ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Зайченко Ольга Євгенівна

УДК 616.12008.46+616.124.2:/615.225.2:615.355

ПОРІВНЯЛЬНА МЕТАБОЛІЧНА ТА ГЕМОДИНАМІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ІНГІБІТОРІВ АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ ПРИ ДИСФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ТА ПОРУШЕННЯХ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

14.01.11 Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 1998

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Латогуз Іван Кіндратович,

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри внутрішніх хвороб, ЛФК та СМ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ковальова Ольга Миколаївна,

Харківський державний медичний університет, заві-

дувач кафедри пропедевтики внутрішніх хво-

роб № 1;

доктор медичних наук

Ніколенко Євген Якович,

Інститут терапії АМН України, заступник директора

з наукової роботи .

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут кардіології

ім. академіка М.Д. Стражеска, м. Київ, відділення

атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця.

Захист відбудеться 11 лютого 1999 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету ( м. Харків, просп. Леніна,4).

Автореферат розісланий 9 січня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент . Овчаренко Л. І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальнiсть теми. В останнi роки досягнутi значнi успiхи в дiагностицi та лiкуваннi порушень ритму та провiдностi серця. Дослiдження, що проводились, дали змогу встановити, що порушення ритму у бiльшостi випадкiв виникають при органiчних ураженнях серцево-судинної системи (Кушаковський М.С.,1992-1993, Мала Л.Т., Латогуз І. К., 1993, Мазур Н. А., 1995). Досить часто порушення ритму серця мають мiсце на фонi дисфункцiї лiвого шлуночка у хворих на iшемiчну хворобу серця (ІХС), що впливає на перебiг захворювання та його прогноз. (Амосова О.М., Бобров В. О., Жарi-нов О.Й. 1995, Podrid P.J., Fogel K. L., Fuchs T. S.,1992 ). Найчастiше при явнiй або латентнiй дисфункцiї лiвого шлуночка, за даними холтерiвського монiторування ЕКГ, зустрiчається шлункова екстра-систолiя (80% випадкiв) i нестiйка шлуночкова тахiкардiя (бiльш 40% випадкiв). (Бобров В. О., Жарінов О. Й. 1995, Кушаковський М. С., 1993 ).

Поява шлуночкових порушень ритму та їх градацiя в значнiй мiрi залежать вiд вираженостi застiйних явищ i функцiонального стану хворих ( Амосова О.М., 1994, Parmley W. W., 1987). В зв’язку з цим важливе значення має використання препаратiв, що зменшують ступінь дисфункцiї серцевого м’яза. (Новікова Л. С., Арабідзе Г. Г., 1990, Скупой С. М., Малишко Л. Н., 1994).

Серед медикаментозних засобiв, що використовуються при дисфункцiї мiокарда, важливе мiсце займають iнгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту (АПФ) ( Воронков Л.Г., Рябенко Д.В., 1994, Bielem E.C., Fagard R. H., 1992). Запобiгаючи впливу ангiотензину ІІ на серце, iнгiбiтори АПФ сприяють зменшенню гiпертрофiї мiокарда, покращують метаболiзм в серцевому м’язi, зменшують коронароспазм ( Rogers W., Johnstone D., 1994 ). Крiм того, завдяки вазодилатуючiй дiї зниженню перед- та постнавантаження, iнгiбiтори АПФ запобiгають прогресуванню дилатації лiвого шлуночка, зменшують ступінь недостатностi кровообiгу ( Рябенко Д. В., 1996, Свищенко Є. П., 1995 ).

Вплив на серце iнгiбiторiв АПФ здiйснюється за допомогою нейрогуморальних механiзмiв, таких як пiдвищення активностi ренiну, зниження рiвня альдостерону, пiдвищення рiвня брадикiнiну, посилення синтезу простагландинiв. (Ольбінська Л. І., Морозова Т. Є., 1993, Сіренко Ю. М., 1994, Robertson J. S., 1993 ). Виникнення шлуночкових аритмiй у хворих з хронiчною серцевою недостатнiстю (ХСН), що значно погіршують прогноз для життя, звичайно здiйснюється на тлi нейрогуморальних порушень, які усуваються iнгiбiторами АПФ ( Бобров В. О., Жарінов О. Й., 1995). Все це дозволяє припускати можливiсть використання iнгiбiторiв АПФ при шлуночкових аритмiях у хворих з дисфункцiєю мiокарда рiзного генеза. ( Беленков Ю. Н., Агеєв Ф. Т., Марусев В. Ю., 1996 ).

Але до цього часу недостатньо вивчене питання про вплив iнгiбiторiв АПФ на основні ланки патогенезу аритмiй у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка та без неї, практично вiдсутнi дані про кардiогемодинамiчнi i метаболiчнi ефекти iнгiбiторiв АПФ при порушеннях серцевого ритму, не вивченi можливостi сполученого використання iнгiбiторiв АПФ, антагонiстiв рецепторiв ангiотензину II при аритмiях, недостатньо розробленi методи об’єктивної оцiнки ефективностi iнгiбiторiв АПФ при порушеннях ритму за допомогою неiнвазивних методiв. Таким чином, дослідження в цій області є актуальними і можуть сприяти оптимізації лікування хворих з дисфункцією лівого шлуночка та аритміями.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є частиною загальної кафедральної наукової теми “ Патологiя серцево-судинної системи”, “Клiніко-бiохімічнi аспекти дiагностики та лiкування iшемiчної хвороби серця при соматичних та ендокринних захворюваннях”, № держ. реєстрації 01950023462.

Мета і задачі дослідження

Метою роботи було покращання лікування порушень серцевого ритму у хворих з дисфункцією лівого шлуночка за допомогою визначення порiвняльної метаболiчної та гемодинамiчної ефективностi iнгiбiторiв АПФ.

Для здiйснення встановленої мети дослiдження планувалося вирiшити такі задачi:

1. Вивчити клiнічну ефективнiсть iнгiбiторiв АПФ при шлуночкових

аритмiях у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка.

2. Оцiнити метаболiчну ефективнiсть iнгiбiторiв АПФ; їх вплив на ренiн-ангiотензин-альдостеронову систему, обмiн електролітiв.

3. Визначити вираженість впливу iнгiбiторiв АПФ на кардiогемодинамiку у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка та аритмiями.

4. Оцiнити вираженість метаболiчних ефектiв iнгiбiторiв АПФ при порушеннях серцевого ритма за допомогою лабораторних та неiнвазивних iнструментальних методiв дослiдження.

5. Вивчити лiкувальнi можливостi комбiнованої терапiї порушень ритму серця за допомогою iнгiбiторiв АПФ, антагоністiв рецепторiв ангiотензину II.

6. За одержаними результатами розробити програму рацiональної терапiї у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка та аритмiями.

Наукова новизна

В роботi вперше досліджена клiнічна та метаболічна ефективнiсть iнгiбiторiв АПФ у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка та аритмiями. Виявленi особливостi нейрогуморальних порушень при дисфункцiї лiвого шлуночка i аритмiях, визначенi найбiльш рацiональнi шляхи корекцiї за допомогою iнгiбiторiв АПФ.

Вперше вивчена можливiсть використання лабораторних i неiнвазивних iнструментальних методiв для оцiнки ефективностi терапiї iнгiбiторами АПФ у хворих з дiсфункцiєю лiвого шлуночка i аритмiями. Показано, що пiд впливом медикаментозної терапiї iнгiбiторами АПФ у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка на тлi нормалізації нейрогуморального статусу i полiпшення кардiогемодинамiчних показникiв значно знижується частота шлуночкових аритмiй.

Практичне значення роботи

Практичне значення результатів дослiджень, що були проведенi, полягає у тому, що показана доцiльнiсть призначення iнгiбiторiв АПФ хворим з порушеннями серцевого ритму на тлi дисфункцiї мiокарда лiвого шлуночка; встановлено, що iнгiбiтори АПФ сприяють регресiї гiпертрофiї лiвого шлуночка, тобто мають кардiо-протекторну дiю; доказано, що у хворих на iшемiчну хворобу серця iнгiбiтори АПФ зменшують ступінь серцевої недостатностi, що сприяє зменшенню частоти аритмiй, зниженню ступеню iшемiї мiокарда на ЕКГ, підвищенню толерантності до фізичного навантаження ; показана важливiсть використання неiнвазивних методiв дослiдження ехокардiографiї, холтерiвського монiторування, проб з навантаженням для оцiнки ефективностi лiкування iнгiбiторами АПФ хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка i аритмiями.

Результати дослiджень використовуються в роботi Дорожної клiнiчної лiкарнi № 2 ( кардiологiчному та iнфарктному вiддiленнях); Харківської обласної клінічної лікарні; теріторіальному медичному об’єднанні Орджонікiдзевського р-ну м. Харкова: 12-й лiкарнi, 25-й клiнічнiй лiкарнi та інших лікувальних закладах м. Харкова. Впровадження результатів дослідження у клінічну практику дозволяє підви-щити ефективність лікування, поліпшити стан у достатньо важкого контінгенту хворих, зменшити тривалість перебування в стаціонарі. Матеріали дисертації використовуються в навчально-педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб, ЛФК та СМ Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Самостiйно здійснювала пiдбiр та обстеження тематичних хворих з використанням клiнiко-iнструментальних та лабораторних методiв, розробляла програми диференцiйованого лiкування пацiїнтiв. Плану- вала мету, задачi дослiдження та здiйснювала контроль за ефективнiстю лiкування. Проводила статистичну обробку отриманих результатiв та їх аналiз, оформляла дисертацiйну роботу.

Апробація результатів роботи

Матерiали дисертацiйної роботи були докладенi i обговоренi на науково-практичних конференцiях молодих вчених медикiв ( Харкiв, 1996, 1997) ; засiданнi медичного наукового товариства (Харкiв,1997);

науково-практичнiй конференцiї , присвяченiй проблемам залiзничної медицини

( Харкiв, 1997 ); III-му Мiжнародному конгресi по електростимуляцiї i клiнічнiй електрофiзiологiї серця ( Кардiостiм-98, Санкт-Петербург, 1998 ); ХIV з’їзді терапевтів України ( Київ, 1998 ); II- й Українській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” ( Вінниця, 1998).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 8 робіт в наукових виданнях, з

них 4 статті, 4 тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації

Робота викладена на 130 сторінках машинописного тексту, містить 5 таблиць, 11 малюнків і складається із вступу, 2-х глав огляду літератури, 7-і глав власних спостережень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку викори-станої літератури. Список використаних джерел містить 278 робіт, з них 93 авторів країн СНД, 185 іноземних авторів.

Змiст роботи

Матерiали i методи

Обстежено 128 хворих на iшемiчну хворобу серця ( IХС) з дисфункцiєю лiвого шлуночка, в тому числi 109 чоловiкiв (85,2%) i 19 жiнок (14,8%) у вiцi вiд 43 до 71 року. Контрольну групу склали 36 практично здорових осiб аналогiчного вiку та статi.

Стан хворих оцiнювався на пiдставi даних клiнiко-функцiонального обстеження, що охоплювало результати фiзикальних, терапевтичного, бiохiмiчних та iнструментальних дослiджень.

Пацiєнти обстежувалися вранцi, натще, пiсля 20-30 хвилин вiд-починку. У всiх хворих проводили забiр кровi з vena cubitalis для бiохiмiчних аналiзiв. В кровi дослiджувалися показники стану ренiнангiотензинальдостеронової системи (RAS), концентрацiя електролітiв. Дiагностику аритмiй та верiфiкацiю характеру порушень ритму проводили на основi ЕКГ-дослiдження. Добове монiторування ЕКГ здійснювали за допомогою системи для динамiчної електрокардiографiї “Лента-МТ.”

Аналiзуючи ЕКГ, пiдраховували кiлькiсть екстрасистол за кожну годину реєстрацiї i за 24 години. При оцiнцi противоаритмiчних ефектiв препаратiв визначали вiдсоток зниження числа екстраситол при добовому контролi.

Ультразвукове дослiдження виконували на апаратi в двомiрному та М-режимi з робочою частотою ультразвука 3мГц i кутом сканування 80` з парастернальної та апiкальної позицiї за стандартною методикою. Для оцiнки стану кардiогемодинамiки визначалися такi показники: кiцевий дiастолiчний розмір лiвого шлуночка (КДР), кiнцевий систолiчний розмір лiвого шлуночка (КСР), ступінь скорочення передньо-заднього розмiру лiвого шлуночка в систолу (% S), кiнцевий дiастолічний об’єм лiвого шлуночка (КДО), кiнцевий систолiчний об’єм лiвого шлуночка (КСО), ударний об’єм (УО), фракцiю викиду (ФВ), швидкiсть циркулярного скорочення волокон мiокарда (V cf), масу мiокарда лiвого шлуночка (ММЛШ ).

Тетраполярна грудна реографiя проводилася за допомогою пристрою РПГ2-02 за загальноприйнятою методикою. Аналiзуючи рео-грамму, визначали такi показники: ударний об’єм (УО) та хвилинний об’єм (ХО) серця , загальний периферiчний судинний опiр (ЗПСО).

Велоергометрiя проводилася на пристрої “Сiменс-Елема”. Застосовувалася методика з серiєю навантажень iз ступiнчастим збiльшенням потужностi. Тривалiсть кожного наступного ступеня навантаження - 3 хвилини; початкове навантаження 25 Вт, на кожному наступному ступенi iнтенсивнiсть навантаження збiльшувалась на 25 Вт. В початковому станi та в кiнцi кожного ступеня навантаження визначався артерiальний тиск (АТ), записувалася ЕКГ в 12 загальноприйнятих вiдведеннях.

Стан (RAS) оцiнювався за допомогою радiоiмунних методiв дослiдження: рiвня альдостерону (А), ангiотензину I (АI), ангiотен-зину II (АII) в плазмi кровi, активностi ренiну плазми кровi (AРП) з використанням стандартних КIТ наборiв. Концентрацiю електролітiв в плазмi кровi визначали за допомогою метода полум’яної фотометрiї на полум’яному аналiзаторi ПАЖ-2.

Статистична обробка результатiв проводилася за загальноприйнятим методом варiацiйної статистики (Н.Бейлi, Д.Сепетлiєв) на РС ІВМ.

Результати дослiдження та їх аналiз

При дослiдженнi клiнічної ефективностi IАПФ обстежено 64 хворих на IХС з дисфункцiєю лiвого шлуночка (ЛШ) та порушеннями серцевого ритму (ПСР). Функцiональнi можливостi пацiєнтiв з хронiчною серцевою недостатнiстю (ХСН), згiдно iз класифiкацiєю Нью-Йоркської Асоцiації серця (NYHA), були такими: I ФК-у 26 хворих; II ФК-у 25 хворих; III-IV ФК у 13 хворих. За даними холтерiвського монiторування ЕКГ, згiдно з системою градацiй ШЕ по В. Lawn, хворi були розподiленi таким чином: 1градацiї - у 21; 2 градацiї- у 23; 3 i 4 градацiї - у 20 хворих. Протягом 12 тижнiв хворим призначали ренiтек в дозi 2,5-20 мг на добу. На фонi терапiї спостерiгалася позитивна клiнічна динамiка у 53 пацiєнтiв ( 82,8%). У цих хворих вiдзначалося зменшення задишки, набрякiв, застiйних явищ в легенях, покращання виконання звичайних повсякденних фiзичних навантажень. Наприкiнцi лiкування функцiональнi можливостi усiх пацiєнтiв вiдповiдали I-II ФК . Поряд з покращанням фiзичних можливостей у 19 (35,8%) хворих спостерiгалося зменшення кiлькостi ШЕ з 6898933 до 4012569 на добу. При наявi парних ШЕ, нестiйкої шлуночкової тахiкардiї (хворi III-IV ФК) IАПФ сприяли їх порiжуванню у 9 хворих (45%).

Таким чином, призначення ренiтеку на фонi стандартної терапiї призводить до покращання функцiональних можливостей серцево-судинної системи у бiльшостi пацiєнтiв, сприяє переходу ХСН в нижчий функцiональний клас (NYHA) . По мiрi покращання функцiї мiокарда спостерiгається зменшення кiлькостi ШЕ.

Для дослiдження впливу IАПФ на RAS обстежено 84 хворих на IХС з дисфункцiєю ЛШ та аритмiями. Лiкування ренiтеком проводили вiдкритим засобом, без призначення плацебо, при адекватнiй гемодинамiчнiй реакцiї у вiдповiдь на пробну дозу 2,5мг . Тривалiсть лiкування склала 8 тижнiв. 1-у контрольну групу склали 16 хворих на IХС з ХСН I-II ФК без порушень серцевого ритму; 2-у -34хворих на IХС з ХСН I-II ФК та ШЕ 1-го класу (B.Lawn); 3-ю групу склали 31 пацiєнт, II ФК з ШЕ 2-го класу (B.Lawn); 4-у групу склали 19 хворих, III ФК,

ШЕ 2-3 класiв. Показники рiвня АРП, АII, АLD наведенi в таблицi 1.

Таблиця 1

Рівень активності реніну плазми, альдостерону, ангіотензину II, вміст електролітів калія і натрія в плазмі крові в динаміці лікування ренітеком

Показники
| Стадії спостережен-ня | Групи хворих

1-а
група | 2-а
група | 3-а
група | 4-а група

Активність реніну плазми (АРП),
нг/мл/ч-1
| До лікування | 3.580.9 | 4.191.05 | 5.721.16 | 8.061.19

P>0.05 | P>0.05 | P<0.05

Після
лікування
| 6.120.83 | 7.391.19 | 9.351.29 | 12.311.4

P1>0.05 | P1<0.05 | P1<0.05

P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05

Альдостерон (ALD),
пг/мл
| До лікування | 312.941.8 | 331.441.6 | 308.651.7 | 199.133.4

P>0.05 | P>0.05 | P>0.05

Після
лікування | 197.423.1 | 202.333.8 | 181.925.8 | 123.415.9

P1>0.05 | P1>0.05 | P1<0.05

P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05

Ангіотензин II
пг/мл
| До лікування | 16.42.12 | 17.92.3 | 20.303.6 | 24.14.0

P>0.05 | P>0.05 | P>0.05

Продовження таблиці 1
|

Після
лікування | 10.861.82 | 11.032.1 | 12.111.9 | 13.82.2

P1>0.05 | P1>0.05 | P1>0.05

P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05 | P2<0.05

Натрій,
ммоль/л
| До лікування | 139.83.11 | 144.64.1 | 133.52.6 | 129.563.4

P>0.05 | P>0.05 | P>0.05

Після
лікування | 131.62.1 | 142.93.84 | 130.12.86 | 128.81.96

P1>0.05 | P1>0.05 | P1>0.05

P2>0.05 | P2>0.05 | P2>0.05 | P2>0.05

Калій,
ммоль/л
| До лікування | 4.030.29 | 4.110.18 | 3.460.31 | 3.210.10

P>0.05 | P>0.05 | P<0.05

Після
лікування | 4.290.19 | 4.190.23 | 3.640.15 | 4.120.14

P1>0.05 | P1>0.05 | P1>0.05

P2>0.05 | P2>0.05 | P2>0.05 | P2<0.05

Примітка до таблиці 1 : P – достовірність відміни показників в порівнянні з контрольною групою до лікування; P1 - достовірність відміни показників в порівнянні з контрольною групою після лікування; P2 - достовірність відміни показників по групах до і після лікування.

Пiсля 8-тижневого лiкування ренiтеком в усiх групах обстежених хворих спостерiгався зрiст АРП на тлi зниження рiвня АII та АLD. Слiд пiдкреслити, що рiзниця ціх показникiв в групах до i пiсля лiкування є статистично достовiрною (табл.1).

В той же час вмiст електролітiв в плазмi кровi значимо не змiнився анi в 1-й, анi в 2-й, анi в 3-й групах. В 4-й групi хворих з найбiльш вираженою дисфункцiєю лiвого шлуночка та ШЕ високої градацiї вмiст калію в плазмi кровi зрiс, а рiвень натрію статистично значимо не змiнився. При порiвняннi з показниками контрольної групи пiсля лiкування АРП була достовiрно вищою в 3-й i в 4-й групах. Поряд з цим, в 4-й групi вмiст ALD в плазмi кровi був значимо нижчим, нiж в 1-й групi. Розбiг iнших показникiв в порiвняннi з контрольною групою був статистично недостовiрним.

Кiлькiсть ШЕ в 2-й групi зменшилася на 23.85 %; в 3-й - на 36,55 %; в 4-й -на 38,4%. Зниження кiлькостi ШЕ не супроводжувалося зменшенням ступеня їх градацiї, за виключенням хворих 4-ї групи, де ШЕ пiсля лiкування можна було вiднести не до 3-го, а до 2-го класу. Як можна бачити, усунення гiпокалiємiї на фоні лiкування ренiтеком сприяло зникненню полiморфних ШЕ.

Таким чином, нейрогуморальнi змiни на тлi лiкування IАПФ, зумовленi зниженням плазмового рiвня АII, усуненням гiпокалiємiї (найбiльш помiтнi в 4-й групi) сприяють зменшенню кiлькостi ШЕ, в окремих випадках зi зменшенням їх градацi.

При дослiдженнi кардiогемодинамiчної ефективностi IАПФ обстежено 59 хворих на IХС, які були розподiленi на 3 групи: 1 група- 16 хворих на IХС із ХСН I ФК i 16 хворих на IХС із ХСН II ФК, усього 32 особи з ШЕ 1-ї градацiї; 2-група- 13 хворих на IХС (ХСН I ФК- 3 особи, II ФК-9 осiб, III ФК-2 особи) з ШЕ 2-ї градацiї; 3 група-12 хворих (ХСН II ФК-3 особи, III ФК-9 осiб) з ШЕ 3-ї градацiї. Спочатку доза ренiтеку складала 2,5 мг на добу, згодом дозу пiдвищували до 20 мг. Тривалiсть лiкування складала 6 тижнiв.

Наслiдки ехокардiографiчного дослiдження та холтерiвського монiторування ЕКГ вiдображенi в табл. 2 .

Таблиця 2

Дані ехокардіографічного дослідження і добового моніторування у

хворих з ШЕ в динаміці лікування ренітеком

Показники | Значення показників
| P

До лікування | Після лікування

1-а група

АТс, мм рт.ст. | 139.45.2 | 123.14.3 | <0.05

АТд, мм рт.ст. | 84.94.8 | 79.05.3 | >0.05

КСР, см | 4.240.18 | 3.70.16 | <0.05

КДР, см | 5.410.31 | 5.110.29 | >0.05

КСО, см | 79.42.0 | 59.81.95 | <0.05

КДО, см3 | 142.56.8 | 123.94.9 | <0.05

УО, см3 | 63.34.1 | 64.65.7 | >0.05

ФВ, % | 44.22.0 | 52.333.4 | <0.05

%S, % | 21.61.2 | 27.451.3 | <0.05

Vcf, с-1 | 0.720.03 | 0.940.04 | <0.05

ЗПСО, дин/с/см-5 | 1810.34131.2 | 1629.81142.4 | >0.05

Частота ШЕ на добу | 64894 | 40572 | <0.05

Продовження таблиці 2

2-а група

АТс, мм рт.ст. | 143.45.1 | 128.64.9 | <0.05

АТд, мм рт.ст. | 88.33.9 | 72.22.8 | <0.05

КСР, см | 5.100.20 | 4.280.19 | <0.05

КДР, см | 6.250.31 | 5.590.26 | >0.05

КСО, см3 | 123.1611.40 | 81.38.9 | <0.05

КДО, см3 | 196.812.1 | 155.611.9 | <0.05

УО, см3 | 73.13.2 | 75.84.6 | >0.05

ФВ, % | 40.31.6 | 49.402.3 | <0.05

%S, % | 18.41.2 | 23.301.3 | <0.05

Vcf, с-1 | 0.760.04 | 0.980.05 | <0.05

ЗПСО, дин/с/см-5 | 1894.50158.4 | 1481.90138.6 | >0.05

Частота ШЕ на добу | 10508938 | 6095827 | <0.05

3-я група

АТс, мм рт.ст. | 144.97.3 | 121.56.9 | <0.05

АТд, мм рт.ст. | 89.63.6 | 76.83.2 | >0.05

КСР, см | 5.280.30 | 4.50.10 | <0.05

Продовження таблиці 2

КДР, см | 6.210.24 | 5.810.12 | >0.05

КСО, см3 | 129.310.6 | 97.59.8 | <0.05

КДО, см3 | 194.113.4 | 166.912.1 | >0.05

УО, см3 | 65.83.5 | 69.63.8 | >0.05

ФВ, % | 34.61.98 | 41.572.13 | <0.05

%S, % | 16.11.1 | 21.171.3 | <0.05

Vcf, с-1 | 0.670.01 | 0.790.02 | <0.05

ЗПСО,дин/с/см-5 | 1915.60121.4 | 1580.35129.0 | >0.05

Частота ШЕ на добу | 119011011 | 7228986 | <0.05

На тлi лiкування ренiтеком в 1-й групi хворих достовiрно знижуються розмiри та об’єми порожнин ЛШ в систолу КСР та КДО при одночасовому збiльшенні ФВ, ступінь скорочення передньо-заднього розмiру ЛШ в систолу ( % S ) i швидкiсть циркулярного скорочення волокон мiокарда ( Vсf ) .Не вiдмiчено значного зниження КДР i КСО, мало змiнився УО. Не спостерiгалося достовiрного зниження АТ i ЗПСО ( р0,05). Значимо знизвся АТс , при цьому зменшувалась частота ШЕ ( табл. 2 ).

У хворих 2-ї групи динамiка ехокардiографiчних показникiв була аналогiчною. Але звертає на себе увагу статистично достовiрне зниження АТс, АТд i, що найбiльш важливо, ЗПСО. Динамiка зниження частоти ШЕ також була бiльш помiтною ( табл. 2 ).

В 3-й групi змiни розмiрiв i об’ємiв порожнин ЛШ ( за виключенням КДО ) були статично достовiрними ( р0,05 ). Зростання УО було незначним ( р0,05 ), ФВ, Vсf та %S значно збiльшились, а АТс, АТд i ЗПСО статично достовiрно знизились (р0,05 ). Кiлькiсть ШЕ зменшилась.

Таким чином, слiд пiдкреслити, що покращання показникiв, якi характерiзують стан скорочувальної функцiї мiокарда, супроводжується i зниженням числа ШЕ. Динамiка змiн показникiв ЕхоЕГ та частоти ШЕ помiтнiше у осiб з ХСН вищого ФК.

Для оцiнки впливу терапiї IАПФ на толерантнiсть до фiзичного навантаження хворим 1-ї групи проведено тест на велоергометрi до i пiсля лiкування ренiтеком. Пробу провели 19 хворим, з них у 8 ШЕ не реєструвалися. До лiкування ренiтеком тест iз фiзичним навантаженням був позитивним у 14 хворих (73,6%), ШЕ були спровокованi у 6 з 8 хворих, втiм у 3-х з них на ЕКГ вiдзначалася i депресiя сегменту ST. Величина порогового навантаження до лiкування склала 35,32,1 Вт, а загальний об’єм виконаної роботи - 1450,1148,4 кгм.

Пiсля проведеної терапiї тест на велоергометрi виявився позитивним у 12 хворих (63,2%), ШЕ на фонi проби виявилася у 3-х хворих, а у одного реєструвалася депресiя сегменту ST. При цьому величина порогового навантаження збiльшилась до 49,83,01 Вт, а загальний об’єм виконаної роботи збiльшився до 2118,8151,4 кгм.

Рiзниця в порiвняннi з цими показниками до лiкування є статистично достовiрною. Це свiдчить про те, що позитивнi кар- дiогемодинамiчнi змiни на тлi лiкування IАПФ сприяють не тiльки зменшенню кiлькостi ШЕ, але й зростанню толерантностi до фiзичного навантаження.

На нашу думку, представлялося цiкавим дослiдження впливу тривалої терапiї ренiтеком на показники гемодинамiки та частоту ШЕ, для чого обстежено 34 хворих з ХСН I-II ФК та ШЕ 1-ї градацiї. Лiкування ренiтеком проводили протягом 10 мiсяцiв у дозi 2,5 -20 мг на добу. Поряд з показниками кардiогемодинамiки визначали масу мiокарда ЛШ (ММЛШ). Величини показникiв порiвнювали до та пiсля лiкування. Результати дослiдження вiдображенi в таблицi 3. Як можна бачити, при тривалому призначеннi ренiтека значне зменшення кiлькостi ШЕ вiдбувається не тiльки на тлi покращання показникiв кардiогемодинамiки, але й при значному зменшеннi ММЛШ. Поряд з цим, за принципом зворотного зв`язку, зменшення кiлькостi ШЕ суттєво обмежує негативний вплив шлуночкових ектопiй на гемодинамiчнi показники i скорочувальну функцiю мiокарда.

Таблиця 3

Показники гемодинаміки, внутрісерцевої кінетики та скорочувальної функції міокарда при тривалому лікуванні ренітеком у хворих з дисфункцією ЛШ і ШЕ

Показники | Значення показників
| P

До лікування | Після лікування

АТс, мм рт.ст. | 138.83.6 | 129.13.0 | <0.05

АТд, мм рт.ст. | 82.64.0 | 76.45.1 | >0.05

ТМЖПс мм | 12.91.1 | 10.10.8 | <0.05

ТЗСЛШс мм | 11.90.9 | 8.60.6 | <0.05

КСР, см | 4.160.24 | 3.60.10 | <0.05

КДР, см | 5.400.20 | 5.180.12 | >0.05

КДО, см3 | 142.06.1 | 129.05.9 | >0.05

КСО, см3 | 74.64.8 | 55.23.4 | <0.05

УО, см3 | 68.52.2 | 74.62.1 | <0.05

ФВ, % | 47.92.9 | 57.42.6 | <0.05

%S, % | 24.11.3 | 31.41.8 | <0.05

Vcf, с-1 | 0.750.04 | 0.960.05 | <0.05

Продовження таблиці 3

ММЛШ, г | 155.544.8 | 143.123.4 | <0.05

Частота ШЕ на добу | 714,681 | 208,479 | <0.05

Крiм наведених вище дослiджень, нами запропонована нова схема лiкування, яка передбачає одночасовий прийом IАПФ ренiтека та блокатора рецепторів ангiотензина II козаара .

Обстежено 19 хворих. Ренiтек призначали в дозi 20 мг на добу, козаар - 50 мг на добу. Наприкiнцi лiкування КСР зменшився з 5,810,3 см до 4,870.24см , КСО-з 166,812.3 см3 до 103,810.7см3. ФВ пiдвищилась з 32.51,9% до 45,01,7% ; %S з 15,941,4% до 24,61,8% (p 0,05); Vсf з 0,660,04 с-1 до 0,82 0.05 с-1. Статистично достовiрно знизився АТс та АТ д, а ЗПСО зменшився з 149592 189 дин /с/ см-5 до 12339169 дин/ с/ см-5. Згiдно з тестом з 6-ти хвилинною ходою , збiльшилась дистанцiя , яку проходили пацiєнти,

з 33956 м до 51668 м. Кiлькiсть ШЕ зменшилась з 96231100 до 6134 895.

Таким чином, комбiнована терапiя IАПФ ренiтеком i блокатором рецепторів АII козааром сприяє покращанню показникiв кардiогемодинамiки, збiльшує толерантнiсть до фiзичного навантаження, знижує кiлькiсть ШЕ. Така комбiнацiя середникiв є рацiональною, якщо окремi призначення IАПФ або блокатора рецепторів АII виявляються недостатньо ефективними.

Висновки

1. Призначення IАПФ ренiтека хворим з дисфункцiєю лiвого шлуночка та шлуночковими аритмiями призводить до покращання функцiональних можливостей серцево-судинної системи, сприяє переходу хронічної серцевої недостатності в нижчий функцiональний клас. По мiрi покращання мiокардiальної функцiї спостерiгається зменшення кiлькостi шлуночкових екстрасистол.

2. Нейрогуморальнi змiни на фонi лiкування ренiтеком, зумовленi зниженням плазмового рiвня ангіотензину ІІ, альдостерону, пiдвищенням активності реніну плазми, усуненням гiпокалiємiї, сприяють порiжуванню шлуночкових екстрасистол i зменшенню їх градацiї.

3. Лiкування IАПФ ренiтеком хворих з дисфункцiєю лівого шлуночка веде до покращання показникiв, якi характеризують стан скорочувальної функцiї мiокарда, до пiдвищення толерантностi до фiзичного навантаження. Динамiка покращання показникiв ехокардiографiї i зниження частоти шлуночкових екстрасистол помiтнiше у хворих з хронічною серцевою недостатністю вищого функціонального класу.

4. Тривала терапiя ренiтеком сприяє зменшенню гiпертрофiї мiокарда лiвого шлуночка, покращує показники кардiогемодинамiки, знижує частоту шлуночкових порушень ритму.

5. Сполучене призначення IАПФ ренiтека i блокатора рецепторів ангіотензину II козаара у хворих з вираженою дисфункцiєю лівого шлуночка та шлуночковими екстрасистолами сприяє покращанню скорочувальної функцiї мiокарда i зростанню толерантностi до фiзичного навантаження. На фонi стабiлiзацiї показникiв кардiоге-модинамiки зменшується кiлькiсть шлуночкових екстрасистол.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.О. Е. Зайченко. Некоторые метаболические эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями. // Вестник проблем биологии и медицины.-1997.- №24.- С. 130 -133.

2.О.Е. Зайченко. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии. // Вестник проблем биологии и медицины.-1998.- № 17. -С. 28-31.

3.О.Е. Зайченко. Особенности влияния длительного лечения ренитеком на функциональное состояние миокарда у больных с недостаточностью кровообращения. // Вестник проблем биологии и медицины.- 1998.- №22.- С.89-91.

4.О.Е. Зайченко. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дисфункция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. // Медицина сегодня и завтра. Периодический сборник научных работ молодых ученых и специалистов, в. 2: МОЗ Украины , ХГМУ.- Харьков, 1997.- С.45-46.

5.О.Е. Зайченко. Влияние ренитека на функциональное состояние миокарда и коронарное кровообращение у больных с застойной сердечной недостаточностью и желудочковыми аритмиями. // Республиканская научно-практическая конфереция молодых ученых и специалистов “Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней”, тезисы, Харьков, 1997, с.38.

6. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Беловол А.Н., Супрун С.А., Зайченко О.Е., Телегина Н.Д., Погорелов В.Н. Антиаритмические и гемодинамические эффекты ренитека у больных с недостаточностью кровообращения. // Вестник аритмологии.-№8.- С. 50.- №191.

7. Латогуз И.К., Москаленко В.Ф. , Кучеренко О.Д. , Беловол А. Н., Супрун С.А., Телегина Н.Д., Зайченко О.Е., Погорелов В.Н., Брек В.В. Влияние эналаприла на кардиогемодинамику у больных с дисфункцией левого желудочка.// ХIV з’їзд терапевтiв України, Київ, 1998, тези доповiдей, с . 54-55.

8. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Телегина Н.Д., Москаленко В.Ф., Погорелов В.Н., Брек В.В., Зайченко О.Е., Ярошенко И. А., Супрун С.А. Клиническая и гемодинамическая эффективность козаара у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и желудочковой экстрасистолией. // Матеріали II-ї Української міжнародної конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології”. Вінниця, 1998.- С.144.

Анотації

Зайченко О.Є. Порівняльна метаболічна та гемодинамічна ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при дисфункції лівого шлуночка та порушеннях серцевого ритму.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11- кардіологія.- Харківський державний медичний університет, Харків, 1998.

В роботі вивчена метаболічна та гемодинамiчна ефективнiсть iнгiбiторiв ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) у хворих з дисфункцiєю лiвого шлуночка та аритмiями. Виявленi особливостi нейрогуморальних порушень; визначенi найбiльш рацiональнi шляхи корекцiї за допомогою ІАПФ. Показано, що пiд впливом терапiї ІАПФ у хворих з дисфункцiєю лівого шлуночка на тлi нормалiзацiї нейрогуморального стану та полiпшення кардiогемодинамiчних показникiв значно знижується частота шлуночкових екстрасистол та зменшується їх градація. Встановлено, що тривала терапiя IАПФ сприяє регресiї гiпертрофiї мiокарда лiвого шлуночка, зменшенню кiлькості шлуночкових екстрасистол. Запропонована комбiнована терапiя IАПФ ренiтеком та блокатором рецепторiв ангiотензину II козааром.

Ключові слова: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, порушення ритму, лівий шлуночек, дисфункція, ренітек.

Зайченко О.Е. Сравнительная метаболическая и гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка и нарушениях сердечного ритма.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология.- Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1998.

В работе изучена метаболическая и гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у больных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями. Выявлены особенности нейрогуморальных нарушений, определены наиболее рациональные пути коррекции с помощью ИАПФ. Обследовано 128 больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка и желудочковыми экстрасистолами. При изучении клинической эффективности ИАПФ установлено, что на фоне лечения ренитеком у большинства больных отмечается положительная клиническая динамика в виде уменьшения одышки, отеков, застойных явлений в легких, улучшения переносимости повседневных физических нагрузок. Улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы способствует переходу хронической сердечной недостаточности в более низкий функциональный класс. При оценке влияния ИАПФ на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и обмен электролитов установлено, что нормализация нейрогуморального статуса и электролитного баланса, обусловленная снижением плазменного уровня ангиотензина ІІ, альдостерона, увеличением активности ренина плазмы, устранением гипокалиемии, способствует урежению желудочковых экстрасистол и уменьшению их градации. При изучении кардиогемодинамической эффективности ингибиторов АПФ установлено, что положительная динамика показателей, характе-ризующих состояние сократительной функции миокарда, увеличение фракции выброса, сопровождается урежением частоты желудочковых экстрасистол, увеличением толерантности к физческой нагрузке. Показано, что длительная терапия ингибиторами АПФ способствует регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка, о чем свидетельствует снижение массы миокарда левого желудочка, улучшению показателей гемодинамики и сократительной функции сердечной мышцы, уменьшению количества желудочковых экстрасистол. Комбинированная терапия с использованием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента ренитека и блокатора рецепторов ангиотензина ІІ козаара обеспечивает достаточно выраженный клинический эффект при назначении тем больным, у которых изолированное применение ингибиторов АПФ не привело к желаемым результатам. Свидетельством положительного влияния на внутрисердечную гемодинамику являются уменьшение размеров полости левого желудочка в систолу, конечного систолического объема с одновременным увеличением фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. На фоне положительных кардиогемодинамических сдвигов увеличивается толерантность к физической нагрузке, снижается частота желудочковых экстрасистол за сутки по данным холтеровского мониторирования. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточной метаболической и гемодинамической эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и целесообразности назначения этих препаратов больным с дисфункцией левого желудочка и нарушениями сердечного ритма. В случае неэффективности изолированной терапии ИАПФ возможно комбинированное применение ингибитора АПФ ренитека и блокатора рецепторов ангиотензина ІІ козаара.

Ключевые слова: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нарушения ритма, левый желудочек, дисфункция, ренитек.

Zaichenko O.E. Comperative metabolic and hemodynamic effec-tivicity of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in the patients with disfunction of left ventricular and disturbances of cardiac rhythm.- Manuscript.

Thesis for candidate degree of medical scienses in the speciality 14.01.11-cardiology.-Kharkov State Medical University, Kharkov, 1998.

In this work was studied metabolic and hemodynamic effectivicity of Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitors in the patients with arrhythmias. It was established spesialites of neurogumoral disturbances, was determinated the most racionalisation ways of correction using ACE Inhibitors. It was shown that under influence ACE Inhibitors therapy in patients with disfunction of left ventricular and arrhythmias on base of normalisation neurogumoral status frequency of ventricular arrhythmias is decreased and the graduation is decrease too. It was established that along time ACE Inhibitors therapy helps to regression of myocardial hyperthrophy of left ventricular, the quontity of ventricular extrasystols was decreased. It was advised the therapy with the ACE Inhibitor renitec and blocator of angiotensin II receptors cozaar.

Key words: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, left ventricular, disturbances of cardiac rhythm, disfunction, renitek.

Підписано до друку 24.12.98. Формат 60 х 84/16.

Папір друкарський. Тираж 100 примірників.

Замовлення № 179.

Надруковано на ризографі ТОВ “Віра”.

310002, м.Харків, вул. Пушкінська 58б.