ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ОЛЕКСЕНКО ВІКТОР ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 616-006+616-089

СИМУЛЬТАННІ ОПЕРАЦІЇ В ОНКОХІРУРГІЇ

14.01.07. - онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки

України Єфетов Володимир Михайлович, Кримський державний

медичний університет ім. С. І. Георгієвського, завідувач кафедри онкології.Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Єфетов Володимир Михайлович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Чорний В'ячеслав Олександрович, НДІ онкології АМН України, головний

науковий співробітник відділу абдомінальної онкологіїОфіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Чорний В'ячеслав Олександрович, НДІ онкології АМН України, головний науковий співробітник відділу абдомінальної онкології

доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович, Національний

медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри онкології. доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович, Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

кафедра онкології, променевих методів діагностики і лікування факультета

післядипломної освіти.Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра онкології факультета післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться "17" листопаду 2004 року о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 НДІ онкології АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33 / 43.Захист дисертації відбудеться "____" __________ 2004 року о___ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 НДІ онкології АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33 / 43.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці НДІ онкології АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33 / 43.З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці НДІ онкології АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33 / 43.

Автореферат розісланий "13" вересня 2004 рокуАвтореферат розісланий "____" ______________ 2004 року

Вчений секретар Вчений секретар

спеціалізованої вченої радиспеціалізованої вченої ради

к.м.н. С.О. Родзаєвський

к.м.н. С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки зріс інтерес хірургів до симультанних операцій (СО) у онкологічних хворих з приводу сумісної хірургічної патології. Цей інтерес обумовлений, перш за все, абсолютним збільшенням частоти онкологічних, хірургічних захворювань та їх сполучень, при яких показано тільки хірургічне лікування (Schraub S., 1999; Гуслицер А.Н., 2001; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Юдин С.В. и соавт., 2003). За даними ВООЗ, до 30% хворих, що госпіталізуються в хірургічні стаціонари, мають два і більше сумісних захворювань, яким необхідно хірургічне лікування (Земляной А.Г., 1984; Маховский В.З., 1992, 2002).

Перед хірургом, як онкологічного, так і загальнохірургічного стаціонара, куди нерідко поступають онкологічні хворі з сумісними хірургічними захворюваннями та сінхронніми первинно-множинніми злоякісніми пухлинами (пмзп), приходиться вирішувати складне тактичне питання: виконати хірургічну корекцію сумісної хірургічної патології і ПМЗП одночасно, спосіб лікування отримав назву “симультанна операція”, чи розділити оперативне втручання на кілька операцій, що будуть виконуваться в різні терміни. Окрім тактичного питання, проблема хірургічного лікування сумісної хірургічної патології актуальна і з соціально-економічної точки зору, що особливо важливо в умовах страхової медицини (Маховский В.З. 1992, 2002; Рудаков А.А., 1993).

Незважаючи на основну перевагу симультанной перед стандартной онкологічной операцієй, коли онкохворий зразу виліковується не тільки від злоякисної пухлини, но і від сумісной хірургічной патології, що в свою чергу виключає необхідність виконання з приводу ціх захворювань ще одного хірургічного втручання (Баранчук В.Н., 1978; Греджев А.Ф. и соавт., 1983; Поташов Л.В. и соват., 1987, 1997; Ходаков В.В. и соавт., 1993; Запороженко Б.С. и соавт.. 1998; Магдиев Т.Ш., Северенко А.В., 1999; Маховский В.З., 2002), останні виконуються в середньому в 3% (Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х., 1989). Серед онкологів є розбіжності щодо доцільності і можливості виконання СО у онкологічних хворих. Одні автори (Федоров В.Д. и соавт.. 1982, 1988, 1993, 2003; Кошер И.И. и соавт., 1991; Черноусов А.Ф., Шестаков А.Д., 1994; Яковлев С.И. и соавт., 1998; Багненко С.Ф., 2000; Сазонов К.Н. и соавт.. 2000) вважають ці операції можливими, а інші (Долгоруков М.И., 1989; Васильев О.А., 1990) вважають доцільним розділення хірургічного лікування на кілька операцій. причини цих розбіжностей у тому, що до теперішнього часу є ряд невирішених теоретичних і практичних питань, а саме: недостатньо вивчена частота сумісних хірургічних захворювань у онкологічних хворих і необхідність виконання у них СО, немає загальноприйнятого терміна “симультанна операція”, не розроблена класифікація СО у онкологічних хворих, не визначені показання і протипоказання до виконання СО у онкологічних хворих, є розбіжності у виборі оперативного доступу, послідовності проведення етапів СО, не проведена порівняльна оцінка клінічної і соціально-економічної ефективності СО у онкохворих, порівняно з стандартними операціями. Однак не тільки складні тактичні проблеми виконання СО у онкологічних хворих стримують хірургів до виконання цих операцій, а і побоювання розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. За даними літератури, в структурі ранніх післяопераційних ускладнень після СО, перше місце займають бронхолегеневі (післяопераційна пневмонія, ателектаз, гостра дихальна недостатність, синдром гострого легеневого пошкодження (СГЛП), які зустрічаються до 32% (Аврамов Ю.Ю., 1984; Шенгера Л.В., 1987; Землянкин А.А., 1991; Рудаков А.А., 1993; Каштальян М.А., 2002; Потапов А.Л., 2002; Лунин А.Г.. 2003 и др.).

В останні роки встановлено, що одним із основних факторів у патогенезі розвитку бронхолегеневих захворювань є порушення в системі сурфактанту легень (ССЛ) (Биркун А.А. и соавт., 1981; Hills B.A. et al., 1990; Lewis J., 1995; Gries M., 1999). Однак, питання щодо стану ССЛ у онкологічних хворих не вивчен. В свою чергу, Отримання інформації щодо змін в ССЛ при виконанні СО дозволить не тільки прогнозувати розвиток післяопераційних бронхолегеневих ускладнень, але і проводити цілеспрямовані профілактичні заходи з використанням природних препаратів сурфактанту, здійснювати адекватну патогенетичну замісну сурфактантну терапію, бронхолегеневих ускладнень, що розвинулися. є одиничні повідомлення щодо застосування в якості замісної сурфактантної терапії різних препаратів природного сурфактанту з позитивним клінічним ефектом (Процюк Р.Г., Джансыз К.Н.. 1992; Загорулько А.К. и соавт., 1995; Баутин А.Е. и соавт., 2003). Даних щодо застосування першого українського препарату природного екзогенного сурфактанту “Сукрім” після виконання СО у онкологічних хворих немає.

Все вищевикладене послужило підставою до вивчення питань, що відносяться до СО у онкологічних хворих, оскільки їх рішення може сприяти поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих із сумісною хірургічною патологією та сінхронними первинно-множинніми злоякісніми пухлинами.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами кафедри. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри онкології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського за темою: “Множинні злоякісні пухлини”, номер державної реєстрації №0196U006759, шифр теми – 8.089, шифр проблеми – Р. 11.

Мета дослідження: обгрунтування медичної доцільності, соціальної та економічної ефективності виконання симультанних операцій у онкологічних хворих при сумісних хірургічних захворюваннях та сінхронних первиннно-множинніх злоякісніх пухлинах.

Задачі дослідження:

1. Вивчити у онкологічних хворих частоту сумісних хірургічних захворювань, сінхронних первинно-множинніх злоякісніх пухлин та проаналізувати їх структуру.

2. Розробити класифікацію симультанних операцій у онкологічних хворих.

3. Встановити показания, протипоказання до проведення симультанних операцій у онкологічних хворих.

4. Вивчити характер післяопераційних ускладнень і визначити ступінь операційного ризику виконання симультанних операцій у онкологічних хворих із сумісними хірургічними захворюваннями та первинно-множинніми злоякісніми пухлинами.

5. Встановити роль порушень системи сурфактанту легені у розвитку післяопераційних ранніх бронхолегеневих ускладнень після симультанних операцій у онкологічних хворих.

6. Вивчити вплив замісної сурфактантної терапії препаратом природного екзогенного сурфактанту “Сукрім” у профілактики бронхолегеневих ускладнень після симультанних операцій у онкологічних хворих.

7. Провести соціально-економічне обгрунтування виконання симультанних операцій у онкологічних хворих із сумісними хірургічними захворюваннями.

Об’єкт дослідження – онкологічні хворі із сумісними хірургічними захворюваннями та сінхронними первинно-множинніми злоякісніми пухлинами.

Предмет дослідження - симультанні онкологічні операції, стандартні онкологічні операції, екстрені хірургічні операції.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена частота, структура сумісних хірургічних захворювань у онкологічних хворих. Вперше розроблена класифікація СО у онкологічних хворих із сумісними хірургічними захворюваннями та ПМЗП, яка дозволила систематизувати вузлові питання виконання СО. Вперше розроблені показання, протипоказання, визначені ступені операційного ризику виконання СО у онкологічних хворих.

Вперше доведена медична доцільність виконання СО у онкологічних хворих, оскільки останні не супроводжуються більш високою летальністю, не призводять до розвитку специфічних ускладнень, порівняно з стандартними онкологічними операціями, не вимагають розробки спеціальних хірургічних методів виконання операцій, так як методики виконання провідного і супутнього етапів СО не відрізняються від прийнятих у сучасній онкології. При ПМЗП виконання СО знижуе погрозу генералізації злоякісного процесу із залишившейся сінхронно ростущей пухлини в порівняльні із відстроченним видаленням пухлин. Вперше доведено, що після СО усувається загроза загострення сумісной хірургічной патології, що в свою чергу виключає необхідність виконання екстренного оперативного втручання.

Вперше проведена оцінка соціально-економічної ефективності виконання СО, і доведено, що ці операції економічно ефективні за рахунок снижения витрат на стаціонарне, поліклінічне лікування, економії виплат по соціальному страхуванню, збільшенню національного доходу.

Вперше доведено, що однієй з основних причин найбільш часто зустрічающіхся після СО бронхолегеневих ускладнень є порушення в системі сурфактанту легень. Вперше проведені фізико-хімічни і біохімічни дослідження ССЛ у онкологічних хворих в конденсаті водяних парів видиханого повітря (КВВП), перед СО і в перші післяопераційні дні, за допомогою спеціально сконструйованих і виготовлених для цієї мети конденсатора і сурфактометра. Доведена доцільність включення в комплекс доопераційного обстежування онкологічних хворих вивчення показників дозволяючих об,єктивно оцінити ССЛ, з метою визначення порушень функцій легень на рівні їх респіраторного відділу і саме тому прогнозувати розвиток післяопераційних ранніх бронхолегеневих ускладнень.

Вперше доведено доцільність та ефективність включення в комплекс профілактичних заходів по попередженню розвитку ранніх післяопераційних бронхолегеневих ускладнень після СО у онкологічних хворих, препарату природного екзогенного сурфактанту “Сукрім”.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі клінічного перебігу сумісних хірургічних захворювань у онкологічних хворих і згідно розробленої класифікації онкологічних СО, з,явилась можливість визначати показання і протипоказання до виконання СО. Запропоновані найбільш оптимальні доступи для проведення СО, як на органах черевної порожнини і заочеревинного простору, так і при проведенні со зразу в двох (черевній і грудній) анатомічних порожнинах. Обгрунтована послідовность виконання етапів СО у онкологічних хворих.

При вирішенні питань щодо тактики хірургічного лікування онкологічних хворих із сумісною хірургічною патологією і ПМЗП запропонована схема визначення ступеня операційного ризику запланової СО, яка була апробована та отримала широке застосування в практиці Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру.

Показана необхідність вивчення ССЛ по поверхневому натягу (ПН), визначення індексу стабільності (ІС) і ліпідному складу КВВП, для прогнозування розвитку ранніх післяопераційних бронхолегеневих ускладнень після СО у онкологічних хворих. Розроблені нескладні по конструкції, безпечні для хворого, зручні в експлуатації прилади (конденсатор, сурфактометр) для отримання конденсату і проведення фізико-хімічних досліджень СЛ, дозволяють проводити ці дослідження в динаміці, поза спеціальної лабораторії – в післяопераційній палаті, що має суттєве економічне значення. Показана доцільність та ефективність включення препарату природного екзогенного сурфактанту “Сукрім” в комплекс профілактичних заходів післяопераційних ранніх бронхолегеневих ускладнень після СО у онкологічних хворих.

Для виключення втрат препарату “Сукрім”, при його введенні в респіраторні відділи легень сконструйовані і виготовлені автором фторопластовий, двохпросвітний, роздільний катетер для інтраопераційної інстиляції і портативний, фторопластовий, ультразвуковий інгалятор для інгаляції препарату в післяопераційному періоді.

Показана медична доцільність і висока соціальна та економічна ефективність виконання СО у онкологічних хворих при сумісних хірургічних захворюваннях і ПМЗП, оскільки вони є одним із методів інтенсифікації роботи хірургічного, онкологічного відділення за рахунок зменшення часу перебування хворого в стаціонарі, збільшенні обороту ліжка, скорочення термінів реабілітації, що особливо актуально в умовах страхової медицини.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано патентний пошук, результати якого представлені в Огляді літератури, які свідчать про відсутність аналогів наукових розробок, що визначило основні задачі дослідження. Автором сконструйовані і виготовлені портативні прилади – конденсатор водяних парів видиханого повітря, сурфактометр, фторопластовий, ультразвуковий інгалятор і фторопластовий, двохпросвітний, роздільний катетер для бронхоальвеолярної інстиляції препарату природного екзогенного сурфактанту “Сукрім”. Особисто здобувачем проведені клінічні, фізико-хімічні, біохімічні дослідження СЛ у онкологічних хворих. Самостійно проведено аналіз результатів СО, їх статистична обробка, сформульовані основні положення роботи. Автор брав участь у виконанні 157 (40,8%) із 385 СО, у веденні хворих до і після операції. 13 Наукових статтей за темою дисертації написані автором самостійно і 2 у співавторстві. Авторські права дисертанта захищені деклараційним патентом і трьома раціоналізаторськими пропозиціями.

Методика визначення ступеня операційного ризику запланованих онкологічних СО, а також методика досліджень ССЛ впроваджені в роботу проктологічного відділення КРКОД. Результати досліджень використовуються при проведенні практичних занять зі студентами і лекціях на кафедрі онкології КДМУ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на: IV республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 21-23 березня 2001р.); X з’їзді онкологів України (Крим, Ялта, 10-12 жовтня 2001р.); науково-практичній конференції “Лікування злоякисних новооутворювань у ліц похилого віку” (Київ, 26-27 вересня 2002 р.); Українській науково-практичній конференції “Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення” (Київ, 10-12 вересня 2003 р.); VI республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 4-5 грудня 2003 р.); научно-практической конференции “Досягнення сучасной медицини”, присвяченой пам,яті С.І. ГеоргІєвського (Сімферополь, 15 квітня 2004 Р.); III з’їзді онкологів країн СНД (Мінськ, 25-28 травня 2004 р.).

Публікації. Результати роботи викладені в 14 публікаціях, із них у виданнях, ліцензованих ВАК України – 7, в матеріалах Х з’їзду онкологів України, III з’їзду онкологів країн СНД, республіканських науково-практичних конференціях – 7.

Отримано деклараційний патент на винахід “Пристрій для одержання конденсату водяних парів видиханного повітря” №61801 А від 17.11.2003. Отримані посвідчення рац. пропозицій - “Устрій для роздільної інтраопераційної бронхоальвеолярної інстиляції препарата екзогеного сурфактанта “Сукрім” через подвійний фторопластовий катетер” №233 від 18.01.2001; “Портативний, універсальний сурфактометр для вимірювання поверхнього натяга сурфактанта легень у онкологічних хворих” №254 від 06.02.2001; “Портативний фторопластовий ультразвуковий інгалятор екзогеного сурфактанта “Сукрім”” №261 від 14.03.2001.

Об’єм і структура роботи. Дисертація викладена на 196 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 4 розділів, висновків і практичних рекомендацій. Містить 37 таблиць і 14 рисунків. Бібліографія включає 327 літературних джерел, із них 235 – із України і країн СНД та
92 праці із дальнього зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Загальна характеристика клінічного матеріалу. Для вирішення поставлених задач, що відносяться до СО, проведено ретроспективний аналіз і проспективне дослідження 14448 історій хвороби хворих із злоякісними новоутворами органів черевної, грудної порожнини, а також зовнішніх локалізацій злоякісних новоутворів, яким виконано хірургічне лікування в КРКОД, з 1982 по 2003 роки, із яких у 385 хворих виконані симультанні операції. Вік оперованих хворих коливався від 27 до 89 років (середній вік становив 58,2±8,6 лет), чоловіків 135, жінок 250. Всього у 385 хворих виконано 795 операцій, при цьому у 360 – по дві, а у 25 – по три операції.

Для проведення порівняльного аналізу результатів симультанних (основна група) і стандартних онкологічних (контрольна група) операцій, у онкологічних хворих із сумісними хірургічними захворюваннями проаналізовані результати лікування хворих із солітарними злоякісними пухлинами, доброякісними пухлинами та непухлинними хірургічними захворюваннями.

Порівняльні групи хворих були ідентичні за віком, статю, локалізацією, стадією злоякісної пухлини, характером і тяжкістю сумісної хірургічної і супутньої хронічної патології (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих основної і контрольної групи за статю і віком |

Основна група | Контрольна група | Р | Кількість хворих | 385 | 739 | Чоловіки | 135 (35,1%) | 251 (34,0%) | >0,05 | Жінки | 250 (64,9%) | 488 (66,0%) | >0,05 | Середній вік хворих | 58,2±8,6 | 59,6±7,2 | >0,05 |

Для вивчення частоти і характеру сумісних хірургічних захворювань у онкологічних хворих проведено обстеження 1527 онкологічних хворих (765 чоловіків і 762 жінок) у віці від 16 до 89 років з 1997 по 2002 рік. Комплекс діагностичних заходів включав: рентгенологічні, ендоскопічні, функціональні дослідження, в том числі, УЗД, радіоізотопне сканування, комп’ютерну томографію та ін. Функціональні дослідження гемодинаміки і зовнішнього дихання були проведені у 318 онкологічних хворих, яким були виконані СО.

Дослідження поверхневої активності СЛ виконано у 57 онкологічних хворих з різними сумісними хірургічними захворюваннями. I група – 29 хворих без хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ), із них у 14 хворих середня тривалість СО становила 120,6±13,8 хвил., у 15 хворих – 180,3±15,9 хвил. II група – 28 хворих із ХНЗЛ, із них у 13 хворих середня тривалість СО становила 121,9±16,8 хвил., у 15 хворих – 182,4±12,6 хвил. Отриманні КВВП у онкологічних хворих здійснювали перед операцією та на 1, 3, 5, 7 добу післяопераційного періоду, за допомогою портативного конденсатора. За допомогою портативного сурфактометра вимірювали величину ПН КВВП в мН/м. На підставі величини ПНmin і ПНmax розраховували ІС за формулою: ІС=2х(ПНmax–ПНmin):(ПНmax+Пнmin). Для дослідження ліпідного спектра КВВП застосовувався метод тонкошарової хроматографії Копитова Ю.П.

У 33 онкологічних хворих із ХНЗЛ, яким виконані абдомінальні СО тривалістю 180 хвил., застосовано препарат природного екзогенного сурфактанту “Сукрім”, із них 16 хворим, препарат вводився однократно, в кінці операції бронхоальвеолярно за допомогою фторопластового двохпросвітного катетера, 17 хворим препарат вводився багатократно, в кінці операції бронхоальвеолярно і в післяопераційному періоді за допомогою портативного фторопластового ультразвукового інгалятора. Дозу препарату “Сукрім” на кожне введення розраховували за формулою Загорулька О.К.: М=0,37хХхR, де М –кількість препарату “Сукрім” в мг.; Х–маса пацієнта в кг.; R- статевий масовий коефіцієнт, який визначає переведення маси тіла пацієнта в кілограмах в масу легені в грамах: для чоловіків –27, для жінок –23; 0,37–коефіцієнт, що визначає необхідну кількість препарату на 1 грам маси легені. Моніторинг ступеня сатурації крові (SaO2) до і після введення препарату “Сукрім” проводився методом пульсової оксиметрії.

Результати досліджень піддавались статистичній обробці з використанням персонального комп’ютера “Pentium IV” в текстовій редакції Microsoft Word 97 і табличному редакторі Microsoft Excel 97. Вірогідність відмінностей порівнявальних величин визначали за критерієт Ст’юдента. Відмінності вважалися вірогідними при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Із 1527 обстежених онкологічних хворих сумісна хірургічна патологія і сінхронні ПМЗП діагностовані у 538 (35,2±1,2%) хворих: у 233 (30,5±1,7%) із 765 чоловіків і у 305 (40,0±1,8%) із 762 жінок; у 381 хворого (24,9±1,1%), сумісна хірургічна патологія і сінхронні ПМЗН розташовувались в черевній порожнині, у 7 (0,5±0,2%) в грудній порожнини і у 150 (9,8±0,8%) вони мали зовнішню локалізацію; у 128 (23,8±1,8%) мало місце два і більше сумісних захворювань.

Синхронні первинно-множинні злоякісні опухоли (ПМЗП) діагностовані у 61 (4,0±0,5%) хворого, у 31 (4,1±0,2%) із 765 чоловіків та у 30 (3,9±0,7%) із 762 жінок. Всього у 61 хворого виявлено 126 ПМЗП, тобто у 57 (93,4±3,2%) хворих була подвійна, а у 4 (6,6±3,2%) потрійна локалізація. Середній вік чоловіків із ПМЗП становив 65,1±7,1 роки, жінок – 56,6±11,4 років. Травна система була самою частою зоною локалізації ПМЗП. Так, ураження стравоходу, шлунка, товстого кишечника і підшлункової залози спостерігалось у 26 хворих з полінеоплазіями – 42,6±6,4%.

Успіх діагностики сумісних хірургічних захворювань і сінхронніх ПМЗП у онкологічних хворих заключався у застосуванні декількох діагностичних методів дослідження, що дозволило серед 317 хворих із сумісними хірургічними захворюваннями і сінхронніми ПМЗП, розташованими в черевній порожнини, у 292 (92,1±1,5%) пацієнтів виявити ці захворювання при доопераційному обстеженні і тільки у 25 (7,9±1,5%) з них під час ревізії органів черевної порожнини.

Після виконання різних онкологічних операцій на органах черевної і грудної порожнини у 32 хворих із сумісними хірургічними захворюваннями, яким не було виконано супутнього етапу СО, в ранньому післяопераційному періоді розвинулись різні ускладнення, що вимагали виконання повторного, екстренного оперативного втручання (табл. 2).

Таблиця 2

Характер повторних втручань після онкологічних операцій

Повторні операції

в ранньому

післяопераційному

періоді

Онкологічні операції

|

Гострий холецистит

(холецистектомія) |

Кровотеча із ВШ і ДПК (резекція шлунка) | Перфорація ВШ і ДПК

(ушивання виразки) | Защемлені грижі

(грижосічення) | Розрив кісти яєчника

(овариоектомія) | ВСЬОГО | Гастректомія, резекція шлунка | 5 | 1 | 1 | 7 | Геміколектомія, резекція сигми | 3 | 5 | 2/2 | 2 | 12/2 | Резекція, екстирпація прямої к-ки | 1 | 1/1 | 1/1 | 2 | 3 | 8/2

Екстирпація матки з придатками | 3 | 1 | 4 | Операція Льюїса | 1 | 1 | РАЗОМ | 13 | 7/1 | 3/3 | 5 | 4 | 32/4 |

Примітка. В знаменнику вказано число смертельних наслідків.

У 14 (43,8±8,8%) хворих після повторних, екстренних оперативних втручань, виконаних з привіду гострих хірургічних захворювань, розвитих в ранньому післяопераційному періоді спостерігались різні ускладнення, 4 хворих померло, що становило (12,5±5,8%). Все це підтверджує доцільність виконання СО, природно з урахуванням ступеня операційного ризику.

Ми сформулювали наступне визначення – симультанна операція: це одночасно виконувана операція у онкологічного хворого на двох і більш органах, з привіду самостійних не зв,язанних між собою сумісних хірургічних захворювань, а також з привіду сінхронніх первинно-множинніх злоякісних пухлин. За 20 років (1982-2002 роки) в КРКОД, із 14448 онкологічних операцій 385 (2,7±0,1%) носили симультанний характер, при цьому з кожним роком кількість виконуваних СО у онкологічних хворих збільшується. Так, за період 1982-1986 роки, із 3128 онкологічних операцій, СО виконані у 47 (1,5±0,5%) хворих, за період 1987-1991 роки, із 3417 операцій – 58 (1,7±0,7%) СО, за період 1992-1996 роки, із 3875 операцій – 78 (2,0±0,2%) СО, за період 1997-2002 рік, із 4028 операцій – 202 (5,0±0,3%) СО.

Нами запропонована класифікація СО у онкологічних хворих (Рис.1).

Рис. 3.1 Класифікація симультанних операцій у онкологічних хворих

Для визначення ступеня операційного ризику СО нами розроблена схема прогнозування переносимості цих операцій (табл. 3).

Таблиця 3

Схема прогнозування переносимості симультанних операцій у онкологічних хворих

№
критерію | Суть критерію | Значимість в балах | 1

А

Б

В | Об’єм і травматичність операції

Операції малого об’єму і травматичності

Операції середнього об’єму і травматичності

Операції великого об’єму і травматичності |

1

2

3 | 2

А

Б

В

Г | Супутнє хронічне захворювання

Відсутні

Захворювання без порушення функції

Захворювання з компенсованою функцією

Захворювання з декомпенсованою функцією |

0

1

2

3 | 3

А

Б | Вік хворого

До 60 років

Старше 60 років |

0,5

1 | 4

А

Б | Терміновість операції

Планові операції

Екстрені операції |

0,5

1 | 5

А

Б

В | Характер операції

Радикальні

Паліативні

Симптопатичні |

2

1

0,5

За сумою баліов, відповідно срєднанню факторів і ступеня їх вираженості встанавлювали певний ступінь операційного ризику.
I - незначний ступінь (4,5-6,0 балів) був у 7 (1,8±0,8%) хворих; II - помірний
(6,5-8,0 балів) у 72 (18,7±2,0%) хворих; III-значний (8,5-11,0 балів) у 303 (78,7±2,1%) хворих; IV- надзвичайний (11,5-13,5 балів) у 3 хворих. Згідно цієї класифікації, за абсолютними показаннями виконані 278 (72,2±2,3%) СО, відносними – 107 (27,8±2,3%). У 125 (32,5±2,4%) онкохворих СО виконані з приводу непухлинних хірургічних захворювань, у 126 (32,7±2,4%) з приводу сінхронних ПМЗП і у 134 (34,8±2,4%) з приводу доброякісних пухлин. У 358 (93,0±1,3%) онкохворих СО носили радикальний характер, у 25 (6,5±1,3%) паліативний, у 2 (0,5±0,3%) симптоматичний. У 381 (99,0±0,5%) онкохворого СО виконані в плановому, у 4 (1,0±0,5%) в екстреному порядку.

Порожнинні СО виконані 273 (70,9±2,3%) хворим - із них у 264 хворих СО виконані на органах черевної порожнини і заочеревинного простору (табл. 4).

Таблиця 4

Характер абдомінальних онкологічних симультанних операцій

Провідний етап | Супутній етап | ВСЬОГО | Холецистектомія | Аднексектомія | Ушивання грижи | Екстирпація матки | Геміколектомія | Резекція сигми | Резекція прямої

кишки | Екстирпація прямої кишки | Апендектомія | Резекція шлунка | Гастротомія поліп-

ектомія | Нефректомія | Інші** | Геміколектомія | 5 | 8 | 4 | 1 | - | 4 | 5 | 3 | - | 2 | 3 | - | 2 | 37 | Резекція сигми | 4 | 10 | 2 | 2 | 5 | - | 3 | 6 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 38 | Резекція прямої кишки | 4 | 11 | 3 | 9 | 2 | - | - | - | 6 | 3 | 1 | - | 3 | 42 | Екстирпація прямої кишки | 1 | 9 | 2 | 10 | 2 | 1 | - | - | 4 | 1 | - | - | 2 | 32 | Гастректомія | 11 | 6 | 3 | 3 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | - | - | - | 2 | 32 | Резекція шлунка | 17 | 4 | 3 | 2 | 2 | 1 | 2 | - | - | - | - | 2 | 2 | 35 | Екстирпація матки | 1 | - | 12 | - | 3 | 2 | 4 | 1 | 5 | - | - | - | - | 28 | ПДР | 1 | 2 | - | - | 3 | - | - | - | - | - | 1 | - | 2 | 9 | Нефректомія | 1 | 1 | 1 | - | - | - | - | - | 1 | - | - | - | 1 | 5 | Інші* | - | 2 | 1 | 1 | - | - | - | - | 1 | - | - | 1 | - | 6 | РАЗОМ | 45 | 53 | 31 | 28 | 19 | 9 | 16 | 11 | 20 | 7 | 6 | 4 | 15 | 264 | Примітки:

1.-видалення ліпосаркоми заочеревинного простору у 3 хворих, резекція тонкого кишечника з приводу раку у 1, накладання холецистоеюноанастомозу у 1, накладання протиприродного заднього проходу у 1;

2. -резекція тонкого кишечника з приводу запальної пухлини (гістологічно – хронічне продуктивне запалення, з розростанням фіброзної тканини і вогнищами гнійної інфільтрації) у 7, резекція надниркової залози з приводу аденоми у 2, дивертикулектомія дванадцятипалої кишки у 2, резекція тонкого кишечника з приводу раку у 1, ехінококектомія печінки у 1, видалення дермоїдної кісти заочеревинного простору у 1, ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки за Оппель-Полікарповим у 1.

Всі СО на органах черевної порожнини виконані із одного лапаротомного доступу. В залежності від локалізації сумісних хірургічних захворювань і сінхронних ПМЗП у 129 (48,9±3,1%) хворих виконана нижньосерединна лапаротомія, у 92 (34,8±2,9%) – верхньосерединна і у 41 (15,5±2,2%) – середньосерединна лапаротомія, тільки у 2-х (0,8±0,5%) хворих застосовано параректальний доступ.

У виборі послідовності виконання етапів СО, ми в першу чергу враховували необхідність видалення злоякісної пухлини, якщо сумісне захворювання не викликало ускладнень, які вимагали невідкладного втручання. При синхронних ПМЗП ми виконували в першу чергу більш “чисту” операцію, тобто ту, де не було розтину порожніх органів і прогностично менш сприятливу.

У 9 хворих СО виконані в черевній + грудній порожнині (табл. 5).

Таблиця 5

Характер симультанних операцій на органах грудної і черевної порожнини у онкологічних хворих

№ | Характер симультанних операцій на органах грудної і черевної порожнини | Число хворих | 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. | Операція Добромислова-Торека + правостороння нижня лобектомія

Операція Льюїса + правостороння верхня лобектомія

Резекція стравохода з тонкокишковою пластикою+правостороння верхня лобектомія

Операція Добромислова-Торека + гастректомія

Операція Добромислова Торека + дистальна субтотальна резекція шлунка

Операція Льюїса + правостороння нефректомія

Проксимальна субтотальна резекція шлунка + лівостороння верхня лобектомія

Правостороння верхня лобектомія + екстирпація матки з придатками

Правостороння нижня лобектомія + правостороння нефректомія | 1

1

1

1

1

1

1

1

1 | ВСЬОГО | 9 |

У всіх хворих, яким виконані СО на органах грудної і черевної порожнини, втручання виконувались з приводу сінхронних ПМЗП. У двох хворих всі етапи СО у двох порожнинах виконані з одного доступу. Так, правостороння нефректомія і операція Льюїса виконані із правостороннього косого тораколапаротомного доступу, а проксимальна резекція шлунка і верхня лобектомія зліва із лівостороннього косого тораколапаротомного доступу. У інших хворих використовувались два доступи: серединна лапаротомія і відповідні торакотомні доступи. У виборі послідовності проведення етапів СО, в першу чергу виконували втручання на органах черевної порожнини.

СО з приводу зовнішніх локалізацій сумісних онкохірургічних захворювань виконані 50 (13,0±1,7%) хворим (табл.6).

Таблиця 6

Характер симультанних операцій у онкохворих з зовнішніх локалізаціях сумісних хірургічних захворюваньХарактер симультанних операцій при зовнішніх локалізаціях сумісних онкохірургічних захворювань

№ | Характер позапорожнистих симультанних операцій у онкологічних хворих | Число хворих

1.

2.

3.

4.

5.

6. | Радикальна мастектомія + радикальна мастектомія (двостороння)

Радикальна мастектомія + секторальна резекці протилежної молочної залози

Вирізування шкірно-фасціального шматочка + видалення ліпоми м,яких тканин

Радикальна мастектомія + видалення ліпоми м,яких тканин

Гемітиреоїдектомія + ларингектомія

Паротидектомія + видалення фіброми шкіри | 15

15

10

8

1

1

ВСЬОГО | 50

Двосторонні радикальні мастектомії, які виконувалися з приводу синхронного білатерального раку молочних залоз, здійснювались двома оперуючими бригадами, що дозволяло скоротити загальний час СО в два рази.

Поєднання порожнистих + позапорожнистих СО виконані 62 (16,1±1,9%) хворим (табл. 7).

Таблиця 7

Характер порожнистих і позапорожнистих симультанних операцій

Провідний етап | Супутній етап | ВСЬОГО | Радикальна мастектомія | Вирізування шкірно-

Фасціального шматочка | Видалення сарком

м,яких тканин | Гемітиреоїдектомія | Паротідектомія | Видалення фібром шкіри | Секторальна резекція

Молочної залози | Видалення водянки яєчка | Екстирпація матки | 24 | - | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | - | 31 | Субтотальна резекція шлунка | 4 | 2 | - | - | - | 4 | - | 1 | 11

Геміколектомія, резекція сигми, резекція , екстирпація прямої кишки | 1 | 3 | - | - | - | 6 | - | 1 | 11 | Пульмонектомія, лобектомія | - | 1 | - | 2 | - | 4 | - | - | 7 | Резекція тонкої кишки | - | - | - | - | - | 2 | - | - | 2

РАЗОМ | 29 | 6 | 3 | 3 | 1 | 17 | 1 | 2 | 62

Характер порожнистих і позапорожнистих симультанних операцій

Після 385 виконаних СО, у 60 (15,6±1,8%) хворих в ранньому післяопераційному періоді спостерігались різні ускладнення, із них у 17 бронхолегеневі ускладнення (у 15 – пневмонія, у 2 – СГЛП), у 11 – нагноєння ран, у 6 – ГСЛН, у 5 – шлункові кровотечі (у 3 – із хронічних виразок, і у 2 – із гострих виразок), у 4 – некроз стінки низведенної кишки, у 3 – панкреанекроз, у 3 – гострий сегментарний тромбоз мезентеріальних судин, у 3 – анастомозит, у 2 – внутрішньочеревна кровотеча, у 2 – підпечінковий абсцес, в одному випадку – ранняя спайкова кишкова непрохідність, неспроможність швів товстокишечного анастомозу, гострий тромбофлебіт поверхневих вен гомілки, бронхіальна нориця. 21 хворий помер, летальність після СО становила 5,4±1,2%. Із 264 абдомінальних СО, ускладнення спостерігались у 50 (18,9±2,4%) хворих, померло 16 (6,1±1,5%). Із 9 хворих, яким виконані СО на органах черевної+грудної порожнини, ускладнення спостерігались у 5 (55,6±16,6%) хворих із них померло 4 (44,4±16,6%). Після 62 порожнистих+позапорожнистих СО, ускладнення спостерігались у 4 (6,5±3,1%), помер один хворий (1,6±1,5%).

Встановлена пряма кореляційна залежність між частотою післяопераційних ускладнень, летальних наслідків із збільшенням ступеня операційного ризику (табл. 8).

Таблиця 8

Залежність частоти ускладнень і летальних наслідків після симультанних операцій від ступеня операційного ризику

Ступінь операційного ризику |

n | Число хворих із ускладненнями після симультанних операцій | Число летальних наслідків

абс. | (pmp) | абс. | (pmp)

I. Незначний

II.Помірний

III. Значний

IV. Надзвичайний | 7

72

303

3 | -

4

53

3 | -

5,62,7

17,52,7

100 | -

1

17

3 | -

1,41,3

5,61,3

100

p | 0,001 | 0,02

Так, при плануванні СО у хворих із I і II ступенем операційного ризику ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень мінімальна, у хворих із III ступенем – дуже ймовірна, а у хворих із IV ступенем – найбільш ймовірна з можливим летальним наслідком, тобто, IV ступінь операційного ризику є протипоказанням для виконання СО.

Аналізуючи випадки летальних наслідків після СО, ми встановили, що всі вони спостерігались після 335 порожнистих (черевна, грудна порожнина) СО. При збільшенні об’єму СО збільшується частота летальних наслідків. Так, після СО, виконаних з приводу подвійної локалізації сумісних хірургічних захворювань, летальними наслідками закінчились 20 із 329 (6,1±1,3%) СО, після СО з приводу потрійної локалізації 1 випадок із 6 (16,7±15,2%). Після СО з приводу синхронних ПМЗП летальними наслідками закінчились 14 із 110 (12,7±3,2%) СО, що вірогідно достоверно вище (р<0,01), ніж після 7 із 225 (3,1±1,2%) СО з приводу хірургічних захворювань. Частота летальних наслідків зростає зі збільшенням тривалості виконання СО та об’єму крововтрати. Не спостерігалось летальних наслідків після СО тривалістю до 120 хвил. та об’ємом крововтрати менше 300 мл. Серед 202 СО тривалістю від 120 до 180 хвил. летальними наслідками завершились 10 (5,0±1,5%) СО, серед 63 СО тривалістю від 180 до 240 хвил. – 5 (7,9±3,4%), серед 28 СО тривалістю понад 240 хвил. – 6 (21,4±7,8%) (р<0,05). Із 165 хворих, що перенесли СО з об’ємом крововтрати 350-500 мл., померло 9 (5,5±1,8%) хворих, із 141 хворого, що перенесли СО з крововтратою 550-700 мл. – 9 (6,4±2,1%), із 22 хворих, що перенесли СО з крововтратою 750-900 мл. – 2 (9,1±6,1%) та із 7 хворих, що перенесли СО з крововтратою понад 950 мл. помер один хворий, летальність становила 14,3±13,2%. Вік онкологічного хворого також впливає на безпосередні результати проведення СО. Так, серед 158 хворих у віці до 60 років, що перенесли СО, померло 5 (3,2±1,4%) хворих, серед 126 – у віці 61-70 років– 6 (4,8±1,9%) і серед 51 старше 70 років– 10 (19,6±5,6%) (р<0,01).

Проаналізувавши безпосередні результати 335 порожнистих СО, 739 стандартних і 32 повторних, екстрених хірургічних операцій, ми встановили, що виконання СО за строгими показаннями з урахуванням протипоказань не призводить до значного збільшення частоти ранніх післяопераційних ускладнень і летальних наслідків, порівняно з стандартними онкологічними операціями, і ці результати відрізняються в кращу сторону порівняно з повторними, екстреними хірургічними операціями з приводу ускладненной течі сумісной хірургічной патології, тому доцільні і могут бути рекомендовані до виконування в крупних онкологічних і хірургічних стаціонарах (табл. 9).

Таблиця 9

Безпосередні результати проведення різних операций
у онкологічних хворихБезпосередні результати проведення різних операций
у онкологічних хворих

Вид операції | nУскладнення | р | Летальність | р | абс. | (pmp) | абс. | (pmp) | Стандартні операції | 739 | 83 | 11,2±1,2 |

<0,001 | 27 | 3,7±0,7 |

>0,05 | р | <0,001 | >0,05 | Симультанні операції | 335 | 60 | 17,9±2,1 | 21 | 6,3±1,5 | р | <0,001 | >0,05 | Екстрені операції | 32 | 14 | 43,8±8,8 | 4 | 12,5±5,8 |

В зв’язку з тим, що після СО, бронхолегеневі ускладнення