МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

Харківський державний медичний університет

Пантьо Валерій Іванович

УДК 616.379–008.64–06–089:616.13–005.4:615.849.19.

Регіонарна внутрішньоартеріальна комбінована пролон-гована терапія при ком--плексному лікуванні хворих із нейро-патично-інфікованою та змішаною форма-ми синдрому сто-пи діабетика

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Симодейко Андрій Андрійович,

Ужгородський національний університет Міністерства

осві--ти і науки України, медичний факультет, завідувач

кафедрою загальної хірургії з курсами травматології,

ортопедії та судової медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Криворучко Ігор Андрійович,

заступник директора Інституту загальної та невідкладної

хірургії АМН України, Харківський державний медичний

університет, кафедра госпітальної хірургії.

Доктор медичних наук, професор

Ляпіс Михайло Олександрович – завідувач кафедрою

загальної хірургії Тернопільської державної медичної

академії ім. І. Я. Горбачевського.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії.

Захист відбудеться “27” травня 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 26”квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А. І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лiкування хiрургiчних захворювань, якi виникають або протiкають на фонi цу-крового дiабету (ЦД), є одним iз важливих питань сучасної хi-рургiї. Особливе мiс-це, що стосується хiрургiчної та оператив-ної так-ти-ки, займа-ють гній-но-некротичні ураження стопи [Василюк М.Д., 2001; Дмитрієв Б.І., 1998, 2001; Ляпіс М.О., 2001; Антонюк С.М., 2002; Балацкий Е.Р., 2003; Williams H., Hutchinson K., 1998]. Протя-гом останнiх років цiй проблемi при-свячено багато дослiджень, але ряд питань лікувальної тактики дiабетичної гангрени залишають-ся невирiшеними.

Результати лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної стопи зали-ша-ють-ся незадовільними. Частота ампутацій кінцівок у даної категорії хворих зали-ша-єть-ся високою і становить від 15 до 55 %, а летальність після ампутацій кінцівок ся-гає 25 - 50 % [Бурковський М.І., 2001; Дрюк М.Ф., 2001; Свєтухін А.М., 1996, 2001; Федоренко В.П., 2001; Epstein D.A., 2001; Buwalda M., 2002], у 50 - 70 % випадків розвива-ється ін-фек-ційно-некротичний процес і на ін-шій кінцівці, що також закінчується ам-пу-та-цією [Шідловський В.О., 1999; Ляпіс М.О., 1998, 2001; Огоновський В.К., 2001; Письменна Н.В. та ін., 2001; Sowers J.R., 1999; Gavornic P., 2000]. У зв’язку з цим, зниження рівня ампутації, збереження опорної функції кінцівки за рахунок “еко-номних” операцій на стопі при гнійно-некротичних процесах у хворих на цу-кро-вий діабет має важливе значення як для зменшення смертності, так і для успіш-ної реабілітації даної категорії хворих.

Найважливішими компонентами ком-плексного лікування гнійно-некротич-них процесів стопи діабетика є судинороз-ширююча, антиагрегантна та адекватна анти-бактеріальна терапія, для проведення якої використовуються традиційні шляхи введення (внутрішньом’язо-вий, внутрішньовенний), а протягом останніх років шир-ше почали застосовувати ен-до-лім-фа-тичний та внутрішньоартеріальний [Бурковський М.І., 2000; Геник С.М., 2001; Дмитрієв Б.І., 1996, 2001; Желіба М.Д., 2001; Чурпій І.К., 2003]. Однак, і при цих ме-то-диках кількість високих ампутацій кінцівок зали-ша-ється значною - до 18 %.

Протягом останнiх 20 рокiв у гнiйно-септичнiй хiрургiї широко використо-вуєть-ся лазерне випромiнювання, як високоенергетичне (лазерний скальпель), так і низькоенергетичне, яке має протиза-пальну, спаз-молiтичну, протинабрякову дiю, стимулює обмiннi та регенеративнi про-цеси [Попов В.Д., 2000; Логачев В.К., 2002; Burns T., 1997; Wilson M., 1998; Kattakhodgaeva M.N., 1999]. Вста-но-вле-на властивість низькоенергетичного лазерного випромінювання покращувати мі-кро--циркуляторне русло тканин та органів, яке суттєво по-ру-шено при синдромі стопи діабетика [Зоров П.Н., 1999; Ба-кай Є.А., 2001; Безлепкина Н.А., 2000; Кам Д., 2000; Поважная Е.С., 2000; Lowe A.S., 1997]. Проте недостатньо вив-че-ними залишаються питання про без-по-середній вплив низь-коенергетичного лазер-ного випромінювання на мікрофлору та можливості одночас-ного раціонального за-сто-сування лазерного випромінювання та ан-тибіотиків.

Усе вищенаведене визначило характер нашої роботи і необхідність представи-ти дані експериментальних досліджень та клінічних спостережень з вивчення раціо-наль-них підходів використання регіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої те-ра-пії (введення антибіотиків та пре-паратів, які покращують периферичний кровообіг та низькоенергетичне лазерне опромінення ран) при комплексному лікуванні хво-рих із синдромом стопи діабетика.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана ро-бо--та є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії медичного факуль-тету Ужгородського національного університету “Обгрунтування застосуван-ня нових методів детоксикації в комплексному лікуванні запальних хірургічних про-цесів“ (дер-жавний реєстраційний номер № 0196U003532). Дисертант є співвиконав-цем наз-ваної планової наукової роботи кафедри, результати виконаної роботи відо-бражені у звітах кафедри про наукову роботу.

Мета дослідження. Метою роботи є покращення результатів комплексного ліку-ван-ня хворих із нейро-патично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи діа-бетика на основі застосу-вання пролонгованої ре-гіо-нарної внутрішньоартеріальної ком-бінованої терапії.

Задачі дослідження.

1. Розробити методику пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної ком-бі-но--ва-ної терапії при гнійно-некротичних ураженнях стопи у хворих на цукровий діа-бет і запропо-ну-вати її до практичного використання.

2. Вивчити динаміку змін показників імунологічного статусу організму, рівня ен-до-ген-ної інтоксикації та перекисного окислення ліпідів у хворих із нейропатично-ін-фі-ко-ва--ною та змішаною формами синдрому стопи діабетика при застосуванні про-лонго-ва-ної регіонарної внутрішньоартеріальної терапії гнійно-не-кротичних ура-жень кін-ці-вок.

3. Вивчити клінічну ефективність застосування у комплексному ліку-ван-ні гній-но-некротичних процесів при синдромі стопи діабетика про-лонгованої регіо-нар-ної вну-трі-шньо-артеріальної комбінованої терапії і провести порівняльну характе-ристику її результатів з ефективніс-тю за-гальноприйнятих методів лікування.

Об’єкт дослідження: нейропатично-інфікована та змішана форми синдрому сто-пи діабетика.

Предмет дослідження: динаміка ранового процесу у хворих із нейропатично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи діабетика.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих; біохімічні (вив-чення показників ендотоксикозу, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту тканин); імунологічні; інструментальні (доплерографія, ангіографія, реовазографія); бактеріологічні (динаміка мікрофлори ран); статистич-ні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше оцінено ефективність застосування внутрішньо-ар-теріальної дов-готривалої медикаментозної терапії сумісно з лазерним опроміненням ран у комплексному лі-куванні ней-ро-па-тично-інфікованої та змішаної форм синдрому стопи діабетика.

Експериментально обґрунтовано і клінічно апробовано вплив низько-енерге-тич-ного лазерного випромінювання хвиль різної довжини на чутливість мік-ро-флори до ан-тибактеріальних препаратів.

Розроблено метод про-лон-гованої регіонарної внутрішньоар-те-рі-аль-ної комбінованої терапії в комплексному лікуванні нейропатично-інфікованої та змі-шаної форм синдрому стопи діабетика.

Вивчена динаміка показників рівня ендогенної інтоксикації, показ-ни-ків імун-ного захисту організму та вільнорадикального окислення ліпідів у хворих із ней-ропатично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи діабетика при за-стосу-ванні методу пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної комбіно-ваної те-рапії.

Практичне значення отриманих результатів. При лікуванні нейропатично-інфікованої та змішаної форм синдрому стопи діабети-ка роз-роблений метод дає змогу прискорити зменшення рівня ендогенної інтоксикації, за--по-бігає розвитку вторинного інфекційного процесу в післяопераційній рані на сто-пі, стимулює імунний захист організму, дозволяє покращити функціональні результати лікування і суттєво зменшити термін перебування хворих на лікарняному ліжку.

Результати роботи впроваджені в практику хірургічного відділення відділкової клінічної лікарні станції Ужгород та хірур-гічному відділенні Ужгородської міської клінічної лікарні. Ма-теріали ди-сертації ви-ко--рис-товуються у навчальному процесі на ме-дич--ному факультеті Ужгородського національного університе-ту.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована наукова література та патентна ін-фор--мація з проблеми лікування гнійно-некротичних уражень при синдромі стопи діа-бе-тика. Розроб-ле-на методика пролонгованої регіонарної внутрішньоарте-рі-аль-ної комбінованої те-рапії при комплексному лікуванні гнійно-некро-тич---них уражень сто-пи у хворих на цукровий діабет. Вико-нав оперативні втручання у більшості хворих, в тому числі катетеризацію a. epigastrica infe-rior, проводив внутрішньоартері-аль-ні інфузії. Особисто ди-сертантом виконана експериментальна частина роботи, ста-тистичний аналіз. Напи-сано всі розділи дисерта-ції, сформульовані вис-новки та практичні рекомендації, забез-печено впровадження запро-понованої мето-дики у прак-тику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обгово-рю-валися на підсумкових науко-вих конференціях медичного факультету Ужгород-сько-го національного університе-ту (Ужгород, 1996—2002), на 6-й Всеукраїнській кон-фе-ренції завідувачів кафедрами загальної хірургії медичних вузів України (Він-ни-ця, 1998), на 8-ій науково-практичній та навчально-методичній конференції за-ві-ду-вачів та співробітників кафедр загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 2001), ХІІІ-й (Алупка, 1999) та ХІV-й (Харків, 2000) міжнародних конференціях “Застосування ла-зе-рів у медицині та біології”, на Всеукраїнській науковій конферен-ції “Хірургічні хворо-би та цукровий діабет” (Тернопіль, 2001), на Всеукраїнській науково-практичній кон-фе-ренції “Хірургічний сепсис” (Львів, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 10 статей у фахо-вих наукових журналах, 5 — у матеріалах наукових конференцій. Окрім того, за ре--зультатами роботи одержано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 147 сторінках ма-шинописного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, п’яти роз-ділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Ро-бота ілюстро-вана 46 рисунками (на яких є 17 фотографій, 27 діаграм, 2 схеми опе-рацій) і 20 таблицями, що складає 13 сторінок. Список використаних джерел літерату-ри включає 265 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У експериментальній частині роботи на базі лазерної ла-бораторії клініки за-галь-ної хірургії медичного факультету Ужгородського на-ціо-наль-но-го університету ми провели серію експериментів з вивчення фотомодифікуючих влас-тивостей лазер-ного випромінювання, передусім щодо мікроорганізмів та анти-бак-теріальних препа-ратів. Проведено 27 серій мікробіологічних досліджень із зо-лотистим стафілококом, 19 серій — із культурою сальмонели, 18 серій — із куль-ту-рою синьогнійної палички (до- та після опро--мінення низькоенергетичним лазером). Чут-ли-вість до антибіотиків патогенних штамів мікроорганізмів (Staphylococaureus, SalPseudomonas aeroginosa), висіяних як із гнійних ран, так й із кро-ві хворих з син-дромом стопи діабетика, ми визначали методом дифузії в агарі, а та-кож методом серій-них розведень у бульйоні (Гівенталь Н.І. та співавт., 1978). Паралельно проводили опромінення культур, висіяних у цукровий бульйон, не-рухомим променем гелій-неонового (довжина хвилі 632,8 нм, по-тужність 15 мВт) та інфрачервоного напівпровідникового (довжина хвилі 870 нм, по-туж-ність 15 мВт) ла-зерів з відстані 1 см до стандартного завису культур (5 млн. мікроб-них тіл на 1 мл), які знаходилися у пробірці. Джерелами червоного та інфрачервоного ла-зер-ного ви-промінювання були вітчизняні лазери АФЛ - 2 та ЛІКА - 03 відповідно. Ви-ко--ри-сто--ву-ва-ли експозиції 3, 6 та 10 хв. Всі штами мі-кро-ор-га--ніз-мів знаходилися під час опромі-нення на початку логарифмічної фази росту.

При виконанні клінічної частини роботи прово-дили обстеження та комплексне ліку-вання 238 хворих із синдромом стопи діабетика: з ней-ропатично-інфікованою формою - 159 чоловік та змішаною формою - 79 чоловік. Контролем показників, які вивчалися, являлися показники здорових людей без діабету (45 чоловік).

Усі пацієнти перебували на лікуванні в хірургічній клініці Уж-го-родської відділкової клі-нічної лікарні за період із 1993 по 2002 рік, чоловіків бу-ло 145 (61 %), жінок — 93 (39 %). Вік до 50 років був у 42 (18 %) хворих, 51-70 ро-ків — у 132 хворих (56 %), після 70 років — у 64 хворих (26 %).

У основну групу увійшли 98 хворих. У цій групі проводилась пролонгована ре-гіонарна внутрішньоартеріаль-на комбінована терапія (РВКТ) синдрому стопи діабе-ти-ка, яка включала в себе катетеризацію ниж-ньої надчеревної ар-те-рії (а. epigastrica inferior) з наступною регіонарною інфузією антибактеріальних, судин-них препаратів, із використанням лазерних некректомій та лазерного опромінення ран. Регіонарну тера-пію, яка включала в себе інфузію низько-молекулярних декс-тра-нів (реополіглюкіну - 100 мл/добу); ангіопротекторів – пен-ток-си-філіну 2 % (10 мл), актовегину (160 мг); антиагрегантів - діпірідамолу 0,5 % (2 мл); нікотинової кислоти 1 % (5 мл); ново-каїну 2 % (4 мл), сульфату магнію 25 % (10 мл), гепарину (5000 ОД), алпростану 100 мкг (змішана форма ССД) та препаратів ліпоєвої кислоти 300 ОД (нейропатично-інфікована фор-ма ССД), антибактеріальних пре-паратів згідно з антибіотикограмою проводили без-посередньо через а. epigastrica inв a. iliaca externa, і забезпечували інфузо-мата-ми “ВЕДА-2” та “Lineomat” ціло-до-бово протягом перших 2 діб із наступним пе-реходом на 10 – го-динні інфузії (3 - 4 до-ба), і на 6 - 8 годинні інфузії щоденно до кінця РВКТ.

Контрольну групу 1 склали 93 хворих. Вони отримували загальноприйнятий комплекс лі-ку-вання, який за-сто--совується при ССД. Крім того, їм через день проводились вну-трішньо--артеріальні ін’єк-ції (струйно) антибактеріальних та судиннорозширюючих препара-тів, які вико-ну-вали шляхом пункції стег-но-вої артерії під пахвинною зв’язкою. Під час ін’єкції вво-ди-ли суміш із новокаї-ну 0,5 % - 15 мл, пен-ток-си-філіну 2 % 5 мл, гепарину 5000 Од, окремим шпри-цом вводили анти-біотик цефтриаксон в дозі 1,0 г на 20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Внутрішньо-арте-ріальні ін’єкції виконували через добу (5 введень).

Контрольну групу 2 склали 47 хворих. Цим хворим, на відміну від контрольної групи 1, в комплексне лікування вкючено внутрі-шньовенне введення алпростану 100 мкг/добу (змішана форма ССД) та пре-па-ра-тів ліпоєвої кислоти 6,0 мл (нейропатично-інфікована форма ССД), використання ла-зер--них некректомій (установка „Скальпель - 1”) та лазерного опромі-нення ран (гелій-нео---новий лазер, довжина хвилі 632,8 нм, потужність на виході світловоду 15 мВт, екс-по-зиця 3 хвилини, кількість сеансів 15).

За віком, статтю, важкістю перебігу ЦД, стадією ішемії ураже-ної кінцівки, ха-рак-тером гнійно-некротичного процесу на стопі, за показником рео-гра-фіч-ного індексу і плечо-кіс-точкового індексу, наявністю та характером супутніх ускладнень ЦД хворі основної групи, контрольної групи 1 та 2 були співставимі.

З анамнезу встановлено, що тривалість захворювання на ЦД до поступлення у ста-ціонар коливалась від 1 до 37 років і в серед-ньому складала 14,7 ± 0,58 роки. Вперше виявлений ЦД діагностовано у 29 хворих (12,3 %). Середня тривалість захворювання від появи перших ознак гнійно-некро-тич-но--го ураження стопи до госпіталізації становила 16,4 ± 1,2 дні. При цьому 6 хворих (2,7 %) поступили в стадії компенсації, 177 хво---рих (74,6 %) — у стадії субкомпенсації, 55 хворих (22,7 %) — у стадії деком-пенсації захворювання.

За глибиною ураження хворих розподіляли за класифікацією Meggitt-Wagner (1988). Хворі перших трьох стадій у дослідження не включались, на хірургічному ліжку лікувались хворі з синдромом стопи діабе-тика ІІІ, ІV та V стадій.

До ІІІ стадії відносили хворих з глибоким ураженням м’яких тканин, ура-жен-ням кіс-ток або формуванням абсцесу чи флегмони (99 хворих).

До IV стадії відносились хворі з обмеженою гангреною пальців, п’ятки, стопи (109 хворих).

До V стадії відносились хворі з поширеною гангреною стопи з можливим пе-ре-хо-дом на гомілку (30 хворих).

Після загальноклінічного та спеціальних методів дослідження у 231 хворого (97 %) були виявлені супутні захворювання та ускладнення ЦД.

Гнійно-некротичний процес на стопі у 138 хворих починався із її дистальних від-ділів у виді ізольованого ураження одного або декількох пальців (у 82 хворих — гли-бо-ка виразка, у 36 — поверхневий некроз, у 20 — остеомієліт пальців стопи), у 38 хворих ура-ження пальців розповсюджувалось на дистальний відділ стопи, 53 хво-рих посту-пи-ли з обширною флегмоною стопи, 9 — із прогресуючою висхідною ган-греною стопи та го-мілки.

Усі пацієнти були прооперовані. Головною метою операції бу-ло ра-дикальне видалення гнійно-некротичного вогнища з висіченням некротично змі-не-них тканин та дренуванням. Для санації рани у основній групі та контрольній групі 2 вико-рис-товували високоенергетичний СО2-лазер (установка “Скальпель-1” з потужністю до 35 Вт, довжина хвилі 10,6 мкм). Для зне-болення використовували спинномозко-ву анесте-зію або загальне знеболення.

Рівень захисних сил організму оцінювали за деякими показниками імунітету, та-ки-ми як загальна кількість лімфоцитів, які визначали в реакції Є-РУК, показників Т-хел-пе-рів,Т-супрессорів, їхнє співвідношення (Тх/Тс), рівнем в крові ЦІК (за Jondal, 1972). Рівень ендотоксикозу оцінювали за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів (за Габріеляном Н.І.,1985). Про стан периферичного кровообігу свідчили результати доплерографії (“Super dopplex”), ангіографії (“Philips Integris C2000”), реовазографії (РГ 4 - 01). Оцінку динаміки ранового процесу у хворих, що знаходилися під спостере-жен-ням проводили по таким критеріям: стабільність післяопераційної рани, регрес пери-фо-кального запалення, строки появи грануляцій, строки появи та динаміка крайової епі-те-лізації, строки заживлення рани. Дослідження показників, які вивчалися, проводилось при поступленні хворих у стаціонар та на 14 добу лікування.

Результати дослідження. У результаті експериментальних досліджень виявлено підвищення чутливості до антибіотиків мікрофлори, яка була об’єктом дос-лідження — лазерне випромінювання як червоного, так й інфрачервоного діапа-зо-нів має вира-жену фотомодифікуючу дію. Встановлено, що найбільш виражений фото-мо-ди-фікуючий ефект червоного та ін-фра-червоного лазерного випромінювання при екс-по-зиції 3 хви-лини. Так, 3-хвилинне опромінення St. аureus червоним ла-зером підвищує чутливість до всіх досліджуваних антибіотиків. Наприклад, зона за-тримки росту до ампіциліну збільшилась на 59,6 %, що в 1,6 рази більше в по-рівнян-ні з контролем, чутливість його до гентаміцину збільшилась в 1,3 рази, що збіль-шило зону затримки росту на 29,3 % в порівнянні з контролем.

При опроміненні культури Pseud. aeroginоsa гелій-неоновим ла--зером з експози-цією 3 хвилини чутливість до нетілміцину статистично достовірно (Р < 0,05) збіль-шилась на 38,2 %, до поліміксину на 31,3 % і цефатаксиму на 71,2 %.

Після опромі-нен-ня мікрофлори низькоенергетичним червоним лазе-ром зони затримки росту мік-ро-організмів при нанесенні дисків із антибактеріальними пре-паратами збільшуються у 1,8 – 1,9 рази в порівнянні із контролем, де опромінення куль-тур не проводилось. Отри-ма-ний ефект ми пов’язуємо із фотомодифікуючою дією чер-во-ного та інфрачервоно-го лазера безпосередньо на мікрофлору (її клітинну мем-брану).

При виконанні клінічної частини роботи відзначали, що у хворих із син-дро-мом стопи діабетика подавляються захисні сили орга-ніз-му. При цьому відмічається ста-тис-тично достовірне зни-жен-ня кількості лімфоцитів до 22,7 ± 0,78 (%), співвідношен-ня Тх/Тс до 1,33 ± 0,07 (Р< 0,05), збільшення рівню ЦІК у крові до 34,86 ± 1,84 од. опт. щільн. (Р< 0,05). На 14 добу комплексного лі--кування спостерігалось збільшення кількості лім-фо-цитів, співвідношення Тх/Тс, змен--шення рівню ЦІК у основній групі та кон-троль-них групах 1 та 2. Так, якщо кіль-кість лімфоцитів, які визначаються реакцією Є-РУК, у контрольних гру-пах 1 та 2 збіль-шувалась на 27 % та 33 % відповідно, то у основній групі — на 39 %, Р < 0,001; якщо рівень ЦІК у контрольних групах зменшився у 1,2 рази, то в ос-нов-ній групі че-рез 2 тижні наблизився до норми.

А Б

Рис. 1. Динаміка % вмісту Тх (А) та співвідношення Тх/Тс (Б) у хворих із змішаною формою ССД: 1 - кон-трольна група 1; 2 - контрольна група 2; 3 - основна група (РВКТ); 4 - здо-рові.

У хворих із синдромом стопи діабетика при наростанні інтоксикації різко зрос-тає (у 2,5 рази) рівень СМП у крові, причому в основному за рахунок пулу, що визна-ча-єть-ся на довжині хвилі 254 нм і характеризує токсичні властивості крові. Од-но-часно при цьому у хворих усіх груп різко зменшується величина Кс (на 37 %), що також вказує на на-ростання інтоксикації.

У процесі лікування ці показники мали тенденцію до норма-лі-за-ції, причому най-більш виражений ефект спостерігали у групі хворих з застосуванням ком-б-інова-ної ре-гіо-нарної внутрішньоартеріальної пролонгованої (РВКТ) із викорис-тан-ням ла-зерних некректомій та лазерного опромінення ран.

У той же час, у контрольній групі 1, у якій проводилось загаль-но-прийняте ліку-ван-ня, рівень СМП зменшився тільки на 21 % (Р < 0,05), а в кон-троль-ній групі 2, де ви-ко-ристовувались введення алпростану (змішана форма ССД) та препаратів ліпоєвої кис-лоти (нейропатично-інфікована форма ССД), рівень СМП змен-шився на 30 %, од-нак ці показники були вищими, ніж у хво-рих основної групи (як при нейропатично-ін-фікованій, так і при змішаній фор-мах ССД.

А Б

Рис. 2. Динаміка вмісту в крові СМП (ум. од.) у хворих із нейро-патично-інфікованою (А) та змішаною (Б) формами ССД: 1 — контрольна група 1; 2 — контрольна група 2; 3 — основна група.

Про зменшення вираженості гіпоксії тканин нижніх кінцівок свідчили резуль-тати до-плерографії (динаміка плечо-кісточкового індексу), реовазографічного до-слід-жен-ня (збільшення амплітуди реовазографічної кривої, крутизни її підйому, за-гос-трення вер-ши-ни, підвищення реографічного індексу, покращення реакції судин на нітрогліцерин).

Так, плечо-кісточковий індекс у динаміці лікування збільшувався з 0,59 ± 0,03 до 0,83 ± 0,04 у хворих зі змішаною формою синдрому стопи діабетика, при нейропатич-ній формі — з 0,81 ± 0,05 при поступленні до 1,04 ± 0,03 після курсу комбінованої ре-гіо--нар-ної терапії.

У хворих із нейропатичною формою діабетичної стопи ПКІ до лікування змен-шу---вав-ся до 0,81 ± 0,05, а після комбінованої регіонарної терапії — 1,04 ± 0,03, що на-бли---жається до показників у здорових людей (1,08 ± 0,03), що в 1,2 рази більше, ніж у кон-трольних групах.

У хворих зі змішаною формою діабетичної стопи ПКІ до лікування становив 0,59 ± 0,03, а після лікування, незважаючи на значне підвищення (до 0,81 ± 0,04 піс-ля РВКТ), яке вказувало на компенсацію кровообігу та зменшення ішемії, не досягав по-каз--ників здорових людей (1,08 ± 0,03). Включення у лікувння алпростану (змішана фор-ма ССД) та препаратів ліпоєвої кислоти (нейропатично-інфікована форма ССД) хо-ча й призводило до більш вираженого покращення показ-ників периферичного кро-во-обігу порівняно з групою, де використовувалися тільки тра-ди-ційні методи, але не дося-гало ефекту, який спостерігали в основній групі (РВКТ) (див. табл. 1).

Перебіг ранового процесу при цукровому діабеті характеризується особли-востями, що є наслідком порушення внутрішньоклітинного метаболізму.

Таблиця 1.

Середні величини РСТ та ПКІ у здорових людей та у хворих зі змішаною та нейропатично-інфікованою формами ССД до та після лікування (M ± m)

Групи | n | РСТ на плечі

(мм рт. ст.) | РСТ на гомілці

(мм рт. ст.) | ПКІ

до ліку-вання | після лі-кування | до ліку-вання | після лі-кування | до ліку-вання | після лі-кування

Здорові | 45 | 122,4 ± 2,18 | 132,19 ± 2,06 | 1,08 ± 0,03

Контрольна група 1 | група 1 | 28 | 142,6

± 1,94

Р1<0,001 | 135,3

± 2,08

Р1<0,05 | 89,84

± 1,87

Р1<0,001 | 105,5

± 2,02

Р1<0,05 | 0,63

± 0,06

Р1<0,001 | 0,78

± 0,04

Р1<0,05

група 2 | 37 | 141,8

± 2,02

Р1<0,05 | 135,7

± 1,97

Р1<0,05 | 110,6

± 2,25

Р1<0,05 | 124,8

± 2,13

Р1<0,05 | 0,78

± 0,03

Р1<0,05 | 0,92

± 0,06

Р1<0,05

Контрольна група 2 | група 1 |

22 | 141,3

± 2,1

Р2<0,05 | 133,8

± 2,11

Р2<0,05 | 86,2

± 2,18

Р2<0,001 | 108,4

± 2,09

Р2<0,05 | 0,61

± 0,03

Р2<0,001 | 0,81

± 0,05

Р2<0,05

група 2 |

25 | 140,6

± 2,03

Р2<0,05 | 134,2

± 1,98

Р2<0,05 | 113,9

± 2,10

Р2<0,05 | 130,2

± 2,05

Р2<0,05 | 0,81

± 0,05

Р2<0,05 | 0,97

± 0,035

Р2<0,05

Основна група | група 1 | 31 | 139,7

± 2,48

Р3<0,05 | 131,4

± 2,12

Р3<0,05 | 82,4

± 1,58

Р3<0,001 | 109,1

± 1,86

Р3<0,05 | 0,59

± 0,03

Р3<0,001 | 0,83

± 0,04

Р3<0,05

група 2 | 67 | 139,7

± 2,48

Р3<0,05 | 131,4

± 2,12

Р3<0,05 | 112,59

± 2,62

Р3<0,05 | 136,7

± 1,67

Р3<0,05 | 0,81

± 0,05

Р3<0,05 | 1,04

± 0,03

Р3<0,05

Де, група — 1 : хворі зі змішаною формою ССД, група — 2 : хворі з нейропа-тично-інфікованою формою ССД, Р1 — достовірність різниці між контрольною групою 1 та показниками здорових лю-дей, Р2 — достовірність різниці між контрольною групою 2 та 1, Р3 — достовірність різниці між основною групою та контрольною групою 2.

Так, регрес перифокального запалення при традиційному лікуванні відбу-ваєть-ся на 12,7 ± 0,62 добу, при використанні РВКТ — на 6,7 ± 0,36 добу; очищення ра-ни при традиційному лікуванні відбувається на 9,8 ± 0,65 добу, при використанні да-ної ме-то-дики — на 4,9 ± 0,46 добу; при традиційному лікуванні гранулювання ра-ни почи-на-єть-ся на 8,1 ± 0,52 добу з наступною епітелізацією на 9,2 ± 0,54 добу; при ви-користанні РВКТ та високоенергетичного СО-2-лазера для проведення некректо-мій — відповідно на 4,8 ± 0,32 та 5,3 ± 0,34 добу.

Просліджується залежність перебігу ранового процесу від характеру ви--ко-на-ної хірургічної обробки ран та об’єму та методики консервативної терапії, яка про-во-дилася хворим. Так, у хворих, котрим проводили традиційне лікування, дина-міка ра-но-вого процесу мала хвилеподібне протікання. При цьому проявлялася тен-ден-ція до ре-ци-дивів та генералізації процесу, виникала потреба у повторних опера-тивних втру-чан-нях, які в даній групі хворих були виконані в 40,6 % випадків, а три та більше опе-ра-ції — у 21,4 % випадків. Летальність у цій групі склала 13, 98 % (13 хворих).

У контрольній групі 2, де використовувалось введення алпростану (змішана форма ССД) та препаратів ліпоєвої кислоти (нейропатично-інфікована форма ССД), проводились ла-зерні некректомії та лазерне опромі-нення ран значно зменшилось число рециди-вів (до 28,4 %) та пов-торних операцій (три та більше опе-ра-цій ви-конані у 14,3 % ви-падків). Серед повтор-них опе-рацій пе-ре-важали некрек-томії та аутодермопластика де-фек-тів шкіри на фоні пози-тив-ного про-тікання раново-го про-цесу. Летальність у цій гру-пі хворих склала 10,61% (5 хво-рих).

У основній групі хворих динаміка ранового про-цесу характери-зувалася стабіль-ністю та швидкістю репара-тивних процесів у рані, що доз-во-лило значно скоротити не тільки кількість ампу-та-цій кінцівок на різних рівнях, але й кількість повторних опе-ративних втручань (до 16,1 %), серед яких пере-важали лазер-ні некректомії та аутодер-мопластика. Виконані ам-пу-тації кін-цівок у даній групі (3,1 %) були обумовлені піз-нім поступленням хворих у ста-ціонар із прогресуючою висхідною гангреною стопи та гомілки. Це потребувало ви-ко-нання радикального опера-тив-ного втру-чання протя-гом перших 2 діб після по-ступ-лення після мінімальної ко-рек-ції мета-болічних пору-шень, компен-сації стану сер-цево-судин-ної системи. Кате-те-риза-ція нижньої над-че-ревної артерії із проведен-ням РВКТ в цих ви-падках забезпе-чували по-кра-щення мік-роциркуляторного рус-ла кук-си кінцівки та її швидке за-гоєння. Леталь-ність у основній групі скла-ла 2,04 % (2 хворих).

Використання методики комбінованої регіонарної внутрішньоартеріаль-ної терапії синдрому стопи діабетика дозво-лило значно зменшити частоту високих ампутацій кінцівок з переважним ви-конанням “малих” операцій на стопі (вскриття флегмон, некректомії, лазерні некр-ектомії, ампу-тації та екзартикуляції паль-ців, трансметатарзальні ампутації) із збере-женням опорної функції кінцівки. Так, кількість “малих” операцій на стопі у основній групі зросла із 46,2 % (за-галь-но-прийняте лі-ку-вання) до 89,8 %, при цьому відсоток ампутацій на рівні стегна та го-мілки зменшився з 26,9 % до 3,1 %, а тарзометатарзальних ампутацій стопи — з 26,9 % до 7,1 % відповідно. У 12 % хворих позитивна динаміка ра-но-вого процесу дозволила обмежитися виконанням аутодермопластики.

Таким чином, порівняльний аналіз представлених даних вказує на те, що ди-намі-ка перебігу ранового процесу у хворих основної групи характеризується ста-більністю і підтверджує клінічну ефективність розробленої методики.

Оцінюючи безпосередні результати хірургічного лікування хворих із синдро-мом стопи діабетика, ми виходили із слідуючих критеріїв:

§

§

§

Використання у комплексному лікуванні хворих із ССД пролонгованої регіо-нар-ної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії призвело також до значного скоро-чення перебування хворих на стаціо-нарному ліку-ванні: з 56,75 ± 3,6 ліжко-днів у кон-трольній групі 1 та 45,14 ± 2,9 ліжко-дні у контрольній групі 2 до 30,08 ± 3,2 (Р < 0,05) ліжко-дні при викорис-тан-ні нашої методики.

Висновки.

У дисертаційній роботі обгрунтовано теоретичне узагальнення і нове вирішен-ня наукового завдання — покращення результатів комплексного лікування нейропа-тич-но-інфікованої та змішаної форм синдрому стопи діабетика на основі застосу-вання в ком-плексному лікуванні пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної ком-бі-но-ваної терапії.

1. Методика пролонгованої регіонарної внутрішньоарте-ріальної комбінованої те-рапії гнійно-некротичних уражень стоп є високоефектив-ним способом лікування ней-ропатично-інфікованої та змі-ша-ної форм синдрому сто-пи діабетика, ство-рює довго-три-вало максимальну кон-центрацію лікарських засобів у вогнищі запален-ня і прискорює у 1,6 рази регресу-вання запальних процесів кін-ців-ки.

2. У експерименті доведено, що опромінення культур мікроорганізмів низько-енергетичними лазерами червоного та інфрачервоного діапазонів підвищує чутли-вість мікроорганізмів до дії антибіотиків, що підтверджується збільшенням у 1,8 – 1,9 разів діаметрів зон затримки росту опро-мінених мікроб-них культур у порівнянні з кон-тро-лем. Найбільшефективна фотомодифіка-ція антибактеріальної терапії спо-сте-рігається при дозі випромінювання 3,3 Дж, що відповідає в експери-мен-ті експо-зиції 3 хвилини при потужності 15 мВт.

3. Використання у пролонгованій регіонарній комбінованій терапії низько-енер-ге-тичного ла-зер--ного опромінення ран посилює дію антибактеріальних препа-ратів, що приз-водить до швидкого об-ме-ження гнійно-некротичного вогнища кінцівки і, та-ким чином, зменшує на 11 % кількість висо-ких ампутацій кінцівок та у 2,5 рази зни-жує частоту повторних оперативних втру-чань у порівнянні з контроль-ними групами.

4. Використання пролонго-ва-ної регіонарної внутрішньоартеріальної комбінова-ної терапії у комплексному лікуванні хворих із синдромом стопи діабетика при-зводить до більш швид-кого, ніж у контрольних групах, зменшення ендотоксикозу: рі-вень се-редньомолеку-ляр-них пептидів зменшується у 1,4 рази, лейкоцитарний ін-декс інток-си-кації — у 4,2 ра-зи; корекції імунного ста-тусу: рівень циркулюючих імунних ком-плексів знижується у 1,5 рази, коефіцієнт Тх/Тс підвищується у 1,4 ра-зи; покращення анти-ок-сидант-ного захисту тканин та зменшенню у 1,7 рази продук-тів пере-кис-ного окис-лення ліпідів.

5. Застосування пролон-гова-ної регіонарної внутрішньоартеріальної комбінова-ної терапії у комплекс-ному лі-ку-ванні хво-рих із синдромом сто-пи діабетика сприяє покра-щен-ню кровообігу кінцівки, збіль-шенню плечо-кіс-точ-ко-вого індекса у 1,40 рази в по-рів-нян-ні з контролем, по-кра-щенню від-новних проце-сів у рані, що, в свою чергу, ско-рочує на 4,9 ± 0,46 дні очи-щен-ня рани від некротичних тканин, у 1,80 рази прискорює строки утворен-ня грануляцій, скорочує в 1,83 рази строки загоєння ран.

6. Використання у лікуванні хворих із синдромом стопи діабетика пролонго-ва-ної регіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії створює оптимальні умо-ви для видужання цієї ка-те-горії хворих, збе-реження опорної функції стопи до 96,9 %, у контролі — 73,1 %, скорочує пере-бування хворих в клініці на 26 діб, заощад-жує ви-тра-ти на лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пантьо В.И., Симодейко А.А. Особенности фотомодификации антибактериаль-ной терапии гелий-неоновым лазером // Матеріали VІ Всеукраїнської конферен-ції завідую-чих кафедрами загальної хірургії медвузів України. — Вінниця. — 21-23 трав-ня 1998 р. — С. 129 – 132.

2. Пантьо В.І., Симодейко А.А. Раціональне застосування лазерного випроміню-вання для лікування гнійно-септичних процесів // Науковий вісник Уж-городсько-го уні-вер-си-тету. Се-рія Медицина". — Ужго-род. — 1999. — № 9. — С.168 - 171.

3. Пантьо В.І., Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Гамкрелідзе О.Ю. Експеримен-таль-но-клінічне обгрунтування раціонального застосування лазерного випромінювання для лікування гнійно-септичних процесів // “Фотобіологія та фотоме-дицина”. — 2000. — №1, 2 — С. 84 – 89.

4. Симодейко А.А., Пантьо В.І. Раціональні підходи до лікування хворих з синдро-мом сто-пи діабетика // Шпитальна хірургія. — Тернопіль. — 2001. — № 3. — С.168 - 170.

5. Симодейко А.А., Пантьо В.І., Філіп С.С., Болдижар О.О. Вплив комбінованої регіо-нарної терапії хворих із синдромом “діабетичної стопи” на показники імун-ного статусу та пе-рекисного окис-лен-ня ліпідів // Львівський медичний часопис. — Львів, “LEOPOLIS”. — 2001. — том VII, № 3. — С. 94 – 97.

6. Симодейко А.А., Пантьо В.І., Філіп С.С., Болдижар О.О. Експериментально-клі-нічне обгрунту-вання фотомодифі-каційних властиво-стей лазерного ви-про-міню-вання у лі-ку-ванні хірургічних інфекцій // Львівський медичний часопис. — Львів, “LEOPOLIS”. — 2001. — том VII, № 4. — С. 9 – 13.

7. Симодейко А.А., Пантьо В.І., Філіп С.С. Динаміка показників периферичного кро--вообігу при вико-ри-станні комбінованої внутрішньоартеріальної терапії “діа-бе-ти-чної стопи” // “Фотобіологія та фотомедицина”. — 2001. — том IV, №1, 2 — С. 68 – 69.

8. Пантьо В.І., Симодейко А.А. Комбінована регіонарна внутрішньоартеріальна те-ра-пія хворих з синдромом “діабетичної стопи” // Науковий вісник Уж-го-родсько-го уні-вер-ситету. Се-рія Медицина". — Ужго-род. — Ви-пуск 13. — 2001. — С.139 - 142.

9. Пантьо В.І., Симодейко А.А. Динаміка показників ендотоксикозу та периферич-ного кровообігу при комбінованій регіонарній терапії синдрому “діабетичної сто-пи” // Нау-ковий вісник Уж-городського уні-верситету. Се-рія Медицина". — Ужго-род. — Ви-пуск 13. — 2001. — С. 142 - 147.

10. Симодейко А.А., Пантьо В.І., Філіп С.С. Динаміка імунологічних показників та тяжкості ендотоксикозу у хворих з синдромом діабетичної стопи при викорис-танні комбінованої регіонарної пролонгованої терапії // “Медицина залізничного транс-пор-ту”. — Київ. — 2002. — № 3. — С. 39 – 44.

11. Пантьо В.І., Симодейко А.А. Особливості імуномодуляції при сепсисі та гнійно-сеп-тичних захворюваннях // Матеріали V Республіканської учбово-методичної та нау-кової конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. — Тернопіль. — 25 - 26 квітня 1996 р. — С. 81 – 82.

12. Пантьо В.І., Симодейко А.А., Болдижар О.О. Вплив лазерного опромінення різ-них довжин хвиль на чутливість Staf. аureus до антибіотиків // “Нові технології в хірургії”. — Ужгород. — 1997. — С.207 - 208.

13. Симодейко А.А., Пантьо В.І., Скрипинець Ю. П. Спосіб ендолімфатичної терапії “діабетичної стопи” // Матеріали XIY міжнародної науково-практичної конфе-ренції “Застосування лазерів в медицині та біології”. — Харків. — 16 - 19 травня 2000. — С. 64 – 65.

14. Пантьо В.И., Симодейко А.А. Лазерная терапия в комплексном лечении больных с син-дромом “диабетической стопы” // Материалы VIII Международного Евро-пейского лазерного конгресса. — Москва. — 23 - 26 мая 2001 г. — С. 54.

15. Пантьо В.І., Симодейко А.А. Ендолімфатична лазерна та медикаментозна терапія “діабетичної стопи” // “Ендокринологія”. — Київ. — т.6, додаток — 2001. — С. 274.

АНОТАЦІЯ

Пантьо В.І. Ре-гіонарна внутрішньоартеріальна пролонгована комбінована терапія при комп-лексному лікуванні хворих із нейропатично-інфікованою та змі-шаною формами син-дрому стопи діабетика. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ці-аль-ністю 14.01.03. - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2004.

Дисертація присвячена актуальній проблемі — покращенню результатів ліку-ван-ня гнійно некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет. Клінічний матеріал ба-зується на обстеженні та лікуванні 238 хворих із синдромом стопи діабетика ней-ро-па-тично-інфікованої та змішаної форм. У 98 із них для лікування використано пролон-го-вану регіонарну внутрішньоартеріальну комбіновану терапію. На основі загально-клі-нічних (у тому числі показників ендогенної інтоксикації, імунологічного захисту), ін-струментальних методів обстеження (в тому числі реовазографії з функціональними пробами, ультразвукової доплерографії, ангіографії) доведено високу ефективність за-про-понованої методики лікування, яка базується на пролонгованому регіонарному вве-денні антибактеріальних, судинних препаратів через катетеризовану надчеревну арте-рію з використанням лазерного опромінення ран у хворих на цукровий діабет із гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок. Використання пролонгованої регіонарної вну-трішньоартеріальної комбінованої терапії сприяє обмеженню гнійно-некротичного про-цесу, значному зменшенню кількості високих ампутацій кінцівок з переважним ви-ко-нанням оперативних втручань у межах стопи, прискоренню динаміки ранового про-цесу, скороченню строків лікування

Ключові слова: цукровий діабет, синдром стопи діабетика, регіонарна терапія.

АННОТАЦИЯ

Пантьо В.И. Ре-гионарная внутриартериальная пролонгированная ком-би-ни-рованная терапия в комп-лексном лечении больных с нейропатически-ин-фи-ци-ро-ванной и смешанной формами син-дрома стопы диабетика. — Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по спе-циальности 14.01.03. - хирургия. Харьковский государственный медицинский универ-ситет, Харьков, 2004.

В диссертационной работе обосновано теоретическое обобщение и новое реше-ние научной задачи - улучшения результатов комплексного лечения больных с нейро-патически-инфицированной и смешанной формами синдрома стопы диабетика на осно-ве применения в комплексном лечении пролонгированной регионарной внутри-ар-те-ри-альной комбинированной терапии. Представлены данные экспериментальных иссле-до-ва-ний и клинических наблюдений по изучению рационального использования анти-био-тиков и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, лазерного облуче-ния ран при комплексном лечении больных с синдромом стопы диа-бетика.

При выполнении клинической части работы провели обследование и ком-плек-сное лечение 238 больных: с нейропатически-инфицированной формой ССД — 159 че-ловек и смешанной формой — 79 человек. Все пациенты находились на лечении в хи-рургической клинике Ужгородской отделенческой клинической больницы в период с 1993 по 2002 год, мужчин было 145 (61 %), женщин — 93 (39 %). Возраст до 50 лет был у 42 (18 %) больных, 51-70 лет — у 132 больных (56 %), после 70 лет — у 64 боль-ных (26 %).

В основную группу вошли 98 больных. В этой группе проводилась пролонгиро-ванная регионарная внутриартериальная комбинированная терапия (РВКТ)