ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АНДОН'ЄВА Ніна Михайлівна

УДК 618.3-008.-02:616.61:612.017.1 (-036.8)

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НЕФРОПАТІЙ

ВАГІТНИХ І ЇХ ЕВОЛЮЦІЯ В КАТАМНЕЗІ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб N 2.

Офіційні опоненти: | член-кореспондент НАН Україні, академік АМН, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри нефрології;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович,

Донецький державний медичний університет, факультет післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії.

Провідна установа: |

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2.

Захист відбудеться "22" червня 2000 р. о 12-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків-22, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків-22, пр. Леніна, 4).

Автореферат розіслано "20" травня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичний наук, доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на те, що існує багато теорій етіології гестозу вагітних, походження його залишається не з'ясованим (О.Т. Михайленко, Т.М. Дрінь, 1992 р.).

Серед домінуючих причин материнської та перинатальної захворюваності та смертності у східноєвропейському регіоні провідне місце, як і раніше, посідають пізні гестози. Звертає на себе увагу відсоток малосимптомних і з атиповим перебігом форм, який зріс, що супроводжується тяжкими морфологічними порушеннями, які дуже часто приводять до летального закінчення, і навіть у випадку успіху терапії - нерідко до інвалідності (В.І. Грищенко, М.О. Щербина, О.П. Липко, 1997). Зараз провідними ланками патогенезу гестозу вважають порушення багаточисельних адаптаційних, в тому числі імунних механізмів. Хоча участь імунних механізмів у патогенезі гестозу вважається доведеною, на цей предмет висловлюються різні і нерідко суперечливі думки (Н.Н. Рожковська, 1998).

В літературі недостатньо повідомлень про механізми розвитку запальних захворювань нирок у вагітних, відсутні дані про стан імунітету у вагітних, що хворіють на гломерулонефрит.

Надзвичайно актуальними та проблематичними є питання про еволюцію змін у нирках і імунних порушеннях при нефропатії вагітних (НВ), особливо при тривалому спостереженні в катамнезі.

Найближчий (допологовий і ранній післяпологовий) прогноз НВ серйозний, оскільки її прогресування може призвести до розвитку еклампсії, загибелі матері або плоду. Питання прогнозу НВ у більш віддалених строках маловивчені (О.В. Зозуля, Т.Т. Цой, Ж.Г. Заря, В.А. Рогов, Ф.Ч. Дзоєва, 1995), що потребує диспансеризації і активного лікування таких хворих. Проте, відсутність робіт, що присвячені вивченню еволюції клініко-імунологічних характеристик у вагітних з поєднаними гестозами, а також відсутність критеріїв прогнозу кінця НВ, не дозволяють клініцисту передбачити еволюцію нефропатії вагітних, а отже, і проводити індивідуально спрямовану диспансеризацію даного контингенту осіб.

Вирішення цих проблем є надзвичайно актуальним, що й визначило мету цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в межах науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету "Роль інфекційної концепції у виникненні, хронізації та прогресуванні запальних захворювань нирок" (№ державної реєстрації 01980002623).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було удосконалення діагностики і розробка критеріїв прогнозу ураження нирок у вагітних жінок для оптимізації первинної і вторинної профілактики розвитку ХГН і ГХ.

Виходячи з мети роботи, було поставлено такі завдання дослідження.

1. Вивчити особливості порушень показників клітинного і гуморального імунітету у вагітних з поєднаною НВ у ІІ триместрі вагітності.

2. Виявити характер змін показників імунного гомеостазу у вагітних з поєднаною НВ через один і три роки після пологів.

3. Визначити ієрархію ступеня відхилення параметрів клітинного і гуморального імунітету у вагітних з різноманітними варіантами поєднаних гестозів і її еволюцію в катамнезі.

4. За допомогою математичного аналізу визначити прогностичну чутливість і інформативність клініко-імунологічних показників і розробити алгоритми прогнозу кінця НВ.

Наукова новизна.

Визначено особливості порушень імунного гомеостазу у вагітних з різними формами поєднаного гестозу.

Виявлено особливості еволюції клініко-лабораторних характеристик первинних і поєднаних НВ у катамнезі.

Дано порівняльну характеристику ступеня відхилення показників клітинного і гуморального імунітету під впливом НВ у вагітних з різними формами ХГН.

Використано системний аналіз для проведення комплексної оцінки порушень клітинного і гуморального імунітету у вагітних з первинною і поєднаною НВ.

Запропоновано новий показник комплексної оцінки ступеня регресії порушень клітинного і гуморального імунітету у вагітних з поєднаними гестозами і за його допомогою вперше оцінено величини регресії порушень імунологічного гомеостазу в катамнезі.

Розроблено схеми порушень імунітету при різноманітних варіантах поєднаних гестозів в різноманітні строки диспансерного спостереження.

За допомогою математичного аналізу визначено прогностичну чутливість та інформативність клініко-лабораторно-імунологічних показників і на цій основі розроблено алгоритми прогнозу розвитку ХГН і ГХ у вагітних з НВ.

Практичне значення одержаних результатів. Використання розроблених прогностичних алгоритмів дозволить клініцистові виділити серед вагітних з первинною НВ групи підвищеного ризику розвитку ХГН і ГХ.

Визначення за допомогою прогностичних критеріїв груп підвищеного ризику розвитку у вагітних з НВ гломерулонефриту і артеріальної гіпертензії дає можливість проводити індивідуально націлену диспансеризацію цієї групи вагітних і своєчасно організувати превентивні медичні заході щодо проведення у них первинної профілактики розвитку ХГН і ГХ.

Виявлені вірогідні розбіжності у характері і ступені порушень імунітету у вагітних з поєднаними нефропатіями і НВ дають можливість використати дані імунологічного обстеження для диференційної діагностики НВ і різних форм ХГН.

Результати проведених досліджень впроваджено в практику лікувально-профілактичних установ м. Харкова і області: відділень нефрології та екстрагенітальної патології обласної клінічної лікарні, нефрологічного відділення центральної лікарні Дзержинського району, відділення патології вагітних пологового будинку №3, гінекологічного відділення 17 міської лікарні.

Особистий внесок здобувача. Представлені у роботі наукові матеріали і фактичні дані є самостійним внеском автора у розроблену тему. Автор самостійно виконала патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з цієї проблеми, планування мети і завдань дослідження, брала безпосередню участь в обстеженні і лікуванні вагітних жінок. Обробка результатів клінічних і імунологічних досліджень у хворих, а також впровадження результатів роботи у практику проведено за особистою участю автора.

Здобувачем розроблена схема дисімуногенезу у вагітних з поєднаними гестозами. Автором проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів з використанням сучасних математичних методів та комп'ютерної техніки. Самостійно написані всі розділи роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповідалися: на VІІІ Всесоюзній конференції з фізіології нирок та водно-солевого обміну, м. Харків, 1989 р.; на республіканській науково-практичній конференції "Гломерулонефрит", м. Донецьк, 1990 р.; на XІІІ з'їзді терапевтів України, м. Тернопіль, 1992 р.; на Першому з'їзді нефрологів Росії, м. Казань, 1994 р.; на ІV міжнародній науково-практичній конференції урологів та нефрологів, м. Харків. 1996 р.; на науково-практичній конференції "Нирки та інфекція", м. Івано-Франківськ, 1997 р., на XІV з'їзді терапевтів України, м. Київ, 1998 р.; на Міжнародній електронній конференції "Високі технології у медицині", м. Донецьк, 1999р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 робіт, з них 4 - в провідних фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 230 сторінках машинопису, ілюстровано 68 таблицями (24 сторінки) і 67 рисунками (35 сторінок), вона складається з вступу, 4 розділів, які включають огляд літератури, об'єкт та методи дослідження, результати власних досліджень, і списку літератури. Список літератури включає 311 робіт, в тому числі 121 - зарубіжних авторів (що складає 30 сторінок).

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, засоби і методи дослідження. Об’єктом дослідження були 155 вагітних, з них 60 вагітних - з НВ, 95 - з поєднаними нефропатіями. До контрольної групи жінок включено обстежених 10 здорових вагітних і 10 здорових невагітних у репродуктивному віці.

Обстеження проводилося у ІІ триместрі вагітності, а також через рік і три роки після пологів. Всі хворі були ретельно клінічно обстежені. У комплекс загальноклінічних досліджень було включено дослідження імуного гомеостазу. Пункційну біопсію проведено 25 хворим.

В комплекс дослідження клітинного імунітету входило визначення популяції лімфоцитів периферичної крові, субпопуляції Т-лімфоцитів, реакції інгібіції міграції лейкоцитів. Дослідження динаміки Т-гзт-ефектів у РІМЛ проводилося класичним методом у капілярах (Soborg M., 1968).

Площу міграції визначали планіметрично, індекс міграціЇ (ІМ) розраховували за формулою. Визначення кількості імуноглобулинів А, М, G сироватки крові проводилося за методикою Manchіnі зі співавторами (1965) у модифікації О.М. Кирюшкіної зі співавторами (1974).

Імунні комплекси сироватки крові визначали за методом Haskovaetal (1978). Реакцією пасивної гемаглютинації за Бойденом (1951) визначали протиниркові антитіла у сироватці крові хворих.

Результати досліджень було оброблено за допомогою методів варіаційної статистики (О.П. Мінцер і співавт., 1982). При розробці прогностичних алгоритмів використано послідовну процедуру Вальда-Генкіна (Є.В. Гублер, 1978).

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення клініко-імунологічних особливостей у хворих на ХГН НВ у ІІ триместрі вагітності показало, що всі хворі скаржилися на біль у поперековій ділянці, мали місце протеїнурія (0,91 0,02 г/добу) і гематурія.

У 65% хворих спостерігалися набряки обличчя і нижніх кінцівок.

У хворих на ХГН ЛФ, поєднаним з НВ, протеїнурія була більш високою (1,70 0,04 г/добу) (р < 0,05). У трьох хворих виявлено транзиторну артеріальну гіпертензію. У 5 (25%) жінок знижені показники клубочкової фільтрації (коливання від 68,8 до 98,7 мл/хв), показники канальцевої реабсорбції коливалися від 96,3 до 98,9%.

Дослідження клітинного імунітету виявило однонапрямність відхилень від показників здорових вагітних в обох групах. Вони полягали у зниженні Т-лімфоцитів (р < 0,001), РІМЛ (р < 0,05), а також збільшенні числа В-лімфоцитів (р < 0,001) і Т-хелперів (р < 0,001) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники клітинного імунітету у ІІ триместрі у вагітних з ХГН, латентною формою у поєднанні з нефропатією і без неї

№№

зп | Показники | ХГН ЛФ без НБ

n = 10 | ХГН ЛФ, поєднана з НБ

n = 25

1 | Лейкоцити крові, мм3 | 7111±667

р > 0,05 | 7200±0,7

р > 0,05

2 | Лімфоцити, % | 20,3±1,08

р > 0,05 | 20,7±1,01

р > 0,05

3 | Абсолютна кількість

лімфоцитів, мм3 | 1470,2±54,8

р > 0,05 | 1489±84,7

р > 0,05

4 | Т-лімфоцити, % | 46,3±2,1

р < 0,001 | 39,3±1,8

р < 0,001

5 | Абсолютна кількість

Т-лімфоцитів, мм3 | 678,3±37,4

р <0,001 | 490,3±74,1

р <0,001

6 | В-лімфоцити, % | 7,9±0,1

р <0,001 | 8,9±0,3

р < 0,001

7 | Абсолютна кількість

В-лімфоцитів, мм3 | 124,0±11,6

р < 0,001 | 132,7±12,2

р < 0,001

8 | Д-лімфоцити, % | 1,5± 0,1

р > 0,05 | 1,2 ± 0,3

р > 0,05

9 | Абсолютна кількість

Д-лімфоцитів, мм3 | 25,0± 2,4

р > 0,05 | 23± 2,2

р < 0,05

10 | 0-лімфоцити, % | 50,2± 2,1

р > 0,05 | 53,1± 1,3

р > 0,05

11 | Абсолютна кількість

0-лімфоцитів, мм3 | 738,1± 62,3

р < 0,001 | 756

р < 0,001

12 | Т-хелпери, % | 47,3± 0,98

р > 0,05 | 50,3 ± 1,1

р < 0,001

13 | Т-супресори, % | 11,4± 0,84

р < 0,001 | 10,3± 0,76

р < 0,001

14 | РІМЛ | 0,82± 0,06

р <0,05 | 0,73± 0,05

р < 0,05

Проведене ранжування ступеня відхилення параметрів від контролю показало, що ієрархія ступеня порушень клітинного імунітету в обох групах співпадає. Однак в цілому ступінь порушення клітинного імунітету у вагітних з поєднаним гестозом був вищим ніж у хворих на ХГН ЛФ без нефропатії. Так, середня величина t-критерію у хворих на ХГН ЛФ з нефропатією (t = 9,4) в 1,5 рази виявилася вищою, ніж у хворих на ХГН ЛФ без нефропатії (t = 6,5). Отже, головну роль у порушенні клітинного імунітету відіграє вагітність, а НВ значно посилює ці зміни. При цьому найбільший внесок у збільшення порушень клітинного імунітету, викликаного вагітністю, НВ внесли у відношення вмісту Т-хелперів (К = 2,17), 0-лімфоцитів (К = 1,18) і В-лімфоцитів (К = 1,67). Це свідчить про те, що специфіка модуляції НВ змін клітинного імунітету у вагітних з ХГН ЛФ полягає в активації пулу Т-хелперів, що сприяє збільшенню числа В- і 0-лімфоцитів (табл. 2).

Таблиця 2

Ступінь домінування величини відхилення від контролю показників клітинного імунітету у хворих на ХГН із супутньою нефропатією порівняно з хворими ХГН без нефропатії

№№

зп | Показник

1 | Т-лімфоцитів, % | 1,52

2 | Абсолютна кількість Т-лімфоцитів | 1,05

3 | В-лімфоцитів (%) | 1,67

4 | Абсолютна кількість В-лімфоцитів | 1,40

5 | Д-лімфоцитів (%) | 1,56

6 | Абсолютна кількість Д-лімфоцитів | 1,50

7 | 0-лімфоцитів (%) | 1,18

8 | Абсолютна кількість Л-лімфоцитів | 1,73

9 | Т-хелпери (%) | 2,17

10 | Т-супресори (%) | 0,80

11 | РІМЛ | 1,94

Порушення гуморального імунітету полягало у вірогідному (р < 0,05) зниженні рівня ІgA, ІgM, ІgG, збільшенні вмісту ЦІК і активності комплементу у хворих на ХГН ЛФ з НВ. У хворих без НВ виявлено вірогідне зниження ІgG і ІgM і збільшення рівня ЦІК. Що стосується величини відхилення гуморального імунітету, то в цілому при поєднаному гестозі мало місце більш виражене порушення гуморального імунітету (табл. 3).

Зіставлення середніх значень величини відхилення від контролю показників клітинного і гуморального імунітету виявило значне (більш ніж у 3 рази) домінування порушень клітинного імунітету над гуморальним в обох групах. Ці дані вказують на те, що у хворих на ХГН латентної форми вагітність, поза залежністю від НВ, є головним патогенетичним "пресингом" у відношенні клітинної ланки імунітету. НВ в цьому процесі відіграє роль неспецифічного модулятора, збільшуючи порушення гуморального імунітету. Проте, ступінь цього збільшення був різним для окремих параметрів. Найбільший вплив у цей процес НВ внесли відносно до активності комплементу СН50 (К = 2,23) і ЦІК (К = 1,57) (табл. 4).

Таблиця 3

Показники гуморального імунітету у хворих з ХГН, латентною формою і поєднаною нефропатією.

№№

зп | Показники

(контроль) | ХГН, ЛФ без НВ

n = 10 | ХГН, ЛФ, поєднана з НВ ІІ ст.

n = 25

1 | ІgA, г/л | 1,0 ± 0,48

р>0,05 | 1,1 ± 0,3

р<0,05

2 | ІgМ, г/л | 0,91± 0,09

р<0,01 | 0,98± 0,06

р>0,01

3 | ІgG, г/л | 9,1± 1,1

р<0,01 | 8,93± 0,9

р<0,01

4 | ЦІК, од. | 59,3± 1,9

р<0,05 | 61,4± 1,6

р<0,001

5 | СН50, од/мл | 42,3 ± 0,9

р<0,05 | 38,4 ± 1,3

р<0,001

Таблиця 4

Ступінь домінування величини відхилення від норми показників гуморального імунітету у хворих на ХГН з супутністю НВ порівняно з хворими на ХГН без НВ

№№

зп | Показник

1 | ІgА | 1,35

2 | ІgМ | 1,02

3 | ІgG | 1,17

4 | ЦІК | 1,57

5 | СН50 | 2,23

Підсумкове зіставлення специфіки впливу нефропатії на відхилення як клітинного, так і гуморального імунітету свідчить про те, що вона полягає в ініціації аутоімунних процесів, що виявляється зниженням РІМЛ на нирковий антиген, збільшенням вмісту ЦІК і активності комплементу. Активація аутоімунних процесів посилює Т-хелперний пул лімфоцитів, який, впливаючи на В-лімфоцити, сприяє підвищенню продукції антитіл і ЦІК.

При обстеженні цих хворих у катамнезі через рік після пологів у всіх зменшилися клінічні виявлення хвороби. Набряки на обличчі з'являлися зрідка, на ногах - зникли, зменшилася протеїнурія від 1,43 до 0,37 г/л, гематурія - від 1/4 поля зору до 20-30, нормалізувався АТ. Показники клубочкової фільтрації від контрольної групи не відрізнялися. Однак показники клітинного імунітету були змінені. У хворих обох груп виявлено зниження вмісту Т-лімфоцитів (р < 0,001) і збільшення числа В-лімфоцитів (р < 0,001), 0-лімфоцитів (р < 0,001). Крім того, у хворих на ХГН ЛФ з НВ відзначено збільшення пулу Т-хелперів (р < 0,05).

Серед показників гуморального імунітету у хворих на ХГН ЛФ без НВ виявлено лише зниження ІgG (р < 0,05), а у хворих з НВ, поряд зі зниженням рівня ІgG (р < 0,001), виявилось зниження ІgA (р < 0,001), а також збільшення вмісту ЦІК (р < 0,05).

У комплексі ступінь порушень клітинного імунітету у хворих на ХГН ЛФ з НВ (t = 8,0) було вищим, ніж у хворих без НВ (t = 6,0). При цьому найбільший внесок у підвищення порушень клітинного імунітету НВ вносить у відношення Т-хелперів (К = 2,8) і Т-лімфоцитів (К = 1,5). Отже, специфічна властивість НВ виявляється в активації пулу Т-хелперів при загальному дефіциті Т-лімфоцитів.

Розбіжності у ступені відхилення від норми показників гуморального імунітету між групами хворих на ХГН ЛФ були дуже значні. Середня величина відхилень показників гуморального імунітету у хворих з поєднаною нефропатією (t = 2,15) у 1,4 разі перевищувала таку у хворих без НВ (t = 1,57).

Через 3 роки після пологів клініко-лабораторні дані відповідали ХГН ЛФ. У всіх хворих функція нирок була достатньою, АГ зникла, нормалізувалися показники клубочкової фільтрації.

При дослідженні клітинного імунітету у хворих обох груп виявлено зниження вмісту Т-лімфоцитів (р < 0,001), збільшення числа В-лімфоцитів (р < 0,001).

З боку гуморального імунітету у хворих на ХГН ЛФ з НВ відмічено зниження вмісту ІgA (р < 0,001) і ІgG (р < 0,001). У хворих без НВ всі параметри знаходилися у межах норми.

Виявлення ступеня регресії змін клітинного імунітету у катамнезі за допомогою розробленого нами комплексного показника регресії (КПР) встановило, що у вагітних з поєднаними нефропатіями вона була незначною (КПР = 29,8%). У хворих без НВ ступінь регресії (КПР = 68.8%) понад у 2 рази, перевищував такий у групі порівняння.

Особливості регресії порушень гуморального імунітету виявили ідентичну картину, яка полягала у торпідності регресії змін у хворих з поєднаними нефропатіями.

Таким чином, НВ викликає у хворих на ХГН ЛФ виражені порушення клітинного і гуморального імунітету, які носять довгостроковий характер, повільно регресують і виявляються навіть через 3 роки після пологів.

Отримані результати дозволили дати ієрархічну характеристику впливу НВ на стан імунітету у вагітних з ХГН ЛФ. Вона виглядає таким чином: посилення активності комплементу порушення співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів у бік збільшення пулу Т-хелперів посилення сенсибілізації лімфоцитів до ниркового антигена зниження кількості Т-лімфоцитів збільшення рівня ЦІК.

Виявлений нами спектр порушень імунітету у хворих на ХГН ЛФ під впливом НВ узгоджується з даними літератури. Однак, нами також отримані результати, які не мають аналогів в літературі. Це стосується визначення величини відхилення як окремих параметрів імунітету, так і комплексної (системної) оцінки ступеня порушення імунітету, визначення ієрархії відхилень показників імунітету, кількісної оцінки ступеня регресії порушень імунітету у катамнезі.

Вивчення клініко-імунологічних особливостей перебігу різних форм поєднаних нефропатій показало, що у хворих на ХГН НФ у ІІ триместрі вагітності у всіх були виражені набряки нижніх кінцівок, обличчя. Визначалася добова протеїнурія від 7,8 до 8,3 г. Зниження клубочкової фільтрації було у трьох хворих, канальцева реабсорбція складала 99-98,9%.

З боку гуморального імунітету виявлено зниження, у порівнянні зі здоровими вагітними, рівня ІgG (р < 0,001), а також збільшення кількості ЦІК (р < 0,001) і активності комплементу (р < 0,001),

Аналізуючи перебіг ХГН НФ у вагітних, слід відмітити погіршення перебігу захворювання клінічно (збільшення набряків, протеїнурії), порушення клітинного і гуморального імунітету, що свідчить про загострення ХГН.

Порівняння ступеня порушень клітинного імунітету у хворих на ХГН НФ і ХГН ЛФ, поєднаних з НВ, виявило більш виражене їх відхилення у хворих на ХГН НФ.

Для визначення ролі НВ у зміні імунітету у хворих на ХГН проаналізовано показники імуногенезу у вагітних з НВ (n = 65). За більшістю параметрів у них відмічено вірогідні відміни від здорових вагітних. До того ж, направленість відхилень клітинного імунітету у них співпадала з такою у хворих на ХГН. Виняток склали два параметри: число В-лімфоцитів при НВ знижувалося, а РІМЛ - збільшувалося порівняно з контролем. Однак, величина відхилень параметрів імунітету у хворих на ХГН була суттєво вищою, ніж у вагітних з НВ.

Обчислення внеску НВ в порушення імунітету у хворих на ХГН показало, що для хворих на ХГН ЛФ питома вага її склала 74,7%, а у хворих на ХГН НФ - 50,1%. Таким чином. ті зміни імунітету, які вагітність ініціює при розвитку НВ, складають значну частину у хворих обох груп.

Отримані дані дозволили розробити схему дисімуногенезу у вагітних з ХГН ЛФ і ХГН НФ, поєднаних з НВ. Згідно з цією схемою, при первинної НВ відбувається зниження пулу Т-лімфоцитів на тлі збільшення пулу Т-хелперів і зниження пулу Т-супресорів. Наведена диспропорція субпопуляцій лімфоцитів викликає активацію В-системи, посилюючи антитілогенез і сприяючи формуванню ЦІК. Однак, у зв’язку з відносно достатньою їх елімінацією фагоцитарною системою активації комплементу не відбувається, що сприяє послабленню аутосенсібілізації.

У хворих на ХГН НВ викликає зниження пулу Т-лімфоцитів і Т-хелперів, але без зниження пулу Т-лімфоцитів. На цьому фоні відбувається компенсаторне збільшення пулу В-лімфоцитів і 0-лімфоцитів, рівня ЦІК і активності комплемента. Останнє сприяє фіксації ЦІК у шоковому органі і активізації запалення. Таким чином, ХГН кардинально змінює взаємодію між Т- і В-системами імунітету, що виникають при НВ, послаблюючи при цьому саногенетичні і посилюючи патогенетичні механізми імуногенезу.

Через рік після пологів у хворих на ХГН НФ клініко-лабораторні показники покращилися. Добова протеїнурія коливалася від 5,2 до 3,9 г/добу. У половини хворих зникли набряки, дещо покращилися показники імунітету, але зміни залишалися достатньо вираженими.

Зміни клітинного імунітету проявилися зниженням вмісту Т-лімфоцитів (р < 0,001), збільшенням числа В-лімфоцитів (р < 0.001), 0-лімфоцитів (р < 0,001), Т-хелперів (р < 0,001), Т-супресорів (р < 0,05) і зниженням РІМЛ (р < 0,001).

Серед показників гуморального імунітету виявлено зниження ІgG(р < 0,001), збільшення рівня ЦІК (р < 0,001) і активності комплементу (р < 0,01).

Таким чином, через 1 рік після пологів спостерігається негативний вплив НВ на стан імунітету у хворих на ХГН. Вони виявляються для обох груп ХГН збільшенням вмісту В- і 0-лімфоцитів, Т-хелперів, зниженням числа Т-лімфоцитів і збільшенням активності комплементу. Розбіжності між ХГН ЛФ і ХГН НФ полягали в тому, що при ХГН ЛФ мало місце підвищення Т-супресорів і ЦІК, а у хворих на ХГН НФ - зниження їх кількості.

Через 3 роки у хворих на ХГН НФ клінічно у всіх зберігалися ознаки нефротичного синдрому, у трьох хворих з'явилася АГ, знизилися показники концентраційної функції нирок.

Зміни клітинного імунітету полягали у зниженні кількості Т-лімфоцитів (р < 0,001), 0-лімфоцитів (р < 0,001), Т-хелперів (р < 0,001), Т-супресорів (р < 0,01) і РІМЛ (р < 0,05).

Серед показників гуморального імунітету виявлено зниження вмісту ІgG (р < 0,001) і СН50 (р < 0,05).

Що стосується ступеня регресії змін клітинного імунітету, то у хворих на ХГН ЛФ вона мала декілька вищі значення (КПР = 38,3%), ніж у хворих на ХГН НФ (КПН = 32,4%). Величина регресії змін гуморального імунітету відповідно мала значення 36,1 і 50%. Отже, НВ викликає більш виражене порушення імунітету у хворих на ХГН НФ у порівнянні з ХГН ЛФ. При цьому вказані зміни носять довгостроковий характер і повільно регресують.

Обстеження вагітних на ХГН ЗФ у поєднанні з НВ, виявило у половини пацієнтів збільшення набряків. АГ мала тенденцію до підвищення, погіршився сечовий осадок, протеїнурія коливалася від 1,98 до 2,98 г/добу, гематурія - від 3/4 до 1/2 п. зору. Ці дані близькі до отриманих результатів у вагітних з ХГН НФ.

Через 3 роки після пологів відмічені стійкі ознаки активності захворювання у 5 (20%) жінок, які полягали в прогресуванні АГ і виникненні ознак ХНН 1 ст. Показники імунітету частково нормалізувалися, однак його порушення зберігалися у вигляді зниження Т-лімфоцитів (р < 0,001), Т-супресорів (р < 0,05), збільшення В- і 0-лімфоцитів (р < 0,001) і зниження рівня СН50 (р < 0,01) і ІgG (р < 0,05).

Таким чином. вагітність погіршує перебіг ХГН. Поєднані гестози протікають у більш тяжкі формі, особливо при ХГН НФ і ХГН ЗФ і призводять до ускладнень у пологах і мертвонародженням, трансформації у більш тяжку форму ХГН.

Обстеження вагітних з ХПН у поєднанні з НВ виявило, що активна фаза хронічного пієлонефриту виявлена у 20 хворих. У цій групі хворих мало місце підвищення рівня Т- і В-лімфоцитів (р < 0,001), 0-лімфоцитів і Т-хелперів (р < 0,001). Серед показників гуморального імунітету виявлено підвищення рівня ІgM (р < 0,05) і зниження ІgG (р < 0,01).

Через рік клінічне загострення виявлено лише у 5 (16,6%) осіб, АТ підвищено у 10 (33,3%) жінок. Не зважаючи на тенденцію до покращення показників імунітету, спостерігалися їх відхилення від норми: зниження Т-лімфоцитів і ІgG (р < 0,001) і збільшення В-, 0-лімфоцитів (р < 0,001) і ІgM (р < 0,001).

Через 3 роки після пологів активна фаза ХПН виявлена у 8 хворих, що проявилося дизуричними явищами, періодичними болями у попереку, лейкоцитурією. Показники імунітету були змінені, але менше, ніж 2 роки тому. Виявлено підвищення числа В-лімфоцитів, Т-хелперів, ІgM і ЦІК (р < 0,05), а також зниження Т-лімфоцитів і ІgM (р < 0,01).

Зіставлення ступеня спрямованості порушень імунітету при усіх розглянутих варіантах поєднаного гестозу виявило пряму кореляцію ступеня його порушень у напрямку: ХПН ХГН ЛФ ХГН НФ ХГН ЗФ, тобто, спостерігається тісний зв’язок ступеня відхилення імунітету з тяжкістю клінічних виявлень захворювання.

Направленість змін більшості параметрів була подібною у всіх групах хворих. Проте, у хворих на ХПН виявлено збільшення числа Т-лімфоцитів, РІМЛ, ІgA і ІgM, у той час, як у хворих на ХГН направленість їх відхилень була протилежною. Крім того, у хворих на ХПН не було відхилень у рівнях ЦІК і СН50. Ці дані свідчать про те, що у хворих на ХПН, на відміну від ХГН, імунокомплексні реакції не є провідним патогенетичним фактором.

Таким чином, проведені дослідження показали, що аутосенсибілізація, яка виникає в організмі вагітних під впливом НВ при відсутності хронічної ниркової патології, протікає на фоні достатнього антитілогенезу і елімінаційної функції фагоцитів у відношенні ЦІК.

У вагітних з ХПН на фоні НВ спостерігається включення компенсаторних механізмів у вигляді збільшення пулу Т-лімфоцитів і посилення антитілогенезу первинної імунної відповіді (ІgM). Однак, це виявляється недостатнім, у зв'язку з чим відбувається збільшення порушень імунітету і з’являється нехарактерне для первинної НВ порушення імунітету - збільшення активності комплементу.

У хворих на ХГН ЛФ компенсаторні резерви виявилися ще меншими, ніж у хворих на ХПН, що призводить до більш глибокої поломки імунних механізмів, серед яких важлива роль належить посиленню сенсибілізації лімфоцитів до ниркового антигена, активності комплементу при відносному (порівняно з НВ) зменшенні рівня ЦІК.

У хворих на ХГН НФ ці явища дисімуногенезу досягли того рівня, при якому у хворих з ХГН ЗФ домінують не процеси елімінації ЦІК, а їх фіксація у нирковій тканині з наступним їх ушкодженням і посиленням процесів запалення і аутосенсибілізації.

Таким чином, використання нормованого показника ступеня відхилення показників імунітету дозволило математично коректно зважити величину порушень імунітету при різних варіантах поєднаного гестозу, отримати нові дані, які не мають аналогів у літературі і на цій основі розробити комплексну схему дисімуногенезу у вагітних з поєднаними гестозами (рис. 1).

На основі виявлених інформативних критеріїв було розроблено алгоритми прогнозування розвитку у вагітних з НВ ХГН і ГХ. Випробування надійності алгоритмів на групі, яку вивчали, показали, що частота правильних прогнозів для прогнозу ГХ склала 80% або 6,7% похибок, а для прогнозу ХГН правильні прогнози відмічені у 86.7% випадків, помилкові - у 3,2%. Одержані результати свідчать про достатню надійність алгоритмів, що дозволяє рекомендувати їх для практичного використання.

ВИСНОВКИ

1. У вагітних з первинною нефропатією відбуваються порушення імунного гомеостазу у вигляді збільшення, у порівнянні зі здоровими вагітними, вмісту В-лімфоцитів, Т-хелперів, О- лімфоцитів, ІgA, ІgM, ЦІК, активності комплементу і зниження Т-лімфоцитів.

2. У хворих на ХГН нефропатія викликає загострення захворювання і поглиблює фонові відхилення показників клітинного і гуморального імунітету, що супроводжується суттєвим зниженням вмісту Т-лімфоцитів, ІgA, ІgG, ІgM, РІМЛ, а також збільшенням ЦІК, активності комплементу, вмісту В- і 0-лімфоцитів, Т-хелперів. Специфічним моментом впливу нефропатії на імунітет хворих на ХГН є активація комплементу, пулу Т-хелперів, В-лімфоцитів, рівня ЦІК.

3. У вагітних з ХГН, поєднаним з НВ, через 1 і 3 роки після пологів відмічається позитивна динаміка з боку показників імунітету, однак повної нормалізації імунного статусу не відбувається. У хворих на ХГН, у порівнянні з вагітними з первинною нефропатією, спостерігається більш виражена торпідність регресії порушень показників як клітинного, так і гуморального імунітету.

4. У вагітних з різними формами ХГН має місце однонаправленість порушень імунітету. Однак ступінь цих відхилень імунітету різноманітний і збільшується у напрямку: ХГН латентна форма ХГН нефротична форма ХГН змішана форма. Ступінь регресії порушень імунітету в катамнезі прямо корелює з указаною ієрархією форми ХГН.

5. У хворих на ХПН, у поєднанні з НВ, відмічаються деякі розбіжності у направленості змін імунного статусу порівняно з вагітними, хворими на ХГН. Вони виявляються збільшенням числа Т- лімфоцитів, значень РІМЛ, вмісту ІgA, ІgM і відсутністю відхилень у рівні ЦІК і активності комплементу, що вказує на більш високі в цій групі хворих компенсаторні можливості імунної резистентності.

6. Високою прогностичною інформативністю при визначенні прогнозу розвитку ХГН у вагітних з нефропатією володіють: протеїнурія, ШЗЕ, РІМЛ, вік вагітної, вміст Т-лімфоцитів, Т-супресорів, сегментоядерних нейтрофілів, а також значення САТ і ДАТ.

Найбільш інформативними категоріями прогнозу розвитку ГХ у вагітних з нефропатією є: значення САТ і ДАТ, рівень протеїнурії, величина РІМЛ, вік вагітної, кількість сегментоядерних нейтрофілів, Т-лімфоцитів і Т-супресорів.

7. Послідовний аналіз Вальда-Генкіна дозволив конкретизувати прогностичну значущість параметрів, які вивчаються, що дало можливість розробити алгоритми прогнозування виникнення ХГН і ГХ у вагітних з нефропатією з надійністю у межах 80-86,7%, що свідчить про достатньо високу ефективність розроблених алгоритмів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення груп підвищеного ризику виникнення ХГН і ГХ у вагітних з первинною нефропатією рекомендується використовувати розроблені нами алгоритми. При досягненні алгебраїчної суми прогностичних коефіцієнтів вище ніж -13, вірогідність виникнення захворювань перевищує 95%. При досягненні суми прогностичних коефіцієнтів вище +13 вірогідність виникнення захворювань, які прогнозуються відкидається з надійністю понад 95%.

2. Критерії прогнозу виникнення ХГН у жінок, які перенесли НВ, дозволяють використовувати їх з метою диференційної діагностики первинної нефропатії і різних форм гломерулонефриту. Найвища сума прогностичних коефіцієнтів зі знаком мінус буде свідчити з найбільшою вірогідністю на користь розвитку гломерулонефриту.

3. При диспансеризації вагітних з нефропатією необхідно виділити групу осіб з несприятливим прогнозом кінця НВ, тобто з ризиком розвитку ХГН і ГХ і в подальшому проводити первинну профілактику для поліпшення несприятливого прогнозу.

4. Виявлена нами ієрархія діагностичної значущості імунологічних показників дає можливість звузити спектр імунологічних досліджень до показників вмісту Т- і В-лімфоцитів, Т-хелперів, ІgA, ІgG, ЦІК , активності комплементу і РІМЛ. Використання зазначеного спектра імунологічного обстеження дозволяє скоротити час і зменшити кошти, які витрачаються на обстеження хворого.

5. Враховуючи новий показник комплексної оцінки ступеня регресії порушень клітинного і гуморального імунітету у вагітних з поєднаними нефропатіями можливо зробити оцінку величини регресії порушень імунного гомеостазу в катамнезі.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ

Андон'єва Н.М. Клініко-імунологічні особливості нефропатій вагітних і їх еволюція в катамнезі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський державній медичний університет, Харків, 2000.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей перебігу і трансформації первинної і поєднаної нефропатії вагітних під час вагітності, а також через 1 і 3 роки після пологів.

У роботі показано взаємозв’язок НВ і стану імунітету у вагітних з хронічним гломерулонефритом латентною, змішаною, нефротичною формою, а також у вагітних з хронічним пієлонефритом. Вивчення клініко-імунологічних характеристик у хворих з різними формами ХГН у поєднанні з НВ свідчить про те, що останнє викликало загострення ХГН. Використання нормованого показника ступеня відхилення показників імунітету дозволило коректно визначити величину порушень імунітету при різноманітних варіантах поєднаного гестозу, одержати комплексну схему.

На підстави інформативних критеріїв розроблено прогностичні алгоритми. Використання алгоритмів дозволить клініцисту заздалегідь передбачити розвиток у вагітних ХГН і ГХ, що дає можливість проводити у цій групі осіб індивідуально націлену диспансеризацію і первинну профілактику.

Ключові слова: нефропатія вагітних, хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, катамнез, прогнозування

АННОТАЦИЯ

Андоньева Н.М. Клинико-иммунологические особенности нефропатий беременных и их эволюция в катамнезе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения и трансформации первичной и сочетанной нефропатии беременных во время беременности, а также через 1 и 3 года после родов. С этой