МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

РОМАНЕНКО ЛІЛІЯ ІВАНІВНА

УДК: 616.831-005.4-07-084-08:616.133.33-007.64

ДІАГНОСТИКА, ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ В ГОЛОВНОМУ МОЗКУ ПРИ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ АНЕВРИЗМАХ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, головний науковий

співробітник Цімейко Орест Андрійович, Інститут

нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України,

завідувач клініки судинної нейрохірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор Кузнецова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться << 16 >> червня 2004 р. о ___9___ годині -

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України ( 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 ).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України ( 04112, м. Київ,

вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий << _15__>> __травня_________2004 р.

Вчений

секретар спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.01 Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА PОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та ефективного лікування субарахноїдальних крововиливів (САК) при розривах артеріальних аневризм (АА) головного мозку, незважаючи на багаторічні фундаментальні та прикладні дослідження в цій області, залишається актуальною (Гусев Е.И., 1998; Григорова И.А. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., 1996; Зозуля Ю.А., 2000, 2001; B.B. Крылов и соавт., 1996, 1997; Kassell N.F, 1996; Haley C.,. Torner J.C, 1993; Hacke W., 1997; Juvela S., 2000). Єдиним методом лікування внутрішньочерепних АА є оперативне втручання, спрямоване на виключення їх із кровообігу. До основної причини неблагоприємних результатів лікування хворих при розривах АА відноситься ішемія мозку в результаті розвитку церебрального вазоспазму (ЦВС) в ранній період після крововиливів. Високий показник незадовільних результатів, зумовлений невизначеними строками появи ЦВС при розривах АА головного мозку, відмічається навіть на сучасному рівні діагностики САК (Крылов В.В. и соавт. 1995, 1996; Лебедев В.В. и соавт., 1998; Haley E.C. et al., 1996). Однією із складних і важливих проблем, крім удосконалення методів хірургічного втручання, залишається також і покращення діагностики ускладнень крововиливів (ЦВС, ішемії), що дозволило б своєчасно і ефективно застосовувати лікування з метою запобігання появи та розвитку їх в периопераційному періоді (Зозуля И.С. и соавт., 2000; Полищук Н.Е., Зозуля И.С., 2002; Сон А.С., 1998; Greenberg M.S., 1997; Macdonald R.L., 1995; Mayberg M.R., 1998; Verneij F.H. et al., 1998).

Частота ішемічних порушень при субарахноїдальних геморагіях, зумовлених розривами внутрішньочерепних АА, залишається високою і досягає 37-45%, супроводжуючись зростанням інвалідизації та смертності серед пацієнтів різних вікових груп (Виленский Б.С. и соавт., 1998; Kassell N.F., Torner. J.C., Haley C., 1996). Ішемія мозку, яка складає 80% в структурі всіх порушень мозкового кровообігу, є однією з головних причин стійкої втрати працездатності та інвалідизації, тому приорітетним напрямком досліджень в області ангіоневрології залишається вивчення її патофізіологічних механізмів розвитку (Верещагин Н.В., 1996; Виленский Б.С., 1995; Віничук С.М., 1998; Руденко А.Ю. і співавт., 2003). Дослідження та визначення патогенетичних механізмів за концепцією гетерогенності ішемічного інсульту (Верещагин Н.В., 1993, 1996, 1998) має вирішальне значення для ефективного диференційованого лікування хворих із САК (Амчеславский Г.И и соавт., 1999; Зубков Ю.Н. и соавт., 1998; Кузнецова С.М. и соавт., 2000;. Cook D.J.; Orzlak T.A., Duly R.C., 1998).

Успішне лікування ускладнень при крововиливах внаслідок розривів АА проводиться завдяки впровадженню нових хірургічних технологій та підвищенню ефективності лікування ішемічних

порушень за рахунок покращення контролю за комплексом клініко-лабораторних показників. Саме тому стає необхідним встановлення корелятивних зв'язків між клінічними й лабораторними даними для адекватної оцінки функціональної активності мозку при появі ішемічних уражень, що можливо лише при динамічному контролі діагностичних показників клінічного перебігу захворювання в периопераційному періоді (Лебедев В.В. и соавт., 1996; Лемаршан Э. и соавт., 1999; Cook D.J. et al., 1998; Weir B. et al., 1995).

Вимагають детального з’ясування закономірності виникнення ішемічних уражень при появі ЦВС після розриву АА, накопичення досвіду лікування ускладнень після повторних розривів внутрішньочерепних аневризм (Верещагин Н.В. 1980, 1986; Шмидт Е.В., 1975; Зорін М.О.и соавт., 1998; Liszczak G.T..M. et al., 1995; Luo Z. et al., 1994). Виходячи із вказаного, актуальність теми дисертації обумовлена необхідністю удосконалення діагностики ішемічних ускладнень мозкового кровообігу, розробки об’єктивних критеріїв для вибору патогенетично обгрунтованих методів лікування в периопераційному періоді.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планових науково-дослідних тем, які виконувались Інститутом нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України на протязі 1998-2003 років за номерами держреєстрації 0198У001333, 0101У000580, 0101У000581.

Мета роботи. Створення комплексу прогностичних клініко-діагностичних критеріїв з метою проведення адекватного та ефективного лікування ішемічних порушень у хворих з розривами внутрішньочерепних артеріальних аневризм на основі вивчення характеру ускладнень в периопераційному періоді.

Задачі дослідження.

1. Визначити особливості клінічного перебігу можливих ускладнень в периопераційному періоді при розриві АА головного мозку в залежності від наявних чинників ризику з метою їх клініко-статистичного прогнозування.

2. Встановити вірогідні чинники ризику виникнення та зростання в периопераційному періоді ішемічних порушень мозкового кровообігу при розривах внутрішньочерепних аневризм.

3. Розробити метод клініко-статистичного прогнозування ішемічних порушень мозкового кровообігу при САК, зумовленому розривом внутрішньочерепної АА.

4. Вивчити варіанти перебігу периопераційного періоду та визначити прогностичні клініко-лабораторні критерії в групах хворих з ускладненнями крововиливів з урахуванням тяжкості стану, вираженості супутньої соматичної патології.

5. Вивчити варіанти змін гемокоагуляційної та біохімічної систем крові (водно-іонної, кислотно-основної) в групах хворих з ускладненим перебігом периопераційного періоду.

6. Удосконалити методику контрольованої гіпертензії та гіперволемічної гемодилюції (ННН-терапії), уточнити покази, протипокази для диференційованого її застосування з метою попередження та лікування післяопераційних ішемічних ускладнень.

7. Запропонувати ефективні принципи інтенсивної терапії для своєчасного попередження порушень в гемокоагуляційній та водно-іонній системах хворих після виключення артеріальних аневризм головного мозку під контролем прогностичних клініко-лабораторних критеріїв.

Обєкт дослідження – ускладнення, які виникають після розривів артеріальних аневризм головного мозку в периопераційному періоді (церебральний вазоспазм, вторинна ішемія).

Предмет дослідження – клініко-діагностичні критерії для прогнозування розвитку ускладнень розривів артеріальних аневризм головного мозку (церебрального вазоспазму, вторинної ішемії), вибору лікувальної тактики та заходів вторинної профілактики в периопераційному періоді.

Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне обстеження; рентгенологічні дослідження: аксіальна компютерна томографія (АКТ), селективна церебральна ангіографія (АГ); ультразвукова доплерографія (УЗДГ), клініко-біохімічні дослідження; математичний аналіз даних діагностичних досліджень за допомогою програмного забезпечення "Statistics Soft" ( Windows, Release 5,0; 1990 -1995 ) з використанням двостороннього точного критерія Фішера (Fisher's extract test), критерія Стюдента.

Наукова новизна. Встановлена фазність змін в системі гемокоагуляції та водно-іонного, кислотно-основного стану в залежності від вираженості ускладнень (ЦВС, вторинної ішемії), супутньої соматичної патології та тяжкості протікання периопераційного періоду внаслідок розривів внутрішньочерепних АА .

Розроблено патофізіологічну основу інтенсивної терапії, визначено режим та особливості застосування контрольованої гіпертензії та гіперволемічної гемодилюції в залежності від тяжкості стану хворих в периопераційному періоді та з урахуванням встановленої фазності змін клініко-фізіологічних, гемокоагуляційних показників та водно-іонного обміну, вірогідних чинників ризику появи ішемічних післяопераційних порушень мозкового кровообігу.

Розроблено спосіб індивідуального прогнозування ускладненого перебігу периопераційного періоду у хворих після розривів АА на основі аналізу клініко-статистичних факторів ризику за програмним забезпеченням Statistics Soft з урахуванням критерія Фішера (Fishers extract test), критерія Ст?юдента.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано алгоритм інтенсивної терапії з метою попередження та лікування периопераційних ускладнень після розривів АА при клініко-статистичному обгрунтуванні ступеня ризику появи і розвитку ЦВС, вторинної ішемії.

Встановлені інформативні біохімічні та гемокоагуляційні показники прогнозу ускладнень в периопераційному періоді у хворих з розривами внутрішньочерепних аневризм.

Доведено, що при своєчасному застосуванні методик інтенсивної терапії (ННН- судинної терапії), на підставі встановлених прогностичних клініко-діагностичних критеріїв вдається зменшити частоту і тяжкість протікання післяопераційних ускладнень після виключення аневризми.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала літературу по темі дисертації, провела аналіз 180 історій хвороб та особисто приймала участь у лікуванні цих хворих. Розробила інформаційну карту і програму компютерного аналізу матеріалу. Сумісно з к.біол.н. Г.М. Яхненко, к.біол.н. О.Ф. Пономарьовою та лікарем-лаборантом А.А. Івашиною проаналізувала клініко-біохімічні і гемокоагуляційні показники у хворих після розриву АА в периопераційному періоді. Напрямок наукового дослідження визначено і скеровано науковим керівником доктором медичних наук Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова О.А. Цімейком.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, які включені до дисертації були оприлюднені на: VI Mіжнародній конференції нейрохірургів Росії (Санкт- Петербург, 2001 р.); III Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2002 р.); III з'їзді нейрохірургів Росіі (Санкт - Петербург, 2002 р.); IX конгресі Світової Федерації Лікарских Товариств (Луганськ-Київ-Чікаго, 2002 р.); III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 р.). Апробація дисертації відбулася 27 червня 2003 р. на спільному засіданні вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України та кафедр неврології КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України та нерохірургії НМУ ім. О.О. Богомольця, членів Української асоціації нейрохірургів, товариства неврологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них 4 - у наукових фахових журналах, 8 - у матеріалах зїздів, конференцій, симпозиумів та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літературних джерел, додатку, ілюстрована рисунками та таблицею. Повний обсяг дисертації становить 180 cторінок; додаток, список використаних джерел займають 31 сторінку. Список використаних джерел містить 169 найменувань, з них 103 кирилецею, 66 латиницею. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 9 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ.

Матеріал та методи дослідження. Робота грунтується на результатах клінічного обстеження і лікування 180 хворих з крововиливами внаслідок розриву АА головного мозку. Пацієнти були оперовані з виключенням внутрішньочерепних аневризм в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України з 1997 по 2001 р.р.

Клінічний матеріал включає результати аналізу комплексного обстеження 154 хворих, виписаних з клініки і 26 хворих, які померли за цей період. В основу дослідження покладено аналіз клініко-неврологічного обстеження хворих, нейрохірургічного діагностичного комплексу та вивчення особливостей перебігу периопераційного періоду, обумовленого наявними чинниками ризику появи ускладнень після розриву внутрішньочерепної АА. Виділені 12 із 155 чинників ризику з метою загальної характеристики хворих з внутрішньочерепними АА й проведено оцінку вірогідності їх несприятливого впливу на перебіг периопераційного періоду: 1) вік, стать, конституція; ) давність захворювання; 3) наявність супутньої соматичної патології; 4) локалізація АА, розмір, особливості форми; 5) характер крововиливу (САК, СВК, СПК, СПВК, СПВК з гемотампонадою); 6) наяність, величина, розміщення гематом (СДГ, ВМГ); 7) клініко-неврологічна характеристика з класифікацією загального стану за шкалами ком Глазго і Hunt і Hess (1968 р.); 8) ускладнення: сегментарний, мультисегментарний, дифузний ЦВС; ішемія - з розповсюдженням на одну, дві, три долі мозку; помірна або виражена гідроцефалія; дислокація мозку; набряк та перивентрикулярний набряк мозку; повторний доопераційний розрив АА; 9) динамічні зміни ускладнень (ЦВС, ішемії); 10) характер хірургічного втручання під час виключення АА з кровообігу; 11) аналіз анестезіологічного забезпечення при виключенні АА; 12) характер післяопераційного перебігу з виділенням чинників ризику поглиблення загально-мозкової, вогнищевої неврологічної симптоматики.

З метою прогнозування ускладнень створена інформаційна карта з даними про особливості перебігу периопераційного періоду у кожного із 180–и хворих. На основі статистичного аналізу проведено вивчення впливу чинників ризику на результати хірургічного лікування та появу в післяопераційному періоді ускладнень у вигляді ЦВС та вторинної ішемії. Для аналізу отриманих результатів визначили показник статистичної вірогідності р< 0,05 за допомогою програмного забезпечення "Statistics Soft" (Windows, Release 5,0; 1990-1995). При однорідних спостереженнях застосовували непараметричні методи - двосторонній точний критерій Фішера, критерій знаків; критерій Ст'юдента. На основі досліджень показників крові в доопераційному, ранньому післяопераційному періоді (в першу, другу, третю, 8-у доби) виділені групи хворих в залежності від тяжкості стану, які отримували лікування, включаючи методику контрольованої ННН- терапії. Проводились дослідження біохімічних показників крові при обстеженні 48 хворих (вік – 35 - 45 років). В цільній крові, плазмі, еритроцитах визначались наступні показники: 1) кислотно-основного стану (КОС)); ) колоїдно-осмотичного стану (КОСТ 3) іонного обміну калію, натрію; 4) фракцій води (загальної, вільної та звязаної) методами ділятометрії ( Саханова Р.А, 1974, 1998); 5) гематокрит – методом фракціонування; 6) вміст лактату – методами Діше та Ласло; 7) вміст пірувату – методом Нейтельсона. Гемокоагуляційні властивості крові досліджувались в групі з 68 хворих віком від 35 до 45 років. Стан згортуючої та протизгортуючої систем крові контролювався за стандартними та модифікованими методиками. Вивчались основні складові процесу гемокоагуляції: час кровотечі, час згортання крові, кількісні та якісні характеристики тромбоцитів, протромбіновий час та індекс, концентрація фібріногену; показники процесу фібрінолізу: фібрінолітична активність крові, продукти деградації фібріногена і фібріна.

Проведений аналіз та зпівставлення волемічних показників крові в допераційному періоді у 116 хворих з загальною оцінкою їх первинного стану і на тлі застосування інтенсивної терапії для оцінки її ефективності: 1) визначення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), 2) дефіциту ОЦК розрахунковим експрес методом за номограмами (удосконалений метод Грушевського В.Е., 1989).

Контрольну групу становили чоловіки (6) і жінки (5) середнього віку, практично здорові люди, обстежені згідно існуючих правил щодо даного контингенту осіб (відсутність ВІЛ, гепатитів, без відхилень в периферійній крові, з нормальними нирковими та печінковими пробами).

За допомогою КТ- обстеження головного мозку (проведеного 100% хворих) на апараті "Somatom CR 1010 " (Німеччина) виявляли загальні та вогнищеві зміни мозку; вогнища ішемії розподіляли за розмірами (лакунарні або малі -до 1,5 см, середні- до 5 см, великі- більше 5 см в найбільшому вимірі) та за локалізацією. За допомогою УЗДГ (виконані всім хворим) із застосуванням приладу "Multigon-500M" визначали кровообіг в судинних басейнах мозку, проводили діагностику локальних та гемодинамічних змін в базальних сегментах церебральних артерій (ЦВС I, II, III ступенів). При проведенні АГ (у 100% випадків) у хворих аналізували ступінь вираженості звуження судин і розповсюдження на сегменти. Для характеристики ЦВС виділяли: сегментарний (при розповсюдженні на 1-2 сегменти), мультисегментарний (на 3-4 сегменти), дифузний (розповсюджений на судини обох півкуль мозку).

Ступінь тяжкості хворих визначали за шкалою Hunt і Hess. Оцінку стану свідомості проводили за шкалою ком Глазго. Ступінь неврологічних розладів у хворих оцінювався за шкалою Всесвітньої федерації нейрохірургічних товариств (W.F.N.S.).

Для оцінки результатів лікування застосовували показник інвалідизації при порушеннях рухової функції та наявності психо- мнестичних ускладнень.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клінічна характеристика матеріалу і статистична оцінка чинників ризику. Серед обстежених було 77 жінок та 103 особи чоловічої статі у віці від 14 до 75 років, більшість з них знаходилась в середній та літній вікових групах (147); 81,6% належали до працездатної категорії населення. Найбільша кількість пацієнтів померла в групі від 35 до 45 років; інвалідизація виникала найчастіше у хворих з розривом АА після 35 років.

53 (29,4%) хворих були госпіталізовані після встановлення діагнозу крововиливу та консервативного лікування в неврологічних відділеннях. У 105 (58,3%) хворих АА діагностована лише після повторного її розриву. При медикаментозному лікуванні (дегідратації, судинної терапії) понад 7 діб до діагностування розриву ризик летального прогнозу вірогідний - р<0,05, ризик появи неврологічного дефекту вірогідний - р<0,005. 35 (66%) із групи пацієнтів, які отримували консервативне лікування до госпіталізації в клініку, померли в післяопераційному періоді; у 49% випадків після операції діагностовано ЦВС, у 35,8% - вторинну ішемію.

В залежності від давності розриву АА всі хворі розділені на три групи: 3 доби від моменту появи крововиливу - 20 (11,1%), від 3-х до 7-и діб - 50 (27,7%) та від 8-и до 12-и діб і більше - 108 (60%) хворих. Встановлено, що одним із чинників ризику, який вірогідно (р<0,005) в подальшому стає причиною інвалідизації, є проведення оперативного втручання в період від 3-х до 7–и діб після САК з розвитком ЦВС. ЦВС в цій групі діагностовано у 52%, ішемію - у 46% пацієнтів.

Згідно отриманним даним, у 134 (74,4%) пацієнти, які були оперовані в клініці, супутньою соматичною патологією була гіпертонічна хвороба з кризовим перебігом. Найбільш високий показник летальності спостерігався у хворих з ГХ III ст., а наявність неврологічного дефекту – у хворих ГХ II ст. Найчастіше післяопераційні ускладнення у вигляді ЦВС та ішемії з розвитком неврологічного дефекту зявлялись також при ГХ II ст.

У 146 (81,1%) випадків було діагностовано церебральний атеросклероз (ЦА). При статистичному дослідженні встановлено, що наявність соматичної патології у хворих у вигляді ЦА вірогідно (р<0,05) впливає на розвиток в післяопераційному періоді ЦВС і ішемії. Поєднання ЦА та ГХ (р<0,05) стає причиною інвалідизації. Ризик виникнення вазоспазму при цьому (р<0,01) та появи вторинної ішемії (р<0,05) вірогідні.

У 45,5% хворих в доопераційному періоді діагностовані кардіальні захворювання: міокардіосклероз, міокардіодистрофія, кардіоміопатія, ішемічна хвороба серця; у 40% випадків - легенева патологія: хронічні бронхіти, пневмосклероз, емфізема. Серед померлих пацієнтів - хворі з кардіальною патологією у 61,5% випадків.

Частіше АА локалізувались в басейні передньої мозкової–передньої сполучної артерії (ПМА-ПСА) - 54,4%; в супракліноїдній частині внутрішньої сонної артерії (ВСА) - 33,3%; в басейні середньої мозкової артерії (СМА) - 12,2% спостережень. У 50,5% хворих АА знаходились в лівому каротидному басейні. У 38,4% випадків хворі помирали при розривах АА в басейні ПМА-ПСА.

У 32,7% (59) пацієнтів діагностовані субарахноїдальні крововиливи, які виникали найчастіше при локалізації АА в басейні ПМА-ПСА зліва; субарахноїдально-паренхіматозні крововиливи (СПК) встановлені у 38,8% (70), частіше вони спостерігались при АА в басейні СМА; субарахноїдально-вентрикулярні крововиливи (СВК) - у 11,1% (20) випадків; субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярні крововиливи (СПВК) - у 16,6% (30), частіше при локалізації гігантської АА в басейні ВСА. При статистичному аналізі встановлено, що розвиток ішемії вірогідно (р0,05) в післяопераційному періоді був спричинений субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярним крововиливом.

У 37 (20,5%) пацієнтів діагностовані внутрішньомозкові гематоми (ВМГ), причому у 15 хворих обєм гематоми не перевищував 30 мл. Формування ВМГ від 30 до 50 мл вірогідно впливає на появу ускладнень в післяопераційному періоді: вазоспазму (р<0,05), ішемії (р<0,01). Вірогідно (р<0,05) на летальність в післяопераційному періоді впливає утворення ВМГ об'ємом понад 50 мл. Частіше хворі помирали при локалізації гематом в сільвієвій та міжпівкульній щілинах (р<0,005). З найбільшою частотою (62,2% випадків) діагностовані поодинокі АА розмірами від 0,5 до 2,5 см в діаметрі; гігантські аневризми (більше 2,5 см) верифіковані у 33 (18,3%) хворих. При статистичному аналізі встановлено, що на летальність серед пацієнтів з цим видом патології впливає (р0,05) розмір АА понад 2,5 см.

Стан госпіталізованих хворих оцінювався за шкалою ком Глазго та Hunt і Hess. 49,4% пацієнтів були госпіталізовані до клініки з помірним оглушенням свідомості за шкалою ком Глазго і віднесені до III ст. тяжкості за шкалою Hunt і Hess. Без порушення свідомості знаходилось 41,6% хворих. Менінгеальні симптоми встановлені в 56,6% спостережень. У 31,1% хворих в доопераційному періоді виявлявся неврологічний дефект у формі геміпарезу; окомоторні порушення - у 35,5%; психо-мнестичні розлади - 34,4%, афатичні порушення - 24,4%; парестезії – у 20,5%; судомний синдром - у 6,6% випадків. Наявність вогнищевої симптоматики не завжди співпадала з тяжкістю стану хворих в доопераційному періоді. Встановлено, що в доопераційному періоді вогнищева та загальномозкова симптоматика була відсутня у 61 (33,8%) хворого, у 17 (9,4%) пацієнтів вона регресувала під дією передопераційної інтенсивної терапії.

Знання чинників ризику дозволяє нам стверджувати, що при порушенні свідомості існує вірогідність (р<0,005) виникнення ускладнень (ЦВС, ішемії мозку), при цьому відсутність загальномозкових порушень не є гарантією неускладненого перебігу післяопераційного періоду (р<0,005). Це підтверджується результатами статистичного аналізу в кожній з груп з наявними чинниками ризику: у 73 (69,5%) хворих при порушеннях свідомості ще в доопераційному періоді діагностовано ЦВС, у 55 (52,3%) - вторинну ішемію; при наявності менінгеальних знаків ЦВС діагностовано у 41 (40,1%), ішемію - у 17 (16,6%) пацієнтів в післяопераційному періоді; при порушеннях окомоторної функції ЦВС - у 16 (25%), ішемію - у 10 (15,6%) хворих; при наявності психо-органічних розладів ЦВС діагностовано в 20 (32,2%), ішемію - в 10 (16,1%) спостереженнях; у хворих з вогнищевою симптоматикою у формі геміпарезу ЦВС виявлено у 44 (78,5%), ішемію - у 23 (41%) пацієнтів. Стійкий неврологічний дефект зберігався у 30 (53,5%) хворих. Присутність вогнищевої неврологічної симптоматики у формі геміпарезу з вірогідністю (р<0,005) свідчить про можливість появи ЦВС в післяопераційному періоді. З розвитком у хворих грубих афатичних розладів в доопераційному періоді можливість летальних випадків в ранньому післяопераційному періоді вірогідна (р<0,05). У 59% хворих з грубими афатичними розладами до операції діагностовано ЦВС, у 43,1% – ішемію в післяопераційному періоді.

У 105 (58,3%) пацієнтів в доопераційному періоді діагностований ЦВС за даними АГ та УЗДГ; у 56 (31,1%) - при проведенні КТ виявлені вогнища ішемії. В доопераційному періоді у 52 (28,8%) хворих після розриву АА ускладнення були відсутні, із них - у 25 (13,8%) в подальшому спостерігалось зростання неврологічного дефекту в результаті появи ЦВС та ішемії. Результати аналізу свідчать, що найчастішим ускладненням в доопераційному періоді, крім ЦВС, був повторний розрив АА (58,3% випадків). Найбільш високі показники летальності та появи неврологічного дефекту в післяопераційному періоді спостерігались також при повторному розриві АА. Повторний розрив в доопераційному періоді може загрожувати летальними випадками після операції (р<0,01), не виключає появу ускладнень (вазоспазму, ішемії), неврологічного дефекту.

Частіше всього в доопераційному періоді був верифікований сегментарний вазоспазм, що розповсюджувався на 1- 2 сегменти - 66 (62,9%), мультисегментарний - 35 (33,3%) хворих, дифузний вазоспазм відмічався у 4 (3,8%) хворих в тяжкому стані при локалізації АА в басейні ПМА-ПСА (з перивентрикулярним набряком, дислокацією мозку, порушенням свідомості до сопору, розвитком геміпарезу). При аналізі чинників ризику і особливостей перебігу доопераційного періоду з вірогідністю (р0,01) можна стверджувати про неблагоприємний вплив сегментарного та мультисегментарного вазоспазму (р0,05) на появу вогнищевої симптоматики в післяопераційному періоді з подальшою інвалідизацією хворих. Наявність мультисегментарного вазоспазму з більшою вірогідністю, ніж сегментарного, впливає на розвиток ішемії після операції (р 0,01).

В доопераційному періоді неврологічні прояви ЦВС посилились у 20%, зменшились - у 14,2%, з'явились – у 21,9% спостережень. В цьому періоді перебіг вазоспазму ускладнювався наявністю ішемії в 44,8% випадків. Поглиблення вазоспазму, не дивлячись на проведення інтенсивної терапії в доопераційному періоді, свідчить про загрозу летальних випадків (р<0,05) в післяопераційний період, збільшує частоту розвитку вторинної ішемії в цей період (р<0,01). При поглибленні вазоспазму та ішемії в доопераційному періоді, незважаючи на передопераційну медикаментозну підготовку, летальний результат можливий з вірогідністю р<0,05, подальша інвалідизація хворих вірогідна (р<0,005). З вірогідністю (р<0,005) можна також твердити, що поява після операції ускладнень у вигляді дислокації серединних структур, набряку мозку зумовлює підвищення летальності пацієнтів.

Після оперативного втручання у 87 (48,3%) хворих під час УЗДГ- контролю встановлена наявність в ранньому післяопераційному періоді вазоспазму: I ступеню - 58,6%, II – 36,8%, III - 4,6%.

Тяжкість оперованих хворих обумовлювалась розвитком ускладнень в доопераційному періоді, а саме: церебрального вазоспазму - у 58,3%, повторних розривів аневризм - у 58,3%, прориву крові в шлуночки - у 28,3%, церебральної ішемії - у 31,1%, утворення внутрішньомозкових гематом – у 20,5%, утворення субдуральних гематом - у 2,2%, гострої гідроцефалії - у 1,1% спостережень.

Результати лікування в післяопераційному періоді залежали від тяжкості стану хворих. Виписались з клініки 100% хворих з I, 85,6% - з II, 54,6% - III, 33,4% - IV ступенями тяжкості стану хворих за шкалою Hunt і Hess. Летальні наслідки складали відповідно: 14,4 % - з II, 42,4 % - III, 66,6% - IV ступенями тяжкості стану хворих за шкалою Hunt і Hess. Неврологічний дефект різного ступеню тяжкості та психо-мнестичні розлади зберігались у 33,3% - I, 64,4% - II, 89,8% - III, 100% - IV ступенями тяжкості стану хворих за шкалою Hunt і Hess ( рис.1).

Рис. 1. Результати лікування оперованих хворих з АА головного мозку в залежності від тяжкості стану. Примітка: Ряд 1 - виписались; Ряд - померли; Ряд 3 – виписались з неврологічним дефектом.

Наявність церебрального вазоспазму в доопераційному періоді обумовлювала тяжкість перебігу післяопераційного періоду в залежності від ступеню його вираженості і стала причиною розвитку ішемії головного мозку у 49% оперованих. За наявності сегментарного церебрального вазоспазму виписались без ускладнень 87,1% хворих. Ішемія головного мозку спостерігалась у 62,5% пацієнтів, летальні випадки - у 12,9%. За наявності мультисегментарного церебрального вазоспазму виписались без ускладнень 54,6% хворих, ішемія головного мозку спостерігалась у 94,4%, смерть - у 45,4%. Летальність при дифузному церебральному вазоспазмі становила 100%.

Розвиток ішемічних порушень як до, так і після оперативних втручань підвищував ступінь інвалідизації та рівень летальності; помірно виражений неврологічний дефект становив 33,3%, значно виражений - 66,7%, летальність - 40,6%.

Особливості методів терапії, аналіз клініко-діагностичних показників.

Результати проведених клініко-лабораторних досліджень в трьох групах хворих в залежності від тяжкості їх стану за шкалами Hunt і Hess та шкали ком Глазго, давності появи і особливостей крововиливів, присутніх ускладнень свідчать про наявність фазності змін в системі гомеостазу та гемореології в периопераційному періоді. Комплексна оцінка клініко-лабораторних показників слугує прогностичним клініко-діагностичним критерієм для виділення загальних закономірностей перебігу післяопераційного періоду у хворих цих груп. Встановлені закономірності дозволили застосувати диференційований підхід до лікування методом ННН- терапії.

До першої групи включені хворі, клінічний стан яких оцінювався як компенсований за шкалою ком Глазго – 15 балів, відповідно за шкалою Hunt і Hess – I-II ст., госпіталізовані на першу– третю доби після крововиливу, яким проведено лікування із застосуванням помірної дегідратаційної та судинної терапії. У них діагностовані АА, кліповані при оперативному втручанні на другу - четверту доби від моменту їх розриву (ранній період). Загальні чинники ризику, які визначали стан хворого в даній групі в доопераційному періоді: САК, відсутність дислокаційного синдрому, вираженої гідроцефалії, вазоспазму, без наростання вогнищевої та загальномозкової симптоматики, наявність супутньої соматичної патології - ГХ I або II ст. Післяопераційний період супроводжувався появою вазоспазму I - II cт., який мав позитивну динаміку при застосуванні ННН- терапії. В доопераційному і ранньому післяопераційному періодах в 33,3% випадках встановлені характерні зміни показників осмотичного гомеостазу: компенсована гіпер- або гіпоосмія, відсутність поза- та внутрішньоклітинного дисбалансу іонів натрію; абсолютний дефіцит іонів калію (40% хворих). Показник гематокриту знаходився в межах 43 - 47%; не було значних зрушень в кислотно-основному стані. При дослідженні водно-іонного стану встановлено: коефіцієнт гідратації (співвідношення вільної води до зв'язаної) знизився в крові на 37%, в еритроцитах- на 23% в порівнянні з контрольною групою хворих; більш значними були зрушення в артеріальній крові, ніж у венозній. В системі гемокоагуляції встановлена відсутність значних порушень - нормокоагуляція.

Друга група - хворі в стані клінічної субкомпенсації, з порушенням свідомості за шкалою ком Глазго 14-13 балів, станом тяжкості III ст. шкалою Hunt і Hess; АА, кліпована на 8 - 10-у доби; супутня артеріальна гіпертензія тяжко піддавалась коррекції гіпотензивними препаратами. Загальні чинники ризику появи ускладнень: субарахноїдальний або субарахноїдально-паренхіматозний крововилив з дислокаційним синдромом, помірно вираженою гідроцефалію, сегментарним вазоспазмом, із розвитком у частини хворих мультисегментарного вазоспазму з поглиблення вогнищевої, загальномозкової симптоматики. В післяопераційному періоді зберігався вазоспазм II cт. з позитивною динамікою на фоні застосування методу ННН- терапії на протязі трьох діб після виключення АА. У цих хворих в доопераційному періоді виявлені значні порушення водно-іонного обміну: диспропорційні зрушення фракцій води в сторону збільшення кількості зв'язаної води (венозної крові - на 150%, плазми - на 142%, еритроцитів – на 135%); зменшення кількості вільної води у внутрішньоклітинному секторі, більш значні в артеріальній крові в порівнянні з венозною, відповідно до 162%, 185%, 140%; коефіцієнт гідратації нижчий в артеріальній крові, ніж у венозній, знизився в еритроцитах на 45%, в крові на 20,5%. У 81,1% хворих відзначено підвищення вмісту загальної води на 1 - 3% в порівнянні з контрольною групою; разом з тим кількість вільної води знизилась в венозній крові - на 18%, в плазмі - на 10%, в еритроцитах – на 12%, в артеріальній крові відповідно - на 26%, 20%, 15%. Виявлено значні порушення при аналізі показників: КОС - нестійкий компенсований метаболічний ацидоз; КОСТ - гіперосмія на 11% у 60%, гіпоосмія на 6% у 40% хворих; відбулися найбільші зміни вмісту іонів калію в плазмі крові і еритроцитах - зменшились на 30%. У 18,1% хворих встановлено чітко означений симптомокомплекс: гіпоосмолярність, гіпонатріємія, гіповолемія (синдром церебральної втрати солей); виникла необхідність у проведенні терапії з корекцією розчинами електролітів, подальшою профілактикою набряку легень та мозку. У хворих другої групи встановлено синдром гіперкоагуляції та гіперагрегації на першу, другу, третю доби в післяопераційному періоді; підвищення концентрації фібріногену. Встановлено чітко означені початкові симптоми: гіповолемія, дефіцит ОЦК від 14 до 32%, гіперагрегація, гіперкоагуляція; застосування ННН- терапії попередило і не привело до поглиблення цих змін.

У хворих третьої групи, які знаходились в стані декомпенсації, порушення свідомості за шкалою ком Глазго 12 - 9 балів, тяжкість стану відповідала IV ступеню (за шкалою Hunt і Hess), госпіталізованих до клініки після 8 - 10 доби, діагностований субарахноїдально-паренхіматозний крововилив, з формуванням ВМГ обємом 30 - 50 мл з нестабільністю неврологічної симптоматики. Розрив АА відбувся повторно при лікуванні в неврологічних віділеннях. Загальні чинники ризику: помірно виражена гідроцефалія, мультисегментарний вазоспазм з подальшим поглибленням вогнищевої й загально-мозкової симптоматики; наявність вогнищ ішемії. Відзначався підйом артеріального тиску – систолічного від 150-170 до 190 мм. рт. ст, діастолічного - від 90-100 до 110 мм.рт.ст., тому виникала необхідність у застосуванні антигіпертензивних препаратів. Після операції діагностований вазоспазм III cт. В післяопераційному періоді позитивна динаміка при застосуванні стандартної ННН- терапії не дала позитивного результату у 75,5% хворих. У хворих відмічені значні зміни в допераційному періоді: зниження рН крові до 7,29- 7,26, зниження РвСО при появі пародоксального зниження РвО2 до 32,0 2,05 і накопичення продуктів з від'ємним значенням ВЕ (буферної ємкості) від 5,5 до 8,5 ммоль/л за рахунок накопичення пірувату до 4,11±0,095 ммоль/л (контроль - 1,55±0,078 ммоль/л) і лактату до 0,276±0,027 ммоль/л (контроль - 0,089±0,024 ммоль/л). Ці зміни вимагали застосування інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію симптомів метаболічного ацидозу ще до операції. Встановлено два типи кількісно–якісних змін рівня фракцій води у хворих третьої групи в доопераційному періоді. 1- й тип: на фоні підвищення вмісту загальної води (1% - 2%) - зниження вмісту вільної води на 16% в крові, на 25% в еритроцитах і різке підвищення зв'язаної води відповідно на 140% і 220%. 2-й тип: на фоні коливання вмісту загальної води (1% - 2%), підвищення вмісту вільної води на 15% в крові, на 20% - в еритроцитах та зниження вмісту зв'язаної води відповідно на 20% і 30%. Ці зрушення водно-іоннного стану спричиняли значні порушення в мікроциркуляторному руслі. В плазмі крові, еритроцитах та лікворі вміст іонов калію знизився на 30%; зафіксований абсолютний дефіцит іонів калію із підвищенням вмісту іонів натрію на 5,5% в лікворі і на 3% в плазмі крові, підвищенням тонічності осмотичного тиску крові.

Характерною рисою, в порівнянні з іншими двома групами хворих в доопераційному періоді, був високий рівень середньо-молекулярних пептидів (СМП). Встановлені наступні гемокоагуляційні симптомокомплекси у хворих третьої групи: 1) гіпеагрегація і пригнічення фібрінолізу; 2) гіпокоагуляція і зниження агрегації тромбоцитів; 3) розвиток ДЗК-синдрому, який підтверджувався гіперкоагуляцією, позитивними паркоагуляційними тестами з виявленням ранніх продуктів фібрінолізу.

Встановлені закономірності і особливості перебігу периопераційного періоду дозволили нам розробити критерії для контролю ефективності інфузійної (ННН- терапії). Післяопераційний період у хворих першої групи протікав без ускладнень фоні при застосуванні ННН- терапії після виключення АА. Пацієнти отримували базисну судинну терапію (розчин пентоксифіліну- 200-400 мг або тренталу), обєми розчинів елетролітів в ранньому післяопераційному періоді не перевищував 1200-1400 мл на добу. Проводився контроль біохімічних показників: гематокриту, осмолярності плазми, вмісту іонів калію в плазмі крові, коефіцієнту гідратації.

У хворих другої та третьої груп в периопераційному періоді виникали ускладнення різного ступеню тяжкості, тому необхідність у застосуванні інтенсивної терапії виникала в доопераційному періоді. Для 50% хворих другої групи під час операції з'явилась необхідність у стабілізації гемодинаміки і профілактиці поглиблення вазоспазму; застосуванні в комплексі терапії розчину німотопу в дозі 10-15 мг на добу з безперервним введенням. Чотирьом хворим вводився в післяопераційному періоді розчин допаміну в дозі 5-20 мкг/кг/г для стабілізації гемодинамічних показників і забезпечення адекватної перфузії головного мозку (при подальшому внутрішньовенному крапельному введені ефективного блокатора кальцієвих каналів - розчину німотопу в добовій дозі 10-15 мл).

У хворих другої групи після виключення АА проведена ННH- терапія з введенням колоїдних розчинів і загальним обємом інфузії до 1800-2200 мл, використанням групи препаратів - церебральних кальцієвих блокаторів (німотопу, верапамілу, фіноптину, лекоптину). За допомогою цього методу інтенсивної терапії у пацієнтів другої групи після операції показник гематокриту знизився з 0,52-0,48 /л до 0,38-0,36 /л; поширення ЦВС та поглиблення ішемії не спостерігалось. З метою контролю ефективності інтенсивної терапії визначались біохімічні показники: гематокрит, осмолярність крові, показники вмісту калію, натрію, глюкози в плазмі крові, визначення рівня загального білку та його фракцій, коефіцієнта гідратації венозної крові, рівень рН крові і рСО2.

У хворих третьої групи в післяопераційному періоді зберігався високий ризик виникнення небезпечних ускладнень при проведенні ННН- терапії: набряку легень, аритмії, гіпонатріємії, коагулопатії, набряку мозку, повторного розриву аневризми, що потребувало найбіш повного проведення біохімічних досліджень. В доопераційному періоді до оперативного втручання проведено медикаментозну підготовку, спрямовану на покращення мозкового кровообігу та стабілізацію артеріальної гіпертензії.

Порівняльний аналіз результатів клініко-інструментальних та лабораторних досліджень, систематизація діагностичних показників на різних етапах периопераційного періоду відповідно розподілу хворих трьох клінічних груп за станом тяжкості (1 - в стані клінічної компенсації; - в стані клінічної субкомпенсації; 3 – в стані клінічної декомпенсації) дозволив визначити вірогідні критерії прогнозу та тактики лікування (табл.1).

Таблиця 1

Зпівставлення клінічних та лабораторних показників у оперованих хворих з внутрішньочерепними АА

Групи хворих | Клінічна оцінка

стану хворих | Показники | Метод терапії

Гомеостазу | Гемостазу

1 | I-II ст. (Нunt і Нess);

15 балів (ком Глазго);

САК, сегментарний ЦВС, без проявів ішемії до операції; вазоспазм I-II ст. після операції | ВВ знижується- 22 - 27%,

ЗВ 116 -120%,

КГ знижується на 23 - 37%. | Нормо-коагуляція | ННН-терапія

III ст. (за Нunt і Нess);

14-13 балів ( ком Глазго);

САК, СПК; сегментарний, мультисегментарний ЦВС, нев-рологічний дефект; без проявів ішемії в д/о періоді;

вазоспазм I-II ст., ішемія на 2 долі в п/о періоді | ВВ знижується на 10 - 18%,

ЗВ збільшується на 135- 42%,

КГ знижується на 20,5- 45%. | Гіперкоагуля-ція, гіперагрегація | ННН-терапія

3 | IV ст. (Нunt і Нess );

12-9 балів (ком Глазго);

СПК, ВМГ 30-50 мл;

мультисегментарний ЦВС, ішемія на 3-4 долі в д/о періоді;

в вазоспазм I-II ст. в п/о періоді, ішемія | 1.ВВ знижується на 6 - 22%, ЗВ збільшується на