МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

ПІРІДІ ВАСИЛЬ ЛЮДВИКОВИЧ

УДК 618.2-06-084:616.98:578.825

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ

У ЖІНОК З АНЕМІЄЮ І ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЮ

ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Львівський Національний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м.Львів

Захист дисертації відбудеться “_14_”_травня_ 2004 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_7_”_квітня_2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) є однією з найбільш поширених внутрішньоутробних інфекцій (В.М. Запорожан та співавт., 2000; В.А.Цинзерлинг та співавт., 2001). Внутрішньоутробне інфікування плода і ускладнення, що виникають при цьому, є в даний час однією з найбільш важливих проблем акушерства і перинатології, а частота його коливається до 70% (Н.М.Рожковська та спіавт., 2000; Б.М.Венцківський та співавт., 2002) . Основні труднощі в клінічній діагностиці цієї вірусної інфекції пов'язані з тим, що більшість випадків загострення протікає безсимптомно, хоча може викликати розвиток перинатальної патології (Є.Є.Шунько та співавт., 2002).

Добре відомо, що однією з високочутливих систем організму до різноманітного роду змін гомеостазу є система червоної крові. З настанням вагітності відбуваються складні зміни в організмі матері, у тому числі - у системі еритрону. Головна роль у постачанні тканин, що швидко реагують, і органів плода достатньою кількістю кисню, регуляції кислотно-лужної рівноваги, виведенні вуглекислого газу й інших продуктів метаболізму під час гестаційного процесу належить етитроцитам матері ( А.Я.Сенчук та співавт., 2000; 2002; М.М.Шехтман та співавт., 2002).

У останні роки вивчені багато аспектів патогенезу анемії вагітних, проте роботи, присвячені вивченню стану червоної крові при вагітності, ускладненої ЦМВІ, практично відсутні. Дотепер не існує єдиної думки в оцінці ролі загострення інфекції у розвитку анемії у вагітних жінок, а також про ефективність різноманітних лікувально-профілактичних заходів. Незважаючи на значну кількість наукових повідомлень по кожній із цих проблем самостійно, публікації присвячені анемії вагітних у жінок із ЦМВІ, практично, відсутні.

Все вищевикладене явилося достатньо переконливим обгрунтуванням актуальності обраного наукового напрямку.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти перинатальної патології у жінок з анемією та цитомегаловірусною інфекцією на підставі вивчення особливостей еритропоезу і функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження – перинатальні наслідки розродження жінок з анемією та цитомегаловірусною інфекцією.

Предмет дослідження – функціональний стан фетопла-центарного комплексу та еритропоезу.

Методи дослідження – клінічні, вірусологічні, ехографічні, доплерометричні, цитоморфологічні, цитоспектрофотометричні, ендокринологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлений взаємозв'язок між перинатальними наслідками розродження, функціональним станом фетоплацентарного комплексу і еритропоезу у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією, що зустрічаються самостійно й у поєднанні. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез анемії вагітних на фоні цитомегаловірусної інфекції, а також функціональних порушеннях у системі мати-плацента-плід.

Показана роль ферротерапії і метаболічної корекції у профілактиці порушень функціонального стану фетоплацен-тарного комплексу і якісних змін еритроцитів у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією, що розвиваються як самостійно, так і в поєднанні. Доведена роль фетоплацентарної недостатності і якісних змін еритропоезу в генезі перинатальної патології. Запропоновано методи контролю за функціональним станом фетоплацентарного комплексу і еритропоезу в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження перинатальної патології у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією на підставі використання ферротерапії і метаболічной корекції.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2000 по 2003 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, 30 із яких були тільки з анемією; 30 - тільки з цитомегаловірусною інфекцією і 60 - із поєднанням анемії і цитомегаловірусної інфекції. Самостійно зроблений забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ зїзді акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Закарпатської області (листопад 2002 р.) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (жовтень 2003 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 90 вітчизняних та російськомовних, а також 110 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 48 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач нами було обстежено 150 пацієнток, серед котрих 90 - з різними формами ЦМВ інфекції, що були розділені на такі групи: група - 30 жінок з анемією без цитомегаловірусної інфекції; ІІ група - 30 жінок із цитомегаловірусною інфекцією без анемії вагітних; ІІІ група - 30 вагітних з анемією і цитомегаловірусною інфекцією, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІV група - 30 вагітних з анемією і цитомегаловірусною інфекцією, що одержували методику. Контрольну групу склали 30 первородящих без акушерської і соматичної патології, розроджені через природні пологові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання традиційних препаратів заліза; комплекси вітамінів і мікроелементів; засоби, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін); імунокоригуючу терапію і за показниками противірусну терапію (М.М.Шехтман та співавт., 2000).

Відмінними рисами запропонованої нами методики є застосування нового препарату заліза сорбіфер дурулес (по 200 мг протягом 4-6 тижнів у такі терміни вагітності: 10-16; 20-26 і 30-36 тижнів) і препарату актовегин (у 20-22 і 30-32 тижні курсом 10 днів із добовою дозою 160 мг) для корекції мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.

Для діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імунофлюоресцентної мікроскопії. Матеріалом для дослідження служили: венозна кров, слиз цервікального каналу, січа та слина (Н.А.Фарбер 1999). Мікробіологічні дослідження були проведені за загальноприйнятою методикою (С.В.Попов та співавт., 1999).

Загальноприклінічні методики містили в собі клінічні, загальний аналіз крові і визначення сироваткового заліза (Г.І.Назаренко та співавт., 1999). Кількісне визначення концентрації сульфгідрильних груп і ліпопротеїдів у еритроцитарних елементах периферійної крові проводили методом цитоспектрофотометрії. (Г.І.Назаренко та співавт., 1999). Вивчення поверхневої архітектоніки еритроцитарних мембран проводили методом електронної скануючої мікроскопії (С.А.Сиченко та співавт., 1999).

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Elegra”, Toshiba “SSH – 140A” та Siemens “Sonoline SL - 250“: вміст кількості і тривалість дихальних рухів плода (ДРП); рухову активність плода (РАП); тонус плода (ТП); структуру плаценти (СП) у якості одного з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об”єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (Г.М.Савельева та спіавт., 2000).

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК); індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Доплерометричні дослідження кровотоку вмконували в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА) (А.Н.Стрижаков і співавт., 1999).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50“; Biomedica “O.T.E. 2226“. Інтепретацію отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плода (В.Н.Серов та співавт., 2000).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (О.Г.Резніков 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2002) з використанням комп’ютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст”юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок контрольної групи склав 21,2±1,2 років, а у всіх основних групах був достовірно вище - 25,4±2,1 років (р<0,05). Початкова генітальна патологія у пацієнток основних груп частіше всього була представлена хронічними запальними процесами (І група - 16,7%; ІІ - 20,0%; ІІІ - 26,7% і ІV - 30,0% відповідно) і патологічними змінами шийки матки (І група - 13,3%; ІІ - 16,7%; ІІІ - 20,0% і ІV - 23,3%). Серед різноманітних нозологічних форм екстрагенітальної патології частіше інших зустрічалася ендокринна патологія (13,3-20,0%); захворювання нирок (10,0-16,7%) і шлунково-кишкового тракту (10,0-13,3%). Отримані результати вказують на істотне значення фонової генітальної і соматичної патології у пацієнток із цитомегало-вірусною інфекції, про що також повідомляють деякі дослідники (В.К.Чайка та співавт., 2000; В.А.Цинзерлинг 2001).

Особливий інтерес представляють дані про терміни діагностики цитомегаловірусної інфекції до початку досліджень. Так, відповідно до отриманих результатів, у всіх трьох групах переважав показник “до 1 року” (ІІ група - 70,0%; ІІІ - 73,3% і ІV - відповідно 66,7%). Декілька рідше зустрічався параметр “1-2 роки” (ІІ група - 20,0%; ІІІ - 16,7% і ІV - відповідно 20,0%). Показник “більш 2 років” мав місце рідше всього (ІІ і ІІІ групи - по 10,0% і ІV - 13,3%).

Як показали основні дані клінічної характеристики обстежених пацієнток, фонова цитомегаловірусна інфекція є фактором ризику хронічних запальних процесів геніталей, патологічних змін шийки матки й обтяженого репродуктивного анамнезу. Дуже важливим є той аспект, що між основними параметрами пацієнток ІІІ і ІV груп (використання різнома-нітних лікувально-профілактичних методик) відсутні істотні розходження, що підтверджує дотримання принципу рандо-мізації.

Клінічний перебіг гестаційного періоду у пацієнток з анемією і цитомегаловірусною інфекцією є предметом числен-них наукових повідомлень, особливо в останні роки (Н.М.Рожковська та співавт., 2001; М.М.Шехтман та співавт., 2002). Отримані нами результати свідчать, що в жінок основних груп найбільш частими ускладненнями в 1 половині вагітності були ранній токсикоз (І група - 23,3% і ІІ - 20,0%) і загроза перери-вання вагітності (І група - 20,0% і ІІ - 16,7% відповідно). При поєднанні анемії вагітних і цитомегаловірусної інфекції (ІІІ група) рівень всіх ускладнень був на порядок вище, що найбільш наочно проглядається з боку ранніх токсикозів (33,3%); загрози переривання вагітності (30,0%) і бактеріального вагінозу (23,3%).

Основні розходження між групами були відзначені після 20 тижнів вагітності. Так, у порівнянні з І і ІІ групами у пацієнток ІІІ групи необхідно відзначити значну частоту фетоплацентарної недостатності (ІІІ група - 70,0%; І - 26,7% і ІІ - 30,0%); загрози передчасних пологів (ІІІ група - 33,3%; І - 10,0% і ІІ - 13,3%); бактеріального вагінозу (ІІІ група - 33,3%; І і ІІ групи по 10,0%) і прееклампсії різноманітного ступеня тяжкості (ІІІ група - 26,7%; І - 16,7% і ІІ - 13,3%).

У структурі фетоплацентарної недостатності переважала асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку плода, а в структурі прееклампсії - середній ступінь тяжкості в ІІІ групі і легкий ступінь - відповідно в І і ІІ групах. Струк-турний аналіз гестаційної анемії свідчить про переваження в І групі легкого ступеня тяжкості (53,3%), а в ІІІ групі - відповідно середнього ступеня тяжкості (40,0%). Дуже показовим є і той факт, що частота передчасних пологів склала по 3,3% у І і ІІ групах, а в ІІІ - відповідно 13,3%, що набагато вище середньо-статистичних даних (Г.М.Савельева та співавт., 1999; Б.М.Венцківський та співавт., 2001).

Підтвердженням перерахованих вище особливостей клініч-ного перебігу гестаційного процесу є результати розродження обстежених жінок, а взаємозв'язок між ними на сьогоднішній не викликає сумнівів ( В.М.Запорожан та співавт, 2001; В.К.Чайка та співавт., 2002). По нашим даним, найбільш частим ускладненням у всіх трьох основних групах є передчасний розрив плодових оболонок (І група - 33,3%; ІІ - 30,0% і ІІІ - відповідно 46,7%). Всі інші ускладнення у пацієнток І і ІІ груп зустрічалися в незначних спостереженнях (10,0-13,3%), а в ІІІ групі набагато частіше - аномалії пологової діяльності (26,7%) і дистрес плода (30,0%). Рівень акушерських кровотеч був без істотних розходжень по групах (10,0-13,3%). Достатньо показовим є і частота абдомінального розродження, що склала по 13,3% у І і ІІ групах, а в ІІІ - зросла до 26,7%, що на порядок вище в порівнянні зі середньостатичним значенням (А.Г.Коломійцева та співавт., 2002).

Перинатальні наслідки розродження жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією є предметом багатьох дискусій у вітчизняній і зарубіжній літературі (Є.Є.Шунько та співавт, 2001; Г.М.Савельева та співавт., 2002). Так, у порівняльному аспекті перинатальна патологія переважала у пацієнток з анемією і цитомегаловірусною інфекцією (ІІІ група). Особливо наочно це проглядалося при оцінці рівня затримки внутрішньо-утробного розвитку плода (І і ІІ групи по 13,3%; ІІІ - 30,0%) і інтраамніального інфікування (І група - 6,7%; ІІ - 10,0% і ІІІ - 20,0%). Частота різноманітних форм асфіксії мало відрізнялася в структурному відношенні, хоча загальний показник був вище в ІІІ групі (І група - 16,7%; ІІ - 26,7% і ІІІ - 40,0% відповідно). У ранньому неонатальному періоді в ІІІ групі була значно вище частота всіх варіантів постнатальної патології: постгіпоксичної енцефалопатії (І і ІІ групи - по 10,0%; ІІІ - 23,3%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 3,3%; ІІ - 6,7% і ІІІ - 16,7%); геморагічного синдрому (І і ІІ групи по 3,3%; ІІІ - 10,0%) і гіпербілірубінемії (ІІ група - 3,3% і ІІІ - 6,7% відпо-відно). Сумарні перинатальні втрати склали по одному випадку (33,3‰) у жінок І і ІІ груп і три випадки (100,0‰) - при поєднанні анемії вагітних і цитомегаловірусної інфекції.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень у пацієнток із поєднанням анемії вагітних і цитомегаловірусної інфекції вище частоти основних акушер-ських і перинатальних ускладнень у порівнянні з наявністю тільки анемії або цитомегаловірусної інфекції, причому основним варіантом ускладнень є фетоплацентарна недостатність і як слідство цього високий рівень перинатальної патології і смертності. Водночас, генез такої тенденції до кінця не ясний, особливо в плані оцінки якісних і кількісних показників еритропоезу, а також функціонального стану системи мати-плацента-плід.

При вивченні основних ехографічних показників стану плаценти й навколоплідних вод у 32-33 тиж. відзначено, що частота передчасного дозрівання плаценти прогресивно зростала в міру наявності анемії (6,7%); цитомегаловірусної інфекції (10,0%) і їх поєднання (16,7%). Аналогічна закономірність зберігалася і при оцінці обсягу навколоплідних вод: багатоводдя мало місце значно частіше (І і ІІ групи - по 6,7% і ІІІ - 10,0%) у порівнянні з маловоддям (тільки в ІІІ групі - 3,3%). Підсумкова оцінка стану фетоплацентарного комплексу в 32-33 тиж. свідчить, що якщо в контрольній групі у всіх спостереженнях були відсутні ехографічні ознаки фетоплацентарної недостат-ності, то в основних групах зустрічалися як компенсована форма (І - 3,3%; ІІ - 6,7% і ІІІ - 10,0%), так і субкомпесована (по всіх групах по 3,3%). Це, у свою чергу, істотно вплинуло і на розмір середнього бала оцінки стану фетоплацентарного комплексу, що був достовірно нижче при наявності гестаційної анемії і цитомегаловірусної інфекції як самостійно, так і при поєднанні (р<0,05).

Одним з патогенетичних механізмів розвитку фетоплацентарної недостатності є порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, що призводить до хронічної гіпоксії і затримки внутрішньоутробного розвитку плода (Ю.С.Паращук та співавт, 2000; О.В.Гріщенко та співавт, 2002). Відповідно до отриманих нами результатів у 32-33 тиж. достовірні розходження між контрольною, І і ІІ групами відсутні (р>0,05). При поєднанні у вагітних жінок анемії і цитомегаловірусної інфекції відзначене посилення кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,2±0,3 і ІР - до 1,2±0,1; р<0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,3±0,1 і ІР - до 0,7±0,01; р<0,05) на фоні одночасного зниження

в середньомозковій артерії плода (СДВ КШК - до 5,2±0,2 і ІР - до 0,4±0,01; р<0,05).

Крім доплерометричних показників високий ступінь інформативності мають і ендокринні параметри (О.Г.Резніков 2000; В.Н.Серов та співавт., 2001). Відповідно до наших результатів у 32-33 тиж. відзначена відсутність достовірних розходжень між контрольною і І-ІІ основними групами з боку всіх показників (р>0,05). При поєднанні анемії і цитомегаловірусної інфекції мало місце достовірне зниження рівня естріолу (до 28,1±1,4 нмоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 161,1±13,1 нмоль/л; р<0,05) і плацентарного лактогену (до 171,1±21,8 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 721,4±21,3 нмоль/л; р<0,05) і альфа-фетопротеїну (до 210,1±13,4 мкг/л; р<0,05).

Резюмуючи отримані дані можна зазначити, що в 32-33 тиж. наявність гестаційної анемії і цитомегаловірусної інфекції є істотним фактором ризику розвитку фетоплацентарної недостатності поєднаного генезу - гіпоксичного і внутрішньо-утробного інфікування внаслідок хронічного вірусоносійства. Порівняльні аспекти між трьома основними групами вказують на необхідність корекції можливих перинатальних ускладнень і дострокового розродження, частота якого (13,3%) корелює із показниками функціонального стану системи мати-плацента-плід.

Напередодні розродження розходження між основними групами носили ще більш виражений характер. Підтвердженням цьому служить високий рівень затримки внутрішньоутробного розвитку (30,0%) і порушень серцевої діяльності плода (16,7%) у пацієнток із поєднанням анемії і цитомегаловірусної інфекції. Крім того, частота незмінених дихальних рухів плода склала у ІІІ групі всього лише 70,0%, рухової активності плода 60,0% і тонусу плода - відповідно - 63,3%. Аналізуючи основні особливості стану плаценти й навколоплідних вод напередодні розродження звертає на себе увагу істотна різниця між контрольною й основними групами. Так, при наявності анемії без цитомегаловірусної інфекції і навпаки, частота передчасного дозрівання плаценти була вище в 3-5 разів (контрольна - 3,3%; І - 13,3% і ІІ - 16,7%), а при їхньому поєднанні - більш ніж у 10 разів (контрольна - 3,3% і ІІІ - 40,0% відповідно). Аналогічна закономірність була відзначена і при оцінці обсягу навколоплідних вод, причому як багатоводдя (І і ІІ групи по 10,0% і ІІІ - 23,3%), так і маловоддя (І група - 3,3%; ІІ - 6,7% і ІІІ - 13,3% відповідно).

Підсумкова оцінка функціонального стану фетоплацен-тарного комплексу напередодні розродження показала, що в контрольній групі мали місце одиничні випадки компенсованої (3,3%) і субкомпенсованої фетоплацентарної недостатності (3,3%). На відміну від цього, у пацієнток з анемією рівень компенсованої форми зростав до 13,3%, а суб- і декомпенсована зустрічалися в одиничних спостереженнях (по 3,3%). Наявність цитомегаловірусної інфекції навіть без анемії сприяла збільшення компенсованої форми до 16,7%; субкомпенсованої - до 10,0% і декомпенсованої - до 6,7%. Найбільш несприятлива картина відзначена у пацієнток при поєднанні анемії і цитомегаловірусної інфекції. При цьому, рівень компенсованої форми фетоплацентарної недостатності склав 40,0%; субкомпенсованої - 23,3% і декомпенсованої - відповідно 16,7%.

Підтвердженням перерахованих вище особливостей є результати доплерометричних досліджень напередодні розрод-ження. У порівнянні з попереднім обстеженням, у 37-40 тиж. у пацієнток як з анемією, так і з цитомегаловірусною інфекцією відбувалося достовірне посилення кровотоку в артерії пуповини (р<0,05) і в маткових артеріях (р<0,05) на фоні одночасного зменшення кровотоку в середньомозковій артерії плода (р<0,05). При поєднанні у пацієнток анемії і цитомегаловірусної інфекції характер змін ставав більш виражений, про що свідчить зниження коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01. У цьому ж плані дуже показовими є і результати проведених ендокриноло-гічних досліджень. Так, у пацієнток І і ІІ груп напередодні розродження відзначено достовірне зниження вмісту естріолу (р<0,05) і хоріонічного гонадотропіну (р<0,05) при одночасному рості рівня кортизолу (р<0,05) і альфа-фетопротеїну (р<0,05) на фоні незміненого вмісту прогестерону і плацентарного лактогену (р>0,05), що підтверджує високий рівень компенсованої і субкомпенсованої форм фетоплацентарної недостатності. У пацієнток ІІІ групи відбувалися більш глибокі (у порівнянні з 32-33 тиж. вагітності) ендокринологічні зміни, особливо з боку зниження естріолу і хоріонічного гонадотропіну (р<0,01) на фоні одночасного росту кортизолу й альфа-фетопротеїну (р<0,01).

Отримані дані переконливо свідчать, що поєднання анемії і цитомегаловірусної інфекції сприяє розвитку субкомпенсованої і декомпенсованої форм фетоплацентарної недостатності поєдна-ного генезу, частота котрих набагато вище при наявності тільки одного варіанта вищевказаних факторів ризику.

При вивченні основних змін еритропоезу додатково до вищеописаних термінів (32-33 і 37-40 тиж.) нами були проаналізовані основні кількісні і якісні зміни еритропоезу в 18-20 тиж. гестаційного періоду.

При вивченні особливостей ультраструктури червоних клітин крові вагітних жінок із поєднанням анемії і цитомегаловірусної інфекції вже в 18-20 тиж. були виявлені еритроцити, що відрізняються від нормоцитів по електронній щільності, зокрема, недостатньо гемоглобінізовані і гіперосмовані елементи. Часто в еритроцитах зустрічалося утворення ендовезикул, а також макро- і мікровезикул, що частково відшнуровувались від тіла клітини і зберігали з ній зв'язок за допомогою перемичок, або цей зв'язок утрачали. Виявлялися також еритроцити, усередині яких мало місце нерівномірний розподіл гранул гемоглобіну і випіт білка в міжклітинний простір. Рідко можна було зустріти клітини, що містять осередки деструкції строми, а також відзначалося формування вакуолей із електоронно-щільними включеннями. Спостерігалося виникнення локальних дефектів цитолеми у виді розпушення і відшарування від строми.

Результати морфологічної характеристики еритроцитів периферійної крові в 32-33 тиж. свідчать про більш глибокі порушення в порівнянні з 18-20 тиж. Так, тут особливо хотілося б виділити збільшення кількості еліпсів (І - до 0,61±0,03%; р<0,01 і ІІІ - до 1,09±0,09%; р<0,001); плоских дисків (І - до 0,53±0,03%; р<0,01 і ІІІ - до 1,14±0,11%; р<0,001); еритроцитів у виді спущеного м'яча (І - до 0,63±0,03%; р<0,01 і ІІІ - до 1,21±0,09%; р<0,001) і дегенеративних форм еритроцитів (І - до 0,55±0,22%; р<0,01 і ІІІ - до 0,91±0,03%; р<0,001). Як наочно очевидно з поданих даних поєднання анемії і цитомегало-вірусної інфекції негативно впливає на морфологічну структуру еритроцитів. У якості підтвердження можна призвести дані, що вказують на істотні зміни поверхневої архітектоніки еритроцитарних клітин у 32-33 тиж. вагітності за рахунок збільшення кількості перехідних (І - до 2,45±0,21%; р<0,05 і ІІІ - до 3,39±0,71%; р<0,01); предгемолітичних (І - до 1,17±0,07%; р<0,05 і ІІІ - до 1,42±0,07%; р<0,01) і дегенеративних форм (І - до 0,49±0,03%; р<0,01 і ІІІ - до 0,94±0,09%; р<0,001), а також, що дуже важливо, і співвідношення внутрішнього і зовнішнього діаметрів еритроцитів (І - до 43,21±0,81; р<0,05 і ІІІ - до 60,41±0,31; р<0,01). Крім того, нами відзначене і прогресивне зниження співвідношення сульфгідрильних груп і ліпопротеїдів в еритроцитах периферійної крові, особливо при поєднанні анемії і цитомегаловірусної інфекції. Отримані результати підтверджує думка ряду авторів про складність генезу гестаційної анемії в поєднанні з різноманітними варіантами інфікування (А.Г.Коломійцева та співавт, 2000; Н.М.Рожковська 2002).

Зміни кількісних показників червоної крові напередодні розродження носили аналогічний характер. Це дозволяє зробити висновок, що при аналізі патогенезу анемії на фоні цитомегаловірусної інфекції серед основних причин підви-щеного гемолізу клітин червоної крові важливу роль грає якісна неповноцінність еритроцитів, що циркулюють у крові, і їхнє прискорене старіння, на що вказує збільшення кількості трансформованих і предгемолітичних форм клітин при одночасному зниженні вмісту нормальних дискоцитів. Крім того, отримані дані показали наявність дефектів у мембранах еритроцитів як за формою, так і по ступені виразності. Використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів не дозволяє усунути наявні порушення з боку функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також кількісних і якісних показників еритроцитів, що вказує на необхідність розробки нового комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти перинатальної патології у жінок з анемією на фоні цитомегаловірусної інфекції.

Оцінюючи клінічну ефективність запропонованої лі-кувально-профілактичної методики необхідно відзначити відсутність алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності використовуваних лікарських препаратів.

Основні клінічні розходження між ІІІ і ІV групами мали місце після 20 тижнів вагітності. Так, завдяки використанню запропонованої методики вдалося знизити частоту фетоплацентарної недостатності (із 70,0% до 33,3%); загрози передчасних пологів (із 33,3% до 13,3%); прееклампсії (із 26,7% до 16,7%) і бактеріального вагінозу (із 33,3% до 13,3% відповідно). Дуже показовою є і структура анемії вагітних у пацієнток, що одержували різноманітні лікувально-профілак-тичні методики. Якщо в ІІІ групі переважала 2 ступінь тяжкості (40,0%), то в ІV - 1 ступінь тяжкості (63,3%). Аналогічна закономірність була відзначена і при оцінці рівня анемії ІІІ ступеня тяжкості (ІІІ група - 26,7% і ІV - 16,7% відповідно). Структурні зміни гестаційної анемії є найбільш інформативними в плані ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів (А.Я.Сенчук та співавт, 2002; М.М.Шехтман та співавт, 2002).

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є зниження частоти передчасних пологів із 13,3% у ІІІ групі до 6,7% - відповідно в ІV, тобто в 2 рази, що є достатньо істотним у такій групі високого ризику як при поєднанні анемії з цитомегаловірусною інфекцією. Дуже показовими є і терміни розвитку передчасних пологів, що частіше відбувалися в 30-32 тижні на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів і в 34-35 тижнів - при використанні нашої методики.

При аналізі клінічного перебігу пологів варто зазначити на зменшення рівня основних ускладнень при розродженні: передчасного розриву плодових оболонок (із 46,7% до 30,0%); аномалій пологової діяльності (із 26,7% до 16,7%) і дистреса плода (із 30,0% до 16,7%), при тому, що частота акушерських кровотеч залишилася, практично, незміненою (ІІІ група - 13,3% і ІV - 10,0% відповідно). В свою чергу, такі розходження дозволили знизити рівень абдомінального розродження в 2 рази (із 26,7% до 13,3%), що також підтверджує ефективність запропонованої методики.

Не викликає сумнівів той факт, що вищеописані зміни клінічного перебігу гестаційного періоду і пологів істотно вплинули і на перинатальні наслідки розродження. При цьому, сумарна частота асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості знизилася з 40,0% на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів до 20,0% - при використанні запропонованої методики, причому, в основному, за рахунок середньо-тяжких форм даної патології. До позитивних моментів варто віднести зменшення рівня затримки внутрішньоутробного розвитку (із 30,0% до 16,7%) і макроскопічних ознак інтраамніального інфікування (із 20,0% до 10,0% відповідно). Така ж закономірність мала місце і при оцінці клінічного перебігу неонатального періоду. У новонароджених від пацієнток ІV групи значно рідше зустрічалися постгіпоксична енцефалопатія (із 23,3% до 13,3%); реалізація внутрішньоутробного інфікування (із 16,7% до 6,7%) і геморагічного синдрому ( із 10,0% до 3,3% відповідно). Сумарні перинатальні втрати вдалося знизити з 100,0‰ на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів до 33,3‰ при використанні нашої методики, що є одним з основних підтверджень ефективності рішення поставленої мети і задач.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є і результати додаткових методів дослідження функціонального стану фетоплацентарного комплексу і еритро-поезу.

Таким чином, як показники результати проведених досліджень, зниження частоти перинатальних втрат у пацієнток з анемією і цитомегаловірусною інфекцією відбувається за рахунок двох основних моментів - поліпшення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також кількісних і якісних змін еритроцитарної ланки. Ці зміни відбуваються починаючи з 32-33 тижнів, що забезпечує профілактику передчасного розродження і нормалізацію роботи системи мати-плацента-плід при одночасному поліпшенні основних функціональних і лабораторних показників. Отримані результати дають нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з анемією та цитомегаловірусною інфекцією на підставі вивчення особливостей еритропоезу і функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

1. Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією супроводжується високою частотою фетоплацентарної недостатності (70,0%); загрози передчасних пологів (33,3%); бактеріального вагінозу (33,3%) і прееклампсії різноманітного ступеня тяжкості (26,7%), що пояснює значний рівень передчасних пологів (13,3%).

2. Найбільш частим ускладненням при розродженні жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією є передчасний розрив плодових оболонок (46,7%); аномалії пологової діяльності (26,7%) і дистрес плода (30,0%), що призводить до високого рівня абдомінального розродження (26,7%).

3. Поєднання анемії і цитомегаловірусної інфекції несприятливо впливає на перинатальні наслідки розрод-ження, що виявляється високим рівнем затримки внутрішньоутробного розвитку плода (30,0%); інтраам-ніального інфікування (20,0%); асфіксії новонароджених (40,0%); постгіпоксичної енцефалопатії (23,3%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (16,7%); геморагічного синдрому (10,0%) і гіпербілірубінемії (6,7%), а сумарні перинатальні втрати складають 100,0‰.

4. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жі-нок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією порушу-ється, починаючи з 32-33 тиж. вагітності у виді компенсованої (10,0%) і субкомпесованої форм (3,3%), а напередодні розродження рівень компенсованої форми збільшується до 40,0%; субкомпенсованої - 23,3% і декомпенсованої складає 16,7%.

5. Зміни еритропоезу у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією характеризуються підвищеним гемолізом, серед основних причин якого важливу роль грає якісна неповноцінність еритроцитів, що циркулюють у крові, і їхнє прискорене старіння, на що вказує збільшення ількості трансформованих і предгемолітичних форм клітин при одночасному зниженні змісту нормальних дискоцитів, а також наявність дефектів у мембранах еритроцитів як за формою, так і по ступені виразності.

6. Використання запропонованої лікувально-профілактичної методики у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією дозволяє знизити частоту перинатальної захворюваності (асфіксії новонароджених - у 2 рази; затримки внутрішньоутробного розвитку плода - у 1,8 разу; інтраамніального інфікування - у 2 рази; постгіпоксичної енцефалопатії - 1,8 разу і геморагічного синдрому - у 3 рази) і смертності - у 3 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти перинатальної патології у жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією необхідно використовувати препарат заліза сорбіфер дурулес (по 200 мг протягом 4-6 тижнів у такі терміни вагітності: 10-16; 20-26 і 30-36 тижнів) і препарат актовегін (у 20-22 і 30-32 тижні курсом 10 днів із добовою дозою 160 мг) під контролем основних клініко-лабораторних і функціональних показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Вдовиченко Ю.П., Пириди В.Л. Особенности генеза гестационной анемии у женщин с цитомегаловирусной инфекцией и возможности использования препарата “СОРБИФЕР ДУРУЛЕС” // Здоровье женщины. - 2001. - №4. - С.34-38. (Дисертантом самостійно проведено аналіз вірусологічних та біохімічних досліджень, підготовка до друку).

2.Пириди В.Л. Особенности течения анемии у беременных с очагами генитальной инфекции // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики “ .- вип.8. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.54-57.

3. Вдовиченко Ю.П., Пириди В.Л. Современные аспекты профилактики и лечения железодефицитной анемии беременных // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - №3. - С.7-9. (Дисертантом самостійно проведено аналіз біохімічних досліджень, підготовка до друку, переклад резюме).

4. Пириди В.Л. Профилактика перинатальной патологии у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией // Зб.наук.праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- вип.12.-кн.3.-2003.-С.220-225.

5. Пириди В.Л. Анемия у беременных с очагами генитальной инфекции // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья“. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.130.

АНОТАЦІЯ

Піріді В.Л.Профілактика перинатальної патології в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія.- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.- Київ, 2004.

Наукова робота присвячена зниженню частоти і ступеня виразності перинатальноъ патології в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією. Вперше встановлений взаємозв'язок між перинатальними наслідками розродження, функціональним станом фетоплацентарного комплексу і еритропоезу в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією, що зустрічаються самостійно й у поєднанні. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез анемії вагітних на фоні цитомегаловірусної інфекції, а також функціональних порушеннях у системі мати-плацента-плід. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації по зниженню перинатальної патології в жінок з анемією і цитомегаловірусною інфекцією на підставі використання феротерапії і метаболічної корекції.

„Ключові слова:” перинатальна патологія, анемія вагітних, цитомегаловірусна інфекція, профілактика.

ANNOTATION

Piridi V.L.Preventive maintenance perinatal pathologies at women with an anemia and cytomegalovirus an infection.-Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.- P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.- Kiev, 2004.

Scientific work is devoted to decrease in frequency and a degree of expressiveness perinatal to a pathology at women with an anemia and cytomegalovirus an infection. For the first time the interrelation between perinatal outcomes delivery, a functional condition fetoplacental a complex and erytropoesise at women with an anemia and cytomegalovirus an infection, meeting independently and in a combination is established. It has allowed to expand the available data about patogenesise anemias of pregnant women on a background cytomegalovirus infections, and also functional infringements in system mother - placenta- born. Practical recommendations on decrease perinatal pathologies at women with an anemia and cytomegalovirus an infection are developed and introduced on the basis of use ferrotherapy and metabolic correction.

„Key words:” perinatal a pathology, an anemia of pregnant women, cytomegalovirus an infection, preventive maintenance.

АННОТАЦИЯ

Пириди В.Л. Профилактика перинатальной патологии у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология.- Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины.- Киев, 2004.

Научная работа посвящена снижению частоты и степени выраженности перинатальной патологии у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией. Вперые установлена взаимосвязь между перинатальными исходами родоразрешения, функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и эритропоэза у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией, встречающихся самостоятельно и в сочетании. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе анемии беременных на фоне цитомегаловиурсной инфекции, а также функциональных нарушениях в системе мать-плацента-плод.

Показана роль ферротерапии и метаболической коррекции в профилактике нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса и качественных изменений эритроцитов у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клиническое течение беременности и родов у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией сопровождается высокой частотой фетоплацентарной недостаточности (70,0%); угрозы преждевременных родов (33,3%); бактериального вагиноза (33,3%)