МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Левченко Олена Михайлівна

УДК 616.36.-002.2+616.36-004:615.84

ЗАСТОСУВАННЯ РІЗНИХ ВИДІВ ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ГЕПАТИТ В

14.01.33 – Курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий керівник: | - | Драгомирецька Наталія Володимирівна,

доктор медичних наук,

старший науковий співробітник,

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник

клінічного відділу.

Офіційні опоненти: | - | Волошина Олена Борисівна,

доктор медичних наук,

старший науковий співробітник,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини та загальної практики;

- | Міщук Василь Григорович,

доктор медичних наук, Івано-Франківська державна медична Академія МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Провідна установа | - | Харківська медична академія післядіпломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м.Харків.

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” березня 2004 р. о 10 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6

Автореферат розісланий “ 23 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми діагностики, лікування, медичної й соціальної реабілітації хворих на хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) визначається неабиякою розповсюдженістю цієї патології серед тих, хто переніс вірусний гепатит В, недостатньою ефективністю терапії, тяжкістю ускладнень. За даними ВООЗ число інфікованих на вірус гепатиту В у 2000 р. сягало 400 млн. чоловік. Поширеність HBV інфекції у США становить 39 млн. осіб, у Європі – 8 млн., Росії – 4 млн. (Ивашкин В.Т., 1997). Захворюваність на ХВГВ в Україні (за статистичними даними 2002 р.) дорівнювала 65 040 на 100 000 населення, поширеність патології становила 6030,45 на 100 000 мешканців.

Хронічні вірусні гепатити посідають істотне місце серед передумов захворюваності з тимчасовою втратою працездатності, первинної інвалідності й смертності в усьому світі (Ивашкин В.Т.; Буеверов А.О., 2002; Хазанов А.И., 2002;Беляева М.Н., 2002).

Проблема поглиблюється зростанням захворюваності на гострі вірусні гепатити (ГВГ) (Возіанова Ж.І.,1993), у тому числі й на ГВГВ, зумовленим як епідеміологічними (південь України є високо ендемічним щодо ГВГ), так і соціально-економічними передумовами захворюваність на ГВГ в Україні дорівнює 126,12 на 100 000 населення (в Росії вона становить 36,3 на 100 000 населення).

Саме вірусний гепатит є провідним чинником розвитку хронічних дифузних уражень печінки, аж до цирозу, який розвивається у 25% хворих на ХВГВ (Возіанова Ж.І., 1994; Ивашкин В.Т., 1997; Харченко Н.В., 2000; Губергриц Н.Б., 2002).

Останнім десятиріччям ХХ століття був досягнутий істотній прогрес як у вивченні етіопатогенезу ХВГВ, так й у опрацюванні етіотропного й патогенетичного методів лікування. Втім, як засвідчує клінічний досвід, використання інтерферонотерапії та інших етіопатогенетичних лікарських засобів є істотно обмеженим як наявним широким спектром протипоказань до застосування, так і можливістю розвитку сторонніх ефектів. До того, ефективність застосування як зарубіжних, так і вітчизняних інтерферонів є не досить високою. У хворих на ХВГВ при монотерапії ?-інтерферонами вона становить близько 20-30%, залежно від початкового стану пацієнта, його віку, тривалості, активності й стадії захворювання, а комбінована терапія (?-інтерферон+ламівудін) підвищує ефективність терапії лише до 50-60% (Бабак О.Я., 2001; Передерій В.Г., 2002).

Усе викладене диктує необхідність удосконалювання базисних методик терапії й створення нових методів лікування хворих на ХВГВ. Досить ефективним у комплексному лікуванні хворих на хронічні захворювання печінки є застосування фізіотерапевтичних процедур, зокрема – використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання (Рапопорт С.И., 1999; Полушкина Н.Д. й співав. 1997; Немцев И.В., 1997).

За даними ряду авторів, перспективним є застосування внутрішньовенного лазерного опромінювання крові (ВЛОК) з метою впливу на імунологічний статус, гемодинаміку, функціональний стан органів й біологічних систем (Гешелин С.А. й співав., 1995; Гримблостов В.М., 1995; Капустина Г.М. й співав., 1995; Козлов Р.И., 1996).

Іншим варіантом застосування фізіотерапевтичних методів лікування є використання фізичних впливів на проекцію печінки (Беленькая Т.В., 1988; Серебрина Л.А., 1989; Козлов В.И. й співав., 1990; Золотарева Т.А. й співав., 1995), перевага при цьому віддається лазерним впливам (Маслова М.Т., Чертак В.М., 1991; Илларионов В.Е., 1992; Самосюк И.З., Лисенюк В.П., 1994).

Багато авторів вказують на доцільність використання лазерної терапії у лікуванні хворих на хронічні захворювання печінки (ХЗП), втім, й досі залишаються не вивченими численні аспекти впливу низькоенергетичного лазерного випромінювання на зміну імунологічного статусу, функціональний стан й гемодинаміку печінки, не опрацьовано методики запроваджування процедур (час і параметри впливу, тривалість впливу і курсу), чітко не визначено показання й протипоказання до застосування адекватних способів впливу для різних категорій хворих на ХЗП (зважаючи на тяжкість перебігу й стадію захворювання), не проведено оцінку результатів лікування з застосуванням різних видів лазеротерапії

Зважаючи на викладене, пошук шляхів поліпшення результатів лікування хворих на ХВГВ на підставі використання нових видів фізіотерапевтичних впливів є вельми актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планової комплексної науково-дослідної роботи за темою: “Принципи оптимізації застосування фізичних чинників на основі модуляції стрес-лімітуючих систем організму при різних патологічних станах (№ держреєстрації 0198U002215)”. Фрагмент НДР, присвячений застосуванню різних видів лазерного випромінювання у хворих на гепатит В виконано безпосередньо здобувачем.

Мета роботи: Опрацювати й науково обґрунтувати застосування різних видів та методик лазерного випромінювання на етапі шпитальної реабілітації хворих на хронічний вірусний гепатит В для підвищення ефективності лікування й запобігання його несприятливим наслідкам.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічний перебіг захворювання, функціональний стан й гемодинаміку печінки, стан імунологічної реактивності організму і супутню патологію у хворих на ХВГ В з різними ступенем активності й стадією патологічного процесу.

2. Вивчити вплив декількох процедур ВЛОК та інфрачервоного лазерного випромінювання (ІЧЛВ) на зміни клінічних, основних реогепатографічних, біохімічних та імунологічних показників у хворих на ХВГВ.

3. Визначити оптимальні параметри впливу й кількість процедур ВЛОК й ІЧЛВ для хворих на ХВГВ за різних ступенів активності й стадій захворювання.

4. Визначити ефективність застосування ВЛОК й ІЧЛВ на проекцію печінки у комплексному лікування хворих на ХВГВ на підставі вивчення у динаміці показників, що характеризують:

- гемодинаміку печінки за даними змін реогепатограми (РГГ);

-активність перебігу запального процесу й функціональний стан печінки (за показниками маркерів холестазу, цитолізу, мезенхімально-запального синдрому);

-стан системного імунітету (клітинної й гуморальної ланок);

-стан неспецифічної резистентності (за показниками фагоцитозу, функціональної активності нейтрофілів).

5. Вивчити віддалені результати комплексної терапії ХЗП з залученням курсу ВЛОК й ІЧЛВ.

6. Визначити показання й протипоказання до застосування різних видів та методик низькоінтенсивного лазерного впливу для реабілітації хворих на ХВГВ на шпитальному етапі.

Об’єкт дослідження: хворі на ХВГВ з різними активністю й стадією процесу.

Предмет дослідження: оцінка ефективності традиційної терапії і лікувальних комплексів з залученням різних видів низькоінтенсивного лазерного випромінювання.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні (стан загального імунітету і неспецифічної резистентності організму), показники реогепатограми; порівняння віддалених результатів терапії щодо частоти виникнення загострень захворювання впродовж 6, 12 й 18 місяців згодом після завершення лікування.

Наукова новина дослідження:

Вперше дано клінічну характеристику хворих на ХВГВ з різним ступенем активності й стадією патологічного процесу з урахуванням статі, віку пацієнтів, тривалості захворювання, основних суб’єктивних й об’єктивних симптомів, стану імунітету, гемодинаміки печінки, біохімічних показників й супутньої патології.

Виявлено, що у хворих на ХВГВ мають місце порушення імунного гомеостазу, опосередковані ступенем активності і стадією патологічного процесу у печінці: для хворих з невисокою активністю характерними були зміни з боку гуморальної ланки імунитету та неспецифічного захисту, у хворих з помірною активністю та УЗ-ознаками фіброзу печінки виявлений значний дисбаланс також у клітинної ланці імунитету.

Встановлено, що у пацієнтів з ХВГВ наявні порушення кровообігу у печінці (за данними реопатографії), найбільш виражені у хворих з помірною активністю запального процесу та УЗ-ознаками фіброзу печінки.

Показано, що терапевтична ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінювання зумовлена його імуномодулюючим ефектом, а також позитивним впливом на мікроціркуляцію у печінці; виявлені розбіжності впливу ВЛОК та ІЧЛВ на кровообіг у печінці залежно від ступеню активності та стадії захворювання.

Встановлено, що застосування ВЛОК й ІЧЛВ на дільницю печінки у комплексному лікуванні хворих на ХВГВ, зменшує прояви мезенхімально-запального, цитолітичного й холестатичного синдромів, сприяє поліпшенню синтетичної функції печінки.

Опрацьовано лікувальні підходи, визначено диференційовані показання та протипоказання до застосування різних видів та методик низькоінтенсивного лазерного впливу у комплексному лікуванні хворих на ХВГВ з різним ступенем активності й стадією захворювання.

Практична цінність роботи:

Внаслідок проведеного дослідження вказано на доцільність використання НІЛВ в комплексній терапії хворих на ХВГВ.

Обґрунтовано використання низькоенергетичного лазерного випромінювання (гелій-неонового й інфрачервоного лазерів) у комплексному лікуванні хворих на ХВГВ з метою коригування імунологічного дисбалансу, зменшення цитолітичного, мезенхімально-запального, холестатичного синдромів, поліпшення синтетичної функції гепатоцитів й впливу на гемодинамічні порушення в ураженому органі (печінці).

На підставі отриманих в роботі результатів розроблено діференційовані рекомендації щодо призначення різних методик лазерного впливу.

Визначено показання й протипоказання до призначення процедур ВЛОК, ІЧЛВ – залежно від активності й стадії патологічного процесу.

ВЛОК (або інші неінвазивні опосередковані методики внутрішньовенного опромінювання крові) можуть застосовуватися у хворих з різним ступенем активності й стадією процесу, диференційовано щодо кількості процедур.

Напівпровідникове низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне опромінювання дільниці проекції печінки може бути застосованим у пацієнтів з невисокою активністю процесу й за умови відсутності УЗ-ознак фіброзу печінки.

Отримані безпосередні та віддалені результати комплексного лікування хворих на ХВГВ з застосуванням низькоенергетичних лазерів вказують на більшу ефективність комплексної терапії, порівняно до традиційної, що позначилося швидкішим зменшуванням й зниканням патологічних симптомів та синдромів, поліпшенням самопочуття хворих, а отже, й скороченням тривалості перебування хворих у стаціонарі та зменшенням кількості загострень захворювання (у 2-3 рази) у віддалений період спостереження та поліпшенням соціальної реабілітації подібних пацієнтів.

Результати дослідження запроваджено у практику роботи гастроентерологічних відділень Обласної клінічної лікарні, МКЛ №10, санаторія ім.Горького м. Одеси, опрацьовані лікувальні методики використуються у навчальному процесі при підготовці інтернів загальної практики сімейної медицини на кафедрі сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано наукову й патентно-інформаційну літературу, особисто відпрацьовано основну ідею, обрано напрямки проведення досліджень, самостійно визначено мету, завдання досліджень, сформовано групи хворих на ХВГВ, визначено методи обстеження, принципи підбору фізіотерапевтичних чинників.

Автор самостійно здійснювала клінічне обстеження хворих, визначала необхідні методи лікування, виконувала більшість досліджень (реогепатографію, внутрішньовенне лазерне опромінювання крові, інфрачервоне лазерне опромінювання дільниці проекції печінки), проводила статистичну обробку, аналіз результатів клінічних, біохімічних, імунологічних та реогепатографічних досліджень.

Автором самостійно описано усі розділи дисертації, сформульовано висновки й практичні рекомендації, виконано запроваджування матеріалу дослідження у практичну діяльність. Самостійно оформлено дисертаційну роботу й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Українській міжвідомчій науково-практичній конференції “Актуальные проблемы медицины транспорта” (Одеса, 1993), Міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине”(Київ, 1995), ІV Конгресі світової федерації українських лікарських товариств ( Одеса, 1996), Міжнародній конференції й Науково-практичній конференції Північно-Західного регіону Російської Федерації “Лезерные и информационные технологии в медицине” (Санкт-Петербург, 2001), засіданні Одеського відділення Української Асоціації Гастроентерологів (Одеса, 2003).

Апробацію проведено на засіданні Вченої ради Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць: з них 5 – у профільних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Роботу викладено на 196 сторінках комп’ютерного тексту, проілюстровано 55 таблицями, 20 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу описання матеріалів та методів дослідження, трьох розділів особистих спостережень і аналізу та узагальненню результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій й переліку використаної літератури, який містить 242 літературних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи й матеріали дослідження. Під спостереженням перебували 375 хворих на хронічний вірусний гепатит В з різними ступенем активності й стадією патологічного процесу віком від 20 до 65 років, з яких жінок було 173, чоловіків – 202, що знаходилися на лікуванні у гастроентерологічному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні (діагноз ХВГВ верифіковано за допомогою вірусологічних й серологічних спостережень).

300 пацієнтів, які перебували під нашим спостереженням, отримували комплексне лікування з залученням фізіотерапевтичних методів; щодо 75 хворих – запроваджувалася сама лише медикаментозна терапія.

У дослідження залучалися пацієнти, яким етіотропна терапія не призначалася через наявність протипоказань або ж її було перервано зважаючи на розвиток сторонніх ефектів, чи через те, що вона виявлялася неефективною.

Хворі на вірусний гепатит В, лікування яких містило фізіотерапевтичні методи (основна група), ранжувалися нами залежно від ступеня активності захворювання по наступних групах:

- група І – хворі на ХВГВ з мінімально вираженою активністю;

- група ІІ – пацієнти, які страждають від ХВГВ із слабо вираженою активністю;

- група ІІІ – хворі на ХВГВ з помірно вираженою активністю;

- група IV– хворі, у яких ХВГВ із слабо вираженою й помірною активністю сполучався з явищами помірно вираженого фіброзу печінки, про наявність якого судили за даними УЗ-дослідження (Учайкин В.Ф. та співав., 2000) та за клініко-лабораторними даними. Пацієнти цієї групи розподілялися, у свою чергу, по двох групах; група IVА – хворі на ХВГВ із слабо вираженою активністю і група IVБ – хворі ХВГВ з помірно вираженою активністю.

Порівнювані групи хворих на ХВГВ з однаково вираженою активністю патологічного процесу у печінці, до лікування яких залучалися (основна група) й не залучалися (контрольна група) фізіотерапевтичні методи, були співставлюваними за клінічною картиною перебігу захворювання, тривалістю його, віком й статтю.

Обстеження усіх хворих, які перебували під нашим спостереженням, містило клінічні (скарги, анамнез, об’єктивні дані), лабораторні й інструментальні методи дослідження.

Загальноклінічні, імунологічні й біохімічні дослідження виконувалися за загальноприйнятими методиками до початку й після завершення курсу лазерної терапії, а у контрольній групі – у відповідні їм дні.

Усім хворим проводилися ехотомоскопія органів черевини, електрокардіографія, за показаннями – езофагогастродуоденофіброскопія, сканування печінки й селезінки, ректороманоскопія, ірігоскопія, флюорографія органів грудної клітини.

Серологічна діагностика проводилася як на до шпитальному, так і на шпитальному етапах обстеження й лікування.

Вивчення гемодинаміки печінки здійснювалося неінвазивним методом реогепатографії (РГГ) за допомогою стаціонарного реографу “4РГ-2М” (Росія).

Для аналізу реогепатограм використовувалися амплітудні й відносні показники, які дозволяють судити стосовно інтенсивності артеріального й венозного кровообігу та мікроциркуляції у печінці (РІС, РІД, ЧК/ЧВ, АЧП).

У комплексному лікуванні хворих основної групи використовувалися різні види і методики лазеротерапії.

Внутрішньовенне лазерне опромінювання крові виконувалося за допомогою апарату “АЛОУ-2” (потужність випромінювання на вихідному кінці світловоду 2,5 мВт, довжина хвилі – 0,633 нм, експозиція – 30 хв, на курс 8 процедур).

Інфрачервоне лазерне випромінювання проводилося від терапевтичного апарату “УЗОР” (довжина хвилі 890 нм, щільність потоку потужності (ЩПП) – 75 мВт/см2, частота – 150 Гц; на курс – 8 процедур експозицією 10 хв).

Комплексне лікування хворих основної групи також містило дезінтоксикаційну, гепатопротекторну терапію, коригування водно-електролітного й білкового балансів, лікування супутніх захворювань. Аналогічне лікування, за винятком впливу фізичних чинників, запроваджувалося хворим контрольної групи.

Результати власних досліджень й їхнє обговорення

Внаслідок обстеження 375 хворих на ХВГВ з різними ступенем активності й стадією запального процесу виявлено, що в усіх пацієнтів спостережуваних груп наявними були порушення у системі імунного гомеостазу й мікроциркуляторній розлади, виражені різною мірою й зумовлюючі розбіжності у суб’єктивній і об’єктивній симптоматиці.

Для пацієнтів з невисокою активністю процесу (І, ІІ групи) характерними були переважні зміни у гуморальній ланці імунітету (істотне підвищення кількості CD22+ -лімфоцитів у сполученні із збільшенням імуноглобулінів усіх класів й ЦІК, у 1,5 разу перевищуючих показники практично здорових осіб), зниження кількості активних фагоцитів з компенсаторним підвищенням вмісту Е-РОН удвічі, порівняно до даних контролю, наслідком чого було зниження величини співвідношення CD3+/Е-РОН у 2,3 разу, що засвідчує порушення взаємодії різних ліній імунокомпетентних клітин у реалізації імунної відповіді.

У хворих І й ІІ груп (з невисокою активністю процесу) спостерігалося зниження інтенсивності кровообігу у печінці, здебільшого, за рахунок притоку артеріальної крові (РІС був на 20% нижчим, аніж у практично здорових осіб) й найменш виразні, порівняно до інших груп, суб’єктивні й об’єктивні симптоми захворювання, що корелювало з мінімальним відхиленням від норми показників цитолітичного, холестатичного й мезенхімально-запального синдромів.

Для хворих з помірно виразною активністю запального процесу у печінці (ІІІ група) характерним виявлялося значне пригнічення Т-ланки імунної відповіді за рахунок вмісту CD8+-супресорів, кількість яких була у 1,7 разу нижчою, аніж у практично здорових осіб (Р<0,01). При цьому значно збільшувалася величина коефіцієнту імунорегуляції CD4+/CD8+. Зниження рівню CD3+ при збереженні на підвищеному рівні Е-РОН супроводжувалося значним зменшуванням величини індексу напруженості CD3+/Е-РОН, що підкреслює наявність дисбалансу у взаємодії популяцій імунокомпетентних клітин.

У цій групі хворих виявлялося значне підвищення вмісту CD22+, яке супроводжувалося зростанням кількості імуноглобулінів усіх класів, особливо G, чисельність якого вірогідно (Р<0,01) перевищувала аналогічний показник у пацієнтів І групи, істотне збільшення вмісту загального числа лімфоцитів та, у 2,3 разу вищий за норму вміст ЦІК.

У хворих цієї групи реєструвалося значне погіршення кровообігу у печінці, як за рахунок артеріального (показники РІС були у 2,2 разу нижчі, аніж норма) й венозного (РІД – у 1,4 разу був меншим щодо нормативних значень) притоку, так і за рахунок мікроциркуляторних розладів (АЧП – у 1,9 разу менший , аніж у практично здорових осіб) і погіршення тонусу судин (ЧК/ЧВ у 1,5 разу був меншим порівняно до норми).

Найбільш маніфестною у пацієнтів цієї групи була зміна біохімічних показників, яка характеризувалася максимальним відхиленням від норми усіх маркерів цитолізу, холестазу, мезенхімально-запального синдрому й виразністю порушення синтетичної функції печінки.

Максимальною щодо ступеня виразності у пацієнтів цієї групи реєструвалася суб’єктивна і об’єктивна симптоматика.

У хворих з помірно вираженими ознаками фіброзу печінки (ІVА й ІVБ групи) відхилення у системі імунологічного гомеостазу фіксувалися, загалом, аналогічно щодо спостережуваним у хворих з помірною активністю патологічного процесу. Водночас, наявними були й деякі розбіжності: для цих пацієнтів більш характерним було істотний підйом вмісту CD22+-лімфоцитів, меншою мірою підвищеним був рівень IgG та ЦІК.

У цих пацієнтів виявлялися максимально виражені зміни показників РГГ, які характеризують інтенсивність кровообігу у печінці: РІС – у 2,5 разу, РІД – удвічі, ВЧ/ЧВ – у 1,7 разу, АЧП – у 2,3 разу менше, аніж показники здорових осіб; з найбільш значним порушенням портального кровообігу (розбіжності показників РІД від даних перших двох груп були вірогідними, Р<0,05).

Даним біохімічних досліджень хворих на ХВГВ з ознаками фіброзу печінки притаманними були найбільш виразні зміни показників, що характеризують синтетичну функцію печінки на тлі помірної зміни маркерів цитолізу й холестазу, суб’єктивних та об’єктивних симптомів захворювання.

У хворих з невисокою активністю патологічного процесу виявлявся інтегративний тип перебігу захворювання, у пацієнтів з високою активністю запалення у печінці й наявністю УЗ-ознак фіброзу – репликативний.

Виявлені порушення імунологічного статусу й внутрішньо печінкового кровообігу стали підставою до застосування нових методів фізіотерапевтичного впливу на основні патогенетичні ланки патологічного процесу з залученням низькоінтенсивного лазерного випромінювання.

Для більш диференційованого вирішення питання стосовно наявності показань та протипоказань до призначення фізіотерапевтичного лікування з залученням різних методик запроваджування процедур (ВЛОК й ІЧЛВ на дільницю проекції печінки) було здійснено курси лазеротерапії з трьох та восьми процедур з динамічним дослідженням показників РГГ, АЛТ, ЦІК й IgА, M, G.

Після проведення триразових процедур НІЛВ було з’ясовано, що застосування ВЛОК та ІЧЛВ на дільницю проекції печінки сприятливо впливає на динаміку РГГ-показників і АЛТ у пацієнтів І й ІІ груп на тлі поліпшення самопочуття, але впровадження ІЧЛВ на проекцію печінки у хворих з високою активністю запального процесу (ІІІ група) й наявністю ознак помірно вираженого фіброзу печінки (ІVА й ІVБ групи), вікликало погіршення самопочуття, що підтверджувалося погіршенням показників РГГ (див. Рис.1) та АЛТ.

Вірогідної зміни показників РГГ внаслідок запровадженого лікування на підставі залучення процедур ВЛОК у хворих ІІІ, ІVА й ІVБ груп не виявлялося, але фіксувалося вірогідне поліпшення показників цитолізу (АЛТ) на тлі вірогідного зниження вмісту імуноглобулінів у сироватці крові й ЦІК.

Продовжити курс фізіотерапії з залученням ВЛОК було вирішено пацієнтам усіх спостережуваних груп, а ІЧЛВ – лише у хворих І й ІІ груп.

Проведення курсу з восьми процедур лазеротерапії продемонструвало ефективність застосування означеного виду фізіотерапії в усіх групах пацієнтів з ХВГВ: виявлялася вірогідна позитивна динаміка більшості досліджуваних показників (імунологічних, реогепатографічних й маркерів цитолізу) у пацієнтів І, ІІ й ІІІ груп, та вірогідне поліпшення імунологічних та біохімічних показників на тлі стабільності реогепатографічних – у хворих ІV й ІVБ груп.

З метою вивчення впливу лазеротерапії на патогенетичні механізми розвитку запального процесу у печінці нами було запроваджено вивчення динаміки біохімічних показників, що характеризують цитолітичний (АСТ, АЛТ) холестатичний (загальний білірубін, ЛФ, ?-ГТП, холестерин), мезенхімально-запальний (білкові фракції, тімолова проба), гепаторенальний (креатинін сироватки крові) синдроми. Для характеристики функціональних можливостей органу користувалися протромбіновий індексом, вмістом альбумінів й холестерину у сироватці крові.

Аналіз зміни біохімічних показників основної й контрольної груп здійснювався до й після завершення лікування.

Враховуючи імунну опосередкованість запального процесу у печінці , паралельно до дослідження біохімічних проб, запроваджувалося спостереження за динамікою імунологічних показників. Зважаючи на розбіжності літературних даних щодо доцільної кількості процедур, необхідних для курсового лікування, дослідження імунологічного статусу виконувалося до й після завершення п’ятого й восьмого сеансів лазеротерапії.

Як засвідчують результати наших досліджень, призначення фізіотерапевтичних процедур – низькоінтенсивного лазерного випромінювання – ВЛОК й ІЧЛВ – сприяло нормалізації виявленого у хворих на ХВГВ імунного дисбалансу. Ступінь досягнутого ефекту визначався характером перебігу патологічного процесу.

Отож, найбільший імунонормалізуючий ефект ВЛОК досягався у хворих з мінімальною активністю процесу. Вже після п’яти процедур ВЛОК й ІЧЛВ вірогідно зростала кількість CD3+, здебільшого за рахунок CD8+, що супроводжувалося нормалізацією вмісту імуноглобулінів класів G й М, співвідношення CD4+/CD8+, водночас відновлювалася до нормального рівню кількість активних фагоцитів, чого не фіксувалося у пацієнтів контрольної групи.

Збільшення чисельності процедур до восьми призводило до подальшої стимуляції показників Т-ланки, зокрема, до підвищення відносного вмісту CD3+ й CD8+-лімфоцитів.

Курс процедур ВЛОК чинив досить значущу імуномодулюючу дію у хворих на ХВГВ з помірною активністю патологічного процесу. Вже після п’яти процедур ВЛОК простежується тенденція до нормалізації зрушень у Т-клітинній ланці імунної відповіді, переважно за рахунок підйому вмісту CD8+-лімфоцитів нормалізувалася величина коефіцієнту імунорегуляції, зменшувався до норми рівень активних фагоцитів, чого не спостерігалося у хворих контрольної групи.

Після восьми процедур ВЛОК виявлялося значне підвищування CD4+-лімфоцитів (Р<0,05), тенденція до активації В-ланки (CD22+), підвищення рівню Ig, А й М, наростання вмісту Е-РОН й ЦІК, що диктує необхідність диференційованого щодо кількості процедур призначення ВЛОК хворим на ХВГВ з помірною активністю патологічного процесу, залежно від вихідного стану Т й В-ланок імунної системи.

Динаміка імунологічних показників хворих ІV групи після завершення лікування загалом була відповідною щодо динаміки показників хворих ІІІ групи: нормалізувалося співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4+/CD8+), знижувалася чисельність Е-РОН, вірогідно підвищувалася кількість активних фагоцитів, нормалізувався рівень імуноглобуліну G. Водночас, залишалися зниженими абсолютні показники вмісту CD3+-лімфоцитів й їхніх субпопуляцій у крові. Незважаючи на достатнє зниження рівню ЦІК

(Р<0,05), середні величини цього показника залишалися удвічі вищими за нормальний рівень.

Рис.7. Порівняльна характеристика імунологічних показників поміж хворими ІІІ основної (ВЛОК) й контрольної груп після лікування.

Рис.8. Порівняльна характеристика імунологічних показників поміж хворими ІІІ основної (ВЛОК) й контрольної груп після лікування.

Подовження курсу процедур до восьми сприяло поліпшуванню показників Т-клітинної ланки імунної відповіді. Істотно підвищувалася щодо величини норми кількість CD8+-супресоорів, за рахунок чого дещо підвищувався абсолютний вміст CD3+-лімфоцитів й зростала активність фагоцитарного процесу.

Імуномодулююча дія НІЛ сприяла більш ранньому регресу запального процесу у печінці. Наприклад, наприкінці курсу лікування у хворих основних груп удвічі-тричі частіше зникали суб’єктивні й об’єктивні симптоми захворювання, порівняно до контрольних груп, значно раніше досягалася вірогідна позитивна динаміка біохімічних показників, які характеризують цитолітичний, холестатичний, мезенхімально-запальний синдроми. Спостерігалося значне поліпшення показників синтетичної функції печінки (за даними протромбінового індексу й альбумінів сироватки крові), скорочувалися прояви гепаторенального синдрому.

Вірогідних розбіжностей поміж результатами лікування у хворих двох перших основних груп, щодо лікування яких залучалася опосередкована (ВЛОК) й неопосередкована дія на дільницю печінки (ІЧЛВ) низькоенергетичним лазерним випромінюванням, не реєструвалося.

Стосовно ефективності застосування низькоенергетичного лазерного випромінювання у лікуванні хворих на хронічні вірусні гепатити, асоційовані з вірусом гепатиту В, свідчить зафіксоване значне (у 2 – 2,5 рази) скорочення термінів лікування пацієнтів основної групи, порівняно до контрольної, а також поліпшення віддалених наслідків лікування, що виражалося дворазовим зниженням частоти загострень у хворих основних груп за період спостереження 6, 12 й 18 місяців згодом після завершення лікування, порівняно до результатів контрольної групи.

ВИСНОВКИ

1. Виявлено, що у хворих на ХВГВ наявними є відхилення імунного гомеостазу, які визначаються ступенем активності й стадією патологічного процесу у печінці: у хворих з невисокою активністю найбільш виразними є зміни з боку гуморальної ланки імунної системи, а також пригнічення чинників неспецифічного захисту. У хворих з помірною активністю патологічного процесу й УЗ-ознаками фіброзу печінки на тлі поглиблення дисбалансу у гуморальній й неспецифічній ланках імунітету виявлено значні зміни клітинної ланки. Це визначає доцільність застосування фізіотерапевтичних чинників, які справляють імуномодулюючий вплив.

2. За даними реогепатограми, у хворих на ХВГВ виявлено порушення кровообігу у печінці – як за рахунок зменшення кровонаповнювання органу, так і за рахунок мікроциркуляторних розладів й утруднення відтоку за системою печінкових вен, найбільш виразне у хворих з помірною активністю запального процесу у печінці й УЗ-ознаками фіброзу, що зумовлює необхідність застосування чинників, які поліпшують мікроциркуляцію.

3. Терапевтична ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінювання зумовлена його імуномодулюючим ефектом: після проведення курсового лікування спостерігалася нормалізація кількості основних популяцій (CD3+, CD22+) й субпопуляцій (CD4+, CD8+) лімфоцитів, посилення неспецифічного імунітету, що опосередкувало нормалізацію показників індексу напруженості (CD3+/Е-РОН) коефіцієнту імунорегуляції (CD4+/CD8+) та гуморальної ланки імунітету (IgA, IgM, IgG).

4. Низькоенергетичне лазерне випромінювання чинить позитивну дію на мікроциркуляцію у печінці, виявлено розбіжності впливу різних методик лазерного впливу (ВЛОК й ІЧЛВ) на кровообіг у печінці у хворих з різними ступенем активності й стадією захворювання.

Доведено, що застосування опосередкованих методик (ВЛОК) є показаним пацієнтам з різними ступенем активності й стадією

запального процесу у печінці. Застосування безпосереднього опромінювання дільниці проекції печінки (ІЧЛВ) є ефективним лише у хворих з невисокою активністю захворювання й за умови відсутності УЗ-ознак фіброзу печінки.

5. Імуномодулююча дія низькоенергетичного лазерного випромінювання у хворих на ХВГВ з різними ступенем активності й стадією патологічного процесу у печінці зумовлює виразний протизапальний ефект, що підтверджується зниженням показників, які характеризують мезенхімально-запальний й цитолітичний синдроми, внаслідок чого регресують прояви холестазу, поліпшується синтетична функція печінки й, значною мірою, зменшуються прояви гепаторенального синдрому.

6. Показано, що застосування фізіотерапевтичного впливу низькоінтенсивним лазерним випромінюванням повинно бути диференційованим щодо кількості процедур: для хворих з мінімальною активністю запального процесу у печінці й за наявності УЗ-ознак фіброзу – оптимальним є курс лазеротерапії з восьми процедур; у пацієнтів з помірною активністю хронічного гепатиту, адекватним є курс з п’яти процедур лазерного впливу.

7. Залучення низькоінтенсивного лазерного випромінювання до комплексної терапії хворих на ХВГВ дозволяє підвищувати ефективність лікування хворих на ХВГВ з різними стадіями захворювання на шпитальному етапі за рахунок впливу НІЛВ на основні патологічні ланки ХВГВ, сприяє їхній медичній та соціальній реабілітації, дозволяє скорочувати терміни стаціонарного етапу реабілітації й поліпшувати віддаленні наслідки лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищування ефективності лікування й поліпшення медико-соціальної реабілітації хворих на ХВГВ рекомендується залучення до комплексу лікувальних заходів процедур на підставі низькоенергетичного лазерного впливу.

Для коригування імунологічних розладів, поліпшення мікроциркуляції й зменшення активності запального процесу у печінці можуть застосовуватися як опосередковані впливи (ВЛОК), так і безпосереднє опромінювання на дільницю проекції печінки (ІЧЛВ).

ВЛОК (або інші неінвазивні опосередковані методики внутрішньовенного опромінювання крові) можуть застосовуватися у хворих з різними ступенем активності й стадіями процесу, диференційовано щодо кількості процедур (від 5-6 – за умови високої активності процесу; до 9-10 – при низькій) й здійснюватися на підставі використання гелій-неонового лазеру (довжина хвилі – 0,633 нм, потужність на вихідному кінці гнучкого кварцового світловоду – 2,5 мВт, експозиція – 30 хв) .

Напівпровідникове низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне опромінювання дільниці проекції печінки за допомогою апарату “УЗОР” (довжина хвилі – 890 нм, OПП – 75 мВт/см2, частота – 150 Гц) може бути застосованим у пацієнтів з невисокою активністю процесу й за умови відсутності УЗ-ознак фіброзу печінки, експозиція – 30 хв, тривалість курсу – 8-10 процедур.

Обидві методики можна використовувати як за стаціонарних, так і за амбулаторних умов.

Застосування низькоінтенсивних лазерів у комплексі лікувальних заходів у хворих на ХВГВ вимагає визначення до початку терапії – за біохімічними, імунологічними й УЗ-даними – стадії й ступеня активності патологічного процесу, а впродовж лікування – запроваджування постійного моніторування означених показників з метою індивідуалізації схем лазеротерапії щодо певної кількості процедур.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Левченко Е.М. Иммунологические аспекты патогенеза хронических вирусных гепатитов и циррозов печени // Вісник морської медицини. – 2000. - № 4. – С. 134 – 137.

2. Левченко Е.М. Исследования влияния ВЛОК на иммунологический статус больных хроническими вирусными гепатитами// Мед. реабилитация, курортология и физиотерапия. – 2000. – №4. – С.61-62.

3. Левченко Е.М., Павлова Е.С. Эффективность использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом В с различной степенью активности //Мед.реабилитация, курортология и физиотерапия.–2001. – №1. –С.22-24.

(Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих на ХВГВ, проведено лікування, статистичний аналіз отриманих даних.)

4. Левченко Е.М. Влияние ВЛОК на клеточный и гуморальный иммунитет у больных хроническим вирусным гепатитом В с различной степенью активности // Мед. реабилитация, курортология и физиотерапия. – 2003. – №3. – С.12-15.

5. Н.В.Драгомирецкая, Е.М.Левченко. Влияние различных методик лазеротерапии на микроциркуляцию в печени у больных хроническим вирусным гепатитом В с различной степенью активности и стадией процесса // Мед. реабилитация, курортология и физотерапия. – 2003. № 4. – С.3-5.

(Дисертанткою зроблено відбір хворих на хронічний вірусний гепатит В, самостійно проведено лікування з використанням різних видів лазерного випромінювання і аналіз отриманих даних імунологічного та реопатографічного обстеженя та їхня статистична обробка)

6.Левченко Е.М. Иммунологические аспекты течения хронического вирусного гепатита В. Актуальные аспекты современной специализированной медицинской помощи населению Одесской области// Сборник научных работ. -Одеса. – 2003. – С.33-34.

7.Левченко Е.М.,Боженко А.И., Свирский А.А. ВЛОК в комплексном лечении хронических гепатитов // Актуальные проблемы медицины транспорта: Тез. докл. Украинской межвед. науч.-практ. конф. –Одеса, 1993. -Часть 1. – С. 199.

8. Levchenko E.M., Gozhenko A.I., Svirsky A.A. Laser therapy in combined treatment of patient with chronicаl liver diseases (CLD). // “Применение лазеров в биологии и медицине”: Сб. науч. докл., тез. и методик по лазерной медицине междунар.конф. – К., 1995. – Часть 1. – С. 92 – 93.

(Здобувачем проведено обстеження та лікування хворих, виконано статистична обробка матеріалу).

9. Вплив комбінованої лазерної терапії на стан хворих хронічними захворюваннями печінки / Левченко О.М., Горячий В.В., Кошель Ю.М., Дзизенко С..М. //VI Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. – Одесса, 1999. – С.115-116.

(Здобувачем розроблена методика та проведено лікування та клінічне обстеження хворих).

10. Левченко Е.М., Золотарева Т.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом с различной степенью активностью//”Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века”: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Северо-Западного региона Российской Федерации. -Санкт-Птб., 2001. – С. 357-359.

(Здобувачем проведено обстеження та лікування хворих, виконано статистична обрабка матеріалу).

Анотація

Левченко О.М. Застосування різних видів лазерного випромінювання у комплексній терапії хворих на гепатит В. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 – курортологія та фізіотерапія. – Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2004.

Дисертацію присвячено обґрунтуванню використання та виробленню підходів до призначення лікувальних комплексів, які включають різні види низькоенергетичного лазерного випромінювання у хворих на ХВГВ з урахуванням ступеня активності та стадії запального процесу у печінці й стану імунної системи.

Внаслідок комплексного обстеження хворих, яке містить серологічну й вірусологічну діагностику, дослідження показників специфічного й нспецифічного імунітету, біохімічних показників, даних реогепаграфії, показників ультразвукового обстеження визначено особливостіі клінічного перебігу ХВГВ, залежно від ступеня активності та стадії процесу.

Встановлено ефективність застосування у комплексному лікуванні хворих на ХВГВ різних видів та методик низькоінтенсивного лазерного випромінювання диференційовано, залежно від первинного стану імунітету, ступеня активності й стадії захворювання.

Залучення низькоінтенсивного лазерного випромінювання до комплексної терапії хворих на ХВГВ дозволяє підвищувати ефективність лікування хворих на ХВГВ з різними стадіями захворювання на шпитальному етапі за рахунок впливу НІЛВ на основні патогенетичні ланки ХВГВ, сприяє їхній медичній та соціальній реабілітації.

Ключові слова: хронічний гепатит, лазери, імунологія, фізіотерапія.

Аннотация

Левченко Е.М. Использование различных видов лазерного излучения в комплексной терапии больных гепатитом В. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – курортология и физиотерапия. – Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена обоснованию применения и разработке подходов к назначению лечебных комплексов, включающих различные виды низкоинтенсивного лазерного излучения, у больных ХВГВ с учетом степени активности и стадии воспалительного процесса в печени и состояния иммунной системы.

Под наблюдением находились 375 больных с различной степенью активности и стадией заболевания, которым проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее серологическую и вирусологическую диагностику, наблюдение за динамикой основных объективных и субъективных симптомов, иммунологических, биохимических и реопатографических показателей, позволяющих определить особенности клинического течения болезни, характерные для каждой из наблюдаемых групп пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о наличии существенных отклонений в системе иммунного гомеостаза и гемодинамических нарушениях, характерных для каждой из наблюдаемых групп пациентов с ХВГВ с различными степенью активности и стадией заболевания.

Установлено, что терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения обусловлена его иммуномодулирующим эффектом: после проведения курсового лечения наблюдалась нормализация количества основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, усиление неспецифического иммунитета. Показано, что иммуномодулирующее действие НИЛИ обусловливает выраженный противовоспалительный эффект (что подтверждается уменьшением проявлений цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов), что, в свою очередь, способствует улучшению кровообращения в печени и восстановлению ее функциональной активности.

Впервые на основании динамического наблюдения за больными ХВГВ показана целесообразность применения физиотерапевтического лечения с использованием различных видов и методик отпуска процедур НИЛИ дифференцированно, в зависимости от степени активности и стадии заболевания, и исходного состояния гуморального и клеточного звеньев специфического иммунитета. Применение опосредованных методик (ВЛОК) показано пациентам с различной степенью активности и стадией воспалительного процесса в печени, применение непосредственного облучения области проекции печени (ИКЛИ) оказывает благоприятный эффект только у больных с невысокой активностью заболевания и при отсутствии УЗ-признаков фиброза печени.

Применение НИЛИ воздействия должно быть дифференцированным и по количеству процедур: для больных с минимальной активностью воспалительного процесса в печени и при наличии УЗ-признаков фиброза оптимальным является курс лазеротерапии из восьми процедур; у пациентов с умеренной активностью хронического гепатита адекватным является курс из пяти процедур лазерного воздействия.

Преимущества предложенной схемы лечения подтверждены данными непосредственных (сокращение длительности сроков госпитальной реабилитации больных) и отдаленных (сокращение частоты обострений заболевания вдвое) результатов наблюдения.

Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию больных ХВГВ позволяет повышать эффективность лечения больных ХВГВ с различными стадиями заболевания на госпитальном этапе за счет влияния НИЛИ на основные патогенетические звенья ХВГВ, способствует медицинской и социальной реабилитации больных.

Ключевые слова: хронический гепатит, лазеры, иммунология, физиотерапия.

SUMMARY

Levchenko E.M. Use of various kinds of laser