МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ТОФАН НАТАЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 618.3-06+618.5-06+618.33++616053.31+

616.12008.331.1- 085.838

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ І ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ В УМОВАХ САНАТОРІЮ

14.01.01- акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені академіка О.О.Богомольця та в санаторії «Жовтень» АТ «Укрпрофоздоровниця»

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГОЛОТА Владислав Якович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, завідувач кафедри акушерства і гінекології №3

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН

України СТЕПАНКОВСЬКА Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра акушерства і гінекології №1, професор кафедри

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України і Росії, ТИМОШЕНКО Леонід Васильович, Військово-медична академія Міністерства оборони України, кафедра військової хірургії, професор кафедри

Провідна установа : Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології № 1.

Захист відбудеться « 29 » квітня 1999 року о «_13-30___» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 по захисту дисертацій при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою :252004, м. Київ, бульвар Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, м.Київ, вул Зоологічна,3

Автореферат розісланий «26 » березня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор мед.наук, професор Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки спостерігається значне збільшення частоти екстрагенітальних захворювань у вагітних, зокрема гіпертонічної хвороби (первинної артеріальної гіпертензії), що пов’язано, головним чином, із збільшенням рівня психоемоційного напруження, несприятливими соціальними факторами та екологічними умовами (А.Г.Коломійцева із співавт., 1990; О.М.Єлісєєв,1994; Б.М.Венцковський, 1995; С.Edwards. 1994).

Дані літератури [Л.В.Ваніна, 1991; В.Є.Дашкевич, 1994; Г.К.Степанковська, 1995; Е.Varady,1995; А.Scott, 1996] свідчать про те, що гіпертонічна хвороба є однією з причин ускладнень вагітності та пологів (пізніх гестозів, невиношування, кровотечі), порушення розвитку плода і стану новонародженого.

Перинатальна смертність при гіпертонічній хворобі все ще залишається високою (В.І.Грищенко, 1990; Л.Б.Гутман, І.М.Мелліна, 1998) і складає при тяжких формах захворювання 100-150% . Тому актуальним є подальше вивчення цієї патології у вагітних, розробка ефективних методів профілактики ускладнень, удосконалення лікувальних заходів.

Для лікування хворих з різними рівнями гіпертензії широко застосовують препарати, багато з яких негативно впливають на організм вагітної жінки і плода, викликають їх алергізацію, мають тератогенну і ембріотоксичну дію [Л.П.Кирющенков, М.Л.Тараховський, 1990; A.L.Wilson, 1981; H.Kaulhausen.1986; K.Rasmussen, H.Bassart,1989].

Можливим виходом з цієї ситуації є широке використання в акушерській практиці методів немедикаментозної терапії. В цьому плані велике значення набуває санаторно-курортне лікування вагітних жінок з гіпертонічною хворобою, що обумовлено можливістю застосування природних та фізичних факторів.

Разом з тим цьому напрямку присвячено зовсім незначна кількість робіт. Так, не розроблено науково обгрунтовану диференційовану систему санаторно-курортного оздоровлення вагітних, хворих на первинну артеріальну гіпертензію, з урахуванням терміну і ускладнень вагітності, особливостей змін фето-плацентарної системи. Дотепер відсутні роботи по вивченню впливу різних методів cанаторного лікування на перебіг вагітності і пологів, стан плода та новонародженого.

В той же час вирішення цих питань сприятиме реалізації завдання зниження материнської та перинатальної захворюваності і смертності при гіпертонічній хворобі у вагітних.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР «Удосконалити систему спеціалізованої медичної допомоги та розробити принципи розродження вагітних з екстрагенітальною патологією з метою зниження материнської і перинатальної патології і смертності», що виконувалась по планах МОЗ України (1994-1996рр.), № державної реєстрації 01.94.017925.

Мета дослідження. Науково обгрунтувати і розробити диференційовану систему санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою, спрямовану на зниження частоти ускладнень вагітності і антенатальну охорону плода при цій патології.

Задачі дослідження.

1.

2. На основі комплексного обстеження, що включає ультразвукову фетометрію, кардіотокографію і визначення деяких показників фето-плацентарного комплексу, оцінити стан утробного плода при гіпертонічній хворобі у вагітних під час лікування в санаторії.

3.

1.

Наукова новизна роботи. Вперше науково обгрунтовано та розроблено диференційовану патогенетично орієнтовану систему санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою в залежності від терміну і ускладнень вагітності, перебігу основного захворювання та стану фето-плацентарного комплексу.

Запропоновано новий комплекс санаторного лікування вагітних із загрозою гіпоксії і гіпотрофії плода у жінок з гіпертонічною хворобою. Показано позитивний вплив розробленої системи санаторного лікування на перебіг гіпертонічної хвороби, вагітності, пологів, стан фето-плацентарного комплексу, розвиток плода і новонародженого.

Вперше доведено, що з метою зниження частоти ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології доцільно включати в систему диспансеризації вагітних з гіпертонічною хворобою санаторно-курортний етап лікування.

Практичне значення роботи. В акушерську практику запропоновано ефективні схеми диференційованого санаторного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою, які сприяють кращому розвитку плода, зниженню частоти ускладнень вагітності, перинатальної патології та смертності.

Впровадження у практику. Результати досліджень впроваджено у практику роботи спеціалізованих санаторних відділень України «Великий луг» (Запоріжжя), «Високий» (Харків), «Гола пристань» (Очаків), «Миргород» (Миргород).

За матеріалами проведеної роботи видані методичні рекомендації «Оздоровлення вагітних в умовах санаторію», які затверджені МОЗ України та узгоджені з правлінням «Укрпрофоздоровлення» (1998 р.).

Матеріали дисертації включено до циклу лекцій в вузах медичного профілю і курсів стажування та інформації по темі : «Екстрагенітальні захворювання і вагітність».

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто визначені мета та задачі роботи, проведені всі клінічні спостереження, лабораторні та інструментальні дослідження, систематизовані та узагальнені отримані результати, проведено їх аналіз та математичну обробку з використанням ЕОМ, разом із науковим керівником сформульовані основні висновки.

Достовірність отриманих результатів базується на достатній кількості клінічних спостережень (120 вагітних, хворих на гіпертонічну хворобу), лабораторних та інструментальних досліджень, використанні сучасних інформативних методів наукових досліджень, адекватних поставленим завданням, та математичних критеріїв оцінки достовірності. Первинна документація перевірена на стадії апробації і відповідає поданим у дисертації результатам спостережень та досліджень.

Апробація дисертації. Матеріали дисертації апробовані на слідуючих наукових форумах: Республіканському семінарі «Актуальні питання санаторного оздоровлення вагітних» (Запоріжжя, 1990), Республіканському семінарі-нараді «Екстрагенітальна патологія і вагітність» (Київ, 1996), наукових конференціях відділу екстрагенітальної патології ІПАГ АМН України (1993, 1994), Міжнародній науковій конференції, присвяченій 80-річчю Кримського НДІ ім. І.М.Сеченова (Ялта, Сімферополь, 1994), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нетрадиційні методи діагностики і лікування в курортній практиці (Київ, 1997), Першому національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України «Фізичні чинники в медичній реабілітації» (Хмільник, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт : 3 - у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України, та 5- у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст роботи викладено на 107 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень , аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список літератури включає 270 джерел, в т.ч. 184 вітчизняніх та 86 зарубіжних. Робота ілюстрована 6 малюнками,23 таблицями, схемою.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у 190 жінок з гіпертонічною хворобою.

Комплексно обстежено 220 вагітних жінок, з них 120 з гіпертонічною хворобою і 100 здорових, які склали контрольну групу. Із 120 вагітних з гіпертонічною хворобою погранична гіпертонія мала місце у 20 жінок (16,66%), I стадія захворювання у 87 (72,5%), II стадія у 13 (10,84%). М’яка форма захворювання відмічалася у 102 (85%), середня і тяжка у 18 вагітних (15%). Першовагітних було 52 (43,33%), повторновагітних 68 (56,67%), перші роди- у 57 (47,5%), повторні у 63 (52,5%).

Крім загального клініко-лабораторного та інструментального обстеження, яке включало щоденне дворазове визначення артеріального тиску - систолічного (АТс), діастолічного (АТд) та середнього (АТсер.), огляд кардіолога, невропатолога, ЕКГ в 12 відведеннях, ультразвукове сканування серця та нирок, дослідження очного дна, а також аналізи сечі (загальний, за Нечипоренком та Зимницьким, визначення добової протеінурії) і крові (вміст креатинину і сечовини, калію і натрію, цукру, загального білку та білкових фракцій), вивчався стан фето-плацентарного комплексу. Для його оцінки проводилися ультразвукова фето- і плацентометрія, кардіотокографія та визначення вмісту статевих гормонів у крові (прогестерон, естріол, естрадіол).

Ультразвукове дослідження плода проводили на апараті «Toshiba Sonolaver Sal 38 B» лінійним датчиком з використанням спеціальної програми.

Визначали такі показники розвитку плода : біпарієтальний розмір голівки (БПР), середній діаметр живота (СДЖ) та грудної клітини (СДГК), окружність голівки (ОГ), живота (ОЖ) та грудної клітини (ОГК), довжину стегна (ДС) і плеча (ДП), а також деякі їх співвідношення - БПР/СДЖ, БПР/СДГК.

Ехографічна оцінка стану плаценти базувалася на вивченні її локалізації, товщини, діаметра і внутрішньої структури.

Оцінку стану утробного плода проводили за допомогою кардіомоніторного контролю його серцевої діяльності на апараті «Монітор матері і плода-ММП О1».

При аналізі кардіотокограм (КТГ) враховували базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), частоту та амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акцелерацій і децелерацій.

Для оцінки реактивності плода використовували функціональні нестресовий і стресовий тести [H.P.Phelon, 1981].

Оцінку ступеню зміни кардіотокограми проводили за шкалою Фішера [W.M.Fischer, 1976].

Вміст статевих гормонів у крові (прогестерон, естріол, естрадіол) визначали на апараті «Stat fax 303» імуноферментним методом.

Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів і стану новонародженого у жінок, які лікувалися в санаторії (за даними історій родів пологових відділень та карт «зворотнього зв’язку»).

Стан новонародженого оцінювали за шкалою Апгар при народженні, а також за показниками фізичного розвитку та перебігу раннього неонатального періоду.

Всі отримані дані клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень оброблено методами математичної статистики, прийнятої в біології та медицині.

Визначалися середнє арифметичне (М) та середня помилка (М+m). Достовірність різниць показників, що порівнювалися, оцінювалася за допомогою критерію Ст’юдента (Р) та методом перевірки гіпотез за Фішером. Використано також кореляційний метод аналізу (Е.Ллойд, Ліберман, 1989,1990).

Математична обробка медичної інформації виконувалася за спеціально розробленими програмами на ЕОМ (АВМ-386 АТ).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений нами клініко-статистичний аналіз виявив велику частоту відхилень від фізіологічного перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпертонічною хворобою. У них значно частіше, ніж у здорових, зустрічаються пізні гестози (67,5% проти 7,0% у здорових, Р<0,001), невиношування - пізні викидні (відповідно 7,4% і 1%) та передчасні пологи (17,5% і 2%, Р<0,05). Загроза переривання вагітності у хворих жінок спостерігається майже в 4 рази частіше, ніж у здорових.

Звертає на себе увагу велика частота гіпотрофії і загрози гіпоксії плода (47,3% проти 5% у здорових, Р<0,01). Виявлено залежність між частотою ускладнень і важкістю перебігу гіпертонічної хвороби. При II стадії захворювання і тяжкій формі значно зростає частота різних ускладнень.

Аналіз перебігу пологів показав велику частоту ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу. Несвоєчасне відходження навколоплодових вод у хворих на гіпертонічну хворобу відбувається значно частіше, ніж у здорових жінок (відповідно 27,8 і 19,0%, Р<0,01). У вагітних з гіпертонічною хворобою часто спостерігається слабкість родової діяльності (25,3% і 12,1% відповідно).

Загроза утробної асфіксії плода при пологах у жінок з гіпертонічною хворобою зустрічається у 8 разів частіше, ніж у здорових (38,4% проти 4,0%, Р<0,001). Підвищена крововтрата (більше 400 мл ) при гіпертонічній хворобі також спостерігається частіше (26,7% проти 5,0%, Р<0,05).

Велика кількість ускладнень вагітності і порушення стану плода обумовлює необхідність частих оперативних втручань. Розродження шляхом операції кесарева розтину проведено у 15,6% жінок, у здорових відповідно 3,0%. Показаннями для його здійснення в 7,2% були акушерські ускладнення (передчасне відходження навколоплодових вод, слабкість родової діяльності, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), а в 8,4% - погіршення стану плода. У вагітних з гіпертонічною хворобою у 3 рази частіше, ніж у здорових, застосовувалася операція ручного обстеження порожнини матки. Частота патологічних родів при гіпертонічній хворобі склала 64,4% проти 16,0% у жінок контрольної групи.

Аналіз стану новонароджених показав, що при гіпертонічній хворобі в асфіксії народилось 37,8% дітей проти 4% у здорових, Р<0,01).

При цьому легка асфіксія (оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів) була у 53 дітей (27,0%). Тяжка асфіксія діагностована у 20 (10,8%).

Перинатальна смертність при гіпертонічній хворобі II стадії майже в 6 разів вища, ніж при I стадії (відповідно 112% і 18,7% ).

У жінок з гіпертонічною хворобою в порівнянні із здоровими значно частіше народжуються діти з масою тіла до 2500 г (Р<0,001).

85,6% дітей мали меншу масу, ніж діти того ж гестаційного періоду у здорових жінок.

Перебіг раннього неонатального періоду у дітей, які народилися у матерів з гіпертонічною хворобою, характеризується великою частотою дизаптаційних синдромів (заторможеність фізіологічних рефлексів, зниження м’язового тонусу, серцево-судинні розлади та інші).

Важливо підкреслити, що порушення стану новонароджених починається ще в період їх утробного розвитку. Про це свідчать дані, одержані при кардіотокографічному і ультразвуковому дослідженні.

Проведений нами аналіз кардіограм плода показав значні порушення його серцевої діяльності при гіпертонічній хворобі у матері. Виявлено зменшення амплітуди миттєвих осциляцій (АМО - 6,59+0,4 уд/хв. проти 9,3+0,3 уд/хв у здорових, Р<0,05), кількості акцелерацій і їх амплітуди, поява децелерацій (8,0+0,06уд/хв.). При цьому зафіксовано раннє сповільнення серцевого ритму, що вказує на утробне страждання плода. При гіпертонічній хворобі I стадії ранні децелерації мали місце в 6,0% випадків, а при гіпертонічній хворобі II стадії в 19,6% випадків.

При аналізі кардіотокограм у вагітних, що страждають на гіпертонічну хворобу, звертає на себе увагу поява кривих «монотонного типу»: при I стадії гіпертонічної хвороби питома вага дільниць «монотонного типу» кривих складає 37,65%, а при II стадії - 50,14% проти 12,6% у здорових.

Позитивний окситоциновий стресовий тест зареєстровано у 43 (35,8%) вагітних, що свідчить про зміну реактивності плода, погіршення його компенсаторних можливостей, виражену гіпоксію.

Оцінка кардіотокограм за бальною системою Фішера показала, що при гіпертонічній хворобі I стадії має місце легкий та середній ступінь гіпоксії плода (7,32+0,03 бали), при II стадії - середній і навіть тяжкий ступінь (5,07+0,42 бали).

Ультразвукові дослідження плода свідчать про те, що при гіпертонічній хворобі, головним чином при II її стадії, має місце значне зниження темпів розвитку плода. Якщо при I стадії захворювання основні біометричні показники плода мало чим відрізнялися від таких у здорових (Р>0,05), то при II стадії вже в ранні терміни вагітності біпарієтальний розмір голівки (БПР) і довжина стегна (ДС) плода були меншими в порівнянні з відповідними показниками у здорових вагітних.

Надалі зі збільшенням строку вагітності відбувається суттєве відставання в рості плода у вагітних з гіпертонічною хворобою, на що вказують більш низькі показники БПР голівки, середнього діаметру грудної клітини (СДГК), середнього діаметру живота (СДЖ), довжини плеча (ДП) і довжини стегна (ДС), а також зміна співвідношення БПР/СДЖ, БПР/СДГК.

Середнє відставання росту плода за даними ультразвукового біофізичного профілю у порівнянні з відповідними показниками у здорових вагітних складає у терміні 17-24 тижні 4,77%, в 30-32 тижні - 10,8%, в 36 тижнів - 14,6%.

Згідно сучасним даним [Л.В.Тимошенко, 1989; Г.М.Савельєва, 1991; Л.Є.Мурашко, 1996; В.В.Подільський, 1998], однією з основних причин порушення розвитку і стану плода є фето-плацентарна недостатність, яка при первинній артеріальній гіпертензії спостерігається майже в половині усіх випадків [А.Є.Завалішина, 1998].

Визначення в сироватці крові гормонів фето-плацентарного комплексу (естріолу, естрадіолу та прогестерону) показало, що вміст естрогенних гормонів у крові вагітних з гіпертонічною хворобою у всіх термінах вагітності був меншим, ніж у здорових. Особливо значна різниця має місце після 26-30 тижнів вагітності. В 31-35 тижнів вагітності рівень естріолу в сироватці крові у жінок з гіпертонічною хворобою складав 30,12+2,05 проти 97,29+7,42нмоль/л у здорових (Р<0,001); естрадіолу відповідно 40,92+4,03 і 51,01+3,02 нмоль/л; прогестерону 209,16+32,2 проти 338,2+28,4 нмоль/л ( Р<0,01).

Ультразвукове дослідження плаценти, що виконано нами у 120 вагітних з гіпертонічною хворобою, виявило нормальну товщину плаценти у 63% вагітних основної групи, «тонку» плаценту у 26%, причому у 17 відмічено зменшення товщини плаценти на 2-5мм, а у 9% вагітних на 6-10 мм. Збільшення товщини плаценти має місце у 11% вагітних.

Вивчення структури плаценти показало, що передчасне її дозрівання спостерігається майже у кожної четвертої вагітної з гіпертонічною хворобою. У 25,8% вагітних основної групи структура плаценти відповідала гестаційному строку. Виявлена залежність між станом плаценти і характером гормональних порушень при гіпертонічній хворобі у вагітних.

При співставленні особливостей структури плаценти з гормональною функцією фето-плацентарного комплексу нами виявлено, що передчасне старіння плаценти частіше спостерігається при пригніченні ендокринного стану фето-плацентарного комплексу. Так, при нормальній гормональній функції фето-плацентарного комплексу у вагітних, що страждають на гіпертонічну хворобу, передчасне старіння відзначено у 16,4%; при підвищеній функції у 21,0%; при дисфункції у 27,4% і при зниженій функції у 35,2%.

Таким чином, проведені дослідження, що виявили прямий взаємозв’язок між станом гормональної функції та ультразвуковими показниками плаценти, свідчать про фето-плацентарну недостатність у вагітних з гіпертонічною хворобою, яка безумовно негативно впливає на стан утробного плода.

На основі отриманих даних про значне порушення стану плода при гіпертонічній хворобі у вагітних, велику частоту загрози гіпоксії, гіпотрофії та відставання в темпах його росту, що в значній мірі обумовлено морфо-функціональними змінами в плаценті і матково-плацентарного кровотоку, нами розроблено комплексну систему санаторно-курортного лікування, спрямовану на профілактику ускладнень вагітності і антенатальну охорону плода при цій патології.

Система санаторного оздоровлення включає, крім фонової терапії для всіх вагітних з гіпертонічною хворобою (лікувально-охоронний режим, кліматотерапія, УФО, психотерапія, рухові режими і ЛФК, гідрокінезотерапія, аерофітотерапія, фітотерапія, масаж комірової зони, дієтичне харчування), також диференційоване лікування в залежності від перебігу вагітності, її терміну і стану плода.

У запропонований нами комплекс санаторного немедикаментозного лікування гіпоксії і гіпотрофії плода входять заходи, спрямовані на покращення центральної і периферичної гемодинаміки, матково-плацентарного кровообігу, підвищення концентрації кисню в крові матері і плода і зменшення ступеня кисневої недостатності (бальнеотерапія, електросон, синисумодульовані струми, мікрохвильова терапія, електрофорез, додаткове харчування).

Ефективність розробленої системи санаторно-курортного лікування вивчена у 200 вагітних з гіпертонічною хворобою, з них 110 жінок лікувалися в санаторії «Жовтень» (основна група) і 90 вагітних, які одержували традиційну медикаментозну терапію (седативні і гіпотензивні препарати), склали групу порівняння.

Проведений аналіз показав, що у переважної більшості вагітних (96,4%), які лікувалися в санаторії, покращується загальний стан: зникають головні болі, запаморочення, нормалізується артеріальний тиск, покращується сон (78%). У жінок групи порівняння ці показники склали відповідно 74,4% і 58,8%.

Про покращення стану утробного плода після санаторного лікування свідчать дані кардіотокографії, яка проводилася в динаміці спостереження в санаторії.

При аналізі кардіотокограм виявлено істотне збільшення в результаті лікування в санаторії АМО, яка при гіпертонічній хворобі Iстадії складала 10,96+0,065 уд/хв., при II стадії - 9,1+0,014 уд/хв (Р<0,05), а амплітуда акцелерацій відповідно 25,14+0,3 уд/хв. і 20,01+1,94 уд/хв. В результаті комплексного санаторно-курортного лікування виявлено зменшення частоти та амплітуди децелерацій. Величина даного параметра за 10-хвилинний інтервал при гіпертонічній хворобі I стадії складає 0,61+0,45 уд/хв.; при II стадії - 1,84+0,65 уд/хв., що достовірно нижче показників до лікування (Р<0,05). Істотним моментом є зниження тривалості монотонного ритму (при гіпертонічній хворобі I стадії з 37,65% до 26,14%; при IIстадії з 50,14% до 38,96%, Р<0,01).

Про покращення стану плода, зменшення ступеню гіпоксії і гіпотрофії свідчать і дані, що одержані при вивченні ультразвукового біофізичного профілю плода і вмісту гормонів фето-плацентарного комплексу.

Так,якщо до лікування відставання в темпах росту плода відзначено у 86% жінок з гіпертонічною хворобою II стадії, то після лікування - лише у 18,4%. Аналогічна позитивна динаміка відзначається і при аналізі вмісту статевих гормонів (низький рівень естріолу у крові мав місце у 67% жінок до лікування і у 16,8% після лікування.

Поліпшення стану утробного плода після санаторного лікування можна зв’язати, на наш погляд, зі зменшенням ступеня кисневої недостатності вагітної, покращенням периферичного і матково-плацентарного кровообігу, обумовленими бальнеотерапією та іншими фізичними факторами немедикаментозної санаторно-курортної терапії.

Наші дані свідчать про те, що диференційована система санаторно-курортного лікування позитивно впливає на перебіг вагітності і пологів.

У вагітних, які лікувалися в санаторії, значно рідше спостерігалися пізні гестози, загроза переривання вагітності, передчасні пологи (таблиця).

Рідше у хворих основної групи відзначалися ускладнення у пологах: несвоєчасне відходження навколоплодових вод (13,6% проти 20,8% у жінок групи порівняння, Р<0,01), порушення скоротливої діяльності матки (відповідно 13,6% і 18,8%, Р<0,001), кровотечі (12,6% проти 19,7%, Р<0,001), загроза утробної асфіксії плода (18% проти 30,4%, Р<0,001).

У жінок, які лікувалися в санаторії, кращим був і стан новонароджених: з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів народилося більшість дітей (89%), в той час як у хворих групи порівняння задовільний стан новонароджених відзначено лише у 28% випадків (Р<0,001).

Гіпотрофію діагностовано у 13 (11,8%) дітей основної групи і у 27 (30,0%) в групі порівняння.

Ефективність диференційованого патогенетично обгрунтованого санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою, позитивний вплив на пербіг вагітності, розвиток плода і стан новонародженого дозволяє рекомендувати його для впровадження в практику охорони здоров’я.

Висновки

1.

2.

Таблиця

Частота ускладнень вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою, які лікувалися в санаторії

Група вагітних з гі-пертонічною

хворобою |

Пізні

гестози | Загроза

переривання

вагітності | Утробна

гіпоксія

плода |

Мимовільні

викидні |

Передчасні

пологи | Затримка

розвитку

плода

абс. |

% |

абс. |

% |

абс. |

% |

абс. |

% |

абс. |

% |

абс. |

%

Основна |

9 |

8,2 |

7 |

6,4 |

6 |

5,5 |

6 |

5,5 |

8 |

7,2 |

5 |

4,5

Порівняння |

17 |

18,8* |

16 |

16,6* |

21 |

23,3* |

15 |

16,6* |

12 |

13,3* |

18 |

20,0*

* Р - Достовірність різниці <0,05

(естріолу, естрадіолу, прогестерону); виражена гіпоксія та затримка темпів росту плода.

3.

3.

4.

Практичні рекомендації

-Для вибору оптимального методу санаторного лікування, спрямованого на зменшення ступеню гіпоксії і гіпотрофії плода, необхідно проводити кардіотокографічне дослідження, визначати ультразвуковий біофізичний профіль плода і вміст естрогенних гормонів у крові, що дозволяє виявити ранні ознаки порушення його стану.

-Комплексне санаторне лікування вагітних з гіпертонічною хворобою повинно включати кліматотерапію, лікувально-охоронний режим і психотерапію, УФО,ЛФК і спеціальні рухові режими, гідрокінезо- і фітотерапію, аерофітотерапію, масаж комірової зони, дієтичне харчування.

-При наявності ознак загрози гіпоксії і гіпотрофії плода рекомендується додатково призначити комплексне немедикаментозне лікування, а саме (див. схему):

Схема диференційованого санаторно-курортного

лікування вагітних з гіпертонічною хворобою

А. ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ (фонова терапія для всіх вагітних

з гіпертонічною хворобою)

- Кліматотерапія

- Лікувально-охоронний режим

- УФО

- Психотерапія

- Рухові режими і ЛФК

- Гідрокінезотерапія

-Аерофітотерапія

- Фітотерапія

- Дієтичне харчування

- Масаж комірової зони

Б. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАНУ ПЛОДА

I.

розвитку плода

-Хвойні ванни

-Морські ванни

-Гальванічний

комірець за

Щербаком (сила

струму від 6 до

16мА,

12 процедур)

.

| II.

- Вуглекислі ванни з концентрацією вуглецю 1,2г/л

- Кисневі ванни з концентрацією кисня

30-40 мг/л

- Електросон з частотою імпульсів 10-20 Гц,

сила струму 0,5А, 30 хв., через день,

10 процедур

- Синусомодульовані струми (СМС) на

комірову зону за рекомендованими

методиками (Стругацький В.М.)

- Дециметрова мікрохвильова терапія на

комірову зону: інтенсивність

9-12Вт, 10 хв., курс 12 процедур.

- Електрофорез брома, йоду малої

концентрації. Сила струму

0,03-0,05мА/см2, 15 хв., 10 процедур.

- Додаткове харчування; бальзам

«Илья Муромец»- при гіпотрофії плода,

фітобальзам - при гіпоксії плода

.

бальнеотерапію (кисневі, вуглекислі ванни), електросон, синусомодульовані струми, дециметрову терапію, електрофорез, додаткове харчування.

-Всі вагітні з первинною артеріальною гіпертензією (пограничною, I та II стадією) гіпертонічної хвороби повинні бути включені до групи високого ризику по перинатальній патології. Всі вони мають пройти не менше одного курсу (24 днів) санаторного лікування у відділеннях оздоровлення вагітних.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1.

2.

6.

6.

5.Гидротерапия в комплексном лечении беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией //Экстрагенитальная патология и беременность. - Киев.: Техника, 1996.-с.86-89. /соавт. А.А.Владимиров/.

6.Динамическое наблюдение темпов роста плода у беременных с гипертонической болезнью в условиях санатория //Экстрагенитальная патология и беременность.- Киев.: Техника, 1996. -с.97-101.

7.Мониторное наблюдение за состоянием плода у беременных с гипертонической болезнью в условиях санатория //Экстрагенитальная патология и беременность.- Киев.:Техника, 1996. -с. 94-97.

8.Організація роботи санаторного відділення для вагітних //Матеріали Української науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Київ, 1997. -с. 10-11.

Анотація

Тофан Н.І. Профілактика і лікування ускладнень вагітності, пологів та перинатальної патології у жінок з гіпертонічною хворобою за умов санаторію, рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія.

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця.

На основі комплексної оцінки стану вагітних з первинною артеріальною гіпертензією та їх плодів (ультразвукова фетометрія, кардіотокографія, плацентографія, вміст гормонів фето-плацентарного комплексу у крові) розроблено диференційовану систему санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою. Запропоновано новий комплекс немедикаментозного санаторного лікування гіпоксії і гіпотрофії плода, який включає: фонову терапію для всіх вагітних з гіпертонічною хворобою (кліматотерапія, лікувально-охоронний режим, УФО, психотерапія, рухові режими і ЛФК, гідрокінезотерапія, аерофітотерапія, фітотерапія, масаж комірової зони, дієтичне харчування), а також диференційоване лікування в залежності від стану плода ( вуглекислі та кисневі ванни, електросон, синусомодульовані струми, дециметрова мікрохвильова терапія, електрофорез, додаткове харчування). Показано ефективність санаторно-курортного лікування: позитивний вплив його на перебіг вагітності, пологів, стан плода, зменшення ступеню кисневої недостатності та частоти відставання темпів росту плода.

Ключові слова : вагітність, гіпертонічна хвороба, санаторно-курортне лікування, гіпоксія, гіпотрофія плода.

Аннотация

Тофан Н.И. Профилактика и лечение осложнений беременности, родов и перинатальной патологии у женщин с гипертонической болезнью в условиях санатория, рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца.

С целью научного обоснования и разработки системы патогенетически ориентированного санаторного лечения беременных женщин с гипертонической болезнью проведено комплексное обследование 220 беременных женщин (из них 120 с гипертонической болезнью и 100 здоровых, составивших контрольную группу) и клинико-статистический анализ течения беременности , родов и состояния новорожденных у 190 женщин с первичной артериальной гипертензией.

Показана большая частота осложнений - поздние гестозы (67,5% против 7% у здоровых), невынашивание (24,9% и 3% соответственно), преждевременное отхождение околоплодных вод (27,8% и 19%), слабость родовой деятельности (25,3% и 12%), кровотечения (26,7% и 5%); нарушение состояния плода (его гипоксия и гипотрофия) имела место у 47,3% больных женщин.

Комплексное обследование беременных женщин с гипертонической болезнью выявило существенные изменения фето-плацентарного комплекса, о чем свидетельствуют данные кардиотокографии плода (уменьшение амплитуды мгновенных осцилляций, количества и амплитуды акцелераций, появление децелераций, монотонный тип кривых, положительный окситоциновый тест и низкая оценка по Фишеру), а также ультразвуковой плаценто- и фетометрии (изменения размеров, толщины и структуры плаценты, снижение основных биометрических показателей и темпов роста плода).

Имеет место также значительное снижение содержания в крови эстриола, эстрадиола, прогестерона.

На основании комплексной оценки состояния плода разработана дифференцированная патогенетически обоснованная система санаторно-курортного лечения беременных с гипертонической болезнью, которая включает, кроме фоновой терапии для всех беременных (климатотерапия, лечебно-охранительный режим, УФО, психотерапия, двигательные режимы и ЛФК, гидрокинезотерапия, аэрофитотерапия, фитотерапия, массаж воротниковой зоны, диетическое питание), также дифференцированное лечение, направленное на улучшение центральной и периферической гемодинамики, маточно-плацентарного кровообращения, повышение концентрации кислорода в крови матери и плода, уменьшение степени кислородной недостоточности с учетом срока и осложнений беременности (углекислые и кислородные ванны, электросон, синусомодулированные токи, дециметровая микроволновая терапия, электрофорез, дополнительное питание).

Показана эффективность санаторно-курортного лечения. У баременных, которые проходили лечение в санатории, значительно реже наблюдались поздние гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.

Реже у больных основной группы отмечались осложнения в родах : несвоевременное отхождение околоплодных вод (13,6% против 20,8% у женщин группы сравнения, Р<0,01), нарушение сократительной деятельности матки (соответственно 13,6% и 18,8%, Р<0,001), угроза утробной асфиксии плода (18% против 30,4%, Р<0,001).

У женщин, лечившихся в санатории, лучшим было и состояние новорожденных : с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родилось большинство детей (89%), в то время как у больных группы сравнения удовлетворительное состояние новорожденных отмечено лишь в 28% случаев (Р<0,001).

Гипотрофия диагностирована у 13 (11,8%) детей основной группы и у 27 (30,0%) в группе сравнения.

Доказано, что с целью снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии целесообразно включать в систему диспансеризации беременных с гипертонической болезнью санаторно-курортный этап лечения.

Ключевые слова : беременность, гипертоническая болезнь, санаторно-курортное лечение, гипоксия, гипотрофия плода.