МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

МАЛИХІНА ТЕТЯНА ІГОРІВНА

УДК 616.348-002.2-071-092:615.838.03

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КОЛІТ

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий керівник: |

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Драгомирецька Наталія Володимирівна, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу

Офіційні опоненти: |

- Доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології з курсом сестринської справи

- Доктор медичних наук, професор Міщук Василь Григорович, Івано-Франківська державна медична Академія МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: |

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист відбудеться 17.12.2004 грудня року о 10.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 16.11.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник ______________________ Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічні запальні захворювання кишечнику (ХЗЗК), у тому числі і хронічний коліт (ХК), за даними різних авторів, складають від 30% до 70% в структурі патології гастроентерологічного профілю і розглядаються сьогодні в аспекті ризику виникнення колоректального раку (Харченко Н.В., 2000, Івашкін В.Т., 2002, Логинов А.С., 2003, Парфенов А.І., 2003, Фролькіс А.В., 2003). Значний відсоток зростання новоутворень товстої кишки, які вражають щорічно до 800 тис. чоловік у всьому світі, а також збільшення смертності від них більш ніж в половині випадків, ставить цю патологію в ряд найважливіших медичних і соціальних проблем (Белоус Т.А., 2002, Белоусова Е.А., 2002, Winawer S.J., 2003).

В етіології ХК важливу роль виконують перенесені гострі кишкові інфекції (ГКІ) захворюваність на які має тенденцію до постійного зросту (Кожокару А.А., Осьодло Г.В., 1999, Дегтярьова І.І., 2004). Більш ніж в половині випадків унаслідок ГКІ формується хронічна органічна патологія товстої кишки (Цинзерлинг А.В., 1993, Фролькіс А.В., 2003, Цимеpман Я.С., 2003).

До теперішнього часу одержано численні дані про механізми формування ХК, проте на сучасному етапі значна увага надається змінам в імунній системі і мікрофлорі товстої кишки (Звягінцева Т.Д., 2001, Плутенко І.М., 2001, Ногаллер А.М., 2002, Weimian H., 2003), які є чинниками, що визначають тяжкість перебігу захворювання, сприяють підтримці запальної реакції та знижують інтенсивність репаративних процесів в кишечнику (Дегтярьова І.І., 2000, Пасиашвілі Л.М., 2002, Waidmann M., 2003). Виникає свого роду “порочне коло”, коли розвиток дисбіозу викликає в організмі зміни, що обумовлюють пригноблення імунної системи, що, у свою чергу, сприяє прогресуванню запального процесу і посилює тяжкість перебігу ХК (Златкіна А.Р., 2001, Фролькис А.В., 2003).

Незважаючи на численні методи лікування хронічного коліту, його терапія є складною та не до кінця вирішеною проблемою, у зв'язку з чим не завжди вдається попередити розвиток рецидивів і ускладнень. Тому розробка нових ефективних комплексів лікування ХК, що враховують сучасні погляди на патогенез, є актуальним напрямом медичної науки.

Участь імунних механізмів і розвиток дисбіозу в патогенезі ХК вимагає застосування засобів, що коригують ці порушення, тому результати лікування хворих з вказаною патологією значною мірою визначаються можливостями імунокорекції й відновленням порушеної мікрофлори кишечнику (Бондаренко А.В., Бондаренко Вл.М., Бондаренко В.М., 1998, Пасиашвілі Л.М., Супрун Е.В., 2001). Питання медикаментозного лікування ХК широко освітлені в літературі (Єлизаветіна Т.А., 1998, Ногаллер А.М., 2002, Фролькис А.В., 2003). При цьому спроби розробити ефективну схему терапії ХК з пролонгованою дією й досі зводяться, в основному, до використання значного арсеналу препаратів, які впливають лише на окремі ланки патогенезу, що не призводить до вирішального результату.

Доведено, що природні та преформовані фізичні чинники виконують важливу роль у відновлювальному лікуванні хворих на ХК (Cеребрина Л.А., Середюк Н.Н. ,1995, Киртич Л.П., 1996-1998, Фiлак Ф.Г.,1999, Дмитрик М.О., Дмитрик О.I., 2001, Назар П.С., Смiшук Ю.О., 2001). Разом з тим до теперішнього часу санаторно-курортне лікування хворих з даною патологією проводилося без урахування поєднаної корекції порушень імунологічної реактивності і дисбіозу товстої кишки. Виходячи з розуміння патогенетичних механізмів розвитку ХК, можна припустити, що створення комплексної системи протизапальної і імуномодулюючої терапії із застосуванням природних та преформованих фізичних чинників, які сприяють нормалізації мікробіоцинозу й відновленню функціонального стану кишечнику, сприятиме підвищенню ефективності терапії вказаної категорії хворих.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Українського НДІ медичної реабілітації та курортології “Диференційовані методи курортної терапії хворих на хронічний коліт на основі використання природних і преформованих фізичних чинників” (номер держреєстрації 0100U000386). Фрагмент цієї роботи, присвячений розробці нового ефективного комплексу лікування ХК на основі поєднаної корекції порушень імунологічної реактивності і дисбіозу товстої кишки із застосуванням природних і преформованих фізичних чинників, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на хронічний коліт на санаторному етапі шляхом розробки диференційованих методів на підставі застосування природних та преформованих фізичних чинників з урахуванням характеру дисбіотичних та імунологічних порушень.

Задачі дослідження:

1. Визначити значення основних складових патогенезу хронічного коліту (стан кислотоутворюючої функції шлунка, морфологічний стан слизової оболонки та вміст мікрофлори товстої кишки, стан імунологічної реактивності організму) для розробки диференційованих методів курортної терапії хворих на хронічний коліт.

2. Вивчити зв'язок між клінічним перебігом захворювання, характером дисбіотичних і морфологічних змін і станом імунологічної реактивності організму у хворих на хронічний коліт.

3. Визначити динаміку клінічного перебігу захворювання, біохімічних показників сироватки крові, функціонального стану шлунка, ендоскопічних і морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки, показників копрологічного дослідження, вмісту мікрофлори товстої кишки, показників імунологічної реактивності під впливом розроблених методів курортної терапії хворих на хронічний коліт, які включають внутрішнє застосування маломінералізованих мінеральних вод різного хімічного складу, гальванізацію, грязелікування та внутрішньоорганний електрофорез колібактерину.

4. На підставі порівняльного аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування визначити найефективніші методи терапії щодо корекції дисбіотичних та імунологічних порушень у хворих на хронічний коліт.

5. Розробити рекомендації щодо диференційованого застосування розроблених методів санаторно-курортного лікування хворих на хронічний коліт.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний коліт.

Предмет дослідження: вплив внутрішнього застосування маломінералізованих мінеральних вод різного хімічного складу, гальванізації, грязелікування та внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину на клінічний перебіг захворювання, кислотоутворюючу функцію шлунка, морфологічний стан СО та мікрофлору товстої кишки й імунологічну реактивність організму у хворих на хронічний коліт.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, морфологічні, бактеріологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі використання сучасних методів дослідження вперше встановлена наявність достовірних тісних кореляційних зв'язків між імунологічними та дисбіотичними змінами, порушеннями морфологічної структури і ступенем дисбіозу товстої кишки, а також характером проявів клінічного перебігу захворювання і особливостями патологічних змін мікробіоценозу у хворих на хронічний коліт.

Продемонстрована доцільність визначення рівня кислотоутворення в шлунку у хворих на хронічний коліт для диференційованого застосування мінеральних вод різного хімічного складу залежно від вихідного рівня інтрагастральної рН.

Вперше розроблено новий патогенетично обґрунтований метод відновлювального лікування хворих на ХК з використанням пробіотика і гальванічного струму (внутрішньоорганний електрофорез колібактерину, деклараційний патент України № 58122 А „Спосіб лікування хронічних запальних захворювань кишечнику”), який сприяє значному поліпшенню клінічного перебігу захворювання за рахунок відновлення еубіозу товстої кишки.

Розроблено новий комплекс лікування хворих ХК на санаторному етапі з використанням пелоідотерапії та внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину, направлений на поєднану корекцію порушень імунологічної реактивності і дисбіозу товстої кишки. На підставі вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування встановлена як висока ефективність розробленого комплексу лікування, так і можливість запобігти прогресуванню патологічного процесу, а, значить, профілактики розвитку ускладнень, у тому числі й колоректального раку.

Розроблені принципи диференційованого призначення хворим на ХК лікувальних курортних чинників з урахуванням ступеня дисбіозу товстої кишки і стану імунологічної реактивності організму.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено патогенетично обґрунтовані диференційовані комплекси відновлювального лікування хворих на хронічний коліт, залежно від характеру дисбіотичних й імунологічних порушень, на основі поєднаного застосування пробіотика, природних та преформованих фізичних чинників, які можуть застосовуватися в санаторно-курортних та у позакурортних умовах (поліклініках, фізіотерапевтичних кабінетах, денних стаціонарах) для підвищення ефективності терапії вказаної категорії осіб.

Результати роботи впроваджені в практику лікувальних установ м. Одеси: у санаторії ім. Горького ЗАТ „Укрпрофздравниця”, Одеському обласному госпіталі інвалідів ВВВ, Одеській обласній поліклініці, aндрологічному центрі “Андромед”. Для широкого впровадження у практику видано методичні рекомендації „Диференційовані методи відновлювального лікування хронічного коліту та синдрому подразненої кишки”.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є індивідуальною роботою автора. Самостійно проведені інформаційний і патентний пошуки, виконано аналіз наукової літератури з проблеми, що досліджується. В повному обсязі особисто проведені клінічні обстеження хворих та визначення рівня інтрагастрального рН. Інші інструментальні та лабораторні дослідження виконано спільно з фахівцями відповідного профілю. Статистична обробка отриманих даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертаційної роботи, підготовка автореферату і наукових статей проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати, наведені в дисертації, доведені та обговорені на підсумкових щорічних науково-практичних конференціях Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (Одеса, 2002, 2003, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини”, присвяченій 75-річчю УКРНДІ МРтаК (Одеса, 2003); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці”, присвяченій 80-річчю кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології КМАПО ім. Шупіка (Київ, 2004).

Апробація роботи проведена на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації і курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, серед яких 4 статті (2 самостійні) в профільних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – деклараційний патент України, 8 – тез доповідей в матеріалах з’їздів, конгресів, конференцій, 1 – методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 176 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 197 вітчизняних та 75 іноземних, робота ілюстрована 28 таблицями та 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Робота виконана за період з 2001 по 2003 рр. на підставі клінічного спостереження та комплексного обстеження 149 хворих на хронічний коліт у віці від 21 до 63 років. Пацієнти перебували на лікуванні в Одеському гастроентерологічному санаторії ім. Горького. Діагноз встановлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів біохімічних, імунологічних, ендоскопічних, гістологічних, копрологічних та бактеріологічних методів дослідження.

Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалася по експрес-методиці В.Н. Чернобрового (1998).

Ендоскопічне дослідження товстої кишки проводилося з використанням колонофіброскопа фірми Olympus CF-10L або ректоскопа РЕ-ВС-З-1 М632. З метою вивчення морфологічних змін виконували біопсію слизової оболонки товстої кишки. Бралися 2 – 4 шматочки з відділів товстої кишки з найбільш виразною гіперемією та набряком слизової оболонки. Зрізи фарбували гемотоксилін-еозином, пікофуксином за Ван-Гізоном.

Копрологічне дослідження проводили за методом Плетньова Н.Г. та Лещенка В.І. (1998), а бактеріологічне дослідження мікрофлори товстої кишки робили шляхом посіву калу на дисбактеріоз відповідно до методичних рекомендацій по мікробіологічній діагностиці дисбактеріозу, м. Київ, від 10.10.1986 р. МОЗ УРСР.

Досліджувалися імунологічні показники: фагоцитарна активність нейтрофілів, фагоцитарний індекс, НСТ-тест спонтанний і стимулюючий, зміст циркулюючих імунних комплексів (Deglon M., Tawer M., Kize T., 1977), а також рівень аутоантитіл до тканини підшлункової залози, печінки, шлунка і дванадцятипалої кишки в реакції тривалого зв’язування комплементу на холоді (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1989).

У процесі спостереження хворі обстежувалися в динаміці – до початку лікування, відразу після завершення курсу терапії задля визначення безпосередніх результатів і через рік для оцінки віддалених наслідків.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп’ютері з використанням стандартних програм з вирахуванням середніх арифметичних величин та їх помилки за допомогою електронних таблиць “Exсel-5”. Вірогідність показників оцінювали по t-критерію Стьюдента, різницю рахували вірогідною при р<0,05. Використовували також багатофакторний кореляційний аналіз (Мінцер О.П., 2001). Ступінь кореляційного зв’язку оцінювали таким чином: r = 0,7-1 – високий ступінь кореляції; r = 0,5-0,7 – середній ступінь, r <0,5 – слабкий ступінь.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених досліджень показали, що більшість (58,4±4,0 %) пацієнтів були у віці від 43 до 55 років. Серед обстежених переважали жінки (71,8±3,7 %). Тривалість захворювання у більшості пацієнтів (53,0±4,0 %) склала від 5 до 10 років.

В клінічній картині хворих при надходженні на лікування переважали різного ступеня виразності диспепсичний (79,20±3,33 %), больовий абдомінальний (69,80±3,76 %) та астеновегетативний синдроми (44,97±4,08 %). Диспепсичний синдром виявлявся метеоризмом – у 98 (65,77±3,89 %) досліджених, почуттям неповного спорожнення кишечнику після акту дефекації - у 65 (43,62±4,06 % ) хворих, на відрижку повітрям скаржилися 57 (38,25±3,98%) осіб, нудоту, більше в ранкові часи, відмічали 50 (33,56±3,87 %) пацієнтів. При об'єктивному обстеженні найчастіше (64,43±3,92 %) виявляли болісність при пальпації по ходу товстої кишки, переважно в її низхідному та сигмоподібному відділах (38,25±3,98%).

При вивченні вихідного рівня кислотоутворення в шлунку лише у 17,45±3,11 % обстежених показники рН відповідали значенням нормоацидності, у решти пацієнтів (82,55±3,11) % виявлені порушення кислотоутворення: значно частіше (у 71,14±2,61 % випадків) реєструвалася гипоацидність з середніми значеннями 6,18±0,17 од.рН і лише у 11,41±3,71% хворих показники інтрагастрального кислотоутворення відповідали гиперацидним величинам 1,38±0,19 од.рН.

При проведенні колоноскопії або ректороманоскопії з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів у 76,51±3,47 % обстежених встановлені ознаки катарального коліту, переважно проктосигмоїдиту (39,60±4,01%), а у 23,49±3,47 % - субатрофічного або атрофічного коліту, що співпадає з даними Winawer (2003), який встановив переважне ураження дистальних відділів товстої кишки в 75 % випадків розвитку ХК.

Морфологічні зміни СО товстої кишки характеризувалися утворенням клітинного інфільтрату, до складу якого входили лімфоцити, плазмоцити, еозинофіли та нейтрофіли. Якщо запальний інфільтрат не виходив за межі ворсинок, то процес мав поверхневий осередковий характер (46,31±3,47 %), якщо він захоплював всю товщу слизової – розвивалося дифузне ураження (21,47±3,36 %).

За даними копрологічного дослідження, у переважного числа хворих (93,29±2,05 %) встановлені істотні зміни, що свідчать про значні порушення травлення, переважання процесів гниття і бродіння, а також про виражений запальний процес у кишечнику.

Проведені дослідження мікробіоценозу товстої кишки показали, що у 67,78±3,83 % випадків був виявлений дисбактеріоз ІІ ступеня, а у 32,22±3,83 % хворих – дисбактеріоз ІІІ ступеня у вигляді зниження в 1,2-1,5 разу концентрації біфідобактерій і лактобацил (93,29±2,05 %) на фоні зменшення сумарної кількості E.coli (85,90±2,85 %) та збільшення серед них кількості бактерій із слабовираженими ферментативними (63,76±3,94 %) і гемолізуючими властивостями (71,81±3,69 %); збільшення концентрації St. аureus (27,0±4,52 %), Klebsiella (18,79±3,20 %), Proteus (14,09±2,85 %), грибків роду Candida (65,10±3,90 %). При цьому у 72,48±3,66 % хворих виявлялися асоціативні форми дисбактеріозу, при яких збільшувалася питома вага двох і більше окремих видів патогенної або умовно-патогенної мікрофлори.

При вивченні біохімічних показників крові більш ніж у половини хворих (59,73±4,01 %) встановлено гіперхолестеринемію, яка в деяких випадках в 1,5 разу перевищувала норму. Одержані нами дані співпадають з даними В.І. Максимова, В.Е. Радомана (1998), І.І. Дегтярьової (2000), А.І. Парфенова (2002), Linzi А. Thomas, Martin J. Veysey (2000), які довели, що біфідобактерії та ацидофільні палички здатні здійснювати глибокий гідроліз молекули холестерину, перетворюючи його на стерин копретанол, що не всмоктується, а при зниженні кількості облігатної мікрофлори холестерин з товстої кишки всмоктується в кров, що супроводжується гіперхолестеринемією.

Вивчення імунологічної реактивності свідчило про значні відхилення, що в першу чергу стосуються пригнічення фагоцитарної ланки імунітету, що виявлялося зниженням кількості активних фагоцитів, їх поглинальної і метаболічної функцій у 100 % обстежених і свідчило про пригноблення здатності фагоцитів до бактерицидного ефекту і руйнування поглинених мікробних клітин. Окрім цього, пригнічення функціональної активності фагоцитарної ланки, що є основним механізмом антиінфекційного імунітету, знижує стійкість організму до вірусних і бактерійних інфекцій, що є прогностично несприятливою ознакою і часто передує розвитку хронічних запальних змін в товстій кишці (Пасиашвілі Л.М., 2002).

Разом з цим, у 79,71±4,84 % обстежених спостерігався розвиток аутоімунних реакцій у вигляді підвищення ЦІК і появи АТ до тканин печінки (20,29±4,84 %), шлунка (23,19±4,84 %), ПЗ (33,33±5,68 %) і дванадцятипалої кишки (26,08±5,29 %), причому більш ніж у половини обстежених (59,42±5,91 %) визначалися АТ відразу до двох і більше тканин органів, що може опосередковано свідчити про зацікавленість всіх найважливіших органів системи травлення при запальному процесі в кишечнику.

Проведені клінічні, інструментальні і лабораторні дослідження дозволили, по-перше, діагностувати і підтвердити наявність хронічного коліту, асоційованого з дисбактеріозом товстої кишки в 100% спостережень, а, по-друге, виявити деякі кореляційні взаємозв'язки.

Встановлено пряму лінійну залежність між показником фагоцитарної активності нейтрофілів крові та ступенем зниження облігатної мікрофлори у хворих на ХК (r=0,876), що свідчить про тісний взаємозв'язок і взаємообумовленість імунологічних та дисбіотичних порушень у осіб з даною патологією. Виявлено прямий зв'язок між клінічним перебігом захворювання та дисбіотичними порушеннями у товстій кишці, тобто тісна кореляція між ступенем виразності больового синдрому у хворих на ХК та присутністю в калі E.coli з гемолізуючими властивостями (r=1,0), а також між ступенем виразності диспепсичного синдрому та ступенем зниження в калі облігатної мікрофлори (r=0,806). Встановлена пряма кореляція між морфологічними та дисбіотичними порушеннями в товстій кишці (r=0,924), що виражалося в переважному розвитку дисбактеріозу ІІ ступеня у хворих з переважанням запальних змін в товстій кишці, а дисбактеріозу ІІІ ступеня – у осіб з явищами атрофії.

Виходячи з розуміння патогенетичних механізмів розвитку ХК, на підставі одержаних клінічних, інструментальних і лабораторних даних, а також виявлених кореляційних зв'язків, підтверджуючих взаємообумовленість і взаємозв'язок імунологічних і дисбіотичних порушень у хворих ХК, були розроблені і запропоновані декілька комплексів відновного лікування хворих з вказаною патологією.

I комплекс (контрольна група – 40 чоловік) – базисний комплекс, включав диференційований руховий режим, лікувальне харчування, внутрішній прийом сульфатно-гідрокарбонатно-хлоридно-натрієвої або хлоридно-натрієвої маломінералізованої мінеральної води, кисневі ванни;

II комплекс (29 пацієнтів) – на тлі базисного комплексу санаторно-курортного лікування, подібного до застосованого у контрольній групі, отримували процедури грязьових аплікацій на область проекції товстої кишки при температурі грязей 40-42 0С, завтовшки аплікації 3 см, протягом 15-20 хвилин, через день, курсом 10 процедур;

III комплекс (30 хворих) – окрім базисного комплексу, аналогічного запровадженому у контрольній групі, долучалась гальванізація ділянки товстої кишки при щільності струму 0,03-0,05 мА/см2, експозиції 10-20 хвилин, через день, на курс лікування 10 процедур;

IV комплекс (30 чоловік) – на тлі базисного комплексу, однотипного до здійснюваного у контрольній групі, хворим призначали перорально натщесерце за 30-40 хвилин до сніданку 5 доз колібактерину (Колібактерин сухий (Colibacterinum siccum), дозволений до застосування МОЗ України згідно з “Інструкцією для медичного використовування препарату” і затверджений Головним державним санітарним лікарем України 07.02.2001 р.), а через 2-2,5 години проводили гальванізацію ділянки товстої кишки. На цей метод нами отримано деклараційний патент України № 58122 А „Спосіб лікування хронічних запальних захворювань кишечнику”;

V комплекс (20 спостережуваних) – хворим призначалося чергування грязьових аплікацій і внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину через день, курсом по 10 процедур, на фоні базисного комплексу, подібного до застосованого у контрольній групі.

Групи хворих не відрізнялися за віком, тривалістю захворювання і характером патологічного процесу, що дозволило зіставити результати лікування.

Проведене лікування із застосуванням всіх п'яти комплексів надавало позитивної дії на клінічний перебіг захворювання, що виражалося в зникненні та зменшенні виразності більшості скарг і об'єктивних симптомів у значної кількості хворих. Проте при аналізі міжгрупової ефективності були виявлені істотні відмінності.

Так, аналіз безпосередніх результатів лікування свідчив про те, що І комплекс із внутрішнім застосуванням маломінералізованих мінеральних вод на фоні базисної курортної терапії був ефективний щодо зменшення суб'єктивних проявів диспепсичного (P<0,003) і астеновегетативного (P<0,05) синдромів, а також нормалізації показників інтрагастральної рН (P<0,001), проте не приводив до достовірного поліпшення досліджуваних дисбіотичних і імунологічних показників, чим можна пояснити його недостатній вплив щодо зменшення запального процесу в товстій кишці, а також невисоку ефективність у пацієнтів з больовим синдромом. Сумарний позитивний терапевтичний ефект при використовуванні цього комплексу склав 63,5 %.

Застосування ІІ комплексу з використанням грязьових аплікацій сприяло достовірному зменшенню суб'єктивних і об'єктивних проявів больового (P<0,05) та астеновегетативного (P<0,05) синдромів, що обумовлено деяким зменшенням запального процесу в товстій кишці (за даними ендоскопічного і копрологічного досліджень) на фоні достовірного підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів (Р<0,003) і стимулюючого НСТ-тесту у переважної кількості хворих (Р<0,05) та зниження рівня ЦІК і антитіл до тканин дванадцятипалої кишки (Р<0,05). Проте при використовуванні цього комплексу не досягалося істотної динаміки дисбіотичних порушень, чим може бути викликана його невисока ефективність у хворих з проявами диспепсичного синдрому. Сумарний позитивний терапевтичний ефект при використовуванні цього комплексу склав 78,26 %.

ІІІ комплекс із застосуванням поперечної гальванізації області кишечнику виявився ефективним щодо деякого зменшення суб'єктивних і об'єктивних проявів больового (P<0,05) і диспепсичного синдромів (P<0,05), а також зниження концентрації окремих представників умовно-патогенної мікрофлори (Рис. 1) - St. аureus (Р<0,05) і дріжджоподібних грибків роду Candida (Р<0,05). Проте при використовуванні цього комплексу не досягалося вираженого протизапального ефекту з боку СО товстої кишки, не спостерігалося поліпшення імунологічних показників, а також визначалося зниження концентрації облігатної мікрофлори, що було, по суті, негативним побічним ефектом і може пояснювати відносно невисоку сумарну позитивну терапевтичну ефективність - 70,83 %.

Такий ефект пригнічення патогенної мікрофлори на фоні зниження облігатної при застосуванні гальванічного струму на область кишечнику можна пояснити активізацією нормальної пристінкової мікрофлори, що колонізує СО кишечнику. При цьому стимулюється здатність облігатних мікроорганізмів забезпечувати колонізаційну резистентність за рахунок експресії ними різноманітних антагоністично активних речовин, які запобігають адгезії до ентероцитів товстої кишки патогенних мікроорганізмів, що створює несприятливі умови для їх життєдіяльності. Проте така активізація облігатної мікрофлори на фоні запального процесу в товстій кишці і зниження загальної імунологічної реактивності приводить, з одного боку, до гальмування росту патогенної мікрофлори, а, з другого боку, до зниження концентрації самої облігатної мікрофлори, що є небажаним у хворих на ХК.

Рис. 1 – Частота визначення патогенної та зниження облігатної мікрофлори (за даними бактеріологічного дослідження калу на дисбіоз) у хворих на хронічний коліт під впливом різних комплексів курортної терапії, M±m, %

Застосування IV комплексу з використанням внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину сприяло зникненню або значному зменшенню основних суб'єктивних та об'єктивних проявів диспепсичного (Р<0,003) і больового (Р<0,05) синдромів на фоні зменшення запального процесу в кишечнику при ендоскопічному і морфологічному дослідженнях у пацієнтів з легким ступенем морфологічних змін (Р<0,003), що підтверджувалося нормалізацією макроскопічних і мікроскопічних показників копрологічного дослідження (Р<0,001). Таке поліпшення клінічного перебігу захворювання під впливом даного комплексу можна пояснити зростанням концентрації облігатної мікрофлори (Р<0,001), що приводить до пригнічення росту патогенної і умовно-патогенної мікрофлори (Р<0,001) (Рис.1). Проте при застосуванні цього комплексу не спостерігалося істотних змін з боку досліджуваних імунологічних показників, що є істотним недоліком в умовах його використання при поєднаних імунологічних та дисбіотичних порушеннях у хворих на ХК і надалі може призвести до розвитку рецидиву захворювання. В цілому, сумарний позитивний терапевтичний ефект при використанні цього комплексу склав 93,33 %.

При використанні V комплексу на основі поєднаного застосування внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину і грязьових аплікацій була досягнута найбільша ефективність, що виявлялося, на відміну від решти комплексів, повним зникненням або значним зменшенням всіх суб'єктивних і об'єктивних ознак захворювання (Р<0,001), нормалізацією початково підвищеного рівня холестерину крові (Р<0,05), зменшенням запальних змін СО товстої кишки при ендоскопічному та морфологічному дослідженнях у пацієнтів з вихідним легким і середнім ступенем морфологічних змін (Р<0,001), нормалізацією макроскопічних і мікроскопічних показників копрологічного дослідження (Р<0,001), повною нормалізацією якісного і кількісного складу мікрофлори товстої кишки у абсолютної кількості пацієнтів (Р<0,001), активізацією роботи фагоцитарної ланки імунної системи у вигляді підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів, їх поглинальної та метаболічної функцій (Р<0,001), а також обмеженням аутоімунних реакцій у вигляді зниження рівня ЦІК, АТ до тканин шлунка і дванадцятипалої кишки (Р<0,05). Сумарний позитивний терапевтичний ефект при використовуванні цього комплексу склав 95,00 %.

Настільки виражений позитивний ефект знаходить пояснення в патогенетично обґрунтованому підході до лікування хворих на хронічний коліт.  

Добре відомі механізми дії постійного струму по активізації в тканинах локального кровообігу і стимуляції вироблення біологічно активних речовин (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999, Улащик В.С., Лукомський І.В., 1997), а також імуномоделюючий ефект грязелікування (Вигоднер Е.Б., 1986, Бірюкова А.А., Дубінін А.В.,1990).

Імуностимулююча дія пелоідотерапії пов'язана із стимуляцією синтезу імунокомпетентними плазматичними клітинами товстої кишки секреторних імуноглобулінів, що здійснюють функцію антибактеріального і противірусного захисту та забезпечують резистентність СО до різних патогенних впливів.

Посилення крово- і лімфотоку разом з підвищенням абсорбційної здатності тканин, під дією постійного струму, веде до зменшення запального набряку і компресії нервових провідників больової чутливості. Введені всередину колібактерії під дією постійного струму активізують свої пробіотичні якості, що приводить до їх активної адгезії на епітеліоцитах слизової оболонки товстої кишки, внаслідок чого істотно підвищується їх простінкова концентрація. Адгезія колібактерій перешкоджає їх передчасному виходу з просвіту кишечнику і сприяє утворенню біоплівки, що складається з колібактерій і секреторних імуноглобулінів та займає поглиблення та піднесення, утворювані ентероцитами, і створює преепітеліальний захист. Утворення біоплівки створює передумови для підтримки високої пристінкової концентрації E.coli протягом довгого часу. Це забезпечує різке пригнічення патогенної і умовно-патогенної мікрофлори та створює сприятливі умови для повного відновлення початково зниженої концентрації корисної мікрофлори (біфідо- і лактобактерій) і нормалізації мікробного пейзажу товстої кишки.

Саме завдяки комплексній патогенетичній дії поєднання грязелікування і внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину приводить до вираженого взаємодоповнюючого потенційованого лікувального ефекту у хворих на ХК.

Це підтверджується і вивченням віддалених результатів лікування у 67 спостережуваних через рік після закінчення курсу курортної терапії. Так, у пацієнтів І групи (базисний комплекс) через рік “поліпшення” зберігалося у 57,14 % хворих, а “без змін” - у 42, 86 % чоловік.

Дещо вищою була ефективність ІІ (грязьові аплікації) і ІІІ (гальванізація) комплексів курортної терапії: серед хворих ІІ групи через рік “поліпшення” зберігалося у 66,67 % пацієнтів, а “без змін” - у 33, 33 % осіб, що порівнюється з віддаленими результатами лікування пацієнтів ІІІ групи, де “поліпшення” зберігалося у 60,0 % спостережуваних, а “без змін” - у 40,0 % хворих.

Висока ефективність безпосередніх результатів лікування при застосуванні внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину (IV комплекс) зумовило і стійкі результати у віддаленому періоді: через 1 рік “поліпшення” зберігалося у 81,25% пацієнтів, а “без змін” - у 18,75 % осіб.

В той же час аналіз віддалених результатів лікування V групи свідчив про стійкість досягнутого ефекту у переважної кількості хворих на ХК, що одержували внутрішньоорганний електрофорез колібактерину у поєднанні з грязьовими аплікаціями (сумарна позитивна ефективність 90,00 %).

Таким чином, розроблені диференційовані підходи до лікування хворих ХК на санаторному етапі з урахуванням сучасних уявлень про патогенез цього захворювання, що сприятиме підвищенню ефективності лікування, підтримує тривалу ремісію захворювання і запобігає розвитку ускладнень, що виникають внаслідок тривалого хронічного перебігу запального процесу в кишечнику, у тому числі і колоректального раку.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на хронічний коліт в 100 % випадків визначається дисбіоз товстої кишки, частіше ІІ-ІІІ ступеня, на тлі зниження неспецифічної резистентності організму. При цьому характер клінічного перебігу захворювання і морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки прямо корелюють з виразністю дисбіотичних порушень (r=0,924), а показники фагоцитозу – із ступенем зниження облігатної мікрофлори (r=0,876).

2. Застосування базисного комплексу лікування хворих на хронічний коліт з використанням внутрішнього прийому сульфатно-гідрокарбонатно-хлоридно-натрієвої або хлоридно-натрієвої маломінералізованої мінеральної води (залежно від вихідного рівня інтрагастральної рН) сприяє нормалізації кислотоутворюючої функції шлунка, що покращує клінічний перебіг захворювання, проте не приводить до вірогідного поліпшення досліджуваних дисбіотичних та імунологічних показників, чим пояснюється його недостатній протизапальний ефект.

3. Використання грязьових аплікацій в комплексі курортної терапії хворих на хронічний коліт, на відміну від базового, приводить до вірогідної активації фагоцитозу на фоні зниження ЦІК і антитіл до тканин дванадцятипалої кишки, шлунка, печінки і підшлункової залози, проте не впливає на стан мікрофлори товстої кишки.

4. Включення у комплекс відновлювального лікування хворих на хронічний коліт поперечної гальванізації кишечнику сприяє зниженню концентрації окремих представників патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, що супроводжується небажаним пригніченням облігатної мікрофлори за відсутності імунокорегуючого ефекту.

5. Застосування на етапі санаторного лікування внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину обумовлює зменшення запальних змін слизової оболонки товстої кишки на фоні відновлення кількісного і якісного складу її мікрофлори, проте є недостатнім для корекції імунологічних порушень у хворих на хронічний коліт.

6. Чергування грязьових аплікацій і внутрішньоорганного електрофорезу колібактерину, на відміну від решти комплексів, приводить до зникнення або значного зменшення запальних змін слизової оболонки товстої кишки, повної нормалізації кількісного і якісного складу її мікрофлори, активації фагоцитозу і обмеження аутоімунних реакцій.

7. Розроблені комплекси відновлювального лікування хворих на хронічний коліт є диференційованими залежно від характеру дисбіотичних й імунологічних порушень, що виявляється патогенетично обґрунтованим, сприяє значному підвищенню ефективності лікування, підтримує тривалу ремісію захворювання і запобігає розвитку ускладнень, що виникають внаслідок тривалого хронічного перебігу запального процесу в кишечнику, у тому числі і колоректального раку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

Протипоказання:

· загальні протипоказання для фізіотерапії;

· індивідуальна непереносимість гальванічного струму.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Малыхина Т.И. Патогенетическое обоснование применения физических факторов в лечении хронического колита (обзор) // Вестник проблем биологии и медицины. – 2004. - №3. – С. 5-10.

2. Драгомирецкая Н.В., Малыхина Т.И. Современные подходы к восстановительному лечению больных хроническим колитом в условиях курорта // Український бальнеологічний журнал. – 2004. – №2. – С. 32-36. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

3. Малыхина Т.И. Эффективность применения внутриорганного электрофореза колибактерина в восстановительном лечении больных хроническим неязвенным колитом // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія.– 2004. – №2. – С.20-23.

4. Драгомирецкая Н.В., Малыхина Т.И., Бондарчук Г.Ф. Применение внутриорганного електрофореза колибактерина в лечении больных хроническим неязвенным колитом. – Дніпропетровськ: Гастроентерологія, міжвідомчий збірник. – 2004. – Вип. 35. – С.516-522. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

5. Деклараційний патент України 58122 А. Спосіб лікування хронічних запальних захворювань кишечнику / К.Д. Бабов, Н.В. Драгомирецька, Т.І. Малихіна. – Опубл. 15.07.2003. – Бюл. №7. – Дисертантом особисто проведені інформаційно-патентний пошук, здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

6. Эффективность различных методов пелоидотерапии на этапе курортного лечения больных хроническим колитом / Н.В. Драгомирецкая, Г.Ф. Бондарчук, Т.И. Малыхина, И.Б.Заболотная, А.Д.Полулях // Матеріали ІІ Національного конгресу фізіотерапевтів та курортологів України „Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”. – К., 2002. – Додаток до журналу „Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія”. – 2002. – №3(31). – С.150-151. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

7. Драгомирецкая Н.В., Малыхина Т.И., Заболотная И.Б. Применение курортных факторов в лечении больных воспалительными и функциональными заболеваниями кишечника / Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса “Здравница-2002”. – М., 2002. – С.72. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

8. Эффективность различных методов пелоидотерапии в сочетании с электросном в восстановительном лечении больных хроническим колитом / Н.В. Драгомирецкая, Г.Ф. Бондарчук, Т.И. Малыхина, И.Б. Заболотная // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2002. – №2(30). Тезисы доклада на итоговой научной сессии УкрНИИ МР и К. – С.41. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

9. Сравнительная эффективность методов физиотерапии в восстановительном лечении больных хроническим неязвенным колитом / Н.В. Драгомирецкая, Т.И. Малыхина, И.Б. Заболотная, Г.Ф. Бондарчук // Матеріали ІІ з’їзду Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів, науково-практ.конф. з міжнар.участю „Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини”, присвяченої 75-річчю УКРНДІМРтаК. – Одеса, 2003. – С.182-183. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

10. Драгомирецкая Н.В., Малыхина Т.И., Заболотная И.Б. Применение гальванизации кишечника и внутритканевого електрофореза колибактерина в восстановительном лечении больных хроническим колитом // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №2. – Материалы ІІІ конгресса физиотерапевтов и курортологов Автономной Республики Крым. – С.30. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

11. Эффективность применения внутритканевого электрофореза колибактерина в восстановительном лечении больных хроническим неязвенным колитом / Н.В.Драгомирецкая, Т.И.Малыхина, И.Б.Заболотная, Г.Ф.Бондарчук // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2003. – №2(34). Тезисы доклада на итоговой научной сессии УкрНИИ МР и К. – С.52-53. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

12. Современные подходы к восстановительному лечению больных хроническим колитом / Н.В.Драгомирецкая, Г.Ф.Бондарчук, Т.И.Малыхина, И.Б.Заболотная, А.Д. Полулях, В.И. Разевич // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2004. – №2(38). Тезисы доклада на итоговой научной сессии УкрНИИ МР и К. – С.52. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

13. Сучасні підходи до відновлювального лікування хворих на хронічний коліт / Н.В. Драгомирецька, Т.І. Малихіна, Г.Ф. Бондарчук, І.Б. Заболотна // Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри „Медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології” КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2004. – С. 73-77. – Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

14. Диференційовані методи відновлювального лікування хронічного коліту та синдрому подразненої кишки: Метод.рекомендації / УкрНДІ МРтаК МОЗ України; Уклад.: Драгомирецька Н.В., Бондарчук Г.Ф., Малихіна Т.І., Заболотна І.Б. – Одеса, 2002. – 24 с. – Дисертантом особисто проведено інформаційно-патентний пошук, здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Малихіна Т.І. Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування диференційованих методів санаторно-курортного лікування хворих на хронічний коліт. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних