Інститут патології хребта та суглобів
імені професора М.І.Ситенка АМН України

МАКАРОВ Василь Борисович

УДК 617.57-007.5-089

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАСТАРІЛИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТА ПЕРЕЛОМОВИВИХАМИ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛУ КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович

Дніпропетровська державна медична академія,

МОЗ України, завідувач кафедри травматології

та ортопедії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілійович

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, проректор з наукової роботи,

професор кафедри травматології, ортопедії та

комбустіології

доктор медичних наук, професор

СТРАФУН Сергій Семенович

Інститут травматології та ортопедії

АМН України, заступник директора з

наукової роботи, керівник клініки мікрохірургії

та реконструктивної хірургії кисті

Провідна установа: Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця, кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться “14”травня 2004 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80)

Автореферат розісланий “14”квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук В.О.Радченко

Актуальність проблеми. Переломи та переломовивихи дистального метаепіфіза кісток передпліччя є найбільш частим видом ушкоджень опорно-рухової системи і складають 20-33% від загальної кількості всіх переломів і 55_% - в структурі переломів кісток передпліччя (Гайко Г.В., Кабацій М.С., Гошко В.Ю.,1997; MacDermid J.C., Richards R.S., Roth J.H., 2001; Christensen O.M., Kunov A., Hansen F.F., 2001; Иванников С., Оганесян О., Шестерня Н., 2003).

Проблема лікування даних ушкоджень та їх наслідків, незважаючи на існування різноманітних методів як консервативного, так і оперативного характеру, залишається досить актуальною, тому що кількість незадовільних результатів становить біля 30%. Це призводить до збільшення строків тимчасової непрацездатності, що спричиняє великі матеріальні збитки, так як чоловіки та жінки працездатного віку складають 40-50% від загальної кількості хворих та інвалідів з переломами кісток передпліччя у дистальному відділі (Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М., 1997; Fernandez D.L., Ring D., Jupiter J.B., 2001). Особливої ваги набуває й медико-соціальна значущість проблеми, тому що втрата функції кисті і пальців внаслідок застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі, псевдоартрозів, переломів кісток передпліччя, що зрослися із зміщенням та розвитком косорукості, змушує пацієнтів змінювати професію або переходити на інвалідність, яка не знижується в Україні протягом останніх 10 років і складає в структурі інвалідності внаслідок травм та захворювань опорно-рухової системи 17,2% (Іпатов А.В., Сергієні О.В., Войтчак Т.Г., 2002). Існує також недостатня визначеність критеріїв оцінки якості МСЕ при цій патології та відсутні науково обґрунтовані показання щодо проведення диференційо-ва-них реабі-літаційних заходів і, як наслідок, до складання типових індивідуальних програм реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

При проведенні медичної реабілітації хворих та інвалідів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі використовують як накістковий остеосинтез, так і черезкiстковий остеосинтез із попередньою відкритою остеотомією деформованої кістки для подальшого усунення всіх видів деформації та компенсації довжини кінцівки. Аналіз літературних джерел свідчить, що при використанні даних методів реконструктивно-відновного лікування незадовільні результати внаслідок розвитку інфекційних ускладнень, псевдоартрозів складають близько 6-10%, причинами чого є відсутність чітких, обґрунтованих показань до проведення накісткового або черезкісткового остеосинтезу, складність анатомічної будови передпліччя, що додає певних труднощів при проведенні корекції деформації та забезпеченні стабільної фіксації фрагментів кісток традиційними методами оперативного лікування (Biyani A., Simison A.J., Klenerman L., 1995; Putnam M.D., Fischer M., 1997; Geissler W., Fernandez D. 2000).

Вищенаведене дозволяє зробити висновок, що подальше вдосконалення методичних підходів до медико-соціальної експертизи та медичної реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі відноситься до актуальної та соціально значущої проблеми лікування ушкоджень опорно-рухової системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України (шифр ВН.69.ІН.13, держреєстрація №0198U002465. Автор особисто запропонував та провів комплексну медико-соціальну характеристику хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя, а також удосконалив методи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі. Крім того, запропонував та провів комплексну порівняльну оцінку різних систем зовнішньої фіксації фрагментів кісток шляхом проведення обчислювального та фізичного експериментів).

Мета дослідження: поліпшити результати медичної реабілітації хворих із застарі-ли-ми переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом розробки нових та удосконалення існуючих методів лікування даної патології.

Задачі дослідження:

1. Вивчити медико-соціальні особливості інвалідності та тимчасової непрацездатності внаслідок травм передпліччя, а також визначити фактори, що сприяють формуванню стійкого порушення життєдіяльності за даними первинної медичної документації.

2. Удосконалити критерії якості медичної реабілітації хворих та інвалідів в залежності від клінічних проявів наслідків травм кісток передпліччя в дистальному відділі і методів їх лікування.

3. Удосконалити та біомеханічно обґрунтувати методи медичної реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі.

4. Розробити типові диференційовані індивідуальні програми реабілітації хворих та інвалідів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

5. Провести порівняльний аналіз результатів, помилок та ускладнень медичної реабілітації хворих з використанням традиційних та удосконалених методів лікування.

Об’єктом дослідження є хворі (185 осіб) із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

Предмет дослідження: медична реабілітація та медико-соціальна експертиза хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна. На основі аналізу медико-експертної документації розроблено методичні підходи до визначення причин інвалідності в Україні внаслідок застарілих ушкоджень кісток передпліччя, що дозволило визначити основні напрямки зниження показників інвалідності хворих з цією патологією.

Розроблено нові критерії якості медичної реабілітації хворих в залежності від клініко-рентгенологічних проявів наслідків травм кісток передпліччя в дистальному відділі, які узагальнюють основні анатомо-функціональні порушення та дозволяють більш об’єктивно визначити якість проведеного лікування.

Розроблено диференційовані типові індивідуальні програми реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, які спрямовані на максимально раннє відновлення або компенсацію порушених функцій ушкодженого передпліччя та кисті.

На основі біомеханічних досліджень вперше експериментально та математично обґрунтована концепція черезкісткового остеосинтезу застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі з проведенням стержнів під кутом 120° при двохплощинній конфігурації апарата зовнішньої фіксації з використанням нового типу стержнів.

Удосконалено способи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяють забезпечити ранню мобілізацію променево-зап’ясткового суглоба з одночасним підвищенням первинної стабільності фіксації фрагментів кісток.

Практичне значення роботи. Впровадження в роботу МСЕК нових критеріїв якості проведення медичної реабілітації та клініко-реабілітаційних груп з урахуванням реабілітаційного потенціалу дозволило більш адекватно та доцільно планувати заходи медичної реабілітації хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі.

Розроблені методи оперативного лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі з урахуванням запропонованих типових диференційованих індивідуальних програм реабілітації дозволили суттєво поліп-шити анатомо-функціональні результати лікування, скоротити строки тимчасової та стійкої непрацездатності хворих та інвалідів внаслідок травм кісток передпліччя в дистальному відділі.

Запропоновані методи лікування впроваджені в практику відділення реабілітації хворих та інвалідів з наслідками травм та захворювань опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, ортопедо-травматологічної клініки Обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова м. Дніпропетровська, в учбовий процес кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України,

Удосконалені критерії якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі впроваджені в роботу травматологічної МСЕК м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто був проведений ретроспективний аналіз 125 історій хвороб пацієнтів, які проходили лікування у відділенні травматології Обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова м. Дніпропетровська, і 60 історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, що проходили стаціонарне обстеження та лікування удосконаленими методами у відділенні реабілітації хворих внаслідок захворювань та травм опорно-рухової системи УкрДержНДІМСПІ.

Автор разом з науковим керівником д.м.н. професором О.Є.Лоскутовим і к.м.н. І.В.Бойко розробив методи лікування застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, а також разом з д.т.н. професором В.Л.Красовським та к.ф-м.н. В.Є.Момотом провів біомеханічні дослідження черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації.

Особисто автором розроблено критерії медико-соціальної експертизи та типові диференційовані програми індивідуальної реабілітації хворих з наслідками ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на таких конференціях, конгресах та семінарах: Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Українського Державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2001); Ювілейній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003); V Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001), VІ Російському національному конгресі “Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2001); на засіданні Дніпропетровської асоціації ортопедів-травматологів (2002), на міжвузівському науковому семінарі “Біомеханічні проблеми опорно-рухової системи” (Дніпропетровськ, 2003).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 5 статей у провідних наукових фахових виданнях та 4 деклараційних патенти України на винахід, 5 робіт в матеріалах з’їздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел (60 українських та російських авторів, 167 іноземних авторів) і 5 додатків. Робота викладена на 216 сторінках друкованого тексту, що включає 12 таблиць, 92 рисунки.

ЗМІСТ РОБОТИ

У відділі реабілітації хворих з наслідками захворювань та травм опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, а також в клініці травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі Обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова з 1995 р. до 2003 р. було проведено хірургічне лікування 185 хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, що були розподілені на дві групи. Контрольну групу склали 125 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, у яких застосовували відомі, традиційні методи лікування даної патології; проводили аналіз результатів, помилок, ускладнень лікування і визначали можливі шляхи удосконалення методів лікування. Основна група представлена 60 хворими. До неї увійшли пацієнти, при лікуванні яких були використані удосконалені методи оперативного втручання.

До застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі ми відносимо: 1) переломи з неусуненим зміщенням відламків, коли з моменту травми пройшло більше 14 діб; 2) переломи, що зрослися з неусуненим зміщенням відламків (післятравматична променева, ліктьова або складна косорукість); 3) несправжні суглоби кісток передпліччя.

Обстеження хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі включало: огляд, при якому візуально визначались зовнішні контури променево-зап’ясткового суглоба та передпліччя, наявність деформації, колір шкірних покровів; пальпацію м’яких тканин передпліччя; визначення об’єму активних і пасивних рухів (згинання, розгинання, ліктьову і променеву девіацію, просупінаційні рухи передпліччя); оцінку сили м’язів, яку проводили шляхом динамометрії; стандартну рентгенографію. З метою уточнення діагнозу та вибору тактики лікування проводили МРТ-діагностику.

При визначенні результатів оперативного лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі ми дотримувались стандартів оцінки якості лікування ушкоджень кісток передпліччя, що затверджені наказом МОЗ України №41 від 30.03.1994 р.

Аналіз історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі контрольної групи довів, що найбільша кількість незадовільних результатів лікування за традиційними методиками пов’язана з розвитком контрактур і післятравматичного остеоартрозу променево-зап’ясткового суглоба у 63 пацієнтів (50,4%), що свідчить про недосконалість існуючих методів лікування даної патології і змушує шукати шляхи щодо їх поліпшення.

За розробленою програмою в рамках загальних досліджень УкрДерж-НДІМСПІ було проведено вивчення й аналіз причин інвалідності внаслідок травм кісток перед-пліччя у 20 областях України за 2001 рік. З метою поглибленого аналізу медико-соціальних причин інвалідності внаслідок ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі та вдосконалення критеріїв якості проведення заходів медичної реабілітації нами були вивчені медико-експертні справи 108 інвалідів (виписки з історій хвороб, рентгенограми, дані додаткових методів дослідження), що стоять на обліку в спеціалізованій травматологічний МСЕК м. Дніпропетровська (за загальною виборкою за 1998-2002 р.).

Встановлено, що у 2001 році в Україні вперше були визнані інвалідами внаслідок травм передпліччя 970 хворих, що склало 7,8% від загального числа вперше визнаних інвалідами внаслідок травм опорно-рухової системи, при цьому у переважній більшості хворим була визначена ІІІ група інвалідності. Слід зазначити наявність серед інвалідів осіб найбільш працездатного віку - від 30 до 50 років. Розподіл вперше визнаних інвалідами внаслідок травми передпліччя підтвердив, що як причина інва-лідності на першому місці стоять післятравматичні контрактури променевозап’ясткового та ліктьового суглобів внаслідок або недосконалого та неадекватного лікування переломів і переломовивихів кісток передпліччя, особливо внутрішньосуглобових, або внаслідок недодержання принципів спадкоємності та послідовності проведення заходів медичної реабілітації.

Приймаючи до уваги той факт, що на обмеження функції верхньої кінцівки внаслідок травми впливають зміни як з боку кісток, так і з боку м’яких тканин, у тому числі і ступінь вираженості нейродистрофічного синдрому, базуючись на проведеному аналізі літератури та клінічного матеріалу, ми запропонували удосконалену схему визначення якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяє адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабі-літації і прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта (табл.1).

Таблиця 1

Критерії якості проведення медичної реабілітації хворих з травмами
кісток передпліччя в дистальному відділі в практиці МСЕ

Критерії

якості

проведення

медичної

реабілітації | Анатомо-функціональні критерії

Об’єм рухів

у променево-

зап’ястковому

суглобі | Гіпотрофія

м’язів | Зниження

сили

м’язів | Дорсальне зміщення дистального метаепіфіза | Укорочення

променевої

кістки | Радіальна девіація

дистального

метаепіфіза

Відмінний | Повна

функція | До 1 см | Не більше 1-2% | <0° | <3мм | <5°

Хороший | Обмеження

до 10% | До 2 см | 3-10% | 1-10° | 3-5мм | 6-10°

Задовільний | Обмеження

до 30% | До 3 см | 11-20% | 11-15° | 6-10мм | 11-15°

Незадовільний | Обмеження

більше 30% | Більше

3 см | 21% та

більше | >15° | >10мм | >15°

Проведений нами аналіз клінічного матеріалу з порівнянням ступеня деформації та рівня кровообігу (шляхом проведення термографії) в ушкодженому сегменті дозволив нам визначити, що показаннями до проведення одномоментної оперативної корекції існуючої деформації кісток передпліччя з використанням накісткових фіксаторів є: дефіцит довжини не більше 1 см; кутова деформація не більше 10°; дефіцит м’яких тканин (гіпотрофія) у порівнянні зі здоровим передпліччям (на тому ж рівні) не більше 10%.

Нами був удосконалений спосіб оперативного лікування застарілих внутрішньосуглобових переломів променевої кістки шляхом проведення стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою накісткової Т-подібної пластини з 4-6 отворами під 3,5-міліметрові спонгіозні гвинти з двома гострими зубцями, що розташовані перпендикулярно площині пластині. Це надає більшу стабільність фіксації невеликого дистального фрагмента променевої кістки, забезпечує зниження травматичності фіксації фрагментів за рахунок використання “компримівних зубців” замість гвинтів та зменшення кількості останніх. Стабільна фіксація дозволяє проводити відновлення рухів у променево-зап’ястковому суглобі вже на 3-5 добу після операції.

Під нашим наглядом знаходилося 8 хворих, яким був проведений остеосинтез застарі-ло-го внутрішньосуглобового перелому променевої кістки в дистальному відділі з викорис-танням удосконаленої Т-подібної пластини (7 жінок у віці від 40 до 65 років та 1 чоловік у віці 25 років). Середній строк відновлення рухів у суглобі склав 5 тижнів. При оцінці результатів лікування у всіх хворих досягнуто як відновлення конгруентності суглобової поверхні променевої кістки, так і її довжини, без випадків нестабільності та вторинного зміщення відламків. Результат лікування у 6 пацієнтів хороший, у 2 – задовільний.

При наявності застарілого фрагментарного переломовивиху кісток передпліччя в дистальному відділі з метою підвищення репозиційних можливостей апарата зовнішньої фіксації при проведенні черезкісткового остеосинтезу, а також для зменшення деформації склепіння кисті, відновлення функції пальців вже з першої доби після операції нами було запропоновано лікування внутрішньосуглобових переломів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом проведення модифікованого дистракційного черезкісткового остеосинтезу спице-стержневим апаратом, особливістю якого є введення двох стержнів у дистальний ряд кісток зап’ястка з незалежною фіксацією у кронштейнах.

За період 2000-2002 рр. оперативне лікування за удосконаленою методикою було проведено 10 хворим із застарілими внутрішньосуглобовими переломами кісток передпліччя в дистальному відділі (8 жінок та 2 чоловіка) у віці від 54 до 74 років. При оцінці результатів лікування у 8 хворих отримані хороші результати, у 2 – задовільні. Середній строк лікування склав 10 тижнів.

Нами також був удосконалений стержневий фіксатор, що пропонується для прове-дення черезкiсткового остеосинтезу. Модифікований фіксатор виконаний у вигляді стерж-ня, тіло якого складається з наконечника, робочої частини з різьбою і гладкою поверхнею, неробочої частини із різьбою для закріплення в апараті зовнішньої фік-са--ції; наконечник створений у вигляді пірамідального долота з мітчиком, а розташо-ва-на поруч з ним робоча частина з різьбою – у вигляді гребінкового черв’яка. Шаг гре-бінкового черв’яка – 1,5-3 мм. Виконання шага гребінкового черв’яка менше 1,5 мм недоцільне тому, що буде відсутня необхідна нарізка, а більше 3 мм – будуть зни-жуватися фіксаційні властивості стержня. Виконання у запропонованому фіксато-рі наконечника у вигляді пірамідального долота з мітчиком та різьби робочої частини тіла стержня у вигляді гребінкового черв’яка дозволяє без попереднього розсвердлювання або з “центральним” розсвердлюванням кістки вводити фіксатор у кістку з мен-шою травматизацією м’яких тканин і кістки, скоротити час введення фіксатора у кістку, покращити фіксаційні властивості.

Однією з причин, що приводять до обмеження функції кисті та верхньої кінцівки в цілому у хворих внаслідок переломів променевої кістки в дистальному метаепіфізі є розвиток післятравматичної променевої косорукості, що виникає внаслідок або ушкодження зони росту у дітей, або зрощення з неусуненим зміщенням фрагментів кісток передпліччя у дорослих.

За період 1998-2003 рр. під нашим наглядом знаходилося 12 хворих з післятравматичною променевою косорукістю (8 жінок і 4 чоловіка) у віці від 14 до 62 років. Перша ступінь косорукості була у 3, а друга – у 9 пацієнтів.

З метою зменшення травматичності корекції деформації, враховуючи порушення співвідношень у дистальному променево-ліктьовому суглобі, ми удосконалили існуючу методику черезкісткового остеосинтезу при цій патології, що містить на першому етапі стандартний монтаж апарата Ілізарова з 3-4 кільцевих опор, закриту остеоклазію променевої кістки в метаепіфізарній ділянці, як правило, на верхівці деформації, з поступовою дистракцією фрагментів променевої кістки по 0,25 мм 4 рази на добу до повного усунення деформації. На другому етапі у сагітальній площині з середини дозовні проводять додаткову спицю з опорною площадкою через дистальний метаепіфіз ліктьової кістки для усунення діастазу та підвивиху в дистальному променево-ліктьовому суглобі.

При аналізі результатів лікування за стандартами якості у 8 хворих отримані хороші результати, у 4 – задовільні, а середній термін лікування склав 10 тижнів.

Клінічний досвід свідчить, що проведення спиць через сухожилки м’язів згиначів і розгиначів кисті та пальців наскрізь при ЧКОС призводить до зниження функціональних можливостей у післяопераційному періоді, а також до ушкодження шкіри при мобілізації променево-зап’ясткового суглоба, що збільшує строки лікування та тимчасової непрацездатності постраждалих. Окрім цього, при проведенні ЧКОС за Ілізаровим завжди існує більш великий ризик ушкодження судинно-нервових стовбурів передпліччя при проведенні спиць у порівнянні зі стержневою фіксацією кісткових відламків.

Таким чином, удосконалення конструкції спицевих, спице-стержневих апаратів зовнішньої фіксації і методології проведення черезкісткового остеосинтезу кісток перед-пліччя на їх основі є актуальним і потребує подальшого наукового обґрунтування.

Для більш повного уявлення про напруження і деформації, що виникають в системі “кістка - апарат зовнішньої фіксації”, ми провели обчислювальний експеримент з використанням тривимірних моделей. Для математичного моделювання остеосинтезу, що триває під впливом навантажень, ми використовували рівняння просторового напруженого стану суцільного середовища у формі Ламе, що реалізовано у пакеті програми комп’ютерного проектування COSMOS/M 2.6. У проведеному обчислювальному експерименті нами досліджена поведінка повної просторової конфігурації стержневого апарата, що включає кістку, стержні і зовнішні опори, створені у пакеті INVENTOR 2001. Механічні властивості матеріалу, тобто кістки та металевих конструкцій, задавали відповідно до літературних даних та середнього значення тертя на границі зламу.

Був змодельований косий перелом діафіза довгої кістки, при цьому поверхня зламу знаходилася в одній площині. Як граничні умови задавалися варіанти напруження з боку стержнів, а також так звані умови на нескінченність, котрі враховують, що в даному прик-ладі досліджується не вся кістка, а тільки її окрема ділянка. При цьому максимальне наванта-ження у всіх розрахункових випадках складало 400 Н – біля половини ваги дорослої людини.

Розглянуто варіант, у якому всі стержні розташовані в одній площині по одній прямій (одноплощинний), варіант, у якому існує два ряди стержнів, розташованих під кутом або 90°, або 120° один відповідно до іншого (двохплощинний) і, нарешті, варіант, де використовували три ряди стержнів, введених під кутом 120° один відповідно одного (триплощинний).

При фіксації фрагментів кістки за одноплощинною схемою при навантаженні кінці стержнів, проходячи у протилежний кірковий шар або упираючись в нього, чинять дію, що розтягує фрагменти кістки, навіть з урахуванням тертя на поверхні контакту. Ще одним негативним фактором фіксації одноплощинним апаратом є значна локалізація областей великих напружень в місцях введення стержнів.

Основним ефектом при фіксації двохплощинним апаратом під кутом 90° є практично повне зникнення “шкідливих” зсувних напружень уздовж площини перелому. Однак тенденція до виникнення розтягувальних сил на протилежному боці кістки зберігається. При фіксації фрагментів кістки стержнями, проведеними в двох площинах під кутом 120°, визначено, що зникають небезпечні додаткові напруження уздовж усього профілю перелому. У цілому ця конструкція є більш стабільною у порівнянні з попередньою двохплощинною схемою фіксації під кутом 90°.

Таким чином, в обчислювальному експерименті встановлено, що з розглянутих вище методів фіксації переломів діафіза променевої кістки найбільш раціональною є двохплощинна схема монтажу апарата зовнішньої фіксації зі стержнями, проведеними під кутом 120°.

Обчислювальний експеримент довів складність оцінки реальної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” в цілому і, перш за все, через труднощі урахування її особливостей, пов’язаних з умовами закріплення стержнів в апараті, з характером з’єднання окремих елементів апарата тощо. Тому з метою отримання найбільш об’єктивних даних про жорсткість системи в цілому, а не тільки в місцях введення стержнів, ми виконали експеримент на фізичній моделі, тобто провели порівняльну оцінку інтегральної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” у різних конфігураціях.

Для забезпечення можливості об’єктивного порівняння жорсткості систем з різними конфігураціями апаратів реальні променеві кістки ми замінили дерев’яними (дубовими) брусами з прямою оссю і круговою формою поперечних перерізів.

Закручуючи в експерименті стержень у пружній області його деформування і визначаючи відповідні куту закручування (j) значення скручувального моменту (Мскр), можна обчислити за формулою (1) величину інтегральної жорсткості стержня (GIкр) на довжині (l):

. (1)

Саме цю методику і покладено в основу порівняльної експериментальної оцінки інтегральних жорсткостей систем “кістка – апарат зовнішньої фіксації”. Деформація крутіння була обрана з розумінь більшої її загальності, ніж деформації осьового розтягання (стискування) і зсуву, і більш простої її реалізації у порівнянні з деформацією вигину.

Програма досліджень містила визначення інтегральної жорсткості при крутінні (на ділянці однакової довжини l) для таких систем: 1) модель без порушення її цілісності; 2) “модель – спицевий апарат Ілізарова”; 3) “модель – одноплощинний стержневий апарат”; 4) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 90°”; 5) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 120°”.

У випробуваннях систем “модель – апарат зовнішньої фіксації”, з метою імітації поперечного перелому кістки модель розсікали в площині поперечного перерізу на визначеному рівні на два фрагменти. Для забезпечення чистоти експерименту всі досліди проводили в стані діастазу фрагментів, відстань між якими у вихідному стані (до навантаження) складала 0,5–1 мм.

Аналіз отриманих залежностей “Мскр – j” різних систем свідчить, що в межах пружних деформацій їх характер був близький до лінійного. Практично у всіх досліджуваних систем при досягненні граничних значень параметрів навантаження змінювався характер залежності “Мскр –j”. Тому оцінку жорсткості систем проводили тільки в межах пружних деформацій.

В таблиці 2 наведені граничні значення j* и Мскр* для всіх розглянутих систем, а також показник жорсткості k, що був обчислений на ділянках пружнього деформування: k = Мскр/j. Отриманні дані свідчать, що найбільшу жорсткість має система “модель - двохплощинний стержневий апарат 120°” (k=0,59).

Таблиця 2

Граничні характеристики навантаження різних експериментальних
систем і жорсткісний показник

Система | ц * | Мскр* (Нм) | Жорсткісний

показник

k (Нм/град)

Модель без порушення її цілісності | 30 | 15,00 | 0,54

Модель – спицевий апарат Ілізарова | 34 | 8,50 | 0,28

Модель – одноплощинний

стержневий апарат | 26 | 5,80 | 0,21

Модель – двохплощинний стержневий

апарат із площинами фіксації,

орієнтованими під кутом 90 | 20 | 8,00 | 0,39

Модель – двохплощинний стержневий

апарат із площинами фіксації,

орієнтованими під кутом 120 | 16 | 9,00 | 0,59

З метою анатомо-функціонального обґрунтування проведення стержнів у двох чи трьох радіальних площинах нами були виконані магнітно-резонансні томограми здорового передпліччя у середньофізіологічному положенні з інтервалом 1 см, що довели максимальну безпеку відносно до судинно-нервових стовбурів при введенні стержнів по задньолатеральній та задньомедіальній поверхні передпліччя. Повністю залишається вільною від фіксаторів волярна поверхня дистального відділу передпліччя, що дозволяє уникнути травматизації сухожилків згиначів, а це в свою чергу забезпечує можливість більш ранньої мобілізації кистьового суглоба, позбавляє від прорізування шкіри навколо спиць, запалення, больового синдрому тощо.

З урахуванням вищепроведених біомеханічних досліджень нами була запропонована модифікація методики лікування застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі спице-стержневим (стержні вводять в дистальний фрагмент з дорсального боку передпліччя), а також стержневим апаратом зовнішньої фіксації.

Перевагами цієї методики є простота проведення стержнів, мінімальна інвазивність, можливість використання в комбінації з накістковим остеосинтезом та черезшкірним проведенням спиць Кіршнера (наприклад, для репозиції шилоподібного відростка променевої кістки), керованість остеосинтезу впродовж всього лікування, відсутність ушкодження сухожилків згиначів і рання мобілізація (повна функція у більшості пацієнтів досягається на 2-4 тижні раніше, ніж при використанні традиційного спицевого апарата Ілізарова), суттєве зниження ризику травми судинно-нервових стовбурів, можливість широкого доступу для нагляду за шкірою.

Під нашим наглядом знаходилося 10 хворих (7 жінок та 3 чоловіка) у віці від 20 до 48 років, яким було проведено лікування спице-стержневим або стержневим апаратом зовнішньої фіксації застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі. У всіх хворих отримані хороші результати.

Проведений вище всебічний аналіз лікувальних заходів хворих контрольної та основної груп спостереження з урахуванням існуючих (традиційних) та удосконалених методів оперативних втручань дозволив нам визначитися з типовими диференційованими індивідуальними програмами медичної реабілітації в залежності від строку, що минув після травми, характеру попередньої операції, рівня анатомо-функціональних порушень та щільності кісткової тканини.

Результати лікування хворих основної групи були вивчені у всіх пацієнтів в тер-міни від 6 місяців до 3 років після оперативного втручання. Середній термін спостереження склав 20,5 місяця.

Хороші та задовільні результати лікування отримані у 88,4% хворих основної групи спостереження з розглянутою патологією проти 75,7% - контрольної. Треба відзначити також скорочення строків фізіофункціонального лікування (ЛФК, масаж, ультразвук, озокеритові аплікації) та тимчасової непрацездатності у хворих основної групи у порівнянні з контрольною групою до 30%.

Аналізуючи причини незадовільних результатів оперативного лікування у 7 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, ми відзначили, що у 5 хворих внаслідок помилкового розташування осі обертання шарнірів та місця проведення остеоклазії і у двох хворих внаслідок значних трофічних порушень та наявності хронічного остеомієліту не вдалося повністю відновити довжину та об’єм рухів в ушкодженому передпліччі. Змінили фах або перейшли на більш легку роботу 6 з цих пацієнтів. Після проходження огляду в МСЕК у 4 з них встановлено відсотки втрати працездатності, а у 3 пацієнтів встановлена ІІІ група інвалідності зі складанням індивідуальної програми реабілітації.

Таким чином, як показує аналіз результатів лікування і результати трудової реабілітації хворих, використання удосконалених нами способів оперативних втручань і розроблених методичних підходів до лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі дозволяє в оптимальні терміни одержати сприятливі анатомо-функціональні результати у 88,4% хворих.

ВИСНОВКИ

1. Наслідки переломів кісток передпліччя серед загальної структури травм, що призводять до інвалідності, складають від 14,5% до 20,5%, а первинна інвалідність внаслідок застарілих ушкоджень кісток передпліччя у 2001 році в Україні склала 7,8%, при цьому існує певний резерв зниження показників первинної інвалідності за рахунок продовження листків непрацездатності з проведенням раціональних заходів медичної реабілітації.

2. Основними факторами, що приводять хворих до інвалідності внаслідок травм кісток передпліччя в дистальному відділі, є стійкі змішані контрактури променево-за-п’ясткового суглоба внаслідок відсутності відновлення конгруентності суглобових поверхонь та правильних анатомічних взаємовідносин у дистальному променево-ліктьовому суглобі, тривалої іммобілізації, невідповідності застосованого типу остеосинтезу характеру отриманої травми, порушення методології проведення оперативного втручання.

3. Запропоновані нові критерії якості та оцінки анатомо-функціональних порушень кісток передпліччя в дистальному відділі дозволили адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабілітації та прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта.

4. Удосконалений метод лікування застарілих переломів променевої кістки в дистальному відділі Т-подібною пластиною з “компримівними зубцями” дозволив поліпшити функціональні результати за рахунок ранньої мобілізації поруч із стабільною фіксацією фрагментів.

5. Шляхом математичного моделювання та фізичного експерименту обґрунтована ефективність черезкісткового остеосинтезу спице-стержневими апаратами при лікуванні застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі.

6. Запропоновані нами способи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом використання спицевих та спице-стержневих апаратів зовнішньої фіксації з урахуванням біомеханічних особливостей, що виникають у системі “кістка-апарат зовнішньої фіксації”, дозволили проводити ранню мобілізацію при збереженні стабільності фіксації фрагментів кісток.

7. Серед факторів, що впливають на розвиток ускладнень при лікуванні застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, поруч з тяжкістю анатомо-функ-ціональних порушень, треба відзначити помилки при діагностиці всього обсягу уш-коджень, а також використання методів лікування, що потребують тривалої іммобілізації.

8. Розроблені типові диференційовані індивідуальні програми реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя та врахуванням традиційних і вдосконалених методів реабілітації дозволили отримати хороші та задовільні результати лікування у 88,4% хворих при скороченні показників тимчасової та стійкої непрацездатності до 30%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лоскутов А.Е., Бойко И.В., Дорогань С.Д., Макаров В.Б. Медицинская реабилитация больных с посттравматической косорукостью // Ортопедия, травматология и протезирование.- №2.- 2001.- С.60-63.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні двохетапності проведення черезкісткового остеосинтезу при лікуванні променевої косорукості, а також у клінічному гагляді та лікуванні хворих з цією патологією.

2. Бойко И.В., Момот В.Е., Макаров В.Б. Биомеханическое моделирование остеосинтеза стержневыми аппаратами // Травма. – 2002. – Том 3, № 1.- С.20-25.

Особистий внесок автора полягає в розробці ідеї порівняльного аналізу стабільності фіксації різних конфігурацій стержневих апаратів шляхом проведення обчислювального експерименту.

3. Бойко І.В., Макаров В.Б., Ліфаренко Є.Л. Біомеханічні аспекти остеосинтезу одноплощинним стрижневим апаратом // Медичні перспективи.- 2002. – Том VII, N2. – C.22-24.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу стабільності фіксації кісткових відламків одноплощинним стержневим апаратом та у висвітленні шляхів щодо його удосконалення.

4. Лоскутов О.Є., Макаров В.Б. Аналіз невдалих результатів медичної реабілітації хворих з наслідками переломів дистального відділу кісток передпліччя // Травма. – 2002. – Том3, № 4.- С.415-421.

Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу результатів оперативного лікування хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, удосконаленні критеріїв якості проведення медичної реабілітації таким пацієнтам.

5. Лоскутов О.Є., Іпатов А.В., Макаров В.Б. Медична реабілітація хворих із застарілими ушкодженнями дистального відділу кісток передпліччя (аналітичний огляд літератури) // Ортопедия, травматология и протезирование.- №2.- 2003.- С.162-169.

Особистий внесок автора полягає в пошуку та систематизації даних літературних джерел щодо проблеми лікування ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, висвітленні можливих шляхів щодо їх удосконалення.

6. Патент №39470 А України МКИ А 61 В 17/58.Фіксатор для переважного використання у черезкістковому остеосинтезі: Пат. №39470 А України МКИ А 61 В 17/58 / Бойко І.В., Дорогань С.Д., Макаров В.Б., Ліфаренко Є.Л. - № 2000085012; Заявл. 27.08.2000; Опубл. 15.06.2001; Бюл. №5.

Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці фіксатора, клінічній апробації.

7. Патент №46958А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування посттравматичної променевої косорукості : Патент №46958А України МКИ А 61 В 17/56 / Бойко І.В., Макаров В.Б., Дорогань С.Д., Ліфаренко Є.Л. - №200011642; Заявл. 14.11.2000; Опубл. 17.06.2002; Бюл.№6.

Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, клінічній апробації.

8. Патент №48762А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування застарілих переломовивихів дистального відділу кісток передпліччя : Патент №48762А України МКИ А 61 В 17/56 / Лоскутов О.Є., Дорогань С.Д., Бойко І.В., Бойко О.М., Макаров В.Б., Момот В.Є. - № 2001128271; Заявл. 03.12.2001; Опубл. 15.08.2002; Бюл.№8.

Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, обґрунтуванні ідеї введення стержнів під кутом 120° один до одного, клінічній апробації.

9. Патент №48763А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування застарілих волярних переломів Бартона: Патент №48763А України МКИ А 61 В 17/56 / Лоскутов О.Є., Дорогань С.Д., Бойко І.В., Бойко О.М., Макаров В.Б. - № 2001128272; Заявл. 03.12.2001; Опубл. 15.08.2002; Бюл.№8.

Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, анатомо-функціональному обґрунтуванні створення “компримівних зубців”, клінічній апробації.

10. Макаров В.Б., Ліфаренко Л.Є. Удосконалений черезкістковий остеосинтез лікування посттравматичної променевої косорукості // Праці V Міжнародного конгресу студентів та молодих учених.- Тернопіль, 2001 р.– С.38.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні двохетапності проведення черезкісткового остеосинтезу при лікуванні променевої косорукості.

11. Макаров В.Б. Сучасні питання медичної реабілітації і медико-соціальної експертизи хворих та інвалідів з наслідками ушкоджень дистального відділу кісток передпліччя // Праці науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 75-річчю УкрДержНДІМСПІ. - Дн-ск: “Пороги”, 2001. - С. 272-277.

12. Лоскутов А.Е., Бойко.И.В., Макаров В.Б. Усовершенствованный способ лечения застарелых повреждений дистального отдела костей предплечья с помощью аппарата внешней фиксации // Труды VI Российского национального конгресса с международным участием “Человек и его здоровье”. - Санкт-Петербург, 2001. – С.46.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні проведення черезкісткового остеосинтезу стержневим або спице-стержневим апаратом з використанням стержней, введених під кутом 120° один до одного, а також у клінічному спостереженні та лікуванні хворих з цією патологією.

13.Макаров В.Б., Лоскутов О.Є. Удосконалення підходів до лікування хворих з внутрішньосуглобовими ушкодженнями дистального відділу кісток передпліччя // Праці Всеукраїнської конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби”. - Донецьк, 2003 р. – С.17.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні проведення стержней у кістки зап’ястка при виконанні черезкісткового остеосинтезу стержневим або спице-стержневим апаратом при внутрішньосуглобових переломах кісток передпліччя в дистальному відділі.

14. Лоскутов О.Є., Макаров В.Б. Тактичні підходи до медичної реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями дистального відділу кісток передпліччя // Праці науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти. - Харків, 2003 р. – С.201-206.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні диференційованих підходів при проведенні медичної реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

АНОТАЦІЯ

Макаров В.Б. Медична реабілітація хворих із застарілими переломами та переломовивихами дистального відділу кісток передпліччя. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21. – травматологія та ортопедія. Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України, Харків, 2004.

В дисертації проведений аналіз лікування 185 хворих із застарілими переломами и переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі. Доведено, що най-більша