ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КУХТА ВІКТОР СТЕПАНОВИЧ

УДК:616.314.16-007.281]-08-059

ОСОБЛИВОСТІ ПІДГОТОВКИ ЗУБІВ З ОГОЛЕННЯМ ЦЕМЕНТУ КОРЕНІВ ДО ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.22 – Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович, завідувач кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Покровський Марко Михайлович, професор кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, завідувач ортопедичного відділення Інституту стоматології АМН України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра стоматології

Захист відбудеться 5 травня 2004 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 3 квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Значне поширення хвороб пародонта (Хоменко Л.О. і співавт., 1999, 2001; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко І.С., 2003) супроводжується поступовим зростанням частки деструктивних форм з передчасним оголенням кореня зуба (Косенко К.М., 1994; Політун А.М., 1996; Лемецкая Т.И., 1997; Konopka T., 2001; Ramon J.M. et al., 2002).

У публікаціях про потребу і рівень стоматологічної допомоги питома вага хворих з деструктивними змінами пародонта різних ступенів у населення України становить 20,4-39,2% (Макєєв В.Ф., 1996; Білоклицька Г.Ф., 1999; Заболотний Т.Д. і співавт., 1999; Косенко К.М., 1999; Ярова С.П., 1999; Потапчук А.М., 2000; Мащенко І.С. і співавт., 2001; Сивовол С.И., 2002) і часто супроводжуються оголенням коренів зубів.

Клінічно виражене оголення кореня зуба (ОКЗ) в середньому трапляється у 10-30% осіб, а після 40 років життя зростає до 30-35% (Яковлева В.И. и соавт., 1994; Кухта С.Й., 1995, 2000; Данилевський М.Ф і співавт., 1998; Janczuk Z., 1999; Pietrzyk M. et al., 2002). У геронтостоматологічних дослідженнях цей показник сягає навіть 50-60% (Пейсахович М.М. і співавт., 1973; Banting D.W., 1984, 1986; Carranza F.A., 1990; Hall W.B., 1999; Bochniak M. et al., 2003).

Проблема ОКЗ залишається актуальною, тому що не вивчені статистика, причини, форми і ступені, не розпрацьована досконаліша оцінка функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів при різних ступенях ОКЗ, і, що найважливіше, відсутні рекомендації стосовно особливостей підготовки зубів з оголеними коренями до протезування і місця ортопедичного лікування хворих з ослабленим пародонтом та оголенням коренів. Серед причин передчасної заміни штучної коронки опорного зуба після втрати адгезії (розцементування) та ендодонтичних проблем третьою автори називають цементопатії оголеного кореня зуба (Ford Pitt T.R., 1985, 1994; Allan D.N., 1986; Mitchell L., Mitchell D.A., 1991, 1995; Рура В.І., 1998; Серж Арман, 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів попередження можливих ускладнень, які виникають у процесі ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубощелепової системи”, державна реєстрація №0197V007132.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності комплексного лікування хворих з оголенням цементу коренів зубів через вдосконалення лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту оголення коренів зубів різної етіології та різного ступеня.

2. Вивчити мікротвердість тканин кореня зуба та мікрорельєф його оголеної поверхні.

3. Створити одонтопародонтограму функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів на підставі моделювання опорної потужності в залежності від ступеня оголення кореня зуба та втрати площі зубоутримуючого ложа.

4. Провести порівняльну оцінку методів підготовки оголених коренів зубів до протезування.

5. Оцінити віддалені результати ефективності підготовки зубів з оголеними коренями до ортопедичного втручання.

Об’єкт дослідження. Хворі з різним ступенем оголення цементу коренів зубів.

Предмет дослідження. Оголений корінь зуба (мікротвердість, рельєф поверхні, причини оголення, клінічно–рентгенологічний статус), індекси гігієни і кровоточивості, цементопатії, підготування зубів з оголенням цементу коренів до ортопедичного лікування.

Методи дослідження. Клінічні методи; електронна мікроскопія коренів видалених зубів і реплік для вивчення особливостей мікрорельєфу поверхні оголеного цементу кореня, визначення мікротвердості цементу кореня за Вікерсом.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше об’єктивно оцінено частоту і причини оголення коренів зубів, запропоновані класифікація ОКЗ, індекс гігієни оголеного цементу, планіметрична одонтопародонтограма та спосіб відновлення коронкової частини зуба.

· Уперше в повному обсязі вивчено морфологічні особливості оголеного цементу, які сприяють формуванню на його поверхні суцільної біоплівки, яка погіршує гігієнічний стан зуба.

· Встановлено, що при наростаючій атрофії ясен оголений маломінералізований цемент зазнає руйнівної дії локальних шкідливих чинників і потребує захисту утриманням доброї гігієни порожнини рота, підвищенням мінералізованості або ізоляції чутливої поверхні герметиками.

· Уперше методом комп’ютерного моделювання створено планіметричну одонтопародонтограму для оцінки функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів у залежності від ступеня оголення кореня зуба та втрати площі зубоутримуючого ложа.

· Уперше обгрунтовано обсяг та заходи перед ортопедичною допомогою і визначено порівняльну оцінку методів підготовки оголених коренів зубів до протезування.

Встановлено, що ретельне підготування оголених коренів зубів перед протезуванням покращує гігієнічний стан і запобігає рецидиву зубних відкладень і розвитку каріозних та некаріозних пошкоджень кореня.

Розпрацьована планіметрична одонтопародонтограма функціональної витривалості зубів у залежності від ступеня оголення кореня та втрати площі зубоутримуючого ложа апробована у клінічних умовах при виборі оптимальних конструкцій шин і протезів у процесі комплексного лікування хворих з ОКЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано і впроваджено у практику комплексної терапії стоматологічних хворих схему особливостей підготовки зубів з оголенням коренів до ортопедичного лікування.

Впровадження у клінічну практику планіметричної одонтопародонтограми підвищує точність оцінки функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів як у процесі лікування, так і у віддалені терміни. Запропонований альтернативний спосіб відновлення коронкової частини зуба без використання металевих матеріалів.

Результати досліджень апробовано на клінічних базах кафедри ортопедичної стоматології та кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та впроваджено у практичну діяльність обласних стоматологічних поліклінік (Львів, Луцьк).

Основні наукові та практичні положення дисертації використовують у лекційному матеріалі та під час практичних занять викладачі та студенти при вивченні розділу „Хвороби пародонта” на кафедрах ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно опрацював наукову літературу за вибраною темою, провів інформаційний пошук, виконав клінічні та морфологічні дослідження, запропонував класифікацію ОКЗ, індекс гігієни ОК, планіметричну одонтопародонтограму та спосіб відновлення коронкової частини зуба у хворих з оголенням коренів. Морфологічно та функціонально обгрунтував обсяг заходів та схему підготовки до ортопедичного лікування у комплексній терапії хворих з оголенням коренів зубів. Здобувач оцінив ефективність ортопедичних заходів при різних ступенях оголення кореня та втрати площі зубоутримуючого ложа, провів статистичне вичислення цифрового матеріалу, проаналізував та узагальнив результати дослідження і виклав їх у вигляді рукопису дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення дисертації підтверджено й апробовано на кафедрі ортопедичної стоматології і на проблемній комісії „Стоматологія” Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, викладено на міжнародних конференціях: „Сучасні проблеми стоматології” (Львів, 1996), медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997, 1998; Львів, 2001); VIII Конгресі СФУЛТ (Львів-Трускавець, 2000), „Стоматологія на межі тисячоліть: досягнення, проблеми, перспективи” (Одеса, 2000); 1-му (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), науково-практичних конференціях (Львів, 1995, 2001; Харків, 2001; Дніпропетровськ; 2001, Одеса, 2000; Тернопіль, 1997, 1998; Вінниця, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 праць, серед них 1 монографія, 5 статей у наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, отримано Деклараційний патент на винахід, 1 методичний посібник, 17 – у збірниках наукових праць та матеріалах з’їздів, науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Результати дослідження викладено на 177 сторінках друкованого тексту, який складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел літератури. Дисертація містить 30 таблиць і 42 рисунки. Список використаних джерел науково-медичної інформації містить 237 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань ми здійснили комплекс лабораторно-морфологічних, математично-модельних та клінічних досліджень.

Частоту симптому оголення кореня зуба вивчали при обстеженні та лікуванні 317 хворих стоматологічної поліклініки Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Розподіл осіб за віком і статтю та обстеження хворих проводили за існуючими стандартами; отримані показники заносили у карту стоматологічного обстеження зразка 1989 р. з доданими нами графами реєстрації стану коренів зубів і маргінального пародонта.

На підставі вивчення клінічно-рентгенологічного і пародонтального статусу хворих встановлювали діагноз за Міжнародною та клінічними класифікаціями хвороб пародонта (МКХ-10; Данилевський М.Ф., 1994; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко І.С., 1999). Використовували індекси гігієни порожнини рота (Green-Vermillion, 1964; Федоров Ю.А., Володкина В.В., 1971) і запропонований нами індекс зубного нальоту кореня ІНК (RDI), пародонтальний індекс СРІ з визначенням кровоточивості ясен, зубного каменя і пародонтальних кишень. Окремо досліджували ортопедичний статус: наявність дефектів зубних рядів і протезів, їх вид і стан, потребу у підготовці зубів з ОКЗ до ортопедичних заходів та протезування. Для оцінки функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів з різними ступенями ОКЗ користувалися розпрацьованою нами планіметричною одонтопародонтограмою, отриманою з допомогою комп’ютерного моделювання.

Пацієнтам із хворобами пародонта призначали і здійснювали комплексне лікування за визнаними сучасними концепціями (Hall W.B., 1993; Elmar H. et al., 1995; Данилевський М.Ф. і співавт. 1998, 2001; Борисенко А.В., 2000; Мащенко І.С., 2001), застосовуючи, за показаннями, методи пародонтальної хірургії.

Визначення твердості цементу оголеного кореня проводили на 25 поперечних та повздовжних шліфах постійних зубів, видалених за показаннями у 13 хворих на деструктивні хвороби пародонта. Мікротвердість цементу визначали за Вікерсом на приладі ПМТ-3. Фотографії відбитків діамантової піраміди на цементі виготовляли на оптичному приладі Мhp-100 металографічного мікроскопа „Neofot-2”.

Скенуючу мікроскопію поверхні цементу оголеного кореня 37 зубів проводили з допомогою растрового електронного мікроскопа – РЕМ „TESLA RS-300”. Дослідження здійснені у Львівському НД фізико-механічному інституті та у національному університеті „Львівська політехніка” (консультант – д.т.н., професор Гивлюд М.М.).

Підготовку зубів з ОК до ортопедичного лікування починали з визначення гігієнічного статусу оголених коренів зубів із наступною корекцією гігієни порожнини рота. При плануванні ортопедичного лікування хворих з ОКЗ з метою оцінки функціональної витривалості редукованого зв’язкового апарату зубів ми запропонували досконалішу планіметричну одонтопародонтограму з урахуванням ступеня ОКЗ, розвинувши ідеї, закладені у попередніх аналогах (Мартынек Б.А., 1963; Наумов Н.А., 1966; Збарж М.Я. і співавт., 1971; Курляндский В.Ю., 1977; Жулев Е.Н., 1991). Запропонована пародонтограма дозволяє точніше враховувати динаміку змін потужності зв’язкового апарату зубів при виборі конструкцій мостоподібних та інших видів протезів. Вона дозволяє вводити у комп’ютерні програми результати обстеження стоматологічного хворого, диспансерного спостереження та віддаленого контролю ортопедичного лікування хворих з ОКЗ.

При використанні кореня зуба як опори протезних конструкцій застосовували власний спосіб відновлення коронкової частини зуба (Деклараційний патент України на винахід № 2000010324 від 16.04.2001 р.). Після пломбування каналу кореня зуба формували відповідну куксу зуба, але з тою різницею, яка полягає у армуванні каналу кореня зуба керамічною ниткою волоконної структури з наступною імпрегнацією її фотокомпозитним матеріалом до утворення необхідної кукси зуба. Цей прямий спосіб дозволяє уникати використання металів і лабораторного етапу відливання кукси, її наступного припасування та фіксації.

У всіх хворих з ОКЗ основної і контрольної груп виконували видалення зубних відкладень (пігментації, наліт, камінь), проводили полірування оголеного кореня. У 35 хворих з підвищеною чутливістю цементу до подразників призначали загальне та місцеве лікування. З метою профілактики карієсу низькомінералізованого оголеного цементу опрацювали метод його захисту герметиками Opti Guard або All-Bond та Gluma desensitizer.

У 37 хворих з ОКЗ ліквідували порушення цілості твердих тканин кореня, переважно клиноподібні та атипові дефекти і ерозії: при незначній їх глибині – методом шліфування гострих країв з наступним поліруванням кальційвмісною пастою та ізолюванням герметиком; глибокі дефекти пломбували. У 67 хворих лікували 164 зуби з карієсом кореня. Ефективність підготовки зубів з оголеними коренями до ортопедичного лікування ми оцінили за клінічно-морфологічними та індексними показниками через 1, 6 і 12 місяців. Зокрема, ми досліджували колір і рельєф ясен, їх кровоточивість, рентгенологічний статус альвеолярної кістки щелеп, рівень гігієни порожнини рота, стан оголеної поверхні кореня, відсоток новоутворених зубних відкладень, приріст цементопатій і карієсу кореня, стан герметика та кореневих пломб. Отримані висліди піддано варіаційно-математичній обробці за комп’ютерною програмою медично-статистичних обчислень In Star Graph Software (1993).

Результати й їх обговорення. Оголення коренів зубів наступає внаслідок рецесії ясен при патології пародонта або внаслідок його вікових змін. Клінічно здоровий пародонт виявлено у 21,14% обстежених осіб, з ознаками вікових змін – 18,93%. Натомість у 59,93% діагностовано різну патологію пародонта, серед якої переважали запальні процеси – 54,57% (у т.ч.: папіліт і гінгівіт – 12,93%, локалізований та генералізований пародонтит – 41,64%), пародонтоз – 3,97%,
інше – 1,39%.

Серед 186 осіб з пародонтопатіями у 83,87% виявлено деструктивні форми зі спотворенням рельєфу ясен. Наш поділ систематизованих типів патологічної гінгівогліфіки був наступним: аркадний тип – 14,74%, балонуючий – 17,95%, сплощений – 31,42% і змішаний – 35,89%. ОКЗ при розвитку патологічної гінгівогліфіки становить 71,51%.

Частота оголення коренів зубів у середньому становить 41,96%, однак у жінок і чоловіків вона дорівнює 38,03% та 45,14% відповідно і це істотна різниця.

До 20 років життя трапляються поодинокі випадки ОКЗ. Із віком частота цього симптому частішає від 10,53% у 20-24 роки до 27,07% у віці 30-34 років (жінки – 26,32%, чоловіки – 28,0%). У наступні десять років життя (35-44) симптом ОКЗ трапляється у 47,06% жінок й у 42,31% чоловіків. Від 45 років життя поширеність ОКЗ продовжує зростати до 59,09% у жінок та до 72,41% - у чоловіків у 54 роки і це становить суттєву різницю, яка нівелюється у наступні 10 років: 94,12% у жінок, 91,66% у чоловіків.

Середньорічний приріст показника частоти ОКЗ становить 0,99%. У чоловіків високий ступінь ризику до ОКЗ вперше наступає у віці 20-24 років, натомість у жінок – у 25-29 років. Вдруге ступінь ризику розвитку ОКЗ суттєво зростає в осіб обох статей у віці 45-54 роки, тобто є наявні два критичні періоди розвитку ОКЗ. Знання вікових періодів підвищеного ризику до ОКЗ має значення для настороженності як лікаря, так і пацієнта, а також для проведення своєчасних профілактичних заходів з метою запобігання передчасному оголенню коренів зубів.

Ступінь ризику розвитку ОКЗ зростає у залежності не лише від віку, але й стану пародонта. При захворюванні на пародонтит частка ОКЗ зростає до 58,04% в порівнянні з віковим у 41,96%. Ще більшою, а саме 61,53% стає частота ОКЗ, при розвитку деструктивної форми пародонтиту з вираженими ознаками спотворення рельєфу ясен. Знання цих залежностей важливе для запобігання ОКЗ при диспансеризації хворих на пародонтит.

Оголення коренів зубів наступає внаслідок вікового осідання ясен або при хворобах пародонта. У 72,18% причиною ОКЗ стають пародонтит і пародонтоз, а у 27,82% - інші етіологічні чинники. Найчастішою причиною ОКЗ є пародонтит, переважно генералізований, особливо деструктивної форми. Рідше: пародонтоз, тривалий перебіг нелікованого папіліту і гінгівіту, перенесений виразково-некротичний гінгівостоматит, ідіопатичні хвороби пародонта з наростаючим пародонтолізисом. Локальне оголення кореня настає при атрофії сосочка і ясен від тиску зубного каменя, нависаючих пломб, коронок, кламерів і протезів, хронічній травмі, феномені Годона-Попова, повороті і зміщенні зуба, природженій та набутій гіпоадентії, після гострої травми ясен та хірургічного втручання на маргінальному пародонті (видалення епулісу, реплантація зуба тощо), травматичного препарування приясенної стінки каріозних порожнин ІІ, V класів за Блеком.

При обстеженні 3459 зубів у 133 хворих виявлено 1008 зубів з ОК, тобто індекс інтенсивності оголення коренів зубів дорівнював 29,14% при середній кількості 7,58 зуба на 1 хворого. Симптом оголення в 1,46 раза частіше розвивається у зубах нижньої щелепи – 57,64%, на зуби верхньої щелепи припадає 42,36% і це становить істотну різницю (р<0,01).

Частіше наступає ОК фронтальних зубів обох щелеп – 59,42% й у порівнянні з показником оголених коренів верхніх та нижніх бічних зубів у 40,58% це теж достовірні відмінності (р<0,01). Частота оголень коренів різних груп зубів за питомою часткою наступна: нижні фронтальні – 32,34%, верхні бокові – 15,28%. На оголення коренів різців припадає 33,83%, ікол – 25,59%, молярів – 20,71%, премолярів – 19,95%.

За значеннями шкали індексу інтенсивності оголення коренів ми виділили наступні види ОКЗ: локальне – до 10%, системне – до 30%, дифузне – 31-80%, генералізоване – понад 80%. Локальне ОК 1-3 зубів переважно несиметричне, системне – виявлялося в групі 4-8 зубів, дифузне – при оголенні коренів 2-3 груп зубів, генералізоване – ОКЗ всіх зубів.

За формою ОКЗ буває: щілисте, сегментне, циркулярне. Щілисте у вигляді U або Y оголення однієї вестибулярної або оральної поверхні кореня. Сегментне – нерівномірне оголення 2-3 поверхонь кореня, циркулярне – рівнозначне оголення всіх поверхонь кореня.

За ступенем осідання ясен зручно розрізняти ОКЗ традиційним триступеневим критерієм: менше третини довжини кореня, більше третини і понад дві третини. Можливе і двоступеневе визначення ОКЗ як при пародонтальному зондуванні з метою вимірювання глибини породонтальних кишень до 4-5мм і понад 5мм, або ж в мм довжини втрати пародонтального прикріплення від емалево-цементного з’єднання тобто анатомічної шийки зуба. Проте точніший планіметричний критерій визначення за площею поверхні ОКЗ у мм2 або відсотках, що істотніше характеризує величину втрати зубного ложа при різних ступенях ОКЗ.

За причинами і терміном виникнення ми розрізняємо фізіологічне і патологічне ОКЗ. Фізіологічне або інволюційне пов’язане з пародонтоморфогенезом, тобто віковою адаптацією пародонта. Патологічне ОКЗ гостре або хронічне – внаслідок хворобливої деструкції маргінального пародонта. Гостре – від ятрогенної травми (бором, інструментом), при виразково-некротичному гінгівостоматиті, після пародонтальної хірургії (кюретаж, гінгівектомія, операції „клаптеві”, Відман-Нейман-Цешинського), інших видів втручання на пародонті (пухлини, абсцеси, переломи, дентофаціальні вади), електрокоагуляції ясен тощо. Хронічне ОКЗ викликають зубний камінь, ятрогенна травма (нависаючі краї пломб, травмуючі кламери, коронки, протези, ортодонтичні апарати, переміщення зубів), гіпоадентія, пришийкові каріозні дефекти V класу за Блеком, надмірне щіткування зубів (тверда щітка, абразивні порошки), хвороби пародонта, травмуючі ясна шкідливі звички та інше.

При визначенні мікротвердості оголеного цементу зубів встановлено, що цемент має істотно найменшу твердість у порівнянні з емаллю і дентином, і це пов’язано зі ступенем мінералізованості. На неполірованих шліфах зубів мікротвердість мають: цемент – 58,5кг/мм2, дентин – 65,6 кг/мм2, емаль – 348,0 кг/мм2. Вона суттєво зростає на полірованих шліфах зубів: цемент – 80,4 кг/мм2, дентин – 90,6 кг/мм2, емаль – 362,0 кг/мм2. В обох випадках найменші значення твердості за Вікерсом має пришийковий цемент 56,5 і 83,3 кг/мм2 полірованих і неполірованих шліфів відповідно, а різниця мікротвердості верхівкового і пришийкового цементу істотна в обох випадках, незалежно від методу приготування шліфів (р <0,05). Пришийковий цемент, маючи найменшу твердість, а відтак і мінералізованість, зазнає впливу різних несприятливих чинників порожнини рота при осіданні ясен й оголенні кореня. Мікротвердість, мінералізованість та однорідність тканини цементу поступово зменшується від верхівки кореня до оголеної шийки зуба. Отримані наші висліди мікротвердості біомінералів зубів не суперечать результатам досліджень інших авторів (Ремизов С.М., 1965; Герасимчук П.Г., 1984; Боровский Е.В. і співавт., 1998) і свідчать про необхідність захисту оголеного кореня від розвитку цементопатій, особливо в опорних зубах або в сусідстві з різними ортопедичними конструкціями.

Вивчення поверхні оголеного кореня в РЕМ свідчить про появу істотних змін рельєфу цементу, який місцями вкривається біоплівкою з наступним розвитком назубної платівки, бактерії якої проникають вздовж шарпеєвих волокон, руйнують їх та інфікують зовнішній шар цементу. Він швидко стоншується, наступає деструкція гребенів, розвиваються щілини і тріщини, легко пошкоджується інструментами при скалінгу, що в загальному збільшує кількість ретенційних пунктів, які спричиняють погіршення гігієнічного стану. У залежності від швидкості оголення кореня цемент зазнає таких пошкоджень: стоншення, пігментація, відкладення, абразія, демінералізація, ерозія, клиноподібні дефекти, карієс.

Встановлення особливостей підготовки зубів з ОКЗ до ортопедичного лікування з метою підвищення ефективності комплесного лікування хвороб пародонта впливає на прийняття клінічного рішення стосовно обсягу такої підготовки. При цьому слід враховувати не лише кількість зубів з ОКЗ, але й саму кількість оголених коренів, що не одне і те ж, бо 1008 зубів мали 1223 оголених коренів. Із них на корені бокових зубів нижньої щелепи припадає 32,13%, нижніх фронтальних зубів – 26,65%, верхніх фронтальних зубів – 22,33%, верхніх бокових зубів – 18,89%. Друга особливість полягає в істотній перевазі частки оголень коренів (як і зубів) на нижній щелепі – 58,78%, коренів нижніх бокових зубів (32,13%) над аналогічним показником коренів верхніх бокових зубів – 22,33%. Хоча у нормі відзначається зворотне співвідношення кількості коренів зубів верхньої та нижньої щелеп – 30:22, то ж в прогностичній оцінці можливих післяпротезних ОКЗ опорних зубів лікарю слід орієнтуватися саме на вищий ступінь ризику розвитку оголень коренів нижніх бокових зубів.

За клінічним станом ми визначили як інтактні 747 оголених коренів, інші корені мали різну патологію. Серед 476 уражених коренів на клиновидний дефект припадало 47,68%, на карієс – 34,45%, інше – 17,87%. То ж у підготовці зубів з ОКЗ до ортопедичного лікування необхідною є попередня ліквідація патологічних уражень оголеного цементу коренів, запобігання можливим пошкодженням і ускладненням. Особливості підготовки зубів з ОКЗ залежать від того, чи зуб буде використаний як опорний або буде функціонувати in situ у зубному ряді, відновленому протезною конструкцією, яка компенсуватиме адентію. При цьому слід зважати на прогнозоване погіршення умов підтримання у належному стані гігієни порожнини рота користувачів протезів, про що свідчить аналіз отриманих результатів через 6 місяців стосовно кровоточивості ясен і стану гігієни порожнини рота.

Через 1 місяць кровоточивість ясен відсутня у 78,10% хворих основної групи, зубний камінь не виявляли у 89,07%, величина гігієнічного індексу становила 32,33%, що відповідало достатньому рівневі стану гігієни порожнини рота. У контрольній групі хворих ці показники становили: 50,17%, 78,93% та 45,33% відповідно, порівняння яких виявило істотну відмінність на користь хворих основної групи (р<0,01).

Через 6 місяців у хворих основної групи кровоточивість ясен була відсутня у 64,9%, не було зубного каменя у 80,37%, у порівнянні з контролем (44,0% і 63,43% відповідно); різниця між цими показниками істотна (р<0,01). Величина гігієнічного індексу у хворих основної групи становила 50,0%, у контрольної – 67,0%; хоч ці величини також були істотно різними (р<0,01), стан гігієни порожнини рота у хворих обидвох груп знаходився на крайніх полюсах задовільного рівня.

Через 12 місяців у хворих основної і контрольної груп кровоточивість ясен виявили у межах 83,2-83,3%, зубний камінь у них діагностували у 41,17% і 46,30% відповідно, величини гігієнічного індексу становили 65,67% і 74,67%. Порівняння усіх цих показників вже не виявляло істотної різниці між ними (р>0,05). Суттєва різниця показників кровоточивості ясен, рецидиву пародонтоліту і стану гігієни порожнини рота через 1 і 6 місяців у хворих з ОКЗ основної і контрольної груп доводить, що корекція індивідуальної гігієни та виконання професійної гігієни у лікуванні хворих з ОКЗ сприяють стабілізації стану маргінального пародонта та істотно утримують його стабільність не менше 6 місяців. Проте, через 12 місяців такий вплив уже відсутній, бо вирівнюються показники пародонтологічного статусу у хворих основної і контрольної груп. Тотожність індексів кровоточивості, рецидиву пародонтоліту та гігієнічного стану у ротової порожнини хворих обидвох груп свідчить про те, що через 12 місяців необхідно повторити проведені гігієнічні заходи щодо оголених коренів зубів.

Клінічний контроль за станом маргінального пародонта і оголеного кореня при візуально задовільних результатах у хворих з ОКЗ бажано доповнювати прижиттєвим дослідженням у РЕМ реплік з поверхні оголеного кореня на предмет раннього виявлення мікролітів та мікроскопічних пошкоджень цементу. При цьому через 1 місяць після лікування поверхня оголеного кореня на мікроскопічному рівні залишається гладкою і вільною від зубних відкладень. Через 6 місяців в окремих випадках виявляються поодинокі фрагменти біоплівки зубного нальоту і зародки мінералізованих назубних відкладень – наростів. Нерідко окремі острівці мікролітів починають зливатися у горбкуваті конгломерати зубного каменя, який ще не виявляється при візуальній оцінці поверхні кореня. Іноді виявляються ранні каріозні ушкодження поверхневих шарів кореня, які ще не діагностуються клінічно. Це вказує на необхідність повторного виконання професійної гігієни порожнини рота у хворих з ОКЗ.

Через 12 місяців у 32 з 35 пацієнтів добрий стан герметика на поверхні оголених коренів ми виявили у 71,43%. У 20% хворих ми виявили рецидив цементальгії внаслідок порушення цілості апліката через сколювання, відлам краю, часткову або повну її відсутність.

Отже, результати вивчення стану захисту маломінералізованого оголеного цементу кореня зуба герметиками свідчать про ефективність його профілактичної ізоляції при наявності підвищеної чутливості до зовнішніх подразників різної природи. Герметизація поверхні оголеного цементу запобігає дії карієсогенних чинників, а при використанні фторвмісних ізоляторів можна розраховувати на мінералізацію цементу і зростання його карієсрезистентності.

При оцінці якості кореневих пломб через 12 місяців ми виявили 118 пломб у доброму і задовільному стані, що становить 74,21%. Але для цементних пломб цей показник становив 62,30%, композитних – 68,57%, амальгамових – 80,25%, фторвмісних склоіономерів – 84,78%. Тобто амальгама і фторвмісний склоіономер виявилися достовірно кращими пломбувальними матеріалами при карієсі кореня (р<0,05). Проте при використанні пломбованого зуба з ОК в якості опорного безальтернативним пломбувальним матеріалом під коронку слід вважати фторвмісний Glas-Ionomer. Це становить суттєву особливість підготовки кореня з карієсом та використання його як опорного зуба.

Динаміка клінічно - морфологічних та індексних показників вказує на істотно кращий клінічний стан пародонта у хворих з ОКЗ основної групи через 1 і 6 місяців. Це доводить ефективність застосованих методів підготовки зубів з ОК до ортопедичного лікування пацієнтів. Швидке погіршення цих показників у хворих контрольної групи у ці ж терміни свідчить про вплив різних ортопедичних конструкцій на стан маргінального пародонта і гігієни порожнини рота внаслідок збільшення об’єму ретенційних зон у протезованих зубних рядах. Це додатково переконує у необхідності ретельної підготовки хворих з ОКЗ до ортопедичного лікування, детальної оцінки функціональної витривалості зв’язкового апарату зубів у залежності від ступеня оголення кореня з метою оптимального конструювання протезів і шин. Все це запобігає розвитку цементопатій і карієсу оголеного кореня та передчасній заміні або реставрації ортопедичних конструкцій, продовжує терміни до наступного ортопедичного втручання у хворих з ОКЗ.

Таким чином, ґрунтуючись на отриманих результатах досліджень, ми пропонуємо наступну схему підготовки оголених коренів зубів під ортопедичні конструкції:

1. Корекція індивідуальної гігієни порожнини рота з попереднім і контрольним визначенням індекса гігієни оголеного кореня.

2. Виконання професійної гігієни, тобто скалінг зубних відкладень з наступним поліруванням поверхні оголеного кореня відповідними середниками.

3. Оклюзійне пришліфування та створення ковзної оклюзії.

4. Мінералізуюча терапія і герметизація цементу за показаннями (цементальгія, гіперстезія, раптове оголення).

5. Лікування некаріозних дефектів твердих тканин і карієсу кореня.

6. Оцінка залишкової потужності зв’зкового апарату зубів з ОК з допомогою планіметричної одонтопародонтограми для прийняття клінічного рішення стосовно вибору оптимальних протезних конструкцій ортопедичного лікування.

7. Застосування спеціальних гігієнічних засобів індивідуального догляду оголеного кореня, серед них фуркацій, протезів та імплантатів („тунельні” щітки, іригатори, профілактичні та лікувальні засоби).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності комплексного лікування хворих з оголенням цементу коренів зубів. Поставлені наукові завдання вирішено впровадженням у стоматологічну практику схеми особливостей підготування зубів з оголеними коренями до ортопедичного лікування. У результаті забезпечується стабільний рівень гігієни порожнини рота і стабілізація стану маргінального пародонта, що запобігає передчасній заміні протетичних конструкцій зубних рядів.

1. Оголення коренів зубів різної етіології в середньому трапляються у 41,96% осіб 15-65-річного віку при інтенсивності 7,58 зуба на одного хворого, частіше діагностується у чоловіків – 45,14%, ніж у жінок – 38,03% (р<0,05). Ступінь ризику розвитку оголення коренів зубів у чоловіків найвищий у віці 20-24 років, у жінок – 25-29 років, в осіб обох статей – у 45-54 років, тобто є наявні два критичні періоди. Частота оголення кореня зуба зростає з віком і при хворобах пародонта (58,04%), особливо деструктивній формі пародонтиту (61,53%). Істотно частіше оголюються корені зубів нижньої щелепи (57,64%), фронтальної групи зубів (59,42%), а ступінь ризику оголення коренів зубів різних за формою і функцією зубів спадає у послідовності ікла-різці-премоляри-моляри. Оголення коренів зубів класифікуються за причинами, перебігом, формою, ступенем, індексом інтенсивності. Причиною оголення коренів зубів у 72,18% стають хвороби пародонта, у 27,82% - інша етіологія. За формою: щілисте, сегментне, циркулярне. За ступенем інтенсивності: локальне, системне, дифузне, генералізоване.

2. При осіданні ясен і доверхівковій міграції пародонтального прикріплення з розвитком оголення кореня зуба повністю припиняється утворення вторинного цементу на оголеній поверхні кореня, стоншується шар оголеного цементу, порушується однорідність його структури, в 1,1 рази знижується мікротвердість в порівнянні з неоголеним цементом верхівки кореня. Незахищений маломінералізований цемент зазнає руйнівного впливу чинників порожнини рота (абразія, лізис). Поверхня оголеного кореня вкривається біоплівкою та мікробною платівкою, внаслідок того розвиваються його деструкція та цементопатії у 11,37% випадків від загального числа оголених коренів. Клиноподібний дефект розвивається у 47,68%, карієс кореня – 34,45%, інше – у 17,87%.

3. При оголенні цементу кореня зуба внаслідок втрати частини зубоутримуючого ложа і пародонтальної підтримки знижується функціональна витривалість зв’язкового апарату зубів, для оцінки якої запропоновано досконалішу планіметричну одонтопародонтограму в залежності від ступеня оголення кореня зуба, яка може використовуватися у комп’ютерних програмах обстеження стоматологічного хворого, диспансерного спостереження, віддаленого контролю якості ортопедичного лікування хворих з оголенням коренів зубів.

4. Для підготування зубів з оголеними коренями до ортопедичного втручання за розпрацьованою нашою схемою слід провести очищення кореня від зубних відкладень, полірування оголених поверхонь, мінералізацію цементу при цементальгії, лікування карієсу і дефектів некаріозної природи як в опорних зубах з метою їх посилення, так й інших зубах з оголеними коренями через підвищений ризик погіршення гігієни порожнини рота внаслідок збільшення ретенційних місць різними конструкціями шин і протезів та загрози розвитку патології оголених коренів зубів у хворих на деструктивні форми пародонтопатій.

5. Підготування зубів з оголеними коренями до ортопедичного лікування за пропонованою схемою забезпечує ліквідацію ознак запалення і стабілізацію стану маргінального пародонта і задовільний рівень гігієни оголених коренів зубів і порожнини рота впродовж не менше 6 місяців. Через 12 місяців зберігаються добрими результати герметизації оголеного цементу (71,43%), якість кореневих пломб з амальгами – 80,25% та фторвмісного склоіономеру – 84,78%. Унаслідок того запобігають розвитку рецидивів хвороби, цементопатій і карієсу кореня та передчасній заміні або реставрації протетичних конструкцій до наступного ортопедичного втручання у хворих з оголенням цементу коренів зубів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кухта С.Й., Бунь Ю.М., Кухта В.С. Класифікація хвороб порожнини рота та їх рентгенодіагностика. - Львів, 2000. - 119с.

2. Кухта В.С. Оцінка функціональної витривалості зв'язкового апарату зуба за втратою волокон періодонту // Український стоматологічний альманах. - 2002. - № 5. - С.29-31.

3. Макєєв В.Ф., Кухта В.С. Частота симптому оголення кореня зуба // Современная стоматология. - 2002. - № 4(20). - С.67-69.

4. Кухта В.С. Електронна мікроскопія поверхні оголеного цементу кореня зубів при захворюваннях пародонта // Вісник стоматології. - 2001. - № 5. - С.199-200.

5. Кухта В.С. Клініко-рентгенологічні особливості остеопорозу альвеолярних відростків щелеп // Проблеми остеології. - 2001. - №1-2. - С.86-87.

6. Ріпецька О.Р., Кухта В.С. Оцінка поверхні цементу зубів в процесі усунення зубних відкладень і полірування // Новини стоматології. - №2(23). -2000. - С.59-60.

7. Патент 200010324 МГЖ А 61 С 13/00. Спосіб відновлення коронкової частини зуба / Ю.М. Бунь, В.С. Кухта. - № 36647А; Заявл. 20.01.2000; Опубл. 16.04.2001. Бюл. №3. – 2 с.

8. Кухта В.С. Біогенні мінерали людини. - Львів, 1995. - 35 с.

9. Кухта В.С. Біогенні мінерали. // Сучасні проблеми стоматології: Мат. міжнародної наук. конф. - Львів, 1996, - С.154-154.

10. Кухта С.Й., Кухта В.С. Електронно-мікроскопічні аргументи поскалінгової обробки цементу зуба // Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології. - Львів, 1996. - С.29.

11. Кухта В.С. Поскалінгова обробка зуба // 1 міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: тези доповідей. -Тернопіль, 1997.- С.190-191.

12. Кухта В.С., Снітинська І.В. Мікробіологія порожнини рота // Стоматологічні новини. - Львів, 1997. - С.10.

13. Кухта В.С. Цементогліфіка зубів в електронному мікроскопі // 2-й Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тези доповідей. - Тернопіль, 1998. - С.267-268.

14. Кухта В.С. Електронна мікроскопія рельєфу цементу зубів // Актуальні проблеми стоматології. - Львів, 1998. - С.84-85.

15. Кухта В.С. Оцінка функціональної витривалості пародонту зубів в залежності від ступеня атрофії зубної лунки // Нові методики та технології в ортопедичній стоматології: Мат. наук.-практ. конф. - Львів, 1999. - С.37-38.

16. Кухта В.С. Оцінка потужності зв'язкового апарату зуба залежно від ступеня оголення кореня // Матеріали І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 1999. - С.440.

17. Демчина Г.Р., Кухта В.С. Використання макрохейлогліфіки при реставраціях і трансформаціях фронтальної групи зубів у практиці терапевтичної і ортопедичної стоматології // Ювілейна підсумкова наукова конференція студентів і молодих вчених. 100 років Одеському державному медичному університету. - Одеса, 2000. - С.129-130.

18. Кухта В.С. Застосування одонтопародонтограми функціональної витривалості зв'язкового апарату зубів в клініці ортопедичної стоматології // Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології. - Львів, 2000. - С.54-55.

19. Бунь Ю.М., Кухта В.С. Шинування зубів системою „Glas Span” на етапах лікування хворих з патологією пародонта // VIII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Львів-Трускавець, 2000. - С.336-337.

20. Кухта В.С., Кухта С.Й. Клініка та лікування периімплантиту // VIII Конгрес світової федерації українських лікарських товариствю. Тези доповідей. - Львів-Трускавець, 2000. - С.350.

21. Ріпецька О.Р., Кухта В.С. Ефективність санації і полірування цементу зубів у комплексному лікуванні захворювань пародонта // VIII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Львів-Трускавець, 2000. - С.360.

22. Кухта В.С. Лікування карієсу кореня зуба // International scientific conference for Medical Students and Young Scientific. - Lviv, 2001. - Р.186-187.

23. Демчина Г.Р., Кухта В.С. Стимуляція каріесрезистентності в критичні періоди морфогенезу твердих тканин зуба // Стоматологічні новини. - Львів, 2001. - С.19-23.

24. Кухта В.С. Захист цементу оголеного кореня зуба герметиками // Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини. Тези міжнародної наукової конференції студентів і молодих вчених. - Дніпропетровськ, 2001. - С.237-238.

25. Кухта В.С. Частота симптому оголення кореня зуба // Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Вінниця, 2003. -С.42.

АНОТАЦІЯ

Кухта В. С. Особливості підготовки зубів з оголенням цементу коренів до ортопедичного лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. - Львів, 2004.

Дисертація присвячена питанням удосконалення лікувальних заходів у хворих з оголенням коренів зубів. Вперше об'єктивно оцінено частоту і причини оголення коренів зубів. Розпрацьовано планіметричну одонтопародонтограму функціональної витривалості зубів з оголенними коренями. Запропоновано і впроваджено удосконалений метод ортопедичної допомоги з врахуванням опорної потужності зубоутримуючого апарату, і обсягу заходів підготування коренів перед протезуванням.

Частота оголення коренів зубів у середньому становить 41,96%. Ступінь ризику розвитку оголення коренів зубів зростає при хворобах пародонта - 58,04%, особливо при деструктивних