АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. Коломійченка

ЛИЩЕНКО ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.283.7-0089.879-02:616.833.18-006.385]-07

УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АКУСТИЧНОЇ НЕВРИНОМИ

У ХВОРИХ З ОДНОСТОРОННЬОЮ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЮ ПРИГЛУХУВАТІСТЮ.

(14.01.19-оториноларингологія)

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти:

Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Шидловська Тамара Василівна, інститут отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії професійних порушень голосу і слуху.

Доктор медичних наук, Яшан Олександр Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри оториноларингології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 17.12. 2004 р. о 12 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий 15.11.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, А.І. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження.

До питань діагностики і хірургічного лікування невриноми VIII нерва у отіатрів зберігається інтерес і в даний час, незважаючи на сторічний досвід вивчення даної проблеми. Це обумовлено розвитком новітніх технологій в діагностиці, що дозволило, в свою чергу, виявляти більшу кількість хворих з невриномою слухового нерва, хоча рівень діагностики на ранній отіатричній стадії розвитку захворювання продовжує залишатись досить низьким (Э.И.Злотник и соавт., 1970; А.Н.Коновалов и соавт., 1982.; Г.С.Тиглиев и соавт., 1984; В.А.Хилько и соавт., 1982; А.А.Горохов и соавт., 1989; У.Б.Махмудов, 1983).

Серед сучасних методів діагностики найбільш інформативним є магнітно-резонансна томографія, яка дозволяє виявити пухлину на ранній стадії захворювання, коли неврологічна симптоматика ще відсутня (Д.І. Заболотний і співавт., 2000, 2001; О.М. Борисенко і співавт., 2002). Проте на сьогоднішній день немає чіткого алгоритму діагностики, який би допоміг запідозрити початковий розвиток невриноми на отіатричній стадії і вирішити питання про доцільність направлення пацієнта на МРТ, враховуючи, що проведення магнітно-резонансної томографії неможливо виконати всім хворим з сенсоневральною приглухуватістю.

Незважаючи на різноманіття хірургічних доступів для видалення акустичної невриноми, на сьогоднішній день питання оптимального доступу при пухлинах різних розмірів залишається дискусійним (А.П.Ромаданов і співавт., 1970;, А.Ф.Смеянович, 1981; И.А.Никитин и соавт., 1986; R.K.Jackler, et al., 1995., W.B.Cormley, et al., 1997). Крім того, при малих розмірах новоутворення метою хірургічного втручання є не тільки збереження життя хворого, але й найменш травматичне видалення пухлини, тобто можливість збереження слуху і функції лицьового нерва на стороні ураження (Ю.О.Сушко і співавт., 2001; А.Н.Коновалов и соавт., 1982; W.B.Cormley et al., 1997; V. Colletti, et al., 1999).

Важливою проблемою в хірургії невриноми слухового нерва є післяопераційні ускладнення, а саме лікворея після транслабіринтного видалення пухлини. Традиційний метод профілактики ліквореї - люмбальний дренаж, має ряд істотних недоліків і потребує пошуку більш ефективних методик.

Рідко враховуються індивідуальні особливості будови черепа хворого і, зокрема, кісткових структур, утворюючих межі операційної рани. Роботи, що аналізують ці особливості, досить малочислені (А.А.Горохов и соавт., 1977; 1989). Саме тому дослідження розміщення анатомічних утворень скроневої кістки відносно внутрішнього слухового проходу представляють науковий і практичний інтерес.

Таким чином, незважаючи на величезний досвід, накопичений вітчизняними і зарубіжними хірургами, деякі питання діагностики неврином VIII нерва, хірургічної тактики і профілактики післяопераційних ускладнень залишаються невирішеними і потребують подальшої розробки.

Зв'язок роботи з основними планами наукових робіт Дніпропетровської медичної академії.

Тема дисертації є фрагментом комплексної наукової теми кафедри оториноларингології „Розробка нових медичних технологій в діагностиці, лікуванні і профілактиці патології верхніх дихальних шляхів і органа слуху”, (державний реєстраційний номер 0199V003630).

Мета і задачі дослідження.

Підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих невриномою слухового нерва на основі вивчення топографічної анатомії скроневої кістки стосовно транслабіринтного та ретросигмоїдного доступу, а також аналізу електрофізіологічних і електроакустичних показників.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити поширеність невриноми слухового нерва у хворих з прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю.

2. Визначити достовірність електрофізіологічних та електроакустичних методів дослідження та об'єктивні критерії КСВП при діагностиці невриноми слухового нерва на ранній стадії розвитку і показання до МРТ.

3. Удосконалити транслабіринтний спосіб хірургічного лікування невриноми VIIІ н. для профілактики післяопераційних ускладнень.

4. Вивчити особливості топографічної анатомії скроневої кістки стосовно транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів.

5. Провести порівняльну оцінку результатів різних способів хірургічного втручання при видаленні невриноми слухового нерва і визначити показання до транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше вивчені топографо-анатомічні характеристики піраміди скроневої кістки і прилеглих до неї структур, врахування яких допомагає уникнути пошкодження важливих анатомічних утворень при виконанні транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів і забезпечити максимальний доступ до пухлини. Визначені анатомічні орієнтири, які дозволяють дренувати післяопераційну порожнину у області внутрішнього слухового проходу найбезпечніші для оточуючих анатомічних утворень.

Вдосконалено транслабіринтний спосіб видалення невриноми слухового нерва, що дозволило зменшити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді.

Показано, що транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута при великих (>2,5 см) невриномах слухового нерва дозволяє зменшити травмування лицьового нерва на 25,3%, розвиток мозочкової атаксії на 34,3% в порівнянні з ретросигмоїним.

Встановлено, що найбільш ефективними дослідженнями для ранньої діагностики невриноми VIII нерва серед електрофізіологічних та електроакустичних методів є комбінація реєстрації КСВП, акустичного рефлексу внутрішньовушних м'язів і калоричної проби.

Визначені об’єктивні електрофізіологічні показники, зокрема, величини латентностей III (3,89±0,03мс) і V (5,87±0,06мс) хвиль КСВП, які можуть бути використаніи для ранньої діагностики невриноми слухового нерва.

Вивчена поширеність невриноми слухового нерва серед хворих з прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю, яка склала 69 (21,6%) випадків на 320 обстежених пацієнтів.

Наукова новизна роботи підтверджена деклараційним патентом України.

Практичне значення отриманих результатів.

Застосування комплексу найбільш чутливих методів діагностики, таких як дослідження акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів, КСВП, калоричної проби, дозволяє збільшити кількість виявлених неврином слухового нерва на ранніх стадіях захворювання. Застосування вдосконаленого транслабіринтного доступу дає можливість зменшити кількість ускладнень у ранньому післяопераційному періоді після видалення невриноми слухового нерва. Одержані дані про топографо-анатомічні характеристики піраміди скроневої кістки і прилеглих до неї структур допомагають хірургу уникнути пошкодження важливих анатомічних утворень при виконанні операції траслабіринтним і ретросигмоїдним доступами і забезпечити максимальний доступ до пухлини. Розроблено і впроваджено в отоларингологічну практику алгоритм обстеження хворих з сенсоневральною односторонньою приглухуватістю, який дозволяє з великою вірогідністю запідозрити невриному слухового нерва та направити хворого на МРТ.

Особиста участь автора.

В процесі виконання роботи автор самостійно відібрав і проаналізував літературні дані, сформулював і запропонував мету роботи і її завдання. Автор визначив найбільш інформативні електрофізіологічні та електроакустичні методи обстеження для виявлення невриноми слухового нерва і обґрунтував необхідність їх застосування. Самостійно виконав 29 хірургічних втручань при невриномі VIII нерва, удосконалив транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута для видалення невриноми слухового нерва, який дозволив зменшити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. Зібрав і проаналізував фактичний матеріал, сформулював основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації оприлюднені на засіданні товариств оториноларингологів м. Дніпропетровська і Дніпропетровської області (1999, 2002, 2003), на II з’їзді нейрохірургів України (Одеса 1998) на щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Ужгород 1999), на щорічній традиційній весняній конференції Українського медичного наукового товариства оториноларингологів (Київ 2000), на щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Луганськ 2002), на щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Донецьк 2003).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 10 - в реєстрових науково-медичних виданнях ВАК України, отримано 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура і обсяг роботи. Робота викладена на 136 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Матеріали дисертації ілюстровані 39 таблицями і 19 рисунками. Список використаної в роботі літератури містить 210 джерел, з яких 154 - зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Для виявлення хворих з невриномою слухового нерва було обстежено 320 пацієнтів з прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю, які представляють групу ризику по даному захворюванню. Серед обстежених хворих чоловіків було – 120 (37,5%), жінок – 200 (62,5%). Вік пацієнтів коливався від 14 до 69 років. При обстеженні хворих з односторонньою приглухуватістю досліджувались слухова і вестибулярна функції, оцінювались неврологічні розлади. Для статистичного аналізу одержаних результатів обстеження нами також було обстежено 15 практично здорових людей з нормальним слухом у віці від 21 до 45 років.

Для встановлення діагнозу разом із загальноклінічним (по органах і системах) обстеженням всі хворі піддавались цілеспрямованому оториноларингологічному обстеженню. Воно включало: отомікроскопію; передню і задню риноскопію; дослідження функції слухової труби; ендоскопію носа, носоглотки, рентгенографію приносових пазух (при необхідності). До групи дослідження не входили хворі, у яких були патологічні зміни середнього вуха. Аудіологічне дослідження включало визначення сприйняття шепітної, розмовної мови, камертональні тести, тональну порогову, надпорогову і мовну аудіометрію, акустичну імпедансометрію, а також реєстрацію коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП). Оцінка вестибулярної функції полягала в реєстрації статичної рівноваги за допомогою кефалографії, динамічної рівноваги за допомогою “крокуючого” тесту Fukuda, вивчення флангової ходи, а також у визначенні амплітуди і характеру спонтанного, постобертального і калоричного ністагму. Для визначення функції лицьового нерва досліджувався акустичний рефлекс, тест Ширмера.

Всім 320 хворим проводилось магнітнорезонансне дослідження яким у 69 (21,6%) пацієнтів було виявлено невриному слухового нерва. З метою вибору оптимального хірургічного доступу у хворих з встановленою невриномою проведена рентгенографія скроневих кісток в укладці за Мюллером.

За даними Л.Р. Зенкова та М.А. Ронкіна (1992), метод КСВП дозволяє виявити ранні зміни функції стовбуру мозку, коли ще відсутні грубі деструктивні зміни в нервовій системі. При аналізі даних КВСП досліджувались латентні періоди 1, 3 і 5 хвиль на стороні пухлини і на протилежному боці при іпсілатеральному дослідженні Для достовірності результатів були обстежені 14 здорових людей з нормальним слухом. За нашими даними, у хворих на акустичну невриному відмічалось збільшення латентного періоду 3 і 5 хвиль КСВП на 0,2мс і більше на стороні пухлини. Середньостатистичні значення латентних періодів у них для 3 хвилі був 3,89±0,03мс, для 5 хвилі – 5,87±0,06мс, що достовірно (Р<0,01) відрізнялось як від осіб контрольної групи так і від показників неушкодженої сторони. У 55 осіб з 69 обстежених з акустичною невриномою за даними КСВП були явні ознаки ретрокохлеарної патології. Таким чином, чутливість цього методу, за нашими даними, склала 79,7%.

Для дослідження вестибулярного аналізатора ми застосовували обертальну і калоричну проби. За даними дослідження було виявлено порушення функції лабіринту при обертальній стимуляції, яке виявлялось в зменшенні тривалості постобертального ністагму в 48 з 69 хворих, що склало 69,6% від всіх виявлених пухлин слухового нерва. При калоричній пробі у 54 пацієнтів з 69 виявлена арефлексія лабіринту, що склало 78,3% від всіх виявлених неврином на МРТ.

З метою виявлення компресійного ураження лицьового нерва ми застосовували реєстрацію акустичного рефлексу при іпсі- і контралатеральній стимуляції, а також “Decay-тест”. В 41 випадку з числа хворих з акустичною невриномою було виявлено симптоми порушення функції лицьового нерва, таким чином чутливість методу склала 59,4%.

Основною задачею експериментальної частини роботи було вивчення відстані від внутрішнього слухового проходу до прилеглих до нього важливих анатомічних утворень. Це дозволило забезпечити достатній доступ до пухлини і збереження важливих структур з мінімальною травмою для хворого. З цією метою нами було досліджено 20 анатомічних препаратів скроневої кістки людини. Вимірювалась відстань від стінки слухового проходу до анатомічного утворення, яке нас цікавило. В ході дослідження були вивчені наступні параметри області внутрішнього слухового проходу: відстань від внутрішнього слухового проходу до нижнього кам'янистого синуса - 9,1±2,23 мм; від внутрішнього слухового проходу до верхнього кам'янистого синуса - 4,3±2,54 мм; від внутрішнього слухового проходу до підпівкруглої ями (місце прикріплення твердої мозкової оболонки) - 3,1±1,51мм; від внутрішнього слухового проходу до зовнішнього отвору водопроводу присінку - 9,2±2,71мм; від внутрішнього слухового проходу до зовнішнього отвору водопроводу завитки - 4,3±1,42мм; від внутрішнього слухового проходу до каналу внутрішньої сонної артерії – 10,1±1,34мм; від внутрішнього слухового проходу до півканалу слухової труби – 8,5±1,22мм; від внутрішнього слухового проходу до загальної ніжки вертикального і сагітального півкруглого каналу – 7,2±2,71мм. Таким чином, знання приведених вище топографо-анатомічних характеристик піраміди скроневої кістки і прилеглих до неї структур допомагають уникнути небезпеки пошкодження важливих анатомічних утворень при виконанні траслабіринтного і ретросигмоїдного доступу.

При здійсненні хірургічного лікування транслабірінтним доступом до мостомозочкового кута з подальшим лікворним дренажем спиномозкового каналу нами вдосконалена методика втручання, при якій лікворний дренаж встановлюється безпосередньо в післяопераційній порожнині. Перевагами даного способу дренування є: попередження розвитку підвищеного внутрішньочерепного тиску, сприяючого появі ліквореї; забезпечення контролю за перебігом гемостазу в післяопераційній порожнині; виключення додаткового оперативного втручання, пов'язаного з установкою люмбального дренажу; відсутність необхідності тривалого знаходження пацієнта у вимушеному положенні в ліжку при спиномозковому дренуванні.

З 69 хворих з невриномою VIII н. 61 хворому проведено хірургічне лікування. У 8 пацієнтів хірургічне втручання з різних причин не проводилось. Всі оперовані хворі були розподілені на чотири групи, залежно від розміру пухлини та варіанту хірургічного лікування невриноми слухового нерва. До першої групи увійшли хворі з розміром пухлини більше 2,5 см, яка видалялась транслабіринтним доступом з подальшим дренуванням лікворного простору в області внутрішнього слухового проходу за розробленим нами методом - 17 (27,9%) пацієнтів. Другу групу склали 12 (19,7%) хворих з розмірами пухлини, що також перевищують 2,5см, яким виконано транслабіринтний доступ з установкою традиційного лікворного дренажу в спиномозковому каналі. В третій групі - 18 (29,5%) пацієнтів з розміром пухлини до 2,5 см - виконаний ретросигмоїдний доступ, і до четвертої групи увійшли 14 (23,0%) хворих з розміром пухлинного вузла більше 2,5 см, які оперовані із застосуванням ретросигмоїдного доступу.

Порівняльну клінічну оцінку стану оперованих хворих ми проводили в період знаходження в стаціонарі на 1, 7, 14 добу після операції. Цей період на думку ряду авторів (Meyerson LR et all 1996), а також за нашими власними спостереженнями, є критичним відносно розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. Серед них переважають: кровотеча в післяопераційній порожнині, підвищення внутрішньочерепного тиску, лікворея. Для оцінки стану хворого ми вивчали наступні критерії: рівень свідомості хворого; температуру тіла; ступінь мозочкової атаксії; функцію лицьового нерва; функцію слухового нерва (після ретросигмоїдного доступу); стан післяопераційної рани; характер виділень по лікворному дренажу, його кількість, забарвлення.

Використання дренажу за розробленим нами способом виявилось ефективнішим для діагностування післяопераційної кровотечі у порівнянні з традиційним люмбальним. Своєчасна діагностика ускладнення дозволяє відразу за допомогою медикаментозної або хірургічної корекції попередити його подальший розвиток. При порівнянні рівня свідомості оперованих хворих транслабіринтним доступом за шкалою коматозних станів Глазго (Glasgow coma scale, DJennett, J.Teasdale, 1974), показники були кращими в групі, де застосовувався вдосконалений транслабіринтний доступ. На 7-й день після операції свідомість всіх пацієнтів 1-ї групи була ясною, в другій групі - тільки в 9(75,0%) хворих був такий показник.

При порівнянні результатів лікування хворих з акустичною невриномою великих розмірів виявилось що застосування транслабіринтного доступу дозволило зменшити травму мозочка і лицьового нерва. Порушення статичної функції виявлялось в 58,6% випадків, а лицьовий нерв був збереженим у 89,6% хворих. Після ретросигмоїдного доступу при видаленні великих пухлинних вузлів порушення статичної функції різного ступеня вираженості спостерігалися у 92,9% хворих, а цілісність лицьового нерва була збережена у 64,3% пацієнтів.

ВИСНОВКИ:

1. Серед 320 хворих з односторонньою сенсо-невральною приглухуватістю у 21,6% випадків виявлена акустична невринома, в тому числі у 2,8% - рання її форма. Пацієнти з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю представляють групу ризику по наявності невриноми слухового нерва.

2. Найбільш інформативними електроакустичними і електрофізіологічними методами виявлення акустичної невриноми є дослідження КСВП (чутливість - 79,7%), калорична (78,3%) і обертальна проби (69,6%), реєстрація акустичного рефлексу (59,4%).

3. Визначені об'єктивні критерії за даними електрофізіологічних методів – значення латентних періодів піків III (3,89±0,03мс), і V (5,87±0,06мс) хвилі КСВП, які дозволяють з великою вірогідністю діагностувати невриному слухового нерва.

4. Показанням до МРТ є наявність позитивного результату на нев-риному слухового нерва за даними хоч би одного з електрофізіологічних методів дослідження.

5. Вдосконалений метод дренування лікворного простору при транслабіринтному доступі запобігає розвитку підвищеного внутрішньочерепного тиску, сприяючого появі ліквореї. Він не вимагає додаткового хірургічного втручання, пов'язаного з установкою люмбального дренажу, але забезпечує можливість контролю за гемостазом в післяопераційній порожнині, запобігає утворенню гематоми в ранньому післяопераційному періоді і цим знижує кількість післяопераційних ускладнень на 16,7% в порівнянні з контрольною групою.

6. Одержані дані топографічної анатомії нижнього і верхнього кам'янистого синуса, загальної ніжки вертикального і сагітального півкруглого каналу, внутрішньої сонної артерії, водопроводу присінку, водопроводу завитки, які дозволяють при транслабіринтному і ретросигмоїдному доступах уникнути небезпеки їх пошкодження.

7. Показанням для ретросигмоїдного доступу є невриноми слухового нерва малих і середніх розмірів (<2,5см) із збереженим слухом на стороні пухлини. Для великих пухлин (>2,5см) за відсутності слуху найдоцільніше використовувати транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута, який є менш травматичним для мозочка. Він дозволяє зберегти лицьовий нерв у внутрішньому слуховому проході в 89,6% випадків і попередити розвиток мозочкової атаксії в 41,4%, в порівнянні з 64,3 і 7,1% випадків відповідно при ретросигмоїдному доступі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики невриноми слухового нерва необхідно проводити обстеження всіх хворих з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю з застосуванням діагностичного комплексу, який включає: КСВП, акустичну імпедансометрію, калоричну і обертальну проби для виявлення невриноми слухового нерва і доцільності направлення на МРТ мостомозочкового кута.

2. Доцільно застосовувати транслабіринтний доступ для видалення великих пухлин (>2,5см) за відсутності слуху, ретросигмоїдний – при середніх розмірах невриноми (<2,5см) і збереженому слухові на стороні пухлини

3. Для здійснення контролю за станом в післяопераційній порожнині в ранньому післяопераційному періоді, попередження підвищення внутрішньочерепного тиску, кровотечі, ефективним способом є накладення лікворного дренажу в області внутрішнього слухового проходу після транслабіринтного видалення невриноми слухового нерва.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Особенности хирургических подходов при лечении невриномы слухового нерва. В.В.Березнюк, С.М.Соколенко, Д.В.Лыщенко //Вестник оториноларингологии.- 2000.-№6.-С.42-43.

2. Лыщенко Д.В. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения невриномы слухового нерва // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №2. - С.89-91.

3. Состояние функции мозжечка после оперативного удаления акустической невриномы. Зорин Н.А., Березнюк В.В., Щербатый И.А., Лыщенко Д.В. // Актуальные проблемы медицины. Наука и образование. Днепропетровск. - 1999. - С. 128-131

4. Лищенко Д.В. Хірургічні доступи при невриномах VIII нерву // Ліки України. 1999. - №2. - С. 15-17.

5. Топографо-анатомические особенности транслабиринтного и ретросигмоидного доступа к мостомозжечковому углу. Березнюк В.В., Лыщенко Д.В., Ламза Н.В., Моргачева А.К. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №2. - С. 11-13.

6. Метод профилактики ликвореи после удаления невриномы слухового нерва транслабиринтным доступом. Березнюк В.В., Лыщенко Д.В., Зорин Н.А., Щербатый И.А. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - №4. - С. 66-68.

7. Березнюк В.В., Зорін М.О., Лищенко Д.В. Спосіб профілактики ліквореї після транслабіринтного видалення невриноми слухового нерва Патент №53836А від 17.0.2003 Бюл. №2.

8. Березнюк В.В., Лищенко Д.В., Ламза Н.В. Вопросы ранней диагностики невриномы слухового нерва// Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - №5-с. - С. 98-99.

9. Лищенко Д.В., Березнюк В.В., Ламза Н.В. Пятилетний опыт диагностики и лечения невриномы слухового нерва // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №5-с. - С. 106-107.

10. Березнюк В.В., Лищенко Д.В., Дзяк Л.А. Оптимальные варианты хирургического лечения при различных размерах невриномы VIII нерва // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - №3-с. - С. 267-269.

11. Березнюк В.В., Лищенко Д.В., Ламза Н.В., Моргачева А.К. Хирургия больших опухолей слухового нерва с применением транслабиринтного и ретросигмоидного доступов // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - №3-с. - С. 106-107.

АНОТАЦІЯ

Лищенко Д.В. Удосконалення діагностики та хірургічного лікування акустичної невриноми у хворих з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія. - Науково-дослідний інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики і хірургічного лікування хворих невриномою слухового нерва.

В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 320 хворих з прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю у віці від 14 до 69 років.

Визначена ефективність електрофізіологічних і електроакустичних методів дослідження при діагностиці невриноми слухового нерва на ранній стадії розвитку: реєстрація коротколатентних слухових викликаних потенціалів, дослідження акустичного рефлексу, обертальна проба, калорична проба, тест Ширмера. Найбільш достовірними з них є дослідження КСВП (чутливість - 79,7%), калорична (78,3%) і обертальна проби (69,6%), реєстрація акустичного рефлексу (59,4%). Всім обстежуваним було проведено магнітнорезонансну томографію мостомозочкового кута і визначені показання до її проведення: наявність позитивного результату на невриному слухового нерва хоч би одного з вищезгаданих методів дослідження.

В результаті експерименту одержані дані топографо-анатомічних відношень різних структур піраміди скроневої кістки щодо внутрішнього слухового проходу, які дозволяють при операції уникнути небезпеки їх пошкодження.

У роботі використовується вдосконалений транслабіринтний спосіб хірургічного лікування невриноми слухового нерва для профілактики післяопераційних ускладнень.

Проведена порівняльна оцінка клінічного стану хворих після видалення акустичної невриноми транслабіринтним та запропонованим нами вдосконаленим транслабіринтним доступом, а також після видалення новоутворення із застосування ретросигмоїдного доступу.

Спостереження в динаміці показало, що в ранньому післяопераційному періоді рівень свідомості у оперованих хворих був вищий після застосування вдосконаленого транслабіринтного доступу у порівнянні з групою хворих із застосуванням традиційного транслабіринтного доступу. При порівнянні результатів лікування хворих з акустичною невриномою великих розмірів, відновлення статичної функції і функції лицьового нерва були кращі у пацієнтів, яким віддалялася пухлина транслабіринтним доступом в порівнянні з ретросигмоїдним. Застосування цього доступу дозволило зберегти лицьовий нерв в 89,6% випадків і попередити розвиток мозочкової атаксії в 41,4%, в порівнянні з 64,3% і 7,1% відповідно при ретросигмоїдному доступі з аналогічними розмірами пухлин.

Ключові слова: невринома слухового нерва, сенсо-невральна приглухуватість, діагностика, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Лыщенко Д.В. Усовершенствование диагностики и хирургического лечения акустической невриномы у больных с односторонней сенсо-невральной тугоухостью - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология.

Научно-исследовательский институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики и хирургического лечения больных невриномой слухового нерва.

В работе используется усовершенствованный транслабиринтный способ хирургического лечения невриномы слухового нерва для профилактики послеоперационных осложнений.

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 320 больных с прогрессирующей односторонней сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 14 до 69 лет.

В ходе исследования изучена распространенность акустической невриномы среди больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью, которая составила 69 случаев (21,6%) от числа обследованных больных.

Определена эффективность электрофизиологических и электроакустических методов исследования при диагностике невриномы слухового нерва на ранней стадии развития: регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, исследование акустического рефлекса, вращательная проба, калорическая проба, асимметрия слезоотделения с помощью теста Ширмера. Наиболее достоверными из них являются исследование КСВП (чувствительность - 79,7%), калорическая (78,3%) и вращательная пробы (69,6%), регистрация акустического рефлекса (59,4%). Всем обследуемым было произведена магнитнорезонансная томография и определены показания к ее проведению: наличие положительного результата на невриному слухового нерва хотя бы одного из вышеуказанных методов исследования.

Описаны хирургические доступы для удаления акустической невриномы: – транслабиринтный, ретросигмоидный и усовершенствованный транслабиринтный доступ. Определяющими признаками при выборе хирургического доступа являлись: размер невриномы и состояние слуха на стороне поражения опухолью.

В результате эксперимента получены данные топографо-анатомических взаимоотношений различных структур пирамиды височной кости относительно внутреннего слухового прохода, что позволило при операции избежать опасности их повреждения.

Произведена сравнительная оценка клинического состояния больных после удаления акустической невриномы транслабиринтным доступом - 29 (47,6%) наблюдений, из них предложенным нами усовершенствованным транслабиринтным доступом – 17 (27,9%) пациентов, а также 32 (62,4%) больных после удаления новообразования с применение ретросигмоидного доступа. Ретросигмоидный доступ был применен 18 (29,5%) пациентам с размером опухоли до 2,5 см и 14(23,0%) с размером новообразования боле 2,5 см.

Наблюдение в динамике показало, что в раннем послеоперационном периоде уровень сознания у оперированных больных был выше после применения усовершенствованного транслабиринтного доступа по сравнению с группой больных после операции с применением традиционного транслабиринтного доступа. При сравнении результатов лечения больных с акустической невриномой больших размеров, восстановление статической функции и функции лицевого нерва были лучше у пациентов, которым опухоль удалялась транслабиринтным доступом. Применение этого доступа позволило сохранить лицевой нерв в 89,6% случаев и предупредить развитие мозжечковой атаксии в 41,4%, по сравнению с 64,3% и 7,1% соответственно при ретросигмоидном доступе с аналогичными размерами опухолей.

Ключевые слова: невринома слухового нерва, сенсо-невральная тугоухость, диагностика, профилактика.

SUMMARY

Lisshenko D.V. Improvement of diagnostics and surgical treatment of acoustic neuroma at patients with unilateral sensoneural deafness - Manuscript.

The dissertation on competition of scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. The scientific research institute of otolaryngology by prof. O.S.Kolomijchenko of Ukraine Medical Academy, Kiev, 2004.

The dissertation is devoted to increasing of efficiency diagnostics and surgical treatment patients with acoustical nerve neuroma.

Results of supervision and treatment of 320 patients with progressing unilateral sensoneural deafness (from 14 till 69 years) are put in a basis of work.

Efficiency of electrophysiological and electro-acoustic methods of research at diagnostics of acoustical nerve neuroma at early stage of development (registration of brainsteam response audiometry (BRA), research of an acoustic reflex, rotatory test, caloric test, Shirmer's test was determined . Most authentic of them are: BRA (sensitivity - 79,7 %), caloric test (78,3 %) and rotary tests (69,6 %), registration of an acoustic reflex (59,4 %). In work was determined indications for carrying out of MRI: presence of positive result even one of the above-stated methods of research.

In work was received experimental data of anatomic mutual relations of various structures of temporal bone's pyramid concerning porus acusticus internus, that has allowed to improve surgical operation.

In work used advanced translabyrinth way of surgical treatment of acoustic neuroma for preventive maintenance of postoperative complications.

In work was made the comparative estimation of clinical condition of patients after removing of acoustic neuroma by translabyrinth access - 29 (47,6 %) supervision, 17 (27,9 %) patients of them suggested by using advanced translabyrinth approach and 32 (62,4 %) patients with application of retroigmoid approach. Retrosigmoid approach has been applied 18 (29,5 %) to patients with the size of a tumor up to 2,5 sm and 14 (23,0 %) with size of tumor above 2,5 sm.

Supervision in dynamics has shown, that level of consciousness in early postoperative period was higher after application of advanced translabyrinth approach than traditional translabyrinth approach. At comparison of results of treatment of patients with big acoustic neuroma restoration of static function and function of facial nerve were better at patients whom applyed translabyrinth approach. Application of translabyrinth approach has allowed to keep facial nerve in 89,6 % of cases and to warn development cerebellum ataxia in 41,4 %, in comparison with 64,3 % and 7,1 % accordingly at retrosigmoid approach.

Keywords: acoustic neuroma, sensoneural deafness, diagnostics, prophylaxis.

Підписано до друку 15.10.04. Формат 30х42/4.

Папір Captain. Ризографія. Умовн. друк. арк.. 1,0.

Обліково-видавн. арк. 1,0. Тираж 100 прим. Зам. №

Безкоштовно.