ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОТЛІК Юлія Олександрівна

УДК 618.177 – 089.843:611.013.7/.8:611.438:612.017.1

ПОРУШЕННЯ В ОРГАНІЗМІ ЖІНОК ПРИ БЕЗПЛІДНОСТІ ІМУНОЛОГІЧНОГО ҐЕНЕЗУ І СПОСОБИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин Іванович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і

гінекології №1, Інститут проблем кріобіології та кріомедіцини НАН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Татарчук Тетяна Феофанівна,

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділенням гінекологічної

ендокринології;

доктор медичних наук, професор

Щербакова Валентина Василівна,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства

та гінекології №1.

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О Богомольця, МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.

Захист відбудеться “11” листопада 2004 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “9” жовтня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В умовах економічної нестабільності, спаду народжуваності та високого рівня загальної смертності проблеми охорони репродуктивного здоров'я населення набувають особливої соціальної значущості. Відомо, що при частоті безплідних шлюбів 15% і вище (критичний рівень), проблема безплідності досягає державного значення (Ю.С. Паращук,1994; В.И. Кулаков, 2002).

Медико-соціологічні дослідження показали, що в 93% жінок безплідність призводить до психічного та соціального дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність, підвищує число розлучень (В.И. Грищенко, В.Е. Чадаев, 1996). Таким чином, безплідність має значення не тільки для індивідуумів, але й впливає на суспільство в цілому, знижуючи соціальну й професійну активність цієї групи населення.

Мультицентрові міжнародні дослідження з проблеми репродукції людини, які проведені в 70-90 роки ХХ сторіччя, у значній мірі вирішили проблему діагностики і терапії безплідності в шлюбі (Ф.А. Маргиани, 2002;
С.И. Михалевич, 2002). Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, ряд аспектів діагностики та лікування безплідності в шлюбі вимагають подальшого вивчення.

Проблема імунологічної безплідності є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини, якнайменш вивчена серед інших форм безплідності.

Зигота, що виникає внаслідок злиття генетичного матеріалу двох гамет, у значній мірі генетично відрізняється від материнського організму й має антигени батьківського походження (В.И. Говалло,1987). Із цієї причини плідне яйце з позазародковими утвореннями є алотрансплантатом, точніше напівалотрансплантатом, і за загальними імунологічними законами підлягає відторгненню. Низкою досліджень у галузі біології трансплантатів було доведено, що чужорідні тканини відторгаються організмом-хазяїном приблизно через 10 днів у зв'язку з включенням імунологічних механізмів, які приводяться до дії антигенами гістосумісності, що знаходяться на поверхні пересаджених тканин. У процесі відторгнення механізми клітинного й гуморального імунітету діють синергічно, причому провідна роль належить клітинному імунітету (В.В.Щербакова 2000). Експериментально доведено, що запліднене яйце є антигенним уже на стадії предімплантаційної бластоцисти (Т.Н. Демина и соавт., 2003). Однак, у нормі такого відторгнення не відбувається. Експериментально було доведено, що організм матері має імунологічну толерантність до плоду і його додатків. Цей процес варто вважати активним, при якому важливу роль відіграють Т-супресори, які інгібують функцію ефекторних механізмів імунокомпетентних клітин, насамперед, через пригнічення активності
Т-хелперів.

У зв'язку з тим, що стійка імунологічна дисфункція при різних хронічних захворюваннях часто призводить до імунологічної безплідності, однією з завдань практичної медицини є розробка сучасних принципів і підходів до цілеспрямованої корекції порушень імунітету (Т.Ф.Татарчук 2003).

Імунотропна терапія, залежно від дійсного ефекту, принципово підрозділяється на імуностимулюючу, імуносупресивну та імуномодулюючу, яка повертає імунний статус до вихідного, збалансованого стану (Г.Н.Дранник, 2003). Сучасним вимогам відповідає підхід, відповідно до якого необхідний пошук засобів впливу на окремі субпопуляції імунокомпетентних клітин. У даний час розроблені та впроваджені в клінічну практику препарати медіаторів імунної системи, які, будучи природними продуктами, контролюють і коригують ключові етапи розвитку й функціонування імунокомпетентних клітин.

Однак, крім різних природних і синтетичних препаратів, перспективним засобом лікування дисфункцій імунної системи є тканинна терапія з застосуванням тимуса плоду людини, що дозволило застосувати його для лікування безплідності імунологічного генеза. Використання препарату узгоджено МОЗ України (методичні рекомендації „Заготівля, кріоконсервування тканини фетальної вилочкової залози і селезінки та їх клінічне застосування”, 1999).

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи, що проводиться на кафедрі акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету і є складовою частиною НДР ХДМУ “Розробка методів діагностики, лікування, тканинної терапії при патології вагітності та порушеннях репродуктивної функції” (МОЗ України, № державної реєстрації 0101U001905). Автор самостійно виконувала фрагменти теми з вивчення імунологічної безплідності, розробила алгоритм обстеження подружніх пар, запропонувала сполучення імплантації кріоконсервованої тканини вилочкової залози плоду людини з внутрішньовенним введенням індивідуально підібраних плазмозамінників для терапії безплідності імунологічного генезу.

Мета дослідження. Визначення особливостей патогенезу імунологічної безплідності та підвищення ефективності існуючих способів його лікування шляхом використання імплантації кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини.

Для реалізації мети, що поставили, визначені наступні завдання:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу безплідності імунного генезу.

2.Визначити етіологічні фактори імунологічного безпліддя.

3.Розробити критерії діагностики безплідності імунного генеза.

4.Провести порівняльну оцінку різних способів лікування безплідності імунного генеза:

а) імуномодуляторами (тимогеном та імуналом);

б) індивідуально підібраними плазмозамінниками;

в)тканинна терапія з застосуванням кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини;

г) індивідуально підібраними плазмозамінниками в сполученні з

тканинною терапією.

Об'єкт дослідження. Патогенез і методи корекції безплідності імунологічного генезу.

Предмет дослідження. Імунологічне безпліддя, на яке страждали
120 подружніх пар, нові критерії діагностики імунологічної безплідності та способи його корекції.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи дослідження хворих, тести функціональної діагностики (тест контакту сперми й цервікального слизу, вимір базальної температури), інструментальні методи дослідження (гістеросальпінгографія та ультразвукове дослідження), визначення гормонального профілю (естрадіолу, пролактину і ФСГ на 7-й день, ЛГ на 14-й день, прогестерону на 21-й день менструального циклу) – імуноферментний метод, дослідження сперми чоловіка, імунологічні дослідження: визначення загальної кількості лейкоцитів, відсоткового вмісту лімфоцитів, відсоткового вмісту Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, В-лімфоцитів, NК-клітин, співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів, визначення лімфоцитотоксичного тесту, гемолізинів у сироватці крові, титру АСАТ у цервікальному слизу, визначення циркулюючих імунних комплексів.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше представлено системний аналіз етіологічних факторів безплідності імунного генезу та розроблено алгоритм його діагностики.

Уперше проведено порівняльний аналіз ефективності лікування безплідності імунного генезу імуномодуляторами, імплантацією кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини, плазмозамінниками та плазмозамінниками в сполученні з тканинною терапією - імплантацією кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини.

Уперше показана ефективність корекції імунних порушень у пацієнток з безплідністю імунного генеза шляхом гетеротопічної імплантації тканини фетального тимуса плоду людини.

Уперше показано, що в пацієнток, які страждають на імунологічну безплідність, при використанні тканинной терапією в сполученні з внутрішньовенним введенням індивідуально підібраних плазмозамінників, найбільш ефективно відбувається нормалізація показників як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету.

Практична значимість отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили запропонувати, науково обґрунтувати й застосувати нову ефективну схему лікування безплідності імунного генезу. Результати досліджень можна використати в клініці лікування імунологічної безплідності жінок з метою підвищення народжуваності. Застосування сполучення тканинной терапії з внутрішньовенним введенням індивідуально підібраних плазмозамінників дає оптимальні результати при лікуванні безплідності імунологічного генеза.

Розроблені методи корекції впроваджено в практичну роботу пологових будинків № 1, № 5 м. Харківа, міської лікарні №3, Харківського міжрегіонального центра планування родини і репродукції людини, центра репродукції і генетики людини “Імплант”. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету, кафедри акушерства і гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована вітчизняна та зарубіжна наукова література з проблеми, що дозволило обґрунтувати мету й завдання дослідження, проведено комплексне обстеження 120 подружніх пар з імунологічною безплідністю, запропоновано сполучення терапії кріоконсервованою тканиною вилочкової залози плоду людини з внутрішньовенним введенням індивідуально підібраних плазмозамінників для терапії безплідності імунологічного генеза.

Дисертантом проведений статистичній аналіз та узагальнення матеріалу. Розроблено алгоритм обстеження подружніх пар з імунологічною безплідностью, що включає визначення тесту контакту сперми й цервікального слизу, титру аглютинуючих антиспермальних антител у сироватці крові і цервікальному слизу в тесті Фріберга та вмісту іммобілізуючих антиспермальних антитіл у сироватці крові й цервікальному слизу в тесті Ізоджима, визначення відсоткового вмісту Т-хелперів, Т-супресорів й імунорегуляторного індексу, гетерофільних гемолізинів, лімфоцитотоксичних антитіл і циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові. Упроваджено його у практику лікування подружніх пар з імунологічною безплідністю. Сумісні дослідження проводилися зі співробітниками лабораторії обласного центру планування родини і репродукції людини.

Автором самостійно проведена терапія кріоконсервованої тканини тимусу плоду людини у всіх спостережених хворих.

Обгрунтовані висновки та практичні рекомендації. У процесі виконання роботи проводилася підготовка матеріалів до публікації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації представлені на конференціях молодих вчених “Медицина третього тисячоріччя” (Харків, 2000; 2002; 2004), на засіданні Харківського наукового товариства акушерів-гінекологів (2002), на міжнародній науково-практичної конференції “Сучасні аспекти репродуктології, перінатальної медицини та кріобіології” (Харків, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 8 друкованих роботах. Із них 3 статті у провідних медичних журналах, рекомендованих ВАК України, отримано патент на винахід, 4 роботи в збірниках наукових праць та тезах доповідей на наукових форумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на
136 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків і списку літературних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями й 7 малюнками. Список літератури включає 168 джерел, з них 105 робіт із країн СНД і 63 іноземних джерела літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було проведено клінічне спостереження й ряд імунологічних досліджень у 150 жінок, 120 з яких страждали на імунологічне безпліддя, а інші 30 практично здорових жінок, які звернулися в кабінети центру планування родини для обстеження з приводу бажаної, планованої вагітності, склали контрольну групу.

В залежності від підбору методів лікування пацієнтки, що страждають на імунологічну безплідність, були розділені на 4 клінічні групи. Пацієнткам першої групи проводилося лікування імуномодуляторами: вводили тимоген внутрішньом’язово, курсом по 2 мл через день, всього 10 ін'єкцій у сполученні з імуналом, який пацієнтки приймали per os по 20 крапель три рази на день протягом 20 днів. Пацієнткам другої групи проводили терапію підібраним за методом Л.В.Антипенської імуносорбентом. Ця терапія включає
5-6 внутрішньовенних вливань реополіглюкіну, неогемодезу або поліглюкину по 60-100 мл, в залежності від маси тіла. Якщо використовували неогемодез, то інфузії проводилися через два дні, на третій, якщо поліглюкін або реополіглюкін, то через чотири дні, на п'ятий. Пацієнткам третьої групи була застосована імплантація кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини. Пацієнткам четвертої групи була зроблена імплантація кріоконсервованої тканини фетального тимуса в сполученні з терапією плазмозамінниками за індивідуальним підбором.

Імплантацію виконували в умовах малої операційної з дотриманням усіх правил асептики. Під інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну (після проби), у верхньому квадранті сідниці робили розріз шкіри довжиною 2 см. Потім у підшкірно-жировій клітковині отсепаровували карман, куди вводили препарат - тканину кріоконсервованого тимуса. На шкіру накладали кетгутові шви, асептичну пов'язку. Протягом 30 днів після імплантації реципієнт знаходився під спостереженням. Обробку рани проводили 10 днів щоденно розчином брильянтової зелені та зміною пов'язки.

Усі жінки, які обстежувалися, були репродуктивного віку. Вік пацієнток коливався від 21 до 43 років, складаючи в середньому 27,4±0,7 років. Вік жінок контрольної групи варіював від 19 до 31 року, у середньому 25,0±1,7. Пацієнтки першої групи були у віці від 21 до 33 років, у середньому 26,9±0,6 років. Вік пацієнток другої групи коливався в межах від 20 до 37 років, складаючи в середньому 26,5±0,7 років. Вік пацієнток третьої групи в середньому складав 28,4±1,8 років і був у межах від 21 до 43 років. Вік пацієнток четвертої групи коливався в межах від 22 до 33 років і в середньому складав 27,6±1,6 років. Всі обстежувані групи пацієнток були порівняні.

Тривалість безплідності була від 1 до 11 років, у середньому складаючи 4,1±0,4. У першій групі тривалість безплідності складала 3,75±0,5 років і коливалася від 1 до 10 років. У другій групі тривалість безплідності була від 1 до 9 років, складаючи в середньому 4,1±0,4 роки. Терміни безплідності в третій групі були в межах від 1 до 11 років, складаючи в середньому 4,1±0,5 років. Тривалість безплідності в четвертій групі була від 1 до 9 років і в середньому складала 4,5±0,6 років. За тривалістю безплідності клінічні групи були порівняні (p>0,05).

Серед обстежених жінок, які пов'язани з важкою фізичною працею та професійною шкідливістю, не було. Найбільшу кількість серед пацієнток складали службовці – 70 жінок, кількість домогосподарок – 40, робітниці – 10. У першій групі службовці складали 43,3% (13 жінок), домашні господарки - 53,4% (16 жінок) і робітниці – 3,3% (1 жінка). У другій групі 14 пацієнток (46,7%) були службовцями, 14 пацієнток (46,7%) - домашніми господарками і 2 жінки (6,6%) – робітницями. У третій групі 20 жінок (66,7%) були службовцями, домогосподарками – 9 жінок (30%) і робітніцею – 1 жінка (3,3%). У четвертій групі 16 жінок (53,3%) були службовцями, 14 жінок (46,7%) – домогосподарками.

При дослідженні репродуктивного анамнезу привертав до себе увагу високий відсоток жінок, що страждають первинною безплідністю – 72 (60%). Вторинною безплідністю страждало 48 жінки (40%). У першій групі первинною безплідністю страждали 18 жінок (60%), а вторинною – 12 жінок (40%). У другій групі первинною безплідністю страждало 18 жінок (60%), а вторинною –
12 жінок (40%). У третій групі у 20 пацієнток (66,7%) була первинна безплідність і в 10 пацієнток (33,3%) – вторинна. У четвертій групі первинна безплідність складала 63,4% (19 жінок), а вторинна – 36,6% (11 жінок).

У першій групі 25 пацієнток (83,3%) були в першому шлюбі і 5 жінок (16,7%) – у другому. У другій групі в першому шлюбі перебували 27 пацієнток (90%), а в другому – 3 пацієнтки (10%). У третій групі в першому шлюбі були
25 жінок (83,3%), а в другому – 5 жінок (16,7%). Серед пацієнток четвертої групи в першому шлюбі перебували 27 жінок (90%), а в другому – 3 жінки (10%). Привертає до себе увагу високий відсоток пацієнток, які страждають на імунологічну безплідність, що були в першому шлюбі - 86,7% (104 жінки).

Серед пацієнток першої групи 56,7% (17 жінок) мали в анамнезі запальні захворювання жіночих статевих органів. У другій групі 40% (12 жінок) в анамнезі страждали на гінекологічні захворювання запальної етіології. У третій групі 20 пацієнток (66,7%) перенесли в анамнезі запальні захворювання жіночої статевої сфери. З пацієнток четвертої групи запальні гінекологічні захворювання в анамнезі перенесли 25 жінок (83,3%). Таким чином, можна відзначити, що з жінок, що обстежувалися, більшість – 74 (61,6%) – мали в анамнезі запальні захворювання.

Фактором добору до основних груп були результати якісного імунологічного тесту - тесту контакту сперми й цервікального слизу, який у всіх жінок, що досліджувалися, був негативним.

Усім жінкам, які досліджувалися, крім ретельного збору анамнезу, клінічного дослідження крові, сечі, бактеріологічного дослідження й мікроскопічного дослідження зскрібків з уретри, віддільного піхви і цервікального каналу, проводили інструментальні методи дослідження: гістеросальпінгографію та ультразвукове дослідження.

Пацієнткам, з метою виключення гормонального компонента безплідності, імуноферментним методом проводили дослідження рівня гормонів у сироватці крові (естрадіолу, пролактину і ФСГ на 7-й день, ЛГ на 14-й день, прогестерону на 21-й день менструального циклу) і вимір базальної температури. У всіх чоловіків пацієнток досліджували показники спермограми з метою виключення чоловічої безплідністі в даної пари. Спеціальні методи дослідження були представлені визначенням імунограми, яку проводили до лікування, через 30 і через 90 днів після лікування.

Імунологічне дослідження містило в собі визначення таких показників клітинної та гуморальної ланок імунітету: визначення загальної кількості лейкоцитів, відсоткового співвідношення лімфоцитів до загальної кількості лейкоцитів, відсоткового вмісту Т-лімфоцитів від загальної кількості лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, В-лімфоцитів, NК-клітин (метод непрямої флюоресценції з використанням моноклональних антитіл до СD-структур), процентного співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів, визначення лімфоцитотоксичного тесту за методом Івашкової, визначення гемолізинів у сироватці крові за методом Л.В.Антипенської та співавт., визначення титру АСАТ у цервікальному слизу (метод Ізоджима-Фріберга), визначення циркулюючих імунних комплексів (метод Струкової з використанням ПЕГ-6000).

Статистична обробка результатів виконувалася за методом Ст’юдента-Фішера. Достовірними приймалися показники при p<0,05.

Отримані результати та їх обговорення. Щодо проведених досліджень, у жінок, які страждають на імунологічну безплідність, сперміоіммобілізуючий тест Ізоджима в цервікальному слизу був позитивним у всіх 120 жінок (100%), а в сироватці крові іммобілізуючі антитіла були присутні лише в 25 жінок (20,8%). Мікроаглютинаційний тест Фріберга виявив наявність аглютинуючих антитіл у цервікальному слизу у всіх 120 пацієнток (100%) і у 45 жінок (37,5%) - присутність їх у сироватці крові.

В імунограмі всіх жінок, що страждають на імунологічну безплідність, визначалося підвищення відсоткового процентного вмісту Т-хелперів, зниження відсоткового вмісту Т-супресорів, підвищення імунорегуляторного індексу. Виявлявся також підвищений вміст циркулюючих імунних комплексів, гетерофільних гемолізинів і лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові.

Після лікування імуналом і тимогеном у жінок першої групи, яка досліджувалася на 30 день спостерігалося достовірне підвищення (p<0,05) відсоткового вмісту Т-лімфоцитів (64,2±1,8 при N 61,4±1,7 і вихідному рівні 60,7±1,8). Імунорегуляторний індекс залишався високим (4,5±0,14 при N 2,1±0,02 і 4,4±0,13 до лікування). Відбувалося підвищення відсоткового вмісту Т-хелперів (50,8±0,8 при N 42,8±1,0 і вихідному рівні 48,4±0,9), а відсотковий вміст
Т-супресорів не змінювався (11,9±0,5 при N 20,6±0,7). Внаслідок цього рівень лімфоцитотоксичних антитіл (33,3±1,0 при N 14,9±0,3 і 29,2±1,1 до лікування), гетерофільних гемолізинів (1,36±0,07 при N 0,48±0,02 і вихідному рівні 0,98±0,08) і циркулюючих імунних комплексів (0,076±0,01 при N 0,044±0,02 і вихідному рівні 0,069±0,002 з 3,5% ПЕГ і 0,1±0,02 при N 0,045±0,02 і вихідному рівні 0,062±0,002 з ПЕГ 7%) не тільки не нормалізувався, але вірогідно підвищувався порівняно з вихідним (p<0,05). Підвищилася також кількість аглютинуючих антитіл у цервікальному слизу й сироватці крові в тесті Фріберга та іммобілізуючі антитіла в сироватці крові і цервікальному слизу в тесті Ізоджима.

Через 90 днів усі зміни даних імунограми повернулися до вихідних, що можна пояснити нестійким ефектом консервативної терапії.

У результаті досліджень, які було проведено у даній групі, виявлено, що терапія тимогеном та імуналом не дає позитивного ефекту, стимулюючи винятково Т-хелперну ланку імунітету, тим самим підвищуючи імунну відповідь і продукцію антитіл. Унаслідок застосування імуностимуляторів відбулося підвищення імунної відповіді без необхідної в даному випадку регуляції визначених субпопуляцій лімфоцитів.

У групі жінок, що страждають на імунологічну безплідність, яким проводилася терапія плазмозамінниками, через 30 днів після проведеного лікування спостерігалася, насамперед, нормалізація показників гуморальної ланки імунітету, зокрема, вмісту циркулюючих імунних комплексів (0,041±0,02 при N 0,044±0,02 і вихідному рівні 0,075±0,002 з 3,5% ПЕГ і 0,42±0,02 при
N 0,045±0,02 і вихідному рівні 0,07±0,002 з ПЕГ 7%), достовірне зниження (p<0,05) вмісту гетерофільних гемолізинів (0,84±0,07 при N 0,48±0,02 і вихідному рівні 1,23±0,07), лімфоцитотоксичних антитіл (19,9±0,8 при N 14,9±0,3 і вихідному вмісті 33,6±1,0) у сироватці крові; у тестах Ізоджима і Фріберга нормалізувався вміст аглютинуючих і іммобілізуючих антиспермальних антитіл. У цервікальному слизу знизився вміст аглютинуючих та іммобілізуючих антитіл у тестах Ізоджима й Фріберга.

Нормалізації показників клітинного імунітету: Т-хелперів, Т-супресорів, імунорегуляторного індексу, - в результаті лікування плазмозамінниками через 30 днів не відбулося (Т-хелпери 50,9±0,8 при N 42,8±1,0; Т-супресори 13,9±0,5 при N 20,6±0,7; імунорегуляторний індекс 3,8±0,14 при N 2,1±0,02), ні через
90 днів (Т-хелпери 51,03±0,7 при N 42,8±1,0; Т-супресори 14,0±0,5 при
N 20,6±0,7; імунорегуляторний індекс 3,8±0,12 при N 2,1±0,02) після лікування. Імовірно, за рахунок цього через 90 днів після лікування плазмозамінними розчинами зрушення показників вмісту гетерофільних гемолізинів (1,3±0,06 при
N 0,48±0,02), лімфоцитотоксичних антитіл (31,2±1,1 при N 14,9±0,3), циркулюючих імунних комплексів (0,068±0,001 при N 0,044±0,002 з 3,5% ПЕГ і 0,062±0,002 при N 0,045±0,002 з ПЕГ 7%) повернулися до вихідного рівня (p<0,05). До вихідного рівня повернувся і вміст іммобілізуючих та аглютинуючих антитіл у цервікальному слизу в тестах Ізоджима і Фріберга.

При аналізі результатів дослідження даної групи можна довести, що плазмозамінники діють як імуносорбенти, видаляючи циркулюючі антитіла з русла крові, при цьому не впливаючи на співвідношення субпопуляцій Т-клітин, тобто не усуваючи причини підвищеної імунної відповіді. У результаті лікування плазмозамінними розчинами дефіцит Т-супресорів не усувався. Відповідно, лікування плазмозамінниками дає нестійкий ефект і рівень антитіл у сироватці крові продовжує наростати після припинення цього виду терапії.

У групі жінок, яким проводилася винятково імплантація тканини фетального тимуса плоду людини, через 30 днів після імплантації спостерігалося достовірне підвищення (p<0,05) відсоткового вмісту Т-супресорів (18,7±0,5 при N 20,6±0,7 і вихідному рівні 9,7±0,4), достовірне зниження (p<0,05) Т-хелперів (40,5±0,8 при N 42,8±1,0 і вихідному вмісті 44,8±0,9) і, відповідно, нормалізація співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів (2,2±0,06 при
N 2,1±0,02 при вихідному співвідношенні 4,6±0,2). Важливим моментом є те, що в цій групі не збільшувалася кількість лейкоцитів і відсотковий вміст лімфоцитів.

Через 30 днів після використованної тканинної терапії в даній групі не настало нормалізація показників вмісту лімфоцитотоксичних антитіл (27,8±1,1 при N 14,9±0,3 вихідний вміст 29,0±1,0), гетерофільних гемолізинів (1,1±0,07 при N 0,48±0,02, показники до імплантації фетального тимуса 1,15±0,07), циркулюючих імунних комплексів (0,051±0,002 при N 0,044±0,02 показники до лікування 0,066±0,002 з 3,5% ПЕГ і 0,067±0,02 при N 0,045±0,02 показники до лікування 0,069±0,002 з ПЕГ 7%), динаміка зміни яких, проте, мала тенденцію до зниження. У цій групі через 30 днів після лікування декілька знизився вміст іммобілізуючих і аглютинуючих антиспермальних антитіл у сироватці крові та цервікальному слизу.

Через 90 днів після проведеної тканинної терапії співвідношення субпопуляцій Т-клітин (2,08±0,05 при N 2,1±0,02), а так само відсотковий вміст Т-хелперів (42,2±0,9 при N 42,8±1,0) і Т-супресорів (20,1±0,6 при N 20,6±0,7) залишався в межах норми. До цього ж часу вірогідно (p<0,05) знизився вміст у сироватці крові гетерофільних гемолізинів (0,86±0,07 при N 0,48±0,02 і вихідному рівні 1,15±0,07) і лімфоцитотоксичних антитіл (22,4±1,0 при N 14,9±0,3 при вихідному рівні 29,0±1,0), а показники вмісту циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові нормалізувалися (0,043±0,003 при N 0,044±0,02 з 3,5% ПЕГ і 0,042±0,02 при N 0,045±0,02 з ПЕГ 7%). Незначно знизився вміст іммобілізуючих і аглютинуючих антитіл у сироватці крові й цервікальному слизу, однак нормалізації цих показників через 3 місяці не відзначалось.

Аналізуючи результати обстеження даної групи, можна сказати, що терапія тканиною тимуса дає стійку нормалізацію співвідношення субпопуляцій
Т-клітин без підвищення відсоткового вмісту Т-лімфоцитів. Однак варто зазначити, що нормалізації рівня антитіл у сироватці крові не відбувається, а відзначається чітка тенденція до їх поступового зниження. Можна припустити, що даний ефект від проведеної терапії спостерігався внаслідок припинення підвищеного утворення антитіл в результаті нормалізації співвідношення
Т-хелперів до Т-супресорів, але антитіла, які утворилися раніше, продовжують циркулювати в руслі крові і для їх самостійного виведення 90 днів недостатньо.

Найкращий результат був отриманий у групі жінок, яким було лікування кріоконсервованою тканиною фетального тимуса в сполученні з терапією плазмозамінниками. У даній групі вже через 30 днів після проведеного лікування відбувалася нормалізація показників як клітинної ланки, зокрема, відсоткового вмісту Т-хелперів (42,7±1,4 при N 42,8±1,0 і вихідному вмісті 49,6±1,1) і Т-супресорів (20,0±0,7 при N 20,6±0,7 і вихідному вмісті 12,4±0,6), імунорегуляторного індексу (2,2±0,1 при N 2,1±0,02 і при співвідношенні 4,2±0,2 до лікування), так і гуморальної ланки імунітету, зокрема, вмісту циркулюючих імунних комплексів (0,043±0,002 при N 0,044±0,002 і при вмісті 0,069±0,002 до лікування з 3,5% ПЕГ і 0,043±0,002 при N 0,045±0,02 і при вмісті 0,071±0,002 до лікування з ПЕГ 7%) у сироватці крові (p<0,05).

До 30-го дня після проведеного лікування значно знизився вміст аглютинуючих та іммобілізуючих антитіл у тестах Ізоджима та Фріберга в сироватці крові та цервікальному слизу. Вірогідно (p<0,05) знизився в сироватці крові вміст лімфоцитотоксичних антитіл (19,6±1,1 при N 14,9±0,3 і при вмісті до лікування 28,9±1,0) і гетерофільних гемолізинів (0,69±0,04 при N 0,48±0,02 і при вмісті 1,2±0,05 до лікування).

Через 90 днів після проведеного лікування вміст гетерофільних гемолізинів (0,46±0,03 при N 0,48±0,02), лімфоцитотоксичних антитіл (12,6±0,8 при N 14,9±0,3) у сироватці крові, аглютинуючих антитіл (тест Фріберга), іммобілізуючих антитіл (тест Ізоджима) у цервікальному слизу та сироватці крові нормалізувався. Рівень циркулюючих імунних комплексів (0,042±0,002 при N 0,044±0,002 з 3,5% ПЕГ і 0,041±0,002 при N 0,045±0,002 з ПЕГ 7%), імунорегуляторний індекс, відсотковий вміст Т-хелперів (42,8±1,4 при
N 42,8±1,0) і Т-супресорів (21,2±0,6 при N 20,6±0,7) через 90 днів залишалися в межах норми (2,05±0,09 при N 2,1±0,02). Група жінок, яким проводилося сполучене лікування, виявилася єдиною, у якої в результаті терапії тест контакту став позитивним у всіх досліджених.

При порівнянні змін в імунограмі, які отримали в результаті лікування, необхідно зазначити, що через 30 днів після проведеної терапії з усіх груп тільки в групі, що одержувала тимоген та імунал, відзначалося підвищення відсоткового вмісту Т-лімфоцитів, але через 90 днів їх рівень повернувся до вихідних показників. Звертало на себе увагу підвищення процентного вмісту
Т-хелперів порівняно з вихідним рівнем (64,2±0,8 при N 61,4±0,7), але ці показники повернулися до вихідних через 90 днів, зміни вмісту Т-супресоров не відбувалося. У жінок, яким внутрішньовенно вводилися плазмозамінники, зміни відсоткового вмісту Т-хелперів і Т-супресорів порівняно з вихідним не відбулося. У групі, жінкам якої проводили лікування кріоконсервованим тимусом, та в групі, де тканинну терапію сполучали з внутрішньовенним введенням плазмозамінників, рівень Т-хелперів і Т-супресорів нормалізувався вже через 30 днів і залишався в межах норми через 90 днів. Відповідно, показники імунорегуляторного індексу через 30 днів після проведеного лікування в першій групі декілька погіршилися, у другій - не змінилися, а в третій і четвертій – нормалізувалися.

Рівень циркулюючих імунних комплексів через 30 днів після проведеного лікування в першій групі (лікування імуномодуляторами) підвищився в порівнянні з вихідним, у другій групі, що отримувала лікування плазмозамінниками, і четвертій, де виконувалося сполучене лікування, нормалізувався, але тільки в четвертій групі їх рівень залишався в межах норми через 90 днів після лікування. У третій групі рівень циркулюючих імунних комплексів через 30 днів після тканиної терапії залишався високим, а через 90 днів нормалізувався.

Рівень гетерофільних гемолізинів і лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові через 30 днів після проведеної терапії в першій групі, що одержувала імуномодулятори, декілька підвищився, а через 90 днів повернувся до вихідних величин. У групі, де було виконано тільки лікування кріоконсервованою тканиною тимуса плоду людини, вміст гетерофільних гемолізинів і лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові нормалізувався лише через 90 днів після тканиної терапії. У групі жінок, яким проводили терапію плазмозамінниками, дані антитіла значно знижувалися через 30 днів після лікування, але знову підвищувалися через 90 днів після лікування. І тільки в групі жінок, яким проводили сполучене лікування, через 30 днів після його завершення спостерігалося значне зниження рівня гетерофільних гемолізинів і лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові, а через 90 днів – відзначалася нормалізація цих показників.

При постановці тесту Ізоджима й Фріберга в сироватці крові й цервікальному слизу вміст антиспермальних антитіл у першій групі підвищився через 30 днів після лікування, повернувшись до вихідних показників через 90 днів. У другій групі рівень аглютинуючих і іммобілізуючих антитіл у крові та цервікальному слизу значно знизився через 30 днів після лікування, але знову збільшился через 90 днів після терапії. Незначне зниження цих антитіл спостерігалося після лікування тимусом й повна нормалізація даних показників з підтримкою їх у межах норми через 90 днів після проведеної терапії спостерігалося тільки в групі, якій проводилась сполучена терапія.

У першій групі жінок, яких лікували тимогеном та імуналом, вагітність не наступила в жодному випадку. У групі жінок, яким внутрішньовенно вводили плазмозамінники, протягом перших 2-х місяців після терапії вагітність наступила в 2 жінок (6,7%). У групі, жінкам якої була виконана тканинна терапія тимусом плоду людини, вагітність наступила в 3 жінок (10%), причому через три місяці після імплантації. Найбільша кількість вагітностей була в групі, де проводилось сполучене лікування – 12 (40%) (p<0,05), причому варто відзначити, що вагітність наступала протягом 6 місяців після лікування.

При порівнянні результатів лікування, які одержали, можна сказати, що використання імуномодуляторів не приводило до позитивного клінічного ефекту, а навіть спостерігалися деякі негативні зміни імунного статусу, а плазмозамінюючі розчини доповнювали дію тимуса. Сполучення терапії плазмозамінниками з терапією кріоконсервованим тимусом плоду людини дає найшвидший позитивний ефект, що утримується тривалий час.

Таким чином, можна стверджувати, що найбільш ефективним методом лікування є сполучення тканинной терапії кріоконсервованим тимусом плоду людини й внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів. У даному випадку має місце двоспрямований ефект терапії на стан імунокомпетентної сфери жінок. Дія медіаторів тимуса полягає насамперед у модуляції субпопуляцій Т-клітин. Корекція субпопуляційного складу Т-клітин обумовлює гармонізацію продукції субстратів у гуморальній ланці імунітету, що на фоні механічного виведення циркулюючих антитіл плазмозамінними розчинами призводить до швидкого й тривалого ефекту модуляції імунного статусу. Отже, тимус плоду людини діє протягом тривалого часу, підтримуючи нормальне співвідношення Т-клітин. Тому можна припустити, що рівень антитіл не буде підвищуватися і протягом більш тривалого, ніж 90 діб, часу.

ВИСНОВКИ

1. Проблема імунологічної безплідності, що складає значну кількість безплідних шлюбів, є актуальною, адже в даний час методи лікування, що існують, недостатньо ефективні. Дана робота присвячена вивченню безплідності імунологічного генеза й пошуку нових методів терапії. У роботі запропоновано новий підхід до діагностики та корекції імунних порушень при імунологічній безплідності з використанням кріоконсервованої тканини тимуса плоду людини.

2. У жінок, що страждають на імунологічну безплідність, спостерігаються істотні зміни регуляторних ланок імунної системи. У клітинній ланці визначався дефіцит Т-супресорів і, відповідно, порушення імунорегуляторного індексу – ІРІ (співвідношення Т-хелперів до
Т-супресорів). У гуморальній ланці відзначено підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, гетерофільних гемолізинів, лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові. В умовах розвитку імунологічної безплідності, підвищення рівня аглютинуючих антиспермальних антитіл у тесті Фріберга й вмісту іммобілізуючих антиспермальних антитіл у тесті Ізоджима в сироватці крові жінок може бути відсутнім при наявності їх у цервікальному слизу.

3. При використанні для лікування імунологічної безплідності традиційних імуномодуляторів (тимогену, імуналу) відбувається підвищення вмісту загальних Т-лімфоцитів і Т-хелперів без нормалізації рівня вмісту Т-супресорів, і, внаслідок цього, нормалізація показників імунорегуляторного індексу. Вміст циркулюючих імунних комплексів, гетерофільних гемолізинів, лімфоцитотоксичних антитіл залишається високим. Тест контакту сперми й цервікального слизу залишається негативним.

4. Внутрішньовенне введення плазмозамінників призводить лише до короткочасного зниження вмісту антитіл у сироватці крові, при цьому співвідношення між Т-хелперами й Т-супресорами не нормалізується.

5. Застосування тканинної терапії кріоконсервованим плодовим тимусом людини максимально коректувало показники клітинного імунітету, однак на високому рівні залишався вміст усіх антитіл, що досліджувалися.

6. Найкращий ефект у корекції імунного статусу отримано при використанні тканинной терапії кріоконсервованим тимусом плоду людини в сполученні з внутрішньовенним введенням плазмозамінних розчинів. У даному випадку спостерігається зниження рівня циркулюючих у сироватці крові антитіл, відновлення співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-клітин та імунорегуляторного індексу. Даний вид терапії забезпечує нормальне співвідношення Т-клітин і рівень антитіл після лікування протягом тривалого часу. Максимальний клінічний ефект був у групі хворих, яким проводилося сполучене лікування – у 12 (40%) жінок наступила вагітність протягом 6 місяців після лікування.

7. Запропоновано алгоритм діагностики й лікування імунологічної безплідності, що включає необхідність визначення відсоткового вмісту
Т-хелперів, Т-супресорів та імунорегуляторного індексу, а так само вмісту гетерофільних гемолізинів, лімфоцитотоксичних антитіл і циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові. При лікуванні імунологічної безплідності підтверджена доцільність тканинной терапії кріоконсервованим тимусом плоду людини в сполученні з внутрішньовенним введенням плазмозамінників.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблений алгоритм подружніх пар, що обстежувалися, включає: визначення тесту контакту сперми й цервікального слизу, титру аглютинуючих антиспермальних антитіл у сироватці крові й цервікальному слизу в тесті Фріберга та вмісту іммобілізуючих антиспермальних антитіл у сироватці крові й цервікальному слизу в тесті Ізоджима. Також необхідно в обов'язковому порядку включати визначення відсоткового вмісту Т-хелперів, Т-супресорів і імунорегуляторного індексу, а так само визначати вміст гетерофільних гемолізинів, лімфоцитотоксичних антитіл і циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові.

2. Оптимальними для лікування імунологічної безплідності є тканинна терапія кріоконсервованим тимусом плоду людини в підшкірну клітковину верхнього зовнішнього квадранта сідниці з метою імунокорекції та відновлення нормальної функції імунної системи в сполученні з внутрішньовенним введенням 60–100 мл плазмозамінників: неогемодезу й реополіглюкіну, індивідуально підібраних за методом Антипенської, курсом по 5-6 ін'єкцій, через 2-3 дні для неогемодезу і через 4-5 днів для реополіглюкіну, для швидкої евакуації циркулюючих антитіл з русла крові.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОАННИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Котлік Ю.О., Резніков В.О. Лечение иммунологического бесплодия путем трансплантации криоконсервированного тимуса плода человека // Медицина сьогодні і завтра. – Харків, - 2000. - №2. – С.77-79 (автору належать: огляд літературних джерел, статистична обробка, підготовка до друку).

2. Грищенко В.І., Танько О.П., Котлік Ю.О. Досвід корекції деяких порушень імунної системи при імунологічній неплідності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - №1. – С.103-105 (автору належать: огляд літературних джерел, статистична обробка, збір матеріалу та його аналіз, підготовка до друку).

3. Котлік Ю.О. Использование трансплантации тимуса плода человека в терапии иммунологического бесплодия // Медицина сьогодні і завтра. – Харків, - 2003. - №2. - С.121-123.

4. Котлік Ю.О.Современные аспекты диагностики иммунологического бесплодия // Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології. Збірник наукових праць, - ХДМУ, Харків 2003. - С.91-97.

5. Патент 53433А Україна, МПК 7, А61В17/42, А61К39/00. Спосіб лікування імунологічної безплідності у жінок / (Україна). - № 2002054263; Заявлено 24.05.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл.№1. (співавт.: Грищенко В.И., Резніков В.О., Смаглий Н.Ю.);(автору належать: огляд літератури, пошук прототипів, збір та аналіз матеріалу, оформлення патенту).

6. Котлік Ю.О., Резніков В.О. Сравнительная характеристика некоторых способов коррекции изменений в иммунограмме при бесплодии иммунологического генеза // Медицина третього тисячоліття: Тези конференції молодих учених – Харків, - 2001. – С.52-53 (автору належать: огляд літературних джерел, збір матеріалу та його аналіз, підготовка до друку).

7. Котлік Ю.О., Опыт коррекции нарушений иммунной системы при иммунологическом бесплодии // Медицина третього тисячоліття: Тези конференції молодих учених - Харків, - 2002. – С.115.

8. Котлік Ю.О., Сравнительная характеристика эффективности некоторых методов коррекции изменений в иммунограмме при бесплодии иммунологического генеза // Медицина третього тисячоліття: Тези конференції молодих вчених – Харків, - 2004. – С.132-133.

Анотація

Котлік Ю.О. Порушення в організмі жінок при безплідності імунологічного генезу і способи їх корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004 р.

У дисертації наведені дані клінічного спостереження та ряду імунологічних досліджень у 150 жінок, 120 з яких страждали на імунологічну безплідність, а інші 30 - складали контрольну групу.

В імунограмі усіх жінок, що страждали на імунологічну безплідність, визначалося підвищення відсоткового вмісту Т-хелперів, зниження відсоткового вмісту Т-супресорів, підвищення імунорегуляторного індексу, вмісту циркулюючих імунних комплексів, гетерофільних гемолізинів і лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові та АСАТ у сироватці крові й цервікальному слизу.

У жінок, після лікування кріоконсервованою тканиною тимуса плоду людини у сполученні з терапіей плазмозамінниками відзначалася нормалізація показників клітинної та гуморальній ланок імунитету.