ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛИТВИН ОЛЕНА ІВАНІВНА

УДК 616-005.8+616.12-009.72]-085.273.5-036.8-07

ВПЛИВ АНТИТРОМБОТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ НА ЕКСПРЕСІЮ ЦИТОКІНІВ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків, 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті терапії Академії медичних наук України, м.Харків

Науковій керівник – доктор медичних наук, академік АМН, НАН України, професор Мала Любов Трохимівна

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа – Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска АМН України, відділ реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ

Захист відбудеться “_10_” _вересня 2004_р. о _10_ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “__3__” серпня_ 2004 р.

Вченій секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Л. І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Соціальна значимість загострення перебігу ішемічної хвороби серця – гострого коронарного синдрому (ГКС) – обумовлена його значною поширеністю, наявністю важких ускладнень, частою інвалідізацією та летальністю серед осіб не тільки похилого, але й молодого віку (Коваленко В.М., 2003). Недостатнє знання причин і механізмів розвитку ГКС, як і труднощі, які мають місце в проведенні антитромботичної терапії – одного з головних видів патогенетичного лікування даного захворювання, обумовлюють необхідність подальшої наукової розробки цієї проблеми.

Розвиток ГКС може бути викликаний посиленням запальних процесів в атеросклеротичній бляшці, розташованій в інфаркт-обумовлюючій артерії (Лутай М.І., 2001, Willerson J. T., 2002). Відкриття в останні роки медіаторів запалення – цитокінів потребує оцінки ролі цих речовин у процесах місцевої та загальної нейрогуморальної регуляції (Rоss R., 1999, Hezard N., 2000). На теперішній час не до кінця зрозуміла їх участь в координації молекулярних і клітинних реакцій, які ініціюються ішемією та підвищеним тромботичним потенціалом, притаманних ГКС (Platzky J., 2001, Чазов Е.И., 2001).

Цитокіни є низькомолекулярні пептиди, які секретуються макрофагами та Т-лімфоцитами (Хаїтов Р.М., 2000). Їх фізіологічна роль полягає в здійсненні взаємодії між клітинами імунної системи, ендотелієм судин, міоцитами, тромбоцитами та факторами згортання крові (Arbustini E., et al., 1999). Такі цитокіни, як фактор некрозу пухлин (ФНП), інтерлейкіни - 1, - 4, - 6 (ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6), мають не тільки паракринну, але й ендокринну активність (Dinarello C.A., 1996, Lee Y.W., 2001). Збільшення їх вмісту в периферичній крові було знайдено у хворих на ішемічну хворобу серця, ГКС (Frangogiannis N.G., et al., 2002, Frenette P.S., 1996), хронічну серцеву недостатність (Deliargyris E. N., 2000), гострі та хронічні інфекційні захворювання, злоякісні пухлини (Xia D., et al., 1997). Однак, кожному з перерахованих захворювань притаманні специфічний рівень експресії цитокінів та велика мінливість, яка в значній мірі залежить від перебігу основного захворювання (Das U. N., 2000, Choussat R.,et al., 2001, Мазуров В.І., 1999). Встановлена здатність ІЛ-6 стимулювати секрецію С-реактивного протеїну (СРП) (Xing Z., et al., 1998). Основною функцією СРП, компоненту вродженого імунітету, є можливість звязувати фосфохолін. Останній складає мембрани клітин, що ушкоджені патогенними процесами (Hoffmeister H.M., 2000). Звязаний зі своїм лігандом - фосфохоліном, СРП активує систему комплементу, що призводить до опсонізації ушкоджених клітин, хемотаксису клітин імунної системи, ексудації плазмових протеїнів у зону запалення (Blankenberg S., 2000).

В основі патогенезу ГКС лежить тромбоз вінцевої артерії, який призводить до ішемії та некрозу міокарда (Пархоменко А.М., 2002). Підвищений рівень деяких факторів коагуляції у хворих на ГКС є поганою прогностичною ознакою для цих пацієнтів. Таким фактором коагуляції є фактор Вілебранда (ФВ) (Montalescot G., et al., 1998). ФВ, що бере участь в згортанні крові у складі антигемофільного глобуліну А, виробляється судинним ендотелієм і також ж є маркером ендотеліального пошкодження (Savage B., et al., 1996). Підвищення вмісту ФВ у хворих на ГКС є поганою прогностичною ознакою для 30-денного прогнозу таких пацієнтів (Zareba W., 2001). Інший важливий прогностичний маркер, що належить до згортуючої системи крові, - фібриноген (ФГ) (Toss H., et al., 1997). Фізіологічна роль ФГ полягає в утворенні фібрину, що є останнім кроком у каскаді згортання крові (Odren J., 2000). Підвищений рівень ФГ також відносять до негативних прогностичних ознак у хворих на ішемічну хворобу серця. Розгортання коагуляційних процесів може відбуватися на активованих центрах, у ролі яких виступають молекули ICAM-1 мембрани міоцитів та ендотелію судин. Експресію цих молекул стимулюють цитокіни - ФНП?, ІЛ-1в (Hezard N., 2000). Таким чином здійснюється координація коагуляційних та запальних процесів, що відбуваються під час ГКС на молекулярному та клітинному рівнях.

Досліджена різниця у патогенетичних механізмах різних клінічних форм ГКС (К.М.Амосова, 2001). Для ГКС без підйому сегмента ST притаманні більша частота залишку коронаротромбоза протягом 1 доби захворювання, нестабільність коронарного кровотоку, зберігання ішемії у відносно пізні терміни, що призводить до підвищеного ризику рецидування хвороби.

Деякі антитромботичні препарати – нефракційонований гепарин (НФГ), низькомолекулярні гепарини зв’язуються з рецепторами макрофагів МАС-1, ендотелію та міоцитів ICAM-1 (Peter K., 1999, Sakai H., 2000). Цей зв’язок запобігає активації названих клітин, приєднанню макрофагів та лейкоцитів до ендотелію ти міоцитів, секреції ними цитокінів і розвитку запального процесу загалом. Є повідомлення про зниження секреції цитокінів у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST після проведення їм тромболітичної терапії з вживанням стрептокінази та тканинного активатора плазміногена (Kruse-Elliott K.T., 1999, Halawa B., 1999). На цій підставі була сформована гіпотеза про те, що антитромботичні препарати, окрім антикоагулянтного, мають ще й протизапальний ефект, який, в свою чергу, позитивно впливає на результати лікування хворих на ГКС. Таким чином, вивчення впливу антитромботичної терапії на секрецію цитокінів при ГКС має велике значення для поліпшення розуміння патогенезу захворювання, оптимізації його діагностики та лікування хворих.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи відділу гострого інфаркту міокарда Інституту терапії АМН України “Патогенетичне значення активації маркерів імунного запалення в розвитку різних клінічних форм гострого коронарного синдрому та фармакологічні підходи до її корекції” (номер державної реєстрації 0102U001830, 02.01-04.12). Роль автора полягає у вивченні впливу антитромботичної терапії на експресію цитокінів та СРП у хворих на гострий коронарний синдром.

Мета роботи: підвищення ефективності антитромботичної терапії хворих на гострий коронарний синдром на підставі обліку і корекції запального компоненту патогенезу згідно клінічнійформі захворювання.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

Об'єкт дослідження: хворі на ГКС.

Предмет дослідження: динаміка експресії цитокінів та прогностично значущих факторів коагуляції (ФГ, фВ) у хворих на різні клінічні форми ГКС.

Методи дослідження:

клініко-інструментальні: фізікальне обстеження хворих, рентгентелебачення органів грудної клітини, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіоскопія;

лабораторні: імуноферментний метод визначення концентрації цитокінів (ФНП, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6) за допомогою стандартних наборів реагентів Рro Con виробництва ТОВ “Протеїновий контур” (м. Санкт-Петербург), імунологічний метод визначення СРП, ФВ за допомогою набору реагентів для напівкількісного визначення вмісту СРП в сироватці крові методом латекс-аглютинації виробництва “Ольвекс діагностикум” (м. Санкт-Петербург) та реагента для визначення активності фактора Вілебранда (НВО РЕНАМ Суспільства хворих на гемофілію ГНЦ РАМН, м. Москва), імунохроматографічний метод виявлення людського кардіального тропоніну І (реактиви виробництва “HUMAN”), Німеччина, біохімічний метод визначення вмісту МВ фракції креатинфосфокінази (КФК-МВ) за допомотою реактивів виробництва “Pliva - Lachema” , Чешська Республіка, ФГ, АЧТЧ за допомогою набору реагентів “Dialab G.M.B.H.” (м. Відень, Австрія).

Імуноферментні, імунологічні та біохімічні дослідження проведені у лабораторії експериментального сектору виконання науково-дослідних робіт Інституту терапії АМН України.

Наукова новизна отриманих результатів.

1.

2.

3.

4.

5.

Практична значимість отриманих результатів.

1.

2.

3.

4.

Результатит роботи впроваджені в Інституті терапії АМН України ім.ак.Л.Т.Малої, Мерефянській центральній лікарні, в Сумскій областній лікарні, в Красноградскій центральній лікарні, міській клінічній лікарні № 7 м. Харкова, Сумскій міській лікарні № 4.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження (111 хворих на ГКС), що включає вибір контингенту обстеження, огляд, фізікальне обстеження, аналіз результатів лабораторних, біохімічних, імуноферментних, інструментальних даних у хворих, у группі порівняння (15 хворих на стабільну стенокардію) та контрольній (15 чоловік). Особисто проведен патентний пошук, визначені мета та завдання дисертаційної роботи, розроблена схема спеціального обстеження, що відповідає меті та завданню дослідження. Розроблені і заповнені карти обстеження хворих, сформована і проаналізована компютерна база даних. Самостійно виконаний аналіз патогенетичних характеристик різних клінічних форм ГКС та відповідних змін у системах запалення та коагуляції, що проявляються секрецією цитокінів, СРП, ФГ, ФВ. Апробовані та впроваджені у практику методи ранньої диференціальної діагностики різних клінічних форм ГКС на основі визначення показників запалення (ІЛ-4, СРП). Математичну обробку результатів проведено самостійно за допомогою компютерної програми “Статистика”. Самостійно проведені науковий аналіз результатів та його зіставлення з даними вітчизняної та іноземної літератури. Сформована наукова концепція про взаємозвязок запального, коагуляційного та некротичного ГКС.

Апробація результатів диссертації. Основні положення та результати роботи доповідались науково-практичних конференціях Інституту терапії АМН України, конференції ““Атеросклероз, атеротромбоз: нове в патогенезе, клініці та лікуванні” (м. Харків, 2001), Всеукраїнській научно-практичній конференції (м. Харьков, 2002), Всесвітньому конгресі по клінічній та имуній патологии (Сінгапур, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції с міждународною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворюваннь внутрішніх органів” (Вінниця, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботы опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 6 статтей – у фахових виданнях, 8 тез – у матеріалах наукових конгресів, конференцій. Серед них 3 роботи опубліковані у міжнародних виданнях. Отриманий Патент України (2002). Із друкованих праць 1 стаття та 2 тез написані у співавторстві. Роль автора полягає у самостійному виборі хворих на ГКС, визначенні рівнів маркерів запалення та факторів коагуляції, проведенні статистичної обробки данних та наукового аналізу отриманих результатів.

Структура диссертации. Основний тест дисертації викладений на 137 сторінках компютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи”, 3 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення власних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що складає 22 сторінки, містить 208 найменуваннь, із них 25 джерел – кирилицею, 183 – латиницею. Робота ілюстрована 6 малюнками та 16 таблицями, що окремо займають 5 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в умовах відділень реанімації та інтенсивної терапії Інституту терапії АМН України і 27 клінічної лікарні м.Харкова було обстежено 111 хворих на ГКС у віці від 37 до 88 років, середній вік обстежених склав (62,08,9) років. До числа досліджених увійшли 82 чоловіка (73,9%) і 29 жінок (26,1%).

На підставі проведених досліджень і відповідно до “Рекомендацій по лікуванню хворих з гострими коронарними синдромами – Консенсус кардіологів України”, 2001, були виділені 3 групи хворих з такими клінічними формами ГКС: 1 група – хворі на ГКС, що мають підйом сегменту ST на ЕКГ або гостро виниклу блокаду лівої ніжки пучка Гиса (45 пацієнтів), 2 – хворі на ГКС без підйому ST на ЕКГ (36 пацієнтів), 3 – хворі, що мають нестабільну стенокардію (30 пацієнтів). Контрольну групу склали 15 клінічно здорових осіб, у яких не було виявлено порушень з боку серцево-судинної системи. Групу порівняння склали 15 хворих на стабільну стенокардію II функціонального класу по класифікації Канадської асоціації кардіологів в модифікації ВКНЦ АМН СРСР.

Згідно результатів проведених досліджень діагноз ГКС з підйомом сегменту ST був встановлений у 45 пацієнтів. У 37 випадках (82,2%) під час госпіталізації хворі пред'являли скарги на значний ангінозний біль за грудиною або в лівій половині грудної клітки у спокої тривалістю більше 20 хвилин. На ЕКГ підйом сегменту ST в 2 і більш відведеннях від передньої стінки лівого шлуночка спостерігався у 21 хворого (46,7%), у відведеннях III і avF – в 17 (37,8%), в I і avL – у 7 хворих. Гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гиса відзначена в 3 пацієнтів (6,7%), правої ніжки пучка Гиса – в 6 (13,3%).

ГКС без підйому сегменту ST був діагностований у 36 пацієнтів. Ангінозний біль тривалістю більше 20 хвилин мав місце у 24 хворих (66,7 %), менш 20 хвилин – у 11 (30,6 %). На ЕКГ були відзначені такі зміни: в найбільшій кількості хворих – 27 (75,0 %) формувалися глибокі негативні зубці Т, в 6 (16,7%) спостерігалася субендокардіальна ішемія, в 3 (8,3%) пацієнтів зареєстровані неспецифічні зміни ЕКГ у вигляді зменшення розмірів та форми зубця Т.

Діагноз нестабільної стенокардії був встановлений у 30 пацієнтів. При госпіталізації хворі пред'являли скарги на збільшення тривалості і інтенсивності ангінозних нападів у відповідь на звичне навантаження – 22 пацієнта (73). На ЕКГ у 9 (30 %) пацієнтів були виявлені неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді депресії або елевации сегменту ST, які не перевищували 1 мм, також спостерігалися сплощення або незначні інверсії зубця Т.

У 70 пацієнтів (63,1%) під час госпіталізації були відзначені прояви серцевої недостатності по класифікації Killip: 1 стадії – у 41 (36,9%), 2 – у 57 (51,4%), 3 – у 7 (6,3%), 4 – у 6 (5,4%) хворих, на 21 день захворювання спостерігались прояви недостатності кровообігу по по класифікації NYHA: 1 стадії – у 16 (14,4%) хворих, 2 – у 70 (63,1%), 3 – у 17 (15,3%), 4 – у 8 (7,2%) хворих.

У 6 (5,4%) хворих захворювання мало летальний результат. Всі померлі хворі мали ГКС з підйомом сегмента ST, що мав в 4 пацієнтів передню локалізацію, в 2 - нижню локалізацію. Причинами смерті були: кардіогенний шок (2 випадки), зовнішній розрив міокарду (2 випадки), рецидивуюча фібриляція шлуночків (1 випадок), ішемічний інсульт (1 випадок).

В дослідження не включалися пацієнти, що страждали на цукровий діабет I типу, резистентну артеріальну гіпертензію, виражену хронічну серцеву недостатність (III, IY класи за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA)), гострі або хронічні запальні захворювання. Групу порівняння склали 15 пацієнтів із стабільною стенокардією напруги II функціонального класу. Контрольну групу склали 15 практично здорові особи тогож віку.

Результати дослідження. Динаміка експресії цитокінів у сироватці крові хворих на ГКС з підйомом сегменту ST представлена в таблиці 1.

Таблиця 1

Динаміка експресії цитокінів в сироватці крові хворих ГКС з підйомом сегменту ST (Mm).

Цитокіни

(пг/мл) | до початку лікування | 7 доба ГКС | 21 доба

ГКС | стабільна стенокардія | контрольна група

ФНО | 570,6 67,2*** | 67,9 36,5 | 53,4 19,4 | 57,711,3 | 40,29,6

ІЛ-1 | 542,697,3

** | 609,898,6** |

417,871,6

** | 216,611,3 | 145,612,6

ІЛ-4 | 199,440,4

** | 129,638,3* |

180,477,2

** | 77,727,5 | 68,924,4

ІЛ-6 | 103,815,2

*** | 90,121,2** | 72,116,2* | 59,99,6 | 50,78,4

Примітки:

1.

2.

Дослідження концентрації цитокінів у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST показало, що під час госпіталізації у цих пацієнтів визначався вірогідно більш високий рівень ФНП, ніж в інших групах хворих і контрольній. На 7 день захворювання спостерігалося значне зменшення даного показника (р=0,0001), і його рівень вже не мав вірогідних відмінностей від груп стабільної стенокардії і контрольної. На 21 день захворювання вміст ФНП не змінювався.

Вивчення вмісту ІЛ-1 у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST показало, що під час госпіталізації пацієнтів визначався вірогідно більш високий його рівень, ніж у групах хворих на ГКС без підйому сегменту ST, нестабільну стенокардію, стабільну стенокардію і у контрольній. На 7 день вміст ІЛ-1 не змінювався, а на 21 день захворювання спостерігалося його вірогідне зменшення (р=0,006). При цьому вміст ІЛ-1 у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST протягом всього періоду спостереження вірогідно перевищувало даний показник в групі хворих на стабільну стенокардію і в контрольній.

Дослідження концентрації ІЛ-4 у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST показало, що під час госпіталізації пацієнтів даний показник вірогідно перевищував рівні ІЛ-4 в групах хворих на ГКС без підйому сегменту ST, нестабільну стенокардію, стабільну стенокардію і в контрольній. Підвищений вміст ІЛ-4 і вірогідність відмінностей з групами порівняння зберігалися на 7 і 21 дні захворювання.

Аналіз рівня ІЛ-6 у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST встановив, що вміст цього цитокіна при госпіталізації пацієнтів був вірогідно вищий, ніж у хворих на ГКС без підйому ST, нестабільну стенокардію та в групах порівняння. На 7 і 21 дні хвороби спостерігалося прогресивне вірогідне зниження вмісту ІЛ-6 у даній групи хворих (р=0,001, р=0,02), проте концентрація дослідженого цитокіна протягом періода спостереження вірогідно перевищувала цей показник в групах хворих на стабільну стенокардію і в контрольній.

Динаміка експресії цитокінів в сироватці крові хворих на ГКС без підйому сегмента ST вказана у таблиці 2.

Дослідження показало, що під час госпіталізації хворих на ГКС без підйома сегменту ST вмісти ФНП, ІЛ-1 і ІЛ-4 вірогідно перевищували аналогічні показники в групах стабільної стенокардії і контрольній. На 7 добу захворювання відзначено вірогідне зростання вмісту ФНП та ІЛ-4 в порівнянні з рівнями цих цитокінів, визначених під час госпіталізації пацієнтів (відповідно р=0,00001 і р=0,009), а вміст ІЛ-1 не змінювався, залишаючись на колишньому підвищеному рівні. Підвищеним вміст ФНП і ІЛ-1 залишався і на 21 добу захворювання, а концентрація ІЛ-4 мала подальше зростання (р=0,004).

Таблиця 2.

Динаміка експресії цитокінів в сироватці крові хворих на ГКС без підйому сегмента ST (Mm).

Цитокіни

(пг/мл) | до початку лікування | 7 доба ГКС | 21 доба ГКС | стабільна стенокардія | група контролю

ФНО | 96,5 37,8* | 284,6 97,2*** | 174,6 38,1** | 57,711,3 | 40,29,6

ІЛ-1 | 352,5173,4

** | 431,1195,1

** | 497,8121,9

* | 216,611,3 | 145,612,6

ІЛ-4 | 121,021,6* | 157,968,3

* | 192,843,5

** | 77,727,5 | 68,924,4

ІЛ-6 | 50,79,3 | 44,316,1 | 47,18,9 | 59,99,6 | 50,78,4

Примітки:

1.

2.

Протилежну тенденцію у хворих на ГКС без підйома сегменту ST мав вміст ІЛ-6. Під час вступу пацієнтів не була відзначена різниця між даною величиною і рівнем ІЛ-6 у хворих на стабільну стенокардію і у контрольній групі. Також не відзначена динаміка даного показника на 7 та 21 доби захворювання.

Динаміка експресії цитокінів у хворих на нестабільну стенокардію вказана в таблиці 3.

Таблиця 3

Динаміка експресії цитокінів в сироватці крові хворих на нестабільну стенокардію (Mm).

цитокіни (пг/мл) | до початку лікування | 7 доба ГКС | 21 доба ГКС | стабільна стенокардія | група контролю

ФНО | 70,3 7,8* | 61,0 19,1 | 62,4 13,9 | 57,711,3 | 40,29,6

ІЛ-1 | 188,222,1 | 169,927,5 | 202,812,8* | 216,611,3 | 145,612,6

ІЛ-4 | 82,218,1 | 82,028,2 | 97,827,8* | 77,727,5 | 68,924,4

ІЛ-6 | 84,718,4** | 58,619,4 | 52,18,9 | 59,99,6 | 50,78,4

Примітки:

1.

2.

Під час госпіталізації хворих на нестабільну стенокардію визначалося вірогідне підвищення вмісту тільки ІЛ-6 і ФНП. На 7 добу захворювання концентрації цих цитокінів знижалися і вже не відрізнялися від показників у групах стабільної стенокардії і контрольної, залишаючись такими на 21 день захворювання. На 21 добу захворювання відзначене вірогідне підвищення вмісту ІЛ-4.

Динаміка рівней СРП у різних клінічних груп хворих ГКС вказана в таблиці 4.

Вміст СРП в групі хворих на ГКС без підйому сегмента ST також достовірно перевищував даний показник в групі нестабільної стенокардії (р=0,002). На 7 і 21 дні захворювання спостерігалася тенденція до зниження вмісту СРП в усіх групах хворих. Відмічалася висока достовірність відмінностей показників між групами пацієнтів, а також з групами порівняння (р<0,05).

Таким чином, розвиток ГКС супроводжується підвищенням експресії цитокінів ФНО, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6 і запального білка СРП, що посилюється у міру наростання міокардіального некрозу і важкості клінічної форми захворювання.

Таблиця 4.

Динаміка СРП у різних клінічних груп хворих на ГКС (Mm).

Групи хворих | СРП, госпіталізація, мг/л | СРП, 7 доба

мг/л | СРП, 21 доба

мг/л

ГКС з підйомом сегменту ST (n=45) | 51,7 14,9* | 33,6 11,5* | 23,1 9,4*

ГКС без підйому сегмента ST (n=36) | 12,9 1,9* | 13,6 1,3* | 9,6 1,9*

НС (n=30) | 2,50,3* | 2,10,3* | 2,00,4*

Примітки:

1.

2.

У зв'язку з наявністю чіткої тенденції до підвищення рівня цитокінів і СРП у міру наростання тяжкості захворювання був проведений кореляційний аналіз між змістом даних показників і маркером міокардіального ушкодження КФК-МВ (таблиця 5).

Таблиця 5

Кореляційна залежність між рівнем цитокінів і КФК-МВ у хворих на ГКС.

Цитокіни | ФНО | ІЛ-1 | ІЛ-4 | ІЛ-6 | СРП

Коефіцієнт кореляції (r) | + 0,73 | + 0,42 | + 0,57 | + 0,50 | + 0,63

Отримані дані свідчать про наявність позитивного лінійного зв'язку між рівнями ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6 і КФК-МВ, а також сильного позитивного лінійного зв'язку між рівнем ФНО, СРБ і КФК-МВ МВ у хворих на ГКС.

Кореляційний аналіз виявив позитивний лінійний зв'язок між концентрацією СРП у хворих на ГКС синдром з одного боку, і ступенем серцевої недостатності по Killip, а також рентгенологічними ознаками недостатності кровообігу по малому кругу, з другого боку (r=+0,41; r=+0,43). Таким чином, у хворих на ГКС підтверджується наявність взаємозвзку напруженості запальних реакцій та ступеня ураження міокарду, що ведуть до проявів недостатності кровообігу.

При порівнянні експресії цитокінів у хворих на ГКС з підйомом сегменту ST різних вікових підгруп виявлено вірогідно більший рівень ФНП у пацієнтів, молодших за 60 років, під час їх госпіталізації (таблиця 6). На 7 день захворювання у підгрупи пацієнтів, молодших за 60 років, визначався достовірно більш низький рівень ІЛ-6, чим у старших за віком пацієнтів. Оскільки рівень ФНП залежить від ступіня міокардіального ушкодження, а ІЛ-6 більше характеризує напруженість запальних процесів, отримані результати можуть свідчити про превалювання запального компоненту над некротичним у пацієнтів старшої вікової підгрупи.

Таблиця 6.

Вміст цитокінів в групі хворих на ГКС з підйомом сегменту ST залежно від віку (Mm).

Хворі на ГКС з підйомом сегменту SТ | ФНО, пг/мл госпіталізація | ІЛ-6, пг/мл, 7 ГКС

Хворі молодше за 60 років (n=18) | 506,497,9 | 80,932,7

Хворі старше за 60 років (n=27) | 427,755,2 | 92,245,1

Вірогідність відмінностей (р) | 0,046 | 0,04

В обстежуванних хворих, а також в групах стабільної стенокардії і контрольної проводилося визначення чинників згортання крові– ФГ, ФВ, АЧТЧ. Динаміка вмісту ФГ у хворих на різні клінічні форми ГКС представлено у таблиці 7.

Таблиця 7

Динаміка вмісту фібриногену (г/л) в крові хворих на різні клінічні форми ГКС (Mm).

Клінічні форми ГКС | До початку лікування | 7 доба захворювання | 21 доба захворювання

ГКС з підйомом сегмента ST (n=45) | 3,341,41 | 3,51 0,69* | 3,53 0,36*

ГКС без підйому сегмента ST (n=36) | 3,731,29* | 3,630,46* | 3,070,41*

Нестабільна стенокардія (n=30) | 3,880,87* | 3,270,27 | 3,380,27

Стабільна стенокардія (n=15) | 3,780,32

Контроль (n=15) | 3,420,48

Примітки:

1.

2.

Вивчення вмісту ФГ у хворих на ГКС під час їх госпіталізації показало значне збільшення даного показника у хворих на нестабільну стенокардію в порівнянні з іншими групами пацієнтів, а також групами хворих на стабільною стенокардією і контрольною (р<0,05). Найнижча концентрація ФГ була знайдена у хворих на ГКС з підйомом сегмента ST, яка достовірно відрізнялася від груп хворих на ГКС без підйому сегмента ST, нестабільну та стабільну стенокардію (р<0,05), та не відрізнялася від контрольної. Рівень ФГ, визначений у хворих на ГКС з підйомом сегмента ST на 7 і 21 доби захворювання, не зазнавав статистично значущих змін, а в хворих на ГКС без підйому сегменту ST і НС вірогідно зменшувався.

Контроль за ефективністю антитромботичної терапії хворих на ГКС здійснювався за допомогою визначення активованого частково тромбопластичного часу (АЧТЧ). Особливий інтерес мали значення АЧТЧ на початку терапії, оскільки надалі інфузія антитромботичних агентів проводилася з урахуванням даного показника і корегувалась для підтримки його в межах 50 – 75 секунд. Отримані дані представлені в таблиці 8.

При аналізі отриманих результатів важливо підкреслити, що достовірних відмінностей між показниками не було знайдено, але спостерігалася тенденція до підвищення рівня АЧТЧ у хворих на нестабільну стенокардію в порівнянні з іншими групами (р=0,07).

Таблиця 8

Рівні АЧТЧ (с), визначені при госпіталізації хворих на різні клінічні форми ГКС (Mm).

Групи хворих | АЧТЧ

ГКС з підйомом сегмента ST (n=45) | 46,723,9

ГКС без підйому сегмента ST (n=36) | 40,215,9

Нестабільна стенокардія (n=30) | 51,813,9

Стабільна стенокардія (n=15) | 43,110,37

Контроль (n=15) | 41,49,5

Кореляційний аналіз виявив зворотну залежність між рівнем АЧТЧ і концентрацією ФГ у всіх хворих на ГКС (r=-0,49). Такий взаємозв'язок може відображати наростання потенціалу коагуляції при даному захворюванні. У хворих на ГКС з підйомом сегменту ST ця зворотна залежність в порівнянні з іншими групами хворих була виражена максимально (r= -0,75). В групі хворих на ГКС без підйому сегмента ST кореляція між рівнем АЧТЧ і концентрацією ФГ склала r= -0,41, а в групі хворих на нестабільну стенокардію - r= -0,67.

Вивчення вмісту ФВ у хворих на ГКС (таблиця 9) у момент госпіталізації показало значне його збільшення в порівнянні з групами стабільної стенокардії і контрольною (р=0,01).

Вміст ФВ у хворих на ГКС з підйомом сегмента ST був достовірно більше, ніж в групі пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST, а останній показник достовірно перевищував вміст ФВ у хворих на нестабільну стенокардію (р<0,05). На 7 і 21 добу захворювання спостерігалося зниження концентрації в групах хворих на ГКС з підйомом і без підйому сегмента ST, проте відмінності між ними залишалися достовірними (р0,05). На 21 добу захворювання у хворих на нестабільну стенокардію спостерігалося зниження вмісту ФВ, при цьому були знайдені вірогідні відмінності з показниками інших груп хворих на ГКС, а також групами контролю і стабільної стенокардії (р0,05).

Таблиця 9

Динаміка вмісту фактора Вілебранда (%) в крові хворих на ГКС (Mm).

Клінічна форма ГКС | Госпіталізація | 7 день ГКС | 21 день ГКС

ГКС з підйомом сегмента ST (n=45) | 171,183,7 | 154,092,9 | 107,638,0

ГКС без підйому сегмента ST (n=36) | 168,291,1 | 134,681,6 | 77,739,6

Нестабільна стенокардія (n=30) | 102,814,8 | 136,085,8 | 88,016,0

Стабільна стенокардія (n=15) | 53,7832,0

Контроль (n=15) | 44,016,5

Примітка. Вірогідність відмінності показників р<0,05.

Кореляційний аналіз виявив позитивний зв'язок між концентраціями ФВ та ІЛ-1 у хворих на ГКС під час їх госпіталізації (r=+0,49). Можна припустити, що зростання і взаємозв'язок обох показників эндотеліальної дисфункції свідчать про її посилення відповідно до зростання запального компоненту ГКС.

З метою вивчення впливу медикаментозної терапії на експресію цитокінів у хворих на ГКС пацієнти були розподілені на 4 групи. В групу 1А (25 пацієнтів) були віднесені хворі на ГКС з підйомом сегмента ST, що отримали тромболітичну терапію (1,5 млн. ЕД стрептокінази в/в краплинно протягом 1 години безпосередньо після встановлення діагнозу), в групу 1В (20 пацієнтів) – хворі на ГКС з підйомом сегмента ST, що не отримали тромболітичної терапії у зв'язку з пізньою госпіталізацією. В 2 групу пацієнтів були віднесені хворі на ГКС без підйому сегмента ST, в 3 – хворі на нестабільну стенокардію. У підгрупі хворих 1А були виділені група 1А1, хворі якої після проведення тромболітичної терапії протягом 48 годин одержували інфузійну терапію бівалірудином (фармакологічна назва – гірулог), і група 1А2, хворі якої після проведення тромболітичної терапії протягом 48 годин одержували інфузійну терапію гепарином, під контролем АЧТЧ.

Антитромботична терапія хворих 2 і 3 груп була представлена в/в інфузією гепарина протягом (3,21,4) діб під контролем АЧТЧ. Всі хворі одержували аспірин – 125 мг на добу і базисну антиангінальну терапію –-адреноблокатори (метопролол або атенолол – 25-50 мг двічі на добу), інфузію 10 мг нітрогліцерину протягом перших 2 діб захворювання з подальшим переходом на пероральний прийом у разі рецидування больового синдрому. За наявності у хворого артеріальної гіпертензії або ознак серцевої недостатності 2 ступені та більше призначався еналаприл (2,5 – 10 мг двічі в доба), сечогінні препарати.

Про клінічну ефективності терапії, що проводилася, робився висновок по зниженню числа і тривалості ангінозних нападів. При цьому умовно ангінозному нападу тривалістю більше 20 хвилин було привласнено значення 2, менше 20 хвилин – значення 1, які множилися на кількість нападів на добу (таблиця 10). Динаміка кількості ангінозних нападів у хворих на ГКС представлена в таблиці 10.

Таблиця 10

Кількість ангінозних нападів у хворих на ГКС у динаміці лікування (Mm).

Групи хворих | Кількість і тривалість ангінозних нападів | Вірогідність внутрішньогрупових відмінностей

До початку терапії | 7 день ГКС | 21 день ГКС

1 | 2 | 3

Всі хворі на ГКС (n=111) | 1,220,63 | 0,60,089 | 0,190,058 | р1-2, 1-3, 2-3<0,001

1А (n=25) | 1,560,76 | 0,240,43 | 0,050,2 | р1-2, 1-3, 2-3<0,001

1В(n=20) | 1,890,22 | 0,360,55 | 0,150,04 | р1-2<0,001, р1-3=0,001,

р2-3=0,18

2 (n=36) | 1,230,9 | 0,850,62 | 0,20,004 | р1-2=0.029, р1-3=0,001,

р2-3=0,0011

3 (n=30) | 1,570,53 | 0,50,07 | 0,180,05 | Р1-2=0,0001; р1-3=0,0001

р2-3=0,07

Зміни запальних показників на фоні проведення тромболітичної терапії хворим на ГКС з підйомом сегмента ST з використанням стрептокінази показують достовірно більше зниження рівнів ФНО, ІЛ-1 і кількості лейкоцитів у периферичній крові у групі хворих 1А порівняно з групою 1В (таблиця 11).

В той же час у групі хворих 1А, яким проводилася тромболітична терапія, відзначено достовірний більший вміст ІЛ-6 і СРП.

Можна припустити, що тромболітична терапія, що зменшує ушкоджувальний компонент патогенезу ГКС, сприяє в цілому зменшенню і запальної ланки, проте остання залишається переважаючим механізмом у подальшому розвитку хвороби.

Вірогідна різниця рівнів запальних маркерів серед груп хворих на ГКС з підйомом сегмента ST, що після проведення тромболітичної терапії лікувалися гірулогом (група 1А1) або гепарином (група 1А2), була визначена відносно рівней ФНО (таблиця 12). В групі група 1А1 спостерігалося достовірно більше зниження концентрації даного цитокіна в порівнянні з групою 1А2. Можна припустити, що гірулогу в порівнянні з гепарином притаманна більша здатність зменшувати ушкоджувальний компонент ГКС. Цей механізм може пояснювати отримані в дослідженні HERO-II результати, що полягають в більшій здатності гірулога в порівнянні з гепарином знижувати на частоту рецидивів ІМ (30 %).

Таблиця 11

Динаміка запальних маркерів у хворих на ГКС з підйомом сегмента ST залежно від проведення тромболітичної терапії (Mm).

Показник

запалення | Підгрупи

Хворих | Госпіталізація | 7 день хвороби | 21 день хвороби

ФНО (пг/мл) | 1А (n=25) | 538,75101,29** | 76,0849,3** | 63,4219,80*

1В (n=20) | 412,45142,80 | 150,45114,06 | 120,0598,74

ІЛ-1 (пг/мл) | 1А (n=25) | 464,6170,3 | 354,18191,7** | 569,48194,1

1В (n=20) | 500,99167,3 | 547,24173,4 | 547,2173,4

ІЛ-4

(пг/мл) | 1А (n=25) | 225,4239,12* | 126,2535,59 | 126,2535,6

1В (n=20) | 189,7543,7 | 128,9529,6 | 110,338,26

ІЛ-6

(пг/мл) | 1А (n=25) | 125,5726,5 | 104,525,0* | 81,6522,1

1В (n=20) | 111,5526,6 | 80,7826,7 | 71,8120,2

СРБ

(мг/мл) | 1А (n=25) | 60,028,0 | 41,028,23 | 36,09,69*

1В (n=20) | 47,1132,11 | 27,35,9 | 17,7112,69

лейкоцити (109/л) | 1А (n=25) | 13,324,24 | 7,151,72* | 6,511,4*

1В (n=20) | 12,084,79 | 9,002,14 | 7,991,76

Примітка. Вірогідність відмінності кожного з показників групи 1А порівняно з групою 1В: * - р<0,05; ** - р<0, 01.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження встановлено, що впровадження антитромботичної терапії хворим ГКС призводить до зменшення запального компоненту патогенезу захворювання, що проявляється зниженням рівня експресії цитокінів. Рівні експресії цитокінів може бути діагностичним маркерами, що дозволяють проводити диференційну діагностику різних клінічних форм гострого коронарного синдрома. Динаміка рівнєй цитокінів протягом лікування може бути додатковим свідоцтвом ефективності впровадженої антитромботичної терапії захворювання.

Таблиця 12

Динаміка експресії ФНП (пг/мл) у хворих на ГКС з підйомом сегмента ST, які одержували гірулог (група 1А1) або гепарин (група 1А2) після проведення тромболітичної терапії (Mm).

Групи хворих | до лікування | 7 доба | 21 доба

1А1 (n=7) | 566,582,4 | 72,1125,1 | 65,318,9

1А2 (n=10) | 429,697,3 | 137,898,6 | 109,865,6

р | 0,13 | 0,0018 | 0,04

Примітка: р - вірогідність відмінності показників груп 1А1 та 1А2.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення стану експресії цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНО), СРП і прогностично значущих факторів коагуляції (ФГ, ФВ) у хворих на ГКС проведено теоретичне узагальнення і запропановано нове наукове обгрунтовування ролі запальних маркерів у патогенезі даного захворювання.

1.

2.