АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА

А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

МОРОЗ ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616.133.33-007.64-001.5-009.12-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РОЗРИВІВ АРТЕРІАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, УСКЛАДНЕНИХ АНГІОСПАЗМОМ.

14.01.05 – НЕЙРОХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка

А.П.Ромоданова АМН України

(директор – академік АМН України, д.м.н., проф. Зозуля Юрій Панасович)

Науковий керівник:

- доктор медичних наук

Цімейко Орест Андрійович

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, головний науковий співробітник, завідувач відділенням судинної нейрохірургії, заслужений лікар України.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор

Орлов Юрій Олександрович

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, завідувач відділу нейрохірургії дитячого віку, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки.

- доктор медичних наук, професор

Зорін Микола Олександрович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри неврології та нейрохірургії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса.

Захист відбудеться 27 квітня 2004 р. о 12.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка

А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 27 березня 2004 року

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ча-с-то-та ви-ни-к-нен-ня суб-ара-х-но-іда-ль-ного кро-во-ви-ли-ву (САК) становить від 5,2 до 19,4 на 100 000 на-се-лен-ня за рік. Бі-ль-ше, ніж у 50% хво-рих при-чи-ною вну-т-рі-ш-ньо-че-ре-п-ного кро-во-ви-ли-ву є роз-рив ар-те-рі-а-ль-ної ане-в-ризми (АА) су-дин го-ло-вно-го мо-з-ку. Се-ред ускла-д-нень, які виникають після роз-ри-ву АА, най-більш ча-с-тим і тя-ж-ким є іше-мія го-ло-вно-го мо-з-ку внаслідок су-дин-ного спазму. За ре-зуль-та-та-ми ко-о-пе-ра-ти-в-но-го до-слі-джен-ня, в яко-му взяли участь 68 ней-ро-хі-ру-р-гі-ч-них центрів 16 кра-їн, у 3446 хво-рих з розривом АА су-дин-ний спазм був ос-но-в-ною при-чи-ною по-гі-р-шен-ня ста-ну або ле-та-ль-но-го на-с-лід-ку і його частота становила 33,5%, переважаючи навіть по-вто-р-ний кро-во-ви-лив з АА, який виявляється май-же у 2 ра-зи рі-д-ше (17,5%) (Kassel N.F., Adams H.P., Boarini D.J., 1991). Се-ред хво-рих, які перенесли САК внаслідок розриву АА, су-дин-ний спазм став при-чи-ною сме-р-ті або по-гі-р-шен-ня ста-ну в 14 – 15% (Kassel N.F., Drake C.A.1982, Сон А.С. 2001). Церебральний вазоспазм (ЦВС) є основною причиною розвитку ішемічних ускладнень при розривах аневризм і може приводити до раптових ускладнень і смерті внаслідок розвитку інфаркту мозку (YamamotoY., 1992, Крилов В.В., 2000, Зорін М.О. і співавт. 2001, Зозуля Ю.П. і співавт., 2003). Погіршення стану на 1-6 добу після САК виникає у 18% пацієнтів, при цьому у 85% хворих розвивається загально-мозкова симптоматика, у 20-37% хворих з ЦВС виникає неврологічний дефект і у 35% - розлади психіки (Sano K, Saito I. 1980).

Висока частота приведених вище проявів ЦВС після розриву артеріальних аневризм, труднощі визначення показів до оперативного лікування на фоні ангіоспазму зумовлюють важливість своєчасної і адекватної діагностики ішемічних ускладнень, розробки принципів патогенетичного лікування судинного спазму і ішемії мозку. Проблема ускладнюється неоднозначністю та, у частини хворих, неспівпадінням результатів клінічного, комп’ютерно-томографічного, ангіографічного, лабораторних методів дослідження, які не дозволяють визначити роль кожної із методик в оцінці ішемічних ускладнень, обумовлених судинним спазмом. Не визначені клінічні форми ішемії мозку і їх значення для тактики хірургічного лікування розривів артеріальних аневризм при наявності судинного спазму. Не виділені прогностично неблагоприємні ознаки судинного спазму та ішемії мозку, їх вплив на результат хірургічного лікування розривів артеріальних аневризм.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії АМН України у 2000 – 2003 р.р. „ Розробка методів діагностики, лікування та вторинної профілактики церебрального вазоспазму при субарахноідальній геморагії різного генезу” за номером держреєстрації 0101U000581, шифр теми В/І.К.26.02.06.01.

Мета дослідження. Розробка лікувальної тактики при розривах артеріальних аневризм судин головного мозку, ускладнених ангіоспазмом.

Завдання дослідження:

1. З’ясувати частоту виникнення ангіоспазму та ішемічного ураження головного мозку при розривах артеріальних аневризм.

2. Визначити основні клінічні форми ішемічного ураження головного мозку при розривах артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом.

3. Вивчити вплив клінічних форм ішемічного ураження головного мозку на перебіг захворювання, наслідки оперативного лікування, віддалені клінічні результати.

4. Обґрунтувати тактику комплексного лікування хворих з розривами артеріальних аневризм на фоні явищ ангіоспазму.

5. Встановити придатність методики транскраніальної ультразвукової доплерографії (ТКУЗДГ) для моніторингу розвитку, динаміки протікання ангіоспазму, виявити основні закономірності перебігу ЦВС у хворих з розривами артеріальних аневризм.

6. Провести порівняльний аналіз вираженості і розповсюдженості ангіоспазму за результами церебральної ангіографії та ТКУЗДГ і визначити його кореляції з клініко-неврологічною симптоматикою.

7. Розробити покази, терміни та критерії оперативного лікування у хворих з розривами артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом.

8. На основі результатів дослідження системи нітроксиду (NO) визначити критерії діагностики та корекції ЦВС.

Об’єкт дослідження – церебральний вазоспазм, який виникає внаслідок розриву артеріальних аневризм судин головного мозку

Предмет дослідження - діагностика та лікувальна тактика при розривах артеріальних аневризм головного мозку, ускладнених ангіоспазмом.

Методи дослідження: клінічне дослідження; нейровізуалізуючі методи: неінвазивні - аксіальна комп’ютерна томографія (АКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), ТКУЗДГ; інвазивні – церебральна ангіографія; лабораторні методи визначення концентрації нітроксиду в лікворі. Статистичні методи обробки результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів: На основі комплексного аналізу клініко-неврологічних та лабораторних даних, інструментальних методик вперше досліджено розвиток, динаміку та протікання ангіоспазму у хворих з розривами артеріальних аневризм. Визначені частота виникнення і розповсюдженість ангіоспазму в межах артеріального кола великого мозку в ранньому періоді розриву артеріальних аневризм судин головного мозку. Вперше розроблені клінічні критерії оцінки ішемічних ускладнень після розриву артеріальних аневризм. Доведена залежність результатів ранніх оперативних втручань при наявності судинного спазму від терміну виконання операції, характеру крововиливу, тяжкості стану хворого, розповсюдженості спазму і ішемічного ураження головного мозку. Розрозроблені принципи диференційованого підходу до лікування хворих з розривами артеріальних аневризм на фоні ангіоспазму.

Практична значимість отриманих результатів. Розроблено алгоритм діагностики ішемічних ускладнень після розриву артеріальних аневризм. Впроваджено комплекс інструментального обстеження хворих в ранньому періоді розриву артеріальних аневризм для визначення характеру ускладнень, які обумовлюють тяжкість стану хворого, функціонально позначених форм судинного спазму і ішемії мозку. Визначено основні критерії та покази до оперативного лікування у даної категорії хворих із врахуванням вираженості ангіоспазму та його розповсюдженості. Вперше розроблена та впроваджена методика визначення нітроксиду в лікворі, яка дозволяє провести своєчасну корекцію системи нітроксиду при наявності ЦВС. Запропонована раціональна тактика лікування хворих з розривами артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована і систематизована вітчизняна і закордонна література по темі дисертації; проведений відбір та вивчення клінічного матеріалу. Автор дисертації є основним розробником викладених у дослідженні положень, висновків та рекомендацій, виконавець експериментальної роботи по моделюванню вазоспазму і розробці методів корекції ЦВС шляхом інтратекального введення донорів нітроксиду, апробації інтратекального введення донорів нітроксиду у хворих з розривами артеріальних аневризм на фоні ЦВС. Розроблено методику тривалого дренування цистерн основи черепа з метою прискорення санації базальних субарахноідальних просторів в післяопераційному періоді. Разом з науковим керівником доктором медичних наук О.А. Цімейком визначені мета і завдання роботи, обговорені результати досліджень і висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації представлені на VI міжнародному симпозіумі „Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (Санкт-Петербург 2001р)., ІІІ з’їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург 2002р.), ІІІ українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ 2002р.), ІІІ зїзді нейрохірургів України (Крим, Алушта 2003р.).

Апробація дисертації відбулась на засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім.. академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 6 грудня 2002 року, протокол засідання №25, 26.09.2003 р. на засіданні співробітників відділів Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 друкованих праць, в тому числі 6 статей в наукових фахових журналах та збірках наукових робіт, 14 тез доповідей на з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, додатку. Повний обсяг дисертації становить 166 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 37 малюнками та 13 таблицями. Список літератури містить 183 джерела, у тому числі 64 кирилицею та 119 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів комплексного обстеження та лікування 256 хворих з розривами артеріальних аневризм судин головного мозку на фоні ангіоспазму, які були оперовані в клініці судинної нейрохірургії інституту нейрохірургії ім.. акад. А.П. Ромоданова в період з 2000 по 2003 рік включно. Чоловіків було155, жінок – 101. Вік хворих - від 19 до 67 років, переважаюча кількість (77,7 %) від 31 до 67 років.

Із 256 хворих 130 оперовані з приводу мішковидних аневризм передньої мозкової – передньої сполучної артерій, 48 - аневризм внутрішньої сонної артерії, 49 - середньої мозкової артерії, 7 – основної артерії, 3 – задньо-нижньої артерії мозочка, 4 - перикальозної артерії, 12 - з множинними артеріальними аневризмами. У 3 хворих були поєднання аневризми з артеріовенозною мальформацією.

Тяжкість стану хворих оцінювалась за класифікацією W. Hunt і R. Hess (Н –Н) (1968) при госпіталізації в інститут, в момент виконання інструментальних досліджень, а також в до - і післяопераційний період.

Діагностичний комплекс включав клініко-неврологічне обстеження, виконання люмбальної пункції (при відсутності компресійно-дислокаційного синдрому), аксіальну комп’ютерну томографію (АКТ), церебральну ангіографію, ТКУЗДГ; у частини хворих визначався вміст нітритів в лікворі з метою оцінки системи нітроксиду. При наявності вираженого церебрального вазоспазму – АКТ, ТКУЗДГ пацієнтам виконували в динаміці.

Характер внутрішньочерепного крововиливу після розриву аневризми визначали за результатами аксіальної комп’ютерної томографії, церебральної ангіографії, під час оперативного втручання та за результатами патолого-анатомічного дослідження у випадку смерті хворого. Виділено такі анатомічні форми геморагії у хворих після розриву артеріальних аневризм: субарахноідальний крововилив – у 140, субарахноідально-паренхіматозний – у 66, субарахноідально-вентрикулярний – у 22, субарахноідально-паренхіматозно-вентрикулярний - у 23, субарахноідальний крововилив в поєднанні з оболонковою гематомою - у 5 пацієнтів.

Аналіз клінічних спостережень виявив ряд особливостей перебігу розривів артеріальних аневризм, ускладнених ЦВС. Більшість хворих були у тяжкому стані, що відповідав ІІІ – IVст. по Н-Н. Тяжкість стану хворих залежала від інтенсивності та розповсюдженості САК, характеру внутрішньочерепного крововиливу, прориву крові в шлуночкову систему, наявності та ступеню гідроцефалії, інших ускладнень.

Так, у 24 (9,37%) пацієнтів (1 група) на фоні мінімальних ознак ЦВС, який визначався за результатами церебральної ангіографії, вогнищева неврологічна та загальномозкова симптоматика були відсутні. Поява та поглиблення симптоматики в цій групі хворих, зазвичай, відмічені з 7 до 14 доби від моменту розриву АА і проявлялись анізорефлексією, гіпертермією, інколи порушеннями чутливості (0,78%).

При тяжкості стану ІІ ступеню за класифікацією Н–Н у 72 (28,12%) пацієнтів (2 група) діагностувався менінгеальний синдром, незначна вогнищева неврологічна симптоматика, яка у 38 пацієнтів проявилась недостатністю функції ІІІ пари черепно-мозкових нервів. Серед загальномозкових проявів відмічено помірно виражений головний біль, фотофобію, порушення конвергенції очних яблук, анізорефлексію, чутливі розлади в залежності від локалізації та розповсюдженості САК. У одного хворого спостерігався епілептиформний синдром.

У 91 пацієнта (35,54%) із тяжкістю стану ІІІ ступеню за класифікацією Н–Н (3 група) спостерігали виражену вогнищеву неврологічну симптоматику у вигляді помірного геміпарезу, чутливих порушень. При оцінці загальномозкових симптомів у переважній кількості спостережень виявлено порушення свідомості до ступеню оглушення (57 пацієнтів – 62,6%). У 34 хворих (37,4%) спостерігалось виражене пригнічення свідомості до глибокого оглушення. У даної категорії хворих на фоні діагностованого ЦВС виявляли гіпертермію, яка не зникала під дією антипіретиків (4.68% пацієнтів).

У 57 (22,26%) пацієнтів з розривами АА на фоні ЦВС (4 група) гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) маніфестувало вираженими загально-мозковими симптомами із порушенням свідомості до сопору. Менінгеальний симптомокомплекс був значно виражений. Вогнищева неврологічна симптоматика спостерігалась у 45 (78,94%) пацієнтів. В 26 спостереженнях виявлено геміплегію в поєднанні з чутливими розладами, у 35 випадках - стовбурові порушення. Відмічалась стійка тривала гіпертермія, яка не була обумовлена патологією внутрішніх органів.

Серед 12 хворих з тяжкістю стану V ступеню за шкалою Н-Н (5 група) троє перебували в стані коми ІІ, один - коми ІІІ. Стан решти пацієнтів розцінювався, як кома І. Характерною була максимальна вираженість як загальномозкової, так і вогнищевої неврологічної симптоматики в поєднанні з дислокаційним синдромом.

Відмічено, що при прогресуванні ЦВС поглиблення вогнищевої неврологічної симптоматики в більшості спостережень відповідало зоні його розповсюдженості. Наростання ЦВС, як правило, визначало більш тяжкий перебіг захворювання, особливо на протязі перших 14 діб з моменту розвитку ГПМК в зв’язку з ішемізацією головного мозку.

У 3, 4, 5 групах пацієнтів із тяжкістю стану ІІІ-V ступеню за шкалою Н-Н виявлено збільшення частоти дифузного ЦВС, який розповсюджувався на 7-9 сегментів артерій. У хворих із тяжкістю стану ІІ ступеню ЦВС 7 – 9 сегментів діагностований у 12,5%, ІІІ ступеню – у 24,17%, IV-V ступеню у - 33,3% спостережень.

При аналізі неврологічної симптоматики після розриву АА в період з другого до третього тижня захворювання було встановлено, що у хворих із ЦВС частіше відмічається порушення свідомості (62,5%), виразнішою стає вогнищева півкульова (62,8%) і стовбурова (62,5%) симптоматика. Серед хворих з діагностованим ЦВС найбільш виражені неврологічні симптоми виникали при розповсюдженні ЦВС на 7-9 сегментів артерій, тобто при спазмі, який охоплював артерії каротидних та вертебробазилярного басейнів (ВББ). Відмічено, що при розповсюдженості ЦВС на 7-9 сегментів пригнічення свідомості різного ступеню вираженості спостерігалось у 91,8% хворих. Вогнищеві неврологічні симптоми були виявлені у 76,7%, а стовбурові порушення - у 85% спостережень.

Ангіографічна характеристика ЦВС. Церебральна ангіографія проведена всім 256 хворим і є найбільш об’єктивною методикою в діагностиці судинного спазму. Церебральний вазоспазм реєструвався за ступенем звуження просвіту артерії і за розповсюдженістю. Окрім якісної оцінки вираженості ЦВС використовували кількісну оцінку з використанням методики Gabrielsen і Greitz. Виявлено, що при візуальній відсутності спазму кількісний показник звуження артерій становив 1,91, при розповсюдженості ЦВС на 1 сегмент – 1,89, на 2 сегменти – 1,7, на 3 – 1,67, на 4 – 1,59, на 5 і більше – 1,55 (р<0,05).

При аналізі ангіограм сегментарний ЦВС діагностовано у 108 (42,18%) пацієнтів. У 88 (34,37%) хворих виявлено мультисегментарний і у 60 (23,44%) - дифузний ангіоспазм із розповсюдженням на судини протилежного каротидного та вертебробазилярного басейнів. При ангіографічній оцінці за ступенем вираженості помірний ЦВС із звуженням просвіту артерії від 25 до 50% діагностовано у 96 (37,5%) пацієнтів, виражений, із звуженням просвіту артерій від 50 до 75% - у 91 (35,54%), значно виражений із звуженням просвіту артерій більше 75% - у 69 (26,95%) пацієнтів . Частота виявлення ЦВС в різні терміни з моменту виникнення захворювання досить різноманітна. Наростання ЦВС на 4-7 добу зареєстровано у 80%, а на 11-14 добу у - 100% хворих після САК. Визначена чітка тенденція зменшення частоти ангіоспазму, який охоплює 1-3 базальних сегменти артерій, від моменту розриву АА (36,32% – 93 пацієнти) до 14 доби захворювання (14,45% - 37 пацієнтів). Навпаки, частота ЦВС, що охоплює 7-9 сегментів артерій, збільшується з 1,95% (5 пацієнтів) до 57,03% (146 пацієнтів) в кінці другого тижня захворювання. ЦВС, який охоплює 4-6 сегментів артерій, найчастіше діагностувався на 6-9 добу з моменту розриву АА, складаючи 33,2% (85 пацієнтів). Визначені особливості розвитку, перебігу ЦВС в залежності від локалізації АА, а саме: спазм артерій ВББ розвивається значно рідше (27,3%), ніж артерій каротидних басейнів. Ізольований спазм судин ВББ зустрічається ще рідше. В наших спостереженнях він становив 4,3% (11 пацієнтів).

ТКУЗДГ характеристика ЦВС. Ступінь вираженості ЦВС за даними ТКУЗДГ корелювала із терміном, який проходив від початку захворювання: максимальне зростання лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) відзначалось на 7 –14 добу (р<0,01). У хворих, що були обстежені на протязі першого тижня після САК (76 спостережень) допплерографічні показники були нормальними (навіть при наявності ознак вазоспазму за даними ангіографії), або реєструвався вазоспазм І-ІІ ступеню. При динамічному спостереженні ЛШК поступово зростала внаслідок поглиблення ЦВС та досягала ІІ-ІІІ ступеню на 7-14 добу, а у деяких хворих на 7-21 добу, після чого поступово знижувалась до нормальних, або помірно підвищених показників на 28-30 добу від початку захворювання. Серед 140 хворих, яким проводилось динамічне спостереження за даними ТКУЗДГ, вазоспазм був відсутнім у 7 (5 %), досягав лише І ступеню у 10 (7%), ІІ ступеню – у 39(28%), ІІІ ступеню – у 84 (60%) хворих. При динамічному спостереженні в післяопераційному періоді відзначено два типи перебігу вазоспазму: І тип характеризувався швидким регресом на 18-20 добу після САК, ІІ тип мав швидкий темп зростання ЛШК та повільний темп його регресу, коли через 4 тижні після САК не відзначалось повної нормалізації ЛШК. І тип перебігу вазоспазму спостерігався у 59 (42%) хворих, в цих випадках частіше реєструвався вазоспазм І – ІІ ступеню, переважно локального характеру. ІІ тип перебігу відзначався у 81 (58%) хворих та був характерним для розповсюдженого вазоспазму ІІІ ступеню за даними ТКУЗДГ. ІІІ ступінь вазоспазму вірогідно частіше виявлялась на 2-3 тижні захворювання (в 60% випадків), ніж на 1 тижні (3% випадків), p<0,01. ІІІ ступінь вазоспазму за даними ТКУЗДГ вірогідно частіше була у хворих з ІІІ-IV ступенем відповідно класифікації Fisher (79% спостережень), ніж у хворих з І-ІІ ступенем по Fisher (15%), p<0,05. ІІІ ступінь вазоспазму за даними ТКУЗДГ у хворих ІІІ - IV ступеню тяжкості відзначена в 84% випадків, у хворих з І-ІІ ступенем тяжкості – в 8% (p<0,01). В наших спостереженнях у всіх хворих віком до 30 років вазоспазм досягав ІІІ ступеню (100%), в той час як серед хворих віком 31 – 63 років вазоспазм ІІІ ступеню реєструвався в 54% випадків (p<0,05).

Таким чином, інформативність методу ТКУЗДГ коливалась залежно від терміну після субарахноідального крововиливу.

Результати хірургічного лікування розривів АА, ускладнених ЦВС. Із 256 хворих мікрохірургічним методом прооперовано 214, ендоваскулярним - 42. Більшість ендоваскулярних операцій виконано при мінімальній вираженості ознак ЦВС або при важкодоступній локалізації аневризм, їх великих розмірах. 4 хворим перед ендоваскулярним виключенням аневризми проведено дилятацію спазмованого сегменту артерії, несучої мішковидну аневризму. Ендоваскулярна ангіопластика виконувалась лише при наявності сегментарного ЦВС.

Післяопераційна летальність у хворих, оперованих на фоні ЦВС, склала 21,09% (померли 54 пацієнти), виражені функціональні дефекти відмічені в 5,47% спостережень. Значна частота неблагоприємних наслідків після операцій, виконаних на протязі першого тижня захворювання, пояснюється динамікою розвитку ЦВС, ішемічного ураження головного мозку та їх клінічних проявів. Клінічні прояви ішемії головного мозку внаслідок прогресування ЦВС, зазвичай, спостерігаються в кінці першого та на початку другого тижня з моменту розриву АА, тому на протязі першого тижня буває складно виділити хворих, у яких в подальшому може прогресувати ЦВС і ішемічні ускладнення. Оперативне втручання, виконане в даний термін, не завжди попереджує розвиток ЦВС і ішемічних ускладнень.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з розривами АА, ускладнених ангіоспазмом, вказує на неблагоприємний вплив ЦВС на результати та наслідки оперативних втручань в залежності від терміну з моменту розриву АА (табл.1). Особливо високою була летальність серед хворих із внутрішньомозковими гематомами, проривом крові в шлуночкову систему головного мозку, оперованих в перші три доби з моменту геморагії на фоні прогресуючого ЦВС.

Таблиця 1.

Результати хірургічного лікування розривів артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом, в залежності від терміну з моменту виникнення геморагії.

Результат операції | Доба | Кількість хворих | 0 – 3 | 4 - 7 | 8 - 13 | 14 - 21 | Добрий | 3 | 44 | 35 | 32 | 114 (44,5%) | Задовільний | 2 | 24 | 26 | 22 | 74 (28,9%) | Незадовільний | 1 | 8 | 3 | 2 | 14 (5,47%) | Вегетативний стан | - | - | - | - | -

Смерть | 6 | 21 | 13 | 14 | 54 (21,09%) | Всього | 12 | 97 | 77 | 70 | 256 (100%)

Як правило, вказану категорію хворих оперували за життєвими показами у тяжкому стані при наявності дислокаційно-компресійного, оклюзивного синдромів. Тяжкий стан пацієнтів, зазвичай, був обумовлений масивністю геморагії, вираженим дифузним ЦВС за даними ангіографії. У цих хворих, крім паренхіматозного, вентрикулярного компонентів геморагії, виявлена масивна тампонада згортками крові базальних цистерн. Судинний спазм, який виникав уже в перші три доби з моменту захворювання, в поєднанні з масивною геморагією є прогностично неблагоприємним фактором. Післяопераційна летальність в даній групі хворих сягає 50% (12 хворих). Причому, за результатами секційного дослідження у 5 із 6 пацієнтів основною причиною смерті були набряк і дислокації внаслідок розвитку інфаркту головного мозку.

При виконанні оперативного втручання в термін з 4 до 7 доби добрі результати отримали у 44, задовільні - у 24, незадовільні - у 8 прооперованих, помер 21 пацієнт. В період з 8 по 14 добу прооперовано 77 пацієнтів, з них померло 13, добрі результати після оперативного лікування відмічені у 35, задовільні - у 26, незадовільні – у 3 хворих. Група із терміном виконання оперативного втручання від 14 до 21 доби складалась із 68 пацієнтів. При аналізі результатів хірургічного лікування у вказаній групі хворих після операції померло 14 оперованих, незадовільні результати зафіксовані в 2 спостереженнях, задовільні - у 22 і добрі - у 32. Найвищою була післяопераційна летальність у групі хворих, оперованих з першої по третю добу з моменту геморагії - 50% і на 4-7 добу- 27,6%, що обумовлено виконанням втручання за життєвими показами. Летальність серед хворих, оперованих у період з 8 до 14 доби становила 16,8%, а в період з 14 до 21 доби – 20,5%.

Проведений аналіз результатів хірургічного лікування розривів АА, ускладнених ЦВС, в залежності від тяжкості стану пацієнтів, яка оцінювалась за шкалою Hunt – Hess (табл. 2). При тяжкості стану І-ІІ ступеню оперативне втручання виконувалось одразу після верифікації діагнозу АА. Такий стан розцінювався як компенсований і оперативне втручання виконувалось незалежно від наявності ЦВС.

Таблиця 2.

Післяопераційна летальність серед хворих з розривами артеріальних аневризм, ускладнених ЦВС, в залежності від тяжкості стану пацієнтів.

Тяжкість стану за шкалою Hunt – Hess | Кількість оперованих хворих | Кількість пацієнтів, які померли | Відсоток післяопераційної летальності | І | 24 | 1 | 4,1% | ІІ | 72 | 4 | 5,5% | ІІІ | 91 | 14 | 15,38% | IV | 57 | 26 | 45,61% | V | 12 | 9 | 75% | Всього | 256 | 54 | 21,09% |

Найменша післяопераційна летальність (4,1%) була серед хворих із тяжкістю стану І ступеню за шкалою Н-Н і 5,5% при ІІ ступені за шкалою Н-Н . При виконанні оперативних втручань у пацієнтів із ІІІ ступінню – післяопераційна летальність склала 15,38% (померло 14 хворих), при IV ступені – 45,61%, (26 пацієнтів). Найвища летальність спостерігалась при V ступені тяжкості за шкалою Н-Н. У вказаній групі померли 9 пацієнтів із 12 (75%). Наявність ЦВС із різним ступенем вираженості визначала більш високу частоту летальних наслідків і зменшення кількості позитивних результатів. Тяжкість стану хворих IV-V ступеню за шкалою Н-Н була обумовлена також наявністю паренхіматозних та вентрикулярних крововиливів, тому, на нашу думку, результати хірургічних втручань у хворих даної категорії в меншій мірі повязані з існуванням ЦВС.

Аналіз результатів оперативного лікування хворих з розривами АА вказує на те, що розповсюдженість геморагії на три і більше цистерн основи головного мозку негативно впливає на результати хірургічного лікування за рахунок розвитку в післяопераційному періоді ішемічних ускладнень (табл.3). При поєднанні ЦВС і розповсюдженого базального крововиливу летальність сягає 46,6%, відсоток незадовільних результатів - 8,3%. Серед хворих з розповсюдженим базальним субарахноідальним крововиливом інфаркт мозку діагностується в 70% випадків.

При виконанні оперативних втручань при тяжкості стану ІІІ-V ступеню за шкалою Н-Н, окрім кліпування шийки АА, як правило, видаляли згортки крові з базальних цистерн, із шлуночкової системи головного мозку з метою ліквідації оклюзії лікворних шляхів.

Таблиця 3.

Результати хірургічного лікування в залежності від розповсюдженості субарахноідального крововиливу.

Розповсюдженість крововиливу | Результати лікування | Добрі | Задовільні | Незадовільні | Померли | Всього | 1 – 2 цистерни | 23 | 14 | 2 | 12 | 51 | 3 цистерни і більше | 13 | - | 3 | 14 | 30

Тампонада цистерн відсутня | 24 | 7 | 1 | - | 32 | Всього | 60 | 21 | 6 | 26 | 113 |

Отримані результати підтверджують точку зору про необхідність максимального видалення згортків крові із цистерн основи головного мозку з метою попередження ішемічних ускладнень після операції, проте при розповсюдженому базальному САК оперативне втручання в гострому періоді не завжди дозволяє повністю видалити згортки крові в зв’язку з анатомічними особливостями базальних цистерн. За результатами власних спостережень, САК, який розповсюджується на 3 і більше цистерн основи головного мозку, є формою геморагії, при якій не вдається досягнути повної їх санації. В зв’язку з цим у таких пацієнтів зберігається високий ризик розвитку ішемічних ускладнень після оперативних втручань.

Оцінка результатів хірургічного лікування у хворих з ЦВС не виявила залежності збільшення частоти летальності від розповсюдженості його на артеріальні сегменти, проте наявність останнього спричиняла формування неврологічного дефекту після оперативного лікування у більшої кількості оперованих.

Поєднання ЦВС і ішемії головного мозку також є неблагоприємним прогностичним фактором результатів оперативного лікування розривів АА на фоні явищ ангіоспазму: ішемічні ураження головного мозку різного ступеня вираженості, представлені на АКТ як вогнища пониженої щільності, виявлені у 137 (53,5%) хворих. Найчастіше ішемічні ускладнення зустрічались наприкінці другого тижня з моменту виникнення САК, відповідаючи динаміці ЦВС. На 4 – 7 добу після розриву АА ішемія мозку діагностувалась у 64,2%, на 8 – 10 – у 81% і на 11 – 14 добу - у 85% пацієнтів з різними формами ішемії мозку.

При субарахноідальному крововиливі ішемічне ураження головного мозку за результатами АКТ (табл.4) діагностоване у 53 пацієнтів ( 20,7%), при поєднанні САК із внутрішньомозковою гематомою (ВМГ) на фоні ЦВС – у 47 (18,36%), при САК в поєднанні із внутрішньошлуночковим крововиливом (ВШК) – у 15 (5,86%), САК із ВМГ і ВШК на фоні ЦВС - у 21 пацієнта (8,2%), і при САК в поєднанні із субдуральною гематомою ішемічне ураження спостерігалось в одному випадку (0,39%).

Визначення впливу ішемічних уражень на тяжкість стану хворого і перебіг захворювання являло собою певні труднощі в зв’язку з наявністю у значної частини хворих масивного САК, внутрішньомозкової гематоми (ВМГ), внутрішньошлуночкового крововиливу (ВШК), гідроцефалії. Вказані ускладнені форми розриву АА поряд з ішемічним ураженням поглиблювали тяжкість стану пацієнтів. Для визначення впливу ішемічних ускладнень на перебіг захворювання оцінювалась вогнищева неврологічна симптоматика і її поглиблення на фоні прогресування ЦВС у двох групах хворих – з ознаками ішемії головного мозку за результатами АКТ і без ознак ішемії.

Розвиток ішемічних ускладнень закономірно поглиблював тяжкість стану хворих, обумовлюючи певну неврологічну симптоматику: у групі хворих із ознаками ішемії мозку частіше спостерігали пригнічення свідомості до помірного і глибокого оглушення, поглиблення її до сопору зареєстровано в 12,7% спостережень. Вогнищева неврологічна симптоматика внаслідок ішемії у вигляді геміпарезу або геміплегії спостерігалась у 26,27%, мовних порушень – 7,3%, недостатності VII пари ч.м.н. центрального типу – 30,6% хворих. Не дивлячись на те, що у групі пацієнтів без ознак ішемії мозку вогнищева неврологічна симптоматика зустрічалась частіше, по глибині вираженості неврологічного дефекту вона була значно меншою, і проявлялась у вигляді пірамідної недостатності на фоні збереженої свідомості. Більш глибокі неврологічні порушення у хворих без ішемії спостерігали при наявності паренхіматозного крововиливу.

Таблиця 4.

Розподіл хворих за формами геморагії, ускладнених ЦВС та ішемічним ураженням головного мозку.

Форма геморагії | Кількість хворих

Без ішемії | З ішемією

САК + ЦВС | 87 | 53

САК + ВМГ +ЦВС | 19 | 47

САК + ВШК +ЦВС | 7 | 15

САК + ВМГ +ВШК +ЦВС | 2 | 21

САК + Субд. гематома + ЦВС | 4 | 1

При розвитку ішемічних уражень, верифікованих АКТ, виявлялась стовбурова неврологічна симптоматика у вигляді анізокорії, розхідного страбізму, двобічного симптому Бабінського та ін.

Порушення свідомості, півкульні та стовбурові неврологічні симптоми визначали загальний тяжкий стан хворого при розвитку та прогресуванні судинного спазму. Тяжкість стану ІІІ ступеня за шкалою Н – Н спостерігалась майже у половини хворих із ішемічним ураженням головного мозку. Частота виявлення ішемії мозку корелювала із розповсюдженістю ЦВС за результатами церебральної ангіографії. ЦВС 1 – 2 сегментів артерій супроводжувався розвитком ішемії мозку в 51,82%, спазм 4 – 6 сегментів - у 74% і спазм 7 – 9 сегментів - у 90% випадків. Більш розповсюдженому ЦВС, зазвичай, відповідали більші зони ішемізації мозкової тканини. ЦВС 1 – 3 сегментів приводив до ішемізації 1 – 2 доль головного мозку. При ЦВС 4 – 6 сегментів базальних артерій ішемічне ураження розповсюджувалось на 2 і більше доль. При дифузному ЦВС із розповсюдженістю на 7 – 9 сегментів артерій Вілізієвого кола вогнища ішемії визначались в 4 долях головного мозку

Вогнища ішемії, виявлені на АКТ, найчастіше локалізувались в лобній долі – 45,9% (63 хворих), при цьому двобічне ушкодження лобних долей спостерігали у 30,6% пацієнтів. Ішемізація скроневої долі діагностувалась у 21,89%, тім’яної – у 16,7% і потиличної – у 8,02% хворих.

Для розвитку функціонально позначеної форми ішемії головного мозку характерним є розповсюдження ЦВС одночасно на три - С1, А1, М1 або на 4 сегменти – С1, А1, М1, Р1. Великі зони ішемічного ураження, які охоплюють 3 долі і більше діагностовані у 21,9% хворих. Ішемічне ураження 1 – 2 доль мозку визначене у 78,1% пацієнтів. При ЦВС, що розповсюджувався на 4 – 6 сегментів артерій, частіше виявлялась ішемія двох долей головного мозку, а при ЦВС 7 – 9 сегментів – 3 долей і більше. 10,94% пацієнтів з розривами АА, ускладненими ЦВС, мали ознаки ішемії стовбурових відділів мозку.

При розривах АА, ускладнених ЦВС, у відповідності з клінічними проявами, нами виділені три форми ішемії головного мозку: компенсована, субкомпенсована, декомпенсована.

При компенсованій формі ішемії головного мозку (51 хворий) тяжкість стану в більшості спостережень (62,7% - 32 пацієнти) відповідала ІІ ступеню за шкалою (H-H). Вогнищева неврологічна симптоматика виявлена у 37% спостережень і в 20% - відповідала локалізації ЦВС за даними церебральної ангіографії і зоні ішемії головного мозку за результатами АКТ. Ішемічне ураження в більшості випадків визначалося у двох долях головного мозку. ЦВС розповсюджувався на 3 – 4 сегменти артерій Вілізієвого кола. Частота виявлення ЦВС судин ВББ сягала 20%. За результатами ТКУЗДГ визначався ангіоспазм першого типу, що проявлявся збільшенням ЛШК до 150 – 170 см/с. Компенсована форма ішемії діагностована в 37,2% спостережень.

Субкомпенсована форма ішемії головного мозку (48 пацієнтів) проявлялася поглибленням загальномозкової та вогнищевої неврологічної симптоматики. Тяжкість стану пацієнтів відповідала ІІІ ступеню по Н – Н (71% хворих), вогнищева неврологічна симптоматика, як правило, виявлялася в 77% спостережень і у 68% випадків відповідала локалізації ЦВС та зоні ішемічного ураження головного мозку. Ішемічні вогнища визначалися у двох – трьох долях головного мозку. ЦВС за розповсюдженістю займав 4 – 5 судинних сегментів, а частота виявлення спазму судин ВББ сягала 48%. За результатами ТКУЗДГ, в більшості випадків реєструвалось зростання ЛШК від 170 до 200 см/с. Субкомпенсована форма виявлена в 35,03 % спостережень.

При декомпенсованій формі ішемії (38 пацієнтів, 27,7%) – тяжкість стану пацієнтів відповідала IV – V групі за класифікацією Н – Н, у 82% - IV ступеню. Вогнищева неврологічна симптоматика виявлялась у 91% спостережень і у 82% відповідала локалізації ЦВС та зоні ішемії мозку. Найчастіше ішемічне ураження визначалось у 4 долях головного мозку. Ознаки ЦВС знаходили у 7 базальних сегментах артеріального кола великого мозку, при цьому у 64% спостережень визначався ангіоспазм судин ВББ. ЛШК становила від 200 до 250 см/с і більше.

Нами встановлена взаємозалежність ішемічного ураження головного мозку та результатів оперативного лікування хворих з розривами АА, обтяжених ЦВС: добрі і задовільні результати після оперативних втручань при компенсованій формі ішемії головного мозку отримали у 88,2% хворих, післяопераційна летальність у даній групі хворих становила 11,8%. При наявності клінічних та інструментальних ознак субкомпенсованої ішемії мозку відмічалося значне зниження добрих і задовільних результатів до 18,75%, стрімке зростання післяопераційної летальності до 43,75%. Результати оперативного лікування при розвитку даної форми ішемії залежали від термінів поступлення пацієнта в спеціалізований нейрохірургічний стаціонар та виконання оперативного втручання. Розвиток декомпенсованої форми ішемії головного мозку, як правило, супроводжувався значним поглибленням неврологічної симптоматики, прогресивним погіршенням стану пацієнтів. Післяопераційна летальність у даній групі хворих склала 81,5%.

Результати аналізу форм ішемії головного мозку при розривах АА обґрунтовують визначення лікувальної тактики та термінів виконання оперативних втручань при розвитку судинного спазму і ішемічних ускладнень. За результатами наших досліджень, при наявності ЦВС, який розповсюджується на декілька сегментів артеріального кола основи мозку, появі ознак ішемії за результатами АКТ, але за відсутності вогнищевої неврологічної симптоматики – оперативне втручання доцільно виконувати одразу ж після повноцінного обстеження хворого і верифікації діагнозу АА. Основним показом до виконання оперативного втручання в даному випадку слід рахувати загрозу наступного розриву і виникнення кровотечі з АА. При наявності ознак масивного базального крововиливу операція доповнюється видаленням згортків крові, санацією базальних цистерн, дренуванням останніх, що, як показав аналіз, позитивно впливає на результат оперативного лікування.

При розвитку субкомпенсованої ішемії головного мозку – виправданою слід вважати тактику, при якій обов’язковою є передопераційна підготовка із застосуванням комплексу 3–Н терапії, призначенням блокаторів кальцієвих каналів, корекції водно-електролітного балансу. У невідкладному порядку оперативне втручання виконують при наявності внутрішньомозкової гематоми, яка спричиняє виражений дислокаційно-компресійний синдром, а також при внутрішньошлуночковій геморагії, яка проявляється оклюзійно-гідроцефальним синдромом. Хірургічне втручання в таких випадках включає в себе видалення внутрішньомозкової гематоми, ліквідацію дислокаційно-компресійного, оклюзійного синдромів, виключення АА з кровотоку.

При декомпенсованій формі ішемії головного мозку оперативне втручання, з нашої точки зору, доцільно відстрочити до зменшення рівня пригнічення свідомості, вогнищевої неврологічної симптоматики, яке досягається використаням комплексу заходів інтенсивної терапії, що направлений на стабілізацію стану хворого, зменшення явищ ішемії та церебрального вазоспазму. Проте, при наявності внутрішньомозкової гематоми або внутрішньошлуночкової геморагії, яка спричиняє виражений дислокаційний чи оклюзійний синдром, оперативне втручання необхідно виконувати за життєвими показами.

Нами було проведено визначення вмісту нітриту (стабільного метаболіту нітроксиду) в цереброспінальній рідині (ЦСР) у 56 пацієнтів, які знаходились на лікуванні в клініці судинної нейрохірургії і оперовані з приводу розриву АА судин головного мозку. Доцільність цього дослідження базується на відомостях про те, що однією з найважливіших причин постгеморагічного ішемічного дефекту є руйнування балансу між медіаторами констрикції і релаксації, зокрема, порушення гомеостазу ендотелін/NO у стінці судини, що є найважливішою складовою частиною регуляції церебрального кровообігу. На доопераційному етапі досліджувався люмбальний ліквор, після закінчення основних етапів