МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАКАР Богдан Григорович

УДК 611.21+611.216] 013

СТАНОВЛЕННЯ І ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНІ

ВЗАЄМОВІДНОШЕННЯ СТІНОК НОСА ІЗ СУМІЖНИМИ

СТРУКТУРАМИ В ПОСТНАТАЛЬНОМУ ОНТОГЕНЕЗІ ЛЮДИНИ

14.03.01 — нормальна анатомія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України (м.Чернівці).

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Круцяк Володимир Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бобін Володимир Вікторович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анатомії людини;

доктор медичних наук, професор Черкасов Віктор Гаврилович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), професор кафедри анатомії людини;

доктор медичних наук, професор Пикалюк Василь Степанович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини.

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра нормальної анатомії людини.

Захист відбудеться “_22____”_квітня______________2004 р. об__11_____ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків-22, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “22 “березня_2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Терещенко А.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення розвитку, становлення топографо-анатомічних взаємовідношень органів у різні вікові періоди є одним із провідних у підході до організму людини, актуальним завданням ембріологів, анатомів, тератологів, хірургів (Ахтемійчук Ю.Т., 1997; Круцяк В.М. та ін., 1998). У ХХІ столітті морфологам необхідно закріпити і розширити зв’язки між морфологічними й клінічними дослідженнями (Куприянов В.В., 2000).

Особливості будови верхніх дихальних шляхів, їх синтопії та структурної трансформації залишаються актуальною проблемою морфологів і клініцистів.

Морфологічні дослідження носової ділянки, на якому б структурному рівні вони не проводилися, направлені на розкриття механізмів і патогенезу захворювань та пошуку ефективних методів лікування (Белоусова А.А., 1999). Вивчення становлення стінок носа має значну практичну цінність, тому що в даній ділянці досить часто зустрічаються варіанти будови та вади розвитку, які вимагають хірургічної корекції (Круцяк В.М., 1996). Важливе значення має також вивчення топографо-анатомічних взаємовідношень стінок носа із суміжними структурами в різні вікові періоди (Бачинська М.І., 2002; Скрипніков М.С. та ін., 1997), кожний з яких має свої морфологічні й функціональні особливості. Поряд із хірургією дорослих і дітей виникла хірургія новонароджених, хірургія літнього та старечого віку (Боднар Б.М. та ін., 2002). Окрім цього, в останні десятиріччя відбувся значний прогрес у ринології. Впровадження в медичну практику комп’ютерної діагностики (Arnold V. et al., 1995; Neuman K. еt al., 1997) і ендоскопічної техніки дозволяє об’єднати в собі вірогідність діагностичних досліджень, фізіологічні, бережливі та високоефективні принципи лікування (Боєнко С.К. та ін., 2001; Заболотный Д.И. и др., 1999; Климов З.Т., 2001; Шербул В.И., Олейников В.Б., 1999). Перехід запального процесу з носа і приносових пазух в очну ямку зумовлений близькістю й спільністю їх кровопостачання, лімфообігу та іннервації (Матвійчук Я.М., 2002).

У літературі висвітлюються дані про вплив нервової системи на виникнення і перебіг ряду патологічних процесів у стінках носової порожнини та приносових пазухах (Казимирко М.М., 1995). Разом з тим, топографія нервових волокон і судин у вищезазначених структурах у різні вікові періоди вимагає подальшого морфологічного дослідження (Банецкая Н.В. и др., 2000).

Одним із принципово важливих моментів техніки виконання хірургічних маніпуляцій на органах із діагностичною або лікувальною метою є чітке знання їх топографо-анатомічних характеристик (Боєнко С.К. та ін., 2002; Титков С.К., Колесников Л.Л., 2002).

У багатьох дослідженнях відсутній комплексний підхід до вивчення проблеми становлення та особливостей будови стінок носа та приносових пазух упродовж усього онтогенезу людини. Водночас, сучасна клініка вимагає більш точних даних про індивідуальну анатомічну мінливість у постнатальному періоді розвитку (Беков Д.Б., Вовк Ю.Н., 2003).

Наукові розробки, як правило, виконувалися в окремі вікові періоди, на незначній кількості об'єктів, не проводився корелятивний аналіз їх прогресивних та регресивних змін. Дослідження в більшості випадків виконувалися ізольовано, без урахування взаємовідношень стінок носа із суміжними структурами.

Отоларингологам і офтальмологам важливо знати особливості будови суміжних органів, зміну їх синтопії в різні вікові періоди. Це зможе допомогти у визначенні супутніх симптомів захворювань прилеглих ділянок, що, безумовно, позитивно вплине на своєчасну кваліфіковану диференційну діагностику, ефективність лікування та профілактику можливих ускладнень з боку суміжних органів.

Дані літератури не дають цілісного уявлення про становлення та корелятивні топографо-анатомічні взаємовідношення стінок носа із суміжними структурами впродовж постнатального онтогенезу людини, значення судинно-нервових елементів у розвитку носової ділянки, інволютивні зміни, які виникають у стінках носа і суміжних структурах у людей літнього та старечого віку.

Таким чином, актуальність даного дослідження зумовлена необхідністю комплексного вивчення становлення і топографо-анатомічних взаємовідношень стінок носа із суміжними структурами в постнатальному періоді онтогенезу людини, особливостей синтопії судинних і нервових елементів та їх значення для структур, що досліджуються, нового визначення деяких вад носової ділянки, з’ясування анатомічних змін, вікової індивідуальної мінливості, прогресивних та регресивних реформацій стінок носа впродовж життя людини та морфологічного обґрунтування окремих нових методів хірургічного втручання в оториноларингології в різні вікові періоди.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедр анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії і гістології Буковинської державної медичної академії "Розвиток і становлення топографії стінок тулуба в пренатальному періоді онтогенезу людини" (№ держреєстрації 01.00U 005003, шифр ІН.07.00.0001.00). Автор є відповідальним виконавцем всієї планової комплексної наукової роботи.

Мета і задачі дослідження. Комплексно вивчити хронологічні закономірності морфогенезу і синтопічні взаємовідношення структур носової ділянки із суміжними утвореннями в постнатальному періоді онтогенезу людини, з нових позицій висвітлити індивідуальну і вікову анатомічну мінливість та їх просторово-часові перетворення, морфологічно обґрунтувати деякі методи хірургічних втручань зазначеної топографо-анатомічної ділянки.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1.

2. Описати будову і синтопію стінок носа із суміжними утвореннями в юнацькому віці.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: топографо-анатомічні взаємовідношення верхніх дихальних шляхів упродовж постнатального періоду онтогенезу людини.

Предмет дослідження: морфогенез і зміни топографії стінок носа та суміжних з ними структур.

Методи дослідження: макроскопія, мікроскопія серій послідовних гістологічних і топографо-анатомічних зрізів, звичайне і тонке препарування, реконструювання, ін’єкція судин, рентгенографія, комп’ютерна томографія і стереофотографування дали можливість визначити становлення та зміни будови і топографії, періоди інтенсивного та уповільненого росту, мінливість стінок носа і суміжних з ними структур упродовж постнатального періоду онтогенезу людини. З метою об’єктивізації одержаних даних використані морфометричні методи. Для обробки цифрових даних застосовувалися статистичні методи.

Застосування комплексу адекватних морфологічних методів дослідження дало можливість уточнити, розширити та доповнити відомості, які є в доступній літературі з цих питань, а також одержати нові дані про особливості розвитку, будови і морфологічні зміни стінок носа і суміжних з ними структур на різних етапах онтогенезу людини, що допоможе клініцистам більш детально зрозуміти перебіг патологічних процесів, запобігти можливим ускладненням суміжних ділянок, вибору раціональних методів знеболювання та визначення обсягу оперативних втручань.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою адекватних морфологічних методів проведено комплексне дослідження особливостей будови і становлення топографії стінок носа та суміжних з ними структур упродовж постнатального періоду онтогенезу людини. Простежено динаміку змін форми та розмірів складових стінок носа в різні вікові періоди.

З'ясовані та описані топографо-анатомічні взаємовідношення стінок носа із суміжними структурами, визначені їх морфологічні зміни в будові, мінливості, періоди інтенсивного та уповільненого росту, особливості синтопії судинно-нервових елементів у різні вікові періоди.

Виділена окрема стадія носових розтворів, що може бути використано при складанні нової систематизації вад розвитку носової ділянки.

Уточнені, розширені та доповнені дані літератури щодо закономірностей будови і морфологічних змін у будові стінок носа та суміжних структур упродовж онтогенезу людини.

Морфологічно обґрунтовано запропоновані нами деякі оперативні втручання в носовій ділянці і суміжних структурах.

Оскільки вирішення поставлених задач поглибить і доповнить відомості про розвиток та становлення топографії стінок носа і суміжних з ними структур, то теоретичне значення проведеного дослідження полягає в тому, що його результати можуть бути використані при виданні монографій, навчальних посібників і підручників з анатомії людини, топографічної анатомії і оперативної хірургії, дитячих та ЛОР-хвороб.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані є теоретичною основою для наступних експериментальних, порівняльно-анатомічних досліджень у клінічній анатомії.

У рамках Національної програми “Планування сім’ї”, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України від 13.09.95р., № 736, та Національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України 18.01.96 р., № 63/96, результати дослідження можуть бути застосовані для оцінки ступеня розвитку носової ділянки, особливо в ранньому дитячому віці, і діагностики відхилень від нормального розвитку з подальшою хірургічною корекцією.

Окрім цього, робота була цілком присвячена вивченню нормального ходу морфогенезу і топографо-анатомічних взаємовідношень стінок носа із суміжними структурами на різних стадіях онтогенезу, їх варіантності та мінливості, то проведені дослідження можуть стати базою для порівняльної характеристики морфологічних відхилень при патологічних процесах верхніх дихальних шляхів та суміжних органів. У передмові журналу “Ринологія, 2003, № 2” редколегія акцентує, що наші дослідження анатомічних особливостей будови приносових пазух необхідні при виконанні хірургічних втручань на останніх.

Дані про особливості топографії стінок носа в різні вікові періоди є морфологічною основою для вдосконалення існуючих та розробки нових способів хірургічної корекції природжених вад та набутої патології носової ділянки. Описані особливості відхилень у будові носо-сльозової протоки, які можуть призвести до розвитку дакріоциститу в новонароджених, вказують на обов'язкову участь отоларинголога в ліквідації патології зазначеної ділянки.

Топографо-анатомічні особливості крило-піднебінного вузла і розташування нервів і судин у задній ділянці стінок носа слід враховувати при хірургічних маніпуляціях на них та виборі раціональних і бережливих методів оперативного втручання.

Особливості будови і топографічне розташування верхньощелепної пазухи в дітей раннього віку необхідно враховувати при невстановленому діагнозі захворювання в ділянці носа, а також, за необхідністю, при виборі місця для пункції пазухи.

Морфологічні зміни стінок носа в людей літнього та старечого віку є важливими для з'ясування патогенезу можливих ускладнень з боку суміжних органів, вибору правильної тактики терапевтичного чи хірургічного лікування різноманітних захворювань у ділянці носа зазначеної категорії людей. Ці дані допоможуть отоларингологам і офтальмологам визначитися з атиповими симптомами захворювань суміжних ділянок, своєчасно діагностувати і вибрати найбільш ефективний метод лікування й профілактики можливих ускладнень суміжних органів.

На основі морфологічних досліджень запропоновано метод хірургічного лікування рубцевих стенозів носо-сльозової протоки, який захищений патентом і нагороджений Дипломом ІІ ступеня Головного Комітету ВДНГ України та впроваджений у практичну охорону здоров’я (інформаційний лист МОЗ України № 163 99).

Для виконання селективної денервації задніх носових нервових гілок нами сконструйований спеціальний “Наконечник для термокаутера”.

Фрагменти дисертації використані при написанні навчальних посібників “Структурно - функціональна організація дихальної системи”, “Структурно - функціональна організація кісткової системи” та “Клінічна анатомія носа, горла і вуха: термінологія, тлумачення з малюнками та описом”, які рекомендовані Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальні посібники для студентів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІУ рівнів акредитації.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована наукова література й обґрунтована ідея, визначена тема і складені план та робоча програма дослідження, зібрано біологічний матеріал, виконано морфологічні дослідження на 220 препаратах різних вікових періодів життя людини. Проведено статистичну обробку, написані всі розділи дисертації, аналіз і узагальнення одержаних результатів. Сформульовано висновки і практичні рекомендації, відредаговано й оформлено роботу.

Апробація результатів дослідження. Результати роботи доповідалися та обговорювалися на: – науковій конференції "Гнійно-септичні ускладнення у невідкладній хірургії /Чернівці, 1992/; – XI з'їзді анатомів, гістологів і ембріологів /Смоленськ, 1992/; – науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора М.Г.Туркевича "Актуальні питання морфогенезу" /Чернівці, 1994/; – науковій конференції, присвяченій 50-річчю Чернівецького державного медичного інституту “Вчені Буковини – народній охороні здоров’я” /Чернівці, 1994/; – матеріалах регіональної науково-практичної конференції, присвяченій 50-річчю Чернівецького державного медичного інституту “Сучасні проблеми і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини”; – симпозіумі з міжнародною участю "Хірургічні проблеми і екологія" /Чернівці, 1995/; – науковій конференції "Актуальні питання морфогенезу" /Чернівці, 1996/; – Міжнародному симпозіумі "Принципи пропорції, симетрії, структурної гармонії та математичного моделювання в морфології" /Вінниця, 1997/; – науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії /Київ-Хмельницький, 1997/; – виїзній сесії Української академії наук національного прогресу, присвяченій 40-річчю Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського /Тернопіль, 1997/; – науковій конференції "Актуальні питання травматології та ортопедії" /Чернівці, 1998/; – ІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України /Луганськ, 1998/; – Всеукраїнській науково-практичній конференції “Поєднана патологія в хірургії” (Чернівці, 1999); – Міжнародному симпозіумі “Актуальні питання медичної допомоги населенню” /Чернівці, 2000/; – Міжнародній конференції “Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины” /Астрахань, 2000/; – Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання морфогенезу” /Чернівці, 2001/; – V1 з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства /Чернівці, 2001/; – Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” /Чернівці, 2002/; – Загальноросійській конференції з міжнародною участю “Проблемы морфологии” /Сочи, 2002/; – Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень” /Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ-Черкаси, 2002/; – ІІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України / Київ, 2002/; – VІ Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта 2003” /Дніпропетровськ – Одеса – Харків, 2003/; – ІІ Загальноросійській науковій конференції “Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)” /Сочи – Дагомыс, 2003/; Міжнародній науково-практичній конференції “Україна наукова” /Дніпропетровськ – Сімферополь, 2003/; – Міжнародній конференції “Мікроциркуляція в морфологічному і клінічному аспектах” /Івано-Франківськ, 2003/; – ІІІ Українсько-Шведському Симпозіумі “Актуальні питання сучасної медичної допомоги населенню” /Чернівці, 2003/; – ІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень `2003” /Дніпропетровськ – Луганськ – Чернівці, 2003/; – Міжнародній науковій конференції “Молодь у вирішенні регіональних та транскордонних проблем екологічної безпеки” /Чернівці, 2003/; – щорічних підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу Чернівецького державного медичного інституту, а нині Буковинської державної медичної академії /Чернівці, 1993-2003 рр./; – засіданнях Чернівецького обласного наукового товариства анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів /Чернівці, 1993-2003 рр/; – засіданнях Чернівецького наукового ЛОР товариства /Чернівці, 1998-2003/.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 46 наукових праць. З них: статей у фахових наукових виданнях –19 , патентів – 2, – інформаційних листів – 1; у збірках наукових праць, тез наукових конференцій – 212, навчальних посібниках – 3. Впроваджено 8 раціоналізаторських пропозицій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 352 сторінках друкованого тексту, з яких власне тексту – 292 сторінок. Робота включає такі розділи: вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, результати дослідження, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 447 найменувань: 320 робіт вітчизняних авторів та 127 – іноземних. Дисертаційна робота ілюстрована 96 рисунками та 2 таблицями. Обсяг сторінок, які повністю зайняті рисунками і таблицями – 11.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконано на 220 препаратах носової ділянки трупів людей різних вікових періодів. З цією метою для морфологічного дослідження особливостей становлення, будови та змін топографо-анатомічних взаємовідношень стінок носа і суміжних з ними структур використано черепа, препарати голови, окремі органокомплекси, серії гістологічних і топографо-анатомічних зрізів носової ділянки трупів людей із фонду і музеїв кафедр анатомії людини та топографічної анатомії і оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії. Органокомплекси носової ділянки одержані в Чернівецькому обласному патологоанатомічному бюро за розробленим нами способом і сконструйованим пристроєм для забору анатомічного матеріалу (рацпропозиція № 20/87).

При проведенні наукового дослідження використано 80 рентгенограм ділянки голови людини ЛОР центру обласної клінічної лікарні м. Чернівці і 30 комп’ютерних томограм Чернівецького обласного діагностичного центру.

Для класифікації матеріалу була використана вікова періодизація онтогенезу людини, яка прийнята на VІІ Всесоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології та біохімії АПН СРСР у Москві (1965).

З метою усунення деформації препаратів і одержання якісних біологічних об’єктів дослідження нами розроблений спосіб та сконструйовано пристрій для забору анатомічних органокомплексів стінок носової порожнини і суміжних з ними структур від трупів людей різних вікових груп (рацпропозиція № 20/87). За допомогою даного способу досліджено вікову синтопію стінок носа і суміжних з ними структур упродовж постнатального онтогенезу людини, вивчена їх індивідуальна мінливість, що дало змогу запропонувати окремі хірургічні втручання в зазначеній ділянці (патент № 61175) та впровадити їх у клінічну практику у вигляді інформаційного листа № 163 – 1999 р.

На кожному трупі проводилося визначення черепного індексу за формулою:

Згідно з методикою, яку запропонував В.Н.Шевкуненко (1935), поздовжній розмір черепа визначався краніоциркулем від надперенісся (glabella) до зовнішнього потиличного горба (оріstocranion), поперечний – між найбільш віддаленими точками тім’яних горбів (euryon). При черепному індексі нижче 74,9 дані біологічні об’єкти відносили до групи доліхоцефалів (доліхокрани), при 75,0-79,9 – мезоцефалів (мезокрани), при 80 й більше – брахіцефалів (брахікрани).

Для досягнення мети використано комплекс адекватних морфологічних методів дослідження. Виготовлялися і вивчалися під мікроскопом серії послідовних гістологічних і топографо-анатомічних зрізів та окремі частини стінок носа і суміжних з ними структур у трупів людей різних вікових груп. Виготовлення топографо-анатомічних зрізів виконувалося сконструйованим нами спеціальним пристроєм-мікротомом для одночасного виготовлення заданої кількості топографо-анатомічних зрізів (рацпропозиція № 17/03). Звичайне і тонке препарування виконувалося під контролем бінокулярної лупи МБС-10 і сконструйованої лупи (рацпропозиція № 40/03). Під час препарування використовували запропонований нами спосіб підготовки органів для морфологічного дослідження (рацпропозиція №17/03). Графічні та пластичні реконструкційні моделі виготовлялися в наших модифікаціях (рацпропозиції № 45/80, 286/77). Ін’єкцію судин проводили за допомогою запропонованого нами способу (рацпропозиція № 16/03). Додатково застосовано рентгенографію, комп’ютерну томографію і стереофотографування. Ряд препаратів фотодокументувався за допомогою нашого способу (рацпропозиція № 30/03). Частина препаратів вимірювалася запропонованим нами способом (патент № 57261 А).

Варіаційно-статистична обробка цифрових даних, які одержані при морфометрії, проведена за методикою Р.Б.Стрелкова (1986) і Б.В.Шутки (1995). Критерій вірогідності становить Р ?95%.

Результати дослідження та їх аналіз. З моменту народження і першого вдиху дитини починається новий період онтогенезу організму людини. Він характеризується, у першу чергу, пристосуванням до нового середовища існування і подальшим розвитком органів і систем, особливо дихальної. Щелепно-лицева ділянка в цілому морфологічно підготовлена до виконання своєї функції. Разом з тим, ряд складових стінок носової порожнини й оточуючі їх структури, особливо приносові пазухи, у своїй анатомічній будові ще далекі від кінцевої морфофункціональної організації.

У період новонародженості ніздрі відкриті в основному донизу і дещо допереду. Процес зміни форми і положення ніздрів зумовлений формуванням зовнішнього носа і видовженням його допереду та донизу за рахунок росту носових кісток, хрящової частини носової перегородки і хрящів крил носа.

Форма зовнішнього носа впродовж дитячого періоду розвитку значно змінюється. Відбувається поступове видовження кінчика носа, формуються крила носа, дещо звужується спинка. Якщо в новонароджених зовнішній ніс усе ще залишається відносно широким, коротким і плоским, то в грудному віці і в період раннього дитинства його форма наближується до звичайної.

У старечому віці внаслідок атрофії зубних комірок верхньої щелепи і підшкірної клітковини відбувається зменшення розмірів носа, змінюється його форма.

Усі фактори еволюції та особливості її прояву в людини певним чином відбиваються і на онтогенезі носової ділянки. Досить швидкий розвиток лицевого черепа зумовлює ранню появу та диференціацію нижньої стінки носової порожнини (піднебіння). У новонароджених його поздовжній розмір дорівнює 27,0±0,3 мм, поперечний – 23,0±0,7 мм. Окрім цього, воно є плоским.

У ранньому дитячому віці відбувається формування його склепіння. Найбільш інтенсивно змінюються розміри піднебіння в підлітковому періоді розвитку. Починаючи з періоду першого дитинства, у задньому відділі твердого піднебіння з’являються виступи у вигляді гребенів. У 5% випадків гребені закінчувалися гострими шипами, які більше виражені на правому боці. Носовий отвір різцевого каналу мав круглу (50%) і овальну (50%) форми. У 40% випадків виявлялася різцева кістка. У 90% горизонтальні пластинки піднебінних кісток мали прямокутну форму, а в 10% – трапецієподібну. Великі піднебінні отвори мали овальну (75%) і круглу (25%) форми. У доліхоцефалів піднебіння на 4,0-5,0 мм вужче в порівнянні з брахіцефалами.

Дослідження становлення і синтопії носової перегородки в новонароджених показало, що вона утворена однорідною хрящовою тканиною, і віддиференціювати хрящ власне носової перегородки від перпендикулярної пластинки решітчастої кістки є не можливим. Її кісткова частина утворена лемешем, який представлений двома кістковими пластинками.

Упродовж грудного віку перегородка залишається ще низькою. Передньозадній її розмір збільшується до 36,0±0,4 мм, а найбільший вертикальний – до 20,0±0,3 мм. Більшу її частину утворює однорідна хрящова тканина. Товщина хрящової пластинки дорівнює 1,8-2,0 мм, а разом із слизовою оболонкою – 2,2-3,4 мм. Задньонижня частина носової перегородки доповнюється кістковим лемешем. Внаслідок розсмоктування хряща між його пластинками, зближення і зростання останніх, леміш представлений вже окремою кісткою, форма якої схожа на дефінітивну. На задньому краї лемеша починають формуватися невеликі крила, які прилягають до передньої поверхні тіла клиноподібної кістки. Внаслідок незначної висоти заднього краю лемеша ширина хоан переважає над їх висотою. Його задній край розташований під гострим кутом до горизонтальних пластинок піднебінних кісток. Відхилень від серединної лінії або викривлень носової перегородки не виявлено.

У період раннього дитинства продовжуються формоутворюючі процеси носової перегородки. У перпендикулярній пластинці решітчастої кістки починається поступова заміна хрящової тканини на кісткову. У процесі росту передньозадній розмір лемеша переважає над вертикальним. Товщина лемеша майже не змінюється.

Упродовж першого дитинства форма хряща носової перегородки наближується до чотирикутної. Перпендикулярна пластинка решітчастої кістки вже на 85-90% представлена кістковою тканиною (рис.1). Хрящова тканина (ділянка росту) знаходиться в місці з’єднання нижнього краю перпендикулярної пластинки решітчастої кістки та хряща перегородки з верхнім краєм лемеша.

Рис.1 Динаміка заміни хрящової тканини перпендикулярної

пластинки на кісткову.

У період другого дитинства відбувається повне скостеніння перпендикулярної пластинки решітчастої кістки, але в місці з’єднання останньої і хряща носової перегородки з верхнім краєм лемеша ще зберігається ділянка росту. Констатуються більш інтенсивні зміни форми та розмірів носової перегородки в цілому. Її хрящ вже має неправильну чотирикутну форму.

На початку підліткового віку, внаслідок збільшення заднього краю лемеша переважно у висоту, форма хоан змінюється на овальну. Нижній край лемеша прикріплюється до носового гребеня піднебінних відростків верхньої щелепи і горизонтальних пластинок піднебінних кісток. Верхній кінець лемеша закінчується досить вираженими крилами, які охоплюють дзьоб передньої поверхні клиноподібної кістки.

В юнацькому віці, за формою та будовою складових, носова перегородка майже відповідає зрілому віку. Між перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки, хрящем носової перегородки і лемешем знаходиться ще незначний прошарок росту.

У зрілому віці форма та розміри носової перегородки майже не змінюються. Хрящ носової перегородки має форму неправильної чотирикутної пластинки. Задньонижній край у вигляді невеликого відростка вклинюється між передніми краями перпендикулярної пластинки і лемеша. У 30% випадків на передньонижньому кінці перпендикулярної пластинки виявлений невеликий відросток, який вклинюється в задній край хряща носової перегородки. Будь-яких особливостей у будові лемеша не визначено. Хрящової тканини в місці з’єднання кісткових структур перегородки не виявлено.

У літньому та старечому віці носова перегородка за формою не відрізняється від попереднього вікового періоду, але поступово відбуваються атрофічні зміни у всіх структурних елементах носової перегородки, особливо її слизової оболонки і судинно-нервових компонентів.

Викривлення носової перегородки спостерігалося в 65,4% випадків, із них викривлення вправо – (60%) (рис.2). Якщо в новонароджених ні в одному випадку викривлень носової перегородки не виявлено, то в кожному наступному віковому періоді їх кількість і ступінь викривлення збільшувалися. Окрім цього, у місці з’єднання кісткової частини носової перегородки з хрящовою виявлено невеликі гребені. При викривленні носової перегородки в 60% випадків гребені знаходилися на боці викривлення і на протилежному – в 40%.

Рис.2 Викривлення носової перегородки.

У новонароджених верхня стінка носової порожнини в передньому відділі утворена внутрішніми поверхнями носових кісток, які з’єднуються з носовою частиною лобової кістки. Місце їх сполучення дещо згладжено. У середній частині вона утворена дірчастою пластинкою, в якій визначаються острівці кісткової тканини. Передньозадній розмір останньої дорівнює 14,0±0,3 мм, поперечний – 3,5±0,09 мм. Задній відділ верхньої стінки доповнюється передньонижньою поверхнею тіла клиноподібної кістки, стінки якої відмежовані. У грудному віці острівці кісткової тканини дірчастої пластинки значно розширюються. У період раннього дитинства вона вже повністю представлена кістковою тканиною. Найбільш інтенсивний ріст і збільшення структурних складових верхньої стінки відбувається в підлітковому періоді онтогенезу, а в юнацькому віці – за своєю будовою наближуються до дорослих. У людей літнього і, особливо, старечого віку у верхній стінці носової порожнини визначаються регресивні зміни. У носових кістках переважає зменшення їх поперечного розміру відносно поздовжнього. Зменшується товщина кісткової тканини дірчастої пластинки решітчастої кістки. На передній стінці клиноподібної кістки відбувається часткова атрофія слизової оболонки та її кісткової тканини, що призводить до часткової зміни розмірів природного отвору клиноподібної пазухи.

Найбільш складну будову має бічна стінка носової порожнини. Вона утворена (спереду назад) внутрішньою поверхнею носової кістки, носовою поверхнею тіла верхньої щелепи, яка в новонароджених досягає 13,0±0,3 мм у висоту, та її лобовим відростком, який прилягає до лобової кістки. На всіх препаратах на зовнішній поверхні відростка виражений передній сльозовий гребінь. З останнім з’єднується сльозова кістка, яка має прямокутну форму. Її вертикальний розмір не перевищує 5,5±0,05 мм, горизонтальний – 4,0±0,05 мм. На очноямковій поверхні сльозової кістки виявляється ще недостатньо виражений задній носовий гребінь. У середній частині бічна стінка утворена присередньою поверхнею кісткового решітчастого лабіринту. Його передньозадній розмір становить 14,5±0,13 мм, вертикальний – 6,2±0,14 мм. Позаду від решітчастого лабіринту розташовується перпендикулярна пластинка піднебінної кістки висотою 7,2±0,13 мм і шириною 4,5±0,14 мм. Задній відділ бічної стінки доповнюється присередньою кістковою пластинкою крилоподібного відростка, висота якої дорівнює 7,0±0,13 мм, ширина – 5,0±0,06 мм.

На бічній стінці носової порожнини в новонароджених добре виражені всі три носові раковини. Нижня носова раковина представлена кістковою пластинкою товщиною 1,0±0,03 мм із шорсткою поверхнею. Товщина раковини разом із слизовою оболонкою не перевищує 3,2±0,05 мм. Передньозадній розмір її дорівнює 23,0±0,4 мм. Раковина виступає в носову порожнину на 5,8±0,1 мм. Товщина кісткової пластинки середньої носової раковини дорівнює 1,8±0,05 мм, а разом із слизовою оболонкою - 3,0±0,13 мм. Передньозадній розмір раковини становить 18,0±0,4 мм. Вона виступає в носову порожнину на 6,8±0,23 мм. Товщина кісткової пластинки верхньої носової раковини не перевищує 0,45±0,05 мм, а разом із слизовою оболонкою – 2,0±0,04 мм. Передньозадній її розмір досягає 13,0±0,13 мм. Вона виступає в носову порожнину на 2,8±0,05 мм. На 6 препаратах (30%) виявлена найвища носова раковина. Товщина її кісткової пластинки становить 0,3±0,05 мм, а разом із слизовою оболонкою – 2,0±0,04 мм. Передньозадній її розмір дорівнює 10,0±0,13 мм. Вона виступає в носову порожнину на 1,8±0,05 мм.

Нижній носовий хід майже не має просвіту. Нижня носова раковина нахилена донизу і прилягає до бічної стінки носа. Тому зазначений носовий хід має просвіт 0,25±-0,01 мм і глибину - 4,5±0,2 мм. Просвіт середнього носового ходу дорівнює 2,2±0,05 мм, глибина - 6,2±0,13 мм. Довжина півмісяцевого розтвору не перевищує 8,2±0,7 мм. Решітчастий пухир має 4,0±0,13 мм довжини і 2,4±0,05 мм висоти. Довжина гачкоподібного відростка дорівнює 5,8±0,1 мм, ширина – 2,0±0,05 мм. Випинання лобової бухти на досліджених препаратах становить 1,8±0,07 мм.

Верхній носовий хід має просвіт 0,76±0,01 мм і глибину - 2,1±0,04 мм. Позаду верхньої носової раковини відкривається клиноподібна пазуха. Вхід у пазуху на 16 препаратах (80,%) мав круглу форму, досягаючи 0,4 мм в діаметрі і на 4 препаратах (20,%) – овальну. У задню третину верхнього носового ходу відкриваються також задні комірки решітчастого лабіринту. Передньозадній розмір носової порожнини досягає 27,0±0,8 мм, вертикальний – 17,5±0,13 мм. Носова порожнина закінчується хоанами круглої форми 5,2-5,8 мм в діаметрі. На двох препаратах (10%) їх форма наближувалася до овальної.

У наступні періоди розвитку дитячого організму бічна стінка змінюється в розмірах. Найбільш інтенсивно це відбувається в першому дитинстві та підлітковому віці (рис.3).

З усіх носових ходів до трирічного віку найменш виражений нижній, тому що нижня носова раковина прилягає до бічної стінки носової порожнини. У ранньому дитячому віці вона відхиляється досередини і нижній носовий хід починає брати участь у носовому диханні.

Рис.3 Становлення носових раковин у постнатальному онтогенезі.

У юнацькому віці всі структурні складові бічної стінки за будовою і синтопією наближуються до наступного вікового періоду. У дорослих вона характеризується стабільністю будови.

У зв’язку з редукцією найвищої носової раковини в попередні вікові періоди (рис.4) у дорослих вона майже не виявляється. У людей літнього та старечого віку поступово настають атрофічні зміни носових раковин, носові ходи стають дещо ширшими.

Рис.4 Редукція найвищої носової раковини у вікових періодах.

Тісний зв’язок зі стінками носової порожнини мають суміжні утворення, особливо приносові пазухи.

Верхньощелепна пазуха в новонароджених набуває округлої форми. Починають визначатися її стінки. Верхня (очноямкова) стінка відмежована від очної ямки кістковою тканиною завтовшки 1,0-1,5 мм. Латерально пазуха закінчується на рівні підочноямкового каналу, а медіально межує зі сльозовим мішком. Досить вузькою є нижня стінка, яка розташована на 4,5-5,0 мм вище дна порожнини носа. Шар кісткової тканини товщиною 1,5-2,0 мм відмежовує її від зубних комірок. Медіальна стінка відповідає середньому носовому ходу і її нижній край знаходиться на рівні основи нижньої носової раковини або дещо вище від неї. Від нижнього й середнього носових ходів вона розташована на відстані 2,5±0,13 мм, а від нижньої стінки очної ямки – на 2,0±0,13 мм. Медіальна стінка кістковою тканиною не обмежена, а представлена тільки дуплікатурою слизової оболонки. Передній край медіальної стінки досягає заднього краю носо-сльозового каналу. Передня стінка дуже коротка і товщина її кісткової тканини становить 8,5±0,13 мм. Передньозадній розмір пазухи дорівнює 10,0±0,06 мм, поперечний - 2,0±0,05 мм і вертикальний - 3,0±0,05 мм.

У ранньому дитячому віці верхньощелепна пазуха розташована в тілі верхньої щелепи. Найтовщою є передня стінка. Отвір пазухи відкривається в середній носовий вхід і поступово змінюється від щілинної до овальної форми.

Слизова оболонка, що вистилає пазуху, є продовженням слизової оболонки середнього носового ходу. Відповідно до росту зубів і кісток лицевого скелета, верхньощелепна пазуха збільшується в об'ємі. Особливий ріст її відзначається з 2 до 3 років життя. Значно збільшуються передня, верхня та медіальна її стінки. Дно пазухи знаходиться на рівні нижньої носової раковини або навіть нижче від неї. Досить товстою залишається нижня стінка. Подальший розвиток верхньощелепної пазухи проходить шляхом розсмоктування кісткової тканини. Збільшення порожнини відбувається назовні і допереду. Її бічна стінка вже знаходиться латерально від підочноямкового каналу.

У дітей 6 років передньозадній розмір верхньощелепної пазухи збільшується до 19,0±0,8 мм, поперечний - до 13,0±0,24 мм і вертикальний - до 15,0±0,8 мм. Вхід у пазуху набуває округлої форми діаметром 2,0 мм. У дітей 9 років життя найбільших розмірів досягають медіальна та верхня стінки. Найвужчою залишається нижня стінка. Форма верхньощелепної пазухи наближується до чотиригранної піраміди. Дно її майже досягає дна носової порожнини. У період з 15 до 20 років життя пазуха набуває повного розвитку. Вона має форму чотиригранної піраміди, основу якої утворює бічна стінка носової порожнини, а верхівку – виличний відросток верхньої щелепи. Передня стінка верхньощелепної пазухи розташована між підочноямковим краєм очної ямки і комірковим відростком верхньої щелепи. Вона прикрита щокою. Висота передньої стінки верхньощелепної пазухи дорівнює 26,0±0,24 мм. Поперечний розмір становить 17,0±0,8 мм. Верхня стінка верхньощелепної пазухи утворена очноямковою поверхнею верхньощелепної кістки, яка одночасно є нижньою стінкою очної ямки. Присередній край пазухи проекційно знаходиться на межі між внутрішнім краєм нижньої та присередньої стінок очної ямки. Топографічно її бічний край на 2 препаратах (10%) відповідав нижній очноямковій щілині. На 18 препаратах (90%) зазначений край пазухи знаходився на 2,0-4,5 мм досередини від нижньої очноямкової щілини. Верхня стінка пазухи тонша в порівнянні з іншими стінками. Її товщина не перевищує 2,2-2,8 мм. Передня частина верхньої стінки прилягає до сльозової кістки і знаходиться біля верхньої частини носо-сльозового каналу. У передньозадньому напрямку на верхній стінці пазухи розташований підочноямковий канал. На 6 препаратах (25%) у задніх двох третинах стінки замість каналу виявлена підочноямкова борозна. На одному препараті (5%) з боку порожнини пазухи на верхній стінці виявлялося впинання підочноямкового каналу в передньозадньому напрямку. На одному препараті (5%) верхньощелепна пазуха впиналася в присередню стінку очної ямки і прилягала до комірок решітчастого лабіринту і сльозового відростка піднебінної кістки.

Задня стінка верхньощелепної пазухи топографічно відповідає верхньощелепному горбу. За верхньою частиною зазначеної стінки розташована крилопіднебінна ямка. На 3 препаратах (15%) своїм задньоверхнім краєм пазуха прилягала до задніх комірок решітчастого лабіринту. На 2 препаратах (10%) вона знаходилася на відстані 10,0 мм від стінки клиноподібної пазухи.

Нижня стінка верхньощелепної пазухи утворена комірковим відростком верхньої щелепи. Залежно від пневматизації її дно знаходилося на різних рівнях відносно нижньої стінки носової порожнини. При середній пневматизації на 6-и препаратах (30%) дно пазухи було розташоване на одному рівні з нижньою стінкою носа. На 13 препаратах (65%) її дно знаходилося вище нижньої стінки носа, а на одному препараті (5%) – нижче дна носової порожнини. На останньому, коли дно пазухи знаходилося нижче дна носової порожнини, до неї прилягали верхівки другого малого кутнього зуба і першого великого кутнього зуба. Присередня (носова) поверхня верхньощелепної пазухи одночасно утворює частину бічної стінки носової порожнини. У товщі її переднього відділу знаходиться носо-сльозовий канал, який закінчується в нижньому носовому ході під нижньою носовою раковиною. З боку порожнини пазухи канал утворює невеликий виступ. Якщо в ділянці нижнього носового ходу присередня стінка пазухи представлена кістковою тканиною і вистелена слизовою оболонкою, то в середньому носовому ході, в його середній частині, кісткова тканина частково відсутня. В цьому місці стінка пазухи представлена дуплікатурою слизової оболонки. У верхньозадньому відділі півмісяцевого розтвору на присередній стінці виявляється вихідний отвір, що з’єднує пазуху із середнім носовим ходом. Довжина отвору становить 7,0±1,4 мм, висота – 3,0±0,24 мм. Він направлений косо й донизу. Зверху верхньощелепна пазуха на 2 препаратах (10%) прилягала до решітчастого лабіринту. Висота верхньощелепної пазухи становить 26,0±1,0 мм, ширина – 20,0±0,8 мм, передньозадній розмір – 26,5±0,8 мм.

У задній частині півмісяцевого розтвору відкривається вхід у верхньощелепну пазуху. На 16 препаратах (80%) він мав овальну форму і був видовжений у передньонижньому напрямку. Поздовжній розмір його становить 10,0±1,7, вертикальний – 3,5±0,4 мм. На 7 препаратах (35%) форма отвору наближувалася до округлої. Діаметр останнього не перевищував 4,0 мм. Окрім цього, гачкоподібний відросток віддає невеликі відростки, між якими виявлені додаткові отвори, які відкриваються також у порожнину верхньощелепної пазухи. На одному препараті (5%) виявлений додатковий отвір верхньощелепної пазухи,