Інститут урології та нефрології АМН України

УДК 616.61-002.3-07-08:616.62-009.1-07-08

ЗАЙЦЕВ Валерій Іванович

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ УРОДИНАМІКИ

ТА ХРОНІЧНА СЕЧОВА ІНФЕКЦІЯ

14.01.06. - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ, 1998

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України.

Наукові консультанти: | доктор медичних наук, професор, акад. НАН та АМН України Возіанов Олександр Федорович; директор Інституту урології та нефрології АМН України;

доктор медичних наук, професор

Пирогов Віктор Олексійович; завідувач лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології АМН України.

Офіційні опоненти: | д.м.н., професор, Дзюрак Валерій Семенович, завідувач кафедри урології Київського університету післядипломної освіти;

д.м.н., ст.н.сп., Стаховський Едуард Олександрович, завідувач відділу Інституту урології та нефрології АМН України,

д.м.н., професор, Пепенін Володимир Розумникович, завідувач кафедри урології Луганського державного медичного університету.

Провідна організація: Одеський державний медичний університет.

Захист відбудеться 15 грудня 1998 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою : 254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України (254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а).

Автореферат розіслано 12 листопада 1998 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: термiн “уродинамiка” вперше був запропонований тільки у 1954 р. (D.M.Davis) по аналогiї з гемодинамiкою для визначення гiдродинамiчних явищ у сечовiй системi. Реальний розвиток уродинаміки як самостійного підрозділу урології відзначається останні 10-15 років, на протязі яких проходить суттєвий перегляд поглядів на уродинаміку - функціональні її порушення почали виявлятись у багатьох урологічних хворих (Возианов. А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992, Вишневский Е.Л., 1988, Пирогов В.А. з соавт., 1994). Абсолютна більшість функціональних порушень уродинаміки (ФПУ) виникає на рівні сечового міхура, тому саме його дисфункції є найважливішою причиною розвитку багатьох видів урологічної патології у дітей (гідронефроз, енурез, хронічний пієлонефрит) так дорослих (пієлонефрит та цистит, гідронефроз, нетримання сечі, аденома простати та ін.). Так, по останнім повідомленням у хворих з первинним пієлонефритом головною підставою його виникнення є попередньо недіагностовані ФПУ, а у більшості дітей з пієлонефритом чи циститом знаходять або вроджену обструктивну патологію, або нейрогенні дисфункції сечових шляхів (Сеймивский Д.А., 1985, Клушанцева М.С., 1988, А.В.Люлько, 1990). Все більшу роль у появі нетримання сечі також надають дисфункціям сечових шляхів. До 25-30% усіх хворих з аденомою простати оперуються практично безпідставно - у них головну роль у виникненні дизуричних явищ грають саме нейрогенні порушення функції нижніх сечових шляхів і тому операція їм практично не приносить полегшення (Schafer W. et al, 1990, Chancellor M.B. et al, 1994, Cucchi A., 1994).

Причини виникнення ФПУ досі чітко не визначені. Одні автори вважають, що головна роль належить вродженій патології нервової системи, переважно прихованій. Інші на перший план висувають надбані процеси - травми, запальні захворювання нервової та сечової системи, ендокринні порушення. Несумнівно те, що етіологічні фактори ФПУ множинні і не можуть бути однаковими у різних пацієнтів - у дітей та дорослих, чоловіків та жінок, з явними патологічними процесами в нервовій системі та без них. У той же час головна увага у вивченні виникнення та перебігу ФПУ приділяється дітям, а робіт, що висвітлювали би особливості дисфункцій у хворих різних груп з урахуванням означених факторів в літературі немає.

Крім важливих медичних проблем, перебіг ФПУ часто призводить до соціальної дезадаптації хворих внаслідок виражених порушень акту сечовипускання (приміром, нетримання сечі зустрічається у 7-15% дітей та 1-2% дорослих). У дітей це веде до комунікативних проблем, створення комплексу неповноцінності, у дорослих - до обмежень у професійній діяльності, сексуальній сфері. Зменшення проявів хвороби само по собі вже є важливим фактором, що сприяє підвищенню якості життя хворого.

У 50-80% хворих з порушеннями уродинаміки діагностується хронічна сечова інфекція (ХСІ). Причинно-слідчі взаємовідношення її з ФПУ досі чітко не визначені - принципове питання первинності інфекції чи розладів уродинаміки досі залишається відкритим (Н.А.Лопаткин, И.И.Дзержинская, А.Ф.Даренков, 1985, Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992, Roberts J.A., Kaack M.B., 1995). Чітко встановлено одне - одночасний перебіг цих процесів значно ускладнює процес лікування. Адекватна диференціація першопричини та наслідку є основою для визначення не тільки ефективної тактики терапії, а і методів профілактики хронізації інфекції та появи ускладнень. На наш час добре вивчено негативний вплив ХСІ на функцію нирок, але чітко не встановлено її вплив на уродинаміку - відомості про нього обмежуються загальними даними про зменшення тонусу сечоводів, їх розширення.

Проявом недосконалості наших знань з цього питання є відсутність адекватної класифікації нейрогенних порушень уродинаміки з урахуванням усіх факторів - етіології, віку та статі хворих, присутності ускладнень тощо. Крім того, як на практиці, так і теоретично, недостатня увага приділяється можливості комбінованого порушення функції детрузора та сфінктерного апарату, нечітко визначені можливі варіанти таких порушень. Такий стан вже не відповідає сьогоднішньому рівню розвитку урології - з появою сучасних уродинамічних систем, розширенням наших можливостей впливу на функцію сечових шляхів, окрема діагностика порушень функціонального стану детрузора та сфінктерів є необхідною для визначення тактики лікування хворого та досягнення відповідного ефекту при цьому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних тем ‘‘Вивчення особливостей перебігу урологічних захворювань, ускладнених пієлонефритом в залежності від впливу несприятливих факторів’’ (реєстр. №095И008309) ‘‘Розробка та впровадження методів диференційованого лікування вроджених вад сечоводів у дітей’’ (реєстр. №096И013000), ‘‘Розробка найбільш ефективних методик лазеротерапії та апарату для лікування нейрогенних розладів сечовипускання’’ (реєстр. №02.09/05469).

Мета дослідження. Метою роботи є встановлення причинно-слідчих взаємовідношень дисфункцій сечових шляхів та сечової інфекції у різних вікових груп хворих, збільшення ефективності діагностики та лікування хворих з функціональними порушеннями уродинаміки.

Основні завдання дослідження:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Обгрунтування призначення двох консультантів. Виходячи із мети та задач дослідження, для забезпечення відповідного рівня функціональної діагностики хворих та аналізу отриманих даних, Вченою радою Інституту урології та нефрології 25.02.1997 р. було затверджено два наукових консультанти - д.м.н., акад. НАН та АМН О.Ф.Возіанова, який консультував дисертанта з питань аналізу клінічних даних, та д.м.н., проф. В.О.Пирогова - спеціаліста у галузі уродинамічних досліджень та нейрогенних дисфункцій сечових шляхів.

Наукова новизна результатів дослідження. На підставі отриманих даних уперше встановлені принципові відмінності у причинах виникнення та хронізації інфекції сечових шляхів у різних контингентів хворих.

Вперше простежені умови появи та особливості перебігу ФПУ в залежності від віку хворих, зміни їх причинно-слідчих співвідношень з ХСІ на протязі життя.

За допомогою використання комплексу сучасних методів обстеження вперше доведено негативний вплив тривалого перебігу ХСІ на скоротливу активність сечових шляхів, що призводить до вторинних порушень уродинаміки.

Показано важливість та необхідність окремої оцінки функції детрузора та сфінктерного апарату для вибору адекватної тактики лікування хворих з ФПУ.

Створена загальна концепція причинно-слідчих взаємовідношень сечової інфекції та функціональних порушень уродинаміки у пацієнтів різних вікових груп.

Вперше шляхом багатофакторного статистичного аналізу результатів обстеження різних контингентів хворих запропоновано систему неінвазивної діагностики ФПУ нижніх сечових шляхів, що дозволяє визначити варіант дисфункції як детрузора, так і сфінктерного апарату.

Розроблена нова сучасна класифікація ФПУ з урахуванням основних етіологічних факторів, видів порушення та ускладнень.

Вперше запропоновано спосіб прогнозування ефективності терапії ФПУ нижніх сечових шляхів.

Доведено, що адекватне консервативне лікування ФПУ може призводити до регресу запального процесу у сечовій системі без застосування антибактеріальної терапії.

Основні положення, що виносяться на захист:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Теоретичне значення отриманих результатів. Вперше простежено зміни переважаючих варіантів дисфункцій сечових шляхів та причин появи сечової інфекції у віковому аспекті.

Вперше встановлено принципові відмінності причин виникнення як ФПУ, так і сечової інфекції у різних категорій урологічних хворих.

Доведено, що в залежності від етіологічного фактору, статі та віку хворих, ХСІ може бути як причиною, так і наслідком ФПУ.

Вперше показано негативний вплив ХСІ на показники уродинаміки нижніх сечових шляхів.

Доведено, що припинення запального процесу у сечових шляхах у хворих з ФПУ можливо без антибактеріальної терапії за рахунок корекції уродинамічних порушень.

Розроблена нова класифікація ФПУ, що базується на сучасних уявленнях про причини порушення функції сечових шляхів та власних дослідженнях автора.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені принципові підходи до діагностики та лікування ФПУ та ХСІ у різних груп хворих в залежності від етіологічного фактору, віку, статі.

Розроблено систему неінвазивної діагностики ФПУ, що відповідає сучасним тенденціям розвитку медицини по обмеженню використання інвазивних методів обстеження.

Вдосконалено існуючі методи лікування ФПУ та ХСІ. Запропоновано метод прогнозування ефективності консервативного лікування ФПУ (заявка на винахід №98031082 від 3.03.1998 р.).

Декларація особистого внеску автора в розробку положень, що викладені у дисертації. Ідея дисертаційної роботи належить автору, ним також проаналізовано літературу за проблемою, що вивчається, проведено інформаційний пошук. Уродинамічні обстеженння абсолютної більшості хворих проведені самостійно автором, при цьому впроваджено у практику сучасні методи - ретроградну цистотонометрію та уретропрофілометрію з одночасною реєстрацією внутрішньочеревного тиску, комплексне обстеження функції сечових шляхів з записом електроміографії. Автором проведено систематизацію та аналіз отриманого матеріалу, формулювання основних положень дисертації. Дисертант є співавтором запропонованих удосконалень методів лікування ФПУ та способу прогнозування його ефективності. Розробка нової класифікації ФПУ та узагальнення отриманих даних проводилось спільно з науковими консультантами.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень були докладені на національних та міжнародних зустрічах: конференції ‘Нирки та інфекція’ (Івано-Франківськ, 1997), конференції по використанню лазерів в медицині (Ялта, 1997), ‘Патологія клімаксу’ (Київ, 1998), конференції молодих вчених (Алмати, 1998), VII Пленумі урологів України (Трускавець, 1998), конференції сексологів та андрологів України (Луцьк, 1998), конференції по реабілітації дітей з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату (Євпаторія, 1998), 7-му Конгресі по ендоурології (Глазго, 1997), 12-му Зимовому урологічному форумі (Давос, 1997), 34-му Конгресі європейської ниркової асоціації (Женева, 1997), 24-му Конгресі світового товариства урологів (Монреаль, 1997), 13-му Конгресі європейської асоціації урологів (Барселона, 1998), Зальцбургських семінарах (Зальцбург, 1998).

Впровадження. Розроблені у дисертації методи діагностики та лікування хворих з нейрогенним сечовим міхуром, нетриманням сечі, необструктивним пієлонефритом впроваджені у практику в Інституті урології та нефрології АМН України, в обласній клінічній лікарні м. Чернівці.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукові праці, у т.ч. 13 самостійно, подано заявку на винахід (реєстр. №98031082 від 3.03.1998 р.).

Обсяг та стуктура дисертації. Роботу викладено на 302 сторінках машинописного тексту. Вона складається з переліку умовних позначень, вступу, аналітичного огляду літератури, 6 розділів, що висвітлюють власні дослідження, висновків та списку використаних джерел. Ілюстративний матеріал складають 31 таблиця та 38 малюнків. Бібліографічний показчик містить 254 джерела, з яких 146 вітчизняних та 108 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота проведена на хворих з нейрогенними дисфункціями нижніх сечових шляхів, що поступали на обстеження та лікування в Інститут урології та нефрології АМН Украіни як в стаціонарних умовах, так і на хворих, що звертались у поліклиніку інституту. Загальна кількість обстежених хворих - 636 чол., з них 330 дітей та 306 дорослих. Більша частина хворих поступила на обстеження та лікування з приводу хронічного циститу, необструктивного пієлонефриту, денного або нічного нетримання сечі, цистоцеле чи дизуричних розладів недіагностованого генезу.

Для отримання адекватних даних були використані як традиційні методи (ретельний збір скарг та анамнезу, рентгенологічні, УЗД, засів сечі), так і більш сучасні (електроміографія, урофлоуметрія, цистотонометрія, уретеропрофілометрія та їх комбінації) методи обстеження.

Необхідно зауважити, що головними методами діагностики ФПУ на сьогодні є збільшого інвазивні методи обстеження, хоча при цьому відчутна тенденція до спроб більш широкого використання менш інвазивних методів. Важливими перевагами їх є відсутність специфічних та іноді серйозних ускладнень, що спостерігаються при введенні сторонніх тіл у сечові шляхи, значно менший час обстеження, відсутність потреби у складному обладнанні, більшу комфортність для пацієнтів. Все це призводить до значного здешевлення такого обстеження. З іншого боку, головним недоліком неінвазивних методів є недостатня їх об’єктивність, що зводить нанівець усі переваги.

Виходячи з наявністі протирічь між різними методами діагностики ФПУ, нами було розроблено власну систему діагностики, що поєднувала би як об’єктивність інвазивних методів, так і простоту неінвазивних.

Було проведено детальний аналіз сучасних уявлень про фізіологію та патофізіологію акту сечовипускання з метою оцінки значимості різних неінвазивних методів та визначення безпосередніх причин появи тих чи інших змін. Оптимальними неінвазивними методами діагностики було визнано ретельний опит хворого та урофлоуметрію (УФМ). Необхідно вказати, що за кордоном для оцінки скарг хворих вже достатньо давно розроблено цілу низку тестів (Symptom Index) з питаннями про головні суб’єктивні аспекти акту сечовипускання при аденомі простати (IPSS, AUASI, ММАР, Boyarsky score та ін.), іноді у хворих з нетриманням сечі - тест SEAPI. Але згадані тести використовуються при вузькій патології та їх неможливо вживати для діагностики інших видів порушень.

Виходячи з аналізу літератури та власного досвіду було вибрано найбільш важливі суб’єктивні ознаки ФПУ та порушення урофлоуграм. Кожен параметр оцінювався по розробленій бальній системі - скарги по активності їх, а показники УФМ - по величині змін числових значень. Якщо системи бальної оцінка скарг вже існують, то у вивченій літературі ми не зустріли спроб бальної оцінки УФМ. Важливим моментом ми вважаємо рішення проводити діагностику окремо по головним варіантам порушення функції нижніх сечових шляхів (збільшення чи зменшення активності детрузора, збільшення чи зменшення тонусу сфінктерного апарату), враховуючи відносну автономність їх функції. Для кожного виду порушення були вибрані найбільш типові дизуричні явища та зміни УФГ - усього 8 показників для кожного порушення. При апробації було опробувано кілька варіантів обчислення, поки не було вибрано оптимальний, хоча це не свідчить про його ідеальність. По переважанню тих чи інших значень діагностувались відповідні варіанти дисфункції.

Після обстеження хворого отримані скарги та зміни урофлоуграми оцінювались в балах відповідно розробленій системі бальної оцінки (від 0 до 3 балів). Далі проводилась сумація отриманих балів по кожному виду порушення відповідно розробленим алгоритмам. Бали враховувались зі знаком “+” чи “-“ в залежності від прямого чи зворотнього зв'язку між даною дисфункцією сечових шляхів та цією скаргою (чи показником УФМ). Діагностика змін тонусу детрузора та сфінктерного апарату проводилась окремо. Діагноз конкретного варіанту дисфункції нижніх сечових шляхів виставлявся, якщо сума балів при його обчисленні була більше 3. Отримані результати порівнювались з даними контрольних більш глибоких інвазивних обстежень для отримання інформації про реальну ефективність розробленої системи. Більш детально з цією системою можна ознайомитись у журналі “Урологія”, №5, 1998.

Клінічна апробація системи проводилась у лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології АМН України (зав. лабораторією - проф. Пирогов В.О.). При апробації запропонованої методики діагностики ФПУ нижніх сечових шляхів для дисфункцій детрузора її діагностична чутливість сягала 96%, специфічність 96,2%, діагностична ефективність - 96,1%. Для патології сфінктерного апарату чутлівість була 87,5%, специфічність 96,3%, діагностична ефективність 92,2%.

Усі хворі, що включені в дослідження, були поділені на 5 груп відповідно переважаючим варіантам порушення уродинаміки та враховуючи головні клінічні прояви захворювання. У дослідження не включались хворі з ознаками анатомічних порушень відтоку сечі - камені, стріктури, пухлини тощо. Дисфункції сечових шляхів у таких хворих викликались функціональними порушеннями уродинаміки.

У першій групі обстежено 126 дітей з нічним нетриманням сечі (ННС), серед них переважна кількість дівчат (62,7%). Середній вік хворих - 9,05±3,59 р. При аналізі скарг (не рахуючи ННС) увагу привертає значна розповсюдженість полакіурії (у 44,4%) та імперативних покликів на сечовипускання (у 42,9%). Інші дизуричні явища спостерігались значно рідше - у 0,8-4,8%.

Практично у всіх хворих (крім 1) виявлені зміни урофлоуграми різного характеру, причому частіше всьго спостерігались відхилення cередної швидкості відтоку сечі (60,3% хворих) та прискорення відтоку сечі (63,5% хворих). При більш глибокому уродинамічному обстеженні у хворих знайдені різні варіанти дисфункцій нижніх сечових шляхів, головними з яких були гіперрефлексія детрузора (у 60,4%) та гіпотонія сфінктерного апарату (у 44,4%).

На час звертання двоє з трьох хворих (65,6%) мали ті чи інші ускладнення, найбільш поширеними з них були міхурно-сечовідний рефлюкс (МСР, у 25,5%) та хронічний пієлонефрит (ХП, 33,3%). Проведений кореляційний аналіз показав вірогідний зв’язок між видом дисфункції та головними ускладненнями, що спостерігались у дітей з ННС. При аналізі розповсюдженості ХП звертає на себе увагу пряма залежність його від гіперрефлексії детрузора - якщо у дітей з ХП вона відзначена в 86%, то у дітей без ХП - тільки в 52%. Зворотній зв’язок відмічено з гіпотонусом сфінктерного апарату - при пієлонефриті він діагностований тільки у 23% хворих, а при відсутності інфекції - у 51%.

Пояснення такого взаємозв”язку, з нашої точки зору, лежить у принципах уродинамічних порушень при різних дисфункціях. Так, при гіперрефлексії детрузора найважливішим є періодичне різьке підвищення тиску у сечовому міхурі, що веде до виникнення порушення замикальної функції сфінктерів та сприяє виникненню ускладнень. Якщо ж при цьому першим страждає уретральний сфінктер (що проявлється здебільшого нетриманням сечі), а не сфінктери вічок сечоводів, то верхні сечові шляхи ушкоджуються значно менше, що і веде до меншого числа ускладнень у цих хворих. Ще менше ускладнень спостерігається, коли ННС виникає за рахунок гіпотонії сфінктерного апарату без гіпертонусу детрузора. З цієї точки зору виникнення ННС можна розглядати як захисну реакцію сечових шляхів на патологічне підвищення тиску у сечовому міхурі. Періодичне викидання порцій сечі через уретру сприяє зменшенню як тривалості, так і максимальних значень тиску при скороченні детрузора. Ця точка зору буде додатково підтверджена даними, отриманими при обстеженні наступних груп хворих.

У другу групу ввійшло 204 дитини віком від 2 до 15 років, у яких було діагностовано різні ФПУ, що не проявлялись ННС.

При співставленні результатів урофлоуметрії серед дітей з ННС та без нього вірогідні відмінності стосуються тільки часу затримки початку сечовипускання - його порушення спостерігаються у кожного третього хворого у другій групі, порівняно з 8,7% у групі з енурезом. Невірогідна, хоча і відчутна різниця, також спостерігається у збільшенні розповсюдження серед хворих другої групи порушень об'єму сечі, часу досягнення макс.швидкості та загального часу сечовипускання. Виявлені зміни характерні для порушення скорочення сфінктерного апарату - а саме для його гіпертонусу.

При більш глибокому уродинамічному обстеженні вірогідні відмінності виявлені у розповсюдженні гіперрефлекторних порушень функції детрузора та обох головних варіантів дисфункцій сфінктерного апарату. Зменшення частоти гіперрефлексії детрузора з 60% у дітей з ННС до 40% у дітей без енурезу є підтвердженням визначаючої ролі цього порушення у виникненні недостатності замикальної функції сфінктерів, проявом чого і є поява нічного нетримання сечі.

Діагностовані зміни у функції сфінктерів прямо протилежні таким у хворих з ННС - вірогідно зменшується кількість їх гіпотонії одночасно зі збільшенням гіпертонусу. Ще більш виразно це проявляється при порівнянні співвідношення між гіпо- та гіпертонусом сфінктерів в межах кожної групи - у групі з ННС воно сягає близько 11, у групі без ННС - близько 0,7. З іншого боку, таке велике розповсюдження гіпертонусу сфінктерів не може пройти безслідно, враховуючи, з нашої точки зору, велику роль цього порушення у виникненні патології верхніх сечових шляхів. Він веде до періодичних підйомів тиску в сечовому міхурі - на початку сечовипускання тиск піднімається значно вище фізіологічних значень; крім того, при позавольовому скороченні сфінктерів під час вивільнення сечового міхура також будуть спостерігатись періодичні підвищення тиску.

Так, у дітей з ННС значно менше частота МСР (25,5% проти 47,1%), гідронефрозу (9,5% проти 18,6%) та хронічного пієлонефриту (33,3% проти 83,3%), ніж у дітей без енурезу. Отримані вірогідні відмінності у частоті виникнення МСР та хронічного пієлонефриту між групами ми вважаємо закономірним фактом, що можна було припустити ще виходячи з аналізу скарг та співвідношення різних видів уродинамічних порушень. Зміни типу дисфункції сфінктерного апарату у сторону його гіпертонусу значною мірою усуває захисний механізм нетримання сечі та призводить до значного підвищення частоти ускладнень.

Таким чином, порівняльний аналіз клінічних проявів, уродинамічних зрушень та ускладнень між двома групами дітей з ФПУ - що супроводжуються та не супроводжуються ННС, дозволив виявити вірогідні розбіжності між групами та на підставі цього зробити та обгрунтувати висновки щодо причин цих розбіжностей та їх теоретичного та практичного значення.

До наступної групи ввійшли дорослі хворі, що поступили у стаціонар з діагнозом необструктивного пієлонефриту загальною кількістю 54 чол. Обстеження пацієнтів було спрямовано перш за все на виявлення прихованих дисфункцій нижніх сечових шляхів. У групі, що досліджувалась, жінок було 50 (92,6%), чоловіків 4 (7,4%), середній вік хворих 33,911,7 р. Тривалість інфекції сечових шляхів була від 2 до 32 років, середній показник 11 років. При цьому близько половини хворих страждали ХСІ більше 10 років, що не могло не відбитись на функціонуванні сечової системи.

Великий час перебігу ХСІ у більшості хворих є традиційним. Але порушення уродинаміки у жодного з пацієнтів до нашого обстеження діагностовані не були. Якщо прийняти до уваги, що ФПУ ми виявили у абсолютної більшості хворих, то така ситуація є з першого погляду незрозумілою, але при більш детальному аналізі відкриваються її приховані причини. Ми вважаємо, що важливе значення у несвоєчасному виявленні цих розладів велику роль грає невиразна клінічна симптоматика. У значної частини хворих головними скаргами були типові ознаки пієлонефриту - тупі болі у попереку, періодичне підвищення температури тіла, зміни у аналізах сечі. Відповідно до цього і була одразу прикута увага лікарів, у той час як дизуричні розлади хворих турбували значно менше. Так, серед цих хворих у 18,5% не було жодних скарг на порушення сечовипускання, у 33,3% була присутня тільки одна скарга. Більш виразна симптоматика спостерігалась у 27,7% хв., у яких при ретельному опитуванні виявлено поєднання двох якихось скарг. І, нарешті, виразна симптоматика дизуричних розладів (при якій лікарі і починають думати про порушення функції сечового міхура) спостерігалась лише у 20,4% хворих. Таким чином, тільки у одного з п’яти хворих з нейрогенними розладами функції сечового міхура вони активно проявлялись клінічно.

По результатам комплексного обстеження приховані нейрогенні розлади функції нижніх сечових шляхів діагностовані у 96,3% хворих, відповідно тільки у 2 (3,7%) ознак функціональних порушень уродинаміки виявити не вдалось. Гіпотонічні варіанти порушення функції детрузора знайдено у двох третин хворих (67,3%). Гіперрефлекторні форми порушення функції детрузора діагностовано тільки у 11,5% хв. Поєднання з дисфункцією сфінктерів відмічено серед цих хворих у 36,5% від загальної кількості хворих з ФПУ. Нарешті у 21,2% хв. не знайдено виражених змін функціонування детрузора, але зафіксовано зміни скорочення сфінктерів (гіпертонус у 23,1%, гіпотонус - у 34,6%). Ми вважаємо, що саме поєднання порушення скорочення детрузора (особливо по гіперрефлекторному типу) одночасно з порушенням роботи сфінктерного апарату призводять до найбільш виражених змін уродинаміки і саме у таких випадках виникають максимально сприятливі умови для появи ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів.

Проведене дослідження дозволяє дещо з іншого боку подивитись на проблему виникнення та перебігу ХСІ. У випадках наявності факторів, що сприяють уростазу (аномалії, камені, стріктури та ін.) її рецидивування та важкість лікування пояснюється хронічним порушенням відтоку сечі, що і спричиняє неефективність лікування цих хворих. При відсутності анатомічних перешкод відтоку сечі стійкість у багатьох випадках сечової інфекції до активної антибактеріальної терапії лишається незрозумілою. Діагностування функціональних порушень уродинаміки у більшості таких хворих дозволяє пояснити цей факт та стверджувати, що функціональні розлади уродинаміки грають велику роль у розвитку ХСІ.

Як було показано при аналізі розвитку та перебігу ФПУ у дітей, головну роль у виникненні ХСІ мають саме гіперрефлекторні дисфункції детрузора. Результати обстежень хворих з необструктивним пієлонефритом, здавалось, не підтверджують цього - приблизно двоє з трьох хворих мають навпаки, гіпорефлексію детрузора. Але це тільки на перший погляд - адже між дорослим та дитячим контингентом існують достатньо важливі відмінності. Головна з них полягає у тому, що значно різниться тривалість запального процеса у сечових шляхах - у дітей вона у 1,5 р. менша, ніж у дорослих (7,23,8 р. проти 11,08,2 р.).-Велика кількість виявлених гіпорефлекторних порушень скорочення детрузора, з нашої точки зору, пояснюється негативним впливом тривалого перебігу інфекції на скоротливу активність сечових шляхів. Ми вважаємо, що загальний хід розвитку дисфункцій сечових шляхів у цього контингенту хворих наступний: гіперрефлексія детрузора хронічна інфекція сечових шляхів гіпорефлексія детрузора.

Таким чином, отримані дані показають, що абсолютна більшість необструктивних пієлонефритів, що традиційно рахуються первинними, викликані нейрогенними порушеннями функції сечового міхура і таким чином реально є вторинними. Лікування таких хворих необхідно спрямовувати перш за все на корекцію розладів уродинаміки, без чого навіть тривала антибактеріальна терапія є неефективною.

У наступну групу ввійшли жінки, що страждали нетриманням сечі (НС) різного генезу. Усього спостерігалось 52 жінки, середній вік яких 52,611,6 років. Ретельний збір анамнезу виявив, що у більшості хворих існують фактори, що могли стати однією з причин появи НС. Найбільш розповсюдженою патологією серед пацієнтів були порушення хребта (у 42 чол., 80,8%). З них у 11 (21,2%) відзначались вроджені вади хребта, а у більшості різноманітні дистрофічно-дегенеративні процеси (спондильоз, остеохондроз, викривлення хребта та ін.). У 67,3% хворих внаслідок цього при неврологічному обстеженні виявлені порушення нервової трофіки шкіри та м’язів у ділянках інервації поперекових та крижових корінців (які безпосередньо відповідають за функцію сечового міхура, сфінктерів та промежини).

У багатьох жінок був обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Патологічні пологи мали місце у 22 жінок (42,3%), але припустити безпосередній їх зв’язок з виникненням НС ми змогли тільки у 6 (11,5%). Гінекологічні страждання визначались у 32 пац. (61,5%).

Серед обстежених жінок у 14 (26,9%) ознак сечової інфекції не було, у 38 (73,1%) діагностовано хронічні запальні захворювання сечового міхура та нирок. У групі пацієнтів з ХСІ частка хворих хворих з мінімальними дизуричними проявами була 8%, а у групі без інфекції у три з половиною рази більше (29%, p<0,05). І навпаки, відсоток хворих з вираженими дизуричними розладами (3 та більше скарг) у першій групі сягав 65%, у другій 42% (різниця недостовірна). Це свідчить про порушення скоротливої здатності НСШ при тривалому перебігу інфекції.

При порівнянні результатів урофлоуметрії зафіксовано статистично вірогідне зменшення у хворих з сечовою інфекцією максимальної швидкості сечовипускання в 1,56 раз, прискорення сечі на початку сечовипускання у 2,72 рази, збільшення часу затримки початку сечовипускання в 1,98 раз. Таким чином, по отриманим результатам можна зробити висновок про зменшення активності нервово-м’язевого апарату нижніх сечових шляхів у хворих з ХСІ.

Виражені відмінності спостерігаються також між двома групами при аналізі результатів цистограм, особливо мікційного варіанту. У положенні сечового міхура у спокої рентгенологічна картина була практично однакова, але значно змінилась при мікції. Якщо у групі без ХСІ нормальне положення сечового міхура залишилось у 38,5% хворих, то у іншій групі тільки у 5,7% (p<0,01). Виходячи з цього можна припустити, що при ХСІ увесь апарат, що підтримує дно міхура, часто знаходиться на межі компенсації і при найменшому навантаженні (мікція, підйом внутрішньочеревного тиску, перехід у вертикальне положення) розсташування дна швидко і значно змінюється. Ця ситуація може посилювати нетримання сечі та грубі вторинні зміни можуть ставити під сумнів ефективність будь-якого методу лікування.

При більш глибокому дослідженні зі всіх обстежених хворих у жодного не було виявлено повністю нормальних показників уродинаміки НСШ. При порівнянні з дітьми, що страждають ННС, у дорослих вірогідно частіше виникає гіпорефлексія детрузора (33% проти 14%) та рідше - його гіперрефлексія (37% проти 60%); гіпотонус сфінктерного апарату у дорослих зустрічається вірогідно частіше (76% проти 45%). Зменшення кількості гіперрефлекторних порушень ми пов'язуємо з процесами поступового дозрівання нервової системи у дітей, а збільшення гіпорефлексії детрузора та гіпотонусу сфінктера - з персистенцією ХСІ, що підтверджується даними, наведеними вище.

Таким чином, безпосередніми причинами появи НС у жінок може бути або гіперрефлексія детрузора, або гіпотонус сфінктерів. Останній у жінок грає помітно важливішу роль порівняно з дітьми. Приєднання ХСІ створюють патологічне коло: порушення уродинаміки нетримання сечі ХСІ поглиблення уродинамічних розладів. При сформуванні такого кола вилікування хворих з НС стає набагато більш проблематичним.

Нами було вирішено виділити серед дорослих окрему групу з ''чистим'' НСМ. До неї ввійшла приблизно половина усіх дорослих пацієнтів з діагностованими ФПУ, що не ввійшли в попередні групи.

Загальна кількість хворих у групі з ''чистим'' НСМ 200 чол., середній вік 30,715,3 роки. Середній вік групи наймолодший серед груп дорослих хворих, що дозволяє припустити певний вплив типової для дитячого віку патології на перебіг захворювання, що підтверждується при ретельному зборі анамнезу. Так, близько половини усіх пацієнтів (46%) відмічають початок захворювання одразу після народження чи у ранньому дитинстві. Ще майже третина захворіла у віці 16-20 років, коли відбувається активна гормональна перебудова організму. У дівчат на цей вік припадає також початок статевого життя, що є потужним фактором виникнення інфекції сечових шляхів. Безумовно, важливою причиною появи останньої є приховані порушення уродинаміки, що розвинулись ще у дитинстві, але не були ані діагностовані, ані ліковані.

Майже половина пацієнтів (47%) взагалі не відмічали ніяких скарг або тільки одну. У той же час більше третини мали виражені дизуричні розлади чи скарги на болі у нирках, підвищену температуру тіла. Така ситуація схожа на те, що відмічено у дорослих хворих з необструктивним пієлонефритом та, безумовно, створює передумови для несвоєчасної діагностики дисфункції сечових шляхів.

Урофлоуметрія показала виражені зміни у абсолютної більшості хворих - тільки у 6,3% не знайдено порушень у жодному параметрі.

При більш глибокому уродинамічному дослідженні виявилось, що серед дорослого контингенту хворих з НСМ вірогідно частіше зустрічається зменшення активності детрузора та сфінктерного апарату одночасно з редукцією частоти гіперрефлексії детрузора. Пов'язано це, ми вважаємо, з тою ж причиною, що призвела до аналогічного розповсюдження варіантів дисфункцій сечових шляхів у дорослих з необструктивним пієлонефритом – із змінами активності детрузора та сфінктерів внаслідок тривалого перебігу сечової інфекції.

З іншого боку, якщо вдаватись до подальших аналогій, то це є певною мірою позитивний момент, який має сприяти зменшенню кількості подальших ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів порівняно з дітьми. Адже якщо при гіперрефлексії детрузора виникає вкрай несприятлива гідродинамічна ситуація у сечовому міхурі, що часто та відносно швидко відбивається на функції верхніх сечових шляхів. Якщо ж тривалий перебіг ХСІ веде до змін виду дисфункції детрузора у сторону гіпорефлексії, то негативний вплив на нирки значно пом’ягшується та, відповідно, необхідно чекати зменшення кількості ускладнень зі сторони нирок та сечоводів.

При аналізі ускладнень найбільш вірогідні зміни стосуються частоти діагностування МСР - 22,2% у дорослих проти 47,1% у дітей, що ми вважаємо одним з головних свідчень того, що гідродинамічний тиск на міхурно-сечовідний сегмент та усі верхні сечові шляхи значно менше у групі дорослих пацієнтів. Іншим проявом цього є зменшення кількості хронічного пієлонефриту (57,6% проти 83,3%). З нашої точки зору, саме МСР є головним механізмом розповсюдження інфекції на нирки у таких хворих.

Таким чином, для дисфункцій сечових шляхів у дорослих пацієнтів з НСМ характерним є зміщення акцентів з гіперрефлексії детрузора (характерної для дітей) до його гіпорефлексії та гіпотонусу сфінктерів, що сприяє зменшенню вторинного ураження верхніх сечових шляхів.

Отримані при обстеженні означених контингентів дані були більш детально проаналізовані з точки зору можливого взаємного впливу ФПУ та ХСІ. Наше дослідження, що включало 330 дітей з ФПУ, свідчить про активний взаємний вплив обох процесів (ФПУ та ХСІ) один на інший, причому співвідношення між ними відрізняються від таких у дорослих. Відмінності виходять з кількох головних моментів. По-перше, у дітей одним з головних етіологічних факторів появи ФПУ є недозрілість нервової регуляції функції різних систем організму (у тому числі сечової). По-друге, у дітей досить часто важливу етіологічну роль мають вади розвитку нервової системи (незарощення дужок хребців з деформацією спиного мозку, відсутність одного чи кількох крижових чи куприкових корінців тощо). Крім того, у дітей не мають такого впливу багато факторів, що є визначними для появи ФПУ у дорослих - гормональні зсуви (особливо у жінок), надбана інфравезикальна обструкція (збільшого у чоловіків), надбані захворювання та травми нервової системи.

Серед усіх дітей з ФПУ 77,1% мали ХСІ, відповідно тільки 22,9% не мали. Співвідношення дівчат та хлопчиків в цих групах значно відрізнялось. Якщо серед хворих з інфекцією відсоток хлопчиків становив 20,1%, то у другій групі - 43,4% (p<0,05). Цей факт не є випадковим, а свідчить, з нашої точки зору, про початок впливу на виникнення ХСІ у дівчат ще в дитинстві специфічних факторів, що продовжують грати велику роль на протязі усього життя та у значній мірі забезпечують перевагу жінок над чоловіками серед хворих з сечовою інфекцією.

Необхідно зупинитись на одному важливому факті. Як наведено вище, 23% дітей не мали ознак сечової інфекції при діагностованих розладах уродинаміки. Але в усіх випадках діагностованої ХСІ ми знаходили більш чи менш виражені порушення відтоку сечі. Іншими словами, при ФПУ приєднання інфекції відзначається не завжди, але її виникнення без ФПУ у дітей неможливо. Цей факт є одним з головних, що дозволяє нам стверджувати про вторинність сечової інфекції у дітей відносно розладів уродинаміки.

Нами було також проведено порівняння усіх дітей з ХСІ та без неї. Якщо співставляти взагалі розповсюдження різних дисфункцій, то найголовна відмінність полягає у частоті діагностування гіперрефлексії детрузора - у групі з ХСІ вона вірогідно більше (50,4% проти 38,2%). Ці дані відповідають отриманим при обстеженні інших контингентів хворих та свідчать про безсумнівний причинно-слідчий зв'язок між цим видом порушення функції НСШ та появою ХСІ.

При розподілі хворих на групи відповідно тривалості ХСІ знайдена чітка корелятивна залежність між тривалістю інфекції, обома варіантами дисфункцій детрузора та гіпертонусом сфінктерного апарату - з ростом часу перебігу ХСІ зменшується частота діагностування гіпертонусу сфінктера (коефіціент кореляції -0,801) та гіперрефлексії детрузора (КК -0,942) та збільшується частота гіпорефлексії детрузора (КК 0,901). Найбільш виразні зміни відбуваються на протязі перших 5-6 років перебігу запалення, що призводить до висновку про необхідність активного лікування ХСІ саме в ранньому періоді, коли зрушення