ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПАРАСОЧКІНА ВІКТОРІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.716.3 – 001.5 – 07 - 08

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ВИЛИЦЕОРБІТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСУ З ЗАСТОСУВАННЯМ ЗОВНІШНЬОРОТОВОГО РЕПОЗИЦІЙНО-ФІКСУЮЧОГО ПРИСТРОЮ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Вакуленко Василь Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри стоматології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України

Захист відбудеться “ 7 ” червня 2004 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “ 5 ” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи вилицеорбітального комплексу (ВОК) є однією з основних причин госпіталізації в щелепно-лицеве відділення хворих з переломами кісток середньої зони обличчя. При цьому, хворі з даною патоло-гією складають від 2,4% до 24% загальної кількості стаціонарних хворих (Маланчук В.А., 1984; Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Мишина Л.А., 1986; Бернадский Ю.И. 1999; Матрос-Таранец И.Н., 2001; El-Attar A. et al., 1985; Storm C. et al., 1996; Zachariades N. et al., 1998). Разом з цим, вказані авто-ри відзначають, що за останнє десятиріччя спостерігається збільшення числа потерпілих і важкості травми кісток лицевого черепу.

У клінічній практиці має місце пізнє звертання за спеціалізованою ме-дичною допомогою (в строки, що перевищують 10 діб) ( Бельченко В.А. с соавт., 1998; Матрос-Таранец И.Н., 2001; Маланчук В.А. с соавт. 2002; Tanaka N. et al., 1994; Covington D.S. et al., 1994; Storm C. et al., 1996; Zachariades N. et al., 1998; Gassner R. et al., 2003 ). Здебільшого, основними причинами пізнього звертання є несвоєчасна і неадекватна діагностика даного виду травми. Так, згідно з даними клінік щелепно-лицевої хірургії м. Донецька ( Раджаб А., 2002), серед 113 хворих з переломом вилицевого комплексу діагностичні і тактичні помилки на догоспітальному етапі були допущені при лікуванні 39,8% постраждалих, у 25,1% хворих перелом ВОК зовсім не був діагносто-ваний, і тому спеціалізована допомога не була надана своєчасно.

Наявність супутньої патології з боку центральної нервової системи також іноді запобігає проведенню оперативного втручання в ранній термін після травми (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Бернадский Ю.И., 1999; Strom C.et al., 1996; Gassner R. et al., 2003).

Вказані фактори обумовлюють наявність великої кількості постраждалих з застарілими або неправильно зрослими переломами ВОК.

З метою підвищення якості діагностики переломів ВОК, представляється важливою задача розробки додаткових об'єктивних методів обстеження даної категорії хворих. Це також дозволить проводити обєктивний моніторинг за хо-дом лікування, оцінювати отримані результати.

Сучасні способи лікування переломів ВОК розділяються на оперативні, оперативно-ортопедичні й ортопедичні (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Бернадский Ю.И., 1999).

Сьогодні у більшості випадків рекомендуються оперативні методи ре-позиції кісткових фрагментів з наступною фіксацією їх за допомогою дротя-ного шва кістки або накісткової пластини з шурупами (жорстка фіксація) (Медведєв Ю.А., Сиволапов К.А., 1993; Бельченко В.А. с соавт. 1998; Азарченко К.Я., 1998; Маланчук В.А. с соавт., 1999; Шамсудинов А.Г. с соавт., 2002; Chotkowski G. et al., 1997; Hoffman J. et al., 1998; Laster Z. et al., 2001) .

До основних недоліків оперативної фіксації відноситься широке відшару-вання м'яких тканин і окістя в зоні перелому, що призводить до додаткової тра-вми та викликає необхідність проведення додаткового оперативного втручання для видалення фіксаторів. У випадку наявності великого терміну давності трав-ми, одномоментна репозиція кісткових відламків не завжди є можливою.

В зв'язку з цим, актуальним є застосування комбінованих (оперативно-ортопедичних) методів лікування. До переліку їх позитивних якостей можна віднести позаосередковий характер фіксації, простоту застосування та відсут-ність необхідності повторної госпіталізації для видалення фіксаторів. Однак, конструкція більшості подібних пристроїв є досить нагромадженою, а їх скла-дові частини - складні при виготовленні. Вибір точки опори для репозиції також не завжди є прийнятним (Мелкий В.И., 1982; Лихачев А.В., 1987; Микичак И.Ф., Микичак Ф.Б., 1989; Моисеев В.А. с соавт., 1990).

З огляду на викладене, є актуальним подальше удосконалення конст-рукції подібних пристроїв, удосконалення показань і протипоказань до застосування оперативно-ортопедичного методу лікування переломів ВОК в залежності від особливостей травми і терміну її давності.

Окрім того, в даний час спостерігається широке впровадження персо-нальних комп'ютерів в усі галузі медицини (Прохончуков А.А., 1999; Запаш-ник П.Е.,2002; Макхамов М.Э., Мамедов Ад.А., 2002), у зв'язку з чим, актуаль-ною є задача оптимізації процесу діагностики, лікування та оцінки рівня реабілітації хворих (зокрема, з переломом ВОК) шляхом використання сучасних комп'ютерних технологій, що дозволить значно поліпшити якість наданої медичної допомоги і скоротити терміни соціальної реабілітації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до науково-дослідної роботи кафедри загальної стомато-логії Одеського державного медичного університету МОЗ України “ Лікування хворих з переломами кісток середньої зони обличчя і їх наслідків” (ДР № 0195 U 022688). Автор був виконавцем фрагменту цієї теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з пере-ломами ВОК шляхом удосконалення методів діагностики і розробки нового оперативно-ортопедичного способу репозиції і фіксації кісткових фрагментів.

Задачі дослідження:

1. На основі архівних даних клінік щелепно-лицевої хірургії м. Одеси одержати основні статистичні характеристики переломів ВОК.

2. Обґрунтувати можливість клінічного застосування методу електро-одонтодіагностики (ЕОД) для діагностики і диференційної діагностики переломів ВОК.

3. Розробити методику реографії (РГ) в ділянці підочної артерії і виявити інформативність даного методу для діагностики, диференційної діагностики і оцінки результатів лікування переломів ВОК.

4. Встановити можливість застосування методу електроміографії (ЕМГ) власне жувальних м'язів для діагностики, диференційної діагностики й оцінки результатів лікування переломів ВОК.

5. Розробити пристрій для втілення оперативно-ортопедичного методу лікування переломів ВОК.

6. Визначити клінічні показання до використання оперативно-ортопедич-ного методу лікування переломів ВОК в залежності від підтипу перелому і його давності.

7. Розробити компютерну програму і встановити ефективність її застосу-вання для діагностики і оцінки результатів лікування переломів ВОК.

Об’єкт дослідження: хворі з переломами ВОК, ВД, гематомою м’яких тканин підочної та вилицевої ділянок.

Предмет дослідження: нові додаткові методи обстеження хворих з переломами вилицеорбітального комплекса (ВОК) і новий спосіб реалізації оперативно-ортопедичного методу лікування цієї патології.

Методи дослідження: клінічні - для вивчення анамнезу, місцевого і за-гального статусу; рентгенографічні - для визначення локалізації перелому, кіль-кості кісткових фрагментів, ступеня і напрямку їх зміщення, а також місце-знаходження фрагментів у післяопераційному періоді; реографічні - для виз-начення показників кровообігу в зоні підочної артерії, наявності її компресії; електроміографічні – для визначення порушення функції власне жувальних м’язів; електроодонтодіагностика – для виявлення порушень іннервації зубів верхньої щелепи; статистичні – для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що РГ в області підочної артерії є інформативним методом обстеження хворих з перело-мом ВОК, оскільки дозволяє діагностувати наявність компресії підочної артерії і необхідність репозиції кісткових фрагментів.

Вперше встановлено, що ЕОД є інформативним методом обстеження хворих з переломом ВОК, який дозволяє діагностувати порушення іннервації зубів верхньої щелепи, що свідчить про наявність зміщення кісткових фрагмен-тів і необхідність їх репозиції.

Доведено, що комп’ютерна програма, яка враховує дані різних методів обстеження, дозволяє проводити об’єктивну діагностику переломів ВОК,

контроль за ходом лікування і оцінку одержаних результатів.

Доведено, що застосування оперативно-ортопедичного методу лікуван-ня переломів ВОК з використанням нового зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою значно спрощує і полегшує техніку лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впровад-жена методика реографічного дослідження в області підочної артерії дозволяє удосконалити діагностику переломів ВОК. Пріоритетність розробки підтвер-джена деклараційним патентом України № 38587 А.

Результати вивчення інформативності показників ЕОД зубів верхньої ще-лепи, інтерференційної ЕМГ власне жувальних м’язів, РГ ділянки підочної артерії дозволяють поліпшити діагностику переломів ВОК, їх диференційну діагностику, здійснювати оцінку ходу лікування і одержаних результатів.

Розроблена на основі даних клінічних, рентгенологічних і функціональ-них методів дослідження комп’ютерна програма дозволяє здійснювати поглиб-лену діагностику, диференціальну діагностику та оцінку результатів лікування хворих з переломом ВОК.

Оперативно-ортопедичний метод лікування переломів ВОК із вико-ристанням нового зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою (у двох варіантах) дозволяє проводити репозицію в усіх трьох площинах з виміром її сили та наступну фіксацію кісткових фрагментів ВОК ( декл. пат. України № 29816 А та № 38586 А).

Встановлені клінічні показання і протипоказання до застосування розро-бленого пристрою. Запропонований оптимальний режим репозиції і фіксації в залежності від підтипу і давності перелому створює оптимальні умови для його консолідації.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному про-цесі кафедр хірургічної стоматології і загальної стоматології Одеського держав-ного медичного університету. Розроблені методики впроваджені в клінічну пра-ктику відділень щелепно-лицевої хірургії МКЛ № 11 м.Одеси і Інституту стоматології АМН України. За матеріалами дисертаційної роботи оформлено 3 нововведення, 1 рац. пропозиція.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою пра-цею здобувача. Сумісно з науковим керівником сформульовані мета і задачі дослідження. Самостійно проведен інформаційно-патентний пошук, обробка архівного матеріалу, удосконалення зовнішньоротового пристрою, розробка методики реографії підочної артерії, всебічне клінічне обстеження тематичних хворих, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, розробка ком-пютерної програми, оформлення тексту дисертаційної роботи. Клінічна частина роботи виконана на базі відділення щелепно-лицевої хірургії МКЛ № 11 м. Одеси (головний лікар Теличко О.С.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації допо-відалися на конференції “Актуальні проблеми стоматології: нові методики і те-хнології” (Львів, 1998); Одеській обласній конференції хірургів-стоматологів, присвяченій пам’яті професора Г.І.Семенченка (Одеса, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ортопедичної стомато-логії та ортодонтії” (Полтава, 2000); Міжнародній науково-практичній конфе-ренції “Современные информационные и электронные технологии” (Одеса, 2001, 2002); Міжнародній науково-технічній конференції “Приборостроение 2000” (Вінниця-Сімеїз 2000); Ювілейній підсумковій науковій конференції сту-дентів і молодих вчених, присвяченій 100-річчю заснування ОДМУ (Одеса, 2000); Ювілейній 70-й науковій конференції студентів і молодих вчених ОДМУ, присвяченій 10-річчю незалежності України (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Современные принципы диагностики и лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии” (Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12 основ-них наукових праць, серед них 5 статей (у тому числі 3 – у виданнях, рекомен-дованих ВАК України), 4 роботи у вигляді матеріалів і тез конференцій, 3 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 212 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, 7 розділів, висновків, пра-ктичних рекомендацій, списку використаних джерел, 7 додатків. Робота про-ілюстрована 6 рисунками, 9 фотографіями, 25 таблицями. Список викори-станих джерел включає 421 найменування, серед яких 180 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт і методи дослідження. В роботі відображені результати вив-чення архівного матеріалу за 10 років по клініках щелепно-лицевої хірургії МКЛ №11 м.Одеси і Інституту стоматології АМН України (277 історій хвороб), а також результати обстеження 130 хворих ( з переломом ВОК – 63 особи, з ге-матомою- 42 особи, з ізольованим переломом ВД- 25 осіб) та 25 практично здо-рових осіб (група порівняння).Стать всіх обстежених - чоловіча, вік 20-40 років.

Клінічне обстеження включало аналіз скарг (9 пунктів опису), анамнезу, загальний і місцевий огляд, пальпацію, перкусію (18 пунктів опису). До дода-ткових методів обстеження відносили рентгенографію лицевого черепу в передній полуаксіальній проекції ( 8 пунктів опису), ЕОД зубів верхньої щелепи (за методикою Рубіна Л.Р. (1976), інтерференційну ЕМГ власне жувальних мязів за стандартною методикою ( Юсевич Ю.С., 1972).

РГ в ділянці підочної артерії проводили за власною методикою (Декл. пат. України № 38587А), яка представлена на рис.1. Аналіз реограми проводили за методикою Прохончукова О.О. з співавт. (1980).

Рис.1. Методика накладення електродів в ділянці підочної артерії:

1-біполярний електрод;

2-спеціальна прозора маска;

3-сполучні провідники.

ЕОД зубів верхньої щелепи проводили на апараті ЕОМ-3, а РГ та ЕМГ – дослідження - на апараті Поліграф електронний П4Ч-02. Використовували блок реографічний на 40 кГц.

Статистичну обробку даних проводили за стандартними методиками ( Езекиел М., Фокс К.А., 1966; Плохинский Н.А., 1970; Поляков Л.Е., 1971).

За допомогою оперативно-ортопедичного методу з використанням ново-го пристрою було проліковано 50 хворих з переломами ВОК, яких було розпо-ділено на групи згідно підтипу перелому ВОК (“по швах”, “крупнооскольчас-тий”, “дрібнооскольчастий” (Низова Р.Ф.,1969)) та згідно давності травми (“свіжі”, “застаріли”, “неправильно зрослі або незрослі”(Маланчук В.О., 1984)).

В ході застосування зазначеного методу першим етапом виконували оперативне втручання з метою ревізії верхньощелепного синусу, репозиції від-ламків дна орбіти (при необхідності їх фіксації використовували тампонаду верхньощелепного синусу йодоформною турундою), руйнування доступних фіброзних спайок, часткового відшарування сухожилля власно жувального мяза в ділянці його прикріплення до тіла виличної кістки, взяття кісткового відламка ВОК на дротяну лігатуру.

У випадках наявності значного зміщення у межах вилицелобного шва (ВЛШ) та можливості одномоментної репозиції відламка в цій ділянці накла-дали дротяний шов кістки або виконували фіксацію по Йовчеву В.С. (1967) з метою фіксації відламка у фронтальній площині. Фіксацію у трансверзальній та сагітальній площинах виконували за допомогою пристрою. Супутні переломи лицевих кісток лікували за стандартними методиками ( Бернадський Ю.І.,2000).

Репозицію кісткового відламка виконували під контролем розробленої компютерної програми.

Для здійснення оперативно-ортопедичного методу лікування було розро-блено пристрій, що об?єднує функції репозиції і фіксації кісткових відламків. Перший варіант пристрою представлено на рис.2.

Рис.2. Зовнішній вигляд пристрою

(Декл. пат. України № 29816А):

1-опорна головна пластина;

2-опорний стрижень;

3-направляючий стрижень;

4-регулюючо-фіксуючий

затискач;

5-тензопоказник.
Фіксація пристрою на голові пацієнта виконується за допомогою цирку-лярної гіпсової пов’язки. Завдяки особливостям зєднання опорного та напра-вляючого стрижнів, а також конструкції регулюючо-фіксуючого затискача, є можливість здійснювати репозицію кісткового відламка в усіх трьох площинах. Сам кістковий відламок з’єднується з пристроєм за допомогою дротяної ліга-тури, на якій розташовано тензопоказник 5. Наявність останнього забезпечує можливість виміру сили репозиції за допомогою стандартного цифрового мультиметра М-830В.

В подальшому пристрій було удосконалено (Декл. пат. України № 38586А). Його зовнішній вигляд представлено на рис.3. та рис.4.

Рис.3. Опорна головна конструкція

(зовнішній вигляд):

1-спеціальний гвинт;

2-зустрічні гайки.

Рис.4. Регулюючо-фіксуючий затискач (зовнішній вигляд):

1-двохконсольна рама;

2-тензорезистивний міст;

3-керуюча гайка;

4-гайка, що задає

необхідне зусилля.

Робочій кінець спеціальних гвинтів (звичайно 4 штуки) вводять у зовніш-ню кортікальну пластину лобних та тім?яних бугрів і таким чином фіксують опорну головну конструкцію на голові хворого. Виготовлення спеціальних гвинтів з нержавіючої сталі високої марки запобігає запаленню оточуючих мяких тканин.

Двохконсольна рама 1 служить з метою надійного розміщення тензоре-зистивного моста 2. Вона деформується під час репозиції кісткового відламку. В конструкцію також введені дві гайки: керуюча гайка 3 і гайка, що задає необ-хідне зусилля 4. Обертанням гайки 3 здійснюють зміщення кісткового фраг-менту на будь-яку необхідну величину. А обертання гайки 4 забезпечує зміщення фрагменту на заздалегідь задану величину. В обох випадках величина зусилля визначається за допомогою тензорезистивного моста 2.

Цей варіант дозволяє надійно зафіксувати пристрій на голові хворого, по-передньо визначати силу репозиції та здійснювати її вимір без підсилювача си-гналу. Пристрій містить невелику кількість деталей, які легко виготовляються.

При лікуванні “свіжих” переломів, в період консолідації кісткових від-ламків, фіксація за допомогою дротяної лігатури не є досить жорсткою. Тоді дротяну лігатуру треба змінити на тонкий металевий стрижень.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно з архівними даними ізольований перелом ВОК складає 57,06% серед переломів кісток середньої зо-ни лиця (СЗЛ) і 1,54% серед переломів лицевих кісток. Серед причин перело-мів ВОК на першому місці стоїть побутова травма (71,93% -123 особи), на дру-гому – дорожньо-транспортна пригода (41,3% -19 осіб), на третьому місці – ви-робнича травма (64,71% -11 осіб). Середній вік постраждалих склав 32 роки. Правосторонні переломи були у 40,86% (76 осіб). Клінічні прояви нейротравми зафіксовані в історіях хвороб у 87 осіб (46,77%). В ході лікування 71 хворого (38,17%) спеціалізована допомога надана у строки, які перевищують 10 діб. Несвоєчасна діагностика за місцем проживання зафіксована у 17 осіб (26,56%).

На підставі літературних даних стосовно особливостей перелому ВОК нами були проведені дослідження електрочутливості пульпи зубів верхньої ще-лепи з метою обєктивної оцінки наявності зсуву кісткових відламків в ділянці нижньоочного краю (НОК).

На основі отриманих даних ЕОД складені ряди динаміки для кожного зубу на верхній щелепі, які оброблені за допомогою регресійного статистич-ного аналізу. Найбільш близькою до емпіричних рядів динаміки з’явилася функціональна залежність, описана формулою:

Y= axb2,718282cx

де Y – числове значення чутливості зуба в задану

добу з дня травми;

a, b, c – параметри рівняння;

х – перемінна, котра задає кількість діб з дня травми;

2,718282 – е –основа натурального логарифму.

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки залежності показників електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи від давності травми при переломі ВОК представлені в табл.1, а при гематомі – в табл.2.

Таблиця 1

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки залежності показників електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи від давності травми при переломі ВОК

Номера зубів | Коефіцієнти рівняння регресії | Статистичні показники

a | b | c | M | Sy | Коеф.

Нейман

1 З | 20,512 | 0,708 | -0,09 | 37,25 | 13,66 | 11,37 | 1,84

1 Х | 47,315 | 0,623 | -0,09 | 71,13 | 17,93 | 12,33 | 2,46

2 З | 25,586 | 0,328 | -0,053 | 30,0 | 5,99 | 4,89 | 2,25

2 Х | 51,761 | 0,806 | -0,127 | 79,38 | 23,05 | 6,58 | 1,33

3 З | 85,901 | 0,14 | -0,065 | 63,75 | 18,52 | 9,12 | 1,64

3 Х | 174,58 | 0,086 | -0,053 | 129,69 | 32,58 | 11,63 | 1,42

4 З | 120,5 | -0,026 | -0,039 | 82,25 | 24,77 | 15,58 | 1,62

4 Х | 169,04 | 0,1 | -0,053 | 127,19 | 31,47 | 11,23 | 1,53

5 З | 168,66 | -1,798 | 0,2327 | 54,5 | 35,93 | 27,47 | 1,75

5 Х | 202,3 | -0,422 | 0,053 | 147,75 | 25,05 | 15,66 | 2,02

6 З | 145,21 | -1,057 | 0,1336 | 70,38 | 33,09 | 23,22 | 2,29

6 Х | 202,3 | -1,041 | 0,129 | 96,94 | 43,38 | 31,18 | 1,85

7 З | 172,98 | -1,245 | 0,1705 | 84,88 | 40,46 | 23,32 | 1,77

7 Х | 232,81 | -0,977 | 0,1152 | 108,25 | 41,16 | 24,24 | 1,32

Таблиця 2

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки зміни показників електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи в залежності від давності травми при гематомі

Номери зубів | Коефіцієнти рівняння

регресії | Статистичні показники

a | b | c | M | Sy | Коеф.

Нейман

1 З | 11,535 | -0,035 | -0,044 | 8,8 | 1,99 | 1,5 | 2,58

1 Х | 32,211 | -0,059 | -0,166 | 13,6 | 7,43 | 1,86 | 2,93

2 З | 29,992 | -0,78 | -0,02 | 12,0 | 7,69 | 2,84 | 1,78

2 Х | 48,417 | -0,569 | -0,041 | 19,1 | 11,83 | 3,63 | 2,87

3 З | 65,013 | 0,203 | -0,198 | 32,7 | 14,68 | 3,38 | 2,06

3 Х | 79,433 | 0,255 | -0,196 | 43,3 | 17,60 | 6,84 | 3,19

4 З | 49,888 | 0,057 | -0,204 | 20,6 | 12,01 | 4,26 | 3,09

4 Х | 77,09 | -0,447 | -0,021 | 38,2 | 18,18 | 6,60 | 2,71

5 З | 42,855 | -0,373 | -0,015 | 23,5 | 8,68 | 2,49 | 2,11

5 Х | 80,168 | -0,390 | -0,06 | 35,6 | 18,84 | 3,61 | 2,69

6 З | 70,958 | -0,132 | -0,115 | 33,8 | 15,69 | 3,69 | 2,88

6 Х | 88,308 | -0,200 | -0,097 | 42,1 | 19,54 | 5,97 | 3,22

7 З | 84,333 | -0,277 | -0,076 | 39,9 | 18,60 | 4,90 | 2,43

7 Х | 99,312 | 0,081 | -0,182 | 46,1 | 22,24 | 4,25 | 2,50

П р и м і т к а. “З” – здорова сторона, “Х” – хвора сторона (сторона перелому або гематоми).

По визначеним рядам динаміки були розраховані величини М, проведено їх порівняльний аналіз по групах (відповідно діагнозу) та в порівнянні з нор-мою. За норму прийняті дані, наведені Рубіним Л.Р. (1976).

За запропонованою методикою було проведено дослідження кровообігу області підочної артерії при переломі ВОК, гематомі і в групі практично здо-рових осіб. Відмінною рисою реограми при переломі ВОК є виражене знижен-ня (на 70%) її основної амплітуди b (і відповідно реографічного індексу - РІ). Через значну компресію досліджуваної артерії не було можливості віддиферен-ціювати дикротичну хвилю. Внаслідок відсутності показників c і d індекси за їх участю не обчислювалися.

При гематомі також були зміни на реограмі. Спостерігалось зниження її основної амплітуди на 15% від норми. В ході аналізу показників реографічної кривої не була виявлена достовірна різниця тимчасових показників при різних видах патології, за винятком періоду швидкого кровонаповнення f і часу підйо-му анакроти (). При переломі ВОК величина цих показників майже на 65% перевищувала норму. Тому при проведенні діагностики і диференціальної діаг-ностики були відібрані тільки показники РІ і , величини яких надані в табл. 3.

Таблиця 3

Реографічні показники ділянки підочної артерії

Діагноз | Час підйому анакроти (с) | Реографічний індекс

(Ом)

М | m | М | m

Група порівняння (здорові) |

0,066 |

0,0031 |

0,015 |

0,21 |

0,0082 |

0,04

Перелом ВД | 0,066 | 0,0031 | 0,015 | 0,21 | 0,0082 | 0,04

Гематома | 0,069 | 0,0033 | 0,016 | 0,18 | 0,0041 | 0,02

Перелом ВОК | 0,11 | 0,0037 | 0,018 | 0,06 | 0,0033 | 0,016

При аналізі інтерференційних міограм власне жувальних мязів най-більш значні зміни спостерігались в групі хворих з ізольованим переломом ВД (показник амплітуди склав 18% від норми). При ізольованому переломі ВОК його величина складала 70% від норми, при гематомі – відповідно 90%. Досто-вірні відмінності мають місце тільки в показнику амплітуди ізометричного стиснення, а в показниках частоти – достовірних розходжень у більшості ви-падків не спостерігається. Тому, для проведення диференціальної діагностики, контролю за ходом лікування і при оцінці кінцевого результату лікування, застосовувалися тільки показники амплітуди, які наведені в табл. 4.

Таблиця 4

Показники амплітуди ЕМГ власне жувальних м’язів (мВ)

Діагноз | Статистичні показники

M | m

Група порівняння (здорові) |

1,47 |

0,034 |

0,17

Перелом ВОК | 1,03 | 0,046 | 0,23

Гематома | 1,31 | 0,04 | 0,21

Перелом ВД | 0,26 | 0,006 | 0,03

Таким чином, для підвищення результативності ранньої діагностики пере-ломів ВОК є доцільним використання таких методів додаткового обстеження хворих, як ЕОД зубів верхньої щелепи, РГ області підочної артерії, інтерферен-ційної ЕМГ власне жувальних м’язів. Стосовно ЕОД, слід зазначити, що вияв-лений ефект реперкусії дозволяє використовувати для діагностики також зуби здорової сторони, що важливо при наявності вторинних дефектів зубних рядів або депульпованих зубів.

На основі отриманих даних клінічних, рентгенологічних і додаткових методів обстеження (ЕОД, РГ, ЕМГ) була створена комп?ютерна програма для проведення ранньої діагностики, диференціальної діагностики і оцінки резуль-татів лікування. Робота програми можлива за умов відсутності деяких даних, але при цьому рівень достовірності отриманого результату знижується. При ви-користанні програми за лікарем залишаються функції прийняття остаточного рішення з набору запропонованих.

За результатами лікування переломів ВОК оперативно-ортопедичним ме-тодом з використанням нового зовнішньоротового пристрою зясовано, що се-редня величина зусилля, застосована при репозиції кісткового відламка, склала 200 15 г., тривалість (М) в залежності від давності травми надана в табл.5.

Таблиця 5

Середня тривалість періодів репозиції і фіксації (в добах)

Вид травми |

Період | Давність травми

Свіжі | Застарілі | Неправильно зрослі або незрослі

Перелом ВОК |

Репозиція | - | 10,10,9 | 21,31,2

Фіксація |

11,60,8 | 15,10,7 | 22,41,4

Всього | 11,60,8 | 25,20,9 | 43,71,4

Віддалені результати лікування простежені в терміни від одного до трьох років у 24 пацієнтів.

На віддалені результати лікування вирішальний вплив мав тип перелому. В групі хворих з крупнооскольчастими переломами причиною незадовільного результату з’явилося переривання лікування. В групі хворих з дрібноосколь-частим типом перелому такий результат мав місце при наявності свіжої травми та фіксації відламків тільки ортопедичним способом.

Запропонований метод оперативно-ортопедичного лікування переломів ВОК має ряд переваг, до числа яких можна віднести простоту і малу травматич-ність оперативного втручання, можливість застосування при будь-якому термі-ні давності травми, можливість видалення фіксатора після завершення лікуван-ня без додаткового оперативного втручання. Розроблений пристрій (у двох варі-антах) дає можливість проводити репозицію кісткового відламка у всіх 3-х пло-щинах з виміром сили репозиції, коректувати положення відламка після опера-тивного втручання, проводити наступну фіксацію. Він містить невелике число технічних деталей, простий у застосуванні, має малу вагу. Це дозволяє досягати оптимальних косметичних і функціональних результатів лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі відображений комплексний підхід до обстеження пацієнтів з переломами ВОК з використанням комплексу клінічних, функці-ональних, рентгенологічних методів обстеження за допомогою розробленої компютерної програми, а також результати лікування переломів ВОК із засто-суванням оперативно-ортопедичного методу за допомогою запропонованого зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою (у двох варіантах), що в комплексі дозволило вирішити актуальну наукову задачу - підвищити якість діагностики і лікування хворих з вказаною патологією.

1. Згідно архівним даним, отриманим за 10 років у клініках щелепно-лицевої хірургії м. Одеси, ізольований перелом ВОК складає 1,54% серед пере-ломів лицьових кісток і 57% серед переломів кісток середньої зони обличчя. Серед причин виникнення переломів ВОК на першому місці знаходиться побу-това травма ( 71,93%), на другому місці – ДТП (69,57%), на третьому місці – виробнича травма (64,71%). Найбільша кількість хворих має вік 20-40 років (65,53%). У 46,77% хворих з ізольованим переломом ВОК діагностується нейротравма. З давністю травми, що перевищує 10 діб, за спеціалізованою допомогою звертаються 38,17% пацієнтів, причому помилкова діагностика за місцем проживання складає 26,56%.

2. Метод ЕОД зубів верхньої щелепи є об’єктивним тестом наявності змі-щення кісткових відламків при переломі ВОК. В середньому, показники при переломі ВОК у 3,5 рази перевищують показники при ізольованій гематомі на стороні травми і у 2,7 рази – на здоровій стороні. В порівнянні з нормою, показ-ники при переломі ВОК в середньому в 15,04 рази вище на стороні травми і у 7,55 рази вище на здоровій стороні. Аналогічні дані при ізольованій гематомі складають 4,29 і 3,03. Явище реперкусії, що виявлене як при переломах ВОК, так і при гематомі м’яких тканин підочної і виличної області, дозволяє вико-ристовувати зуби здорової сторони для діагностики і диференціальної діагнос-тики переломів ВОК.

3. Метод реографії ділянки підочної артерії є об’єктивним тестом наяв-ності зміщення кісткових фрагментів в ділянці підочного краю. Найбільш ін-формативними є показники реографічного індекса (РІ) і час підйому анакроти (). Величина РІ менше норми в 3,5 рази при переломі ВОК і в 1,17 раз - при гематомі, величина перевищує норму в 1,67 разів при переломі ВОК і в 1,05 раза - при гематомі.

4. Метод інтерференційної ЕМГ власне жувальних м’язів є об’єктивним тестом наявності зміщення кісткових фрагментів в ділянці виличної дуги (ВД). Найбільш інформативним є показник амплітуди ізометричного стиснення. При переломі ВД він менший норми в 5,65 разів. Аналогічний показник при гемато-мі складає 1,12, а при переломі ВОК – 0,47.

5. Розроблено зовнішньоротовий репозиційно-фіксуючий пристрій (у двох варіантах), який дозволяє проводити репозицію кісткового відламка в трьох площинах з виміром сили, що прикладається, а також здійснювати нас-тупну його фіксацію. Це дає можливість оптимізувати оперативно-ортопедич-ний метод лікування переломів ВОК.

6. Показаннями до використання оперативно-ортопедичного методу ліку-вання переломів ВОК із застосуванням запропонованого пристрою є переломи по “швах” та “крупнооскольчасті” зі зміщенням відламків. Вирішальний вплив на тривалість лікування має давність травми. При лікуванні свіжих переломів вона складає 11,60,8 доби, при застарілих – 25,20,9; при неправильно зрослих або незрослих – 43,71,4.

7. Розроблена комп’ютерна програма, що враховує сукупність результатів клінічних, рентгенологічних і функціональних методів обстеження, дозволяє підвищити ефективність діагностики, диференціальної діагностики і оцінки результатів лікування переломів ВОК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На етапі діагностики перелому ВОК запропоновано до застосування такі додаткові методи обстеження хворого як ЕОД, ЕМГ, РГ. Рекомендується використовувати розроблені таблиці.

2. При проведенні реографії в області підочної артерії рекомендується застосовувати розроблений спосіб, що забезпечує одержання достовірних і надійних результатів.

3. З метою оцінки сукупності даних клінічних, рентгенологічних і функ-ціональних методів обстеження на етапах діагностики, контролю за ходом лікування і оцінки одержаних результатів рекомендується застосовувати ком-пютерну програму.

4. Для лікування переломів ВОК різного ступеня давності зі зміщенням відламків рекомендується застосування оперативно-ортопедичного методу при переломах підтипів “по швах” і “крупнооскольчастий”.

5. При лікуванні свіжих переломів ВОК після репозиції відламка засто-сування запропонованого пристрою рекомендується в режимі фіксації, причому для підвищення жорсткості фіксації замість дротяної лігатури необхідно фіксу-вати кістковий відламок за допомогою тонкого металевого стрижня .

6. В ході лікування застарілих і неправильно зрослих переломів ВОК ре-комендується застосування запропонованої опорної головної конструкції, що забезпечує жорстку фіксацію пристрою на голові хворого.

7. На етапі репозиції рекомендується застосування варіанта регулюючо-фіксуючого затискача, який містить двохконсольну раму, що дозволяє прово-дити вимір зусилля, що прикладається, без підсилювача сигналу.

8. Для одержання оптимальних результатів лікування бажано застосову-вати запропоновані величини сили репозиції, тривалість періодів репозиції і фіксації в залежності від підтипу перелому і давності травми.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Парасочкина В.В. Анализ травматических повреждений скулоорби-тального комплекса // Вісник стоматології. – 1999.-№4.-С.38-40.

2. Вакуленко В.И., Парасочкина В.В. Применение метода электроодонто-диагностики при травмах скулоорбитального комплекса // Вісник стоматології. – 2003.-№1.-С.31-34. Особистий внесок здобувача полягає в аналізі літератур-них джерел, проведенні клінічних досліджень, статистичної обробки, аналізі отриманих результатів, оформленні статті до друку.

3. Вакуленко В.И., Парасочкина В.В. Опыт применения реографии и миографии при повреждениях скулоорбитального комплекса // Вісник стомато-логії.- 2003.- № 2.-С.19-22. Здобувачем проведений аналіз літературних джерел, розробка і патентування методики реографії ділянці підочної артерії, клінічні дослідження тематичних хворих, статистична обробка отриманих результа-тів, їх аналіз, оформлення статті до друку.

4. Пат.№ 29816 А, Україна, МПК6 А 61В 17/58. Пристрій для лікування переломів кісток середньої зони обличчя та їх післятравматичних деформацій/ Вакуленко В.І., Карук Є.В., Лозенко П.А., Парасочкіна В.В.- Заявка № 97073746; Заявл. 28.11.97; Опубл. 15.11.2000; Бюл.№ 6-II. Особистий внесок здобувача полягає в аналізі літературних джерел, запропонуванні методики виміру сили репозиції, оформлення патентної документації.

5. Пат. № 38586 А, Україна, МПК7 А 61В 17/58. Пристрій для репозиції і фіксації кісткових відламків при переломах кісток середньої зони лиця різного ступеню давності / Парасочкіна В.В. - Заявка № 2000074551; Заявл. 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001; Бюл.№ 4.

6. Пат.№ 38587 А, Україна, МПК7 А 61В 5/02, А 61 В 5/0295. Спосіб проведення реографії підорбітальних артерій / Парасочкіна В.В. - Заявка № 2000074552; Заявл. 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001; Бюл.№ 4.

7. Зубкова Л.П., Парасочкина В.В. Информационные системы и техноло-гии в задачах диагностирования и лечения челюстно-лицевых травм – совре-менное состояние и перспективы // Праці УНТДРТ.- 2001. - №3.- С. 83-89. Здобувачеві належить аналіз літературних джерел, пропонування математи-чної моделі кодування клінічної інформації, структури консультативно-керуючої компютерної системи, аналіз отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку.

8. Вакуленко В.И., Парасочкина В.В. Опыт лечения переломов скулоор-битального комплекса с применением оперативно-ортопедического метода // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сб.научн.тр.- Харьков, 2003.- Вып.6.- С.95-98. Особистий внесок здобувача полягає в аналізі літературних джерел, удосконаленні зовнішньоротового пристрою для репо-зиції і фіксації кісткових відламків, впровадженні його в клінічну практику, аналізі отриманих результатів.

9. Парасочкина В.В. Распространенность травм скулоорбитального ком-плекса среди стационарных больных г.Одессы // Актуальні проблеми ортопе-дичної стоматології та ортодонтії: Матеріали Всеукраїн. наук.-практ.конф.- Полтава.-2000.- С.106-107.

10. Зубкова Л.П., Парасочкина В.В. Кодирование входной информации в диагностических компьютерных системах при лечении травм скулоорбитального комплекса // Приборостроение 2000: Сб. Трудов междунар. научно-практич. конф.- Винница-Симеиз,2000.- С.358-360. Особистий внесок здобувача полягає в аналізі літературних джерел, пропонуванні методів та заходів використання персонального компютеру стосовно діагностики та лікування травм ВОК, проведенні досліджень, аналізі отриманих результатів.

11. Парасочкина В.В. Аппарат дозированной репозиции отломков костей и контроля состояния травмированных участков скулоорбитального комплекса для МИС // Современные информационные и электронные технологии: Труды второй междунар. науч.-практ. конф.- Одесса: СИЭТ, 2001.-С.179.

12. Парасочкіна В.В. Досвід застосування методу електроодонтометрії для діагностики переломів вилицеорбітального комплексу // Вчені майбутнього: Тези доповід. міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених. – Одеса, 2003.- С.87.

АНОТАЦІЯ

Парасочкіна В.В. Діагностика і лікування хворих з переломами вилицеор-бітального комплексу з застосуванням зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2004.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих з пе-реломами вилицеорбітального комплексу шляхом підвищення достовірності ранньої діагностики цієї патології та удосконалення оперативно-ортопедичного методу лікування. Для діагностики був використаний метод електроодонтодіаг-ностики зубів верхньої щелепи, розроблений оригінальний метод реографії в області підочної артерії, метод електроміографії власне жувальних м’язів. Дані функціонального та клінічного обстеження хворих використані для створення спеціальної комп’ютерної програми, призначеної для діагностики, диференці-альної діагностики та оцінки ефективності лікування переломів вилицеорбі-тального комплексу. З метою удосконалення оперативно-ортопедичного методу лікування зазначеної патології запропонована оригінальна конструкція репози-ційно-фіксуючого пристрою (у двох варіантах), що дозволяє проводити репози-цію кісткового відламку у всіх трьох площинах, вимірювати силу впливу та проводити його наступну фіксацію. Визначені показання і протипоказання для застосування розроблених пристроїв, що дозволяє максимально підвищити ефективність лікування.

Ключові слова: перелом вилицеорбітального комплексу, оперативно-ортопе-дичний метод лікування, зовнішньоротовий репозиційно-фіксуючий пристрій, електроодонтодіагностика, електроміографія, реографія, комп’ютерна програма.

АННОТАЦИЯ

Парасочкина В.В. Диагностика и лечение переломов скулоорбитального комплекса с применением внеротового репозиционно-фиксирующего устройства.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса,2004.

Целью исследования явлось повышение эффективности лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса (СОК) за счет улучшения диагно-стики и разработки оперативно-ортопедического метода репозиции и фиксации костных фрагментов.

В ходе статистической обработки данных ЭОД была выявлена и описана зависимость изменения показателя ЭОД от давности травмы. Применение по-лученных уравнений регрессии по каждому зубу верхней челюсти позволяет производить диагностику и дифференциальную диагностику перелома СОК и гематомы в различные сроки после травмы. Обнаруженное явление реперкус-сии позволяет применять для диагностики зубы здоровой стороны при наличии у больного вторичных дефектов зубных рядов, депульпированных зубов.

Реографическое исследование проводилось по специально разработанной методике (Декл. пат. Украины №38587А).

Анализ данных дополнительных методов обследования показал, что для проведения диагностики, дифференциальной диагностики и контроля получен-ных результатов лечения среди показателей реограммы наиболее информатив-ными являются величина реографического индекса (РИ) и время подъема анак-роты (), а среди показателей интерференционной ЭМГ собственно жеватель-ных мышц – величина амплитуды произвольного изометрического сжатия.

Для диагностики, дифференциальной диагностики и оценки результатов лечения переломов СОК предложена компьютерная программа, которая учи-тывает совокупность данных клинических, рентгенологических и функциональ-ных методов обследования.

В работе проанализированы результаты лечения 50 больных с перело-мами СОК с применением оперативно – ортопедического метода. Первым эта-пом лечения являлось оперативное вмешательство с целью ревизии верхне-челюстного синуса, разрушения (при необходимости) доступных соединитель-нотканных спаек, частичного отслаивания сухожилия собственно жевательной мышцы в месте ее прикрепления к телу скуловой кости, взятие откломка на проволочную лигатуру. В случаях значительного смещения отломков в области скулолобного шва и возможности их одномоментной репозиции применяли фиксацию во