МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АРТЕМЕНКО ГЕННАДІЙ ЯКОВИЧ

УДК 618.3:577.17

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ

З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ І АНЕМІЄЮ

14.01.01– Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, завідуючий кафедрою акушерства, гінекології і перинатології ФПО Донецького державного медичного університету.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, завідуюча кафедрою перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Доктор медичних наук, професор Золотухін Микола Семенович завідуючий кафедрою акушерства і гінекології №1 Донецького державного медичного університету.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра акушерства і гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “25”листопада 1999 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету(310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “25” жовтня 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради,

кандидат медичних наук О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Найчастішими ускладненнями гестаційного процесу є прееклампсія (ПЕ), частота якої багато років зберігається в межах 7-30% і не має помітної тенденції до зниження В.Н.Сєров, 1997, I.A.Buhimschi, 1998, і анемії вагітних (АВ), що зустрічаються у 6.5% – 67% жінок А.С.Мордухович, 1991, А.Я.Сенчук, 1996. Серед усіх видів анемій у вагітних на першому місці стоїть залізодефіцитна, що складає 75-95% А.Я.Сенчук, 1994. Перебіг ПЕ і АВ несприятливо відбивається на стані плоду, що, певно, пов'язано із порушеннями у фетоплацентарній системі М.В.Федорова, 1990.

При фетоплацентарній недостатності (ФПН) спостерігаються уповільнення зростання плаценти та поява в її тканинах склеротичних змін і некрозів, гіпоксія, гіпотрофія та антенатальна загибель плоду Г.М.Савельєва, 1991.

Караганова Є. Я. (1997) відзначає, що у 25-86% новонароджених від матерів, які мали ФПН, спостерігаються ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявляються відразу після народження або в ранньому неонатальному періоді. Перинатальна смертність при ПЕ досягає 3.2-36.6 ‰ А.Кацаулов, 1990, A.F.Safflas, 1990, а при АВ до 75‰ А.С.Мордухович, 1991.

Висока частота розвитку ФПН при ПЕ та АВ, тяжкість клінічних проявів і ускладнень для плоду та новонародженого обумовлюють підвищений інтерес до вивчення патогенетичних механізмів даної патології І.С.Сидорова, 1995.

Вважається, що зменшення матково-плацентарного кровообігу є основною ланкою в розвитку фетоплацентарної недостатності В.Н.Сєров, 1997. Існують дані про зниження плацентарного кровообігу на фоні підвищення резистентності судин під впливом біогенних амінів, але їх роль у розвитку ФПН у літературі освітлена недостатньо В.І.Грищенко, 1996. Можливо, зміни концентрацій біогенних амінів пов’язані із порушенням динамічних процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і змінами структури мембран клітин В.В.Абрамченко, 1995.

Метаболічні розлади у вагітних можуть призводити до комплексу патологічних змін та розвитку хронічної внутрішньоутробної інтоксикації плоду, що впливає на подальші адаптивні можливості організму новонародженого і може ускладнювати перебіг раннього неонатального періоду. Останнім часом з'явилися повідомлення про можливість визначення ступеня інтоксикації в організмі за рівнем середньомолекулярних пептидів (СМП) у біологічних рідинах. Вивчені закономірності зміни рівня СМП в терапевтичній, хірургічній та анестезіологічній практиці, а також в перинатології О.І.Пікуза, 1994. Висвітлення питання про вплив СМП на стан фетоплацентарної системи в літературі не знайдено.

Вважається, що при ПЕ та АВ морфологічні зміни в плаценті носять судинно-паренхіматозний і дистрофічний характер. Нові дані про зрілість колагенових волокон у плаценті, одержані на основі поляризаційно-оптичних ефектів, з нашого погляду, допоможуть розширити уявлення про глибину морфологічних порушень у плаценті. Праць же, присвячених застосуванню поляризаційно-оптичних досліджень при вивченні морфології плаценти при ПЕ та АВ, нам знайти не вдалося.

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених діагностиці, лікуванню і профілактиці фетоплацентарної недостатності, частота її залишається незмінною, а результат вагітності та пологів часто несприятливий. Наявні засоби медикаментозного впливу не забезпечують радикальних результатів, що обумовлює необхідність подальшого пошуку розв'язання даної проблеми.

Принципово нові перспективи в лікуванні пов'язані із ліпосомами. В останні роки для лікування гіпоксичних станів різноманітної етіології використовують ліпосомальний препарат ліпін, що характеризується антиокислювальним та антигіпоксичним ефектами. Враховуючи можливості препарату, ми вважаємо припустимим використати ліпін у комплексній терапії фетоплацентарної недостатності, що розвилася на фоні ПЕ і АВ. До цього часу із даною метою препарат не використовувався.

Мета роботи. Вивчити морфофункціональні особливості плаценти при ФПН різноманітного генезу і розробити шляхи патогенетичної корекції .

Завдання дослідження.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна. Вперше вивчено рівень серотоніну, гістаміну і середньомолекулярних пептидів у взаємозв'язку з гормонами та морфологічними змінами плаценти у вагітних із фетоплацентарною недостатністю, що розвилася на фоні анемії і прееклампсії, і вперше виявлена кореляційна залежність між ними.

Вперше виявлено, що показники біогенних амінів і середньомолекулярних пептидів можуть бути використані як біохімічні критерії діагностики фетоплацентарної недостатності, а також ефективності її терапії у вагітних із ПЕ й АВ.

Вперше науково обгрунтоване використання ліпосомального препарату лецитинового ряду ліпін для лікування фетоплацентарної недостатності при гіпоксичних станах різноманітного генезу, показана ефективність його застосування в комплексі лікувальних заходів при фетоплацентарній недостатності.

Практичне значення роботи. Одержані результати дозволили використати показники серотоніну, гістаміну і СМП для ранньої діагностики ФПН при ПЕ й АВ. Розроблено і впроваджено у практику патогенетично обгрунтований засіб лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних із ПЕ й АВ з використанням ліпосомального препарату ліпін, що сприяє як поліпшенню перебігу вагітності, так і поліпшенню стану плоду і новонародженого.

Результати роботи впроваджені в практику пологових відділень і відділень патології вагітності Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, міських лікарень №6 та №17 м. Донецька, №3 та №6 м. Макіївки.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведене комплексне обстеження 120 вагітних із ФПН, яка розвилася на фоні ПЕ і АВ у терміні гестації 32-40 тижнів і 30 здорових вагітних в ці ж терміни. Вивчені показники серотоніну, гістаміну та СМП у взаємозв'язку з гормональною функцією і морфологією плаценти у всіх обстежених вагітних. Автор самостійно розробив методику використання ліпіну в комплексному лікуванні вагітних із ФПН і довів її ефективність у порівнянні з загальноприйнятою методикою. Проведено аналіз всіх одержаних результатів та їх статистичну обробку.

Апробація роботи. Основні положення дисертації і результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету (1999), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (1996), конференції молодих учених України (1995), науково-практичної конференції акушерів-гінекологів України (1994).

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 132 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (з 204 першоджерел, що складає 21 сторінку). Ілюстративний матеріал поданий в 21 таблиці та 22 рисунках, що складає 35 сторінок.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, із них 3 статті в медичних журналах і 5 тез доповідей на з'їздах і конференціях.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

В основу дослідження покладене спостереження за 150 вагітними жінками в терміні 32-40 тижнів. Обстежено три групи вагітних. Контрольну групу склали 30 вагітних без супутніх екстрагенітальних захворювань і з фізіологічною вагітністю. До І групи ввійшло 60 вагітних із прееклампсією, на фоні якої сформувалася фетоплацентарна недостатність, в ІІ – 60 вагітних з анемією вагітних різноманітного ступеня тяжкості, що ускладнилася розвитком ФПН. При наявності сполучення ПЕ й АВ вагітні з ФПН у наші дослідження не включалися.

Кожна група була поділена на дві підгрупи. В підгрупу ІА ввійшли 29 вагітних, що одержували загальноприйняту терапію ФПН на фоні ПЕ. Підгрупу ІБ склала 31 жінка, що разом із традиційною терапією одержувала ліпосомальний препарат ліпін. ІІА – 32 вагітних з АВ, що одержували традиційну терапію, ІІ Б – 28 вагітних до комплексної терапії яких був включений ліпосомальний препарат. Розподіл жінок за підгрупами здійснювався за принципом рандомізації.

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних методів, для обстеження вагітних використали біохімічні тести. Кров для проведення досліджень брали у вагітних вранці натще. Забір виробляли при надходженні до стаціонару і після курсу проведеної терапії.

Для кількісної оцінки ступеня ендогенної інтоксикації вагітних визначали наявність у сироватці крові СМП. СМП визначали скринінговим методом, заснованим на осадженні білків 10% розчином трихлороцтової кислоти з наступним центрифугуванням і вивченням ступеня поглинання світла супернатантом. СМП у супернатанті визначали на спектрофотометрі СФ-46 при довжинах хвиль 254, 260 і 280 нм. Концентрацію СМП висловлювали в Е/мл.

Вміст серотоніну й гістаміну визначали за методом Прошиної Л. Я.

Вміст в плазмі дієнових конюгатів (ДК) досліджували за Placer Z. (1966) у модифікації Гаврилова В. Б. і співавт. (1983). Реєстрацію показника проводили на спектрофотометрі СФ-46 за розміром піка поглинання конюгованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів при довжині хвилі 233 нм. Концентрацію ДК виражали в Е/мл.

Рівень малонового діальдегіду (МДА) в еритроцитах крові встановлювали за його реакцією з тіобарбітуровою кислотою, із наступним кількісним визначенням продукту за допомогою спектрофотометрії. Концентрацію МДА виражали в мкмоль/г белку.

Визначення -токоферолу здійснювалося методом Biery J. у модифікації Кіселевича Р.Ш. і співавт. (1973), заснованому на реакції взаємодії токоферолу з хлорним залізом в присутності індикатору -дипіридилу. Кількісну оцінку отриманого продукту проводили на спектрофотометрі СФ-46. Вміст -токоферолу виражали в мкмоль/л.

Принцип використаного в роботі методу спектрофотометричного виміру активності каталази в сироватці крові заснований на спроможності перекису водню утворювати із солями молібдену стійкий пофарбований комплекс. За одиницю активності каталази приймали мкат/л.

Концентрацію гормонів фетоплацентарного комплексу (плацентарний лактоген (ПЛ), естріол) визначали радіоімуним методом за допомогою набору реактивів госпрозрахункового досвідченого виробництва ИБОХ АН РБ 'СТЕРОН-е3-125I” і 'РИО-пл-125I”.

У кожній підгрупі після термінових пологів були проведені дослідження плацент. Для морфологічного дослідження з плаценти вирізали 2-3 шматочки, що фіксували в 10% нейтральному формаліні. Після відповідної гістологічної обробки матеріал заливали в парафін. Парафінові зрізи товщиною 5-6 мкм офарбували гематоксилін-еозином. Відносний питомий обсяг судинного русла, строми, некрозів і петрифікатів вимірювали точковим методом полів Глаголєва за допомогою контрольної системи, де за точки використали вершини малих квадратів. Також досліджували оптичну силу непофарбованих колагенових волокон, а також після постановки фенольної реакції Эбнера, ШИК-реакції і фарбування толуїдиновим синім при рН 2.6. Досліджували по одному колагеновому волокну в позиції. За результатами вимірів були обчислені індекси відповідних гистохімічних реакцій.

Були проведені дослідження ультраструктури плацент. Шматочки плацент розміром 1 мм3 занурювали на 20-40 хвилин у 1% розчин глутарового альдегіду на фосфатному буфері, після чого фіксували 1 годину в 1-2% розчині чотирьохокису осмію на тому ж буфері, збезводнювали в спиртах висхідної концентрації по 20 хвилин (50-100) і окису пропілену 10 хвилин. Шматочки просочували і заливали в суміш смол Эпон-812аралдит. Напівтонкі зрізи, пофарбовані 1% розчином толуїдинового синього вивчали у світловому мікроскопі, вибирали потрібну ділянку і заточували на ньому піраміду. Ультратонкі зрізи приміщали на сіточки, контрастували 1% водним розчином уранілацетату і цитратом свинцю за Рейнольдсом, вивчали і фотографували в електронному мікроскопі 'Tesla-BS-624”.

Стан плоду визначався за допомогою даних кардіотокограми (КТГ). Запис КТГ проводився на приладі фірми “KRANZBUHLER” – “Feta Safe 6”. При оцінці КТГ розглядалася наявність реактивного або нереактивного нестресового тесту (НТ). Також дані КТГ оцінювалися за шкалою Fischer W.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ПЕОМ із використанням критеріїв Фішера і Ст’юдента.

Результати власних досліджень

Проведений аналіз показав, що вміст ПЛ в крові здорових вагітних збільшувався в перебігу вагітності, так із 32 до 40 тижнів показник підвищився на 19%. У вагітних із ПЕ спостерігалося достовірне зниження рівня гормону. У терміні 32-35 тижнів це зниження складає 24%, а в 36-40 тижнів вагітності до 30%. При АВ спостерігалася та же тенденція: рівень ПЛ в 32-35 тижнів був нижче на 17% і в 36-40 на 21%. Одночасно досліджувався функціональний стан плаценти і плоду за рівнем естріолу. У групі жінок із фізіологічною вагітністю спостерігалося збільшення концентрації естріолу по мірі збільшення терміну вагітності. З 32 по 40 тижнів гестації його вміст у крові збільшився до 20%. Виявлено достовірне зниження рівня естріолу, у порівнянні зі здоровими вагітними, у крові жінок із ФПН від 33% у 32-35 тижнів до 35% у 40 тижнів у вагітних із ПЕ й у вагітних з АВ відповідно на 29% і 33%.

Таким чином, у вагітних із ПЕ і АВ вміст плацентарних гормонів був вірогідно знижений у порівнянні з контрольною групою, що свідчить про розвиток ФПН.

Одним із провідних методів в оцінці стану плоду є кардіотокографія. При проведенні НТ у 22 жінок першої групи тест був нереактивним, спостерігалося зниження амплітуди і частоти варіабельності ритму, одиничні пізні і варіабельні децелерації, у 3 відзначався “німий” тип КТГ, у 28 тест був сумнівним, відзначалися одиничні акцелерації на фоні змін варіабельності і рівня базального ритму, оцінка за шкалою Fischer склала 6,60,5. У другій групі у 20 вагітних тест був нереактивним, у 30 сумнівним, оцінка за Fischer 6,70,4, у той час як у контрольній групі НТ був реактивним, децелерації були відсутні, оцінка за шкалою Fischer склала 9,40,6. Згідно з отриманими даними, ми приходимо до висновку, що у вагітних обстежених груп плоди знаходилися в стані хронічної гіпоксії.

У вагітних із ФПН у порівнянні зі здоровими вагітними відзначалися істотне збільшення вмісту гістаміну і серотоніну в крові в досліджувані терміни вагітності. Показники біогенних амінів при ПЕ перевищували контрольні на 50%, рівень гістаміну виріс з 0,081 0,013 до 0,122 0,007 мкг/мл (р0,05), серотоніну з 0,087 0,005 до 0,132 0,003 мкг/мл (р0,05), а при АВ відповідно на 57% (р0,05) і 44% (р0,05). Статистично значущих даних про зміну показників амінів із 32 до 40 тижнів не виявлено.

Аналіз порушень у вмісті біогенних амінів (серотонін, гістамін) в обстежених групах показав взаємозалежність їхніх змін із рівнем змін ПЛ й естріолу Коефіцієнти кореляції для цих показників знаходяться в межах від -0.62 до -0.81 (р0,05). Звертає увагу сильна зворотна кореляційна залежність -0.81 (р0,05) установлена між рівнем серотоніну і ПЛ в терміні 36-40 тижнів у першій групі.

Нами відзначене підсилення процесів пероксидації (по рівню ДК і МДА в крові) у вагітних обох груп. У вагітних і групи показник ДК більше усього підвищується до 36-40 тижнів і складає 5,320,32 Е/мл і 4,430,19 Е/мл, що відповідно на 49% (р0,05) і 24% (р0,05) перевищує дані контрольної групи. Рівень МДА також зростає, перевищуючи контрольні дані в 32-35 тижнів на 51% у групі (р0,05) і на 34% у групі (р0,05), а в 36-40 тижнів відповідно на 65% (р0,05) і 51% (р0,05).

Відзначене підсилення процесів пероксидації супроводжувалося змінами в системі антиоксидантної активності обстежених вагітних. Для групи здорових вагітних характерне підвищення вмісту в крові -токоферолу зі збільшенням терміну вагітності. У і групах обстежених вагітних спостерігається зниження даного показника в порівнянні з контрольними значеннями у всі досліджувані терміни. Найбільша різниця у вмісті -токоферолу в і в групах відповідно на 32% і 30% відзначається в 36-40 тижнів. В обох групах, що обстежилися, просліджувався підвищений вміст ферментативної ланки антиоксидантній системи (АОС) – каталази, який, в порівнянні з контрольними даними, доходить і в першій (р0,05) і в другій групах (р0,05) до 38%. У вагітних із ФПН, яка розвилася на фоні ПЕ і АВ, відзначається зі збільшенням терміну вагітності підвищення ферментної і зниження неферментної ланки АОС.

Згідно з дослідженням фракцій СМП нами були виявлені виражені зрушення значень в обох групах у порівнянні з контрольною при всіх довжинах хвиль (табл. 1). За даними Пікуза О. І. і співавт.(1994), в умовах хронічної внутрішньоутробної інтоксикації ступінь виразності метаболічних розладів у плоду вище, ніж в організмі вагітної.

Таблиця 1. Показники СМП крові у вагітних різних груп (Мм) Е/мл.

Виявлено зворотну кореляційну залежність між гормональними показниками плацентарної системи і рівнем СМП. Найбільше значущі сильні коефіцієнти кореляції були встановлені між СМП при довжині хвилі 280 нм і ПЛ – -0,83 (р0,05), а також Е – -0,87 (р0,05) у вагітних групи в терміні 36-40 тижнів і при довжині хвилі 254 нм і ПЛ –0,86 (р0,05) у жінок групи.

Традиційна терапія істотно не вплинула на рівень гістаміну й серотоніну у крові вагітних із ФПН на фоні ПЕ й АВ. Додавання ліпосомального препарату до комплексної терапії ФПН дозволило знизити вміст серотоніну у крові на 31% (з 0,132 0,003 до 0,0910,006 мкг/мл) (р0,05) у вагітних із ПЕ і на 32% (з 0,125 0,004 до 0,085 0,004 мкг/мл) (р0,05) у вагітних з АВ і гістаміну в крові відповідно до 25% (р0,05) і 31% (р0,05), що, можливо, зв'язане зі спроможністю препарату зв'язувати і виводити з організму біогенні аміни, або з властивістю антигіпоксанту, що може сприяти нормалізації їхнього рівня викиду.

Досліджуване вплив різноманітних видів терапії на показники ПОЛ і АОС у крові вагітних із ФПН на фоні ПЕ й АВ. Так, після проведеної традиційної терапії ФПН параметри ДК в обох групах незначно знижуються, статистично не відрізняючись від даних до лікування. Після терапії з включенням ліпіну рівень ДК вірогідно зменшується на 19-31% (р0,05) і практично дорівнює контрольним значенням. При вивченні динаміки зміни рівня МДА після проведення різних видів лікування видно, що застосування ліпосомального препарату дозволило практично нормалізувати даний показник, наблизивши його до даних контрольної групи. У порівнянні з рівнем до лікування концентрація МДА знизилася в підгрупі Б на 38,6%, т.ч. з 16,130,32 до 9,910,44 мкмоль/л (р0,05), а в підгрупі Б на 34,3% (р0,05). У той час як при традиційному лікуванні (підгрупи А та А) статистично достовірних даних про зміну даного показника отримано не було.

Достовірного впливу традиційного лікування на неферментативну ланку АОС – -токоферол та ферментативну – каталазу відзначено не було. Після проведеної терапії з використанням ліпіну вміст -токоферолу в крові збільшився в групі в 1.35 разу (р0,05) в 32-35 тижнів і до 1.5 раз (р0,05) до кінця вагітності (з 4.050,35 до 5.54 0,27 мкмоль/л і з 4,110,42 до 6,130, 43 мкмоль/л) і в групі відповідно – в 1,39 (р0,05) і 1,43 (р0,05). Рівень каталази в крові вагітних, що одержували ліпін, збільшився в обох групах в 32-35 тижнів на 12% (р0,05), а в 36-40 тижнів на 20% (р0,05) (підгрупа Б) і 18% (р0,05) (підгрупа Б).

Застосування стандартних схем лікування істотно не вплинуло на рівень ендогенної інтоксикації, що визначався за вмістом СМП, у вагітних із ФПН на фоні АВ і ПЕ. У терміні 36-40 тижнів показники СМП у крові при всіх довжинах хвиль (254 нм, 260 нм, 280 нм) у підгрупах, що одержували традиційну терапію, не відрізнялися від даних до лікування, а в підгрупах, що використали ліпін, були нижче при довжині хвилі 254 нм на 28% (відповідно 0,2870,012 Е/мл при 0,396 0,024 до лікування (р0,05) у вагітних з ПЕ і 0,2740,022 Е/мл при 0,381 0,019 до лікування (р0,05) у вагітних з АВ), при довжині хвилі 260 нм були близькі до контрольних і нижче даних до лікування відповідно на 33% (р0,05) і 49% (р0,05), а при довжині хвилі 280 нм на 29% (р0,05) у вагітних з ПЕ і на 69% (р0,05) у вагітних з АВ, що не відрізняється від контрольних даних. Застосування ліпіну дозволило не тільки знизити, але й нормалізувати показники ендогенної інтоксикації організму, що, очевидно, зв'язане зі спроможністю препарату зв’язувати і виводити СМП з організму.

Нами вивчені показники ПЛ і Е в крові вагітних із ФПН на фоні ПЕ й АВ у термінах 32-35 і 36-40 тижнів до і після проведеної терапії. Лікування з використанням ліпіну значно поліпшило показники ПЛ у крові обстежених. Так, у вагітних із ПЕ в 32-35 тижнів рівень гормону підвищився у порівнянні з показником до лікування на 28% (зі 193.57,2 нмоль/л до 246.73,3 нмоль/л) (р0,05), а у вагітних з АВ на 18% (р0,05), в 36-40 тижнів відповідно на 39% (р0,05) і 24% (р0,05), що в усіх випадках вірогідно наближається до значень контрольної групи. В той час як застосування традиційних схем лікування істотно не вплинуло на вміст ПЛ, його рівень в обох підгрупах мав тенденцію до підвищення, але у всі досліджувані терміни не відрізнявся від даних до лікування. Дослідження вмісту естріолу в крові вагітних, що одержували стандартні схеми лікування, в терміни як 32-35 тижнів, так і в 36-40 тижнів не дали будь-яких відмінностей із показниками до лікування. Застосування ліпосомального препарату дозволило підвищити рівень до 40% (р0,05) і 35% (р0,05) відповідно в крові вагітних із ПЕ і АВ у 32-35 тижнів до 48% (р0,05) і 44% (р0,05) до кінця вагітності, довівши його до контрольних значень.

Встановлено, що включення ліпіну до комплексної терапії позитивно впливало на стан плоду. У 26 вагітних із ПЕ, що одержували ліпін, НТ був реактивним, у 4 сумнівним, нереактивних КТГ виявлено не було. Оцінка за шкалою Fischer склала 8,770,42, що достовірно вище даних при проведенні традиційної терапії, коли в 21 вагітної НТ став реактивним, у 7 був сумнівним і в 2-нереактивним і оцінка за шкалою Fischer склала 7,280,33. Результати наших досліджень показали, що в 22 вагітних з АВ, що одержували традиційне лікування, НТ став реактивним, а у 8 він був сумнівним, тоді як при додаванні ліпіну в 27 тест був реактивним і лише в 3 сумнівним. Оцінка за шкалою Fischer у підгрупі, яка одержувала ліпін була вище і склала 9,120,53 у порівнянні з 7,870,47 в підгрупі, що лікувались традиційно (р0,05).

У результаті проведеного дослідження плацент жінок із ПЕ й АВ, що одержували традиційне лікування, встановлені інфаркти плаценти, масивні відкладення фібриноїду в ділянці базальної пластинки і плодової частини плаценти, відзначається атрофія і некроз ворсин, бідність кровоносними судинами стовбурових і термінальних ворсин, строма була пронизана густою мережею колагенових волокон. Спостерігалося склерозування стінок артеріол, аж до повної облітерації просвіту і великі осередки обвапнення. Плаценти підгруп, що одержували в комплексній терапії ліпін, були більш схожі з плацентами контрольної групи. Розповсюджені дистрофічні і некротичні зміни в плацентах даної групи були відсутні, лише в двох плацентах виявлені незначні ділянки атрофії ворсин із периваскулярним фіброзом, а також спостерігалися в центральних відділах плацент ділянки зі склерозуванням ворсин і одиничними петрифікатами.

При ультраструктурному дослідженні плацент жінок, які одержували традиційне лікування, виявлені ідентичні деструктивні зміни клітин фетальних капілярів термінальних ворсинок в -ой і -ой групах. Однак, в плацентах жінок з ПЕ деструктивні зміни в ендотелії, базальній мембрані і прилягаючих до них ділянках синцитіотрофобласту були більш виражені. У фетальних капілярах термінальних ворсинок плацент жінок, що одержували ліпін, дуже рідко зустрічалися зміни, виявлені в плацентах при традиційному лікуванні. Структура ендотелію мікросудин, базальної мембрани і прилягаючих клітин синцитіотрофобласту, в основному, майже не відрізнялася від тієї, що виявлена в плаценті контрольної групи.

Проведені морфометричні дослідження виявили, що в плацентах жінок, що одержували в комплексній терапії ліпін, патологічні морфологічні зміни (питомі обсяги строми, некрозів та петрифікатів) були нижче, ніж у плацентах жінок, які одержували традиційну терапію, а питомий обсяг мікроциркуляторного русла був вищим. Виявлені відзнаки, очевидно, пов'язані з властивістю ліпосом вбудовуватися в мембрани ушкоджених клітин, нормалізувати їхній стан, і/або зі спроможністю зв'язувати агенти, які ушкоджують клітину.

Нами виявлені тісні кореляційні зв'язки між вмістом біогенних амінів у крові вагітних і морфологічним станом плаценти. Так, установлено, що питомий обсяг судин мікроциркуляторного русла знаходився в зворотному кореляційному зв'язку з рівнем серотоніну (r=-0, 46 – середньої сили р0,05) і гістаміну (r=-0, 72– сильний р0,05), а питомий обсяг строми в прямому сильному кореляційному зв'язку із вмістом серотоніну (r=0,76 р0,05). Отримані дані дають можливість припустити, що про стан плаценти можна побічно судити за вмістом біогенних амінів у крові вагітних.

Кількісні поляризаційні дослідження плацент показують, що поляризаційно-оптичні ефекти в плацентах жінок, які одержували традиційне лікування, відрізнялися від таких у контрольній групі. Це свідчить про наявність у плаценті колагенових волокон різноманітного ступеня зрілості. Враховуючи спроможність колагену розвиватися на місці пошкодження тканин, можна припустити, що пошкоджені структури плацент заміщалися сполучною тканиною. У плацентах жінок, яким у комплексне лікування був доданий ліпін поляризаційно-оптичні параметри змінювалися незначно і не відрізнялися від таких у контрольній групі. Очевидно, застосування ліпосомального препарату нормалізує морфологію плаценти і перешкоджає розростанню сполучної тканини на місці пошкодження.

Незважаючи на те, що асфіксія в пологах була приблизно в рівному відсотку випадків, оцінка за шкалою Апгар істотно відрізнялася в обстежених підгрупах. У дітей, народжених від матерів із ПЕ й АВ, що одержували традиційну терапію, вона склала відповідно 6,40,2 і 6,70,2 при 8,30,2 у контрольній групі (р0,05), а в підгрупах, що одержували в комплексній терапії ліпін, 7,70,2 і 7,80,2. Причому, якщо в перших підгрупах оцінка була вірогідно нижче контрольної, то оцінка дітей у других підгрупах не відрізнялася від контрольних даних. Різноманітні порушення процесів адаптації в ранньому неонатальному періоді: зниження м’язового тонусу, рефлексів, симптоми надмірної збуджуваності зустрічалися в групі дітей, матері яких одержували в комплексній терапії ліпосомальний препарат, у два рази рідше, ніж у дітей, матерів яких лікували традиційно. Ознаки перинатального гіпоксичного ураження ЦНС у підгрупах, що одержували традиційне лікування, спостерігалися в 40% і 33.3% відповідно при ПЕ і АВ, тоді як при додаванні ліпіну в 13.3% і 10.0%.

Підсумки проведених комплексних біохімічних, гормональних, морфологічних і біофізичних досліджень дозволяють стверджувати, що при ФПН, яка розвилася на фоні ПЕ і АВ, спостерігаються порушення обміну серотоніну і гістаміну і підвищується рівень ендогенної інтоксикації (за вмістом СМП), що тягне за собою морфологічні зміни в плацентах. У наслідок чого погіршується стан плоду і новонародженого.

Отримані результати стали підставою для використання в комплексній терапії ФПН при ПЕ і АВ ліпосомального препарату ліпін, лікувальний ефект якого підтверджений клінічними, біохімічними і морфологічними дослідженнями. Переконливим критерієм ефективності запропонованої схеми стало поліпшення стану новонароджених.

Таким чином, резюмуючи викладене вище, можна констатувати, що запропонована нами терапія ФПН має всебічний позитивний вплив на стан плоду і новонароджених при ФПН на фоні ПЕ і АВ. Більша, у порівнянні з традиційною терапією, ефективність додавання до лікування ліпіну пов'язана з позитивним впливом на ті ланки патогенезу, на які традиційне лікування впливало незначно.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Практичні рекомендації

1.З метою лікування ФПН у вагітних із ПЕ і АВ рекомендовано включати до комплексної терапії ліпосомальний препарат ліпін по 25-30 мг на кг маси вагітної внутрішньовенно в 200 мл 0.9% розчину хлориду натрію двічі на добу протягом 7-10 днів.

2.Показники СМП, серотоніну, гістаміну можна використати для діагностики ФПН та оцінки ефективності призначеної терапії.

Список наукових робіт, опублікованих по темі дисертації

1.Ультраструктурные изменения в плаценте при анемии беременных и позднем гестозе и методы их коррекции// Вісник проблем біології і медицини.–1999.–№1.–С.50-55 (співавт. Чайка В.К., Акімова І.К.).

2.Некоторые аспекты формирования фетоплацентарной недостаточности и особенности ее коррекции у беременных с гестозом// Медико-соціальні проблеми сім'ї .– 1998.–Т3.№1.– С.45-49 (співавт. Акімова І.К., Говоруха І.Т.).

3.Использование среднемолекулярных пептидов в диагностике фетоплацентарной недостаточности, развившейся на фоне гипоксических состояний различного генеза// Вісник проблем біології і медицини.–1998.–№22.– С.48-51 (співавт. Акімова І.К.).

4.“Липин” в лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных с поздним гестозом// Збірник наукових праць молодих вчених і спеціалістів, присвячений 65-річчю Донецького медичного університету. - Донецьк, 1996.– С. 8-9 (співавт. Ткаченко Н.В., Шемякіна Н.Н.).

5.Ліпін у комплексній дородовій підготовці вагітних з гіпоксичними станами// Тези доповідей Х зїзда акушерів-гінекологів України.– Одеса,1996.– С.14 (співавт. Акімова І.К., Говоруха І.Т., Кузніцова Л.М.).

6.

1.

8.Вплив антигіпоксантів на стан гормонального статусу вагітних із звичним невиношуванням// Тези доповiдей науково-практичної конференції акушерiв-гiнекологiв України “Функцiональнi методи дослiдження в акушерстві та гінекології”. - Донецьк, 1994. - С.204 (співавт. Тріфонова О.Ф., Кубрак Л.А.).

Анотація

Артеменко Г.Я. “Діагностика і лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією і анемією”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Харківський державний медичний університет. Харків, 1999.

Захищається дисертаційна робота, присвячена питанню комплексного, патогенетично обгрунтованого, лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних із прееклампсією й анемією з використанням ліпосомального препарату ліпін. Вивчено показники серотоніну, гістаміну, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи, середньомолекулярних пептидів, а також морфологічна будова й гормони фетоплацентарного комплексу. Установлено залежність між рівнем серотоніну, гістаміну, ендогенної інтоксикації ( за вмістом середньомолекулярних пептидів) і морфологією плаценти, а також вмістом плацентарних гормонів у крові вагітних із фетоплацентарною недостатністю. Розроблено і науково обгрунтовано схему комплексної терапії фетоплацентарної недостатності у вагітних із прееклампсією й анемією з використанням ліпіну, яка дозволяє поліпшити стан плаценти, плоду і новонародженого. Доведено ефективність запропонованого методу лікування.

Ключові слова: фетоплацентарна недостатність, прееклампсія, анемія вагітних, ліпін.

Аннотация

Артеменко Г.Я. “Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией и анемией”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 1999.

Защищается диссертационная работа, посвященная вопросу комплексного, патогенетически обоснованного, лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией и анемией с использованием липосомального препарата липин. Изучены показатели серотонина, гистамина, перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, среднемолекулярных пептидов, а также морфологическое строение плаценты и гормоны фетоплацентарного комплекса. Установлена зависимость между уровнем серотонина, гистамина, эндогенной интоксикации (по содержанию среднемолекулярных пептидов) и морфологией плаценты, а также содержанием плацентарных гормонов в крови беременных, которая позволяет использовать данные показатели для диагностики фетоплацентарной недостаточности. Разработана и научно обоснована схема комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией и анемией с использованием липина.

Морфометрические исследования показали, что в плацентах женщин, которые получали в комплексной терапии липин, патологические морфологические изменения (удельные объемы стромы, некрозов и петрификатов) были меньше, чем в плацентах женщин, которые получали традиционную терапию, а удельный объем микроциркуляторного русла был выше. Выявленные отличия могут быть связаны со свойством липосом встраиваться в мембраны поврежденных клеток, нормализовать их состояние, и/или со способностью связывать агенты, которые повреждают клетку.

При проведении количественных поляризационных исследований плацент установлено, что поляризационно-оптические эффекты в плацентах женщин, которые получали традиционное лечение, отличались от таковых в контрольной группе. Это свидетельствует о наличии в плаценте коллагеновых волокон разнообразной степени зрелости. Учитывая способность коллагена развиваться на месте повреждения тканей, можно предположить, что поврежденные структуры плацент замещались соединительной тканью. В плацентах женщин, которым в комплексное лечение был добавлен липин поляризационно-оптические параметры изменялись незначительно и не отличались от таковых в контрольной группе. Применение липосомального препарата нормализовало морфологию плаценты и препятствовало разрастанию соединительной ткани на месте повреждения.

У детей, родившихся от матерей с преэклампсией и анемией, которые получали традиционную терапию, оценка по шкале Апгар составила соответственно 6,40,2 и 6,70,2 при 8,30,2 в контрольной группе (р0,05), а в подгруппах, которые получали в комплексной терапии липин, 7,70,2 и 7,80,2. Разнообразные нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде: снижение мышечного тонуса, рефлексов, симптомы повышенной возбудимости встречались в группе детей, матери которых получали в комплексной терапии липосомальний препарат, в два раза реже, чем у детей, матерей которых лечили традиционно.

Рекомендовано включение липосомального препарата липин в комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией и анемией, позволяющее улучшить состояние плаценты, плода и новорожденного.

Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, анемия беременных, липин.

Summary

Аrtemеnko G.Y. “ Diagnostics and treatment of fetoplacental insufficiency in pregnant women with preeclampsia and anemia”.

The dissertation (manuscript) on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. Kharkov State Medical University. Kharkov, 1999.

The dissertation work presented is aimed to cover the problem of complex treatment of fetoplacental insufficiency in pregnant women with preeclampsia and anemia with use of liposomal preparation lipin. The parameters of serotoin, hystamin, lipid peroxidation, antioxidant system, medium molecular peptid, as well as morphological structure and hormon of fetoplacental complex have been investigated. The interdependence of serotoin, hystamin, medium