АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

(АМН)

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

(НЦРМ)

НАСТІНА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-009.72-073.7:616-001.28

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ ЗА ДАНИМИ ТРИВАЛОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

03.00.01 – радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Хомазюк Інна Миколаївна, завідувач відділення кардіології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Коваленко Олександр Миколайович, завідувач відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних наук України, м. Київ.

доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, головний науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “08” червня 2004 р. о 1600 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної медицини АМН України (03115, м. Київ, проспект Перемоги, 119/121).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий “08” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) всі роки після Чорнобильської катастрофи залишається однією з основних причин високої загальної захворюваності та смертності постраждалих внаслідок цієї катастрофи. Поширеність на цей час досягла 2278,6 на
10 000 осіб. Із 100 учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) 16 хворіють на ІХС, що на 20 % перевищує цей показник серед населення України [І.М. Хомазюк, 1991, 2003; В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, 2002; В.О. Бузунов, 2003]. Поряд з поширеністю ІХС характеризують високий рівень госпіталізації та втрати працездатності. У наступні роки при зростанні загальної захворюваності [В.Г. Бебешко, 1999] прогнозується подальший зріст захворюваності ІХС і, обумовленої нею, втрати працездатності, з огляду на збільшення тривалості ІХС, постаріння контингенту постраждалих, поширеність серед них факторів ризику і насамперед артеріальної гіпертензії [Л.І. Сімонова, 1998; А.Ю. Романенко, 1999; С.А. Аміразян, 1999]. Враховуючи, що при масштабних атомних аваріях і вибухах переважна більшість населення зазнає радіаційного впливу в діапазоні малих доз, особливої актуальності набуває вивчення закономірностей змін і перебігу ІХС в опромінених в саме такому діапазоні. Нині інформація стосовно коронарних ефектів опромінення здебільшого грунтується на результатах обстеження осіб, що перенесли гостру променеву хворобу [А.К. Гуськова, Н.М. Надежина, 1989; A.R. Oliveira, J.G. Hut, 1991; О.М. Коваленко, 1998, 2001]. Окремі питання стосовно іонізувального впливу в діапазоні малих доз обговорюються на основі експериментальних даних [Я.І. Серкіз, 1998] і обстеження населення контролюємих територій [І. М. Горбась, І. П. Смірнова, 1995;
Г. В. Яновський, 1995, І. К. Следзевська , 1998].

Причинно-наслідкові зв’язки між опроміненням у малих дозах, іншими факторами Чорнобильської катастрофи й ІХС залишаються не розкритими. Використання сучасних інструментальних можливостей дає змогу на принципово новому рівні розглянути закономірності перебудови серцево-судинної системи при ІХС, перебігу хвороби в зіставленні з дією факторів аварії у віддалений період, визначити пріоритетні зміни та предиктори несприятливого перебігу. Невтішні дані щодо ефективності лікування постраждалих з ІХС визначають необхідність пошуку нових підходів до його оптимізації. Дослідження цих питань у дисертаційній роботі на принципово новому рівні є актуальним завданням клінічної радіології, вирішення якого надасть можливість визначити закономірності змін і перебігу ІХС в учасників ЛНК і на їх основі удосконалити діагностичні можливості лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах: “Української державної програми ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи”, 1990-1995 р.р., тема “Довгостроковий моніторинг стану системи кровообігу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою фізичної працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики, попередження та лікування її захворювань”, ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 Ч-93; плану науково-дослідних робіт Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи, 1995-1998 р.р., тема “Розробити систему заходiв щодо профiлактики та лiкування осiб, якi постраждали внаслiдок аварiї”, № держреєстрації 0196U010101; тема “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів (комплексне дослідження)”, № держреєстрації 0199U003595; тема “Визначити особливості перебігу хронічної серцевої недостатності, що обумовлена ішемічною хворобою серця, у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробити заходи, спрямовані на зменшення її впливу на стан здоров’я та працездатність постраждалих у віддалений період після опромінення” № держреєстрації 0102U005691

Мета і завдання дослідження. За даними тривалого спостереження визначити клініко-інструментальні зміни, особливості перебігу, фізичну працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між факторами масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця та розробити заходи щодо оптимізації її лікування в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

Відповідно до мети сформульовано завдання:

1. Вивчити основні клінічні прояви, частоту і вираженість змін ЕКГ, структур і функцій серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи та визначити пріоритетні зміни.

2. Охарактеризувати фізичну працездатність учасників ліквідації наслідків катастрофи з ішемічною хворобою серця, детермінанти її змін, вплив факторів Чорнобильської катастрофи.

3. Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки між факторами великомасштабної аварії й ішемічною хворобою серця.

4. Визначити закономірності перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

5. Узагальнити результати та розробити заходи щодо оптимізації лікування та поліпшення перебігу ішемічної хвороби серця.

Об’єкт дослідження

Ішемічна хвороба серця у учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що приймали участь у відновлювальних роботах в 1986-1987 рр.., та у осіб, що не зазнали впливу іонізувального опромінення.

Предмет дослідження

Особливості клінічних проявів, частота і вираженість змін ЕКГ, структура і
функції серця, фізична працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між факторами
масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця, закономірності перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, заходи щодо оптимізації їх лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено закономірності клінічних і електрокардіографічних змін, ремоделювання структур і функцій серця, толерантності до фізичного навантаження при ІХС в учасників ЛНК, що зазнали впливу іонізувального опромінення в діапазоні малих доз, виділені параметри, які найбільшою мірою відображують особливості її розвитку. Отримано нові дані, які розкривають особливості впливу іонізувального опромінення в діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в умовах масштабної ядерної катастрофи можлива підвищена реалізація традиційних факторів ризику ІХС. Визначено вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи на перебіг ІХС, вплив їх вираженості на частоту і тривалість епізодів ішемії міокарда. Проведено зіставлення діагностичних можливостей інструментальних методів визначення ішемії міокарда. Показано, що в учасників ЛНК переважають епізоди безбольової ішемії міокарда. Конкретизовано закономірності розвитку гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) при ІХС, її детермінанти, взаємовідношення із суміжними камерами серця. Вперше доведено, що зміни діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) закономірні для більшості учасників ЛНК з ІХС і, навіть за браком безперечних допплерехокардіографічних ознак його діастолічної дисфункції, середньостатистичні показники трансмітрального кровотоку вірогідно відрізняються від аналогічних значень у здорових осіб, що свідчить про формування початкових змін. Оцінено вплив ІХС на толерантність до фізичного навантаження, встановлено, що при збільшенні дози опромінення в діапазоні до 50 сЗв зменшення фізичної працездатності несуттєве. У віддалений період виявлено більш значущий вплив інших факторів. Обернена кореляція порогової потужності та загального об’єму виконаної роботи встановлена з віком, масою тіла, артеріальним тиском (АТ), звичкою тютюнопаління. Подано доказові дані, що при адекватному лікуванні перебіг ІХС в учасників ЛНК залишається стабільним. Встановлено кореляцію між погіршанням перебігу ІХС і дисфункцією ЛШ серця, частотою та тривалістю епізодів ішемії міокарда, порушенням ритму та схильністю до лікування. Обґрунтовано нові підходи до діагностики стенокардитичного больового синдрому та розроблено стандарт його оцінки. Розроблено заходи щодо оптимізації лікування й оцінено їхню ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. На основі встановлених закономірностей змін серця в учасників ЛНК з ІХС, виділено найбільш інформативні показники для діагностичних цілей, контролю перебігу й ефективності лікування. Стандарт оцінки больового синдрому спрямовано на зменшення помилкових висновків при обстеженні. Виділено електрокардіографічні, ехокардіографічні критерії, які забезпечують об’єктивну оцінку та контроль динаміки процесів ремоделювання при тривалому спостереженні. Оскільки діастолічна дисфункція ЛШ серця закономірна для більшості хворих на ІХС, відібрано найбільш чутливі діагностичні орієнтири. Обґрунтовано застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) для оптимізації лікування. Показано їх вплив на стабілізацію розвитку ГЛШ серця, відновлення скорочувальної функції серця. Використання метаболічно активної терапії рекомендовано для зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії, потреби в нітрогліцерині. Із урахуванням особливостей перебігу ІХС при тривалому спостереженні розроблено алгоритм тактики лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що містить конкретні заходи, спрямовані на забезпечення диференційованого й адекватного лікування. Результати роботи використано при розробленні методичних рекомендацій “Стенокардія: шляхи оптимізації діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп”, 2003 р.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень впроваджено у Харківському, Рівненському, Чернігівському, Київському обласних спеціалізованих диспансерах радіаційного захисту населення, Київській клінічній лікарні № 3, поліклініці №1 Мінського району м. Києва, МСЧ № 5, 11, 14.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводив аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження, збирання даних про радіаційний вплив, фактори ризику, особисто виконано електро-, ехо-і допплеркардіографічні, велоергометричні дослідження, формування бази даних, аналіз і узагальнення результатів, статистичне опрацювання. Здобувачем не використані ідеї або розробки, що належать співавторам публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на конференції молодих учених УНЦРМ МЗ України 1991 р., Київ; Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ліквідації медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС" 1992 р., Київ; IX Українському міжнародному конгресі радіологів, 1995 р., Київ; конференції молодих учених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України "Проблеми радiацiйної медицини пiсля Чорнобильської катастрофи", 1996 р., Київ; науково-практичній конференції “Профілактика і лікування основних захворювань постраждалого населення через 16 років після Чорнобильської катастрофи”, 2002 р., Київ; науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”, 2003 р., Харків; пленумі Правління Українського наукового товариства кардіологів з міжнародною участю “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”, 2003 р., Київ; виставці “Україна сьогодні” “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні хвороб системи кровообігу у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи”, 2002, Київ; на засіданні вченої ради ІКР НЦРМ АМН України від 17 лютого 2004 р. (протокол № 2).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 9 наукових роботах, з них 3 статті у наукових журналах, розділи в 3 монографіях, 2 методичних рекомендаціях, 1 тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках друкованого тексту, має 76 таблиць і 22 рисунки, котрі містяться на 86 сторінках. Складається зі вступу, 9 розділів, висновків і списку літератури із 279 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Обстежено 900 учасників ЛНК у 1986-1987 рр. Вірогідна ІХС встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої групи Європейського товариства кардіологів (1997 р.). Середній вік обстежених склав 56,21,4 роки. Результати досліджень порівнювались з даними обстеження 200 учасників ЛНК без захворювань, що могли впливати на показники дослідження. Контрольну групу склали 200 чоловіків м. Лубни Полтавської області, які не зазнали впливу іонізувального опромінення. У 116 обстежених з ІХС простежено закономірності перебігу ІХС в процесі лікування для визначення можливостей його оптимізації.

Методи дослідження. Використано стандартизований комплекс методів дослідження, який містив аналіз особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії, факторів ризику, клінічне, електрокардіографічне (ЕКГ), ехо-і допплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, добове моніторування ЕКГ.

При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії враховували величину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час участі в ЛНК. Для більшості обстежених це були дані безпосереднього дозиметричного контролю, виконані відділом ядерної безпеки виробничого об’єднання "Чорнобильська АЕС", або представлені у військових квитках. У 12 % використані дані реконструкції доз, виконані у відділі дозиметрії НЦРМ АМН України за допомогою біодозиметричних методів і ретроспективної оцінки індивідуальних поглинених доз, засновані на імітаційному моделюванні за маршрутними листками. За часом участі виділено підгрупи учасників ЛНК 26-30 квітня, травня, червня-серпня, вересня-грудня 1986 та 1987 рр.. Вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи оцінювали на основі “Шкали спогадів про події Чорнобильської катастрофи” (IES) – PTSD. Ступінь негативних спогадів враховували за величиною інтегрального балу. Серед інших факторів ризику оцінювали вік старше 40 років (В), артеріальну гіпертензію (АГ), звичку тютюнопаління (Т), надлишкову масу тіла (НМТ), обтяжену спадковість (С), гіперхолестеринемію (ГХС).

Оцінка серцевого больового синдрому здійснювалася за допомогою опитувальника. Електрокардіограму реєстрували в спокої, при фізичному навантаженні та добовому моніторуванні за допомогою електрокардіографа - Minqoqraf 720 System і холтерівської системи моніторування CardioSoft Holter Ambulatory ECG Sistem, Version 1.20 (США). За даними добового моніторування ЕКГ визначали середню кількість епізодів ішемії за добу, епізоди больової, безбольової ішемії міокарда, їх тривалість, глибину зміщення сегмента ST. Ехокардіографічне дослідження проводили на апараті Aloka SSD-630 (Японія), з приставкою UGR-38. Використовували “M+B” і “М” режими сканування. Визначали розміри ЛШ і товщину його стінок, розмір лівого передсердя, правого шлуночка, діаметр війстя аорти, товщину стінки аорти, розраховували масу міокарда ЛШ та її індекс (г/м2). Враховували варіанти ремоделювання ЛШ. Оцінювали систолічну та діастолічну функції ЛШ. Розраховували кінцевий систолічний (КСО), діастолічний (КДО) й ударний об’єми ЛШ, фракцію викиду (ФВ) та ступінь скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу. Для визначення діастолічної функції серця досліджували трансмітральний кровоток. Враховували часові та швидкісні параметри: пікову швидкість раннього та пізнього діастолічного наповнення (см/с); їх відношення (ум. од.), час ізоволюметричного розслаблення (IVRT, мс), кінцевий діастолічний тиск. Велоергометрію здійснювали за допомогою велоергометра та полікардіографа Bioset-6000, застосовували переривчасте ступінчасто-зростаюче навантаження. Оцінювали порогову потужність навантаження (Wп), загальний об’єм виконаної роботи (ЗОВР) і тривалість виконаної роботи, причину припинення навантаження, пороговий АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС). Розраховували величини індексу роботи серця (ПМ), хронотропного й інотропного резервів серця, коефіцієнту ПМ/Wп.

Базу даних сформовано в системі Microsoft Exсel 97, статистичне опрацювання здійснено за допомогою пакету інтегрованих програм. Для порівняння даних застосовано кореляційний, дисперсійний аналіз, метод направленого добору пар.

Результати дослідження

На підставі комплексного стандартизованого дослідження 900 учасників ЛНК ІХС встановлена у 141 (15,7 %), при даних в контролі 38 (19 %). Діапазон загального зовнішнього опромінення склав 0,1-50 сЗв. У 93,3 % ДЗО перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 сЗв. В середньому вона складала 21,8±0,06 сЗв.

З клінічних ознак найчастішим в обстежених був біль в ділянці серця. Серед учасників ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі – 60 %. Більшість дали позитивну відповідь тільки на питання про наявність болю – 61 %. На уточнювальні запитання позитивно відповіли 18,2 %. При ІХС біль в ділянці серця встановлено в 99 %, типовий для стенокардії – 73 %. У 81 % біль виникав при швидкій ходьбі або підйомі вгору, необхідність при цьому зупинятись виникала у 74 %. У
65 % з них біль зникав через 10 хв. і швидше. Специфічних суб’єктивних проявів ІХС у осіб, які зазнали іонізувального опромінення, не виявлено. Зіставлення даних опитування з остаточним висновком показало, що при використанні тільки “загального” критерію опитування хибнопозитивні дані будуть у 76 % обстежених. При застосуванні “уточнювальних” критеріїв чутливість складала 74,1 %, специфічність – 92 %. При використанні у постраждалих тільки “загального” критерію болю істинними причинами його в 23,7 % були: корінцевий синдром при остеохондрозі хребта; кардіалгії при ожирінні, діабеті, тонзиліті, грижі стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам’яній хворобі і ін.

Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність. Частота типового для стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з ІХС при ДЗО до 25 сЗв складала 80 % проти 87 % при іонізувальному опроміненні вище 25 сЗв (P>0,05). Залежно від терміну участі в ЛНК частота його коливалась у межах 80 % - 92,7 % (P>0,05). Закономірним був вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P<0,05). Менше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Більше 30 у здорових інтегральний бал не траплявся в жодному випадку.

На основі порівняння даних опитування з іншими дослідженнями, оцінено діагностичну значущість, виділено найбільш інформативні характеристики болю та розроблено стандарт оцінки больового синдрому (табл. 1), використання якого достовірно зменшувало ймовірність помилкових висновків при первинному обстеженні.

Таблиця 1

Стандарт оцінки больового синдрому в грудній клітці в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської катастрофи

Імовірність ІХС | Критерії

Низька | - Позитивна відповідь лише на загальне питання – 1 – “Чи буває біль, відчуття тиску, тяжкості в грудях?”, і/або на окремі питання опитувальника

- ДЗО - до 25 сЗв

- Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи < 10

- Інші фактори ризику – не більше одного

Висока | - Позитивні відповіді:

на загальне

та уточнювальні питання опитувальника “

Чи ірадуює цей біль в ліву руку, надпліччя, шию, нижню щелепу?”, “Тривалість болю 2-15 хвилин?”, “Біль минає після прийому нітрогліцерину?”, “Виникає біль або інше відчуття при ходьбі звичайним кроком по рівному місцю, швидкій ходьбі або ходьбі вгору?”, “Біль зникає при зупинці через 10 хв. і швидше?”, “Появі болю сприяють охолодження, приймання їжі, тютюнопаління, збудження, страх?”, “Напад болю супроводжується задишкою, посиленням потовиділення, серцебиттям, запамороченням?”, “Чи був коли-небудь дуже сильний біль, що пронизує грудну клітку і який тривав упродовж 30 хв. та більше?”

- ДЗО – 25 сЗв і більше

- Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи >10-20

- Інші фактори ризику – 2 і більше

Зміни на ЕКГ у стані спокою зареєстровані у 82 %, в контролі – в 89 %, у здорових 54 % (P<0,05). Зниження сегмента ST на ЕКГ у стані спокою було в 11,4 %. Встановлено залежність між функціональним класом (ФК) стенокардії та глибиною зниження сегмента ST (r=0,47; P<0,05); між глибиною зниження сегмента ST та віком (r=0,79; P<0,05), індексом маси тіла (ІМТ) (r=0,67; P<0,05), систолічним (r=0,75; P<0,05), діастолічним АТ (r=0,66; P<0,05) і кількістю факторів ризику ІХС (r=0,76; P<0,05).

При фізичному навантаженні депресія сегмента ST зареєстрована у 39,1 % хворих на ІХС. У 29,5 % з них вона супроводжувалась больовим синдромом. Серед загальної популяції населення України зміни ЕКГ під час фізичного навантаження виявлені у 34,9 % хворих на стенокардію та 43,8 % тих, що перенесли інфаркт міокарда [І.К. Следзевська, 1998 р.]. Депресія сегмента ST (табл. 2), поєднання її з больовим синдромом корелювали з ФК стенокардії.

Таблиця 2

Зіставлення результатів тесту з фізичним навантаженням із функціональним
класом стенокардії, n=105

Ознаки | Частота змін

зі стенокардією | з КПІ,

n=24

І ФК, n=37 | ІІ-ІІІ ФК, n=44

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Депресія сегмента ST у поєднанні з больовим синдромом |

2 |

5,4*# |

21 |

47,7# |

8 |

33,3

Депресія сегмента ST без больового синдрому. |

3 |

8,1 |

5 |

11,4 |

2 |

8,4 #

Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ |

9 |

24,3 |

11 |

25,0 |

14 |

58,3*

Примітки:

1.

2.

3.

4.

5.

Порушення ритму серця під час навантаження виникли в 9,5 %. У хворих з непевними змінами ЕКГ у стані спокою позитивні відповіді на навантаження траплялися в кілька разів частіше і мали більш виражений характер, ніж за браку змін ЕКГ у стані спокою.

За даними добового моніторування ЕКГ встановлено, що епізоди ішемії були в 48,3 % обстежених. Безбольова ішемія міокарда в 3,4 рази переважали частоту больової, тому оцінка загальної частоти епізодів ішемії потребує проведення добового моніторування ЕКГ. Визначено кореляцію між ФК стенокардії та частотою епізодів депресії (r=0,57; P<0,05), глибиною депресії (r=0,33; P<0,05); тривалістю ІХС і частотою та глибиною депресії сегмента ST (r=0,46; P<0,05), частотою епізодів безбольової ішемії міокарда (r=0,38; P<0,05). Частота та глибина депресії сегмента ST залежали від величини АТ (P<0,05). При порівнянні змін ЕКГ залежно від методу (рис. 1) встановлено, що частота депресії сегмента ST під час добового моніторування ЕКГ у 8 разів переважає дані в спокої і в 1,2 рази – при фізичному навантаженні. Зміни зубця Т і сегмента ST у хворих на ІХС, що отримали опромінення в діапазоні малих доз, можуть бути не обов’язково наслідком ІХС.

Рис. 1. Порівняння змін ЕКГ залежно від методу

Блокада лівої ніжки пучка Гіса траплялася переважно у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, що дає підстави розглядати її як прояв ІХС. Водночас подібні зміни можуть виникати після променевої терапії на ділянку грудної клітки [В.Б. Ковальов, 2000 р., О.М. Насибов, 2002 р.]. На рівні доз, що були у обстежених, кореляційний зв’язок між їх величиною та частотою ЕКГ ознак ішемії у спокої, при навантаженні та добовому моніторуванні не простежувався. Встановлено, що негативні спогади про події Чорнобильської катастрофи корелювали з частотою та глибиною зниження сегменту ST при добовому моніторуванні ЕКГ.

За результатами ехо-і допплеркардіографічного дослідження, для хворих на ІХС основної групи (табл. 3) закономірними були збільшення кінцевого систолічного (КСР) і діастолічного розмірів (КДР), товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (P<0,05) порівняно зі здоровими. Встановлено кореляційний зв’язок між КСР і тривалістю ІХС (r=0,34; P<0,05), ФК стенокардії (r=0,54; P<0,01), КДР і ФК стенокардії (r=0,40; P<0,01). У 67,2 % хворих на ІХС виявлено ГЛШ. Детермінантами її були частота епізодів ішемії, глибина і тривалість депресії сегмента ST, АГ. Збільшення ТЗСЛШ встановлено у 67,2 %, ТМШП – 44,8 % хворих на ІХС при даних в контролі - 71 % і 55,3 %. Встановлено кореляцію між ТЗСЛШ і ІМТ (r=0,36; P<0,01), систолічним (r=0,46; P<0,01) і діастолічним АТ (r=0,30; P<0,01). Відповідно для ТМШП - (r=0,39; P<0,01), (r=0,49; P<0,01), (r=0,28; P<0,05). Індекс маси міокарда (ІММ) при стенокардії перевищував дані у здорових на 12,4 г/м2, при поєднанні з АГ – на 53,5 г/м2. У 74,1 % учасників ЛНК з ІХС ІММ перевищував 134 г/м2. Визначено пряму кореляцію між ІММ і ФК стенокардії (r=0,47; P<0,01), ІМТ (r=0,34; P<0,01), систолічним АТ (r=0,37; P<0,01). Закономірним проявом структурної перебудови серця при ІХС було збільшення суміжної з ЛШ камери лівого передсердя. Визначено середній кореляційний зв’язок між розміром лівого передсердя та тривалістю ІХС (r=0,30; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,42; P<0,01), ТМШП (r=0,49; P<0,001), ІММ (r=0,34; P<0,05).

.

Таблиця 3

Ехокардіографічні показники при динамічному спостереженні, Mm, n=141

Показники | Вихідні дані | Через 1 рік | Через 2 роки | Через 3 роки

Кінцевий систолічний розмір, мм | 36,22,4 | 37,22,6 | 40,93,2 | 44,62,4 *

Кінцевий діастолічний розмір, мм | 53,84,0 | 53,21,4 | 55,14,7 | 56,84,8

Товщина міжшлуночкової перегородки, мм | 12,00,5 | 12,10,4 | 12,70,4 | 12,80,5

Екскурсія міжшлуночкової перегородки, мм | 6,00,7 | 5,80,6 | 5,40,3 | 5,60,1

Товщина задньої стінки лівого шлуночка, мм | 12,10,5 | 12,90,4 | 12,70,4 | 13,40,2 *

Екскурсія задньої стінки лівого шлуночка, мм | 9,60,6 | 9,20,6 | 9,30,5 | 8,00,2 *

Розмір лівого передсердя, мм | 36,41,2 | 37,61,5 | 37,42,0 | 40,24,0 *

Розмір правого шлуночка, мм | 20,91,5 | 21,61,4 | 21,33,2 | 23,61,2

Діаметр війстя арти, мм | 35,21,2 | 35,41,6 | 36,72,6 | 37,62,1

Товщина стінки аорти, мм | 5,90,4 | 6,10,3 | 6,20,6 | 6,60,4 *

Кінцевий систолічний об’єм, мл | 47,52,4 | 49,53,0 | 52,84,2 | 60,12,9 *

Кінцевий діастолічний об’єм, мл | 130,24,3 | 134,48,2 | 140,05,7 | 149,46,0

Ударний об’єм, мл | 82,75,0 | 84,94,9 | 87,24,2 | 89,36,1

Фракція викиду, % | 59,82,9 | 57,62,0 | 55,92,6 | 49,63,5 *

Ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу, % |

30,92,6 |

30,42,1 |

29,83,9 |

27,62,2

Пікова швидкість раннього діастолічного наповнення, см/с |

66,92,9 |

66,73,1 |

54,32,8 * |

48,62,1 *

Пікова швидкість пізнього діастолічного наповнення, см/с |

67,04,5 |

70,23,9 |

64,32,3 |

53,33,0 *

Відношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення, ум. од. |

1,070,06 |

1,020,05 |

0,840,03 * |

0,850,01 *

Час ізоволюметричного розслаблення, мc | 127,54,1 | 144,44,8* | 148,85* | 158,86,1 *

Кінцевий діастолічний тиск, мм рт.ст | 15,82,0 | 15,92,1 | 17,32,2 | 18,91,2 *

Примітка. * - різниця вірогідна з вихідними даними (P<0,05)

Згідно із змінами ТЗСЛШ і ІММ змінювалась геометрія лівого шлуночка. Нормальна геометрія ЛШ збереглась у 15,5 % учасників ЛНК з ІХС. Концентричний тип ГЛШ переважав при асоціації з АГ – 56,8 %, проти 12,1 % без АГ, тобто в 4,7 рази частіше. Ексцентрична ГЛШ в більшості випадків була у хворих на ІХС без АГ – 51,7 %, тобто в 1,9 рази частіше, ніж з АГ. Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами корелювали з ФК стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. В обстежених з ІХС достовірно більшим був розмір правого шлуночка, ніж у здорових (P<0,05). Він залежав від тривалості ІХС (r=0,65; P<0,001), ФК стенокардії (r=0,34; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,28; P<0,05). Встановлено міцний зв’язок між розмірами правого шлуночка та лівого передсердя (r=0,64; P<0,001). Відношення розмірів лівого передсердя та КСР менше 0,65 ум. од. поєднувалось із порушенням систолічного скорочення ЛШ, зменшенням ФВ в середньому на 5,7 % відносно до здорових (P<0,001). Менше 55 % ФВ була в 21,5 % випадків

Діастолічна дисфункція ЛШ встановлена у 81,9 %. Вона характеризувалась зниженням пікової швидкості пізнього діастолічного наповнення порівняно зі здоровими (P<0,05). Відповідно відношення пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення в середньому було менше 1. Тривалість IVRT була достовірно більшою у всіх підгрупах хворих на ІХС, розбіжності складали 30,8 мс при стенокардії з АГ (P<0,001), 47,8 мс при КПІ з АГ (P<0,05). При дисфункції ЛШ закономірними були вищі значення ІММ, ТЗСЛШ, тривалості та тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла погіршанню діастолічної функції ЛШ, що підтверджує достовірний зв’язок між індексом часу та варіабельністю АТ з показниками діастолічного наповнення ЛШ. Визначено обернену кореляцію між відношенням пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення та розміром лівого передсердя (r=-0,54; P<0,001), систолічним (r=-0,37; P<0,001), діастолічним АТ (r=-0,57; P<0,01) і пряму між IVRT та розміром лівого передсердя (r=0,42; P<0,05). Нормальним трансмітральний кровоток залишався у 18,1 % хворих на ІХС. У 65,5 % хворих визначено ригідний трансмітральний кровоток, у 16,4 % - рестриктивний. Розміри та функції серця не залежали від ДЗО, періоду участі в ЛНК. Отримані дані обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регресію ГЛШ, його діастолічної дисфункції.

Встановлено, що у процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР, витрати енергії на одиницю навантаження, а також, що Wп була зменшена у 71 % обстежених з ІХС. При стенокардії без АГ Wп була знижена у 66,7 %, в поєднанні з АГ – 69 %, з КПІ – 83 %. Wп (r=-0,54; P<0,001) і ЗОВР (r=-0,34; P<0,01) корелювали з ФК стенокардії. Визначена обернена залежність Wп від віку (r=-0,31; P<0,05) та діастолічного АТ (r=-0,39; P<0,05). При КПІ Wп була в межах 25-100 Вт і в середньому складала 77,18,9 Вт. Найменшою Wп була у обстежених з КПІ та АГ, різниця з даними у хворих без АГ складала 32,8 Вт (P<0,01). Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, ГЛШ та його дисфункція. Встановлено кореляцію між Wп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Основною ознакою, що лімітувала навантаження, було поєднання болю в ділянці серця з підвищенням систолічного АТ до 210-220 мм рт. ст. Суттєво зменшувався ЗОВР у хворих на ІХС з АГ. У мешканців зони жорсткого контролю Wп була не нижче, ніж в контролі, але відношення ПМ до об’єму виконаної роботи у постраждалих було в 2 рази більшим [Г.В. Яновський, Л.Г. Воронков, 1995]. Найбільш значущими факторами зниження фізичної працездатності при стенокардії були збільшення КСР, лівого передсердя; при КПІ – збільшення КСР і КДР, КСО і КДО, правого шлуночка, діаметр війстя арти, відносної товщини стінок і зменшення ФВ, ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Суттєве обмеження фізичної працездатності визначене при збільшенні порожнин лівих камер серця. Встановлено залежність фізичної працездатності від особливостей геометрії ЛШ. Більш суттєво Wп і ЗОВР були обмежені при ексцентричному типі ГЛШ з дилатацією, різниця з даними при нормальній геометрії ЛШ складала 31,3 %. Аналіз фізичної працездатності в учасників ЛНК з ІХС залежно від типу трансмітрального потоку показав, що найменшими Wп і ЗОВР, тривалість навантаження були при рестриктивному типі кровотоку. Різниця складала 11,1 % в порівнянні з ригідним (Р<0,05) і 40,7 % - з нормальним кровотоком (Р<0,001).

Відношення ПМ до ЗОВР в учасників ЛНК склало 11,71,0 ум. од., в контрольній групі – 12,82,5 ум. од. (P>0,05). Збільшення навантаження до порогового супроводжувалось закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст ЧСС у хворих з КПІ з АГ зменшувався на 31,6 % порівняно з даними за її відсутності (P<0,01), що свідчить про зниження в них ефективності використання хронотропного резерву серця. У постраждалих з ІХС було відзначене зниження хронотропного резерву серця щодо здоровими і контролю в 1,9 рази (p<0,05). Середня порогова ЧСС під час епізодів ішемії складала 125,54,3 уд/хв. На момент ангінозних нападів, які розвинулись під час навантаження, середня порогова ЧСС при ІХС, ФКІІІ була 1149,6 уд/хв., з ФКІІ - 133,39,7 уд/хв., з ФКІ - 129,35,6 уд/хв., КПІ - 125,55,3 уд/хв.

Аналіз частоти ІХС серед учасників ЛНК залежно від ДЗО в діапазоні 0,1-50 сЗв представлено в табл. 4.

Таблиця 4

Частота ІХС серед учасників ЛНК у зіставленні з дозою опромінення

Групи,

Вік | ДЗО, сЗв

5

n=61 | 5-9,9

n=84 | 10-24,9

n=283 | 25-30

n=364 | 31-50

n=108

Абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс | %

ІХС в т. ч.: | 9 | 14,8 | 14 | 16,7 | 44 | 15,6 | 55 | 15,1 | 15 | 13,9

ІХС без АГ | 4 | 6,6 | 6 | 7,1 | 19 | 6,7 | 36 | 9,9 | 11 | 10,2

ІХС з АГ | 5 | 8,2 | 8 | 9,5 | 25 | 8,8 | 19 | 5,2 | 4 | 3,7

Вік, Мm, років | 43,11,1 | 42,01,1 | 40,50,5 | 41,30,4 | 41,80,6

В середньому ДЗО складала 21,80,06 сЗв. У 93,3 % вона перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 сЗв і 12 % - 31-50 сЗв. ДЗО 25-50 сЗв встановлена переважно в учасників ЛНК квітня-червня 1986 р. Для учасників ЛНК 1987 р. закономірною була ДЗО 5-10 сЗв. Різниця частоти ІХС залежно від ДЗО складала 2,8 % і 5,8 % при поєднанні з АГ.

Різниця між даними серед тих, що брали участь в ЛНК у квітні-травні та червні-серпні
1986 р. не перевищувала 5,5 % (P>0,05). За цими даними немає доказових підстав стверджувати, що частота ІХС безпосередньо залежить від дозового навантаження. Дещо вищою вона була серед кадрових співробітників ЧАЕС та відряджених підприємствами, але відмінності не сягали достовірних значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж військовослужбовців.

Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважали вплив радіації,
74,5 % - переживання, пов’язані з подіями Чорнобильської катастрофи і лише невелика частина обстежених припускала вплив інших факторів. У післяаварійний період інтегральний бал оцінки негативних спогадів у хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (p<0,01). При стенокардії він склав 17,90,9, при поєднанні з АГ 23,41,2 (p<0,05), КПІ - 25,10,9 (p<0,05). Закономірних змін вираженості спогадів залежно від тривалості минулого часу не простежено. Чимало обстежених стверджували, що в них залишається багато негативних відчуттів, які вони не можуть подолати. Розбіжність ступеня негативних спогадів в динаміці не перевищувала 0,054 для низьких і 0,021 – високих оцінок.

Таблиця 5

Ступінь негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи

Група | n | Інтегральний бал

Mm | < 10 | 10 – 20 | 21 - 30 | >30

абс | % | абс | % | Абс | % | абс | %

Учасники ЛНК з ІХС, в т. ч.: | 105 | 18,41,2* | 26 | 24,8 | 32 | 30,5 | 28 | 26,7 | 19 | 18,1

стенокардія | 35 | 17,90,9* | 9 | 25,7 | 12 | 34,3 | 9 | 25,7 | 5 | 14,3

стенокардія з АГ | 34 | 24,31,2* | 9 | 26,5 | 11 | 32,3 | 8 | 23,5 | 6 | 17,6

КПІ | 13 | 25,10,9* | 3 | 23,1 | 3 | 23,1 | 4 | 30,8 | 3 | 23,1

Кардіосклероз без перенесеного інфаркту міокарда | 23 |

18,61,2* |

5 |

21,7 |

6 |

26,1 |

7 |

30,4 |

5 |

21,7

Здорові | 88 | 11,81,5 | 35 | 39,8 | 34 | 38,6 | 9 | 21,6 | - | -

Примітка. * - різниця з даними у здорових вірогідна (P<0,01).

Для хворих на ІХС встановлено також високу поширеність традиційних факторів ризику. У 94,3 % випадків виявлено хоча б один із врахованих факторів ризику ІХС. Найбільш поширеними з них були В – 94,3 %, Т – 53,9 %, АГ – 46,1 %, ГХС – 46,1 %. В 1/3 випадків визначено обтяжену спадковість і НМТ. У хворих на ІХС поєднання трьох і більше факторів ризику сягало 56,7 %. Аналіз сили впливу факторів ризику (табл. 6) показав, що найбільшою вона була для В-АГ-НМТ-Т (2,27) та В-АГ-НМТ-ГХС (2,1). Ці поєднання мали найбільший відносний і безпосередній ризики.

Таблиця 6

Сила впливу факторів ризику на частоту ішемічної хвороби серця, (дисперсійний аналіз)

Фактори ризику | Частота ФР | Сила впливу

n=900 | При ІХС, n=141 | Без ІХС,

N=759

ДЗО 25-50 сЗв | 472 | 70 | 402 | 0,9

Вахтовий метод роботи | 102 | 34 | 68 | 2,1

В-АГ-НМТ-Т | 20 | 7 | 13 | 2,27

В-АГ-НМТ-ГХС | 18 | 6 | 12 | 2,1

В-НМТ | 20 | 5 | 15 | 1,64

В-НМТ-ГХС | 7 | 3 | 4 | 1,31

В-С | 71 | 14 | 57 | 1,27

В-С-НМТ-ГХС-Т | 22 | 4 | 18 | 1,17

В-ГХС | 55 | 10 | 45 | 1,16

В-Т-АГ | 61 | 11 | 50 | 1,15

В-АГ | 74 | 13 | 61 | 1,12

В-С-НМТ-АГ-Т | 18 | 3 | 15 | 1,10

В-Т-ГХС | 48 | 8 | 40 | 1,06

В-С-АГ-ГХС-Т | 92 | 15 | 77 | 1,04

Сила впливу праці в