МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КиївськА медичнА академіЯ післядипломної освіти
ПАНАСЕНКО СЕРГІЙ ІВАНОВИЧ
УДК 616.37-001-002-07-089
ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ЯК КОМПОНЕНТ ПОЄДНАНОЇ АБДОМІНО-ТОРАКАЛЬНОЇ ТРАВМИ
(ДІАГНОСТИЧНА ТА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ)
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України
Науковий керівник: | доктор медичних наук, Гур’єв Сергій Омелянович, заступник директора Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, Бобров Олег Євгенович, доцент кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, завідувач відділу торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України
Провідна установа: | Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету
Захист відбудеться 15 червня 2004 року о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
(адреса: 04112 м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
(адреса: 04112 м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розіслано 14 травня 2004 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к. мед. н., доцент |
Гвоздяк М. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Початок третього тисячоліття характеризується ростом травматизму внаслідок інтенсивної урбанізації, збільшення кількості автотранспортних засобів, висотного містобудування, глобальної зміни темпу і ритму життя сучасної людини. За даними ВООЗ, смертність від механічних травм займає третє місце серед усіх летальних наслідків і виходить на першу позицію у осіб, що загинули у віці до 40 років (Г. Г. Рощин, 2000; Е. К. Гуманенко, 2001; М. Wick і співавт., 1997).
В загальній структурі травматизму закрита поєднана абдоміно-торакальна травма (ПАТТ) займає перше місце, при цьому пошкодження підшлункової залози (ППЗ) нерідко виступає одною із головних причин летальних наслідків – у стаціонарах, в перші 3 години, понад 60% таких постраждалих гинуть, що свідчить про стрімкий розвиток тяжких незворотних процесів (Вагнер Е. А. і співавт., 1998; Кочергаєв О. В., 2002).
Актуальність проблеми оптимізації діагностичної і хірургічної тактики при ППЗ в гострому періоді ПАТТ пов’язана: по-перше, з високим відсотком діагностичних помилок; по-друге, обмеженням часу та відсутністю чітких критеріїв для визначення послідовності, об’єму і термінів хірургічного лікування; по-третє, соціально-економічним значенням у зв’язку з незадовільними результатами лікування ППЗ у працездатної частини населення (Молитвословов О. Б., 2001; Hurn P. D., 2003). Вищевикладене свідчить на користь актуальності вивчення різних аспектів ППЗ при ПАТТ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України на 2000-2003 рр. “Патогенетичне обґрунтування комплексного лікування постраждалих із поліорганними абдомінальними пошкодженнями внаслідок надзвичайних ситуацій та катастроф”, державний реєстраційний номер 100U002782 та НДР на 2003-2005 рр. “Розробити патогенетично обґрунтовані технології надання медичної допомоги хворим на травматичну хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів антропо-техногенного походження”, державний реєстраційний номер 0103U006037.
Мета дослідження. Підвищення ефективності процесу хірургічного лікування постраждалих із ППЗ при ПАТТ шляхом розробки науково обґрунтованого комплексного прогнозу перебігу травматичної хвороби в гострому періоді.
Задачі дослідження:
1. Визначити та обгрунтувати морфологічні критерії прогнозування розвитку панкреатиту шляхом вивчення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі залежно від тяжкості поєднаної травми.
2. Провести експертний аналіз прогностичної ефективності шкал оцінки тяжкості травми та стану постраждалих із ППЗ при ПАТТ і, на підставі цього, розробити систему експрес-прогнозування наслідків та клінічного перебігу гострого періоду травми.
3. Оптимізувати діагностичний процес у постраждалих, визначивши адекватний об’єм і послідовність діагностичних заходів при ППЗ залежно від тяжкості ПАТТ.
4. Розробити та обгрунтувати ефективну тактику хірургічного лікування постраждалих із ППЗ на основі комплексної оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебігу гострого періоду ПАТТ.
5. Провести порівняльний аналіз безпосередніх наслідків хірургічного лікування ППЗ при ПАТТ.
Об’єкт дослідження – постраждалі із ППЗ при ПАТТ.
Предмет дослідження – діагностична та оперативна тактика у постраждалих із ППЗ в гострому періоді ПАТТ.
Методи дослідження - клініко-лабораторний, інструментальний, гістологічний, статистичний та метод експертної оцінки.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на достатньому клінічному матеріалі вивчена клініко-морфологічна структура ППЗ як компонента ПАТТ. У дослідженні дістало подальший розвиток вивчення характеру патоморфологічних змін у підшлунковій залозі залежно від часу та ступеня тяжкості закритої поєднаної травми. Вперше визначено особливості клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із ППЗ як компонента ПАТТ. Вперше науково обгрунтована послідовність і порядок застосування сучасних методів діагностики ППЗ як компонента ПАТТ. Обгрунтовано удосконалену хірургічну тактику при ППЗ в гострому періоді ПАТТ на основі комплексної оцінки тяжкості, і прогнозування клінічного перебігу травматичної хвороби.
Теоретична значимість. Вперше ППЗ розглянуті з позиції концепції вчення про травматичну хворобу, а діагностична і хірургічна тактика у постраждалих цієї категорії із врахуванням об`єктивної оцінки тяжкості і прогнозування перебігу травми.
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження диференційованого підходу в діагностичний процес дозволило скоротити доопераційний період у постраждалих із ППЗ при ПАТТ. В результаті проведеного дослідження окремі класи ППЗ отримали об’єктивний кількісний вимір – тяжкість пошкодження в балах. Розроблена інтегрована прогностична система дозволяє раціонально і оперативно визначати об’єм і черговість оперативних втручань, об’єктивно оцінювати результати лікування. Об’єктивна оцінка тяжкості і комплексне прогнозування клінічного перебігу травми надали можливість диференційовано підходити до вибору термінів і об’єму оперативних втручань. Вивчення наслідків ППЗ при ПАТТ дозволило встановити переваги запропонованої діагностичної та хірургічної тактики. Практичним результатом проведеного дослідження є зменшення термінів стаціонарного лікування і зниження летальності, та частоти розвитку ускладнень серед постраждалих вищеозначеної категорії.
Основні положення дослідження впровадженні в практику роботи Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, міської клінічної лікарні №2 м. Полтави та Головного військового клінічного госпіталю МО України.
Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі екстремальної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі військової хірургії Української військово-медичної академії, на кафедрі факультетської хірургії Української медичної стоматологічної академії.
Особистий внесок здобувача полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу літературних джерел, визначенні актуальних проблем, вибору методів дослідження, формулюванні мети і завдань роботи. Автором сформовано комп`ютерну базу даних клінічного матеріалу, проведено статистичний аналіз та узагальнено результати дослідження. Значна кількість операцій та подальше лікування проводилась дисертантом особисто. Автор опрацював основні теоретичні й практичні положення дисертаційної роботи; викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки сформульовано самостійно; у наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, а його участь є визначальною.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені на засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (1998), наукових семінарах Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (м. Київ, 1998-2003), Наукових конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії (м. Київ, 1999, 2000), І всеукраїнській науково-практичної конференції “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (м. Київ, 2002), VІІ міжнародному медичному конгресі молодих учених (м. Тернопіль, 2003).
Публікації за темою дисертації. По темі опубліковано 9 наукових робіт. Отримано 2 патенти України на винахід. Розроблено і впроваджено у практичну діяльність 7 раціоналізаторських пропозицій.
Структура і об’єм роботи. Робота складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень (4 розділи), підсумку, висновків, списку літературних джерел. Текстова частина складає 152 сторінки машинописного тексту, 15 ілюстрацій, 34 таблиць. Бібліографічний список містить 271 літературне джерело (142 країн СНД та - 129 інших).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Дослідження основане на аналізі лікування 167 постраждалих із ППЗ при ПАТТ, що були госпіталізовані у Центр політравми УНПЦЕМД та МК у 1986-2000 рр. і проводилося за такими напрямками: 1) аналіз клінічних спостережень 81 ППЗ при ПАТТ (основна група), при лікуванні яких використовувалася розроблені нами діагностична та оперативна тактика; 2) ретроспективний аналіз 86 медичних карток стаціонарних хворих із ППЗ при ПАТТ (контрольна група), де діагностична і оперативна тактика визначалися емпірично; 3) гістологічні дослідження підшлункової залози (ПЗ) постраждалих із тяжкою поєднаною травмою, що загинули у різні терміни травматичної хвороби; 4) анкетування і вибіркове клінічне обстеження пацієнтів, що раніше перенесли ППЗ.
У клінінчному масиві було 80,8% чоловіків, жінок – 19,2%. Середній вік в основній групі становив 35,51,4 роки, у контрольній 36,51,8 роки (р0,05). У 56,3% ППЗ при ПАТТ були наслідком побутового, 65,0% - автомобільного і 4,8% - виробничого травматизму.
Для об’єктивної ідентифікації травм, у постраждалих із ППЗ при ПАТТ використовувалися шкали ВПХ-П(МТ) і ВПХ-СП (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл масиву постраждалих основної групи за локалізацією домінуючого пошкодження при поєднаній абдоміно-торакальній травмі
Локалізація домінуючого пошкодження | Спостережень | Тяжкість домінуючого пошкодження (бал) | Тяжкість ЗТЖ (бал) | Тяжкість ПАТТ (бал)
абс. | % | М±m | М±m | М±m
Груди | 15 | 18,5 | 22,1±2,1 | 12,4±1,4 | 39,3±4,0
Живіт | 66 | 81,5 | 15,2±1,2 | - | 21,4±1,8
Всього | 81 | 100 | - | 14,7±1,0 | 24,7±1,8
Визначення домінуючого пошкодження проводилося шляхом оцінки тяжкості пошкодження кожної анатомо-функціональної ділянки і порівняння індексів тяжкості між собою. У переважної більшості постраждалих (81,5%) із ППЗ при ПАТТ домінувала закрита травма живота (ЗТЖ). Середній бал ПАТТ становив 24,7±1,8 балів, а ЗТЖ – 14,7±1,0 балів, що характеризує ППЗ при ПАТТ як украй тяжку травму. Контрольна клінічна група (архівний матеріал) формувалася за принципом “копія-пара”(табл. 2).
Таблиця 2
Загальна характеристика матеріалу дослідження
Групи хворих | Тяжкість ПАТТ | Тяжкість ЗТЖ | Тяжкість ППЗ | Тяжкість стану
бал ВПХ-П(МТ) | бал ВПХ-СП
Основна | 24,7±1,8 | 14,7±1,0 | 1,57±0,15 | 31,3±1,5
Контрольна | 23,4±1,5 | 14,9±1,0 | 1,47±0,14 | 29,9±1,0
Р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05
Представлені дані свідчать, що клінічні спостереження основної і контрольної груп співставимі як за загальною тяжкістю ПАТТ, так і за тяжкістю ЗТЖ та тяжкістю ППЗ. Таким чином, клінічна характеристика досліджуваних масивів, а також їх об’єктивна оцінка за тяжкістю травми, свідчать на користь їх репрезентативності та ідентичності, і, відповідно, про можливість проведення коректного порівняльного аналізу.
Аналіз перебігу травматичної хвороби проводився на основі загальноприйнятих показників і даних. Величину крововтрати визначали гематокритно-ваговим експрес-методом за Сидорою В. Д. (1980). Патогістологічні дослідження інтактної ПЗ виконані у 36 постраждалих із тяжкою і украй тяжкою поєднаною травмою, які загинули в різні терміни з моменту травми. Фіксовані у 10% нейтральному формаліні частинки тканини після обезводнення в спиртах і проведенні через бензоал-анілін заливали у парафін-віск та виготовляли 2-3 зрізи товщиною 5-7 мкм на мікротомі SM 2000 (Leica, ФРН). Гістопрепарати фарбували гематоксилін-еозином та вивчали за допомогою світлового мікроскопу DMRB (Leica, ФРН) Автор висловлює вдячність д. мед. н. Клішевичу Борису Антоновичу та к. мед. н. Аветісян Карині Левонівні за допомогу у виконанні гістологічних досліджень.. Для з’ясування впливу ППЗ на постійну інвалідність та термін непрацездатності постраждалих, було проведено анкетування і вибіркове клінічне обстеження (амбулаторно і в стаціонарі) 74 пацієнтів. Для створення електронної бази даних, технічного виконання дисертації та статистичного аналізу, застосовувалася комп’ютерна техніка.
Верифікація діагнозу і визначення лікувальної тактики у основній клінічній групі базувалося на проведенні обстеження адекватно тяжкості стану постраждалих у суворій і ретельній послідовності. Стан свідомості пацієнтів оцінювався за шкалою GSС: у 40,7% постраждалих діагностоване помірне приглушення, у 11,1% - глибоке приглушення, у 9,9% - сопор, у 8,6% - помірна кома, у 9,9% - глибока кома, у 6,2% - термінальна кома, свідомість була ясною лише у 13,6% пацієнтів. Таким чином, продуктивний вербальний контакт був можливий лише у 54,3% випадках. У кожного постраждалого виявляли 2-3 симптоми ЗТЖ не залежно від тяжкості стану та ступеню розладу свідомості, при чому жодного патогномічного симпому ППЗ не було. Об’єм і послідовності діагностичних заходів визначалися після оцінки тяжкості стану постраждалих за шкалою ВПХ-СП ( табл. 3).
Таблиця 3
Аналіз оцінки тяжкості стану пацієнтів основної клінічної групи
Градації тяжкості стану | ВПХ-СП (бал) | Спостережень
традиційна | кількісні межі (бал) | М±m | абс. | %
Середньої тяжкості | 13-20 | 16,6±0,4 | 19 | 23,5
Тяжкий | 21-31 | 26,9±0,5 | 36 | 44,4
Украй тяжкий | 32-45 | 39,3±1,1 | 12 | 14,8
Критичний | >45 | 55,9±1,7 | 14 | 17,3
Всього | - | - | 81 | 100,0
У переважної більшості постраждалих при госпіталізації (76,5%) стан оцінювався як тяжкий, украй тяжкий і критичний. Саме тяжкість стану визначала місце, послідовність і об’єм діагностичних заходів (рис 1).
Постраждалим у стані середнього ступеню тяжкості (23,5%) проводилося повне клінічне обстеження. Першочергове значення в діагностиці ППЗ відводилося УСГ, при якій ПЗ була візуалізована лише у 26,3% випадків, із них у 10,5% виявили ознаки травматичного панкреатиту (ТП) та у 15,8% ознаки тяжких ППЗ. В більшості випадків (73,7%) ПЗ не візуалізувалася через пневматоз кишечника. При цьому, у 42,1% виявляли гідроперитонеум або травми інших органів, в інших випадках з диференційною метою проводилася оглядова рентгеноскопія живота. У 31,6% пацієнтів цієї підгрупи виявили рентгенологічний феномен Гоб’є, появу якого ми пов’язуємо із забоєм або здавлюванням гематомою нервових елементів брижі поперечної ободової кишки. Як гідроперитонеум, так і позитивний симптом Гоб’є вважали показом до лапароцентезу. Для діагностики екстраабдомінальних ушкоджень у 15,8% випадках проводилася комп’ютерна томографія головного мозку, у 79,0% - рентгенографія грудної клітки, у 26,3% - пункції плевральних порожнин, у 15,8% - рентгенографія кісток кінцівок, у 5,3% - рентгенографія хребта та ще у 5,3% випадках рентгенографія тазу.
Рис. 1. Тактико-діагностична схема виявлення ППЗ при ПАТТ
Пацієнтам у тяжкому і украй тяжкому стані (59,3%) об’єм діагностичних процедур визначався індивідуально із врахуванням ефективності реанімаційно-анестезіологічної допомоги і динаміки вітальних показників. Перевага віддавалася інструментальним методам, у першу чергу лапароцентезу, який виконано 97,9% постраждалих. Покази до лапароцентезу встановлювали на основі клінічних даних. Для діагностики екстраабдомінальних ушкоджень проводили рентгенографію кісток черепа - 85,4% випадків, у 91,7% - рентгенографію грудної клітки, у 75,0% - пункції плевральних порожнин, у 58,3% - рентгенографія кісток кінцівок, у 40,0% - рентгенографія кісток тазу та ще у 12,5% випадках рентгенографію хребта. Виконання комп’ютерної томографії головного мозку відстрочували на період виконання порожнинних оперативних втручань.
Пацієнти у критичному стані (17,3%) доставлялися відразу в операційну. Інтенсивна протишокова терапія і реанімаційні заходи їм проводилися на операційному столі, а об’єм діагностичних заходів був мінімальним; усім (100%) проводилося виконання лапароцентезу та пункції плевральних порожнин. Проведення інших діагностичних заходів відстрочувалося на період виконання порожнинних оперативних втручань.
Аналіз наявних даних показав, що клініко-лабораторна діагностика ППЗ в гострому періоді ПАТТ має другорядне значення. Так статистично достовірні зміни зафіксовано лише у показниках червоної крові, що було свідченням гострої анемії. Гіперамілаземія достовірно фіксувалася в термін понад 12 год з моменту травми, і була свідченням розвитку ТП.
Таким чином, провідне значення у розробленій нами тактико-діагностичній схемі виявлення ППЗ при ПАТТ відведено лапароцентезу, який виконано 97,5% пацієнтам основної клінічної групи; інформативність методики - 96,2%. При негативному результаті лапароцентезу виконували перитонеальний лаваж, дренаж в черевній порожнині залишався до трьох діб, а після його видалення обов`язково проводили УСГ живота.
Експертний аналіз шкал оцінки тяжкості травми дозволив визначити найбільш інформативні (р<0,01) методики: шкали Цибіна-Гальцевої(±Т), ВПХ-П(МТ) і ВПХ-СП. Шкала ВПХ-П(МТ) використана для анатомо-морфологічної оцінки тяжкості пошкоджень у процесі класифікації і створення банку даних при співставленні ефективності різних варіантів лікувальної тактики. Шкали ВПХ-СП та ±Т використані для розробки методики прогнозування перебігу гострого періоду ПАТТ. Шляхом проведеного регресивного аналізу фактичного матеріалу, нами отримана ліанеризована формула, що виражає коефіцієнт ризику для постраждалих із ППЗ при ПАТТ через значення шкал ВПХ-СП і ±Т:
К=1,49294-0,03251X+0,01587Y
де: К – коефіцієнт ризику, Х – бал показника ±Т, Y – бал шкали ВПХ-СП.
В подальшому було обчислено значення коефіцієнту ризику для кожного постраждалого контрольної групи та середній показник коефіцієнту ризику для кожної підгрупи, і відповідна їм летальність. На основі отриманих даних була побудована номограма (рис. 2), що відображає прогноз клінічного перебігу гострого періоду ПАТТ із ППЗ.
Рис. 2. Прогностична номограма
Клінічна характеристика постраждалих основної групи із виділенням критеріїв прогнозу представлені у табл. 4
Таблиця 4
Клінічна характеристика постраждалих основної групи із виділенням критеріїв прогнозу
Коефіцієнт ризику | Прогноз | Спостережень | Летальність
(М±m) | абс. | % | абс. | %
1,3790,056 | Сприятливий | 20 | 24,7 | - | -
2,2600,077 | Сумнівний | 35 | 43,2 | 18 | 51,4
2,3700,030 | Несприятливий | 26 | 32,1 | 26 | 100,0
Із наведених даних видно, що у І підгрупі летальних наслідків не було - прогноз вважали “сприятливим”. У ІІ підгрупі летальність становила 51,4% - прогноз вважали “сумнівним”. У ІІІ підгрупі із “несприятливим” прогнозом усі постраждалі загинули. Для постраждалих кожної із вказаних прогностичних підгруп виявилося можливим і доцільним вибирати найбільш оптимальний вид, об’єм, послідовність і термін виконання оперативних втручань.
Мікроморфологічні зміни у ПЗ при поєднаній травмі не залежали від наявності травматичного шоку. При тяжкій (ВПХ-П(МТ) 1-12 балів) і украй тяжкій (ВПХ-П(МТ) >12 балів) травмі, морфологічні зміни у ПЗ були подібними і неспецифічними. Основним чинником, що впливав на їх характер, був лише час від моменту травми до смерті(таб. 5).
Таблиця 5
Частота розвитку травматичного панкреатиту у постраждалих контрольної групи залежно від масштабу травми підшлункової залози
Поширеність ушкодження у підшлунковій залозі | Спостережень | Травматичний панкреатит
абс. | % | абс. | %
Два і більше анатомічні відділи | 22 | 25,6 | 13 | 15,1
Один анатомічний відділ | 64 | 74,4 | 16 | 18,6
Всього | 86 | 100 | 29 | 33,7
Гістологічні дослідження показали, що при несприятливому перебігу травматичної хвороби у ПЗ розвиваються патоморфологічні зміни характерні для ТП, але до розвитку його клінічних і морфологічних ознак призводить лише наявність “критичної маси” загиблих панкреоцитів. Чим більш маштабніше ППЗ, і, відповідно, більше загинувших панкреоцитів, тим частіше спостерігався ТП.
Статистично достовірно ТП спостерігався серед пацієнтів контрольної групи (15,1%), у яких були ушкоджені два і більше анатомічні відділи ПЗ. Можна зробити висновок, що “критична маса” загиблих панкреоцитів виникає при ураженні двох і більше анатомічних відділів ПЗ не залежно від класу тяжкості ППЗ. Співставлення патологічних змін у інтактній ПЗ при закритій поєднаній травмі із частотою розвитку ТП при ППЗ, дозволяє вважати його вірогідно прогностичним морфологічним критерієм поширення ушкодження на два і більше анатомічні відділи ПЗ. Причиною “ухилення у кров” панкреатичних ферментів при тяжкій поєднаній травмі, в першу чергу, виступає ішемічний некробіоз панкреатоцитів. Виконанання реконструктивних операцій на ПЗ в гострому періоді ПАТТ недоцільно, а оперативний прийом повинен носити профілактичний характер по відношенню до ймовірного розвитку ТП.
Оперативний прийом ми поділяли на основний і допоміжний. Основний прийом полягав у маніпуляціях безпосередньо на органі: ревізія, ушивання, резекція. Допоміжний прийом включав комплекс заходів по профілактиці, забезпеченню можливості діагностики і лікування в післяопераційному періоді ускладнень ППЗ: дренування чепцевої сумки через сальниковий отвір (ДЧС), наскрізне дренуванням чепцевої сумки (НДЧС), дренування жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) (табл. 6).
Таблиця 6
Аналіз хірургічної тактики із застосуванням основного і допоміжного оперативних прийомів у постраждалих основної групи
Основний оперативний прийом | Допоміжний оперативний прийом | Всього
ДЧС | НДЧС | ДЖВШ
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %
Ревізія | 5 | 6,2 | 13 | 16,1 | 10 | 12,3 | 60 | 74,1
Ушивання | 6 | 7,4 | 6 | 7,4 | 4 | 4,9 | 15 | 18,5
Резекція | 3 | 3,7 | 3 | 3,7 | 2 | 2,5 | 6 | 7,4
Всього | 14 | 17,3 | 22 | 27,2 | 16 | 19,8 | 81 | 100
При “сприятливому” прогнозі оперативний прийом на ПЗ виконувався у повному об’ємі. Основний оперативний прийом: 90% - ревізії, 5% - ушивання ран, 5% - субтотальні резекції із спленектомією та економною резекцією-обробкою проксимальної кукси органа. Допоміжний оперативний прийом: 25% – ДЖВШ, 25% – НДЧС, 20% - ДЧС. Оперативні втручання на інших анатомо-функціональних ділянках виконували послідовно в ході одного наркозу. До лапаротомії у 20% виконано торакоцентез. Після лапаротомії у 5% виконано погружний металоостеосинтез наколінника та у 5% медіастінотомія.
При “сумнівному” прогнозі ми утримувалися від радикального виконання оперативного прийому, в т. ч. і на ПЗ. Основний оперативний прийом: 65,7% - ревізії, 25,7% - ушивання ран, 8,6% - лівосторонні резекції ПЗ. Спираючись на принципи хірургічної тактики “контролю травми” у 11,4% випадках ушивання ми виконували як альтернативу резекції. Крім цього, дотримання принципів хірургічної тактики “контролю травми” полягало у відмові від виконання резекцій за анатомічними орієнтирами – видалялися дистальні фрагменти органу по лінії розриву, а хірургічна обробка проксимальної кукси була мінімальною. Допоміжний оперативний прийом: 25,7% - ДЖВШ, 22,9% - ДЧС, 22,9% - НДЧС. Оперативні втручання на інших анатомо-функціональних ділянках виконували із розривом у часі після стабілізації вітальних показників. До лапаротомії у 45,7% виконано торакоцентез. Після лапаротомії виконано фіксацію переломів кісток кінцівок у 20% накладенням скелетного витягу і у 5,7% випадків апаратами зовнішньої фіксації, ще у 5,7% випадках накладено гіпсові лонгети. Остаточний остеосинтез переломів у 11,4% пацієнтів із “сумнівним” прогнозом проведено в термін від 2 до 37 діб.
При “несприятливому” прогнозі оперативне лікування базувалося на принципах хірургічної тактики “контролю травми” і мало наступні завдання: 1) тимчасова або кінцева зупинка кровотечі; 2) попередження подальшого інфікування порожнин тіла вмістом порожнистих органів (кишковий вміст, жовч, панкреатичний сік, сеча); 3) тимчасова герметизація порожнин і іммобілізація кісток. Основний оперативний прийом: 73,1% - ревізії (у 19,2% ревізії завершалися тампонуванням порожнини чепцевої сумки марлевими тампонами), 19,2% - ушивання ран виконано як альтернатива резекціям, 7,7% - лівосторонні резекції ПЗ (проводилися лише при повних анатомічних розривах ПЗ). Допоміжний оперативний прийом: 26,9% - ДЧС, 7,7% - НДЧС,7,7% - ДЖВШ. Оперативні втручання на інших анатомічних ділянках визнавали за доцільне відстрочувати. Виключення складало виконання торакоцентезу (69,2%). Також 7,7% постраждалих потребували симультанного виконання операцій (торакотомія, ліквідації вдавленого перелому кісток черепа). Після лапаротомії у 34,6% накладено гіпсові лонгети, у 19,2% - скелетний витяг і у 3,9% фіксація перелому кісток тазу апаратом зовнішньої фіксації.
Диференційований підхід на основі комплексного прогнозування клінічного перебігу травми при визначенні об’єму абдомінального оперативного прийому призвів до його кількісних і якісних змін ( табл. 7)
Таблиця 7
Порівняльна характеристика оперативного прийому у клінічних групах
Оперативний прийом | Групи хворих
основна | контрольна
абс. | % | абс. | %
Ревізія ПЗ | 33 | 40,7 | 47 | 54,7
ДЖВШ | 3 | 3,7 | 1 | 1,2
ДЧС | 12 | 14,8 | 7 | 8,1
ДЧС+оментостомія | 5 | 6,2 | 1 | 1,2
ДЧС+ДЖВШ | 6 | 7,4 | - | -
НДЧС | 2 | 2,5 | 3 | 3,4
НДЧС+ДЖВШ | 2 | 2,5 | - | -
Всього дренувань чепцевої сумки | 22 | 27,2 | 11 | 12,8
Ушивання ПЗ+ДЧС | 6 | 7,4 | 12 | 14,0
Ушивання ПЗ+ДЧС+оментостомія | - | - | 2 | 2,3
Ушивання ПЗ+НДЧС | 3 | 3,7 | 1 | 1,2
Ушивання ПЗ+ДЧС+ДЖВШ | 1 | 1,2 | - | -
Ушивання ПЗ+НДЧС+ДЖВШ | 2 | 2,5 | - | -
Всього ушивання ПЗ | 12 | 14,8 | 15 | 17,4
Резекція ПЗ+ДЧС | 3 | 3,7 | 7 | 8,1
Резекція ПЗ+НДЧС | 1 | 1,2 | 3 | 3,4
Резекція ПЗ+ДЧС+ДЖВШ | 2 | 2,5 | 1 | 1,2
Резекція+ДЧС+оментостомія | - | - | 1 | 1,2
Всього резекцій ПЗ | 6 | 7,4 | 12 | 14,0
Всього із ДЖВШ | 16 | 19,8 | 2 | 2,3
Всього із лапарооментостоміями | 5 | 6,2 | 4 | 4,7
Всього | 81 | 100 | 86 | 100
У основній групі у два рази частіше застосовували лише ДЧС, та у два рази рідше резекції ПЗ, ніж у групі порівняння, що є наслідком виконання оперативного втручання на органах черевної порожнини у скороченому об’ємі (р<0,05). У основній групі ДЖВШ виконано у 8 разів частіше, ніж у групі порівняння, т. я. у першому випадку враховували характер патоморфологічних змін у ПЗ при тяжкій механічній травмі і вірогідність розвитку ТП (р<0,05).
Таким чином, комплексне прогнозування клінічного перебігу ППЗ при ПАТТ дозволяє раціонально і оперативно визначати характер та об’єм оперативних втручань і їх черговість, оптимально проводити корекцію хірургічної тактики, а також об’єктивно оцінювати результати лікування.
В основному ППЗ при ПАТТ призводять до смертельних наслідків у межах гострого періоду. Виведені із шоку постраждалі надалі помирають від різноманітних, головним чином, інфекційних ускладнень (табл. 8)
Таблиця 8
Аналіз характеру клінічного перебігу і наслідки пошкоджень підшлункової залози при закритій поєднаній травмі
Групи спостережень | Характер клінічного перебігу | Всього
померли не виведені із шоку | неускладнений | ускладнений
одужали | одужали | померли
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %
Основна | 25 | 30,9 | 10 | 12,3 | 27 | 33,3 | 19 | 23,5 | 81 | 100
Контрольна | 31 | 36,1 | 9 | 10,4 | 20 | 23,3 | 26 | 30,2 | 86 | 100
Неускладнений перебіг ППЗ при ПАТТ спостерігався однаково часто у обох групах, але летальність серед не виведених із шоку (30,9%) і серед постраждалих із ускладеним перебігом травми (23,5%) у основній групі була нижчою, ніж контрольній – 36,1% та 30,2% відповідно.
Інфекційні, реологічні і токсичні ускладнення однаково часто зустрічалися у обох дослідних групах. Статистично достовірні відмінності були лише у групі специфічних ускладнень (табл. 9)
Таблиця 9
Аналіз характеру і частоти розвитку специфічних ускладнень пошкоджень підшлункової залози при закритій поєднаній травмі
Характер ускладнень | Групи спостережень
основна (n=81) | контрольна (n=86)
абс. | % | абс. | %
Травматичний панкреатит | 13 | 16,0 | 29 | 33,7
Панкреонекроз | 5 | 6,2 | 4 | 4,7
Панкреатичні нориці | 3 | 3,7 | 4 | 4,7
Несправжня кіста підшлункової залози | 1 | 1,3 | 1 | 1,2
У основній клінічній групі ТП діагностовано майже у два рази рідше (16,0%), ніж у контрольній клінічній групі (33,7%).
Основними чинниками, що визначають ефективність хірургічного лікування - є показники летальності, термінів стаціонарного лікування і перебування у відділені реанімації і інтенсивної терапії (табл. 10).
Таблиця 10
Аналіз показників ефективності хірургічного лікування пошкоджень підшлункової залози при закритій поєднаній травмі
Групи спостережень | Реанімаційний період (л/д) | Стаціонарний період (л/д) | Летальність
одужали | померли | одужали | померли | абс. | %
Основна | 2,8±0,2 | 2,2±0,2 | 23,3±1,5 | 4,1±1,0 | 44 | 54,4
Контрольна | 4,2±0,2 | 2,7±0,2 | 28,2±1,8 | 2,7±0,2 | 57 | 66,3
Розроблена нами діагностично-лікувальна тактика визначила чітку тенденцію до зменшення термінів перебування у реанімаційному відділенні та стаціонарного лікування із зниженням загальної летальності у основній клінічній групі порівняно із контрольною.
ВИСНОВКИ
Підвищення ефективності процесу хірургічного лікування постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі полягає у розробці науково обґрунтованого комплексного прогнозу перебігу травматичної хвороби.
1. Морфологічним критерієм вірогідного розвитку травматичного панкреатиту – є поширення ушкодження на два і більше анатомічні відділи підшлункової залози.
2. Поєднання найбільш інформативних шкал оцінки тяжкості травми дозволило створити інтегровану експрес-систему прогнозування клінічного перебігу і наслідків гострого періоду закритої поєднаної абдоміно-торакальної травми із пошкодженням підшлункової залози.
3. Розроблена тактико-діагностична схема дозволила доопераційно діагностувати 15,8% і запідозрити 42,1% випадків пошкоджень підшлункової залози та скоротити загальний час виконання діагностичних заходів на 0,90,04 год у основній групі порівняно із контрольною.
4. Запропонована тактика оперативного лікування полягає у наступному: при “позитивному” прогнозі абдомінальний оперативний прийом виконується у повному об’ємі, а інші операції проводяться послідовно в ході одного наркозу; при “сумнівному” прогнозі абдомінальний оперативний прийом виконується у скороченому об’ємі, а інші операції виконуються послідовно із розривом у часі після стабілізації вітальних показників; при “несприятливому” прогнозі оперативне лікування базується на принципах хірургічної тактики “контролю травми”.
5. Комплексне удосконалення хірургічної тактики при пошкодженнях підшлункової залози в гострому періоді закритої поєднаної абдоміно-торакальної травми у основній групі, порівняно із контрольною, дозволило знизити летальність з 66,3% до 54,3%, частоту травматичного панкреатиту з 33,7% до 16,0%, терміни реанімаційного періоду з 4,2±0,2 до 2,8±0,2 діб і стаціонарного періоду з 28,2±1,8 до 23,3±1,5 діб.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. | Панасенко С. І., Барамія Н. М., Дорош В. М. Діагностика пошкоджень підшлункової залози при закритій поєднаній травмі // Клін. хірургія. – 2003. - №8. - С. 16-19. (Проведено аналіз діагностичної тактики у 167 постраждалих при ПАТТ із ППЗ, надано інтерпретацію отриманих результатів в аспекті оптимізації діагностичного процесу, сформулювано висновки).
2. | Панасенко С. І. Закрита травма підшлункової залози // Клін. хірургія. – 2000. - №9. - С. 46-49. (Виконано аналітичний огляд 317 джерел наукової інформації та вивчено сучасний стан проблеми діагностики та хірургічної тактики при ППЗ).
3. | Панасенко С. І. Травматична хвороба у постраждалих із пошкодженнями підшлункової залози як компонента полісистемного пошкодження (проблеми оцінки тяжкості пошкодження та прогнозу перебігу) // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва, Том 4, №2, 2003, С. 49-53. (Проведено збір матеріалу та аналіз отриманих результатів, щодо проблеми оцінки тяжкості пошкодження та прогнозу перебігу ППЗ при ПАТТ).
4. | Панасенко С. І., Гур’єв С. О. Ускладнення клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва, Том 4, №4, 2003, С. 18-21. (Надано фактичний матеріал та проведено аналіз результатів щодо ускладнень ППЗ при ПАТТ).
5. | Панасенко С. І., Панов Ф. І., Суботін В. Ю. Загальна характеристика хірургічної тактики при закритій травмі підшлункової залози // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ. – К., 2001. – Вип. 6. - С. 159-168. (Проведено порівняльний аналіз оперативної тактики та летальності у 217 постраждалих із ППЗ при закритій поєднаній травмі, сформульовано висновки).
6. | Гур’єв С. О., Панасенко С. І. Несприятливий клінічний перебіг травматичної хвороби як провідний чинник летальності у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній торакоабдомінальній травмі // Политравма. Неотложная медицинская помощь.: Сб. статей Харьковской ГКБ СНМП им. проф. А. И. Мещанинова. – Харків: "Основа", 2003 С. 313-3118. (Проведено аналіз перебігу ППЗ при ПАТТ у 167 постраждалих, інтерпретовано результати стосовно причин летальності, сформульовано висновки).
7. | Панасенко С. І. Лікувально-опорний апарат і спосіб кріплення його на грудинно-реберному каркасі // Деклараційний патент на винахід від 15 жовтня 2001 року №42259 А (Розроблено апарат та методики оперативних втручань).
8. | Терлецький В. М., Коновалов Є. П., Рощин Г. Г., Панасенко С. І., Крест’янов М. Ю., Шевколенко Г. Г., Щепетов В. В. Спосіб лікування некротичного панкреатиту // Деклараційний патент на винахід від 1 червня 2000 року №1771-ІІІ (Проведено підбір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів у хворих на посттравматичний панкреонекроз).
9. | Білий В. Я., Панасенко С. І., Барамія Н. М., Заруцький Я. Л., Бондаренко В. В. Принципові напрямки зниження летальності при закритих полісистемних і поліорганних травмах із пошкодженням підшлункової залози // Матеріали Наукової конференції молодих вчених Української військово-медичної академії / Пробл. військ. охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. – К., 2000. – Вип. 7. - С. 143-146. (Надано фактичний матеріал, проведено аналіз структури травм та летальності, інтерпретовано результати та сформулювано висновки).
10. | Панасенко С. І. Особливості клінічної картини пошкоджень підшлункової залози при закритій поєднаній травмі // Матеріали І всеукраїнської науково-практичної конференції “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” / Пробл. військ. охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. – К., 2002. – Вип. 11. - С. 425-432. (Проведено порівняльний аналіз клінічної картини ППЗ у 273 постраждалих при поєднаній і ізольованій травмі живота, надано інтерпретацію отриманих результатів та сформулювано висновки).
11. | Панасенко С. І. Прогнозування клінічного перебігу гострого періоду закритої абдоміно-торакальної травми із пошкодженням підшлункової залози // Матеріали VІІ міжнародного конгресу молодих учених – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003, С. 65. (Проведено експертний аналіз інформативності шкал оцінки тяжкості травми, розроблено і впроваджено систему експрес-прогнозу клінічного перебігу травми).
АНОТАЦІЯ
Панасенко С. І. Закриті пошкодження підшлункової залози як компонент поєднаної абдоміно-торакальної травми (діагностична та хірургічна тактика в гострому періоді травматичної хвороби). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
Дисертацію присвячено питанню підвищення ефективності процесу хірургічного лікування постраждалих із ППЗ при ПАТТ. Проведено аналіз лікування постраждалих із ППЗ при ПАТТ, патогістологічні дослідженнях підшлункової залози та анкетування пацієнтів, що раніше перенесли ППЗ. Науково обґрунтована необхідність проведення оцінки тяжкості травми та комплексного прогнозування перебігу гострого періоду травматичної хвороби, що дозволяє знизити летальність, зменшити частоту виникнення травматичного панкреатиту, зменшити терміни стаціонарного лікування.
Ключові слова: пошкодження підшлункової залози, поєднана травма, тяжкість травми, прогнозування перебігу травми, хірургічна тактика.
SUMMARY
Panasenko S.I. Closed damages of a pancreas as a component of combined abdominal-thoracic trauma (diagnostic and surgical tactics in the aggravated period of traumatic illness). - Manuscript.
Thesis for achieving candidate's degree of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery - P. L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education. Ministry of health of Ukraine, Kiev, 2004.
The thesis is dedicated to a problem of increase of efficiency of the process of surgical treatment of a pancreas, damaged with closed damages, at combined abdominal-thoracic trauma. The analysis of treatment of the injured pathohistological research of a pancreas and registration of the patients, who suffered a similar trauma earlier, have been performed. The scientifically reasonable necessity of realization of an estimation of gravity of a trauma and complex forecasting of the course of the aggravated period of traumatic illness, which allows to reduce lethality as well as the frequency of originating traumatic pancreatitis and the terms of hospital treatment.
Keywords: damage of a pancreas, combined trauma, gravity of a trauma, forecasting of the course of a trauma, surgical tactics.
АННОТАЦИЯ
Панасенко С. И. Закрытые повреждения поджелудочной железы как компонент сочетанной абдомино-торакальной травмы (диагностическая и хирургическая тактика в остром периоде травматической болезни). – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2004.
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности процесса хирургического лечения пострадавших с ППЖ при САТТ. Исследование основано на анализе лечения 167 пострадавших с ППЖ при САТТ, гистологических исследованиях поджелудочной железы у 36 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которые погибли в разные сроки травматической болезни, а также анкетировании и выборочном клиническом обследовании 74 пациентов, которые ранее перенесли ППЖ.
При гистологическом исследовании тканей поджелудочной железы установлено, что частота возникновения манифестных форм панкреатита при ППЖ зависит
