МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛІСІЦИНА НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА

УДК 618.3 – 008.6 – 084 – 085.37 + 615.361

ДЕЯКІ ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ПРЕЕКЛАМПСІЇ

ТА НЕСПЕЦИФІЧНА ІМУНОТЕРАПІЯ

КРІОКОНСЕРВОВАНОЮ СУСПЕНЗІЄЮ ПЛАЦЕНТИ ЛЮДИНИ

ЯК МЕТОД ПРОФІЛАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ліпко Оксана Петрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.

Захист відбудеться “ 23 ” грудня 2004 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 20 ” листопада 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі материнської та перинатальної захворюваності і смертності прееклампсія (ПЕ) вагітних упродовж багатьох років посідає провідні позиції. Незважаючи на застосування високоінформативних методів обстеження, виникнення оригінальних лікувально-профілактичних тенденцій і напрямків, частота ПЕ вагітних на Україні становить 11-16,6%, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плоду (СЗВРП) спостерігається в 29,1% випадків, а перинатальна смертність коливається в межах від 7 до 44,4‰. Наведені дані характеризують ПЕ як надзвичайно актуальну і важливу в медико-соціальному плані проблему, що потребує постійного вивчення (Р.В. Богатирьова, Б.М. Венцківський, В.Є. Дашкевич і співавт., 1999; А.Г. Коломійцева, 1999).

Пріоритет серед етіопатогенетичних теорій протягом останніх років відводиться імунологічній концепції, за якою ПЕ з’являється в результаті зриву багатокомпонентного адаптаційного механізму гестаційної імунологічної толерантності, який реалізується через порушення фетоплацентарних взаємовідношень між організмом матері та плодом і проявляється поліорганною недостатністю (В.І. Грищенко і співавт., 1999; B.M. Alving, 2001; A. Millan-Mon et al., 2003).

Вирішальне значення в патогенезі аутоімунних проявів ПЕ вагітних відіграє порушення регуляторної функції Т-клітинної системи імунітету, що зумовлює зрив толерантності В-лімфоцитів до аутоантигенів і гіперпродукцію антитіл, фіксація яких на клітинах-мішенях призводить до руйнування останніх шляхом фагоцитозу (А.Н. Гольцев, 1999; G.J.C. Briones et al., 2002; L. Guilbert et al., 2003).

Велика роль у створенні імунологічної толерантності при вагітності відводиться плаценті. Речовини, що синтезуються плацентою, впливають на різноманітні ланки імунної системи матері, змінюють імунну реакцію на фетоплацентарний комплекс і сприяють формуванню імунної системи плоду. За рахунок вторинного імунодефіциту знижена імунореактивність організму вагітних з ПЕ супроводжується вираженими гіпоксичними руйнуваннями плаценти, наслідком яких є порушення білковосинтетичної функції плаценти в цілому, що призводить до зростання титру антифосфоліпідних аутоантитіл і формуванню первинної фетоплацентарної недостатності, однією із клінічних ознак якої являється СЗВРП (В.Ф. Чеботарьов, 1998; О.О. Зелінський, І.О. Фортуна, 2004; J.Y.H. Kwak et al., 2001; J. Djelmis et al., 2003).

Спираючись на сучасні наукові досягнення, незалежно від причинно-наслідкових зв’язків в патогенезі ПЕ, використання неспецифічної імуномодулюючої терапії є патогенетично обґрунтованим (Н.В. Васильєв, Т.І. Коляда, Ю.Л. Волянський і співавт.,1996; О.П. Ліпко, 1997; D.A. Clark, 1994).

Відповідно до існуючих уявлень про здатність продуктів фетоплацентарного комплексу виступати в ролі модуляторів стану імунної системи, з’явилась можливість для використання у вагітних з ПЕ препарату кріоконсервованої суспензії плаценти людини (КСПЛ) в якості методу “компенсаторної терапії” (О.В. Грищенко і співавт., 1998; В.І. Грищенко, Н.П. Субота, 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукових розробок, що проводяться на кафедрі перинатології та гінекології в повній відповідності до національної програми України “Поліпшення становища жінок, охорони материнства i дитинства” і являється складовою частиною НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), номер держреєстрації ? 0198U004321. Автором наведено патогенетичне підґрунтя для використання імуномодулюючої терапії в профілактиці та лікуванні ПЕ.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – уточнити і доповнити новими патогенетичними відомостями імунологічну концепцію виникнення ПЕ вагітних, а також розробити науково обґрунтовані підходи до використання КСПЛ як неспецифічного імунокоректора для підвищення ефективності профілактики і комплексної терапії ПЕ.

Для досягнення поставленої мети було висунуто наступні завдання:

1. Для вдосконалення діагностики прегестозу і ПЕ легкого ступеня дослідити особливості патогенезу ПЕ, динаміку та ступінь прояву показників імунореактивності організму матері, вивчити процеси аутоімунізації і встановити взаємозв’язок між такого роду змінами і характером клінічних ознак.

2. Вивчити вплив препарату КСПЛ на імунний статус та імунобіологічні взаємовідносини в системі мати-плацента-плід (МПП) у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня і оцінити ефективність лікування порівняно із загальновідомими лікувально-профілактичними схемами.

3. На основі отриманих даних провести антенатальну діагностику стану плоду та фетоплацентарного комплексу у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня (кардіотокографічне (КТГ) дослідження, вивчення біофізичного профілю плоду (БПП), допплерометричне дослідження показників кровотоку), проаналізувати вплив традиційних лікувально-профілактичних засобів і комплексної терапії, що включає КСПЛ, на перебіг вагітності і пологів, перинатальні наслідки.

Об’єкт дослідження – прегестоз і ПЕ легкого ступеня.

Предмет дослідження – клінічно-лабораторні показники стану імунної системи із оцінкою процесів аутоімунізації та взаємовідносин в імунобіологічній системі МПП у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня.

Методи дослідження. Робота ґрунтується на загальноклінічних, імунологічних, імунобіологічних та інструментальних дослідженнях змін в системі МПП.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня виконаний системний аналіз імунного статусу з дослідженням процесів аутоімунізації та вивченням імунобіологічних взаємовідношень в системі МПП з визначенням рівня антифосфоліпідних аутоантитіл до кардіоліпіну (ACL) і прогностичної значущості раннього виявлення порушень білковосинтетичної функції плаценти.

Визначено провідну індикаторну роль імунологічних та імунобіологічних порушень у вагітних з прегестозом, що задовго випереджають клінічні прояви ПЕ і потребують проведення адаптивної імунокорекції.

Уперше розроблено науково обґрунтовані підходи до використання препарату КСПЛ в якості неспецифічного імунокоректора в профілактиці і комплексній терапії ПЕ вагітних. Доведено перевагу застосованої методики порівняно з традиційними лікувально-профілактичними засобами.

Уперше використано допплерометричний метод дослідження в якості об’єктивного моніторингового критерію з фіксацією початкових змін в судинах системи МПП для проведення порівняльного аналізу впливу препарату КСПЛ і традиційних лікувально-профілактичних засобів на стан внутрішньоутробного плоду і фетоплацентарного комплексу.

Практичне значення одержаних результатів. Системний аналіз імунного статусу пацієнток з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня і вивчення імунобіологічних взаємовідношень в системі МПП дозволив виявити особливості порушень білковосинтетичної функції плаценти з визначенням клінічно значущих кількісних змін рівнів трофобластичного бета-1-мікроглобуліну (ТБГ), плацентоспецифічного альфа-1-мікроглобуліну (ПАМГ-1), альфа-2-мікроглобуліну фертильності (АМГФ) і використати ці показники для диференційованого підходу до призначення адекватних терапевтичних схем.

Використання отриманих значень та динаміки продукції ACL класів Ig M і Ig G дає можливість більш ранньої доклінічної діагностики ПЕ та ступеня прояву антифосфоліпідного синдрому (АФС).

Включення КСПЛ до лікувально-профілактичних схем у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня є засобом вибору для відновлення порушеного імунобіологічного бар’єру між фетоплацентарною системою і материнським організмом, що призводить до більш повної клініко-імунологічної ремісії, значно знижує появу ускладнень під час пологів і покращує перинатальні наслідки.

При допплерометричному дослідженні у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня були визначені патологічні показники кровотоку в спіральних артеріях навіть за відсутності порушень гемодинаміки в основному стовбурі маткової артерії, що може слугувати прогностичною ознакою раннього виявлення вказаного ускладнення вагітності ще до розвитку клінічної симптоматики.

Застосування запропонованого нами методу профілактики і лікування ПЕ сприяє корекції порушень імунного гомеостазу і може бути рекомендовано для клінічного використання не тільки в умовах акушерського стаціонару, але й в умовах жіночої консультації.

Отримані результати з імунодіагностики і питань імунокорекції ПЕ використовуються в учбовому процесі кафедри перинатології та гінекології ХМАПО; кафедри акушерства та гінекології №1 ХМАПО; кафедри акушерства та гінекології №2 ХМАПО; кафедри акушерства та гінекології №1 ХДМУ; кафедри акушерства та гінекології №2 ХДМУ; кафедри педіатрії, акушерства та гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу міського клінічного пологового будинку з неонатологічним стаціонаром (МКПБ із НС) м. Харкова, пологових будинків № 2, № 5, № 6, № 7 м. Харкова, Спеціалізованої медико-санітарної частини № 12 м. Харкова, Територіального медичного об’єднання Червонозаводського району м. Харкова, міської поліклініки №1 м. Кіровограда.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна література за темою дисертації, проведений патентно-інформаційний пошук, підібрані групи досліджуваних пацієнток, визначенні імунологічні, імунобіологічні та інструментальні параметрі системи МПП, проводилася підготовка біологічного матеріалу та введення КСПЛ до організму вагітних. Наукові положення, висновки і практичні рекомендації, що подаються до захисту, отримані дисертантом особисто. В роботах, які опубліковані в співавторстві, дисертанту належить розробка та особиста участь в клінічно-лабораторних дослідженнях. Автором самостійно проводилась статистична обробка та аналіз отриманих результатів, практичне впровадження рекомендацій відповідно до основних положень і висновків дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені та обговорені на: ІІ-му Конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (м. Харків, 2000); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Пізні гестози вагітних. Актуальні питання акушерства та гінекології” (м. Івано-Франківськ, 2000); ХІ-му з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи їх розв’язання” (м. Київ, 2001); науково-практичній конференції молодих вчених ХМАПО “Нові технології в медицині” (м. Харків, 2001); Загальноукраїнській науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в перинатології” (м. Харків, 2003); науковій сесії “Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології”, присвяченій 75-річчю від дня народження академіка НАН України, професора В.І. Грищенко (м. Харків, 2004); міжвузівській конференції молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття” (м. Харків, 2004); науково-практичній конференції “Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології”, присвяченій 175-річчю від дня народження професора І.П. Лазаревича (м. Харків, 2004); звітній науково-практичній конференції ХМАПО “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини”, присвяченій 350-річчю м. Харкова (м. Харків, 2004).

Апробація дисертаційної роботи проведена на засіданні Харківського обласного товариства акушерів-гінекологів (м. Харків, 2003); на сумісному засіданні кафедри перинатології та гінекології ХМАПО, кафедри акушерства та гінекології №1 ХМАПО, кафедри акушерства та гінекології №2 ХМАПО, кафедри педіатрії, акушерства та гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна (м. Харків, 2004); на засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 ХДМУ (м. Харків, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, із них 5 статей в наукових журналах (із них 4 у виданнях, затверджених ВАК України) і 9 в збірниках матеріалів з’їздів, симпозіумів, конференцій. Виданий 1 навчальний посібник для студентів медичних університетів, лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів і неонатологів.

Об’єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках комп’ютерного тексту, включає вступ, огляд літератури, матеріали і методи досліджень, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел містить 198 авторів країн СНД і 100 іноземних авторів (обсяг – 28 сторінок). Дисертація ілюстрована 18 малюнками, 41 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення відповідних завдань обстежено 125 вагітних в термінах гестації 24-40 тижнів. Відбір пацієнток проводили в умовах консультативної поліклініки і відділення патології вагітних МКПБ із НС. I клінічна група (основна) була поділена на дві частини. До I А підгрупи увійшли 25 пацієнток з прегестозом, які отримували в якості профілактики монотерапію КСПЛ. I Б включала 25 вагітних з ПЕ легкого ступеня, які отримували комплексну терапію з додаванням КСПЛ. II клінічна група (порівняння) була поділена на дві частини. II А складалася із 25 жінок з прегестозом, які отримували традиційні профілактичні засоби: дієту, дотримання режиму “bed rest”, вітаміно- і фітотерапію, спазмолітики, метаболічну терапію, дезагреганти, антиоксиданти і мембраностабілізатори, лікування екстрагенітальної патології за показаннями. До II Б підгрупи увійшли 25 вагітних з ПЕ легкого ступеня, які отримували традиційне лікування: седативну, гіпотензивну, метаболічну терапію, периферичні вазодилятатори і вазоактивні препарати з “рідинним навантаженням” реополіглюкіном. До III клінічної групи (контрольної) були віднесені 25 здорових жінок, що практично не мали соматичних і гінекологічних захворювань, доношували вагітність до терміну пологів за відсутності факторів ризику перинатальної патології.

В клінічній практиці КСПЛ була використана на основі дозволу Координаційного центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України і Центру імунологічних препаратів Держдепартаменту по контролю за якістю, безпечністю і виробництвом лікарських засобів і продуктів медичного призначення при МОЗ України і відповідно до методичних рекомендацій В.І. Грищенко і співавт. “Приготування та зберігання кріоконсервованої суспензії плаценти для клінічного використання” (1997). Як раз перед використанням КСПЛ підігрівали на водяній бані при температурі +42 – +45°С і помішували до повного розставання приблизно 45-50 секунд. Суспензію вводили ректально в мікроклізмах об’ємом 50 мл, що становили 10 мл суспензії і 40 мл 0,9% фізіологічного розчину. Курс лікування складав 7 днів, препарат призначався 1 раз на день.

Діагноз прегестозу і ПЕ легкого ступеня встановлювали відповідно до методичних рекомендацій МОЗ України “Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика” за редакцією Р.В. Богатирьової і співавт. (1999).

Обстеження вагітних проводилось комплексно, сумлінно, з вивченням анамнестичних даних (вік, паритет, професійні і соціально-побутові умови, шкідливі звички, екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, оперативні втручання, менструальна функція, час початку статевого життя і методи контрацепції, особливості перебігу передуючої вагітності і пологів).

Під час призначення КСПЛ вагітних обстежували до, і, як правило, через два тижні після застосування препарату, використовуючи загальноклінічні, імунологічні, імунобіологічні та інструментальні методи.

Загальноклінічні дослідження включали: клінічний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів і гематокріту, визначенням показників згортувальної системи крові, клінічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові. Також проводились спеціальні дослідження: аналіз сечі за Зимницьким і Нечипоренко, добовий аналіз сечі для визначення втрат білка. Вагітні в обов’язковому порядку консультовані спеціалістами: терапевтом, кардіологом, нефрологом, офтальмологом, ендокринологом і невропатологом.

Стан імунітету вагітних оцінювали на основі показників, що характеризують якісні і кількісні параметри основних субстратів імунної системи. Клітинну ланку імунітету досліджували за допомогою непрямого імунофлюоресцентного тесту з використанням моноклональних антитіл (МАТ) (“Сорбент-ЛТД”, Росія) до фенотипових маркерів популяцій і субпопуляцій Т-, В-клітин (СД3, СД4, СД8, СД20) і природних клітин-кілерів (ПКК) (СД16). Визначали імунорегуляторний індекс (ІРІ) – співвідношення Т-хелперів (СД4-клітин) до Т-супресорів (СД8-клітин); О-клітини – кількість клітин, що не досягають 100% після сумування СД3- клітин, СД16- клітин і СД20-клітин. Для характеристики гуморальної ланки імунітету в сироватці крові визначали вміст Ig класів А, M, G. Рівень імуноглобулінів досліджували за допомогою тест-системи “ А-8612. Ig А, Ig М, Ig G- ИФА-БЕСТ-стрип” (Росія) твердофазним методом імуноферментного аналізу з використанням МАТ. Досліджували імуноглобуліновий індекс (ІГІ) – співвідношення концентрації Ig G до Ig M. Аутоімунні лімфоцитотоксичні антитіла (АЛА), що свідчать про аутосенсибілізацію лімфоцитів, визначали за допомогою лімфоцитотоксичного тесту E. Ivaskova et al. (1968), модифікованого Л.В. Антипенською і співавт. (1988). Титр С3-компонента комплементу визначали при 100% гемолізі еритроцитів барана за методом Л.С. Резнікова (1967). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за Н.А. Константиновою (1985) антигенспецифічним методом преципітації ЦІК в розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д. Крім того, була проведена оцінка показників фагоцитарної активності нейтрофілів, що характеризує неспецифічну резистентність організму, яку визначали методом закінченого фагоцитозу в прямій візуальній реакції відновлення нітросиній тетразолія з використанням стафілококу (штам С-52) за А.І. Кудрявицьким (1985). При цьому дослідженні проводили облік показників, які свідчать про поглинальну (фагоцитарний індекс, фагоцитарне число) і перетравлюючу (індекс закінченого фагоцитозу (ІЗФ)) властивості нейтрофілів периферичної крові.

Імунобіологічні дослідження включали визначення показників білковосинтетичної функції плаценти та ступеня прояву АФС. Рівень ТБГ досліджували за допомогою стандартних наборів імуноферментної тест-системи “ТБГ-тест”, рівень ПАМГ-1 – “ПАМГ-фертитест-М”, АМГФ – “АМГФ-фертитест-М” виробництва фірми “Імуноген” (Росія). В основі тест-систем лежить твердофазний імуноферментний аналіз в “сендвіч”-варіанті з використанням МАТ. Титри АCL класу Ig М і Ig G визначали за допомогою стандартних наборів “Cardiolipin Antibodies Ig G / Ig M / Ig A ELISA” фірми IBL (Immune-Biological Laboratories) (Німеччина). В основі методу лежить твердофазне імуноферментне визначення (ELISA) імуноглобулінів в сироватці крові.

Поряд із вказаними вище імунологічними та імунобіологічними дослідженнями проведені інструментальні методи антенатальної діагностики стану плоду. Стан внутрішньоутробного плоду оцінювали згідно зі шкалою W.M. Fischer et al. (1976) шляхом КТГ дослідження за допомогою кардіомонітору RFT Biomonitor BMT 9141 (Німеччина). Стан фетоплацентарного комплексу оцінювали шляхом дослідження БПП згідно з методикою A.M. Vintzileos et al. (1987) за допомогою ультразвукового приладу Toshiba SAL-38AS/SAL-38A (Японія). Допплерометричне дослідження системи МПП проводили згідно з методикою О.М. Стрижакова і співавт. (1991) за допомогою діагностичного приладу ESAOTE BIOMEDICA IDEA AU-4 (Італія).

Для оцінки ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів вивчали строк і спосіб розродження, а також медикаментозні та оперативні втручання при пологах. Проводили обчислення показників, які відображають частоту характеристик, що вивчаються. Результати оцінювали методом порівняльного аналізу.

Усі числові результати підлягали статистичній обробці за загальновідомими методиками з визначенням середнього арифметичного (М) і похибки середнього арифметичного (m). Вірогідність похибки спостережень (р) визначали за допомогою таблиці критерію достовірності Стьюдента. Різність показників вважали достовірною при значенні р<0,05 у випадках, коли вірогідність відмінностей була більша за 95%. Для обчислення використовувались програми Stat Graf та Excel XP (Microsoft, USA) на персональному комп’ютері AMD PS/AT 2500.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дані, які отримані в результаті клініко-імунологічного аналізу, дозволили уточнити і доповнити новими відомостями імунологічну концепцію патогенезу ПЕ вагітних, а також виділити ряд вельми інформативних показників, що дають змогу прогнозувати виникнення гестозу. Нами встановлено, що переважаючим типом імунних реакцій у вагітних з ПЕ є аутоімунний у поєднанні з імунокомплексним. При цьому відбувається зниження імунореактивності, на користь якої свідчить загальна Т-лімфопенія зі зменшенням функціональної активності Т-супресорів і збільшенням присутності О-клітин. Дані зміни супроводжуються підвищенням рівня ЦІК за рахунок переважного включення до їх складу Ig G поряд із активацією аутосенсибілізації з підвищенням продукції АЛА і зниженням рівня С3-компонента комплементу. Паралельно відбувається пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів, що беруть участь в елімінації комплексів антиген-антитіло.

Аналіз проведених досліджень показав, що доказом підвищення процесів аутоагресії у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня є такі результати: висока літична активність ПКК (на стадії прегестозу в нашому дослідженні спостерігалось значне збільшення активності ПКК (14,31±1,23%) порівняно з аналогічним показником в III триместрі неускладненої вагітності (15,73±1,18%); при ПЕ відбувалось подальше достовірне підвищення активності ПКК ? 19,30±1,80% (p<0,05)); підвищення рівня АЛА вище 15% пропорційно клінічному варіанту патології, що вивчається; підвищена концентрація ЦІК, яка корелює зі ступенем вираженості клінічних проявів (в сиворотці крові пацієнток з прегестозом – 117,23±11,06 умов. од. опт. густини і достовірно більш виражене збільшення, практично в 1,9 рази, даного показника у жінок з ПЕ легкого ступеня – 136,86±12,17 умов. од. опт. густини порівняно з їх рівнем у практично здорових вагітних (p<0,05)); прогресуюче зростання рівня Ig М в сиворотці крові (у вагітних з прегестозом даний показник становив 1,42±0,11 г/л, у той час як при ПЕ легкого ступеня – 1,57±0,09 г/л) є свідоцтвом підвищеного утворення аутоантитіл внаслідок зменшення концентрації Т-супресорів і активації сенсибілізації лімфоцитів. Порушення, що діагностуються в імунній системі, виникають за 1-2 тижні до симптоматики ПЕ, яка клінічно визначається на стадії прегестозу.

Судячи з отриманих результатів, терапія аутоімунного стану традиційними методами (група порівняння) сприяє пригніченню гіперактивності В-клітинної ланки, але не призводить до суттєвої корекції Т-клітинної системи імунітету. Найбільш несприятливим результатом застосування загальноприйнятих методів медикаментозного впливу при ПЕ в прогностичному плані є відносна стабільність підвищеного вмісту ЦІК і літичної активності ПКК, що реалізують імунну агресію.

Таким чином, під час комплексної загальноприйнятої терапії ПЕ, навіть при отриманні позитивного клінічного ефекту, нам не вдалося досягти одночасної нормалізації імунологічних показників. Наведені вище відомості дозволили нам зробити висновок про те, що традиційна терапія ПЕ вагітних має симптоматичний характер і не володіє імунотропною активністю.

Вказані обставини визначили необхідність оптимізації терапії ПЕ вагітних з використанням препарату КСПЛ, особливістю якого є безпечне для організму співвідношення компонентів і можливість надати адаптивний неспецифічний імуномодулюючий ефект.

Відомо, що високий ризик виникнення ПЕ вагітних зумовлений не тільки вираженим пригніченням супресорної ланки імунітету, але й відносною хелперною активністю. Загальновідомі методи імунокорекції ПЕ пов’язані, насамперед, із стимуляцією Т-супресорів надмірною кількістю антигенних субстанцій, які проникають в організм. Препарат КСПЛ, володіючи допоміжним антигенним матеріалом та біологічно активними речовинами, здатний не тільки активізувати Т-супресорну ланку імунітету, але й певною мірою пригнічувати Т-хелперну активність. Вміст Т-хелперів (СД4-клітин), який становив до лікування 35,80±1,89%, після застосування КСПЛ в основній групі знижувався до 26,33±1,80%, а в групі порівняння був визначений як 23,70±1,90% (p<0,05). До початку терапії у всіх пацієнток з ПЕ легкого ступеня виявлене значне зниження рівня Т-супресорів (СД8-клітин) – 19,70±1,60%. Проведені лікувальні заходи в основній групі спостереження сприяли підвищенню вмісту Т-супресорів – 23,71±1,52% (p<0,05). Остання обставина є визначальним моментом в нормалізації ІРІ – 1,11±0,08% (1,10±0,09% при фізіологічній вагітності) (p<0,05). Рівня нормативних значень досягав вміст В-лімфоцитів (СД20-клітин). Зниження вмісту недиференційованих О-лімфоцитів є результатом підвищення рівня зрілих форм Т-клітин і відображає здібність препарату КСПЛ виявляти імуномодулюючу активність. Відомо, що ступінь імунологічної агресії певною мірою пов’язаний з активністю ПКК, про що свідчить підвищення їх вмісту до лікування – 19,30±1,80%. Традиційні методи терапії, які проводились в групі порівняння, супроводжувались зниженням кількості ПКК до 15,92±1,02%, але не до рівня контрольних величин – 15,73±1,18%. Застосування препарату КСПЛ в основній групі спостереження сприяло зниженню активності ПКК – 15,79±1,77%. У цілому відбувається нормалізація показників гуморального імунітету. Особливої уваги при цьому заслуговує падіння рівня АЛА і зниження концентрації ЦІК в сироватці крові в основній групі спостереження. Близько 56% жінок мали ІГІ вище середніх значень, причому в деяких випадках він наближався до контрольного рівня, що свідчить про позитивний вплив препарату КСПЛ на концентраційні взаємовідношення імуноглобулінів різноманітних класів. Також відмічався стимулюючий вплив препарату КСПЛ щодо перетравлюючої здатності нейтрофілів. Так, ІЗФ підвищувався з 0,77±0,04 умов. од. до лікування до 0,97±0,02 умов. од. після лікування в групі порівняння і ще більшою мірою в основній групі ? до 1,06±0,02 умов. од., причому у 40% жінок він був рівний, а у деяких (20%) навіть перевищував контрольні величини (p<0,05). Таким чином, відбувається адекватна перебудова імунної системи з підвищенням, порівняно з вихідною до лікування, імунореактивності і зниженням аутоагресії.

Цікавим моментом, на наш погляд, є той факт, що проникаючі в організм пацієнтки в складі тканинного препарату КСПЛ імуномодулюючі субстанції проявляють не односпрямовану активність щодо моносубпопуляції імунокомпетентних клітин, а виступають в ролі поліфункціональних імунокоригуючих структур. Таким чином, механізм дії КСПЛ реалізується одночасно в декількох напрямках. В результаті, у відповідності до закону вихідного рівня Вільдера, відбувається відновлення недостатньої і зниження перебільшеної активності імунокомпетентних клітин (Н.В. Васильєв, Т.І. Коляда, 1990).

Для всебічного аналізу активності препарату КСПЛ нами проведені дослідження імунобіологічних взаємовідношень в системі МПП з вивченням білковосинтетичної функції плаценти і ступеня прояву АФС у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня.

Усі популяції імунокомпетентних клітин материнського організму мають на своїй поверхні структури, які реагують з плацентарними білками. Результатом реакції з ТБГ-реагуючими структурами є зменшення субпопуляції Т-супресорів. Взаємодія імунокомпетентних клітин з АМГФ у пацієнток з ПЕ супроводжується збільшенням вмісту Т-хелперів з рецепторами до даного білка. Результатом контакту з ПАМГ-1 є збільшення вмісту В-лімфоцитів. Вплив цих структур на імунну активність лімфоцитів матері відображає ступінь взаємозв’язку плацентарних і материнських факторів в цілому, представляючи єдину імунобіологічну систему МПП.

Білковосинтетична функція плаценти відіграє важливу роль в забезпеченні імунної сумісності матері і плоду, тому для моніторингу пацієнток з ПЕ на даний час перспективним є визначення спектру плацентарних білків, що відображають стан різноманітних структурних підрозділів плаценти: ТБГ, який є продуктом сінцитіотрофобласта і відображає стан плодової части плаценти; ПАМГ-1 і АМГФ, які синтезуються децидуальною оболонкою та відображають стан материнської частини плаценти (табл. 1,2).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика дослідження вмісту плацентарних білків у вагітних

з прегестозом до і після застосування різноманітних методів терапії

Показник | Клінічні групи

III група

(n=25) | I A група (n=25) | II A група (n=25)

до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

ТБГ, нг/мл | 232,7±12,4 | 186,2±7,1№ | 254,5±5,6І | 175,6±4,7№ | 206,3±10,2Іі

ПАМГ-1,мкг/мл | 85,4±5,3 | 98,3±7,5 | 91,4±8,2 | 95,8±7,2 | 97,2±6,5

АМГФ, мкг/мл | 110,3±7,8 | 128,5±4,8 | 119,4±11,2 | 130,1±12,4 | 127,1±9,2

Примітки:

№- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо середніх показників III контрольної групи;

І- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо середніх показників до лікування;

і- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо показників груп I A і II А відповідно.

Нами встановлено, що у вагітних на стадії прегестозу відмічається значне зниження концентрації ТБГ на 20-25% і підвищення вмісту ПАМГ-1 і АМГФ в сироватці крові на 15-16% у порівнянні до нормативних показників, які характерні для фізіологічної вагітності.

Таким чином, нормалізація вмісту плацентарних білків в динаміці спостереження є критерієм ефективності проведеної терапії. Включення препарату КСПЛ до складу лікувально-профілактичних комплексів у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня надавало позитивний вплив на білковосинтетичну функцію плаценти. При цьому відновлювалася фізіологічна динаміка змін рівня плацентарних білків. Достовірно підвищувалась до нормативних значень концентрація ТБГ у жінок, які отримували монотерапію КСПЛ (I А група) – 254,5±5,6 нг/мл (до лікування 186,2±7,1 нг/мл), у групі вагітних з ПЕ легкого ступеня (I Б група) – 215,8±16,2 нг/мл (до лікування 134,2±8,5 нг/мл).

Таблиця 2

Порівняльна характеристика дослідження вмісту плацентарних білків у вагітних

з ПЕ легкого ступеня до і після застосування різноманітних методів терапії

Показник | Клінічні групи

III група

(n=25) | I Б група (n=25) | II Б група (n=25)

до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

ТБГ, нг/мл | 232,7±12,4 | 134,2±8,5№ | 215,8±6,5І | 142,5±4,8№ | 185,9±5,2№Іі

ПАМГ-1,мкг/мл | 85,4±5,3 | 189,5±12,4№ | 132,4±10,1№І | 195,2±13,2№ | 190,8±11,4№і

АМГФ,мкг/мл | 110,3±7,8 | 214,5±15,4№ | 153,7±11,5№І | 222,4 ±9,8№ | 205,4±11,2№і

Примітки:

№- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо середніх показників III контрольної групи;

І- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо середніх показників до лікування;

і- ?остовірні розбіжності (р<0,05) щодо показників груп I Б і II Б відповідно.

Включення препарату КСПЛ в стандартні терапевтичні схеми вело до суттєвого зниження, приблизно в 1,4 рази, рівнів ПАМГ-1 і АМГФ в порівнянні до вихідних показників. Так, вміст ПАМГ-1 становив 132,4±10,1 мкг/мл (до лікування 189,5±12,4 мкг/мл), а АМГФ – 153,7±11,5 мкг/мл (до лікування 214,5±15,4 мкг/мл) (p<0,05). Цей факт може свідчити не тільки про покращення білковосинтетичної функції плаценти, але й про відновлення біологічного бар’єру між фетоплацентарною системою і материнським кровоносним руслом. Найбільшу ефективність має застосування препарату КСПЛ на стадії прегестозу, коли патологічні зміни є повністю зворотними, про що свідчить позитивна динаміка всіх вивчаємих нами показників.

Плацентарні білки, виконуючи імунорегуляторну функцію, сприяють пригніченню аутоімунних реакцій і попереджують можливість відторгнення плода материнським організмом. При порушенні їх синтезу у вагітних з ПЕ виникають диспропорції антигенного спектру плацентарних білків, які призводять до розвитку патологічних аутоімунних реакцій, у тому числі і до АФС, який може асоціюватися з розвитком СЗВРП. Високий титр антифосфоліпідних аутоантитіл супроводжується розвитком венозних і артеріальних тромбозів, насамперед, плацентарних гілок, що веде до порушення плацентарного кровообігу і, як наслідок, до внутрішньоутробної загибелі плоду. Найбільш інформативним показником наявності і ступеня прояву АФС є визначення рівня антифосфоліпідних аутоантитіл класів Ig M і Ig G до кардіоліпіну, одному з найбільш поширених фосфоліпідів в організмі.

У наш час цілком новим напрямком є оцінка поширеності, визначення кореляції із ступенем прояву клінічних ознак і встановлення прогностичної цінності виявлення ACL при прегестозі і ПЕ легкого ступеня, а також при внутрішньоутробній гіпотрофії плоду (мал. 1,2).

Малюнок 1. Порівняльна характеристика дослідження частоти виявлення антифосфоліпідних аутоантитіл до кардіоліпіну класів Ig М і Ig G у вагітних з прегестозом до і після застосування різноманітних методів терапії

При фізіологічній вагітності частота зустрічаємості ACL низька, поєднаної продукції антифосфоліпідних аутоантитіл класів Ig M і Ig G у практично здорових жінок контрольної групи ми не знайшли. Аналіз отриманих результатів показав, що виявлення ACL підтверджує аутоімунну природу вивчаємої патології і може служити допоміжним індикатором розвитку прегестозу і ПЕ легкого ступеня. У пацієнток з прегестозом збільшується експресія переважно ACL класу Ig M – до 28,0%, а класу Ig G – до 16,0% від загальної кількості вагітних з прегестозом. У 8% вагітних знайдено поєднану продукцію антифосфоліпідних аутоантитіл обох класів. Поява клінічних симптомів ПЕ легкого ступеня супроводжувалась підвищенням частоти виявлення АФС. Так, в I Б групі спостереження ACL класу Ig G зустрічались у 24% від загального числа пацієнток з цією патологією, а класу Ig M – майже у половини обстежених – 48%. У цій групі збільшилась частота виявлення поєднаної гіперпродукції антифосфоліпідних аутоантитіл класів Ig M і Ig G до 16,0%. При гестозах аутоантитіла до фосфоліпідів входять до складу імунних комплексів, що значно підвищує рівень ЦІК.

Встановлено, що при поєднанні ПЕ легкого ступеня і ознак СЗВРП частіше зустрічались ACL класу Ig M – в 83,3% випадків, тоді як менше всього – ACL класу Ig G – в 66,7%. Таким чином, визначено прогностичну цінність ACL у виявленні поєднаного варіанту таких акушерських ускладнень, як ПЕ і внутрішньоутробна гіпотрофія плоду.

Стандартні профілактичні заходи недостатньою мірою впливають на ступінь прояву АФС навіть на доклінічній стадії ПЕ. Застосування препарату КСПЛ в якості профілактичного і лікувального засобу суттєво знижує частоту виникнення АФС. Використання препарату КСПЛ в якості монотерапії у вагітних з прегестозом зменшувало частоту виявлення ACL класу Ig M практично вдвічі (p<0,05). Поєднаної продукції антифосфоліпідних аутоантитіл обох класів після застосування КСПЛ в цій групі не знайдено.

Традиційний лікувальний комплекс для вагітних з ПЕ легкого ступеня також не справляв помітного впливу на частоту виявлення АФС у даної категорії пацієнток. Введення до комплексу загальноприйнятої терапії препарату КСПЛ переважно впливало на частоту виявлення ACL класу Ig M, яка знизилась після лікування практично в 2 рази (p<0,05). Також достовірно зменшилась кількість пацієнток із поєднаною продукцією антифосфоліпідних аутоантитіл обох класів (p<0,05). Таким чином, найбільш ефективним є призначення КСПЛ для лікування АФС на стадії прегестозу, що вказує на доцільність і необхідність більш раннього, починаючи з 24 тижнів гестації, застосування даного кріопрепарату в групах ризику для профілактики розвитку вивчаємих нами ускладнень вагітності.

Малюнок 2. Порівняльна характеристика дослідження частоти виявлення антифосфоліпідних аутоантитіл до кардіоліпіну класів Ig М і Ig G у вагітних з ПЕ легкого ступеня до і після застосування різноманітних методів терапії

Механізм зниження синтезу аутоантитіл скоріш за все залежить від антиідіопатичних антитіл, які знаходяться в препараті КВПЧ і зв’язуються з ідіотипами патогенних аутоантитіл і, таким чином, нейтралізують їх активність.

Поряд з вказаними вище імунологічними та імунобіологічними дослідженнями нами проведені інструментальні методи антенатальної діагностики стану плоду.

У процесі виконання досліджень при порівнянні показників КТГ із результатами оцінки стану плоду і фетоплацентарної системи, а також із станом новонароджених відмічений чіткий взаємозв’язок між параметрами, що вивчаються. Крім того, в результаті динамічного контролю нами також виявлено залежність між станом внутрішньоутробного плоду і лікувальною тактикою ведення вагітних. Так, при включенні до терапевтичного комплексу КСПЛ у жінок з прегестозом базальний ритм, який становив 153,5±1,98 уд./хв., зменшився до 143,1±1,76 уд./хв. (p<0,05), а у пацієнток з ПЕ легкого ступеня він знизився від 160,0±1,8 уд./хв. до 147,9±1,71 уд./хв. (p<0,05). Показники, що характеризують варіабельність базального ритму (амплітуда і частота миттєвих осциляцій), набували значного покращення. Також достовірно збільшувалась кількість спорадичних акцелерацій. Так, у вагітних з прегестозом кількість акцелерацій збільшилася з 1,2±0,42 до 2,2±0,34 (p<0,05), а у пацієнток з ПЕ легкого ступеня досліджуваний показник змінився з 0,8±0,37 до 2,1±0,56 (p<0,05). Позитивним моментом в оцінюванні динаміки змін на КТГ після застосування КСПЛ є суттєве зменшення кількості децелерацій, що відмічено в 80% спостережень. Амплітуда децелерацій знизилася з 19,8±1,77 уд./хв. до 15,4±2,2 уд./хв. при монотерапії і з 18,8±0,84 уд./хв. до 16,5±1,04 уд./хв. при включенні кріопрепарату до загального лікувального комплексу (p<0,05). При оцінці КТГ за шкалою W.M. Fischer et al. (1976) призначення КСПЛ збільшило середню оцінку у вагітних з прегестозом із 6,8±0,47 бала до 9,3±0,38 бала (p<0,05), а у пацієнток з ПЕ легкого ступеня – з 6,3±0,53 бала до 8,5±0,69 бала (p<0,05).

Вихідна сумарна оцінка БПП у обстежених вагітних становила в I А; I Б; II А; II Б; III групах відповідно: 7,89±0,23; 7,04±0,22; 7,62±0,46; 6,87±0,21 і 10,70±0,85 балів. При оцінюванні БПП, який являє собою сукупність маркерів гострої і хронічної гіпоксії плоду, моно- і комплексна терапія із застосуванням препарату КСПЛ покращує біофізичну активність плоду і його сумарну оцінку більшою мірою, ніж традиційні медикаментозні методи профілактики і лікування ПЕ (в I A групі 9,72±0,22 бала, в I Б – 8,65±0,44 бала, в II А групі 8,34±0,40 бала, а в II Б групі 7,66±0,34 бала).

Для експертної оцінки стану судин матково-плацентарно-плодового комплексу і незалежного моніторингового контролю за ефективністю лікування нами був обраний допплерометричний метод дослідження. При допплерометричному дослідженні встановлено надмірність поєднаних порушень кровотоку в спіральних артеріях і артерії пуповини плоду в 70,3% випадків.

Першість втягнення в патологічний процес матково-плацентарного комплексу підтверджує той факт, що достовірне підвищення судинної резистентності в маткових артеріях спостерігається на 2-3 тижні раніше, ніж тенденція до її підвищення в артерії пуповини плоду. При оцінюванні кровотоку в маткових артеріях виявлення дікротичної виїмки упродовж фази ранньої діастоли рекомендується під час огляду груп пацієнток з підвищеним ризиком розвитку ПЕ на початку III триместру вагітності і дозволяє підвищити чуттєвість допплерометричного дослідження щодо доклінічної діагностики вивчаємої патології. Встановлено, що доклінічною ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плоду при ПЕ є патологічні зміни показників кровотоку в лівій і правій маткових артеріях за відсутності розташування плаценти на стороні дослідження. Під час всіх спостережень у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня були виявлені патологічні показники кровотоку в спіральних артеріях навіть за відсутності порушень гемодинаміки в основному стовбурі маткової артерії, що може слугувати прогностичною ознакою раннього виявлення вказаного ускладнення вагітності на стадії прегестозу. Первинною ознакою порушення плацентарно-плодової гемодинаміки є зниження, починаючи з 24 тижня гестації, діастоличного компоненту кровотоку в артерії пуповини плоду нижче за нормативні значення, які характерні для даного терміну вагітності.

Як профілактичний засіб препарат КСПЛ достовірно покращує показники судинної резистентності і кровотоку у всіх досліджуваних судинах, особливо в термінах 24-27 і 28-31 тиждень, до результатів фізіологічної норми. При включенні препарату КСПЛ до комплексу загальноприйнятих лікувальних заходів спостерігається більш суттєвий, порівняно із традиційною терапією, вплив на патологічні показники кровотоку і судинної резистентності.

Відомо, що прегестоз часто ускладнюється розвитком ПЕ. У жінок з прегестозом, які отримували засоби традиційної профілактики, в 64% випадків розвинулась