МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Риков Сергій Олександрович

УДК 614.2 : 617.7 : 001.5

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ НАДАННЯ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ

14.02.03 – соціальна медицина

14.01.18 – очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров’я України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Інститут медицини праці АМН України, завідувачка відділу епідеміологічних досліджень;

доктор медичних наук, член-кор. НАН та АМН України, професор Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри управління охороною здоров’я;

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр науково-медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор;

доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедри офтальмології.

Провідна установа

Український інститут громадського здоров’я, відділ стратегії розвитку системи охорони здоров’я та наукових основ організації медичної допомоги населенню, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “ 22 ” квітня 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, пр-т. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 5 ” березня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Анісімов Є.М.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнає сліпоту та слабкозорість однією із основних проблем світової охорони здоров’я, що відзначено в першій Глобальній програмі боротьби зі сліпотою (1978 р.), а також у Всесвітній програмі “Зір 2020”, розпочатій ВООЗ у 2000 р. під гаслом “Право на зір” [WHO 1997-2001].

Проблема сліпоти та слабкозорості є також надзвичайно актуальною для України, де захворюваність ока та його придатків є значною і становить 12,3 на 10 тис. населення, в тому числі: катаракта – 46,1; захворювання сітківки та зорового нерва – 24,7; аномалії рефракції – 16,7; запальні захворювання очей – 11,2 [Медведовська Н.В., 2001 р.]. Актуальність проблеми значною мірою посилюється тим, що за останні роки захворюваність на катаракту зросла в 4 рази, на хвороби сітківки і зорового нерва – в 7 разів, травми органа зору – в 1,6 рази, аномалії рефракції – в 4 рази [Сердюк А.М. та співавт., 1997 р.; Медведовська Н.В., 2000 р.].

Проблемам офтальмологічної допомоги населенню в Україні присвячені дослідження багатьох авторів, однак при всій їхній цінності вони стосуються переважно питання особливостей офтальмологічної захворюваності, методів лікування та профілактики. При цьому проблеми наукового обґрунтування організації системи офтальмологічної допомоги не знаходять належного висвітлення. Залишаються невирішеними питання забезпечення доступності високоякісної офтальмологічної допомоги; діяльності офтальмологічної служби в умовах дефіциту бюджетного фінансування системи охорони здоров’я; зниження собівартості офтальмологічної допомоги на фоні збереження її високої якості; системи управління ефективністю і якістю офтальмологічної допомоги тощо. Зазначене стало наслідком збереження в Україні традиційних організаційних форм і методів надання офтальмологічної допомоги населенню без врахування зростання вимог часу, відсутності наукових підходів до якісного покращання цього виду спеціалізованої допомоги.

Необхідність наукового обґрунтування якісно нової моделі організації офтальмологічної допомоги в процесі реформування галузі охорони здоров’я України, яка б відповідала сучасним світовим вимогам, і обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є частиною комплексних медико-соціальних досліджень, здійснених у рамках науково-дослідних робіт: Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Хірургічне та ортоптичне лікування аномалій рефракції” (номер державної реєстрації 01.96.0039076), в якій автор розробив стандарти лікування та визначив ефективність реабілітації хворих з офтальмологічною патологією, Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України “Розробити медико-експертні, реабілітаційні та профілактичні заходи по зниженню інвалідності внаслідок дистрофічних захворювань сітківки та зорового нерва” (номер державної реєстрації 0102U001528), в якій автором розроблений розділ наукового обґрунтування організації офтальмологічної допомоги інвалідам та впровадження в практику сучасних методів профілактики, діагностики, лікування офтальмологічних хворих, Луганського державного медичного університету МОЗ України “Стан здоров’я та питання організації медичного обслуговування населення великого промислового регіону, як одна з важливих проблем регіональної безпеки” (номер державної реєстрації 0197U014061), в якій автором науково обґрунтована організація надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги та створення регіональних “Центрів мікрохірургії ока”, а також міжнародного науково-дослідного проекту між США та Україною: “Епідеміологічне дослідження офтальмологічних ускладнень серед українських дітей, народжених на території із низькими рівнями іонізуючої радіації внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС” (1991-1992 рр.), в рамках проекту автором обстежено 850 дітей та прове-дено епідеміологічне дослідження офтальмологічних проблем у дітей.

Дослідження проводилося також відповідно до наукового та практичного забезпечення реалізації національних програм України: “Діти України” (1996-2003 рр.), автор приймав участь в розробці та безпосередньо відповідав за виконання “Плану заходів щодо забезпечення виконання Національної програми “Діти України”, пункт 17 в частині створення центру лікування новонароджених дітей хворих на ретинопатію, “Соціально-медичне забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року” (2002-2003 рр.), автором розрахована потреба в забезпеченні інвалідів ВВВ засобами оптичної корекції.

Мета дослідження: науково обґрунтувати систему надання офтальмологічної допомоги населенню України шляхом впровадження якісно нової моделі її організації.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Об’єкт дослідження – система офтальмологічної допомоги населенню України.

Предмет дослідження – поширеність захворювань органа зору та його придатків, інвалідність внаслідок офтальмологічної патології, соціальні, антропоекологічні, популяційно-генетичні та організаційні фактори впливу на поширеність та рівень очних захворювань, стан надання офтальмологічної допомоги, діагностика, лікування та диспансеризація хворих з офтальмологічною патологією.

У дослідженні використані методи системного аналізу, епідеміологічний, хронометражний, експертних оцінок для визначення оцінки обсягів та ефективності надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги населенню, медико-соціологічний (вивчення ставлення фахівців та населення до системи надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги), клінічний щодо визначення якості діагностики та лікування хворих, історичний та математичного моделювання.

Отримані дані оброблялись статистичними методами – параметричним, кластерним, лінійним однофакторним та багатофакторним регресивним, лінійними параметричним та непараметричним, кореляційним, однофакторним та багатофакторним дисперсійним аналізами. В спеціальних дослідженнях використовувався метод оціночних індексів (коефіцієнтів). Вірогідність отриманих даних визначалась за допомогою коефіцієнтів – Стьюдента, Фішера, 2.

Наукова новизна результатів дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

-

-

-

-

-

-

-

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

1) впровадження принципово нової інтегративно-диференційованої моделі організації надання спеціалізованої, кваліфікованої і висококваліфікованої офтальмологічної допомоги населенню України, що сприяло:

а) розширенню доступності та якості надання офтальмологічної допомоги населенню;

б) раціоналізації діяльності офтальмологічних закладів, їх лікарів та середнього медичного персоналу;

в) оптимізації використання закладами офтальмологічної допомоги фінансових, кадрових, матеріально-технічних ресурсів;

г) обґрунтуванню нормативів ліжкового спеціалізованого фонду та потреби в лікарях-спеціалістах для надання амбулаторно-поліклінічної спеціалізованої допомоги офтальмологічним хворим;

2) запровадження нової системи етапності у наданні спеціалізованої, кваліфікованої та висококваліфікованої офтальмологічної допомоги з диференціацією і раціональним розподілом наявних ресурсів, функціональних обов’язків та потоку пацієнтів на етапах офтальмологічної допомоги.

3) покращення оперативного управління офтальмологічною службою та інформування лікарів-офтальмологів, впровадження системи їх безперервного самовдосконалення.

Результати дослідження впроваджені в практику системи охорони здоров’я:

1.

2.

3.

За матеріалами дослідження розроблені методичні рекомендації для практичної охорони здоров’я: “Екзогенні бактерійні кератити” (Київ, 2002 р.), “Надання офтальмологічної допомоги населенню України з використанням інтегративно-диференційованої організаційної моделі” (Київ, 2003 р.), “Удосконалення реєстрації медико-статистичної інформації офтальмологічною службою України з використанням мкх-10” (Київ, 2003 р.), “Прогнозування ризику поширеності офтальмологічної патології серед населення україни” (Київ, 2003 р.), “Організація офтальмологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД” (Київ, 2003 р.).

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначив мету та завдання дослідження, розробив його програму, визначив методи дослідження, провів епідеміологічні дослідження, розробив математичну модель прогнозування рівня та ризику поширеності захворювань органа зору, встановив роль медико-соціальних факторів у формуванні рівня поширеності офтальмологічної патології, дослідив розвиток мережі та діяльності офтальмологічної служби, визначив закономірності впливу медико-соціальних факторів на стан її діяльності, її вплив на рівень поширеності захворювань органа зору, доступність якісної офтальмологічної допомоги, науково обґрунтував якісно нову інтегративно-диференційовану модель офтальмологічної служби та розрахував її потреби, впровадив модель та визначив її ефективність. Автором особисто проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснена їх інтерпретація, сформульовані всі розділи дисертації, основні висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи доповідались та були обговорені на:

1. Міжнародних симпозіумах і науково-практичних конференціях: міжнародному симпозіумі “Вплив підвищених доз радіації на орган зору” (Київ, 1994 р.); VIII міжнародній конференції офтальмологів Одеса-Генуя “Актуальні проблеми патології судинного тракту ока при його захворюванні та пошкодженні” (Одеса, 1997 р.); І-й Польсько-Українській офтальмологічній конференції (Польща, 1997 р.); IV-й міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998 р.); ІІІ-й міжнародній науковій конференції “Проблеми економічної інтеграції України в Європейський Союз: регіональні і соціально-економічні аспекти” (Ялта, 1998 р.); ІІ-й Українсько-Польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999 р.); І-й міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору” (Київ, 2000 р.); Українсько-Польській науково-практичній конференції неонатологів “Нові технології в наданні медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2000 р.); VIII-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000 р.); регіональному симпозіумі ВООЗ “Планування національної тактики і стратегії для подолання сліпоти у дітей, яку можливо попередити” (Чехія, 2002 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи наукових досліджень в морфології” (Полтава, 2003 р.); міжнародній конференції офтальмологів “Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія” (Одеса, 2003 р.); симпозіумі з міжнародною участю “ІІІ симпозіум з катарактальної та рефракційної хірургії” (Київ, 2003 р.).

2. Національних конгресах, з’їздах, симпозіумах: ІХ з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996 р.); I Національному конгресі з біоетики (Київ, 2001 р.); IІ симпозіумі Українського наукового товариства офтальмологів “Сучасна хірургія катаракти в Україні” (Київ, 2001 р.);
Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002 р.).

3. Науково-практичних конференціях державного рівня: науково-практичній конференції головних дитячих офтальмологів “Діагностика, лікування і реабілітація захворювань органа зору у дітей раннього віку” (Вінниця, 1995 р.); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О. Пучковської (Одеса, 1998 р.); науковій конференції “Діабет – проблема загальнолюдська” (Дніпропетровськ, 1998 р.); І конференції дитячих офтальмологів України (Ялта, 2000 р.); ІІ конференції дитячих офтальмологів України (Судак, 2003 р.); міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Луганської, Харківської, Сумської, Чернігівської областей “Актуальні проблеми офтальмології” (Луганськ, 2003 р.).

4. Засіданнях, нарадах: Вченої ради, кафедр офтальмології та управління охороною здоров’я Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (2003 р.); Апробаційної ради “Соціальна медицина” при Національному медичному університеті
ім. О.О. Богомольця (2003 р.);

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 77 наукових праць, в т.ч. 4 монографії, 4 науково-практичні брошури, 33 статті в наукових фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України (із них 16 – самостійні статті), 5 методичних рекомендацій, 3 статті в інших наукових виданнях, 28 тез конференцій.

Структура дисертації. Дисертація виконана на 460 сторінках друкованого тексту. Основний текст дисертації – 310 сторінок, містить 79 таблиць та 36 рисунків. Робота складається з вступу, 8 розділів (аналітичний огляд літератури; програма, методи, об’єкти дослідження; 6 розділів власних досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку основних використаних джерел, який складається з 399 витоків (144 вітчизняних та 255 іноземних джерел), 7 додатків, які включають 78 таблиць.

Основний зміст РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяг і методи дослідження наведені на рис. 1. Програма дослідження розроблена з використанням системного підходу і передбачала п’ять його етапів, результати кожного з яких ставали логічною послідовністю для вирішення завдань наступних етапів.

Перший етап передбачав проведення критичного аналізу світового та вітчизняного досвіду надання офтальмологічної допомоги, а також виявлення епідеміологічних закономірностей та прогнозних тенденцій поширеності хвороб ока та його придатків як у світовому масштабі, так і в Україні; другий – присвячувався визначенню ролі соціально-економічних, антропоекологічних, популяційно-генетичних та організаційних факторів у поширеності офтальмологічної патології в державі; третій – розкриттю системно-історичного аспекту стану та ефективності надання населенню офтальмологічної допомоги; четвертий – науковому обґрунтуванню на підставі отриманих результатів нової інтегративно-диференційованої моделі офтальмологічної допомоги в Україні, визначення ефективності від впровадження якої стало метою п’ятого, завершального етапу дослідження.

Територією дослідження обрані 25 областей України та мм. Київ та Севастополь. Впровадження та визначення ефективності розробленої організаційної моделі надання офтальмологічної допомоги населенню проводилось в АР Крим, Вінницькій, Волинській, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Луганській, Львівській, Одеській, Полтавській, Сумській, Харківській областях, а також в м. Києві (1999-2001 рр.).

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що за рівнем поширеності офтальмологічна патологія займає четверте місце (5,25%) в структурі всіх захворювань населення України, що співпадає з даними Ферфільфайна Й.Л., Крижановської Т.В.,
Логай І.М., Сергієнка М.М. (1996-2001 рр.). Як свідчать результати кластерного аналізу, найвищі її рівні відмічаються в м. Києві, Дніпропетровській і Рівненській областях (>8971,0 на 100 тис. населення). Загалом за період 1992-2001 роки середньорічний приріст поширеності очних захворювань становив 2,4%. При цьому вперше доведено, що найвищі її рівні спостерігались серед підлітків 15-17 років (12012,1 на 100 тис.) та дитячого населення 0-14 років (8349 на 100 тис.).

Результати аналізу засвідчили, що пріоритетне місце у поширеності захворювань органа зору займають міопія (1362,5 на 100 тис. населення), захворювання кон’юнктиви (1145,5), катаракта (973,3), глаукома (370,3), що підтверджує раніше встановлені тенденції. В той же час доведено, що впродовж 1992-1998 років до цієї групи увійшли захворювання сітківки, поширеність яких зросла з 77,7 до 550,1 на 100 тис. населення (щорічні темпи зростання в 1992-1996 рр. – 86,91%; в 1996-1998 рр. – 29,09%).

Згідно результатів дослідження первинна інвалідність в Україні внаслідок хвороб органа зору та його придатків займає шосте місце в загальній структурі інвалідності всього населення (4,8%), а найвищі її рівні (більше 4,65 на 10 тис. жителів) відмічаються в АР Крим, Житомирській та Сумській областях. Серед дитячого населення рівень первинної інвалідності складає 4,7 на 10 тис. Встановлено, що вказане обумовлене значним внеском у причини інвалідності вроджених та спадкових захворювань органа зору (82,1%), що співпадає з даними інших дослідників [Ферфільфайн Й.Л. та співавт, 1994-1997 рр.; Крижановська Т.В., 1998-2000 рр.]. Вважаємо, що близько 50,0% інвалідизуючого впливу міопії, катаракти, ретинопатії недоношених та інших можливо подолати шляхом активної ранньої діагностики, лікування та медичної реабілітації, а захворювання сітківки, аномалії розвитку очного яблука – попередити покращенням пренатальної діагностики та наданням медико-генетичної допомоги батькам.

Показано, що основний контингент первинних інвалідів по зору (85,0-97,0%) становлять особи працездатного віку, а провідними причинами їх інвалідності є травми ока (24,80%), глаукома (16,45%), міопія (15,60%), хвороби сітківки (13,45%), атрофія зорового нерва (7,15%). Наведені дані співпадають з точкою зору інших дослідників стосовно того, що більшість вказаних захворювань могли б не стати причиною інвалідності при умові надання своєчасної якісної офтальмологічної допомоги та реалізації заходів первинної профілактики перш за все щодо попередження травм органа зору [Ферфільфайн Й.Л. і співавт., 1995, 1997 рр.; Логай І.М. і співавт., 1989, 2000 рр.; Крижановська Т.В., 2000 р.].

Встановлено, що рівень поширеності хвороб ока та його придатків залежить від етіопатогенетичного механізму, який обумовлює виникнення патології ока, – катаракти, міопії, глаукоми, хвороби сітківки, її розриви та відшарування, що виникають внаслідок розвитку дистрофічного процесу на фоні порушення мікроциркуляції й тканинної гіпоксії; хвороби кон’юнктиви, склери, рогівки – внаслідок розвитку запального процесу

Рис. 1. Програма, обсяги та методи дослідження

Продовження рис. 2.1

на фоні порушення нейрогуморальної та імунної регуляції в організмі; хвороби судинної оболонки ока – внаслідок запального процесу на фоні інфекційного та аутоімунного ураження. Підтвердженням вказаного є встановлені нами вірогідні статистичні кореляційні зв’язки між поширенням окремих груп захворювань ока та його придатків, які мають єдині етіопатогенетичні механізми: катаракта, міопія, глаукома, хвороби сітківки (r=0,87-0,34); хвороби кон’юнктиви, склери, рогівки (r=0,76).

Крім того, встановлено, що поширеність хвороб ока та його придатків має тісну асоціацію із рівнем поширеності інших класів хвороб: новоутвореннями (в цілому) та злоякісними новоутвореннями (r=0,73-0,44); хворобами ендокринної системи (в цілому) та цукровим діабетом (r=0,51-0,31); нервової системи (r=0,76); системи кровообігу (в цілому), гіпертонічною хворобою, цереброваскулярною патологією (r=0,53-0,30); хворобами органів дихання (в цілому), бронхіальною астмою (r=0,64-0,32); шкіри та підшкірної клітковини (r=0,42). Вказане дає підставу вважати, що в основі асоціації поширеності хвороб ока та його придатків із поширенням інших класів хвороб лежать єдині етіопатогенетичні механізми та фактори ризику, що стверджується також рядом авторів [Дильмах В.М., 1987 р.; Лисицын Ю.П., 1998 г.;
Беляков В.Д. и соавт., 2001 г.].

Отримані дані епідеміологічного дослідження стали підставою для розробки математичних моделей, які дозволили провести прогнозування епідеміологічних тенденцій поширеності захворювань органа зору в Україні до 2020 року. При збереженні наявних факторів, які впливають на розвиток захворювань органа зору, загальний рівень їх поширеності до 2020 року зросте на 85,76% (до 14350,23 на 100 тис. населення).

Вивчення факторів, які впливають на рівень поширеності серед населення захворювань органа зору та його придатків, дозволило виділити перш за все економічні, антропоекологічні, популяційно-генетичні та організаційні чинники. Так, встановлено, що при зниженні рівня економічного розвитку областей та економічного благополуччя населення зростає рівень поширеності хвороб органа зору як в цілому, так і зокрема, катаракти, міопії, захворювань сітківки (r=0,45-0,59, р<0,05). Наведені дані підтверджують точку зору інших дослідників в тому, що провідна роль у визначенні ефективності діяльності та розвитку медичної служби і реалізації профілактичних заходів належить економічному фактору [Лисицын Ю.П., 1998 г.; Нагорна А.М. і співавт., 2002 р.; Решетников А.В., 2002 г.].

Результати дослідження дозволили вперше довести значний вплив на поширеність захворювань органа зору антропоекологічного фактору. З’ясовано, що при забрудненні атмосферного повітря хімічними факторами (окисом азоту, аміаком, хлором та його сполуками, сірчистим газом, формальдегідом, фенолом і його похідними, ртуттю) зростають рівні поширеності міопії, катаракти, глаукоми, захворювань сітківки, її відшарувань та розривів (r=0,74-0,32, p<0,01). При хімічному забрудненні питної води (солями важких металів, синтетичними поверхнево-активними речовинами, пестицидами) поширюються хвороби кон’юнктиви, судинної оболонки ока, сітківки, атрофії зорового нерва (r=0,48-0,38, p<0,01), ґрунтів (солями важких металів та пестицидами) – міопія, хвороби склери та рогівки, відшарування та розриви сітківки (r=0,60-0,32, p<0,01). Забруднення іонізуючим випромінюванням призводить до зростання поширеності хвороб кон’юнктиви, склери та рогівки, відшарувань та розривів сітківки (r=0,37-0,30, p<0,01); електромагнітними полями (електромагнітним полем високої частоти, електростатичним полем, постійним магнітним полем, електромагнітним полем промислової частоти, електромагнітним полем радіолокаційних станцій) – хвороб судинної оболонки ока, глаукоми, захворювань сітківки, атрофії зорового нерва (r=0,96-0,30, p<0,01).

Застосування множинного регресійного та багатофакторного дисперсійного аналізу дозволило встановити комплексний вплив на поширеність захворювань органа зору антропоекологічних факторів, комбінація та сила впливів яких для кожного захворювання є специфічною, що стало підставою для розробки прогностичних математичних моделей комбінованих впливів та визначення найбільш вагомих з них. Отримані дані доповнюють вчення про екологічний вплив на рівень здоров’я населення, визначають ключові напрямки первинної профілактики захворювань органа зору на популяційному рівні.

Встановлено також вплив на рівень поширеності захворювань органа зору спадкових факторів, які вивчались на популяційному рівні за даними про національний склад населення та національне співвідношення, яке виступає мірою накопичення в генофонді популяцій груп патологічних генів. З’ясовано, що в інбредних українських популяціях (частка населення української національності >90,0%) зростає рівень поширеності мультифакторних хвороб сітківки (на 9,0%) та судинної оболонки ока (на 39,0%), що імовірно обумовлено накопиченням в генофонді популяцій груп патологічних рецесивних генів. Отримані дані дозволяють розширити вчення про спадкові та мультифакторні захворювання [Бариляк І.Р., 2001 р.; Kurz D. et al., 2002; Rodriguez M. et al., 2002].

Таким чином, доведено, що ключовими факторами у визначенні рівня поширеності хвороб ока та його придатків є екологічне неблагополуччя – перевищення ГДК для атмосферного повітря (загальне), питної води (загальне), ґрунтів житлової зони (загальне), перевищення гігієнічних нормативів для іонізуючого випромінювання (у житлових приміщеннях), електромагнітного випромінювання (загальне), висока частка в популяції населення української національності.

Для визначення комплексного впливу наведених чинників на рівень поширеності офтальмологічної патології нами запропонована формула 1.

ПОЗ = -9,76Ч?1 - 214,39Ч?2 + 135,58Ч?3 - 19,42Ч?4 + 35,72Ч?5

+ 2,98Ч?6 + 70,28Ч?7, (1)

де ПОЗ – рівень поширеності захворювань органа зору та його придатків (на 100 тис. населення);

Х1 – частота перевищення ГДК для атмосферного повітря за узагальненим показником (%);

Х2 – частота перевищення ГДК для питної води за узагальненим показником (%);

Х3 – частота перевищення ГДК для ґрунтів житлової зони за узагальненим показником (%);

Х4 – частота перевищення гігієнічних нормативів для іонізуючого випромінювання у житлових приміщеннях (%);

Х5 – частота перевищення гігієнічних нормативів для електромагнітного випромінювання за узагальненим показником (%);

Х6 – рівень грошових доходів населення ($UA на одну особу за рік);

Х7 – частка в популяції населення української національності (%).

Аналіз стану офтальмологічної служби та її діяльності дозволив визначити організаційний чинник як окремий, що надає суттєвого впливу на рівень офтальмологічної патології. Вперше доведено, що скорочення кількості офтальмологічних кабінетів в амбулаторних закладах знижує доступність спеціалізованої офтальмологічної допомоги, рівень та якість диспансеризації хворих (F=57,86, p<0,001), що призводить до зростання поширеності міопії (R2=0,53, F=28,30, p<0,001), хвороб кон’юнктиви (R2=0,80, F=100,54, p<0,001), склери, рогівки (R2=0,38, F=10,18, p<0,01), сітківки, її відшарувань та розривів (R2=0,40, F=16,86, p<0,001).

Вплив організаційного фактору знаходиться в тісній взаємодії з економічним станом областей України, від чого залежить кількість офтальмологічних кабінетів в амбулаторно-поліклінічних закладах (r=0,50, p<0,05) та офтальмологічний ліжковий фонд стаціонарів (r=0,44, р<0,05). В аналогічній залежності знаходиться і розвиток кадрових ресурсів офтальмологічної служби України (r=0,58, p<0,05).

Системний аналіз стану офтальмологічної допомоги населенню України за 1968-1991 роки свідчить про її диференціацію в цей час на дитячу та дорослу, спеціалізацію для надання допомоги пацієнтам з глаукомою, онкологічними захворюваннями, травмами органа зору (створення спеціалізованих республіканських центрів, спеціалізованих кабінетів в обласних лікарнях), інтенсивний розвиток мікрохірургічної допомоги, створення лікувальних закладів нового типу (“Центрів мікрохірургії ока”, офтальмологічних поліклінік, диспансерів), перехід від екстенсивного до інтенсивного типів діяльності служби, підсилення профілактичної діяльності, чітку диференціацію етапів допомоги та критеріїв її ефективності. Наступні 10 років (1992-2001 рр.) характеризувалися скороченням мережі, кадрових та матеріально-технічних ресурсів служби як наслідок складних економічних процесів в державі, зниженням доступності офтальмологічної допомоги, значним зменшенням профілактичного напрямку діяльності, зростанням поширеності хронічної офтальмологічної патології.

Таким чином, отримані результати не тільки засвідчили наявність комплексу невирішених проблем, які впливають на рівень поширеності офтальмологічної патології та на організацію офтальмологічної допомоги, а й загострили актуальність необхідності проведення реорганізації служби.

При цьому основними її напрямками повинні стати: зниження собівартості надання офтальмологічної допомоги; проведення консолідації фінансових, матеріально-технічних та кадрових ресурсів офтальмологічної служби в областях для надання кваліфікованої допомоги як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах; диференційована зміна мережі офтальмологічних кабінетів у ланці амбулаторно-поліклінічних закладів до оптимальних потреб з урахуванням регіональної поширеності хвороб ока та його придатків; активний розвиток альтернативних моделей надання кваліфікованої допомоги – хірургії одного дня, амбулаторної хірургії, денних стаціонарів та стаціонарів вдома; подальше скорочення ліжкового офтальмологічного фонду до оптимальних потреб на фоні максимальної інтенсифікації роботи стаціонарного ліжка та збереження існуючого кадрового потенціалу; максимальне зниження навантаження на стаціонарні офтальмологічні відділення за рахунок створення в кожній області спеціалізованих центрів амбулаторної хірургії офтальмологічних хворих; більш активне застосування мікрохірургічних методів лікування офтальмологічних хворих; створення мережі міжобласних (міжрегіональних) офтальмологічних центрів, а на їх базі – мобільних офтальмологічних бригад та кабінетів амбулаторної хірургії; формування етапного лікування; впровадження системи контролю якості та доступності населенню офтальмологічної допомоги з врахуванням нозологічних форм, віку пацієнтів, місця їх проживання тощо; започаткування системи підготовки лікарів-офтальмологів для надання мікрохірургічної допомоги в амбулаторних умовах.

Невід’ємною складовою запропонованих напрямків та механізмом їх реалізації є обґрунтована нами якісно нова інтегративно-диференційована модель організації офтальмологічної допомоги населенню України. Її особливістю стала інтеграція зусиль усіх сфер суспільства (охорони здоров’я, освіти, соціального захисту), які впливають на виникнення та прогресування офтальмологічних захворювань, а також диференціація, яка дозволяє раціонально спрямувати потоки офтальмологічних пацієнтів між структурними одиницями системи, провести їх науково-обґрунтований розподіл на етапах, сконцентрувати наявні ресурси системи офтальмологічної допомоги в місцях їх найбільшої потреби і використати їх з максимальною ефективністю (рис. 2).

Запропонована модель ґрунтується на принципі лімітації ресурсів офтальмологічної служби в межах існуючих державних нормативів, а її впровадження на зміну існуючої в Україні моделі організації офтальмологічної допомоги передбачається шляхом інтенсифікації, адаптації, встановлення нових функціональних взаємозв’язків між структурними одиницями системи, більш раціонального та адекватного використання наявних економічних, матеріально-технічних та кадрових ресурсів.

Якісно новими елементами запропонованої моделі стали: на І етапі (сімейні лікарі, підготовлені медичні сестри) – впровадження первинного офтальмологічного скринінгу в кабінетах долікарської допомоги амбулаторно-поліклінічних закладів, сімейними лікарями та лікарями профпатологами, підготовленими медичними сестрами, організація діяльності громадських комісій щодо профілактики сліпоти та слабкозорості на підприємствах і в навчальних закладах; на ІІ (спеціалізованому) – створення в структурі районних медичних об’єднань міжрайонних офтальмологічних діагностичних кабінетів і денних стаціонарів, організація при місцевих адміністраціях районних комісій по боротьбі із сліпотою і медико-соціальної реабілітації сліпих та слабкозорих; ІІІ (кваліфікованому) – створення обласних офтальмологічних диспансерів на базі існуючих обласних офтальмологічних відділень з поліклінічним відділенням і відділенням профілактики сліпоти, функціональним приєднанням до нього обласної офтальмологічної медико-соціальної комісії; ІV (висококваліфікованому) – створення міжобласних “Центрів мікрохірургії ока” з центрами лазерної офтальмології, організації мобільної офтальмологічної допомоги і профілактики сліпоти.

Тактичним напрямком інтегративно-диференційованої моделі офтальмологічної допомоги є максимальне підвищення доступності та якості надання офтальмологічної допомоги населенню України в межах наявних ресурсів, а стратегічним – інтеграція ресурсів системи охорони здоров’я України і частково – освіти та соціального захисту населення; профілактичні, лікувально-діагностичні та реабілітаційні напрямки діяльності офтальмологічної служби; диференціація пацієнтів за напрямками та етапами надання допомоги; раціональне об’єднання ресурсів системи офтальмологічної допомоги в залежності від етапності та напрямку роботи; зростання доступності офтальмологічної допомоги та максимальне забезпечення її якості.

При цьому реалізація профілактичного, лікувально-діагностичного та реабілітаційного напрямків здійснюється на етапах первинної, спеціалізованої, кваліфікованої та висококваліфікованої офтальмологічної допомоги.

Рис. 2. Інтегративно-диференційована модель організації офтальмологічної допомоги населенню України

Вказане поєднання етапу та напрямку роботи дозволяє формувати функціональний модуль системи, а в залежності від завдань кожного модуля – напрямки діяльності, на вирішення яких інтегруються ресурси охорони здоров’я, систем освіти та соціального захисту населення. Запропонована система організаційних модулів сприятиме забезпеченню гнучкості та спроможності адаптації всієї організаційної системи до реальних умов існування та вимог часу.

Впровадження нової моделі потребувало розробки стандартів надання офтальмологічної допомоги на всіх етапах її організації та проведення оцінки ефективності роботи кожного етапу із використанням клінічного методу. Запропоновані стандарти визначають не тільки місце та мету реалізації, а і обсяги діагностики, лікування, реалізації, критерії якості та показання до спрямування пацієнтів на наступний етап. Тобто, вони дають можливість оцінити організаційну та медико-клінічну ефективність кожного з етапів надання допомоги при відповідному захворюванні.

В якості стандартів обрані нозологічні групи офтальмологічних захворювань, які викликають тривалу чи стійку втрату працездатності: стареча ядерна катаракта (Н25.1), відкритокутова глаукома (Н40.4), міопія ускладнена хоріоретинальною дистрофією із розривами сітківки без її відшарувань (Н52.1+Н31.2+Н33.3), діабетична ретинопатія (Е14.3+Н36.0) та ураження органа зору внаслідок ВІЛ-інфекції, які проявляються інфекційними та паразитарними хворобами (В20). Порівняння даних клініко-функціональних і медико-соціальних показників контрольної та експериментальної груп пацієнтів свідчить, що у тих з них, яким офтальмологічна допомога надавалась в рамках інтегративно-диференційованої організаційної моделі, виявлені кращі результати як за клінічними, так і за медико-соціальними показниками.

Отримані за стандартами результати засвідчили високу клінічну ефективність моделі, підтвердженням чого є покращання ранньої діагностики патологічних станів органа зору; збільшення позитивних результатів лікування пацієнтів; повніше охоплення диспансерним наглядом і медико-соціальною реабілітацією офтальмологічних хворих.

Результати інтенсифікації надання офтальмологічної допомоги завдяки передбаченому новою моделлю раціональному розподілу пацієнтів між етапами, розширенню стаціонарзамінюючих форм (денних стаціонарів на ІІ етапі та амбулаторної хірургії на ІІІ і IV етапах) свідчать про можливість подальшого скорочення загального ліжкового фонду офтальмологічної служби на 41,1% – з 5478 (у 2001 р.) до 3570 без змін забезпеченості населення лікарями-офтальмологами та із збереженням доступності офтальмологічної допомоги всіх рівнів.

Експериментальна реалізація інтегративно-диференційованої моделі довела її високу клінічну, організаційну, клініко-медичну, економічну та соціальну ефективність на прикладі лікування і медико-соціальної реабілітації пацієнтів з найбільш поширеними та важкими захворюваннями органа зору різного патогенезу (дистрофічного, судинного, інфекційного), які ведуть до стійкої втрати працездатності (інвалідності).

Отримані результати свідчать про досить високу ефективність та адекватність в умовах реформування галузі охорони здоров’я запропонованої інтегративно-диференційованої моделі надання офтальмологічної допомоги населенню, яка може бути впроваджена в будь-якому регіоні України. За станом на початок 2004 року вона функціонує в АР Крим, Вінницькій, Волинській, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Луганській, Львівській, Одеській, Полтавській, Сумській, Харківській областях, а також в м. Києві.

ВИСНОВКИ

У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і розв’язання актуальної проблеми галузі охорони здоров’я – наукове обґрунтування системи надання офтальмологічної допомоги населенню України шляхом впровадження якісно нової моделі її організації.

1. Соціально-клінічне дослідження базувалося на необхідності комплексних цільових перетворень системи надання населенню офтальмологічної допомоги, сучасний стан якої виявився неадекватним новим соціально-економічним умовам, наслідками чого стало зниження доступності та якості медичної допомоги, зростання рівня захворюваності та інвалідності внаслідок очної патології. Результатом роботи була науково обґрунтована, із врахуванням вимог та рекомендацій ВООЗ, якісно нова інтегративно-диференційована модель організації офтальмологічної допомоги дорослому і дитячому населенню України. Впроваджена в практику охорони здоров’я запропонована модель засвідчила свою медичну, соціальну та економічну ефективність.

2. Встановлено, що в структурі загальної захворюваності населення України офтальмологічна патологія становить 5,25% від усіх захворювань і займає четверте рангове місце, а середньорічний приріст її поширеності становить 2,4%. За показниками поширеності перше місце займають підлітки (12012,1 на 100 тис.), друге – дитяче населення (8349), третє – доросле (7932,6). Понад половину (55,1%) всієї офтальмологічної патології складають міопія, катаракта, захворювання кон’юнктиви, сітківки та глаукома. Первинна інвалідність внаслідок хвороб ока та його придаткового апарату становить 4,8% і займає шосте місце в загальній структурі інвалідності всього населення.

3. Показано, що протягом 1992-2001 років захворюваність населення на хвороби сітківки зросла в 2,1 разу, катаракту – на 31,0%, глаукому – на 29,0%, атрофію зорового нерва – на 15,0%, міопію – на 10,6%. Розроблена на підставі епідеміологічних досліджень математична модель прогнозу рівнів поширеності офтальмологічної патології серед населення України свідчить, що до 2020 року при збереженні існуючої системи загальний рівень поширеності захворювань ока та його придатків збільшиться на 85,76% (до 14350,23 на 100 тис. населення). Основними причинами патології органа зору стануть захворювання сітківки (15,5%), кон’юнктиви (13,71%) при збереженні провідного значення міопії (11,87%) і катаракти (10,52%).

4. Доведено, що на рівень поширеності захворювань органа зору та його придатків впливають екзогенні (економічні R2=0,32-0,54, антропоекологічні R2=0,37-0,96, організаційні R2= 0,38-0,86) та ендогенні (популяційно-генетичні R2=0,97) чинники. Встановлена також залежність її рівня від патогенетичного механізму, який обумовлює виникнення патології ока. Зокрема, тісний кореляційний зв’язок між окремими групами захворювань ока та його придатків: катаракта – міопія – глаукома – хвороби сітківки (r=0,87); хвороби кон’юнктиви – склери – рогівки (r=0,76); а також із рівнем поширеності інших класів хвороб: новоутвореннями та злоякісними новоутвореннями (r=0,73); хворобами ендокринної системи та цукровим діабетом (r=0,51); нервової системи (r=0,76); системи кровообігу, гіпертонічною хворобою, цереброваскулярною патологією (r=0,53); хворобами органів дихання (r=0,64); шкіри та підшкірної клітковини (r=0,42).

5. Результати системного аналізу стану офтальмологічної допомоги в Україні дозволили виділити два основних її етапи, перший з яких (1968-1991 рр.) характеризувався розвитком спеціалізованих закладів нового типу, переходом від екстенсивного до інтенсивного типів діяльності, посиленням профілактичного спрямування. В той же час другому етапу (1992-
2001 рр.), який припадає на період економічних труднощів у державі, стало властивим скорочення мережі, матеріально-технічних та кадрових ресурсів, зростання поширеності хронічної офтальмологічної патології (R2=0,40-0,80) та рівнів інвалідності, що свідчить про необхідність якісного удосконалення системи офтальмологічної служби в період реформування галузі.

6. Результати дослідження дозволили науково обґрунтувати якісно нову інтегративно-диференційовану модель організації офтальмологічної служби, з введенням на її етапах нових взаємозв’язаних функціональних елементів: сімейних лікарів, громадських комісій по