АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеско

РАСПУТНЯК Ольга Вікторівна

УДК 616. 127-007.61

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ПОСТІЙНОЇ ДВОКАМЕРНОЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОСТИМУЛЯЦІЇ У ЛІКУВАННІ ОБСТРУКТИВНОЇ ГІПЕРТРОФІЧНОЇ АРДІОМІОПАТІЇ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія (ОГКМП) - рідкісна, генетично детермінована первинна хвороба міокарду, що характеризується поширеним порушенням структури та впорядкованості міофібрил (так званий disarray), а також їх значною гіпертрофією, більшою мірою локалізованими в міжшлуночковій перетинці, систолічним градієнтом тиску на вихідному тракті лівого шлуночку (ВТ ЛШ), функціональною митральною недостатністю, діастолічним варіантом серцевої недостатності та високим ризиком раптової смерті. Прогресуючий клінічний перебіг (Целуйко В.Й., Ковалевская О.С., 1999, Maron BJ, 2001), значне зниження якості життя у хворих молодого працездатного віку та високий ризик раптової смерті (Е.Н. Амосова, 1999, Воронков Л.Г., 1994, Яновский Г.В., із співавт., 1994, A.J. Mariam, 2001) обумовлюють актуальність ранньої діагностики, пошуку адекватних методів оптимального лікування та профілактики ускладнень цієї недуги.

Динамічна обструкція ВТ ЛШ спостерігається у 25% пацієнтів ГКМП у стані спокою, і ще у 35% хворих – при проведенні різних провокаційних проб. У розумінні патофізіологічних механізмів, завдяки котрим спричиняється обструкція ВТ ЛШ при ГКМП залишається багато незрозумілого та суперечливого (Мухарлямов Н.М., 1990, Lakkis N, Kleiman N, із співавт., 1997, Минаков А.И. із співавт., 1998). Відомо, що обструкція ВТ ЛШ при ОГКМП обумовлена диспропорційним стовщенням передньої базальної частини МШП в порівнянні із товщиною його вільної стінки (анатомічний компонент обструкції) та систолічною апроксимацією передньої стулки митрального клапана до гіпертрофованої базальної частини МШП (функціональний компонент обструкції). Гемодинамічними ознаками обструкції ВТ ЛШ слугують градієнт систолічного тиску на ВТ ЛШ та митральна регургітація різного ступеню. Величина СГТ на ВТ ЛШ залежить від ступеню систолічного підтягування передньої стулки МК до стовщеної за рахунок гіпертрофії МШП (Spirito P, Maron BI. 1999). Ступінь обструкції ВТ ЛШ корелює з наявністю клінічних симптомів у хворих на ОГКМП.

Порушення діастолічних якостей гіпертрофованого ЛШ виявляються приблизно у 80% хворих ГКМП (Е.Н. Амосова, 1999, E. Braunwald, 2001) та сприяють розвитку легеневої гіпертензії, зниженню серцевого викиду і появі ішемії міокарду та аритмій (В.Й.Целуйко, 2003).

Вимагає подальшого вивчення питання диференційної діагностики функціональної та органічної обструкції ВТ ЛШ. Дискретний СубАС є вродженою вадою серця і являє собою органічне звуження вихідного тракту ЛШ безпосередньо під аортальним клапаном. Стратегія лікування ОГКМП різко відрізняється від такої при дискретній підклапанній обструкції ВТ ЛШ, коли хірургічне усунення обструкції, власне кажучи, і закінчує “лікування”, за умови, що міокард не ушкоджений тривалим перевантаженням тиском та вторинною гіпертрофією шлуночка (Бешляга В.М., 2003).

Ефективність сучасних методів лікування ОГКМП (застосування препаратів з негативною інотропною дією, хірургічні методи, двокамерна електрокардіостимуляція, алкогольна аблація гіпертрофованої базальної частини МШП) не тільки адекватно і патогенетично не обґрунтована, а навіть вважається парадоксальною і незрозумілою (L. Kappenberger, 1999). Хоча усі методи лікування ОГКМП різні за своєю суттю та застосовуються емпірично, вони призводять до однакового результату: зменшують гемодинамічні прояви обструкції (систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ та митральну регургітацію) та покращують клінічні прояви хвороби. Але якщо хірургія чи алкогольна аблація досить грубо діють на міокард ЛШ, ушкоджений патологічною гіпертрофією, і виявляють позитивний лікувальний ефект, наносячи йому ще більшого ушкодження, то двокамерна ЕКС забезпечує позитивний ефект лише за рахунок зміни послідовності збудження та скорочення ЛШ. Існуючі сучасні пояснення виникнення обструкції ВТ ЛШ при ГКМП залишають невирішеними низку питань, викликають деякі заперечення та здаються не до кінця логічними. Поширеність міокардіального фіброзного “безладдя” у хворих на ГКМП не тільки уможливлює виникнення складних аритмій, але й може сприяти порушенню послідовності активації та скорочення шлуночків. Питання про роль послідовності збудження шлуночків у генезі патофізіологічних механізмів хвороби залишається не вивченим. Адекватне патогенетичне обґрунтування ефективності двокамерної ЕКС в лікуванні функціональної обструкції ВТ ЛШ при обструктивній ГКМП повинно посприяти з`ясуванню її патогенезу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексних науково-дослідних тем: “Розробити хірургічні методи лікування органічних субаортальних стенозів”, № ДР 0197U006432, шифр – ГК. 97. 01.077, та "Встановити загальні закономірності взаємозв`язку коливальних процесів у серцево-судинній системі, їх роль у формуванні інтегральних характеристик кровообігу при тяжких порушеннях функції серця та їх хірургічній корекції ", ФК. 98. 01. 078 N ДР01984000961 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім. М.М. Амосова. Автор була співвиконавцем вказаних тем.

Мета і задачі дослідження. На основі дослідження механізмів обструкції вихідного тракту лівого шлуночку і функціональної митральної регургітації при обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії дати патогенетичне обгрунтування терапевтичній ефективності двокамерної електрокардіостимуляції у хворих на ГКМП.

Задачі дослідження:

1) Вивчити послідовність збудження лівого шлуночка у пацієнтів з обструктивною та необструктивною формами гіпертрофічної кардіоміопатії.

2) Оптимізувати диференційно-діагностичні критерії органічного та функціонального субаортального стенозів.

3) Встановити взаємозв’язок між електрофізіологічними розладами послідовності збудження лівого шлуночка та гемодинамічними проявами функціональної обструкції вихідного тракту лівого шлуночка (систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка, митральна реґурґітація) у хворих на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію.

4) Проаналізувати показники гіпертрофії лівого шлуночка та стан центральної гемодинаміки у хворих на ГКМП.

5) Дослідити особливості діастолічної функції ЛШ у хворих на ГКМП.

6) Вивчити вплив постійної двокамерної електрокардіостимуляції на систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка та ступінь митральної регургітвції у хворих на ОГКМП на протязі 12-ти місячного проспективного спостереження.

Об’єкт дослідження. 94 хворих гіпертрофічною кардіоміопатією, 18 хворих органічним субаортальним стенозом і 21 практично здорова особа.

Предмет дослідження. Послідовність збудження міокарду лівого шлуночка, показники гіпертрофії лівого шлуночка та центральної гемодинаміки у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію; гемодинамічні прояви обструкції лівого шлуночка (систолічний градієнт тиску, митральна реґурґітація) та вплив на них двокамерної стимуляції у хворих на ОГКМП та із органічним субаортальним стенозом; діастолічна дисфункція лівого шлуночка; частота виникнення порушень ритму серця у пацієнтів із ГКМП.

Методи дослідження. клінічні, інструментальні. Послідовність збудження міокарду лівого шлуночка вивчалась за допомогою ендокардіального картування. Для оцінки виразності гіпертрофії ЛШ застосовували електрокардіографію у 12 стандартних відведеннях та метод комплексної ехокардіографії. Показники центральної гемодинаміки, діастолічна дисфункція оцінювалась за допомогою ангіокардіографії і допплер-ехокардіографії. Порушення ритму та провідності визначались за допомогою електрокардіографії у 12 стандартних відведеннях та моніторування ЕКГ за Холтером протягом 48 годин.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено зміни послідовності збудження лівого шлуночка при ГКМП. З’ясовано механізм утворення обструкції вихідного тракту лівого шлуночка, що є результатом затримки збудження верхівки ЛШ та переднього папілярного м’язу відносно зони гіпертрофії МШП. Встановлено, що у хворих на ОГКМП із затримкою збудження верхівки лівого шлуночка відносно зони гіпертрофії МШП виявляються характерні ознаки ремоделювання лівого шлуночка та лівого передсердя: зменшення індексів КДР ЛШ та КСР ЛШ, збільшення товщини його задньої стінки, зменшення кінцевого діастолічного індексу (КДІ) та серцевого викиду, збільшення ЛП. Вперше сформовано цілісне уявлення про патогенез розвитку анатомічного та функціонального компонентів, гемодинамічних проявів обструкції ВТ ЛШ при ГКМП та методологічно обгрунтовано ефективність двокамерної електрокардіостимуляції в лікуванні ОГКМП. Доведено, що механізм впливу двокамерної ЕКС на систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ та митральну недостатність при ОГКМП полягає у досягненні оптимального передзбудження верхівки ЛШ та переднього папілярного м`язу відносно ВТ ЛШ.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено в клінічну практику методику картування послідовності збудження ЛШ при ГКМП для відбору пацієнтів із ОГКМП для лікування методом постійної двокамерної ЕКС. Запропоновано та запроваджено в клінічну практику новий метод лікування обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії- двокамерну електрокардіостимуляцію. Розроблено алгоритм лікування обструкції ВТ ЛШ у пацієнтів з ГКМП. Доведено ефективність використання нав’язування передзбудження верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої частини МШП як методу диференційної діагностики ОГКМП та дискретного СубАС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження, наукові положення, висновки та рекомендації, які містяться в дисертації, впроваджені в роботу відділення порушень ритму серця Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, кафедр кардіології та кардіохірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика, кафедри факультетської терапії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводила аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, що дозволило визначити напрямок наукового дослідження, встановити мету і завдання роботи. Автор самостійно провела клінічне обстеження усіх хворих. Проведення, обробка даних електрокардіографії, фонокардіографії, моніторингу ЕКГ за Холтером, ангіографії, електрофізіологічного та допплер-ехокардіграфічного методів дослідження відбувались за особистою участю автора. На основі одержаних даних пошукачем сформульовані висновки, практичні рекомендації, відібрані результати, за даними котрих опубліковані статті. Створення бази данних, статистичне опрацювання, аналіз та узагальнення одержаних результатів дослідження, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації виконано автором самостійно. Пошукачем у дисертації не були використані ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на розширеному засіданні Вченої Ради Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова Академії медичних наук України від 15 березня 2003 р., на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України 12 травня 2003 р. Матеріали дисертації представлено у вигляді доповідей на VI Науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1998); Second European Workshop HOCM, (Bad Oeynhausen, Німеччина, 1998); 27th European Muscle Conference (Lund, Швеція, 1998), Об’єднаному Пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю (Київ, 1999); Республіканській науково-практичній конференції “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної), (Харків, 2000); 1-му Міжнародному науково-практичному семінарі “Современные аспекты и перспективы развития электротерапии сердца" ( Київ, 2000); VI Національному Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); IX International Symposium on Progress in Clinical Pasing, (Рим, Італія, 2000); Шостому Всеросійському з`їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2000); Першій Міжнародній науковій конференції “Лечение гипертрофической кардиомиопатии” (Москва, 2000); Другій Міжнародній науковій конференції “Лечение гипертрофической кардиомиопатии” (Москва, 2001); XXIII Конгресі Європейської Спілки Кардіологів (Стокгольм, Швеція, 2001); Black Sea Conference on Cardiology and cardiac surgery, (Варна Болгарія, 25-28 жовтня, 2001); 13-му Міжнародному Конгресі Cardiostim 2002, (Ніца, Франція, червень, 2002); 12-му Всесвітньому Конгресі із кардіостимуляції та електрофізіології (Гон Конг, 2003); VII з`їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 16-17 травня 2003), VI щорічному симпозіумі з лікування серцевої недостатності , IV Transmediterranean Congress Cardiostim (Севілья, Іспанія, жовтень, 2003).

Публікації. Основні положення повністю відображені в 24 наукових працях, серед яких 8 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, деклараційний патент України № UA 32392A ”Спосіб діагностики гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії”, що безпосередньо пов`язаний з темою дисертації та 15 тез в медичних журналах та збірках, матеріалах наукових конференцій, з`їздів та конгресів кардіологів, кардіохірургів та електрофізіологів України, Росії та інших країн.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу, де викладено клінічну характеристику хворих, матеріал та методи дослідження, чотирьох розділів, присвячених результатам власних досліджень, обговорення результатів дослідженнь, висновків, практичних рекомендацій та додатків, переліку використаних джерел. Дисертація викладена на 219 сторінках друкованого тексту, вміщує 31 таблицю, 67 рисунків, що займають 33 повних сторінок. Список літератури містить 395 джерел, з них 39 кирилицею та 356 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено дослідження 94 хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію, з них 56 (59,5%) чоловіків та 38 (40,5%) жінок, обстежених з січня 1990 р. по червень 2002 р. Вік хворих коливався від 3 місяців до 69 років (середній-31,7±3,2 років). У дослідження не включалися пацієнти із апікальною формою ГКМП. ОГКМП мала сімейний характер у 36 (37,9 %) хворих. Середній вік хворих ГКМП із обструкцією ВТЛШ склав 34,4+4,6 років, а у групі хворих без обструкції ВТЛШ – 28,1+5,3 років. За період спостереження (5 років) в групі дітей померло 4 (15, 6%) хворих, в групі дорослих- 1 (1,6%) хвора. Серед дітей, що померли, раптова смерть спостерігалася у трьох хворих (9,4%), смерть від серцевої недостатності – у 1 (3,1%) хворого.

Хворі були розподілені на клінічні групи за наступними ознаками : 1) за віком: група дітей - 32 (34%) хворих, вік яких був менше 18 років, та група дорослих – 62 (66%) хворих у віці старше 18 років; 2) за наявністю обструкції вихідного тракту ЛШ (22 хворих (23,4%) хворих із необструктивною ГКМП (СГТ на ВТ ЛШ < 30 мм рт. ст.) та 72 (76,6%) хворих із обструктивною ГКМП (СГТ на ВТ ЛШ >30 мм рт. ст.); 3) в залежності від співвідношення початку активації ВЛШ і гіпертрофованої зони МШП. 59 хворих, яким було виконано картування ЛШ, були розділені на 3 групи. Група I – 10 (16,9%) із 59 хворих, у яких верхівка ЛШ активувалася на 10-40 мс раніше, ніж ВТ ЛШ (зона гіпертрофії МШП), група II – 15 (25,4%) хворих, у яких спостерігалося приблизно одночасне збудження верхівки та ВТ ЛШ, група III - 34 (57,6%) хворих, у яких було виявлено затримку збудження верхівки ЛШ на 10-40 мс відносно його ВТ.

З метою диференційної діагностики обструктивної ГКМП та органічного СубАС дослідили показники гемодинаміки та гіпертрофії ЛШ у 18 хворих із СубАС. В усіх хворих, крім загальноклінічних методів обстеження, застосовувались інструментальні методи дослідження: електрокардіографія, фонокардіографія, сфігмокардіографія (лабораторія функціональних методів дослідження, завідувач к.м.н. Л.С. Дзахоєва), комплексне ультразвукове дослідження серця (лабораторія ультразвукової діагностики, завідувач к.м.н. В.М. Бешляга), яке включало одновимірну та двовимірну ЕхоКГ, безперервну та імпульсну ДехоКГ, кольорове допплерівське картування. Для оцінки геометричних особливостей серця вимірювали передньозадній розмір лівого передсердя, товщину міжшлуночкової перетинки і задньої стінки ЛШ в діастолу, індекси кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного розмірів ЛШ. Для якісної оцінки ступеню гіпертрофії на основі даних, одержаних при одновимірній ЕхоКГ, обчислювали співвідношення товщини МШП до товщини задньої стінки ЛШ. Ми були змушені відмовитися у хворих на ОГКМП від обрахувань індексу маси міокарда та показників “адекватності” гіпертрофії ЛШ через нерівномірності розповсюдження гіпертрофії, що суперечить формулам обрахувань вираженості гіпертрофії ЛШ. Розраховували індекси кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об`ємів, фракцію викиду та ударний індекс. Ступінь обструкції ВТ ЛШ визначали величиною СГТ на ВТ ЛШ, обрахованого методом безперервної допплер-ЕхоКГ за максимальною швидкістю потоку із п’ятикамерної апікальної позиції. Вивчався характер руху митрального клапану: наявність систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП та митральної регургітації. Ступінь систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП оцінювали за величиною найменшої відстані (h, см) між МШП та передньою стулкою МК в систолу (Maron B.J.,EpsteinS.E., 1980; Pollick C. та ін., 1984). Ангіографічне дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки (відділення рентгенхірургічних та інших спеціальних методів дослідження, завідувач д.м.н. Ю.В. Панічкін) було виконано всім хворим на ГКМП. Внутрішньосерцеву гемодинаміку та діастолічну дисфункцію ЛШ у хворих ОГКМП оцінювали за даними ехокардіографії та катетеризації серця. За даними катетеризації серця оцінювали систолічний градієнт на ВТ ЛШ, початковий та кінцевий діастолічний тиск у ЛШ. Розраховували час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка, кінцево-діастолічну податливість ЛШ (С), специфічну податливість камери ЛШ (Сs), передсердно-шлуночкове співвдношення.

У 59 хворих на ГКМП додатково до зазначених вище методів обстеження було проведене картування послідовності збудження лівого шлуночка за запропонованою нами оригінальною методикою (Патент України № UA 32392A). Ендокардіальне картування проводилося керуючим електрофізіологічним електродом ретроградно через аорту. Визначали час збудження (H-V інтервал) верхівки лівого шлуночка і зони гіпертрофії МШП у пацієнтів з наявністю обструкції ВТ ЛШ і без такої. Обчислювали різницю в мілісекундах між початком збудження гіпертрофованої частини МШП і ВЛШ (?Т). Позитивні значення показника ?Т відповідали більш ранній активації ВЛШ, а негативні – запізнюванню активації ВЛШ по відношенню до гіпертрофованої зони МШП.

Визначення наявності порушень ритму серця та епізодів ішемії міокарду у 59 хворих на ГКМП проводили за допомогою моніторування ЕКГ за Холтером протягом 48 годин .

З метою дослідження ефекту передзбудження верхівки ЛШ тридцяти трьом (45,8%) із 72 пацієнтів із обструкцією ВТЛШ ми провели тест із тимчасовою двокамерною ЕКС. Вимірювали градієнт тиску на ВТ ЛШ, відстань h між передньою стулкою митрального клапану та МШП, оцінювали наявність та ступінь митральної регургітації без та при тимчасовій двокамерній ЕКС під час катетеризації та приЕхоКГ. Цим хворим було проведено також ФКГ до та під час проби із тимчасовою двокамерною ЕКС.

П`ятнадцятьом хворим із вираженою клінічною симптоматикою (III – IV клас за NYHA), резистентністю чи непереносимістю медикаментозної терапії та у котрих спостерігалось зниження СГТ при тимчасовій ЕКС, були імплантовані постійні двокамерні ШВР. Трьом (4,2%) пацієнтам із ОГКМП та наявністю загрожуючих життю шлуночкових аритмій, резистентних до терапії аміодароном, були імплантовані кардіовертери-дефібрилятори. Ультразвукове визначення градієнта тиску і дослідження зворотного плину на МК, ФКГ та дослідження динаміки ґрадієнта тиску і митральної реґурґітації проводились також у хворих на ОГКМП у віддаленому періоді при постійній ЕКС з інтервалом 3-6 місяців.

Результати дослідження. При ендокардіальному картуванні послідовності збудження ЛШ було встановлено, що інтервал H-V до зони гіпертрофії МШП включно у всіх 59 обстежених хворих, незалежно від наявності чи відсутності обструкції ВТЛШ, залишався в межах норми і складав не менш, як 35 мсек. В послідовності збудження ЛШ були виявлені розходження. У групі I (10 пацієнтів) ми виявили, що показник ?Т мав позитивне значення і склав +16,0±5.0 мс. Градієнт систолічного тиску на ВТЛШ у стані спокою та при проведенні провокаційних тестів за даними ЕхоКГ та ангіографії у пацієнтів першої групи коливався від 6 до 35 мм. рт.ст.( в середньому 20,8±6,6 мм рт. ст.). Спровокувати систолічний градієнт тиску в межах 30-35 мм рт. ст. в першій групі за допомогою провокаційних проб вдалося лише у двох хворих (20%) пацієнтів цієї групи. У цих двох пацієнтів спостерігалася регургітація на МК. Відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою стулкою МК в середньому дорівнювала 0,67±0,18 см. Раптово померли 3 (60%) із 5 хворих групи I дитячого віку (рис.2). Групу II склали 15 пацієнтів, у яких показник ?Т коливався в межах від +5 до –5 мс і в середньому складав -0,067±1,3 мс, тобто, ВЛШ і ВТЛШ (гіпертрофована частина МШП) скорочувалися практично одночасно. Поява знаку "мінус" перед числом показника ?Т свідчить про появу затримки збудження верхівки ЛШ відносно його вихідного тракту у пацієнтів цієї групи. Градієнт систолічного тиску на ВТЛШ у стані спокою та при проведенні провокаційних тестів у групі II в середньому склав за даними ЕхоКГ 25,5±9.0 мм. рт. ст. та 30,7±17,6 мм рт. ст. за даними ангіографії, коливаючись від 4 до 110 мм рт. ст. Спровокувати градієнт систолічного тиску на ВТЛШ > 50 мм рт. ст.

вдалося у 4 (26,6%) пацієнтів групии II. У цих хворих спостерігалася регургітація на МК різного ступеню за даними ЕхоКГ та ангіографії. Відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою стулкою МК у них була на 19,5% менше, ніж в першій групі. У групі III (34 пацієнти) мало місце більш пізнє збудження верхівки ЛШ по відношенню до зони гіпертрофії МШП, показник ?Т мав від`ємне значення, в середньому склавши – 19,0±3,5 мс. (таблиця 1). СГТ на ВТ ЛШ у стані спокою та при проведенні провокаційних тестів за даними ЕхоКГ у цій групі в середньому склав 42,8 мм рт. ст., та за даними ангіографії- 61,7±11,6 мм рт. ст., коливаючись від 30 до 180 мм рт.ст. Різниця у виразності систолічного градієнту тиску на ВТ ЛШ між групами I та II, а також між групами II та III була вірогідною як за даними ЕхоКГ (р I-III<0,0001 та р II-III<0,0001), так і за даними ангіографії (р I-III=0,0001 та р II-III=0,02). Різниця у віці пацієнтів між групами І та ІІІ та між групами ІІ і ІІІ була також статистично вірогідною (р I-III =0,001 та р II-III =0,04). Систолічне підтягування передньої стулки МК до МШП та митральна регургітація різного ступеню за даними ЕхоКГ та за даними катетеризації серця спостерігалася у всіх пацієнтів групи III. За рахунок систолічного підтягування відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою стулкою МК у пацієнтів групи III була на 31, 3% меншою, ніж у пацієнтів першої та на 14,8% меншою, ніж у пацієнтів другої групи, що свідчить про більшу вираженість обструкції вихідного тракту ЛШ серед пацієнтів групи III.

Результати лінійного кореляційного аналізу виявили, що: 1) чим більш виражена затримка збудження верхівки ЛШ відносно ВТ ЛШ, тим більшим виявляється градієнт систолічного тиску на ВТ ЛШ ( r= -0,33, р<0,001,); 2) чим більш виражена затримка збудження верхівки ЛШ відносно ВТ ЛШ, тим меншою є відстань h між передньою стулкою МК та базальною частиною МШП (r= 0,317, р=0,01). Зменшення відстані h, в свою чергу, супроводжувалося появою систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП та реґургітації на МК у 4 (26, 6%) пацієнтів групи II та в усіх 34 (100%) пацієнтів групи III.

Про суттєву роль систолічного підтягуваня передньої стулки МК до МШП у генезі функціональної обструкції при ГКМП свідчить виявлений при лінійному регресивному аналізі негативний взаємозв`язок між відстанню h та величиною систолічного градієнту тиску на ВТЛШ (r=-0,4, р< 0,001).

Враховуючи, що, як максимально виражений СГТ, так і найбільша ступінь митральної недостатності при ОГКМП виникають саме в момент митрально-септального контакту, коли відстань h є найменшою, то отримані результати ендокардіального картування ЛШ у хворих на ГКМП свідчать, що саме затримка збудження верхівки ЛШ відносно його вихідного тракту є механізмом, відповідальним за виникнення систолічного підтягування передньої стулки митрального клапану до МШП та розвиток функціональної обструкції ВТ ЛШ.

Аналіз показників морфометрії ЛШ та його гіпертрофії показав, що у хворих на ГКМП зміни послідовності збудження ЛШ є результатом розвитку ознак ремоделювання останнього (рис.1). Виявлено наявність від`ємного взаємозв`язку

між товщиною задньої стінки ЛШ та ?Т (r =-0,43, р<0,001). В залежності від зміни послідовності збудження ЛШ, відбувається збільшення товщини задньої стінки ЛШ (рис.2): у групі I- 0,9 ±0,1 см, в групі II-1,0 ± 0,2 см, в групі III- 1,6±0,7 см, (рI-II>0,05, р I-III<0,05, рII-III>0,05).

Таблиця 1

Залежність гемодинамічних проявів обструкції ВТ ЛШ від послідовності

збудження ЛШ та віку у пацієнтів з ГКМП

Групи хворих | Кіл-ть хворих | Вік (років) | Д? (мс) | СГТ (мм.рт.ст.) | h (см)

min | max | середнє | mіn | max | середнє | min | max | середнє | min | max | середнє

Група I | 10 | 7 | 41 | 21±6.6 | 10 | 35 | 16.0±5.02 | 5 | 45 | 17,5±12,5 | 0.3 | 1 | 0.67±0.18 | Група II | 15 | 5 | 55 | 26±9.0– | 5 | 5– | 0.67±1.3 | 4 | 110 | 30,7±17,6 | 0.3 | 2 | 0,54±0.44 | Група III | 34 | 8 | 55 | 35±5.0– | 40– | 10– | 19.0±3.5 | 7 | 180 | 61,7±11,6 | 0.1 | 1.2 | 0.46±0.09

p I-II | 0,21 | < 0,0001 | 0,12 | 0,25

p I-III | 0,001 | < 0,0001 | < 0,0001 | 0,03

p II-III | 0,04 | < 0,0001 | 0,02 | 0,07

Рис.1. Залежність послідовності збудження ЛШ від показників його гіпертрофії.

Примітка: МШП/ЗС – співвідношення товщини МШП до товщини задньої стінки ЛШ.

Виявлено зменшення ІКДР: 1) в залежності від зміни послідовності збудження ЛШ (I група- 3.18±0.67 см/м2, II група- 2.83±0.38см/м2, III група-2.38±0.14 см/м2 , р I-II>0,05, р I-III=0,04, p II-III=0,03 ). Виявлено позитивний взвємозв`язок між ?Т та ІКДР (r=0,5, р<0,001); 2) в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: (у хворих на необструктивну ГКМП- 2.89±0.31 см/м2, у хворих на обструктивну ГКМП- 2.37±0.15 см/м2, р<0.01; 3) в залежності від віку хворих: у дітей- 3,16 ±0.38 см/м2, у дорослих- 2, 41±0.15 см/м2, р<0,01. Виявлено від`ємний взаємозв`язок між віком пацієнтів з ГКМП та ІКДР ЛШ (r=-0,63, р<0,001.)

Встановлено, що зменшення ІКСР при ГКМП відбувається в залежності від: 1) послідовності збудження ЛШ (група I- 2.06±0.44 см/м2, група II-1.53±0.18 см/м2, група III-1.32±0.16 см/м2, р I-II=0,04, р I-III=0,01, p II-III=0,06); 2) в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: у хворих із необструктивною ГКМП - 1.69±0.22 см/м2 та 1.29±0.14 см/м2 у хворих із обструктивною ГКМП, р<0.01; 3) в залежності від віку хворих: у дітей - 1.84±0.24см/м2, у дорослих - 1.37±0.15см/м2, р<0,01.

Зменшення КДІ спостерігалося в залежності від: 1) зміни послідовності збудження ЛШ ЛШ (I група- 58.6±16.7 мл/м2, II група- 48,8±6,24 мл/м2 , III група – 44,7±3,87 мл/м2, р I-II>0,05, р I-III=0,07, p II-III>0,05). Виявлена наявність позитивного взаємозв`язку між зміною показників КДІ та ?Т: r =0,5, р<0,001; 2) наявності обструкції ВТ ЛШ (52.3±5.48 мл/м2у хворих із необструктивною ГКМП та 46.5±4.11 мл/м2 у хворих із обструктивною ГКМП, р=0.05).

В залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці величини КДІ не було виявлено (у дітей- 51.6±7.99 мл/м2,, у дорослих- 48.2±3.45 мл/м2, р>0,05).

Зміни індексу КСО ЛШ, як і зміни індексу КДО ЛШ свідчать про зв`язок між змінами послідовності збудження ЛШ та структурними змінами цієї камери серця при ГКМП. Індекс КСО склав у групі I- 19.3±6.98 мл/м2, групі II - 11.4±2.27 мл/м2, III групі III- 13.5±3.76 мл/м2 ( р I-II=0,03, р I-III= 0,09, p II-III>0,05). В залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ та в залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці у змінах КСІ не було виявлено. У хворих із необструктивною ГКМП КСІ склав15.0±2.89 мл/м2 у хворих із обструктивною ГКМП -13.8±3.02 мл/м2 (р>0.05); у дітей-15.8±5.21 мл/м2, у дорослих- 13.6±1.82мл/м2 (р>0,05).

Серцевий викид склав у групі I-39.2±10.4 мл/м2, групі II- 35.4±4.71мл/м2, групі III- 31.2±3.21мл/м2 (р I-II=0, 0.3, р I-III= 0,09, pII-III=0,08). Виявлена наявність позитивного зв`язку між ?T та серцевим викидом (r=0,3, р<0,001). В залежності від віку хворих (у дітей-36.7±5.78 мл/м2, у дорослих- 34.2±2.53 мл/м2, р>0,05) статистично вірогідної різниці показника УІ не було виявлено.

За результатами ЕхоКГ обстеження хворих ГКМП із обструкцією ВТ ЛШ та без обструкції ВТ ЛШ було виявлено, що у хворих на ОГКМП спостерігалося вірогідне збільшення розмірів ЛП (в середньому 3,7 ± 0,3 см, коливання від 2,6 см до 6,0 см) порівняно із цим показником в групі хворих на ГКМП без обструкції ВТ ЛШ (в середньому 4,5±1,0 см, коливання від 2,5 до 7,2 см), р=0,007. Розмір ЛП у обстежених дітей із ГКМП коливався від 2,6 см до 3,7±0,5 см, а у групі дорослих хворих на ГКМП- в середньому 4,4±0,2 см (коливання від 3,2 до 6, 4 см), р=0,01. В групі I розмір ЛП в середньому складав 3,8 ±0,6 см (коливання від 2,2 до 4,9 см), в групі II - 3,9±0,5 см (коливання від 2,6 до 5,6 см), р I-II >0,05, в групі III розмір лівого передсердя в середньому складав 4,3 ±0,3 см (коливання від 3,1 до 7,2 см (р I-III= 0,05, р II-III=0,09). Виявлена наявність від`ємної взаємозалежності між величиною ЛП та ?Т (r=-0,34, р<0,001). Тобто, збільшення затримки збудження ВЛШ відносно його вихідного тракту супроводжувалося збільшенням розмірів ЛП. Було виявлено також наявність позитивного взаємозв`язку між віком пацієнтів із ГКМП та розміром ЛП, r =0,44, р<0,001.

Параметр КДР ЛШ/(МШП+ЗС) характеризує виразність гіпертрофії при ГКМП. Виявлено зменшення показника КДР ЛШ/МШП+ЗС в залежності від послідовності збудження ЛШ: у групіI- 1.63±0.43, у групі II- 1.29±0.12, у групі III-1.20±0.16, р I-II>0,05, р I-III= 0,05, p II-III>0,05). Встановлено наявність позитивного взаємозв`язку між показниками ?Т та КДР ЛШ/(МШП+ЗС): r=0,3, р<0,001. Виявлено вірогідне зменшення зазначеного параметра в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: у хворих з необструктивною ГКМП - 1.41±0.15, а у хворих із обструктивною ГКМП - 1.17±0.11 (р=0.01). Виявлена наявність від`ємного взаємозв`язку між СГТ та КДР ЛШ/(МШП+ЗС): r=-0,3, р<0,001. Таким чином, у хворих із меншою затримкою збудження ВЛШ відносно ВТЛШ виразність гіпертрофії ЛШ була більшою, а СГТ на ВТЛШ був меншим. В залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці у змінах показника КДР ЛШ/МШП+ЗС не було виявлено (у дітей-1.21±0.17, у дорослих-1.32±0.10, р>0,05).

Результати ангіографії свідчать, що ПДТ ЛШ був найвищим у хворих групи I. Виявлено позитивний взаємозв`язок між ПДТ ЛШ та ?Т (r=0,4, p<0,001). При аналізі змін показника КДТ ЛШ в залежності від послідовності збудження ЛШ встановлено, що, хоча зазначений показник був високим в усіх групах, найвищий рівень його спостерігався також у групі I (таблиця 2). У хворих на необструктивну ГКМП ПДТ ЛШ виявився вірогідно вищим, ніж у хворих із обструктивною формою хвороби (р< 0,03). КДТ ЛШ в цих групах був однаково високим, без вірогідної різниці (таблиця 3). Така сама тенденція динаміки ПДТ ЛШ спостерігалася при розподілі хворих за віком (таблиця 4), хоча різниця виявилася невірогідною (р>0,05). В групах дітей та дорослих КДТ ЛШ був значно підвищеним. Величина показника КДТ ЛШ виявилася вірогідно вищою у дітей, ніж у дорослих хворих на ГКМП (р<0,05).

Виявлено, що ригідність ЛШ, одним із показників якої є ПШС, збільшувалась із зміною послідовності збудження ЛШ. Відмінності параметра ПШС між групами I–II та I- III були статистично вірогідними (таблиця 5).

Подовження ЧІВР >80 мс виявлено у 3 (33%) хворих групи I, у 6 (40%) хворих групи II та у 14 (42%) хворих групи III; у 13 (41%) хворих без обструкції ВТ ЛШ та у 22 (36%) хворих із обструктивною ГКМП; у 7 (19%) дітей та у 28 (44%) дорослих хворих на ГКМП.

Кінцево-діастолічна податливість ЛШ була нижчою на 26%, а специфічна податливість камери ЛШ- нижчою на 30,6% у групі дітей, ніж у групі дорослих. Різниця параметрів специфічної податливості камери ЛШ у групах дітей та дорослих виявилася статистично вірогідною (р<0,05). Раптово померли троє (60%) із пяти дітей групи I (рис.2).

Рис.2. Розподіл хворих на ГКМП за віком та рівень раптової смерті .в групах I, II та III

Примітка: - хворі, що померли раптово.

Таблиця 2

Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від послідовності збудження ЛШ у хворих ГКМП

Показник

мм. рт. ст. | Групи хворих | рІ-ІІ | рІ-ІІІ | рІІ-ІІІ

І | ІІ | ІІІ

СГТ(мм. рт. ст.) | 17.5±12.5 | 30.7±17.6 | 61.7±11.6 | 0.12 | < 0.001 | < 0.01

СТ ЛШ (мм. рт. ст.) | 125±13.0 | 136±19.1 | 161±12.1 | 0.18 | < 0.001 | 0.02

ПДТ ЛШ (мм. рт. ст.) | 9.0±4.0 | 3.86±1.70 | 4.03±1.73 | 0.02 | 0.02 | 0.44

КДТ ЛШ (мм. рт. ст.) | 20.0±5.97 | 15.9±3.82 | 17.9±2.68 | 0.13 | 0.27 | 0.20

ЧІВР (мс) (мм. рт. ст.) | 77.4±26.5 | 108±68.7 | 76.0±15.7 | 0.22 | 0.46 | 0.20

С (см3/мм. рт. ст.) | 6.73±2.82 | 5.96±2.54 | 4.77±0.90 | 0.35 | 0.11 | 0.20

Сs (мм. рт. ст. –1) | 0.25±0.07 | 0.37±0.14 | 0.33±0.13 | 0.07 | 0.16 | 0.32

ПШС (мм/мл) | 0.4±0.01 | 0.6±0.01 | 0.6±0.01 | 0.02 | 0.03 | 0.26

Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ;

2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ;

При проведенні диференційної діагностики дискретного субаортального стенозу та обструктивної ГКМП при одновимірній ЕхоКГ у всіх хворих, як із органічною, так і із функціональною обструкцією ВТЛШ, виявлені характерні ознаки синдрому систолічного перевантаження ЛШ зі зменшенням об`ємів ЛШ (КДІ і СІ) і гіпертрофією стінок (таблиця 5).

Таблиця 3

Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ

Показник | Групи хворих | p

СГТ<30мм рт. ст (n=22) | СГТ>30мм рт.ст.(n=72)

СГТ (мм рт. ст.) | 13.1±3.37 | 72.8±8.91 | < 0.001

СТ ЛШ(мм рт. ст.) | 124±5.88 | 173±10.2 | < 0.001

ПДТ ЛШ(мм рт. ст.) | 6.68±1.79 | 4.51±1.38 | 0.03

КДТ ЛШ(мм рт. ст.) | 18.3±3.11 | 17.2±2.14 | 0.29

ЧІВР (мс) | 83.8±18.5 | 86.6±30.4 | 0.44

С (см3/мм. рт.ст.) | 6.10±1.39 | 4.92±1.35 | 0.12

Сs (мм. рт. ст. –1) | 0.34±0.08 | 0.33±0.11 | 0.41

ПШС (мм/мл) | 0.5±0.01 | 0.6±0.01 | 0.11

Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ;

2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ;

Таблиця 4

Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від віку хворих на ГКМП

Показник |

Групи хворих | p

<18 років (n=32) | >18 років (n=62)

СГТ(мм рт. cт.) | 37.2±14.1 | 49.7±9.93 | 0.08

ПДТ ЛШ(мм рт. cт.) | 6.57±2.07 | 4.95±1.31 | 0.10

КДТ ЛШ(мм рт. cт.) | 20.3±3.69 | 16.3±1.92 | 0.04

ЧІВР (мс) | 59.7±15.8 | 96.4±23.9 | < 0.01

С (см3/мм. рт. ст.) | 4.37±1.53 | 5.89±1.20 | 0.07

Сs (мм. рт. ст. –1) | 0.25±0.08 | 0.36±0.09 | 0.03

ПШС (мм/мл) | 0.6±0.01 | 0.5±0.01 | 0.41

Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ;

2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ;

3. ПШС – передсердно-шлуночкове співвдношення.

Головним критерієм для диференціальної діагностики ОГКМП та СубАС була наявність у хворих на ОГКМП асиметричної гіпертрофії ЛШ, при якому товщина МШП перевищувала товщину задньої стінки ЛШ не менш, як у 1,3 рази. При ГКМП з обструкцією ВТ ЛШ товщина МШП коливалась від 1,8 до 3,5см (у середньому 2,40,2 см.), а співвідношення МШП / ЗС було 2,00,2, спостерігалася ізольована гипокінезія МШП і практично було відсутнє її систолічне стовщення (фракція систолічного стовщення дорівнювала 123%, при нормі 494%). У групі хворих на СубАС гіпертрофія була симетрична, товщина МШП і ЗС була однакова, і систолічне стовщення МШП вірогідно не відрізнялося від норми (514,2%).

Таблиця 5.

Показники гемодинаміки лівого шлуночка у хворих з ОГКМП у порівнянні із хворими із СубАС та здоровими.

Показники | Клінічні групи

Здорові (n=21) | СубАС (n=18) | ОГКМП (n=72 )

СГТ, мм рт. ст. | 50,15 | 45,310,6 | 72,8±9,0

МШП, см | 0,570,03 | 0,90,1 | 2,4 0,2

ЗС, см | 0,630,03 | 0,90,1 | 1,50,5

МШП / ЗС | 0,90,05 | 1,00,1 | 2,0 0,2

МШП | 494 | 514,2 | 122,3

КДІ, мл/м2 | 653,2 | 54,910,6 | 46,512,6

СІ, л/хв/м2 | 3,340,14 | 3,100,45 | 2,530,9

ФВ,% | 662,2 | 73,24,7 | 71,611,3

Примітки:

1) МШП- фракція систолічного стовщення МШП,

2) - розходження показника в порівнянні зі здоровими вірогідно (p0,05);

3) - розходження показників у порівнянні з такими попередньої графи вірогідні (p0,001)

У всіх хворих на ОГКМП визначалося систолічне підтягування передньої стулки МК до МШП. У групі хворих з дискретним СубАС передньо-систолічний рух передньої стулки МК до МШП не спостерігався. При безупинній ДЕхоКГ і КДК у 59 (81,5%) із 72 хворих на ОГКМП визначалася супутня недостатність МК. У хворих із функціональною обструкцією ВТ ЛШ, як систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ, так і митральна регургітація були максимальними в момент найбільшого систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП. У хворих на СубАС митральна недостатність зустрічалася в поодиноких випадках і тільки при різко вираженому стенозуванні, як правило була мінімальною і свідчила про початкову митралізацію вади.

У чотирьох випадках для диференційної діагностики обструктивної ГКМП та СубАС ми успішно застосовували метод тимчасової двокамерної ЕКС з індивідуальним підбором вкорочення AV затримки. У хворих на ОГКМП, що мали динамічну обструкцію вихідного тракту ЛШ, оптимальне перезбудження верхівки ЛШ при двокамерній ЕКС призводило як