НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. АКАДЕМІКА О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

МОЗ УКРАЇНИ

НЕПОМЯЩА ВАЛЕНТИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК:616-036.886-053.2/.6 (477.74)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

СИНДРОМУ РАПТОВОЇ СМЕРТІ У ДІТЕЙ

14.01.10-педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ -2004

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник Член кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор,

Аряєв Микола Леонідович

Одеський державний медичний

університет, завідувач кафедри госпітальної

педіатрії та неонатології

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Андрущук Аліса Опанасівна

Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор

Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна

Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Захист відбудеться “__19__”___02___ 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Автореферат розісланий “_10_” ___01___2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Випадки синдрому раптової смерті серед дітей першого року життя, які не знаходять достатнього пояснення, здавна привертають до себе серйозну увагу. З середини ХХ століття ця проблема активно вивчалася із залученням різних фахівців, які висвітлювали питання етіології та механізми розвитку раптової смерті дітей малечого віку, особливості клініки і діагностики, чинники ризику з боку дитини та довкілля, а також перспективи профілактики [Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В.,1997; T.Sawaguchi, E.A.Nelson, 1998; Blair P.S. 2003; von Kurz R, Kenner T.,2000]. Обізнаність з основних напрямків цієї проблеми має суттєве значення для педіатрів, лікарів загального профілю, організаторів охорони здоров'я, фахівців служб швидкої допомоги, реаніматологів, патоморфологів та інших.

Актуальність проблеми раптової смерті немовлят зумовлена значною питомою вагою синдрому раптової смерті (СРСД) дітей першого року життя в постнеонатальній смертності [C. Einspeiler, A. Kahn, 1996, Ponsonby AL, Dwyer T, 2002]

Синдром раптової смерті грудних дітей був визнаний як самостійний діагноз Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ) у 1991 році і є однією з вагомих причин дитячої смертності у більшості економічно розвинутих країн світу. Частота СРСД становить 0,5-7,0 випадків на 1000 дітей, які народилися живими, а в економічно-розвинутих країнах цей показник частіше наближався до рівня 1‰. Щорічно у державах Європейської Співдружності жертвами СРСД стають приблизно 6000 дітей, у США - біля 5000 дітей. Останнім часом відмічається зниження показників раптової дитячої смерті в країнах, де проводилися кампанії, спрямовані на усунення чинників ризику її виникнення, що діють в анте- та постнатальному періодах. Класичним прикладом успішного застосування профілактичного підходу до проблеми раптової дитячої смерті були кампанії по недопущенню укладання дітей на живіт під час сну. Так, частота раптової смерті дітей у Норвегії знизилась з 3,5 до 1,6 ‰, у Великій Британії - з 2,1 до 0,6 ‰, у Новій Зеландії - з 7,3 до 2 ‰ [Jorch H.,2001; Creery D,2003; Ogbu C.N., Guala A, Zaffaroni M., 2003].

В Україні спостерігається обмежена кількість публікацій в медичній літературі з проблеми раптової смерті у грудних дітей, що не забезпечує лікарів необхідною інформацією про найбільш важливі аспекти даного синдрому. Наслідком такого стану є практична відсутність чітко визначених груп ризику по цьому синдрому та недостатнє проведення профілактичних заходів щодо СРСД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з програмою ICCPS "International Child Care Practicіes Study" ("Міжнародне вивчення практики догляду за дітьми") та програмою ECAS "European Concerted Action on Sudden Infant Death"("Європейська координована акція по боротьбі із СРСД"). Основні фрагменти роботи виконувалися у рамках наукової тематики кафедри госпітальної педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету "Розробка стратегії профілактики синдрому раптової смерті у дітей в Україні (на моделі Одеського регіону)" (№ держреєстрації 0197 U 017438). Дослідження на конкурсній основі отримало фінансування від Міністерства у справах науки і технологій України (Наказ №102 від 23.04.97).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження полягає у зниженні частоти СРСД шляхом розробки та впровадження заходів профілактики на анте- та постнатальному етапах на основі вивчення епідеміологічних характеристик чинників ризику розвитку СРСД для формування контингенту, якому загрожує СРСД з урахуванням результатів проведення порівнювальної оцінки ефективності трьох етапів профілактичних заходів.

Для виконання вищевказаної мети роботи були визначені такі задачі:

1. Визначити основні сучасні соціально-економічні чинники ризику розвитку СРСД в Одеській області на підставі порівнювального аналізу даних різних країн світу і Одеського регіону в рамках міжнародних програм ICCPS та ECAS.

2. Визначити основні медико-біологічні чинники ризику СРСД на підставі порівнювального аналізу отриманих даних країн-учасниць і Одеського регіону в рамках міжнародних програм ICCPS та ECAS.

3. Вивчити практику догляду за дітьми грудного віку, з точки зору ризику СРСД, в Одеському регіоні та провести порівнювальний аналіз її з практикою догляду за немовлятами в країнах учасницях міжнародної програми ICCPS.

4. Розробити та впровадити удосконалений комплекс профілактичних заходів СРСД та встановити його ефективність на підставі оцінки динаміки частоти СРСД в Одеському регіоні.

Об'єкт та предмет дослідження: відповідно програми “Міжнародне вивчення практики догляду за дітьми” (“International Child Practicіes Study”, ICCPS) обстежено 490 дітей і їх сімей, які народилися в жовтні-листопаді (1995р) та квітні-травні (1996р) і їм 3 місяці сповнювалося в найхолодніші та найтепліші місяці року, відповідно програми "Європейська координована акція по боротьбі з СРСД" ("European Concerted Action on Sudden Infant Death", ECAS) проведена експертна оцінка 37 випадків СРСД.

Методи дослідження: епідеміологічні (ретроспективне (ECAS) та проспективне (ICCPS) дослідження з використанням стандартних уніфікованих опитувальників), статистичні (загальноприйняті параметричні і непараметричні методи медико-біологічного статистичного аналізу)

Наукова новизна отриманих результатів. В епідеміологічному дослідженні, проведеному в Одеському регіоні, застосовані міжнародні принципи наукового аналізу факторів ризику розвитку СРСД та практики догляду за дітьми, з використанням стандартизованих опитувальників. На підставі метааналізу даних епідеміологічних досліджень різних країн світу визначені основні чинники ризику СРСД в різних країнах. Проведено дослідження, на підставі якого в Україні встановлені провідні регіональні (Одеський регіон) фактори ризику раптової смерті дітей першого року життя. Вперше проведено порівнювальний аналіз міжнародної практики догляду за дітьми з метою профілактики СРСД, розроблено і впроваджено удосконалений комплекс профілактичних заходів СРСД в Одеському регіоні. У вітчизняній практиці вперше верифікована частота СРСД на підставі аналізу обставин смерті кожного випадку раптової смерті згідно з єдиним уніфікованим підходом Глобальної Стратегічної Ініціативи по запобіганню СРСД (SIDS Global Strategy Task Force) та програм “Міжнародного вивчення практики догляду за дітьми” (ICCPS) і “Європейська координована акція по боротьбі із СРСД” (ECAS). На підставі отриманих даних вперше був проведений довгостроковий моніторинг СРСД в Одеському регіоні. За результатами метааналізу проспективних та ретроспективних епідеміологічних досліджень визначені найбільш значимі групи соціально-економічних і медико-біологічних чинників, асоційованих з ризиком СРСД, що надало можливість запропонувати і впровадити систему профілактичних заходів з урахуванням регіональних особливостей.

Практичне значення роботи, одержаних результатів. Встановлення особливостей факторів ризику СРСД в Одеському регіоні надало можливість науково обґрунтованого формування контингенту ризику по розвитку даного синдрому і розробити та впровадити етапну систему профілактики СРСД, що надало можливості знизити показники малюкової смертності від СРСД та зменшити розповсюдженість факторів ризику в загальній популяції. Вивчення практики догляду за дітьми дозволило поліпшити якість диспансерного спостереження за ними, сприяло зниженню загальної захворюваності і малюкової смертності.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено детальний аналіз чинників ризику CPCД в Одеському регіоні. Власноручно заповнені стандартизовані опитувальники y відповідності з програмами ICCPS та ECAS, власноручно вepифiкoвaнa чacтoтa CPCД у Oдecькoмy peгioнi. Пpoвeдeнo пopiвнювaльний aнaлiз пpaктики дoглядy зa дiтьми в piзниx кpaїнax cвiтy i Oдecькoмy peгioнi. Розроблено та впроваджено комплекс профілактичних заходів CPCД. Здійснена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації викладено та обговорено на Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених та студентів, присвяченій VІ конгресу Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ) (Одеса, 1996), на Міжнародній конференції "Ecology and Human Procreation" (Польща, 2001); конференції "Здоров'я матері й дитини" (Одеса, 2001), засіданнях Одеської асоціації лікарів-педіатрів і неонатологів (2001), науково-практичних конференціях студентів та молодих учених ОДМУ (1995, 1996, 1998, 1999). Основні положення були обговорені в засобах масової інформації.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 13 наукових праць, серед них 6 журнальних статей, у тому числі 3- в зарубіжних журналах, у складі співавторів опубліковано методичний посібник („Ginekologia Polska – цитується в MEDLINE, Early Human Development - цитується в MEDLINE, “Лікарська справа” - цитується в MEDLINE).

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 196 літературних джерела. Повний обсяг роботи: - 144 сторінки машинописного тексту, ілюстрованого 38 таблицями, 17 рисунками.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи досліджень. Виконання роботи проводилося в межах двох міжнародних програм: ICCPS мала проспективний епідеміологічний напрямок, ECAS - ретроспективний, що дозволило забезпечити сучасний методологічний підхід у вивченні епідеміології і профілактики СРСД в Одеському регіоні та порівняти отримані результати з даними закордонних партнерів.

Під час виконання роботи, за умов програми ICCPS, було обстежено вибірково 490 дітей і їх сімей. Робота проводилася в два етапи збору інформації за стандартними опитувальниками ICCPS –“Анкетою новонародженого” і “Домашньою анкетою”. Основними блоками інформації, що збиралися, були акушерський анамнез, соціально-економічний статус та медико-біологічна характеристика родин, особливості практики догляду за дитиною. Анкетуванню підлягали родини, де були діти грудного віку, які народилися в жовтні - листопаді та квітні - травні в зв’язку з тим, що найбільш ризиковий щодо СРСД вік 12-16 тижнів виповнювався їм в найбільш холодні чи найбільш теплі місяці року (січень-лютий, липень–серпень). “Анкета новонародженого” складалася з 20 питань, серед яких були: дата народження, гестаційний вік дитини, стать; маса тіла при народженні, особливості пологів і акушерського анамнезу матері; вік батьків, сімейне положення матері, освітній ценз матері; характер вигодовування дитини, соціально-економічний рівень сім'ї, шкідливі звички батьків. Із 490 обстежених 236 дітей народилися в жовтні - листопаді і 254 дитини - в квітні - травні місяцях. Другий етап анкетування сімей - заповнення “Домашньої анкети” відбувався у віці 12-16 тижнів життя дитини. Анкета складалася з 29 запитань, що характеризували: житло, де мешкає родина, місце перебування дитини під час сну, додатковий обігрів чи охолодження кімнати, тип постільних речей під дитиною, положення немовляти під час сну (на животі, на спині, на боці), тип найчастіше вживаної натільної білизни, тип постільних речей над дитиною; використання пустушки під час сну, характер вигодовування, матеріальну забезпеченість родин, медичний нагляд за дитиною (кількість спостережень лікарем або медичною сестрою за період дослідження), вік батьків та шкідливі звички у батьків.

Ретроспективне епідеміологічне дослідження відповідно програми ECAS в Одеському регіоні проводилося також за стандартними уніфікованими опитувальниками за типом випадок – контроль. Стандартний опитувальник ECAS заповнювався на кожен випадок СРСД під час інтерв’ю з батьками померлої дитини. Додаткову інформацію для заповнення опитувальників було отримано шляхом викопіювання даних з офіційної медичної документації (історія розвитку дитини, індивідуальна карта вагітної і породіллі, історія пологів, історія розвитку новонародженого). Інтерв’ю з батьками та ознайомлення з медичною документацією проводилося через 4-6 тижнів з моменту трагічного випадку. Вивчення випадків СРСД за програмою ECAS проводили за типом випадок-контроль, використовуючи стандартні та контрольні опитувальники. Використання стандартного опитувальника ECAS передбачало збір необхідної інформації для роз’яснення обставин смерті дитини, стану її здоров’я, акушерського анамнезу матері, детального уявлення про родину, характеру медичного спостереження за дитиною, що загинула від СРСД розглядалися події в день смерті немовляти. З точки зору практики догляду за дітьми до складу опитувальників ECAS відносилися наступні питання: спостереження за дитиною під час сну, місце перебування дитини під час сну, спільний сон з батьками чи родичами, додаткове обігрівання житла і його тип, тип постільних речей над та під дитиною, характеристика матрацу, положення немовляти під час сну, використання пустушки та пляшечки під час сну, вид вигодовування та строки переведення на штучне вигодовування.

Контрольний опитувальник ECAS мав склад питань стандартного опитувальника, але інформація про обставини смерті немовляти була виключена. Методом копій – пар на кожен випадок смерті від СРСД підбиралися 2 контрольні спостереження з числа живих дітей у відповідності за віком (припустима різниця ±2 тижні) і районом проживання померлої дитини основної групи.

Відповідно програми ECAS в Одеському регіоні була проведена експертна оцінка цих випадків СРСД у 1995-1996 роках. Основну групу дослідження склали 37 дітей, що померли від СРСД. Контрольна група включала 74 дитини. Принцип підбору пар полягав у відповідності за віком малюка (датою народження), районом мешкання з дитиною основної групи. Інтерв’ю з батьками малюків контрольної групи проводилося в той же день, що й інтерв’ю з батьками померлої дитини.

Поряд з загальноприйнятими методами клінічного обстеження дітей і їх родин та виявленням факторів ризику СРСД в Одеському регіоні, у дослідженні використовували метааналіз результатів відповідних епідеміологічних досліджень різних країн світу. Усі отримані результати були проаналізовані за допомогою загальноприйнятих параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу. Ідентифікація чинників ризику раптової смерті немовлят проводилася методом монофакторного аналізу з розрахуванням показника відносного ризику.

Результати досліджень і їх обговорення. Згідно протоколу досліджень міжнародної програми ICCPS країни-учасниці були розподілені на групи з урахуванням ступеню інформованості в суспільстві щодо СРСД та проведенням спеціальних кампаній, спрямованих на зменшення ризику раптової смерті (група А – інформоване населення, серед яких проводились спеціальні кампанії і група В - населення не інформоване та кампанії не проводилися). Одеський регіон був віднесений до групи В. Вивчення медико-біологічних чинників за програмою ICCPS довело, що середній міжнародний показник віку матерів склав 29,00,3 роки (Kruscal Wallis H=1228, p0,0001), тоді як в Одеському регіоні він виявився достовірно нижчим – 24,90,5 роки (р0,05). Середній вік дітей на другому етапі дослідження виявився 3,20,6 міс у міжнародній когорті (Kruscal Wallis H=1555, p0.0001) та в нашому дослідженні (3,20,4 міс (р0,05). Середня маса тіла немовлят при народженні у загальному спостереженні відповідала 3335492 г (Kruscal Wallis H=1210, p0,0001), а в групі В була більш низькою - 320032 г (р0,05).

Аналіз акушерського анамнезу матерів дозволив виявити найвищу частоту юних матерів (18 років) в Одеському регіоні (3,3%), яка перевищувала показник загальної групи ICCPS у 1,7 рази (Kruscal Wallis H=1228, p0,0001), і показники з інших країн з групи В – в 1,5 рази (р0,05). Серед країн-учасниць програми ICCPS найвищий показник середнього віку матері склав 32,8 років і виявився у Китаї, найнижчий – 24,1 роки – в Одеському регіоні (p<0,0001). Найбільший показник поширеності високого паритету серед матерів (6,5%) спостерігався у групі В (Kruscal Wallis H=1136, p0,0001), що у 3,2 рази перевищував такий у групі А (2%), у 2,7 рази – у групі Одеського регіону (2,4%)(р0,02) та у 1,7 рази – у групі загального спостереження ICCPS (3,9%). У Одеському регіоні виявилася низькою частота кесаревого розтину при останніх пологах (16,0%), який у порівняні з групами А, В та ICCPS проводився рідше у 1,6 рази (р0,03).

Як чинники ризику СРСД були проаналізовані частота низької маси тіла при народженні (2500 г) та низького гестаційного віку (ГВ) у дітей (37 тижнів). Якщо у групі В показник низької маси тіла спостерігався частіше (8,1%) ніж в загальному спостереженні ICCPS (6,8%) (Kruscal Wallis H=1133, p0.0001), та в групі А (5,6%), то в Одеському регіоні (5,1%) він виявився найнижчим (р0,01). Аналогічна закономірність спостерігалася у групах обстежених при аналізі показника ГВ менше 37 тижнів – в Одеському регіоні він виявився найнижчим - 10,6%; (р0,01) в порівнянні з іншими країнами групи В.

Таким чином, вивчення медико-біологічних чинників ризику СРСД за програмою ICCPS, довело переважання у країнах групи В високого паритету матерів, низької маси тіла при народженні дитини та низького ГВ. В Одеському регіоні спостерігалися висока частота матерів юного віку, низька частота проведення кесаревого розтину, а також найменша частота низької маси тіла дітей при народженні та малого ГВ. Наведені дані підтверджують раціональність розподілу країн-учасниць за принципом проведення /не проведення кампаній по профілактиці СРСД.

Аналіз соціально-економічного статусу родин у рамках міжнародної програми ICCPS довів достовірно високу частоту спостережень матеріальної незабезпеченості родин з групи В (41,5%), що у 2 рази перевищувала показник з групи А (21,0%), та у 1,3 рази – з груп загального спостереження ICCPS (31,2%) (Kruscal Wallis H=1102, p0.0001). Неповна середня освіта матерів частіше спостерігалася також у групі В (46,5%) та перевищувала показник ICCPS (38,2%) у 1,2 рази, а групи А (30,0%) – в 1,5 рази. Неповна сімя (30,2% ) та незареєстрований шлюб (19,9%) з високою частотою зустрічалися у групі А та перевищували показники групи В за фактором неповної сім’ї – у 2,6 рази, а за фактором незареєстрований шлюб – у 2 рази (11,6% та 0,6% відповідно. В Одеському регіоні матеріально незабезпечені родини та матері з низьким освітнім цензом зустрічалися рідше ніж в групі В (в 36,5% та 22,5% випадків відповідно), а неповна сім’я і незареєстрований шлюб – частіше (у 19,6% та 14,9% відповідно). Наведені соціально-економічні особливості родин груп В та Одеського регіону важливі для розробки стратегії профілактики СРСД, тому що за даними літератури можуть бути факторами ризику синдрому раптової смерті.

Як чинники ризику СРСД були проаналізовані шкідливі звички у матерів і батьків. Доведено високу частоту паління матері під час вагітності та в 3-и місячному віці дитини у групі А (21,9% та 21,5% відповідно), що перевищувала цей показник у групі В у 2,1 та в 1,6 рази. За даними ICCPS висока частота паління матері зареєстрована у Данії (43%), найменше число таких жінок зустрічалося у Китаї (0-2%). В Одеському регіоні паління матері реєструвалося в 21,0% випадків під час вагітності. Частота паління батька переважала у групі В як до народження дитини (55,3%), так і в 3-и місячному її віці (50,8%). В Одеському регіоні реєструвалися найвищі показники частоти паління батьків, які в 1,8 та 1,5 рази відповідно перевищували дані ICCPS -(Kruscal Wallis H=920, p0,0001) та в 1,3 і 1,2 рази – показники з групи В. Серед батьків, які брали участь у дослідженні, найвища частота паління спостерігалася в Одеському регіоні (74% – при народженні і 62% - в 3-и місячному віці) та Китаї (64% і 64% відповідно). Низька частота цього показника зареєстрована у Гонконгу (14% та 13% відповідно) та Швеції (15% і 10% також відповідно). Висока частота паління матері і батька у регіональному дослідженні також повинна враховуватися при розробці профілактичних заходів.

Порівняльна оцінка практики догляду за дітьми відповідно програми ICCPS (Kruscal Wallis H=1012, p0,0001) довела найвищу частоту положення під час сну дитини на спині у групі А (55,7%), на животі – у групі В (15,0%) та Одеському регіоні (12,2%), тоді як на бік в усіх групах обстежених родин дітей укладали спати приблизно з однаковою частотою (34,7-35,7%). Дитина перебувала під час сну в окремій кімнаті частіше у групі А (16,5%), в кімнаті батьків – у групі В (86,4%), але найвищим останній показник був в Одеському регіоні (91,0%). Практика спільного сну в ліжку з батьками часто використовувалася у групах А і В, в той час, як в Одеському регіоні - дуже рідко (10,8%) (р0,01). В регіональному дослідженні дитину розташовували у більшості випадків поряд з батьками (73,3%), уникаючи прямого контакту, тоді як у групі В прямий контакт з дитиною реєструвався у 2 рази частіше, ніж в Одеському регіоні (41,2%) (р0,02). Практика сну малюка поряд з обома батьками часто використовувалася у групі В (33,7%); практика сну тільки з матір’ю в Одеському регіоні була найвищою (64,4%). За даними ICCPS низькі показники частоти спільного сну з батьками спостерігалися в Туреччині (2,3%) та в Одеському регіоні (10,8%); найвищі ж показники відмічені в Гонконгу (88%), Чилі (64%) та Швеції (65%). Найвищий показник прямого контакту дітей і батьків під час сну спостерігався в Австрії (54%), Чилі (52%), а найменші показники відмічені в Японії (31%);та Одеському регіоні (20%). Частота спільного сну дитини з батьками тривалістю більш 5 годин виявилася найвищою в групі В (90,0%), (p0,0001), в Одеському регіоні цей фактор спостерігався у 1,4 рази рідше (62,2%) (р0,02). Без догляду дорослих під час сну більше 2-4 годин частіше находилися немовлята з групи В (37,9%) та в Одеському регіоні (40,0%), а більше 6-8 годин – у групі А (26,7%). В нашому регіоні зареєстровано найменше число випадків (14,2%), коли дітей під час сну залишали без догляду батьків більше 6 годин.

Таким чином, аналіз результатів вивчення практики догляду за дітьми в Одеському регіоні показав, що вона мала деякі особливості, чітко пов’язані з ризиком СРСД. Сон немовляти у положенні на животі, перебування дитини в окремій від батьків кімнаті, спільний сон у ліжку з батьками, тривалість перебування немовляти без догляду дорослих у ряді випадків упродовж більш ніж 6 годин свідчать про недостатню інформованість населення щодо сучасних принципів практики здорового і безпечного догляду за дітьми. Фактори ризику, що пов‘язані з практикою догляду за дітьми, за даними літератури, сприяють реалізації механізмів танатогенезу СРСД .

Аналіз отриманих даних щодо характеру постільних речей над дитиною довів високу частоту використання бавовняних ковдр у групі А та Одеському регіоні, тоді як пуховою ковдрою часто накривали під час сну дітей в групі В (26,2%)(p0,0001). Якщо в Одеському регіоні пухова ковдра використовувалася лише у 5,2% випадків, то у загальному спостереженні ICCPS у 4,5 рази частіше. Механізм реалізації несприятливого ефекту пухових ковдр складається з низької їх теплопровідності, поганої здатності до стиску. При випадковому натягуванні на обличчя дитині важко звільнитися від ковдри, при зануренні обличчя можливе закриття просвіту дихальних шляхів .

З постільних речей під дитиною в практиці догляду за дітьми у групі В (28,8%) і Одеському регіоні (37,5%) часто використовували клейонку, а у групі А таке явище спостерігалося лише в 1,5% випадків. У родинах країн групи В (23,4%) і Одеського регіону (37,1%) зареєстрована найвища частота сну немовлят на матраці з м’якою поверхнею, наповнювачем якого була вата, а у деяких випадках пух і вовна. Подушка під час сну малюка найчастіше використовувалась у групі В (45,0%) та в Одеському регіоні (37,4%). У регіональному дослідженні діти під час сну лежали на подушці всім тілом, тоді як в групі В - тільки головою. Наповнювачем подушки в Одеському регіоні переважно були пух/ перо (45,4%), а в групі В- вата. Частіше одягали шапочку та шкарпетки під час сну дитини та повністю укутували малят (що приводило до спітніння) переважно також у групі В та в Одеському регіоні, де ці показники серед усіх інших були найвищими.

Як показник практики догляду за дітьми і можливий фактор ризику СРСД, у межах програми ICCPS, був вивчений характер вигодовування немовлят у перші місяці життя. Висока частота штучного вигодовування виявлена у групі А (42,0%) і в Одеському регіоні (40,0%) (Kruscal Wallis H=1021, p0,0001). В Одеському регіоні реєструвалася найвища частота використання пустушки протягом тривалого часу. Тривале використання пустушки стимулює тонус гладкої мускулатури верхніх дихальних шляхів і дна ротової порожнини, утримує язик в сприятливому для подиху положенні. Проте, недостатньо відомо, як використання пустушки впливає на тривалість природного вигодовування.

Таким чином, рівні елементи практики догляду за дітьми в Одеському регіоні , як це встановлено у проспективному дослідженні ICCPS, не відповідають сучасним принципам раціонального догляду за дітьми і можуть бути факторами ризику виникнення СРСД.

Аналіз соціально-економічних та медико-біологічних чинників ризику СРСД в Одеському регіоні в межах програми ECAS проводилося за типом випадок - контроль, де число випадків склало 37 (основна група), а контрольних спостережень 74 (контрольна група).

Серед соціально-економічних чинників ризику СРСД в Одеському регіоні в основній групі обстежених дітей переважав фактор неповної родини (ВР=2,42) та фактор незареєстрованого шлюбного статусу матері (р<0,001) (ВР=2,53), низького освітнього цензу (р<0,001) (ВР=5,05), безробіття обох батьків та низької матеріальної забезпеченості родин (р<0,001). Вивчення частоти шкідливих звичок у регіональному дослідженні дозволило підтвердити достовірну перевагу в основній групі обстежених паління матері під час вагітності та після пологів (р<0,001), а також паління членів родини, що проживали з батьками дитини під час вагітності матері і після народження дитини (p<0,001).

Порівняння показників відносного ризику СРСД, пов’язаного з соціально-економічними характеристиками родин Одеського регіону та загальноєвропейських даних ECAS дозволило дійти до висновку, що в Одеському регіоні найвищі показники ризику раптової смерті спостерігалися у випадках низького освітнього рівня матері (ВР=5,05) та при низькій матеріальній забезпеченості родин (ВР=7,95), паління матері після пологів (ВР=3,00), паління членів родини під час вагітності (ВР=3,35), та після пологів (ВР =4,13). Результати дослідження співпадають з даними літератури про значний ступінь відносного ризику, пов’язаного з соціально-економічними особливостями родин.

Вивчення медико-біологічних чинників ризику в Одеському регіоні в межах програми ECAS підтвердило переважання в основній групі обстежених високого паритету (ВР=2,07), юного віку матері (ВР=3,44), ускладненого перебігу інтранатального періоду, малої маси тіла та ГВ при народженні дітей (ВР=3,02). .Порівняльна оцінка відносного ризику СРСД, пов’язаного з медико-біологічними особливостями родин Одеського регіону та загальноєвропейського дослідження ECAS показала, що в регіональному дослідженні ризик раптової смерті значно підвищений у випадку юного віку матері (ВР= 3,44, 95%) та ГВ при народженні менше 37 тижнів (ВР= 3,78).

Аналіз практики догляду за дітьми в Одеському регіоні в основній та контрольній групах дозволив оцінити ризик раптової смерті, пов’язаний з її особливостями. Високі показники відносного ризику спостерігалися при штучному та змішаному вигодовуванні немовлят (ВР= 6,98,), у випадках використання пухової ковдри над дитиною (ВР= 4,20), м’якого матрацу під дитиною (ВР= 3,04), при підвищеному світінні внаслідок надмірного закутування і сповивання (ВР= 4,26), у випадках перебування дитини разом з батьками у ліжку під час сну (ВР= 3,46), положенні дитини на боці (ВР= 4,02) та на животі (ВР= 4,60). У регіональному дослідженні доведено, що при використанні пустушки в догляді за дитиною ризик зменшується.

Базуючись на результатах міжнародних досліджень, виконаних у рамках двох міжнародних програм ECAS (“Європейська координована акція по боротьбі зі СРСД”, “European Concerted Action on Sudden Infant Death”) і ICCPS (“Вивчення міжнародної практики догляду за дітьми”, "International Child Care Practices Study") , щодо клініко-епідеміологічних особливостей СРСД в Одеському регіоні, було запропоновано проведення комплексу профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти СРСД. Комплекс профілактичних заходів складався з трьох етапів.

Методологічною основою для впровадження системи профілактики було створення Центру з проблеми СРСД. Центр затверджено наказом Управління охорони здоров’я при Одеській обласній державній адміністрації на базі кафедри госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ. Задачі Центру були такі: ретроспективне вивчення поширеності СРСД в Одеському регіоні, аналіз всіх випадків раптової смерті з використанням стандартних і контрольних запитувальників ECAS, вивчення історій розвитку дітей та практики догляду за дітьми в сім‘ях за методикою ICCPS; виявлення факторів ризику , що сприяють виникненню раптової смерті немовлят в Одеському регіоні, у тому числі пов‘язаних з особливостями практики догляду за дітьми. У Центрі постійно проводиться аналіз усіх випадків СРСД та показників смертності від раптової смерті у м. Одесі та Одеській області, розроблено стратегію профілактики СРСД у межах України на моделі Одеського регіону, створено та апробовано систему профілактики СРСД у лікувально-профілактичних закладах м. Одеси.

Стратегія профілактики СРСД в Одеському регіоні на першому її етапі полягала у виявленні та усуненні чинників ризику раптової смерті немовлят на рівні жіночих консультацій, пологових будинків, дитячих поліклінік та стаціонарів.

У жіночих консультаціях проводилась санітарна просвіта жінок щодо планування сім‘ї, ранніх ознак передчасних пологів, своєчасних медичних оглядів для діагностики та лікування соматичних, інфекційних захворювань вагітних.

Особливої уваги приділялося юним вагітним (ВР-3.44), жінкам з високим паритетом (ВР=2,07). Вагітним жінкам рекомендували зменшувати фізичне навантаження, поліпшити харчування, обмежити статеві стосунки . Важливим розділом роботи стала профілактика невиношування вагітності, затримка внутрішньоутробного розвитку плоду, впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища та шкідливих звичок. Особливу загрозу для малюка представляє паління жінок (ВР=3,00) під час вагітності та після народження дитини, та паління інших членів родини в приміщенні, де живе дитина. Як чинники ризику раптової смерті дітей, що потребують уваги на рівні жіночої консультації визначені низький освітній ценз матері (ВР=5,05) та шлюбний її статус – незаміжня / неповна родина (ВР=2,53) а також низька матеріальна забезпеченість родини (ВР=7,95). Жінки, що мали вищеперелічені фактори ризику в анамнезі , підлягали більш ретельному і частому спостереженню та інформаційній освіченості відносно ризику раптової смерті немовлят.

У пологовому будинку профілактичні заходи були спрямовані перш за все на підтримку лактації у породіль та грудного вигодовування немовлят. Цей напрямок обґрунтований тим, що в регіональному дослідженні в основній групі штучне та змішане вигодовування спостерігалося значно частіше ніж в контрольній групі, а відносний ризик СРСД складав 6,98. На рівні пологового будинку звертали посилену увагу на дітей з ГВ менше 37 тижнів та масою тіла при народженні меншою за 2500 г. У відділеннях новонароджених проводилася цілеспрямована санітарна просвіта матерів, що народжували дітей з низькою масою тіла та малим ГВ на групових та індивідуальних бесідах з породілями розглядалися питання сучасних позицій в практиці догляду за дітьми.

Основною направленістю профілактичної роботи в поліклініках було формування диспансерної групи дітей з ризиком розвитку СРСД. До групи ризику раптової смерті відносили немовлят, у яких були виявлені соціально-економічні чи медико-біологічні чинники ризику, пов’язані з особливостями догляду за дітьми: до 3-х факторів – низького ризику, 3-5 факторів – середнього ризику, більш 5 факторів – високого ризику СРСД. Особливої уваги в Одеському регіоні приділялося родинам , де діти перебували під час сну у ліжку з батьками, у позиції на череві, у де їх закутували до спітніння, при використанні пухової ковдри над дитиною і м’якого матрацу чи подушки під дитиною. Батьки з групи ризику були інформовані про сучасні вимоги, щодо практики здорового догляду за дітьми: не перегрівати дитину, не переохолоджувати її, не сповивати занадто міцно під час сну, не використовувати м’які матраци та подушки, укладати дитину спати у власне ліжко, але в одній кімнаті з дорослими, у положенні на спині, уникати положення на череві, не палити у приміщеннях , де знаходиться немовля; звертатися за медичною допомогою при підозрі на порушення стану дитини. Проводився контроль за виконанням ними наданих рекомендацій. На рівні дитячої поліклініки продовжувалася активна роз’яснювальна робота що до переваги природного вигодовування, надання рекомендацій до його використання в перші 4-6 місяців життя дитини. На рівні дитячої поліклініки у випадках гастроезофагального рефлексу немовлят рекомендували близьке до вертикального положення дитини під час годування та протягом ще 1 години, а у тяжких випадках – вимушене положення з піднятим на 40-50° головним кінцем ліжка, використання у годуванні злакових каш, збільшення числа годувань при зменшенні об’єму їжі.

Медичними працівниками дитячої поліклініки під час патронажу оцінювався стан здоров’я немовлят із групи ризику розвитку СРСД та проводилась профілактика ГРВІ. При мінімальних проявах респіраторної інфекції рекомендувалося за допомогою індиферентних крапель в ніс забезпечувати вільне носове дихання, зволоження повітря у кімнаті, проведення термінової госпіталізації при ознаках порушення регуляції дихання.

У дитячих стаціонарах проводилося ретельне обстеження дітей з ОЖП для ідентифікації типу апное. В умовах стаціонару спостерігалися немовлята з тяжкими випадками гастроезофагального рефлюксу для розробки тактики їх ведення, надання кваліфікованої медичної допомоги дітям з ГРВІ при мінімальних ознаках порушення регуляції дихання.

Перший етап профілактичних заходів здійснювався протягом двох років – 1995-1996рр. Ефективність проведення даного етапу оцінювалася за показниками смертності від раптової смерті немовлят в Одеському регіоні. (табл.).

Таблиця

Показники смертності від СРСД в Одеському регіоні відповідно

трьом етапам профілактичних заходів

Показники смертності від СРСД | 1993-1994 рр | 1995-1996 рр | 1997-1998 рр | 1999-2000 рр

абс | ‰ | абс | ‰ | абс | ‰ | абс | ‰

м. Одеса. | 13 | 0,90 | 11 | 0,88 | 5 | 0,35 | 6 | 0,44

Райони Одеської обл | 28 | 0,61 | 26 | 0,58 | 24 | 0,81 | 24 | 0,75

Одеська область | 41 | 0,75 | 37 | 0,73 | 29 | 0,69 | 30 | 0,65

Проведені профілактичні заходи на першому етапі забезпечили тенденцію до зниження частоти СРСД в Одеському регіоні, проте рівень зниження був недостатнім.

Другий етап розробки стратегії профілактики СРСД виконувався з урахуванням правильного ведення дітей з ОЖП. В нашому дослідженні ОЖП у вигляді апное зустрічалися у 5 (13,5%) випадках (основна група). Встановлення причини апное та його типу проводилося в умовах стаціонару. При відсутності ідентифікованих причин апное у немовлят, він розцінювався як такий, що загрожує виникненням СРСД , що давало підстави для стаціонарного, а далі домашнього моніторування. Показаннями до проведення домашнього моніторування в наших дослідженнях були: обтяженість сімейного анамнезу з СРСД, тяжкий епізод апное зі зміною забарвлення шкіри до ціанозу, м’язова атонія.

Під час стаціонарного моніторування використовувалися монітори контролю дихання і серцевої діяльності, що подавали сигнал тривоги при частоті серцевих скорочень менше ніж 60 за 1 хвилину і дихальній паузі більше ніж 20 секунд. Показаннями для припинення моніторування були вік дитини 6 місяців, відсутність епізодів апное, які б потребували втручання протягом двох місяців, набуття „досвіду інфікування” верхніх дихальних шляхів без епізодів апное.

При домашньому моніторуванні немовлята з групи ризику СРСД знаходилися під контролем дорослих людей під час сну, в період захворювання ГРВІ для своєчасного проведення мінімальних реанімаційних заходів. Така необхідність була зумовлена нестабільністю показників гемодинаміки та серцевого ритму у фазі швидкого сну, вираженою нестійкістю дихального ритму, особливо у немовлят з морфофункціональною незрілістю.

Оскільки вираженість і тривалість апное може бути зменшена за рахунок ритмічної сенсорної стимуляції (тактильної або вестибулярної), у регіональному дослідженні батькам пропонувалося застосовувати так звані плаваючі ліжечка для дітей (ритмічне почергове припіднімання головного і ніжного кінців на кут 3 градуси); повітряні (надувні) матраци і традиційні колиски.

Другий етап профілактики здійснювався також протягом двох років -1997-1998рр і його ефективність оцінювалася за показниками смертності від синдрому раптової смерті дітей в Одеському регіоні. Дані наведені в таблиці свідчать, що проведення комплексу профілактичних заходів за двома основними напрямками, а саме - виявлення та усунення дії чинників ризику СРСД у лікувально-профілактичних закладах та проведення домашнього моніторування і моніторингу в умовах стаціонару, дозволило знизити показники смертності від СРСД в Одеському регіоні, що свідчить про ефективність другого етапу профілактики раптової смерті немовлят. Але поряд з загальним зменшенням показника смертності від СРСД на другому етапі, спостерігалося його підвищення у 1998 році, який склав 0,85‰. Така нестабільність результатів розцінювалася нами як свідчення певної недостатності впровадження запропонованих на другому етапі профілактичних заходів. На основі досвіду ми дійшли висновку, що методика моніторування не може бути використана для масової профілактики раптової смерті немовлят, що пов’язано з технічними труднощами,