МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЛОМАГА ЮРІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 618.3-06:618.333:616-036.838

РЕАБІЛІТАЦІЯ ТА ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я ЖІНОК

З ВНУТРІШНЬОМАТКОВОЮ ЗАГИБЕЛЮ ПЛОДА

В АНАМНЕЗІ В УМОВАХ ПРИРОДНОГО

ЙОДНОГО ДЕФІЦИТУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського національного університету Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

МАЛЯР ВАСИЛЬ АНДРІЙОВИЧ,

Ужгородський національний університет Міністерства освіти і науки України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

Офіційні опопненти: – доктор медичних наук, професор

ПИРОГОВА ВІРА ІВАНІВНА,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології

та перинатології факультету післядипломної освіти

– доктор медичних наук, професор

КОЛОМІЙЦЕВА АНТОНІНА ГЕОРГІЇВНА Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 11 вересня 2004 року о 12 годині на засіданні спецілізованої вченої ради К 35.600.04 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю “Акушерство та гінекологія” при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 10 липня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі репродуктивних втрат та основних акушерських ускладнень протягом останнього десятиліття одне із головних місць займає акушерська патологія у поєднанні з тіреопатіями (Вдовиченко Ю.П. і співавт., 2002; Шадлун Д.Р., 2002; J.E. Haddow, G.T. Palomaki et al., 1999).

Вагітність пред’являє підвищені вимоги до різноманітних систем організму в тому числі і до ендокринної, зокрема щитоподібної залози, функція якої тісно пов’язана із її йодним забезпеченням (Макаров О.В. і співавт., 1997, Паньків В.І. і співавт., 2001; J.D. Hofmann, K.L. Ward et al., 1999; G.S. Flexner, 1998). Порушення йодного забезпечення в умовах природного дефіциту йоду веде до виникнення дисбалансу тиреоїдних гормонів, який під час вагітності посилюється, що тягне за собою зміну в обмінних процесах і є однією із основних причин репродуктивних втрат та збільшення акушерської та перинатальної патології (Щербаков А.Ю., 2001; M.D. Divon, R.L. Haglund et al., 1998).

В останні роки частою формою акушерських ускладнень є внутрішньоматкова загибель плода та фетоплацентарна недостатність, частота якої становить 30,8% до загальної кількості мертвонароджених, а в структурі невиношування від 40 до 60% (Коломійцева А.Г. і співавт., 1999; Буткова О.І., 2002). Несприятливий кінець вагітності негативно впливає на здоров’я жінок та на перебіг наступних вагітностей.

В основі внутрішньоматкової загибелі плода в ранні терміни та на початку ІІ триместру вагітності є первинна плацентарна недостатність, яка може розвиватися внаслідок патологічної дії різних факторів. Первинна плацентарна недостатність формується в періоді імплантації, раннього ембріогенезу і плацентації в результаті дії різних патогенних агентів на організм та характеризується структурними і функціональними порушеннями плаценти (Запорожан В.М. і співавт., 1999; Манасова Г.С., 1999; L.K. Ford, S.M. Will et al., 1997). Вторинна плацентарна недостатність формується найчастіше у другому-третьому триместрах вагітності. В етіопатогенезі її, як правило, відіграє роль патологія материнського організму – соматичні захворювання, акушерські ускладнення вагітності, інфекції, інтоксикації, тощо (Образцова О.О., 1997; Мілованов А.П., 1999; G.J. Burton, 1996).

Розробка та впровадження нових більш досконалих методів визначення терміну вагітності, патологічних станів матері й плода та у зв’язку з цим їх своєчасна корекція і адекватна терапія дозволяють значною мірою знизити показники внутрішньоматкової загибелі плода та перинатальні втрати (Коломійцева А.Г. і співавт., 1995; Пестрикова Т.Ю. і співавт., 1994; E.R. Gusman, M.T. Martins et al., 1996).

Незважаючи на значне число наукових публікацій по проблемі репродуктивного здоров’я при соматичній захворюваності, ендокринопатіях та мікроелементозах одним із недостатньо вивчених є питання відновлення репродуктивного здоров’я жінок в умовах природного йодного дефіциту, які перенесли внутрішньоматкову загибель плоду в анамнезі та розробка реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів підготовки їх до наступних вагітностей.

Все вищевикладене, безумовно, свідчить про актуальність обраного наукового напрямку, що ставить за мету покращити стан репродуктивного здоров’я жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту та поліпшити результати виношування і розродження їх, знизити перинатальні втрати.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського національного університету (“Репродуктивне здоров’я жінок в умовах екологічного навантаження і природного дефіциту йоду”, № державної реєстрації 0103V001831).

Мета роботи: відновлення репродуктивного здоров’я жінок з внутрішньо-матковою загибелю плода в анамнезі та зниження акушерських і перинатальних ускладнень в умовах природного йодного дефіциту шляхом вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, щитоподібної залози та системи мати-плаценти-плід й розробки і впровадження комплексу реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – репродуктивне здоров’я жінок з внутрішньоутробною загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту.

Предмет дослідження – показники йодного обміну, гормональний стан фетоплацентарного комплексу та щитоподібної залози у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі.

Методи дослідження – загально-клінічні, медико-генетичні, гормональні, ультразвукові, ендокринологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчені порівняльні аспекти репродуктивного здоров’я, формування та функціонування системи мати-плаценти-плід у вагітних з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту.

Уточнені основні фактори, що сприяють внутрішньоматковій загибелі плода в анамнезі, а також розвитку фетоплацентарної недостатності, акушерської та перинатальної патології в умовах природного йодного дефіциту.

Уперше встановлений тісний взаємозв’язок між йодним забезпеченням організму та функціональним станом щитоподібної залози та фетоплацентарним комплексом у жінок із внутрішньоутробною загибелю плода в анамнезі в умовах йодної нестачі.

Уперше здійснено комплексний підхід до проблеми покращення репродуктивної функції жінок з внутрішньоматкової загибелі плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту; розпрацьовано та клініко-патогенетично обгрунтовано комплексне лікування, в яке входило використання йод-активу та реабілітаційно-відновлюючих заходів із застосуванням ензимотерапії (вобензиму), імуномодулятора (настійки ехінацеї) та препаратів, що покращують обмінні процеси: триовіту, хофітолу, текому; оцінено та порівняно ефективність проведення лікувально-реабілітаційних заходів у зазначеному обсязі.

Практичне значення отриманих результатів. Показано, що вагітні з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту відносяться до групи високого ризику по розвитку акушерської та перинатальної патології.

Показано, що у цих вагітних має місце порушення гормонального стану щитоподібної залози та фетоплацентарного комплексу.

Удосконалена методика корекції порушень у фетоплацентарному комплексі та функціональному стані щитоподібної залози.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації, спрямовані на зменшення акушерської і перинатальної патології та частоти репродуктивних невдач у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного дефіциту йоду.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи жіночих консультацій та родопомічних закладів м.Ужгород, Закарпатської та Львівської областей. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються у навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології, охорони материнства і дитинства Ужгородського національного університету, акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, у лекційному курсі та при проведенні практичних і семінарських занять зі студентами, лікарями-інтернами, слухачами факультетів післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2003 рр. Особистий внесок здобувача полягає у виконанні патентно-інформаційного пошуку, аналізі наукової літератури з досліджуваної проблеми. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки виконання досліджень. Самостійно проаналізований перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природної йодної нестачі. Автором проведено комплексне клінічне обстеження вагітних з внутрішньоутробною загибелю плода, вивчений їх гормональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи та фетоплацентарного комплексу. Самостійно проведено лікування жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі згідно запропонованого комплексу реабілітаційно-відновлюючих заходів з подальшою оцінкою їх ефективності. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів досліджень, оформлення дисертаційної роботи, сформульовано всі положення та висновки. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові статті, доповіді. Самостійно проведено аналіз отриманих даних та їх математична обробка.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи представлено на 57 і 58 конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету (Ужгород, 2003, 2004); засіданнях кафедри акушерства та гінекології Ужгородського національного університету (вересень 2002, жовтень 2003), пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України “Шляхи покращення репродуктивного здоров’я жінок в умовах жіночої консультації” (Очаків, 2003), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт: 13 – у журналах, затверджених переліком ВАК України, із них – 7 самостійних, 1 – у збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, п’ятьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел, який включає 243 літературних посилань, з яких 133 – україномовні та російськомовні, а також 110 – зарубіжні. Робота ілюстрована 44 таблицями і 1 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. У роботі представлені результати клініко-параклінічного обстеження жінок та вагітних з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту Іршавського району Закарпатської області, який відноситься до передгірської біогенної зони та помірного ступеня важкості йоддефіцитного стану (Горзов І.П., Потапчук А.М., 1998; Фабрі З.Й., Ростока Л.М. і співавт., 2001).

Для вирішення поставленої нами мети обстеження проводилося в декілька етапів. На першому етапі проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз та порівняльна оцінка соматичного і акушерсько-гінекологічного анамнезу у 100 жінок із внутрішньоматковою загибелю плода в умовах природного дефіциту йоду (І група). Групу порівняння склали 100 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (ІІ група), які проживали у регіоні, який відноситься до низинної біогенної зони та легкого ступеню важкості йоддефіцитного стану. Також вивчений генеалогічний анамнез у 30 сім’ях з внутрішньоутробною загибелю плода в анамнезі, що проживають в умовах йодної нестачі.

Наступним етапом стало поглиблене вивчення йодного забезпечення, функціонального стану щитоподібної залози і стану фетоплацентарного комплексу в організмі 100 вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода (основна група), які проживають в умовах природного йодного дефіциту. Контрольну групу склали 30 здорових вагітних, що мешкають в регіоні, який відноситься до низинної біогенної зони та легкого ступеню важкості йоддефіцитного стану.

Жінки основної групи були розподілені на дві репрезентативні підгрупи. До І підгрупи ввійшли 50 жінок, які після внутрішньоматкової загибелі плода лікувалися в подальшому базисною терапією з використанням у комплексі йодного препарату антиструміну. ІІ підгрупу склали 50 жінок, які отримували запропонований нами реабілітаційно-відновлюючий комплекс для профілактики і лікування йодної нестачі та настання наступної вагітності з використанням йодного препарату йод-активу (виробник “Діод” ТОВ, Росія) до 200 мкг на добу, в залежності від показників йодурії в комплексі ензимопрепарату вобензиму (3-5 драже два-три рази на добу) та імуномодулятора настійки ехінацеї (15 крапель три рази на добу), а також препаратів, що позитивно впливають на обмінні процеси в організмі: триовіт (1-2 капсули на добу), хофітол (1-2 таблетки три рази на добу), теком (1 капсула три рази на добу). Курс лікування був індивідуальним і становив від 45 діб до двох місяців.

Подальшим кроком нашої роботи було вивчення комплексного впливу розробленої терапії на йодне забезпечення, гормональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи та фетоплацентарного комплексу у вагітних, які після проведеної лікувально-реабілітаційної терапії завагітніли у порівнянні з вагітними, у яких застосовувалась базисна терапія.

Функціональну активність щитоподібної залози оцінювали за рівнем в сироватці крові вагітних тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т3), вільного (FТ4) та загального (Т4) тироксину, а гормональний стан плаценти – за рівнем естрадіолу, прогестерону і хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Обстеження вагітних проводилося в динаміці як у І, ІІ та ІІІ триместрах гестації, так й до та після лікування. Дослідження проводилося на аналізаторі “Humarider” (Німеччина) імуноферментним методом із застосуванням стандартних тест наборів фірм “Алкор Біо” (Росія) та “Calbiotech” (США).

Всім жінкам проводилося дослідження вмісту йоду в сечі в Інституті ендокринології та обміну речовин АМН України м.Київ на спектрофотометрі CECIL 1010 при довжині хвилі в 405 нм. Концентрація йоду розраховувалася за програмою згідно показників реакції стандартних розчинів йоду.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась на ПЕОМ із використанням програм Microsoft Excel for Windows 95, Version 7.0, Microcal Origin, Version 4,00. Для оцінки достовірності (р) різниці між групами показників використовувався t-критерій Стьюдента. У роботі був прийнятий рівень імовірності р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний клініко-статистичний аналіз показав, що репродуктивний анамнез обстежуваних жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі був обтяжений частими артифіціальними абортами (23,0%), суттєвим рівнем передчасних пологів (17,0%), високим відсотком самовільних викиднів (19,0%).

Цікавим є одержані нами дані про кількість повторної внутрішньоматкової загибелі плодів. У більшості випадків переважає єдина внутрішньоматкова загибель плода, що становить 56,0%, багаторазові випадки загибелі плода за нашим даними склали 21,0%.

За термінами гестацій найчастіше внутрішньоматкова загибель плоду зустрічалась у І триместрі вагітності у 62,0%, достатньо високою вона є у ІІ (25,0%) та у ІІІ (13,0%) триместрах, коли здавалось би адаптаційно-пристосувальні механізми є більш досконалими. Але у фетоплацентарному комплексі у цих жінок виникають такі зміни, що існування плода в цих умовах стає неможливим, внаслідок чого плід гине.

Частота супутньої генітальної патології була значно вищою у жінок, які перенесли внутрішньоматкову загибель плода в анамнезі. Переважали запальні захворювання у вигляді хронічного аднекиту 54,0%, ерозій шийки матки 42,0%, кольпітів 39,0%, полікістозів яєчників 7,0%, міом матки 4,0%. Порушення менструальної функції у вигляді гіперменореї спостерігалися у 20,0%, альгоменореї у 35,0%.

Жінки з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі перенесли генітальний герпес (17,0%) та цитомегаловірус (3,0%). У дитинстві вони хворіли на вітряну віспу 59,0%, ГРВІ 48,0%, грип 45,0%. Часті ангіни відмічалися у 39,0%, ендемічний паротит у 26,0%, вірусний гепатит у 11,0% жінок.

Серед нозологічних форм соматичної захворюваності слід вказати на відносно суттєвий рівень тиреоїдної патології (гіперплазія щитоподібної залози у І групі 56,0%, у ІІ – 24,0%) та анемії у І групі 81,0%, у ІІ – 36,0%. Серед інших нозологічних форм відмічений високий рівень захворювання шлунково-кишкового тракту у І групі 27,0%, у ІІ – 2,0%, серцево-судинної системи у І групі 22,0%, у ІІ – 8,0% та сечовидільної системи відповідно – 14,0% і 4,0%.

Для вирішення репродуктивних питань дуже важливо проводити оцінку стану здоров’я супружніх пар, які перенесли в анамнезі внутрішньоматкову загибель плода. Так, за нашими даними у всіх обстежених жінок та їх чоловіків переважали гіперплазія щитоподібної залози (відповідно 53,3% і 26,6%). Анемія зустрічалася в 46,6% жінок та у 20,0% чоловіків. Значний відсоток як у чоловіків, так і у жінок склали хронічні захворювання сечовидільної системи (у жінок – 40,0%, у чоловіків – 23,3%) та захворювання шлунково-кишкового тракту (у жінок – 26,6%, у чоловіків – 20,0%). Вегето-судинна дистонія відповідно становила у жінок 20,0%, у чоловіків – 30,0%. У зв’язку із більш частою шкідливою звичкою курінням у чоловіків частота хронічного бронхіту становила 60,0%, у жінок 6,6%.

Перенесена інфекційна захворюваність в дитинстві у обстежених подружніх пар зустрічалася відповідно: вітряна віспа у 63,3% жінок і 56,6% чоловіків, ендемічний паротит у 46,6% жінок і 60,0% чоловіків, кір – відповідно у 20,0% та 30,0%, скарлатина – 16,6% і 36,6%.

У процесі обстеження та консультування подружніх пар з внутрішньоматковою загибелю плода проведено також аналіз родоводу, де виявлено спадкову схильність по даній патології. У 56,6% обстежених пар внутрішньоматкова загибель плода відмічалася одноразово. У родичів першого покоління, тобто першого ступеня спорідненості (рідні брати, сестри) внутрішньоматкова загибель плода зустрічалася у 16,6% та у 26,6% самовільні викидні в анамнезі, у 13,3% – передчасні пологи. Генетичних хвороб у родоводі не виявлено, однак у родичів третього ступеня спорідненості (діди, бабки) внутрішньоматкова загибель плода в анамнезі також зустрічалася у 16,6%.

На основі порівняльного аналізу та кількісного вивчення йодного забезпечення організму в 100 вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі (основна група) та у 30 вагітних (контрольна група) з нормальним перебігом вагітності за показниками йодурії (табл. 1) нами встановлено, що медіана йодурії у вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода становила 42,32 мкг/л (при нормі 100 мкг/л), при фізіологічному перебігу вагітності цей показник становив 119,95 мкг/л. При цьому слід відмітити, що за нашими даними навіть при фізіологічному перебігу вагітності в умовах нижнього рівня фізіологічного забезпечення організму йодом у 3,3% вагітних спостерігається помірна ступінь тяжкості йодної нестачі (медіана йодурії становить 48,21 мкг/л); у 23,3% вагітних – легка (медіана йодурії – 86,48 мкг/л). Серед обстежених вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода важка ступінь йоддефіцитного стану виявлена у 4,0% (медіана йодурії становила 18,92 мкг/л), помірна склала 62,0% (медіана йодурії – 36,14 мкг/л) і легка – відповідно 32,0% і 62,23 мкг/л.

Таблиця 1

Йодне забезпечення вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода

у порівнянні зі здоровими вагітними

Ступінь важкості йод- дефіцитного стану, мкг/л | Основна група

(n=100) | Контрольна група

(n=30)

Ме | абс. | % | Ме | абс. | %

>100 мкг/л | 109,21 | (n=2) | 2,0 | 140,84 | (n=22) | 73,4

легка 50-99 мкг/л | 62,23 | (n=32) | 32,0 | 86,48 | (n=7) | 23,3

помірна 20-49 мкг/л | 36,14 | (n=62) | 62,0 | 48,21 | (n=1) | 3,3

важка <20 мкг/л | 18,92 | (n=4) | 4,0———

Загальна медіана йодурії, мкг/л | 42,32 | 100 | 100,0 | 119,95 | 30 | 100,0

Отримані нами дані свідчать, що одним із факторів внутрішньоматкової загибелі плоду в умовах природної нестачі йоду є йоддефіцит в організмі вагітних, що потребує індивідуальної йодної корекції як до вагітності, так, особливо, і під час вагітності з урахуванням показників йодурії.

Дослідження рівня гіпофізарно-тиреоїдних гормонів у порівняльному аспекті у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в залежності від йодного забезпечення організму вагітної (табл. 2) показало, що у вагітних на тлі йодної нестачі відмічається статистично достовірне підвищення рівня ТТГ у І і ІІ триместрах (відповідно 7,36±0,22 мМО/мл і 8,24±0,34 мМО/мл проти 3,34±0,05 і 4,12±0,08 мМО/мл), зниження рівня Т3 – 0,68±0,03 нмоль/л проти 2,01±0,04 нмоль/л у І триместрі й відповідно – 1,34±0,06 нмоль/л і 2,78±0,07 нмоль/л у ІІ триместрі та Т4 і FТ4 у першому та другому триместрах відповідно контрольної групи.

Хоча і відбувається компенсаторний ріст гормону Т3 та збільшення рівня FТ4 у вагітних з наявністю йоддефіциту, однак їх рівень не відповідає нормальним величинам та не відбувається належна трансформація Т4 у Т3.

При фізіологічному перебігу та достатній насиченості організму йодом активація функції щитоподібної залози спостерігається починаючи з І триместру вагітності, що характеризується достовірним підвищенням Т4 і Т3. У другому триместрі спостерігається незначний ріст ТТГ (з 3,34±0,05 мМО/мл у І триместрі й до 4,12±0,08 мМО/мл у ІІ триместрі) та Т3 (з 2,01±0,04 нмоль/л у першому та до 2,78±0,07 нмоль/л у другому), що збігається із літературними даними (Герасимов Г.А., 1997).

Таблиця 2

Порівняльна характеристика рівня гіпофізарно-тиреоїдних гормонів у вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода зі здоровими вагітними

Групи вагітних | Гормони

ТТГ, мМО/мл | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л | FT4, пмоль/л

І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр

Основна група (n=100) | 7,36±

0,22* | 8,24±

0,34* | 0,68±

0,03* | 1,34±

0,06* | 89,28± 1,24* | 94,76± 1,35* | 14,02± 0,34* | 15,08± 0,42*

Конт-рольна група (n=30) | 3,34±

0,05 | 4,12±

0,08 | 2,01±

0,04 | 2,78±

0,07 | 112,6± 0,74 | 126,9± 0,92 | 19,01± 0,24 | 21,94± 0,28

Примітка: * (p<0,05) – різниця статистично достовірна у порівнянні з контрольною групою

Таким чином, у вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода, які постійно проживають в умовах природного йодного дефіциту спостерігається порушення функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, що призводить до дисбалансу тиреоїдних гормонів і недостатнього йодно-гормонального забезпечення всього материнського організму.

Наступним етапом стало вивчення фетоплацентарного комплексу у вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода при йоддефіцитному стані, що мешкають в умовах природної нестачі йоду.

Як показали результати наших досліджень, вагітні жінки із внутрішньоутробною загибелю плоду в анамнезі, що проживають в умовах природного йодного дефіциту і мають йоддефіцитний стан, представляють групу високого ризику по розвитку гормонального дисбалансу у фетоплацентарній системі. У цих жінок спостерігається достовірне зниження естрадіолу, особливо у ІІ триместрі вагітності (відповідно 189,22±2,82 пмоль/л проти 613,08±24,3 пмоль/л), прогестерону (59,06±7,34 нмоль/л проти 169,58±5,78 нмоль/л) та хоріонічного гонадотропіну (12,58±0,58 МО/мл проти 70,92±2,02 МО/мл), що вказує на розвиток плацентарної недостатності (Образцова О.Є., 1997).

Отримані результати лягли в основу розробки нами диференційованого підходу до лікування йоддефіцитного стану, який полягав у визначенні вихідного рівня йодурії та оцінці ступеня тяжкості йоддефіциту. При важкій ступені йоддефіцитного стану у комплексній терапії доза йод-активу збільшувалася до 50 мкг 4 рази на добу, при помірній ступені – 50 мкг 3 рази на добу, при легкій – 100 мкг на добу, але не більше 200 мкг за добу. Термін лікування призначався від 45 діб до двох місяців.

Як показали наші дослідження йоддефіцит у вагітних, після лікування за розробленою нами методикою (табл. 3) зменшився до показників медіани йодурії до 92,38 мкг/л у ІІ триместрі, а в ІІІ триместрі вагітності досяг рівня нормальних показників – 110,81 мкг/л.

Таблиця 3

Йодне забезпечення вагітних із базисною та рекомендованою терапією

у ІІ триместрі вагітності

Ступінь важкості йоддефіцитного стану, мкг/л | Вагітні, що лікувалися базисною терапією (n=23) | Вагітні, що лікувалися за

нашою методикою (n=32)

Ме | абс. | % | Ме | абс. | %

>100 мкг/л | 104,73 | (n=2) | 8,7 | 117,24 | (n=8) | 25,0

легка 50-99 мкг/л | 67,72 | (n=13) | 56,5 | 86,91 | (n=21) | 65,7

помірна 20-49 мкг/л | 44,09 | (n=8) | 34,8 | 42,33 | (n=3) | 9,3

важка <20 мкг/л——————

Загальна медіана йодурії, мкг/л | 63,38 | 23 | 100,0 | 92,38 | 32 | 100,0

За даними йодурії в ІІ триместрі у вагітних, які лікувалися як базисною, так і за нашою методикою важка ступінь йоддефіцитного стану не спостерігалася. Помірна і легка ступінь важкості відмічалася за даними йодурії у вагітних, які використовували базисну терапію відповідно у 34,8% та 56,5% проти відповідно 9,3% і 65,7% у вагітних, що застосовували розроблене нами лікування.

Нормальний рівень йодурії в ІІ триместрі був досягнутий у 25,0% у вагітних, які лікувалися за розробленою нами методикою і тільки у 8,7% у вагітних, що застосовували базисну терапію. Загальна медіана йодурії була у півтори рази більша у ІІ триместрі в групі вагітних, що застосовували розроблене нами лікування і склала 92,38 мкг/л та наближалась до показника норми йоддефіцитних станів (100 мкг/л і більше).

У ІІІ триместрі у групі вагітних, у яких було проведене розроблене нами лікування (табл. 4) йоддефіцитного стану не спостерігалося (загальна медіана становила 110,81 мкг/л). Нормальний рівень йодурії у даній групі спостерігався у 68,8% і тільки в 31,2% жінок виявлялась легка і помірна ступінь йодної нестачі, що потребувало у необхідності проведення даної терапії у післяпологовому періоді. У той же час, у вагітних, що лікувалися базисною терапією ці показники відповідно становили 17,5% та 82,5% і стверджують, що у ранньому післяпологовому періоді у 82,5% породіль спостерігалась легка і помірна ступінь важкості йодного дефіциту.

Таблиця 4

Йодне забезпечення вагітних із базисною та рекомендованою терапією

у ІІІ триместрі вагітності

Ступінь важкості йоддефіцитного стану, мкг/л | Вагітні, що лікувалися базисною терапією (n=23) | Вагітні, що лікувалися за нашою методикою (n=32)

Ме | абс. | % | Ме | абс. | %

>100 мкг/л | 107,63 | (n=4) | 17,5 | 124,84 | (n=22) | 68,8

легка 50-99 мкг/л | 84,81 | (n=14) | 60,8 | 84,23 | (n=9) | 28,1

помірна 20-49 мкг/л | 45,35 | (n=5) | 21,7 | 48,22 | (n=1) | 3,1

важка <20 мкг/л——————

Загальна медіана йодурії, мкг/л | 85,41 | 23 | 100,0 | 110,81 | 32 | 100,0

Як засвідчують наші дані, проведена корекція з використанням йод-активу, ензимотерапії, імуномодулятора та препаратів, які покращують обмінні процеси, дозволила ліквідувати не тільки йодну нестачу в організмі вагітних, але і нормалізувати функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи (табл. 5).

Таблиця 5

Порівняльний аналіз вмісту ТТГ, Т3, T4, FT4 у І та ІІ триместрах вагітності у обстежених вагітних з внутрішньоматковою загибелю плода та здоровими вагітними

Підгрупи вагітних | Гормони

ТТГ, мМО/мл | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л | FT4, пмоль/л

І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр | І три –

местр | ІІ три-

местр

Вагітні, які лікувалися базисною терапією (n=23) | 5,72±

0,002* | 6,28±

0,03* | 1,56±

0,001* | 1,73±

0,01* | 98,7±

0,34* | 101,2± 0,57* | 16,58± 0,06* | 17,76± 0,07*

Вагітні, які лікувалися за розробленою нами мето- дикою (n=32) | 4,54±

0,001* | 5,30±

0,16* | 1,69±

0,001* | 1,91±

0,02* | 102,3± 0,46* | 105,1± 1,5* | 17,62± 0,08* | 18,9±

0,42*

Контрольна група (n=30) |

3,34±

0,05 | 4,12±

0,08 | 2,01±

0,04 | 2,78±

0,07 | 112,6± 0,74 | 126,9± 0,92 | 19,01± 0,24 | 21,94± 0,28

Примітка: * (p<0,05) – різниця статистично достовірна у порівнянні з контрольною групою

Як видно із даних таблиці 5, рівень ТТГ, Т4, Т3 і FТ4 у ІІ триместрі наближався до рівня ТТГ, Т4, Т3 і FТ4 у вагітних із нормальним забезпеченням йоду та відповідно становив: ТТГ – 5,30±0,16 мМО/мл, Т3 – 1,91±0,02 нмоль/л, Т4 – 105,1±1,5 нмоль/л і FТ4 – 18,9±0,42 пмоль/л.

Безперечно, водночас нормалізація у гіпофізарно-тиреоїдній системі й вплинула на покращення гормонального стану фетоплацентарного комплексу (табл. 6) в порівнянні із групою вагітних, які застосовували базисну терапію, що виражалось у підвищенні рівня естрадіолу, прогестерону і ХГ відповідно у ІІ триместрі: 522,8±7,4 пмоль/л, 142,2±1,1 нмоль/л і 56,3±1,2 МО/мл, що майже наближалася відповідно до рівня цих гормонів у контрольній групі: 613,0±24,3 пмоль/л, 169,5±5,7 нмоль/л і 70,9±2,02 МО/мл.

Рівень естрадіолу, прогестерону і ХГ був нижчим у вагітних, які отримували базисну терапію і складав відповідно у І триместрі: 192,3±2,1 пмоль/л, 73,6±1,1 нмоль/л і 85,3±2,1 МО/мл та у ІІ триместрі відповідно: 201,1±2,3 пмоль/л, 116,6±1,8 нмоль/л і 38,9±0,9 МО/мл.

Таблиця 6

Порівняльний аналіз вмісту естрадіолу, прогестерону і ХГ у І та ІІ триместрах в обстежених вагітних з внутрішньоматковою загибелю плода та здоровими вагітними

Підгрупи вагітних | Гормони

Естрадіол, пмоль/л | Прогестерон,
нмоль/л | ХГ, МО/мл

І три –

местр | ІІ три–

местр | І три –

местр | ІІ три–

местр | І три –

местр | ІІ три–

местр

Вагітні, які лікувалися базисною терапією (n=23) | 192,3±

2,1* | 201,1±

2,3* | 73,6±

1,1* | 116,6±

1,8* | 85,3±

2,1* | 38,9±

0,9*

Вагітні, які лікувалися за розробленою нами методикою (n=32) | 238,4±

2,4* | 522,8±

7,4* | 84,2±

1,2* | 142,2±

1,1* | 148,3±

2,8* | 56,3±

1,2*

Контрольна

група

(n=30) | 272,9±

8,2 | 613,0±

24,3 | 89,7±

2,5 | 169,5±

5,7 | 174,3±

7,0 | 70,9±

2,02

Примітка: * (p<0,05) – різниця статистично достовірна у порівнянні з контрольною групою

У сукупності це позитивно вплинуло на стан фетоплацентарного комплексу та процес гестації.

Проведення ультразвукової плацентометрії показало, що у вагітних, у яких застосовувалася розроблена нами терапія, не було виявлено порушення ультразвукової картини у 68,7%, у порівнянні з підгрупою, у яких використовувалася базисна терапія, де цей показник становив лише 17,4%. У вагітних, які використовували базисну терапію виявлено: внутрішньоутробну затримку розвитку плода у 17,4%, багатовіддя у 8,7%, маловіддя у 21,7%, а у вагітних, що лікувалися за розробленою нами методикою ці показники становили відповідно – 3,1%, 3,1% та 9,3%.

Позитивний вплив на нашу думку, можна пов’язати із нормальним станом ендокринної функції фетоплацентарного комплексу, що підтверджено достовірним підвищенням рівня естрадіолу, прогестерону та хоріонічного гонадотропіну (р<0,05) у вагітних, які мали в анамнезі внутрішньоматкову загибель плода і лікувалися за розробленою нами терапією у порівнянні з вагітними контрольної групи.

Запропоноване комплексне лікуваня, як показав порівняльний аналіз, у подальшому призвів, як до покращення репродуктивного здоров’я у жінок, так і до зниження частоти акушерської та перинатальної патології.

Основним підтвердженням є відновлення репродуктивної функції у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі, які лікувалися за розробленою нами методикою лікування до 64,0% у порівнянні з жінками, що застосовували базисну терапію, де даний показник становив 46,0%, зменшення загрози переривання вагітності відповідно із 78,0% до 28,0%, раннього гестозу із 34,0% до 12,0% та пізнього із 43,0% до 21,0%. Тут слід вказати і на суттєве зниження передчасних пологів з 42,0% до 28,0%, аномалій пологової діяльності з 31,0% до 20,0%, дистрес-синдрому плода при пологах з 21,7% до 8,0%. У вагітних, які лікувалися базисною терапією без асфіксії (8-10 балів) народилося 14 (73,0%) новонароджених, тоді як у вагітних, що отримували розроблену нами терапію їх було 23 (92,0%); з асфіксією легкого ступеню (5-7 балів) у вагітних, які лікувалися базисною терапією народилося троє (16,0%) новонароджених, а у вагітних, які використовували розроблену нами терапію їх було двоє (8,0%). Показник перинатальної смертності зменшився у групі жінок, які використовували розроблене нами лікування до 4,3 о/оо, проти 11,9 о/оо у групі жінок, що застосовували базисну терапію.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої нами методики у жінок, які мали в анамнезі внутрішньоматкову загибель плода з використанням до настання, під час вагітності та у післяпологовому періоді йод-активу, ензимотерапії, імуномодулятора, а також препаратів, які позитивно впливають на обмінні процеси в організмі є ліквідація не тільки йодної нестачі в організмі, але, як засвідчують наші дані, і покращення стану репродуктивної функції та здоров’я жінок в цілому.

Узагальнюючи матеріал досліджень необхідно зазначити, що проведене комплексне лікування дає можливість усунути йоддефіцитний стан та покращити репродуктивну функцію, а також знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – покращення репродуктивного здоров’я жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі в умовах йоддефіциту шляхом виявлення діагностичних параметрів йодурії, розробки основних принципів проведення реабілітаційно-профілактичних та лікувальних заходів з метою зниження акушерської патології й перинатальної смертності.

1. Суттєвим чинником ризику антенатального пошкодження плода є йоддефіцитний стан матері в умовах природної нестачі йоду, який обумовлює порушення в гіпоталамо-гіпофізарній та фетоплацентарній системах, що сприяє розвитку хронічної гіпоксії у 36,8%, затримки внутрішньоутробного розвитку плода у 21,0% та зростанню перинатальної смертності до 11,9 о/оо.

2. В умовах природної нестачі йоду провідними факторами ризику, що впливають на частоту внутрішньоматкової загибелі плоду є спадкова схильність, тіреопатії (56,0%), запальні захворювання жіночих статевих органів (54,0%), порушення менструального циклу (59,0%) та екстрагенітальна патологія: анемія (81,0%), захворювання серцево-судинної (22,0%) та сечостатевої (14,0%) систем.

3. Відсутність адекватної реабілітації репродуктивного здоров’я у жінок з внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі при йоддефіцитних станах призводить до збільшення кількості ускладнень, як при вагітності, так і в пологах (передчасних пологів до 42,0%, дистрес-синдрому до 21,7% і затримки внутрішньоутробного розвитку плода до 21,0%, а також хронічної фетоплацентарної недостатності до 47,8%).

4. Встановлено залежність перинатальної смертності від показників йодурії: чим нижча йодна забезпеченість організму вагітної, тим вищий показник перинатальної смертності новонароджених. При перинатальній смертності 11,9о/оо загальна медіана йодурії у жінок, що використовували базисну терапію становить 63,38 мкг/л, а у вагітних, які застосовували розроблену нами терапію показник медіани йодурії в 110,81 мкг/л відповідає показнику перинатальній смертності у 4,3о/оо.

5. Проведення розробленого комплексу реабілітаційно-профілак-тичних та лікувальних заходів у вагітних з внутрішньоматковою загибелю плода сприяло покращенню стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та фетоплацентарного комплексу і наближення їх показників до вагітних, які не мали йодного дефіциту (ТТГ у І триместрі – 4,54 мМО/мл, при 5,30 мМО/мл у другому, Т3 відповідно – 1,69 нмоль/л і 1,91 нмоль/л, Т4 – 102,3 нмоль/л та 105,1 нмоль/л, FТ4 – 17,62 пмоль/л і 18,9 пмоль/л, естрадіол – 238,4 пмоль/л та 522,8 пмоль/л, прогестерон – 84,2 нмоль/л і 142,2 нмоль/л, ХГ – 148,3 МО/мл та 56,3 МО/мл).

6. Проведення реабілітаційно-профілактичних і лікувальних заходів у вагітних із внутрішньоматковою загибелю плода в анамнезі призвели до зниження частоти ускладнень перебігу вагітності (загрози переривання І половини до 28,0%, ІІ половини – до 9,0%, раннього токсикозу до 12,0%, пізнього гестозу до 21,0%), підвищили настання строкових пологів до 72,0%, зменшили показники фетоплацентарної недостатності до 15,5% та перинатальної смертності до 4,3о/оо, покращили протікання післяпологового періоду до 92,0%.

7. Запропонований комплекс реабілітаційно-медикаментозної корекції з використанням йод-активу, ензимотерапії, імуномодулятора та препаратів, що покращують обмінні процеси в материнському організмі є патогенетично виправданим, клінічно обгрунтованим і більш ефективним у порівнянні з традиційною терапією, щодо відновлення і покращення репродуктивної функції у жінок, які перенесли внутрішньоматкову загибель плода в анамнезі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім жінкам, які перенесли в анамнезі внутрішньоматкову загибель плода і постійно проживають в умовах природного йодного дефіциту рекомендується визначення йодного балансу материнського організму за показниками медіани йодурії.

2. З метою усунення йоддефіцитного стану жінкам із внутрішньо-утробною загибелю плода в анамнезі, що мешкають в умовах природної нестачі йоду слід призначати до настання вагітності, а потім і під час вагітності йод-актив у дозі 50 мкг (1 таблетка) три рази на добу в комплексі ензимопрепарату вобензиму (3-5 драже два-три рази на добу) та імуномодулятора настойки ехінацеї (15 крапель три рази на добу), а також препаратів, що позитивно впливають на обмінні процеси в організмі: триовіт (1-2 капсули на добу), хофітол (1-2 таблетки три рази на добу), теком (1 капсула три рази на добу). При важкій ступені йоддефіцитного стану доза йод-активу збільшувалася до 50 мкг 4 рази на добу, при помірній ступені – 50 мкг 3 рази на добу, при легкій – 100 мкг на добу, але не більше 200 мкг протягом доби. Термін лікування призначався від 45 діб до двох місяців і був повторно застосований при наявності показників йодурії в межах 80-90 мкг/л через два місяці та після пологів.

3. Реабілітаційні заходи у жінок, що проживають в умовах природ-ного йодного дефіциту і мали в анамнезі внутрішньоматкову загибель плода проводилися з урахуванням йодного забезпечення материнського організму за даними показників йодурії й дозволили відновити репродуктивну функцію та йодний баланс у 64,0% випадків.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ломага Ю.Ю. Відновлення репродуктивного здоров’я жінок із внутріматковою загибелю плода в анамнезі в умовах природного йодного дефіциту // Здоровье женщины.- 2002.- №3.- С.37-38.

2. Маляр В.А., Маляр В.В., Ломага Ю.Ю. Деякі аспекти репродуктивного здоров’я у