АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

РОМАНЕНКО КИРИЛО ВСЕВОЛОДОВИЧ

УДК 616.517 + 615.831 – 074/-079

КОМПЛЕКСНЕ ІМУНОМОДУЛЮЮЧЕ ТА ГЕЛІОМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОШИРЕНИЙ ВЕЛИКО-БЛЯШКОВИЙ ПСОРІАЗ

З ВТРАТОЮ СЕЗОННОСТІ ПЕРЕБІГУ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Айзятулов Рушан Фатіхович,

Донецький державний медичний університет,

завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб

факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кутасевіч Янина Францівна,

Інститут дерматології та венерології АМН України,

завідувач відділу дерматології

кандидат медичних наук,

Сербіна Інесса Михалівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, асистент кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом

проблем СНІДу МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “14” квітня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий “_10_” _березня_2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, ст. н. с. Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз – одне з найбільш поширених хронічних мультифакторних захворювань шкіри з домінуванням генетичної компоненти (Мордовцев В.Н. зі співавт., 1987; Farber E., 1972), для якого характерними є гіперпроліферація епідермальних клітин, порушення процесу кератинізації і запальна реакція в дермі, а також порушення численних метаболічних ланок (Roenigk H.H., Maibach H.I., 1991; Шевченко Т.И., Шлопов В.Г., 2001; Шилов В.Н., 2001).

Питома вага дерматозу в запальній патології шкіри, за даними різних авторів, коливається в широких межах – від 0,6 до 8% (Довжанский С.И. та Утц С.Р., 1992). Помітна тенденція до збільшення числа ускладненого перебігу з явищами дисемінації, еритродермії, артропатії, торпідності до терапії, що проводиться, частішання рецидивів (Задорожный Б.А., 1983; Глухенький Б.Т. зі співавт., 1984; Мордовцев В.Н. зі співавт., 1991; Krueger G., Duvic M., 1994).

Високий ступінь генетичної схильності до псоріазу (Lomholt G., 1963; Elder J.T. et al., 1994, 2001; Селезнев А.В., 2002 та ін.) вказує на перспективність вивчення нестабільності генетичного апарату хворих. Особливої значущості набуває комплексне цитогенетичне та імунологічне обстеження пацієнтів, оскільки багато вчених (Вавилов А.М. зі співавт., 2000; Коляденко В.Г. зі співавт., 2000; Шейнкман В.Л., 2000; Суханова Н.М., 2003; Gottlieb A.B. et al., 1992; Kimball A.B. et al., 2002) розглядають псоріаз як імунозалежний дерматоз. Зміни в генетичному апараті імунокомпетентних клітин при псоріазі не вивчалися.

Кодування й передача генетичної інформації відбуваються на рівні нуклеїнових кислот. Тому показники метаболізму їх попередників є універсальними маркерами різних патологічних процесів, у тому числі псоріазу (Тихонов Ю.В. зі співавт., 1998). Активність тимідинфосфорилази – маловивченого ферменту метаболізму піримідинового попередника ДНК – тимідину – розцінюється як один із маркерів інтенсивності проліферації. Активність аденозиндезамінази – ферменту пуринового попередника ДНК – аденозину відіграє ключову роль у процесах проліферації, диференціювання та функціонування лімфоїдних клітин, характеризує певною мірою клітинний імунітет (Борзенко Б.Г., 1992).

Значна поширеність дерматозу, відсутність високоефективних методів терапії, істотні соціально-економічні наслідки надають актуальності пошуку нових і вдосконаленню вже існуючих засобів і методів лікування псоріазу (Каламкарян А.А. зі співавт., 1979; Мавров И.И. зі співавт., 1988; Farber E.M., Nail M.L., 1984).

Для лікування поширеного, тяжкого перебігу, псоріазу призначають, з огляду на протипоказання, ретиноїди (Машкиллейсон А.Л., Машкиллейсон Н.А., 1982; Скрипкин Ю.К. зі співавт., 1990; Жилова М.Б., 2000; Dubertred L. et al., 1985; Kingston T.R. et al., 1987; Lassur A. et al., 1987; Carlin Ch.S., Callis K.P., 2003), циклоспорин (Кубанова А.А. зі співавт., 1994; Пушкаренко Н.А., 1996; Ellis C.N. et al., 1986; Finzi A.T. et al., 1989; Picascia D.D. et al., 1987 та ін.) і найбільш доступний для хворих щодо вартості метотрексат (Макашев Т.К., 1976; Rees R.B. et al., 1967; Hanno R. et al., 1980; De Jong E.M.G.J. et al., 2003). Розробляються поєднання різних лікарських препаратів для підвищення їх ефективності й обмеження побічних явищ, ведуться пошуки ефективних імуномодуляторів (Родин А.Ю., 2000; Димант Л.Е., 2001; Буянова О.В., Гринюк С.М., 2001; Кунгуров Н.В. зі співавт., 2002). В цьому плані виправданим є призначення нового флавоноїду – протефлазиду, що виступає в ролі індуктора синтезу ендогенного альфа- і гама-інтерферону. Він наділений противірусною дією, апоптозомодулюючою та антиоксидантною активністю і сприяє підвищенню неспецифічної резистентності й загального рівня імунного статусу організму.

Поряд з широким використанням фотохіміотерапії псоріазу розробляються щадні методи лікування з зовнішнім застосуванням фотосенсибілізаторів, спрямованих на зменшення сумарних доз опромінення (Каламкарян А.А. зі співавт., 1981, 1986; Владимиров В.В., 1985; Markham T. еt al., 2003 та ін.). Між тим, в Україні бракує сертифікованих зарубіжних фотосенсибілізаторів. У цьому відношенні використання в якості вітчизняного зовнішнього фотосенсибілізатора суспензії галобактерій є перспективним (Андрашко Ю.В., 2003). Накреслити оптимальні схеми терапії псоріазу допомагає оцінка лікувального патоморфозу шкіри, в тому числі її нейроморфологіі. Зменшення кількості нервових волокон, подальша втрата зв’язку між ними та імунокомпетентними клітинами шкіри розглядається як фактор самопідтримки псоріазу (Farber E.M. et al., 1990; Naukkarinen A. et al., 1993; Pergolizzi S. et al., 1998 та ін.).

Враховуючи вищевикладене, особливої значущості набуває комплексне вивчення клінічних, цитогенетичних, імунологічних змін, а також активності ферментів метаболізму піримідинових та пуринових попередників ДНК, морфології ураженої шкіри, що дасть можливість розробити новий, патогенетично обгрунтований метод лікування, спрямований на підвищення ефективності терапії хворих на поширений велико-бляшковий псоріаз з втратою сезонності перебігу в умовах екологічно несприятливого промислового регіону.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб ФПО Донецького державного медичного університету “Розробити патогенетично обгрунтовані підходи до лікування і профілактики деяких хронічних поширених дерматозів та ІПСШ на підставі вивчення порушення гомеостазу організму в умовах екологічно несприятливого промислового регіону” (Шифр УН 01.08.16. № держреєстрації 0101V002736) і договору про науково-технічне співробітництво між Донецьким медичним та Ужгородським національним університетами на 2000-2003 р.р.

Дисертант виконував фрагмент науково-дослідницької роботи кафедри, присвячений вивченню нових підходів до лікування псоріазу.

Мета дослідження: розробити комплексний метод лікування хворих на поширений ВБП з втратою сезонності перебігу шляхом використання вітчизняних імуномодулятора та фотосенсибілізатора з урахуванням виявлених клінічних, цитогенетичних, імунологічних, біохімічних і морфологічних порушень.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – хворі на поширений ВБП з втратою сезонності перебігу.

Предмет дослідження – комплексний імуномодулюючий та геліомедикаментозний метод лікування хворих на поширений ВБП з втратою сезонності перебігу з використанням вітчизняних імуномодулятора (протефлазиду) й зовнішнього фотосенсибілізатора (суспензії галобактерій).

Методи дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено кореляційні зв’язки між показниками клінічних, цитогенетичних, імунологічних, біохімічних та морфологічних досліджень у хворих на поширений ВБП з втратою сезонності перебігу й частими рецидивами, торпідними до традиційної терапії.

Вперше вивчено рівень нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів периферичної крові хворих на ВБП і динаміку імуноцитогенетичних показників. Із загальної кількості вивчених метафаз (3293) порушення хромосом відзначено в 72,5%: збільшення середньої частоти клітин з аберацією хромосом (2,40±0,23% на 100 метафаз і в контролі – 1,47±0,14%; р<0,05), зменшення середнього числа асоційованих акроцентричних хромосом на клітину (3,2±0,16 і 3,8±0,12 відповідно; р<0,05) і збільшення кількості активованих Т-лімфоцитів без або з двома асоційованими акроцентричними хромосомами (37,8±2,3 і в контролі – 29,6±1,9%; р<0,01); відповідно зменшення частки неактивних асоційованих акроцентричних хромосом від 3 до 10 (62,2±3,9 і в контролі – 70,4±3,3%; р<0,01).

Показано, що у хворих на ВБП розвивається Т-клітинний імунодефіцит, що виражений вірогідним зменшенням числа клітин з фенотипами СД3+ (0,70±0,003х109/л), СД4+ (0,38±0,002х109/л), СД8+ (0,33±0,002х109/л) і СД4+/СД8+ (1,14±0,04), показників функціональної активності Т-лімфоцитів – РБТЛ з ФГА (56,4±3,9%) і Кон А (32,8±3,3%) за нормального вмісту В-лімфоцитів – СД22+ (0,34±0,003х109/л) і показників гуморального імунітету – IgA (1,71±0,08г/л), IgM (1,38±0,07г/л) та IgG (14,8±1,5г/л), але за високої концентрації ЦІК (104,6±5,8 од. опт. густини).

Вперше встановлено, що зниження активності тимідинфосфорилази в гомогенатах біоптатів ураженої шкіри (1,878±0,619 ум. од.; в контролі – 3,360±0,361; р<0,05) і сироватці крові (0,855±0,153 ум. од., в контролі – 1,440±0,006; р<0,05) обернено пропорційно корелює з підвищеною проліферацією епідермоцитів при ВБП (Пат. 58683А, Україна, 7 G01N33/50. – №2002065007. Спосіб оцінки активності псоріатичного процесу / В.М. Романенко, І.В. Свистунов, К.В. Романенко; Заявл. 18.06.2002; Опубл. 15.08.2003 // Бюл. №8), а підвищення активності аденозиндезамінази в сироватці крові (3,517±0,412 нмоль/хв/мг, в контролі – 1,740±0,220; р<0,05) та гомогенатах біоптатів ураженої шкіри (12,989±2,742 нмоль/хв/мг і 7,615±0,873 відповідно; р<0,05) – із Т-клітинним імунодефіцитом.

Показано необхідність включення до комплексного геліомедикаментозного лікування хворих на ВБП препаратів, здатних коригувати цитогенетичні й імунологічні порушення.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено в практику ефективний метод комплексного лікування хворих на поширений ВБП з використанням протефлазиду та вітчизняного зовнішнього фотосенсибілізатора – суспензії галобактерій, котрий забезпечує повну клінічну ремісію і значне поліпшення в 92,2% хворих при меншій тривалості лікування в порівнянні із традиційною терапією (31,5±2,1 і 40,1±3,0 ліжко-днів відповідно). Впровадження його в практику охорони здоров’я дозволяє підвищити тривалість ремісії в 1,4 рази й скоротити кількість найближчих і віддалених рецидивів на 22,9 і 35,9%.

Визначенням активності тимідинфосфорилази в сироватці крові або гомогенаті біоптату шкіри можна скористатися як методом оцінки активності псоріатичного процесу (Пат. 58683А, Україна, 7 G01N33/50. – №2002065007. Спосіб оцінки активності псоріатичного процесу / В.М. Романенко, І.В. Свистунов, К.В. Романенко; Заявл. 18.06.2002; Опубл. 15.08.2003 // Бюл. №8).

Спосіб напівкількісного аналізу ступеня вираженості морфологічних змін шкіри хворих на ВБП на підставі чотирибальної оцінки основних дистрофічних і запальних змін епідермісу та дерми сприяє об’єктивізації візуальної характеристики морфологічних змін і може бути застосований для оцінки тяжкості перебігу псоріазу та ефективності терапії.

Обгрунтовано доцільність при комплексному лікуванні хворих на ВБП застосування рослинного флавоноїду протефлазиду, з притаманною йому альфа- та гама-інтерфероногенною, противірусною властивістю, апоптозомодулюючою та антиоксидантною активністю, а також вітчизняного зовнішнього фотосенсибілізатора – суспензії галобактерій.

Результати роботи, в тому числі і комплексний метод лікування хворих на ВБП, включено до плану лекцій і практичних занять кафедр шкірних та венеричних хвороб Донецького державного медичного університету, Дніпропетровської медичної академії, а також упроваджено в практику Донецького та Дніпропетровського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічних диспансерів міст Донецька та Макіївки Донецької області.

Науковий внесок здобувача. Автором самостійно складено і виконано план досліджень, проведено аналіз даних літератури, сформульовано необхідні висновки. Дисертант особисто займався збиранням і підготовкою матеріалу для загальноклінічних, цитогенетичних і морфологічних досліджень. Значна частина лабораторних досліджень виконувалася за безпосередньою участю автора. Самостійно розроблено і проведено комплексне геліомедикаментозне лікування хворих на ВБП з використанням протефлазиду і зовнішнього фотосенсибілізатора. Щодо спільної з В.М. Романенком та І.В. Свистуновим розробки “Методу оцінки активності псоріатичного процесу”, то дисертантові належить упровадження ідеї винаходу в практику.

Кількісна, статистична обробка та аналіз одержаних даних здійснені дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені й обговорювалися на: VII Українському (Київ, 1999) та VIII Російському (Москва, 2001) з’їздах дерматовенерологів; І, ІІ і III національних конгресах дерматологів і косметологів (Донецьк, 2000, 2001, 2003); науково-практичних конференціях: “Актуальні питання дерматовенерології, гінекології та урології” (Суми, 2001); “Актуальні питання дерматовенерології і косметології” (Донецьк. 2002; Одеса, 2003); “Нові підходи в медичній реабілітації” (Донецьк, 2003); “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки, лікування в дерматовенерології та косметології” (Донецьк, 2003); “Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість“ (Київ. 2003); конференціях молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини” (Донецьк, 2003); засіданні Донецького обласного товариства дермато-венерологів (2003) і спільному засіданні кафедр шкірних і венеричних хвороб, дерматовенерології ФПО, мікробіології, вірусології та імунології, епідеміології ДонДМУ (Донецьк, 2003).

Публікація результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, з яких – 6 статей у наукових журналах, визнаних ВАК України як фахові наукові видання (3 – у моноавторстві), статей у журналах – 1, збірниках – 3, тез доповідей – 6. Одержано 1 патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів досліджень, результатів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, що включає 357 джерел, у тому числі 163 роботи авторів України і країн СНД, і 194 – далекого зарубіжжя. Текст дисертації викладено на 168 сторінках, проілюстровано 21 таблицею, з яких 5 займають обсяг цілих сторінок, 31 малюнком і мікрофотографіями, з них 9 займають обсяг цілих сторінок, 1 формулою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено дані поглибленого вивчення (на основі аналізу спеціальних анкет, що складаються з 36 запитань) клініко-анамнестичних особливостей псоріазу у 830 хворих – мешканців Донецького екологічно несприятливого промислового регіону та клініко-лабораторного обстеження 139 пацієнтів чоловічої статі віком від 20 до 60 років (в середньому 41,5±1,3 років), котрі на протязі від 1 до 30 років (в середньому 6,6±0,7 років) страждають на поширений велико-бляшковий псоріаз (ВБП), який характеризується втратою сезонності, частими рецидивами та наявністю великих, значно інфільтрованих папульозно-бляшкових висипань. Для лікування залучали хворих на ВБП без клінічних та лабораторних показників патології органів травлення, печінки, нирок, кроветворіння і т.п.

Для об’єктивної характеристики клінічних особливостей ВБП й оцінки результатів лікування використовували індекс ураження шкіри і тяжкості псоріатичного процесу – PASI.

Для вирішення поставлених задач нами проводилося комплексне клінічне, цитогенетичне, імунологічне, біохімічне та морфологічне обстеження хворих на ВБП. В якості контрольних значень використовували аналогічні показники у 20 практично здорових людей та донорів, які цілком відповідали групам хворих за статтю та віком.

У хворих вивчалася нестабільність генетичного апарату Т-лімфоцитів периферичної крові – АХ (частота аберацій хромосом) за допомогою метафазного способу (Захаров А.Ф., 1982), що дозволило визначити число хромосом і виявити весь спектр структурних порушень. Оцінювалася імунологічна активність лімфоцитів in vivo за допомогою імуноцитогенетичного методу визначення числа ААХ (асоціацій акроцентричних хромосом) (Фролов А.К. зі співавт., 1993). Усього цитогенетичними методами досліджено 3293 метафазні пластинки. Вдаючись до моноклональних антитіл (Передерій В.Г. зі співавт., 1995), виявлявся кількісний вміст імунокомпетентних клітин з фенотипами СД3+, СД4+, СД8+, СД22+. В реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) вивчали функціональну активність Т-лімфоцитів з фітогемаглютиніном (ФГА) фірми “Діфко-Р” – 40мкг/мл, Т-супресорів з конканаваліном А (Кон А) фірми “Сігма” – 60 мкг/мл, Т-хелперів/індукторів з мітогеном лаконосу (МЛ) фірми “Сігма” – 2мкг/мл. Вивчали вміст у сироватці крові IgM, IgG, IgA за Mancini, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Передерій В.Г. зі співавт., 1995).

Активність ферментів тимідинфосфорилази та аденозиндезамінази вивчали в сироватці крові та гомогенатах біоптатів ураженої шкіри 30 хворих, уражених ВБП, на СФ-46 при довжині хвилі 265 і 300нм.

Біоптати ураженої шкіри отримували від 60 хворих на ВБП. Зрізи зафарбовували гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, фуксиліном за Вейгертом, а також за Браше – на РНК і Фельгеном – на ДНК, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,6 і на мукополісахариди – PAS-реакцією та імпрегнували нітратом срібла за Грос-Більшовським-Лаврентьєвим. Для підвищення інформативності та об’єктивності порівняльної морфологічної оцінки шкіри хворих на ВБП до і після лікування різними способами нами використано напівкількісний метод, що базується на 4-и бальній оцінці ступеня відбитку основних структурних змін, таких як гіпер- і паракератоз, мікроабсцеси Мунро, акантоз, рівень мітотичної активності в епідермісі, а також дистрофічні та запальні зміни у дермі, реакція мікроциркуляторного русла, клітинна інфільтрація. Контрольну групу морфологічних досліджень склали 15 біоптатів незміненої шкіри, отриманих під час травматологічних операцій у соматично здорових людей віком від 25 до 55 років. Всі дослідження виконувалися до лікування та після його закінчення. Диспансерний нагляд за хворими здійснювали впродовж півтора року і більше.

Розрахункова і статистична обробка результатів вимірювань, а також їх графічне зображення виконані за допомогою стандартного пакета прикладних ліцензійних програм “Office Professional 97” фірми “Microsoft Corporation”. Дослідження цитогенетичного та імунного статусу здійснені за участю автора на базі імуноцитогенетичної лабораторії кафедри епідеміології (зав. лабораторії – к.м.н., доцент Курілова В.Г.), ензимів – у лабораторії кафедри медичної хімії (зав. кафедри – д.м.н., професор Борзенко Б.Г.) Донецького державного медичного університету, загальноклінічні дослідження – на базі біохімічної лабораторії Донецького обласного територіального клінічного медичного об’єднання (зав. лабораторії – Штода Л.А., консультант – чл.-кор. АМН України, д.м.н., професор Синяченко О.В.).

Результати роботи та їх обговорення. Проведені дослідження, представлені в табл. 1, показали, що у хворих на ВБП до лікування підвищена середня частота аберацій хромосом (АХ) в Т-лімфоцитах периферичної крові у порівнянні зі здоровими донорами (відповідно 2,40±0,23 і 1,47±0,14%; р<0,001). В метафазних пластинах лімфоцитів виявлялися: парні ацентричні фрагменти, інтерстиціальні точкові фрагменти, дицентричні хромосоми (аберації хромосомного типу); поодинокі та ізохроматидні фрагменти, хроматидні транслокації (аберації хроматидного типу).

Таблиця 1

Частота аберацій хромосом та асоціацій акроцентричних хромосом в Т-лімфоцитах периферичної крові хворих на велико-бляшковий псоріаз I і IV груп до і після лікування

Групи обстежених хворих |

N | Число вивчених метафаз | Частота клітин з АХ, % | Частота ААХ

СЧААХ

на клітину | КЛ0+2, % | КЛ3+10,%

I гр.

хворих | 15

14 | 1423

1357 | 2,54±0,23*

2,28±0,25 | 3,2±0,15*

3,4±0,13 | 37,5±2,2

34,7±2,1 | 62,5±3,8

65,3±4,2

IV гр.

хворих | 19

19 | 1870

1851 | 2,36±0,24*

1,67±0,22 | 3,2±0,16

3,6±0,15 | 38,3±2,3*

33,6±0,15 | 61,7±4,3

68,6±3,7

Контроль (донори) | 10 | 1000 | 1,47±0,14 | 3,8±0,12 | 29,6±1,9 | 70,4±3,3

Примітка: * - різниця вірогідна по відношенню до показника у контрольній групі (р<0,05);. в числівнику – показники до лікування; в знаменнику – після лікування.

У хворих також спостерігається зниження середнього числа асоціацій акроцентричних хромосом (CЧAAX) на клітину у порівнянні з контролем (відповідно 3,2±0,16 і 3,8±0,12; р<0,05). Зниження CЧAAX відбувалося за рахунок перерозподілу у периферичній крові хворих класів лімфоцитів, що розрізняються за частотою ААХ: збільшувалась частота клітин без і з двома ААХ (КЛ0+2) (відповідно 37,8±2,3%; в контролі – 29,6±1,9%; р<0,001), що є характерним для активованого пулу клітин імунної системи, і, відповідно, зменшувалася частка лімфоцитів з більшим числом ААХ від 3 до 10 (КЛ3+10) (62,2±3,9% і в контролі – 70,4±3,3%; р<0,01), що належать до тимчасово інтактних, тривало рециркулюючих лімфоцитів, імунологічна активність яких спостерігалась у минулому. Ступінь імунологічної активності Т-лімфоцитів найбільш тісно корелює з частотою клітин КЛ0+2 (r=0,69; р<0,001).

Підвищена частота клітин з АХ та активованих КЛ0+2 виявляється у хворих на ВБП на фоні виникнення вторинного імунодефіциту по Т-клітинному типу. Так, констатовано зниження у порівнянні з контролем клітин з фенотипами СД3+ (відповідно 0,70±0,03х109/л і 1,19±0,11х109/л), СД4+ (0,38±0,02х109/л і 0,77±0,08х109/л), СД8+ (0,33±0,02х109/л і 0,46±0,03х109/л). Реєструвалося пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів: показники РБТЛ на ФГА склали 56,4±3,9% (в контролі 70,8±4,0%; р<0,05) та супресивної субпопуляції Т-лімфоцитів: показники РБТЛ з Кон А в порівнянні з контролем склали відповідно 32,8±3,3% і 44,1±3,5% (р<0,05).

Вміст В-клітин (СД22+) перебував у межах контрольних показників (відповідно 0,34±0,03х109/л і 0,35±0,04х109/л).

Аналіз гуморального стану імунітету у хворих на ВБП виявив, що середні показники концентрації імуноглобулінів у сироватці крові знаходились в межах показників контрольної групи (відповідно IgM – 1,38±0,07 і 1,23±0,08 г/л; IgG – 14,8±1,5 і 12,0±1,2 г/л; IgA – 1,71±0,08 і 1,84±0,06 г/л).

Вміст ЦІК у хворих на ВБП вірогідно перевищував контрольні показники (відповідно 104,6±5,8 і 62,7±5,9 од. опт. густини).

Кодування і передача генетичної інформації здійснюється на рівні нуклеїнових кислот. Тому показники метаболізму їх попередників є універсальними маркерами різних патологічних процесів, у тому числі і псоріазу (Тихонов Ю.В. зі співавт., 1988). Виявлене у 30 хворих на ВБП вірогідне зменшення активності тимідинфосфорилази (ТФ) – ферменту метаболізму тимідину – піримідинового попередника ДНК – в сироватці крові (0,855±0,153 ум. од.; в контролі – 1,440±0,006 ум. од.) та гомогенатах біоптатів шкіри (1,878±0,619 ум. од., в контролі – 3,360±0,371 ум. од.) обернено пропорційно корелює з підвищеною проліферацією кератиноцитів.

Підвищення активності аденозиндезамінази (АДА) – ферменту метаболізму аденозину – пуринового попередника ДНК – в крові (3,517±0,412 нмоль/хв/мг і в контролі – 1,740±0,220) та шкірі (12,989±2,742 нмоль/хв/мг і в контролі – 7,617±0,873) обернено пропорційно корелює з показниками констатованого Т-клітинного імунодефіциту.

Аналіз проведених клінічних, цитогенетичних, імунологічних та біохімічних досліджень свідчить про наявність у хворих на ВБП вираженої нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів і вторинного Т-клітинного імунодефіциту, що ймовірно призводить до більш тяжкого перебігу дерматозу, торпідності до терапії, частішання рецидивів в умовах екологічно несприятливого Донецького промислового регіону і зумовлює необхідність комплексного лікування хворих.

Для терапії, корекції імунологічних і цитогенетичних порушень та зниження тривалості і частоти рецидивів нами був розроблений комплексний метод лікування хворих на ВБП з використанням малих доз метотрексату, УФО з вітчизняним зовнішнім фотосенсибілізатором – суспензією галобактерій та імуномодулятором – протефлазидом.

Для оцінки ефективності зазначених компонентів комплексної терапії, 139 хворих на ВБП були віднесені в одну з чотирьох репрезентативних груп в залежності від засобу їх лікування. Одержані результати лікування хворих на ВБП оцінювали на основі таких загально прийнятих критеріїв: клінічне видужання – повне зникнення патологічних змін на шкірі; значне поліпшення – зниження індексу PASI на 75% і більше в порівнянні з вихідними даними; поліпшення – зменшення індексу PASI на 74-50%; відсутність ефекту – значних змін у стані дерматозу не виникало. Враховувались також терміни існування зовнішніх проявів дерматозу, подовження міжрецидивних термінів. Ефективність терапії оцінювали також за результатами цитогенетичного, імунологічного, біохімічного та морфологічного дослідження в динаміці (до і після лікування). Результати різних методів лікування 4-х груп хворих на ВБП представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Результати різних методів лікування 4-х груп хворих на велико-бляшковий псоріаз

Результат лікування | I група | II група | III група | IV група

n | % | n | % | n | % | n | %

Клінічна ремісія | 9 | 20,0 | 6 | 20,0 | 6 | 24,0 | 12 | 30,7

Значне поліпшення | 19 | 42,2 | 16 | 53,3 | 16 | 64,0 | 24 | 61,5

Поліпшення | 9 | 20,0 | 6 | 20,0 | 3 | 12,0 | 3 | 7,8

Без ефекту | 8 | 17,8 | 2 | 6,7––––

Усього | 45 | 100 | 30 | 100 | 25 | 100 | 39 | 100

Ліжко-днів | 40,1±3,0 | 39,1±2,9 | 38,6±2,1 | 31,5±2,1

В І групі порівняння (n=45) використовували тільки традиційну терапію (ТТ) (полівітаміни, антигістамінні препарати, седативні і гіпосенсибілізуючі засоби; імуномодулятори і дієта з обмеженням жирів та екстрактивних речовин; зовнішнє лікування – рутинні кератопластичні і розсмоктувальні креми і мазі; ультрафіолетове опромінення). Виражений терапевтичний ефект (повне клінічне одужання і значне поліпшення) відзначено у 62,2% випадків. Тривалість лікування склала 40,1±3,0 днів.

В ІІ групі хворих (n=30) додатково до ТТ псоріатичні бляшки за 30 хвилин до УФО змазували рідкою суспензією галобактерій в якості зовнішнього фотосенсибілізатора (Андрашко Ю.В., 2003), що сприяло деякому скороченню терміну лікування та прискорювало появу ознак регресу ВБП в порівнянні з І групою хворих. Тривалість лікування склала 39,1±2,9 днів. Виражений терапевтичний ефект відзначено у 73,3% випадків.

В ІІІ групі (n=25) хворим додатково до ТТ призначали базисний препарат цитостатичної дії метотрексат, малі дози (5 мг) всередину через 12 годин, 3 прийоми (15 мг на тиждень), протягом 1 місяця. Досягнуто суттєвого підвищення ефективності лікування. Тривалість лікування склала 38,6±2,1 днів. Виражений терапевтичний ефект відзначено у 88% випадків. Клінічних та лабораторних ускладнень за такої терапії не зафіксовано.

Проведений аналіз клінічних, імунологічних та цитогенетичних показників дозволяє зробити висновок, що традиційна терапія справляє недостатній лікувальний ефект і не впливає істотно на тривалість і частоту подальших рецидивів ВБП. Згідно з виділеними клінічними критеріями виражений терапевтичний ефект (повне клінічне видужанння і значне поліпшення) відзначено в 62,2% випадків, але у 20% хворих було зареєстровано лише задовільний результат лікування, а у 17,8% хворих констатовано незадовільний ефект. При цьому у хворих після закінчення лікування імунологічні та цитогенетичні показники повністю не нормалізувались (табл. 3), а частота аберацій хромосом в Т-лімфоцитах периферичної крові залишалась високою в порівнянні зі здоровими донорами (відповідно 2,28±0,25% і 1,47±0,14%; р<0,05).

Все вищевикладене вказує на необхідність включення до комплексного лікування ВБП додаткових лікарських засобів, здатних нормалізувати імунологічні та цитогенетичні показники у хворих.

Цим вимогам відповідає вітчизняний рослинний флавоноїдний препарат протефлазид, котрий є індуктором синтезу ?- та ?-інтерферону, чинить противірусну, апоптозомодулюючу, антиоксидантну дії, підвищує неспецифічну резистентність та загальний рівень імунного статусу. Протефлазид призначався, згідно з рекомендаціями, для застосування всередину впродовж І тижня по 5 крапель, ІІ-ІІІ – по 10 крапель, ІV – по 8 крапель 3 рази на добу.

Таблиця 3

Субпопуляційний вміст лімфоцитів периферичної крові у хворих на велико-бляшковий псоріаз I та IV груп

Клітини з фенотипом | I група (n=25) | IV група (n=39) | Контроль (n=25)

% | Ч109/л | % | Ч109/л | % | Ч109/л

СД3+ | 43,3±1,9*

48,2±2,3 | 0,79±0,06*

0,88±0,05 | 36,6±0,7*

55,9±1,3 | 0,70±0,03*

1,11±0,07 | 57,8±2,3 | 1,19±0,11

СД4+ | 19,7±0,7*

22,1±0,9 | 0,41±0,07*

0,46±0,06 | 19,1±0,4*

36,4±0,8 | 0,38±0,02*

0,73±0,04 | 37,1±1,7 | 0,77±0,08

СД8+ | 15,4±0,4*

16,3±0,8 | 0,32±0,04*

0,34±0,05 | 16,6±0,3*

20,7±0,4 | 0,33±0,02*

0,42±0,02 | 22,3±1,7 | 0,46±0,03

СД4+/СД8+ | 1,28±0,05

1,35±0,04 | 1,14±0,04

1,76±0,06 | 1,68±0,09

СД22+ | 14,7±0,5

16,3±0,4 | 0,32±0,04

0,34±0,03 | 16,9±0,4

17,8±0,5 | 0,34±0,03

0,36±0,02 | 17,2±0,9 | 0,35±0,04

Примітка: * – показники вірогідні в порівнянні з контролем (р<0,05);

в числівнику – показники до лікування, в знаменнику – після лікування.

Розроблений комплексний метод лікування (ТТ, УФО з зовнішнім фотосенсибілізатором, метотрексат, протефлазид) призначався 39 хворим на ВПБ, при цьому були отримані найкращі результати. Тривалість лікування склала 31,5±2,1 ліжко-днів. Виражений терапевтичний ефект визначено у 99,2% випадків (табл. 3). Клінічних та лабораторних ускладнень такої терапії не відмічено. Після лікування в периферичній крові цих пацієнтів вірогідно в порівнянні з показниками до лікування збільшився абсолютний вміст лімфоцитів (від 1,36±0,20х109/л до 1,92±0,21х109/л); клітин з фенотипами СД3+ (від 0,70±0,03 до 1,11±0,07х109/л), СД4+ (від 0,38±0,02 до 0,73±0,04х109/л), СД8+ (від 0,33±0,02 до 0,42±0,02х109/л). Нормалізувався показник імунорегуляторного індексу (від 1,14±0,04 до 1,76±0,06).

Підвищилась функціональна активність Т-лімфоцитів в РБТЛ з ФГА (до лікування – 56,4±3,9; після лікування – 68,5±3,8%) і Кон А (до лікування – 32,8±3,3; після лікування – 36,7±0,22%). Активність Т-хелперів (МЛ) та В-лімфоцитів (ЛПС) залишилася без вірогідних змін. В сироватці крові знижувався вміст ЦІК (від 104,6±5,8 до 86,3±6,4 од. опт. густини).

Комплексне лікування хворих на ВБП покращувало динаміку цитогенетичних показників. CЧAAX в Т-лімфоцитах вірогідно збільшувалось, що супроводжувалося зменшенням у периферичній крові хворих кількості активованих клітин без і з двома ААХ (КЛ0+2 до лікування – 38,3±2,3%, після лікування – 33,6±0,15%; р<0,05). Відповідно збільшилась частота неактивних КЛ3+10 (до 68,6±3,7%), що свідчить про зменшення активності патологічного процесу.

Вірогідно знижувалася під впливом запропонованого методу терапії частота аберацій хромосом у Т-лімфоцитах. В цілому по ІV групі обстежених хворих середня частота АХ до початку комплексної терапії була високою (2,36±0,24%), після лікування знизилася (1,67±0,22%; р<0,05) і наближалася до показників у здорових донорів (1,47±0,14%).

Таблиця 4

Результати бальної оцінки морфологічних змін ураженої шкіри хворих на велико-бляшковий псоріаз до і після лікування

Показник | Оцінка ступеня вираженості морфологічних змін у балах (M±m)

Г р у п и п а ц і є н т і в

I (n=15) | II (n=15) | III (n=15) | IV (n=15)

до ліку-вання | після лікування | до лікування | після лікування | до ліку-вання | після лікування | до ліку-вання | після лікування

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13

Морфологічні ознаки:

-гіперкератоз | 2,43±0,24 | 0,67±0,15 | 27,6 | 2,58±0,09 | 0,55±0,13 | 21,3 | 2,39±0,16 | 0,42±0,10 | 17,6 | 2,71±0,10 | 0,46±0,10 | 16,9

-паракератоз | 3,91±0,21 | 0,42±0,10 | 10,7 | 3,68±0,23 | 0,36±0,05 | 9,8 | 3,75±0,11 | 0,28±0,02 | 7,5 | 3,53±0,20 | 0,30±0,05 | 8,5

-мікроабсцеси Мунро | 2,05±0,35 | 0,15±0,05 | 7,3 | 2,30±0,47 | 0,31±0,05 | 13,5 | 1,94±0,27 | 0,08±0,01 | 4,1 | 1,80±0,24 | 0,00 | 0

-акантоз | 3,72±0,20 | 1,25±0,10 | 33,6 | 3,57±0,10 | 1,04±0,38 | 29,1 | 3,18±0,18 | 0,73±0,30 | 23,0 | 3,44±0,19 | 0,50±0,10 | 14,5

-мітотична активність | 3,12±0,32 | 0,62±0,15 | 19,9 | 2,86±0,14 | 0,47±0,07 | 16,4 | 2,63±0,30 | 0,33±0,04 | 12,5 | 2,98±0,30 | 0,25±0,05 | 8,4

-реакція МГЦР та СТ дерми | 3,67±0,23 | 2,10±0,17 | 57,2 | 3,42±0,23 | 1,95±0,03 | 57,0 | 3,73±0,12 | 1,50±0,11 | 40,2 | 3,37±0,21 | 0,82±0,15 | 24,3

-клітинна інфільтрація | 3,44±0,14 | 1,61±0,10 | 46,8 | 3,26±0,07 | 1,40±0,10 | 42,9 | 3,60±0,28 | 1,20±0,21 | 33,3 | 3,55±0,21 | 0,91±0,10 | 25,6

Сумарна середня оцінка | 3,19±0,21 | 0,97±0,32 | 30,4 | 3,10±0,19 | 0,87±0,15 | 28,1 | 3,03±0,18 | 0,65±0,15 | 21,4 | 3,05±0,20 | 0,46±0,05 | 15,1

Час перебування в

стаціонарі (ліжко-днів) |

40,1±3,0 |

39,1±2,9 |

38,6±2,1 |

31,5±2,1

Примітка: МГЦР – мікрогемоциркуляторне русло;

СТ – сполучна тканина.

Прослідковується тенденція до нормалізації показників активності ферментів метаболізму тимідину і аденозину: збільшення ТФ в сироватці крові з 0,855±0,153 до 1,055±0,65 ум. од. і в гомогенатах біоптатів шкіри з 1,878±0,619 до 2,110±0,2555 ум. од. та зниження АДА в крові з 3,517±0,412 до 2,015±0,211 і шкірі з 12,989±2,742 до 9,890±1,855 нмоль/хв/мг.

Морфологічне дослідження вогнищ ураження в динаміці (до і після лікування) з використанням напівкількісного методу дозволяє конкретизувати критерії лікувального патоморфозу шкіри (табл. 4). З даних, представлених в табл. 4, ми бачимо, що після запропонованої комплексної терапії виявляються мінімальні залишкові явища (15,1% і 30,4%). При цьому найбільш виражена позитивна динаміка спостерігається відносно таких основних проявів псоріатичного процесу в шкірі як паракератоз, абсцеси Мунро, мітотична активність. Однак, незважаючи на виражену ефективність розробленого методу комплексної терапії, залишається відносно високим відсоток залишкових дистрофічних змін колагенових та нервових волокон, явища проліферативного васкуліту (24,3%) і клітинної інфільтрації (25,6%), які виявляють найбільшу резистентність до терапії, чим може бути обумовлене виникнення рецидивів.

Підсумовуючи результати аналізу ефективності комплексної терапії пацієнтів с ВБП, можна констатувати, що за результатами клінічного, цитогенетичного, імунологічного, біохімічного та морфологічного обстеження розроблений метод лікування добре переноситься хворими і не викликає побічних ефектів, забезпечує скорочення тривалості лікування на 8,6 днів, досягнення вираженого терапевтичного ефекту (повного клінічного видужання і значного поліпшення) в 92,2% випадків і подовження періоду ремісії в 1,4 рази у порівнянні з використанням тільки традиційної терапії. Терапевтичний ефект застосування запропонованого методу у хворих на ВБП залежав від вихідної величини індексу PASI, загальної площі залученої до патологічного процесу шкіри і термінів виникнення перших ознак регресу основних дерматологічних симптомів хвороби.

Таким чином, розроблений метод комплексної геліомедикаментозної терапії з використанням вітчизняного зовнішнього фотосенсибілізатора – суспензії галобактерій та імуномодулятора – флавоноїда протефлазиду дозволяє істотно підвищити ефективність лікування хворих на поширений велико-бляшковий псоріаз.

ВИСНОВКИ

В дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає в розробці комплексного методу лікування хворих на поширений велико-бляшковий псоріаз з втратою сезонності перебігу з використанням метотрексату, імуномодулятора протефлазиду, УФО з вітчизняним зовнішнім фотосенсибілізатором – суспензією галобактерій, спрямованого на зниження тривалості й частоти рецидивів з урахуванням виявлених цитогенетичних, імунологічних, біохімічних і морфологічних порушень та їх корекції.

1. Вивчено рівень нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів периферичної крові хворих на велико-бляшковий псоріаз і динаміку імуноцитогенетичних показників. Із загальної кількості вивчених метафаз (3293) порушення хромосом відзначено в 72,5%: збільшилася середня частота клітин з аберацією хромосом (2,40±0,23% на 100 метафаз; в контролі 1,47±0,14%; р<0,05), зменшилося середнє число асоційованих акроцентричних хромосом на клітину (3,2±0,16 і 3,8±0,12 відповідно; р<0,05) і зросла кількість активованих Т-лімфоцитів без або з двома асоційованими акроцентричними хромосомами (37,8±2,3 і 29,6±1,9%; р<0,01); відповідно зменшилася частка неактивних лімфоцитів з числом асоційованих акроцентричних хромосом від 3 до 10 (62,2±3,9 і 70,4±3,3%; р<0,01).

2. Показано, що у хворих на велико-бляшковий псоріаз розвивається Т-клітинний імунодефіцит, виражений вірогідним зменшенням числа клітин з фенотипами СД3+ (0,70±0,003х109/л), СД4+ (0,38±0,002х109/л), СД8+ (0,33±0,002х109/л) і СД4+/СД8+ (1,14±0,04), показників функціональної активності Т-лімфоцитів – РБТЛ з ФГА (56,4±3,9%) і Кон А (32,8±3,3%) за нормального вмісту В-лімфоцитів – СД22+ (0,34±0,003х109/л) та показників гуморального імунітету – IgA (1,71±0,08г/л), IgM (1,38±0,07г/л) та IgG (14,8±1,5г/л), але за високої концентрації ЦІК (104,6±5,8 од. опт. густини).

3. Встановлено, що зниження активності тимідинфосфорилази (катаболічного ізоферменту метаболізму тимідину – піримідинового попередника ДНК) в гомогенатах біоптатів ураженої шкіри (1,878±0,619 ум. од., в контролі – 3,360±0,361; р<0,05) і сироватці крові (0,855±0,153 ум. од., в контролі – 1,440±0,006; р<0,05) може служити маркером інтенсивності проліферації епідермоцитів при велико-бляшковому псоріазі, а підвищення активності аденозиндезамінази (ферменту метаболізму аденозину – пуринового попередника ДНК) у сироватці крові (3,517±0,412 нмоль/хв/мг, в контролі – 1,740±0,220; р<0,05) і в шкірі (12,989±2,742 нмоль/хв/мг і 7,615±0,873 відповідно; р<0,05) – маркером стану клітинного імунітету (зворотній корелятивний зв’язок).

4. Констатовано, що, незважаючи на клінічний регрес висипань, у дермі зберігаються залишкові, різного ступеня вираженості, дистрофічні зміни колагенових і нервових волокон, явища проліферативного ендоваскуліту та лімфо-гістіоцитарні інфільтрати, найбільш виражені у разі традиційного лікування (57,2 і 46,8%) в порівнянні з розробленим методом (24,3 і 25,6%), що може обумовити виникнення загострень і обгрунтовує доцільність підтримуючої та/або протирецидивної терапії.

5. Розроблено комплексний метод лікування хворих на поширений велико-бляшковий псоріаз, який включає метотрексат, флавоноїдний імуномодулятор протефлазид, УФО і вітчизняний зовнішній фотосенсибілізатор – суспензію галобактерій, здатний забезпечувати виражений клінічний ефект у 92,2% хворих при коротшій тривалості лікування в порівнянні з традиційною терапією (31,5±2,1 та 40,1±3,0 ліжко-днів відповідно), з тенденцією до нормалізації цитогенетичних, імунологічних і біохімічних показників. Упровадження його в практику охорони здоров’я дозволяє подовжити тривалість ремісії в 1,4 рази і знизити кількість найближчих і віддалених рецидивів на 22,9