Міністерством охорони здоров’я України при підготовці проекту наказу “Про штатний розпис медико-правової служби”;

- Міністерством охорони здоров’я України при внесенні доповнення до навчальної програми медичних ВНЗ з питань організації та функції медико-правової служби, тощо.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Козуліна С.О. Медико-правова служба як підсистема державного управління охороною здоров’я // Актуальні проблеми державного управління: Зб. наук. пр. – Вип.12. – Одеса: ОРІДУ УАДУ, 2002. – С. 195–206.

2. Козуліна С.О. Концептуальні підходи до моделювання медико-правової служби на засадах державного управління // Актуальні проблеми державного управління: Зб. наук. пр. – Вип. 3(15). – Одеса: ОРІДУ УАДУ, 2003. – С. 111–123.

3. Козуліна С.О. Актуальні проблеми державного управління системою охорони здоров’я з контролю та нагляду за професійними правопорушеннями медичних працівників // Вісник УАДУ. – 2003. – № 4. – С. 367– 373.

4. Козуліна С.О. Оптимізація організаційних і правових механізмів державного управління та регулювання діяльності закладів охорони здоров’я // Управління сучасним містом. – 2004. – № . – С. 51–57.

5. Козуліна С.О., Журавель В.І. Правопорушення лікарів та їх цивільно-правова відповідальність // Охорона здоров’я України. – 2002. – №3–4 (6–7). – С. 86–88. – Авторських – 0,09 др. арк. (Особисто автором проведено вивчення матеріалів судово-слідчої практики стосовно цивільної відповідальності медпрацівників, доведено доцільність організації медико-правової служби).

6. Козуліна С.О. Оцінка та напрями формування правової бази щодо попередження правопорушень медичних працівників за роки незалежності України // Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги населенню на засадах медичного страхування: Зб. наук. пр. за матеріалами Всеукраїнської науково-практичної конференції (25–26 грудня 2001 р.). – Ірпінь: Видав. центр Академії ДПС, 2001. – С. 107–110.

7. Козуліна С.О. Правова культура управлінського та медичного персоналу в системі до- та післядипломної освіти // Актуальні питання реформування системи охорони здоров’я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства: Зб. наук. пр. за матер. наук.-практ. конф. (18–19 квітня 2002 р.) – Харків: “Фоліо”, 2002. – С. 32.

8. Козуліна С.О. Правова обізнаність медичних працівників щодо правопорушень в системі охорони здоров’я // Формування та реалізація регіональної політики в галузі охорони здоров’я: Матеріали науково-практичної конференції за міжнародної участі. 25–26 квітня 2002 р. – Одеса: ОРІДУ УАДУ, 2002. –