АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

ЛУКОВСЬКА Олена Володимирівна

УДК 616.5-004.1 - 85“

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ТАКТИКА ВИБОРУ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ СКЛЕРОДЕРМІЇ”

14.01.12 - ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Латогуз Іван Кіндратович, завідувач кафедри внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії №2, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медиццини.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться 27.04.2004 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01, при інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, (03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий: 22.03.2004 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Системна склеродермія (ССД) є хронічним захворюванням сполучної тканини. В його основі лежить системне ураження сполучної тканини, зумовлене підвищеним біосинтезом колагену та наступним посиленням неофібрилогенезу ( Коваленко В.Н., Гуйда П.П., Латогуз І.К.,1999), що призводить до потовщення та індурації шкіри, ураження судин, опорно-рухового апарату, а також внутрішніх органів, включаючи серце, легені, нирки, шлунково-кишковий тракт. Судинні ураження проявляються вазоспастичними порушеннями типу синдрому Рейно, який є раннім і характерним проявом ССД. Захворювання має тенденцію до прогресування, інвалідизації хворих, та нерідко спричиняє смерть. Протягом останнього десятиріччя відзначається зростання захворюваності на системну склеродермію. Виявлено багато факторів, які мають відношення до виникнення та розвитку склеродермії, але чіткої концепції патогенезу системної склеродермії ще не сформульовано. Причетність ренін-ангіотензинової системи (РАС) та перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) до патогенезу ССД ( з огляду на наявність вазоспастичних реакцій) привертала увагу багатьох дослідників (Matucci-Cerinic M. et al, 1990; Aнтоньев А.А., Номноева Т.Н., 1992; Gabriele S. et al, 2000), проте дані, представлені в літературі, дуже суперечливі і не дозволяють зробити певні висновки стосовно значення даних факторів. Недостатньо вирішеною залишається також проблема ефективного лікування хворих на ССД.

З’ясування ролі ПОЛ та РАС у патогенезі склеродермії є актуальним завданням, оскільки це розширює уявлення про механізми розвитку захворювання та служить основою для вирішення ще одного актуального завдання — удосконалення тактики вибору диференційованого лікування хворих на ССД з метою підвищення його ефективності.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у відповідності з тематикою в рамках науково–дослідної роботи “Клінічні патологічні аспекти діагностики та лікування ІХС при бронхо–легеневих захворюваннях та соматичній патології”, що виконується на кафедрі внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури і є складовою частиною НДР Харківського державного медичного університету (державний реєстраційний номер 0199 И ). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на ССД на основі вивчення стану оксидантної системи за рівнем МДА та ДК і деяких показників стану ренін-ангіотензинової системи шляхом удосконалення тактики вибору диференційованого лікування цього захворювання.

Для реалізації даної мети було поставлено такі задачі:

1. Вивчити стан периферичної гемодинаміки у хворих на ССД.

2. Вивчити активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

3.

4. Розробити схеми лікування хворих.

5. Вивчити вплив різних схем лікування на периферичну гемодинаміку, ПОЛ та РАС і проаналізувати особливості їх дії в залежності від вираженості захворювання.

6. Розробити тактику диференційованого лікування хворих на основі одержаних даних.

Об'єкт дослідження: системна склеродермія.

Предмет дослідження: патогенетичні механізми та тактика вибору диференційованого лікування склеродермії.

Методи дослідження. Поряд із загальними клінічними та лабораторними

методами досліджень для вирішення поставлених задач застосовувались такі спеціальні методи:

1. Метод реовазографії (РВГ) кистей рук

2. Спектрофотометричний метод визначення вмісту малонового діальдегіду (МДА) та дієнових кон’югат (ДК) у сироватці крові.

3. Радіоімунний метод визначення рівня ангіотензину I ( активності реніну плазми ) та рівня альдостерону в плазмі крові.

4. Метод полуменевої фотометрії - для визначення вмісту іонів натрію і калію в плазмі крові.

Математична обробка даних проводилась за допомогою комп’ютерної програми Excel та пакету програм “Statistica 6.0”.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі встановлено роль змін ПОЛ та компонентів РАС у патогенезі ССД, що є подальшим розвитком наукових уявлень про патогенетичні механізми склеродермії.

Визначено, що, незважаючи на високу активність реніну плазми (АРП) та наявність периферичних вазоспастичних реакцій, переважна більшість хворих на ССД має понижений або нормальний артеріальний тиск.

Вперше отримано дані, що свідчать про глибокі порушення та розбалансування в ренін - ангіотензиновій системі хворих на ССД.

Запропоновано вважати показники ПОЛ та РВГ за об’єктивні критерії ефективності лікування хворих на ССД.

Розроблено схеми диференційованого лікування хворих на ССД в залежності від вираженості захворювання, динаміки показників РВГ, ПОЛ та РАС, що є подальшим удосконаленням лікування цієї категорії хворих.

Практичне значення одержаних результатів. На основі вивченя ролі ПОЛ, РАС та периферичної гемодинаміки у патогенезі ССД розроблено методику диференційованого лікування хворих в залежності від вираженості захворювання. Доведено, що лікування хворих з І ступенем активності, підгострим або хронічним перебігом захворювання, високою інтенсивністю процесів ПОЛ та підвищеною активністю реніну в плазмі крові, незалежно від величини АТ, доцільно проводити з застосуванням диклофенаку і унітіолу у поєднанні з ніфедипіном та ?_токоферолу ацетатом. В лікуванні хворих на ССД з ІІ ступенем активності захворювання з підгострим або хронічним перебігом, зі значними порушеннями периферичної гемодинаміки і підвищеним або нармальним АТ, з високою активністю процесів ПОЛ та значно підвищеним рівнем АРП кращий ефект дає застосування диклофенаку в поєднанні з унітіолом і каптоприлом.

Обгрунтовано доцільність включення до комплексного лікування ССД ?_токоферолу ацетата. В якості об’єктивних критеріїв оцінки лікування хворих на ССД слід вважати показники ПОЛ та РВГ.

Впровадження результатів досліджень. Практичні рекомендації, викладені у дисертацїї, використані при лікуванні хворих в ревматологічному відділенні дорожньої лікарні міста Харкова, терапевтичному відділенні ТМО Ленінського району міста Харкова. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрі внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана автором особисто. Автор самостійно провела патентний пошук, вивчила стан проблеми на підставі аналізу наукової літератури, визначила мету і завдання дослідженнь та склала і виконала програму цих досліджень. Самостійно виконала добір хворих.

Усім хворим проводила клінічне обстеження, спостереження і лікування. Самостійно проводила забір і підготовку крові для досліджень. При особистій участі дисертанта проведене визначення ангіотензину, реніну, Na+ і K+ в плазмі крові, а також продуктів ПОЛ в сироватці крові хворих.

При участі автора проводилась реовазографія кистей рук. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів за допомогою комп’ютерної програми Excel та пакету програм “Statistica 6.0”, їх аналіз і оцінку, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Здійснено оформлення публікацій по матеріалам дісертації та впровадження висновків і рекомендацій у практичну охорону здоров'я та навчальний процес.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на засіданні Харківського медичного товариства (м. Харків, 2001), на Всеукраїнській з міжнародною участю науково-практичній конференції "Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів" (Полтава,2000), на науково-практичній конференції "Лекарства — человеку", (Харків, 2001). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні апробаційної ради Харківського державного медичного університету МОЗ України (м.Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць: 6 статей, 5 з яких в журналах, визнаних ВАК України як фахові наукові видання, та 3 тези в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації Дисертація викладена на 181 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 46 таблицями та 25 рисунками. Таблиць та рисунків, що займають всю сторінку – 20.

Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу, де викладено клінічну характеристику хворих, матеріал та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних (180) літературних джерел, з яких 39 кирилицею та 141 латиницею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

Спостереження проведено на 104 хворих на системну склеродермію, серед них 96,2% жінок і 3,8% чоловіків. Середній вік обстежених хворих складав 46,8±2,2 років. Тривалість захворювання складала в середньому 11,7±1,1років.

Встановлення діагнозу базувалось на критеріях, розроблених Н.Г.Гусєвою (1975), які випробувано і багато років застосовуються на кафедрі внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури Харківского державного медичного університету. Відповідно до запропонованих Н.Г.Гусєвою клінічних характеристик склеродермічного процесу, ми визначали у кожного хворого стадію (3 стадії), ступінь активності (4 ступеня активності склеродермічного процесу, включаючи нульовий, коли активність відсутня) та характер перебігу захворювання: гострий, підгострий та хронічний.

Вираженість захворювання за стадією, активністю і характером перебігу у наших хворих була різною. Так, серед 104 хворих на ССД переважна більшість хворих (96%) мала 2 стадію та 1 ступінь активності захворювання (55,8%). За гостротою перебігу хворі з підгострим та хронічним перебігом були представлені порівну (по 48,1%), хворі з гострим перебігом становили всього 3,8%.

Найбільш частими проявами захворювання були ураження шкіри і серцево-судинної системи, третє місце займали ураження суглобів.

У відповідності до задач, які необхідно вирішити для досягнення поставленої мети, в процесі досліджень було застосовано як загальноприйняті методи клінічного і лабораторного дослідження, так і спеціальні методи, а саме: метод реовазографії (РВГ) кістей рук – для визначення показників периферичної гемодинамики; спектрофотометричний метод – для оцінки активності ПОЛ шляхом визначення вмісту продуктів ПОЛ – малонового діальдегіду та дієнових кон’югат у сироватці крові; радіоімунний метод – для оцінки стану ренін – ангіотензінової сістеми шляхом визначення рівня ангіотензину І (активності реніну плазми) та рівня альдостерону в плазмі крові; метод полуменевої фотометрії – для визначення вмісту іонів натрію і калію в плазмі крові. Отже, основним показником стану РАС в нашій роботі був рівень активності реніну плазми крові. Додатковими показниками стану цієї системи були вміст альдостерону у плазмі крові, продукція якого залежить від ангіотензину ІІ, та концентрація електролітів (Na+ і K+), які контролюються альдостероном.

За контроль слугували показники 30 здорових осіб.

Всі результати досліджень статистично оброблено із застосуванням комп’ютерної програми Excel та пакету програм “Statistica 6.0”.

Результати досліджень

Стан функціональної системи кровообігу, судячи з величини АТ, характеризувався переважно гіпотензивними та нормотензивними тенденціями.

Вираженість синдрому Рейно та його протікання значно варіювала у наших хворих, тому для класифікації хворих за його вираженістю ми скористались клінічною шкалою, запропонованою J.A. Allen та співавторами (1992) з деякими уточненнями (табл.1).

Стан периферичної гемодинамики у хворих на ССД, за даними РВГ, характеризувався відхиленням більшості показників від норми. Особливо значним було підвищення тонусу регіонарних судин середнього та дрібного калібрів (9,96 ± 0,37 проти 4,4 ± 0,18, тобто більше ніж у 2 рази). Хвилинне артеріальне кровонаповнення було суттєво нижче контролю (28,17 ± 0,52 проти 48,0 ± 2,4, тобто на 42% ). Лише тонус регіонарних судин великого та середнього калібрів несуттєво відрізнявся від контролю. Мало, але статистично вірогідно, відрізнявся від контролю показник еластичності магістральних артерій.

Дані РВГ свідчать про порушення регіонарного кровообігу кистей рук у хворих на ССД, причому ці порушення мають вазоспастичний характер.

Таблиця 1

Розподіл хворих за вираженістю синдрому Рейно

(за J.A. Allen та співавторами, 1992)

Ступінь вираже-ності | Клінічні прояви | Кіль- кість хворих | % від загальної кількості

0 | Атаки спазмів відсутні, шкіра пальців холодна на дотик, помірно синюшна, відзначається мерзлякуватість пальців. | 4 | 3,8

І | Епізоди побіління охоплюють один або декілька пальців, супроводжуються відчуттям оніміння, виникають рідко. | 20 | 19,3

ІІ | Атаки побіління пальців супроводжуються відчуттям оніміння, поколювання,іноді болем в кінці епізоду, часто виникають в холодну та вологу погоду. | 22 | 21,1

ІІІ | Сильне та тривале побіління всіх пальців, відчуття оніміння, наступне почервоніння з відчуттям болю, іноді сильного. Атаки виникають як в зимовий , так і в літній періоди. Шкіра нігтьових фаланг атрофічна з кірками на ній у значної частини хворих. | 40 | 38,5

IV | Сильне та тривале побіління всіх пальців, відчуття оніміння, наступне почервоніння з відчуттям болю, іноді сильного. Атаки виникають як в зимовий , так і в літній періоди. На нігтьових фалангах болючі виразки. | 18 | 17,3

Всього | 104 | 100

Рівень АРП у хворих на ССД складав 2,57±0,2 нг/ мл. год проти 1,2±0,08

нг/ мл. год контрольного показника (р< 0,001), рівень альдостерону та вміст

натрію були вірогідно нижчими (р< 0,001) за контрольні значення (0,105±0,009

нмоль / л проти 0,25±0,03 нмоль / л, та 137,2 ±0,65 ммоль/л проти 143,6±1,59

ммоль/л відповідно). Вміст калію відповідав контрольним значенням.

Активність ПОЛ в усіх хворих була значно підвищена: МДА- 25,69±0,56 ммоль/л проти 8,11±0,29 ммоль/л, ДК- 135,2±2,45 проти 59,97± 2,72 ммоль/л (<0,001).

При аналізі зв’язку досліджуваних показників з вираженністю захворювання було встановлено, що показники ПОЛ у хворих з підгострим перебігом були суттєво вищими у порівнянні з хронічним. Тонус судин середнього та дрібного калібрів також був суттєво вищим у хворих з підгострим перебігом порівняно з хронічним. Це свідчить про причетність процесів ПОЛ до проявів вазоспастичних реакцій.

На основі аналізу наукових джерел інформації та багаторічного досвіду лікування хворих на ССД у дорожній лікарні м. Харкова, що знайшов відображення у відповідних монографіях ( Гуйда П.П., 1995; Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогуз И.К., 1999 ), були вибрані препарати та розроблені схеми лікування хворих на ССД.

Для лікування хворих використовувались: нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак-натрій (Ортофен, “Технолог”, Умань, реєстраційне посвідчення МОЗ України № Р/97/316/3 від 17.10.97.); блокатор кальцієвих каналів ніфедипін (Фенігідин, Ф.Ф. “Здоров’я”, Харків, реєстраційне посвідчення МОЗ України № З/98/62/3 від 26.03.98), інгібітор АПФ каптоприл (Каптоприл КМП, “Київмедпрепарат”, Київ, реєстраційне посвідчення МОЗ України № Р/97/35/3 від 01.09.97) і антиоксидант ?_токоферолу ацетат (?_Токоферолу ацетат, ВАТ “Октябрь”, Россия, Санкт-Петербург, реєстраційне посвідчення МОЗ України № Р-1200 29.02.96). Обов’язковим компонентом для всіх схем лікуванні був унітіол (Унітіол, ВАТ “Октябрь”, Россия, Санкт-Петербург, реєстраційне посвідчення МОЗ України № Р-1194 29.02 96), оскільки в результаті тривалих спостережень установлені його висока ефективність і низька токсичність при склеродермії.

Перша схема (базова терапія) диклофенак-натрій в дозі 25 мг тричі на день, перорально та унітіол в дозі 5 мл 5%-го водяного розчину 1 раз на добу, внутрішньом’язово.

Друга схема -- базова терапія та ніфедипін. Ніфедипін приймався перорально по 10 мг тричі на добу.

Третя схема -- базова терапія та ?_токоферолу ацетат. Альфа _токоферолу ацетат застосовувався перорально у формі масляного розчину в капсулах по 50 мг 2 рази на добу.

Четверта схема -- базова терапія з ніфедипіном та ?_токоферолу ацетатом у вищезазначених дозах ( див. друга і третя схеми відповідно).

П’ята схема -- базова терапія та каптоприл. Каптоприл приймався перорально в дозі 25 мг тричі на день.

Усі хворі відповідно до особливостей клінічних проявів синдрому Рейно за J.A. Allen та співавторами (1992), які виділяють нульовий (без вазоспастичних атак ) рівень та 4 ступеня з різними за інтенсивністю проявами вазоспастичних епізодів, даних реовазографії, артеріального тиску та показників ПОЛ і РАС були розподілені на 5 груп.

I група —24 особи. Група характеризувалась нульовим та І ступенем клінічних проявів синдрому Рейно, невисоким, у порівнянні з іншими групами, тонусом середніх та дрібних судин (8,54 ± 0,38), низьким артеріальним тиском (САТ- 108 ±2,01 мм рт. ст., ДАТ-70 ±2,74 мм рт. ст.) а також рівнем МДА та ДК, нижчим, ніж у інших груп. Стан гемодинаміки у цих хворих дозволяв проводити лікування без включення будь-яких судинорозширювальних засобів на період спостереження. Цим хворим проводилась базова терапія (1 схема лікування ).

II група —20 осіб. До складу цієї групи входили хворі з ІІІ ступенем проявів синдрому Рейно, з вищим, ніж у 1-ої групи тонусом судин середнього та дрібного калібрів (10,5 ± 0,85), як з підвищеним, так і з нормальним артеріальним тиском ( по 10 осіб ), який у середньому складав – САТ- 128,7±6,1 мм рт. ст., ДАТ- 74,8 ±3,1мм рт. ст., з високими показниками активності ПОЛ (МДА-32,71±0,55

ммоль/л, ДК-150,8±7,1 ммоль/л). Лікування проводилось за 2 схемою.

III група —22 особи. Ця група за згаданими показниками була близькою до першої групи і характеризувалась ІІ ступенем проявів синдрому Рейно: тонус судин середнього та дрібного калібрів складав 9,2±1,31, САТ-104,4±2,4 мм рт. ст., ДАТ- 66,9±2,3 мм рт. ст., МДА -22,1±0,72 ммоль/л, ДК-128,2 ±7,2 ммоль/л.. Хворим проводилась базова терапія з включенням ?_токоферолу ацетату (3 схема лікування).

IV група —20 осіб. Група складалась з хворих з ІІІ ступенем проявів синдрому Рейно. Тонус судин середнього та дрібного калібрів становив 10,9±0,85, хворі були як з нормальним так і з підвищеним артеріальним тиском, що в середньому дорівнював: САТ-133,8±6,42 мм рт. ст., ДАТ-76,7±2,96 мм рт. ст., рівень МДА - 28,6±1,13 ммоль/л, ДК-145,3±6,3 ммоль/л. Хворим проводилась базова терапія з включенням ніфедипіну і ?_токоферолу (4 схема лікування).

V група —18 осіб. Хворі цієї групи мали IV ступінь клінічних проявів синдрому Рейно і найвищий, у порівнянні з усіма іншими групами, тонус судин середнього та дрібного калібрів (11,2±0,96), артеріальний тиск не нижче 120 мм рт. ст., його середня величина для всієї групи складала: САТ- 132±3,3 мм рт. ст., ДАТ -- 85,9±1,42 мм рт. ст., вони мали також високий рівень продуктів ПОЛ (МДА - 28,6±0,9 ммоль/л, ДК-143,0±3,2 ммоль/л). Хворим проводилась базова терапія з включенням каптоприлу (5 схема лікування).

Тривалість лікування у всіх групах становила 3 тижні (21 день).В кожній групі була приблизно однакова кількість хворих з І і ІІ ступенями активності та з підгострим і хронічним перебігом хвороби. Хворих з ІІІ ступенем активності та гострим перебігом в кожній групі було по одній особі, крім першої групи, де таких хворих не було. Майже у всіх хворих (у 100 із 104) була друга стадія захворювання.

Результати лікування залежали як від застосованої схеми, так і від особливостей протікання захворювання. Серед показників периферичної гемодинаміки найбільш суттєвих змін зазнали реографічний систолічний індекс (РСІ), тонус регіонарних судин середнього і дрібного калібрів (ТРССДК), хвилинне артеріальне кровонаповнення (ХАК); показники ПОЛ (МДА і ДК) також значно змінювались під впливом лікування. Менш суттєві зміни спостерігались відносно АРП, рівня альдостерону, Na+ і К+ у плазмі крові.

Б а з о в а т е р а п і я (1 схема лікування) зумовила незначне збільшення РСІ (р>0,05) і зниження ТРССДК на 15% (р<0,05), але він не досяг КП (р<0,001). Середня величина ХАК підвищилась на 6%, однак р>0,05. В залежності від вираженості захворювання РСІ, ТРССДК і ХАК у хворих з І та ІІ ступенем активності зазнали змін в напрямку КП, але р>0,05. Зміни ТРССДК у хворих з підгострим перебігом були статистично вірогідними (р<0,05).

Відбулося зниження показників ПОЛ: МДА – на 16,2% (р<0,02), ДК – на 33,5% (р<0,001), але не досягло КП. У хворих з ІІ ступенем активності та підгострим перебігом хвороби зміни МДА були статистично вірогідними (р<0,001 та р<0,02 відповідно). Вміст ДК найбільше зменшився також у хворих з ІІ ступенем активності (на 34%, р<0,001) та підгострим перебігом захворювання (на 37%, р<0,001).

Величина АРП після лікування знизилась на 28%, але р>0,05. Нормалізація АРП відбулася у 21% хворих.

Середні показники вмісту альдостерону, Na+ і К+ не зазнали суттєвих змін (р>0,05). Зменшення АРП та рівня альдостерону було несуттєвим незалежно від ступеня активності та перебігу захворювання.

Б а з о в а т е р а п і я та н і ф е д и п і н (2 схема лікування) зумовили суттєве зменшення ТРССДК (з 10,5±0,85 до 6,8±0,5, тобто на 35,2%, p<0,01), однак і після цього він значно перевищував КП. Хвилинне артеріальне кровонаповнення зросло від 27,6±1,31 до 35,7±1,1, тобто на 29% (p<0,001), проте нормального значення показник не досяг.

Аналіз результатів лікування в залежності від вираженості захворювання показав, що ТРССДК зменшився статистично вірогідно у хворих I ступеня активності (на 39%, р<0,01), а також у хворих з підгострим (на 34,8%, р<0,02) і хронічним (на 36%, р<0,05) перебігом хвороби. Але найбільш виразним це зниження було у хворих з I ступенем активності.

РСІ статистично достовірно підвищився у всіх підгрупах спостереження (І ступінь активності – на 35%, р< 0,001; ІІ ступінь активності – на 22%, р< 0,02; з підгострим перебігом хвороби – на 33%, р < 0,001 і з хронічним перебігом –32%, р < 0,01 ). Але найбільш значним це підвищення було у хворих з I ступенем активності ( на 35%, р< 0,001 у порівнянні з вихідною величиною), проте він залишався суттєво нижчим за КП.

ХАК також значно збільшилось у всіх підгрупах спостереження (І ступінь активності – на 32%, р<0,001; ІІ ступінь активності – на 24%, р<0,01; з підгострим перебігом хвороби – на 32%, р < 0,01 і з хронічним перебігом хвороби – на 25%, р < 0,01). Найбільш суттєвe збільшення ХАК мало місце у хворих з I ступенем активності та з підгострим перебігом хвороби.

Отже, найбільш виражене поліпшення периферичноі гемодинаміки під впливом базової терапії у сполученні з ніфедипіном спостерігалось у хворих з I ступенем активності та підгострим перебігом захворювання .

Під впливом базової терапії в сполученні з ніфедипіном відбулося статистично достовірне зниження показників ПОЛ у порівнянні з вихідним станом: вміст МДА знизився з 32,71±0,70 ммоль/л до 26,81±0,92 ммоль/л, тобто на 18,0% (p<0,001). Рівень ДК у плазмі крові також знизився з 150,82±7,2 ммоль/л до 93,42±6,11 ммоль/л, тобто на 38% (p<0,001). Незважаючи на значне зниження активності ПОЛ під впливом лікування, концентрація МДА і ДК у плазмі крові хворих ще суттєво перевищувала КП.

Подальший аналіз впливу базової терапії з ніфедипіном на інтенсивність ПОЛ показав, що лікування зумовило статистично достовірне зменшення МДА і ДК як у хворих з І і ІІ ступенем активності, так і у хворих з підгострим і хронічним перебігом захворювання. При цьому у хворих з І ступенем активності рівень МДА знизився на 17,3 % (p<0,001), а ДК – на 37,8% (p<0,001), у хворих з ІІ ступенем активності – на 18,8% (p<0,001) та на 39,4% (p<0,001) відповідно.

У хворих з підгострим перебігом рівень МДА знизився на 21% (p<0,001), а ДК – на 40% (p<0,001), а у хворих з хронічним перебігом рівень МДА знизився на 15% (p<0,001), а ДК – на 32% (p<0,01). Таким чином, друга схема лікування (базова терапія з ніфедипіном) зумовила найбільш значне зменшення активності ПОЛ у хворих з підгострим перебігом захворювання.

Величина АРП у всієї групи хворих зменшилась на 55% і дорівнювала 1,24±0,16 нг/ мл. год ( р<0,01), майже не відрізняючись від КП (р>0,05). В результаті лікування кількість хворих з нормальною АРП збільшилась на 35%.

Рівень альдостерону у всіх хворих знаходився нижче КП, складаючи в середньому 0,159±0,04 нмоль/л (р<0,001). Під впливом лікування вміст альдостерону несуттєво знизився в порівнянні з вихідним і становив 0,118 ±0,03 нмоль / л (р>0,05).

Вміст Na+ до лікування складав в середньому 138,6±2,2 ммоль/л, незначно відрізняючись від КП (р>0,05), при цьому у 2 хворих (10%) його величина була нижче КП, в інших — біля нижньої його межі. В результаті лікування вміст Na+ несуттєво знизився ( 134,7 ± 1,87 ммоль/л, р>0,05).

Вміст K+ до лікування складав в середньому 4,25±0,1 ммоль/л і знаходився у всіх хворих в межах КП. Після лікування середня величина цього показника становила 4,00±0,08 ммоль/л, дещо зменшившись у порівнянні з вихідним значенням (р>0,05).

У хворих з І ступенем активності АРП зменшилась на 57%, а рівень альдостерону – на 31%; у хворих з ІІ ступенем активності – на 53% і на 24% відповідно, причому статистично значущим було лише зменшення АРП у хворих з І ступенем активності (p < 0,05). У хворих з підгострим перебігом захворювання АРП зменшилась на 54%, рівень альдостерону зменшився на 32%; у хворих з хронічним перебігом – на 56% і на 14% відповідно, але всі зазначені зміни були невірогідними (p> 0,05).

Таким чином, лікування зумовило статистично вірогідне зменшення АРП у хворих з І ступенем активності. Рівень альдостерону також проявляв тенденцію до зниження.

Б а з о в а т е р а п і я та ? _т о к о ф е р о л у а ц е т а т (3 схема лікування ) зумовили зниження ТРССДК (з 9,2±1,3 до 7,0±1,12), тобто на 23,9%, проте це зниження було статистично недостовірним ( p >0,05) і тонус судин зазначених калібрів ще залишався вищим за КП у 80% хворих. Середня величина ХАК після лікування складала 34,0±1,3, що на 18,4% вище в порівнянні з цим показником до лікування (28,71±1,1, p<0,001), проте все ще суттєво нижче за КП (p<0,001).

Аналіз одержаних результатів в залежності від ступеня вираженості захворювання показав, що достовірне зменшення ТРССДК мало місце лише у хворих з підгострим перебігом захворювання (на 31%, p<0,01). РСІ статистично вірогідно збільшився також лише у хворих з підгострим перебігом захворювання (на 15%, p<0,02). Проте, ХАК суттєво зросло у хворих з І (на 21%, p<0,05), з ІІ (на 34%, p<0,01) ступенем активності і у хворих з підгострим перебігом захворювання (на 27%, p<0,01). Враховуючи, що ХАК є інтегративним показником, величина якого залежить не лише від тонусу судин, але і від роботи серця, суттєве зростання цього показника може свідчити про поліпшення роботи серця під впливом лікування.

Під впливом базової терапії у поєднанні з ?_токоферолу ацетатом відбулося статистично достовірне зниження показників ПОЛ у порівнянні з вихідним станом. Вміст МДА знизився до 13,26±0,52 ммоль/л, тобто на 40,0% (p<0,001), але, незважаючи на таке зниження, цей показник ще значно перевершував КП (p<0,001). Рівень ДК у плазмі крові також знизився до 70,51±6,71 ммоль/л, тобто на 45,0% (p<0,001) і його величина несуттєво відрізнялась від КП.

Зниження активності ПОЛ не залежало від ступеня вираженості захворювання. Так, вміст МДА у хворих з І ступенем активності зменшився на 40% (p<0,001), у хворих з ІІ ступенем – на 39% (p<0,001); ДК – на 45% у хворих як з І, так і з ІІ ступенем активності (p<0,001). У хворих з підгострим перебігом рівень МДА знизився на 38% (p<0,001), ДК— на 39% (p<0,01). У хворих з хронічним перебігом рівень МДА знизився на 42% (p<0,001), ДК – на 49% (p<0,001).

АРП у хворих знизилась з 2,78± 0,6 до 2,24 ± 0,43 нг/ мл. год (р>0,05), кількість хворих з нормальною АРП збільшилась на 27,3%. Вміст альдостерону дещо знизився в порівнянні з вихідним, залишаючись, однак, у межах КП (0,08 ± 0,01 нмоль / л, р>0,05). Рівень Na+ до лікування складав у середньому 140,4±1,4 ммоль/л, рівень K+ -4,2±0,14 ммоль/л, після лікування ці показники не зазнали суттєвих змін. Знайти певний зв’язок зміни АРП і альдостерону з вираженістю захворювання під впливом даної схеми лікування не вдалося.

Б а з о в а т е р а п і я та н і ф е д и п і н з -т о к о ф е р о л у а ц е т а т о м (4 схема лікування) обумовили статистично достовірне зниження ТРССДК на 38,5% (р<0,001), проте середня величина цього показника залишалась значно вищою за КП.

РСІ збільшився на 36,2% і досяг КП. Під впливом лікування на 56,2% (р 0,001) збільшилося ХАК і його середнє значення досягло меж нормальних коливань.

Аналіз ефективності лікування за даною схемою стосовно показників периферичної гемодинаміки в залежності від вираженості захворювання показав, що зменшення ТРССДК було статистично вірогідним як у хворих з І (на 39%, р< 0,01 ) та ІІ (на 37%, р< 0,05) ступенем активності, так і у хворих з підгострим (на 36%, р< 0,01) та хронічним (на 40%, р< 0,02) перебігом захворювання, проте вірогідність цих змін була вищою у хворих з І ступенем активності, а також з підгострим перебігом хвороби. Не дивлячись на суттєве зниження ТРССДК, він не досяг значення КП у жодної з підгруп, що одержували лікування за цією схемою.

РСІ статистично вірогідно збільшився у всіх спостережуваних підгруп хворих, проте найбільш суттєвим було збільшення показника у хворих з І ступенем активності (на 38%, р< 0,001), у яких спостерігалась його нормалізація, в той час як у хворих з II ступенем цей показник не досяг контрольних значень. ХАК також суттєво збільшилось у всіх спостережуваних підгрупах хворих, причому це збільшення було майже однаковим у всіх хворих ( від 53% до 55%, р< 0,001) і привело до нормалізації середнього показника.

Активність ПОЛ суттєво зменшилась у всієї групи, але не нормалізувалась. Так рівень МДА знизився з 24,1±1,18 ммоль/л, до 14,0 ± 1,04 ммоль/л, тобто на 42% (р<0,001), рівень ДК знизився з 130,61 ± 4,8 ммоль/л до 70,51 ± 2,82 ммоль/л, тобто на 46% (р<0,001).

Аналіз змін інтенсивності ПОЛ в залежності від вираженості захворювання показав, що у всіх підгрупах хворих мало місце суттєве зниження рівня МДА і ДК. Величина цього зниження коливалася від 36% до 46%. Так, рівень МДА у хворих з І ступенем активності знизився на 37% (p < 0,001), у хворих з ІІ ступенем активності – на 46% (p < 0,001), проте і після такого значного зниження він суттєвого перевищував контрольне значення у цих підгрупах хворих. Рівень ДК зменшився у хворих з І ступенем активності на на 48% (p < 0,001), досягнувши меж нормального коливання цього показника; у хворих з ІІ ступенем активності рівень ДК зменшився на 44% (p < 0,001), але не нормалізувався.

У хворих з підгострим перебігом хвороби рівень МДА знизився на 45% (p < 0,001), ДК – на 46% (p < 0,001); у хворих з хронічним перебігом зниження МДА складало 38% (p < 0,01), рівень ДК знизився на 46% (p < 0,001), і несуттєво відрізнявся від середнього значення КП.

Таким чином, нормалізація рівня ДК мала місце у хворих з І ступенем активності та у хворих з хронічним перебігом захворювання, що може бути свідченням часткової нормалізації інтенсивнсті процесів ПОЛ.

АРП після лікування нормалізувалась, знизившись на 42,8% (від 2,1±0,5 до 1,2 ±0,12 нг/ мл. год). Питома вага хворих з нормальною активністю АРП зросла до 80%. Під впливом лікування середній показник вмісту альдостерону не зазнав суттєвих змін.

Вміст іонів натрію в плазмі у вихідному стані складав в середньому 135,0±2,34 ммоль/л. При цьому у 30% хворих рівень натрію був нижче КП. Після лікування середній показник вмісту іонів натрію в плазмі істотно не змінився.

Вміст іонів калію до лікування складав в середньому 4,1±0,09 ммоль/л. У всіх хворих цей показник знаходився в межах коливань нормальних величин. Під впливом лікування вміст іонів калію знизився до 3,9±0,05 ммоль/л (р>0,05).

Зміни АРП мали однонаправлений характер як у хворих з І та ІІ ступенями активності, так і у хворих з підгострим та хронічним перебігом. У всіх підгрупах величина АРП після лікування зменшилась і не складала суттєвої різниці у порівнянні з контролем. У хворих з І ступенем зниження становило 41%, з ІІ ступенем – 44%, а у хворих з підгострим перебігом 43%, з хронічним –33%.

Вміст альдостерону не зазнав суттєвих змін у жодній з підгруп хворих.

Б а з о в а т е р а п і я та к а п т о п р и л (5 схема лікування) привели до зниження ТРССДК на 41,1%, (p<0,001), однак цей показник не досяг нормальної величини, суттєво перевищуючи її (p<0,001). РСІ підвищився на 37% (p<0,01), досягнувши контрольного показника. ХАК підвищилось на 52,6% (p<0,01) і також нормалізувалось.

Аналіз результатів лікування в залежності від вираженості захворювання показав, що ТРССДК зменшився статистично вірогідно у хворих I та II ступеня активності, а також у хворих з підгострим і хронічним перебігом хвороби. Але найбільш вираженим це зниження було у хворих з II ступенем активності, у яких тонус знизився на 49% (р<0,01), і у хворих з підгострим перебігом захворювання (зниження на 47%, р<0,001). Суттєве зниження тонусу судин среднього та дрібного калібрів, однак, не привело до його нормалізації. У всіх спостережуваних підгрупах тонус цих судин і після лікування залишався підвищеним.

РСІ суттєво збільшився у хворих з II ступенем активності та у хворих з підгострим перебігом захворювання (збільшення становило відповідно 43%, р<0,05 та 47%, р< 0,02), причому, збільшившись, цей показник досяг контрольного значення.

ХАК статистично достовірно підвищилось у всіх підгрупах спостереження, але найбільш значним воно було також у хворих з II ступенем активності та у хворих з підгострим перебігом захворювання. Воно підвищилось в обох випадках на 58% (р< 0,001) у порівнянні з вихідною величиною, проте не досягло КП. Нормалізація цього показника спостерігалась у хворих з I ступенем активності та з хронічним перебігом захворювання.

Активність ПОЛ суттєво знизилась. Так, вміст МДА в сироватці крові знизився з 28,6±0,9 ммоль/л до 18,3±0,7 ммоль/л, тобто на 36,0% (р<0,001), а ДК — з 143,0±3,2 ммоль/л, до 83,5±2,8 ммоль/л, тобто на 41,6%, (р<0,001),

Анализ впливу базового лікування + каптоприлу на ПОЛ в залежності від особливостей перебігу захворювання показав, що концентрація МДА і ДК в крові суттєво зменшилась у всіх спостережуваних підгрупах хворих, незалежно від ступеня активності та характеру перебігу. Так, рівень МДА зменшився на 35—37%, а ДК – на 41—42%. У всіх спостережуваних групах зміни були статистично достовірні (р<0,001).

АРП знизилась на 41,8% складаючи в середньому 1,32±0,34 нг/ мл. год, що несуттєво відрізняється від КП (р>0,05). У більшості хворих з підвищеною АРП відбулося її зниження. Таким чином, в результаті лікування збільшилась частка хворих з нормальною величиною АРП на 41%, (p < 0,05) і відбулася нормалізація АРП у більшості хворих.

Концентрація альдостерону дещо знизилася, складаючи в середньому 0,115 ± 0,023 нмоль / л (p>0,05). . Після лікування середній рівень іонів натрію складав 137,3±1,45 ммоль/л, що незначно відрізняється від середньої концентрації іонів натрію в плазмі до лікування (p>0,05).

Після лікування рівень іонів калію досяг 4,60±0,12 ммоль/л, що несуттєво вище від вихідного рівня (p>0,05),

Аналіз змін АРП в залежності від особливостей перебігу захворювання показав, що під впливом лікування АРП зменшувалась у всіх спостережуваних підгрупах хворих, але лише у хворих з ІІ ступенем активності це зменшення було статистично вірогідним.