Академія медичних наук України

Інститут отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка

Римар Віктор Валентинович

УДК: 616.22-008.5:616-071:616-072.7:616-08:616-084:612.014.42

ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ СТАНОМ РІЗНИХ ВІДДІЛІВ СЛУХОВОГО АНАЛІЗАТОРА ТА МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ З УРАХУВАННЯМ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ У ОСІБ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

14.01.19 – оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України.

Науковий консультант

Заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук, професор
Шидловська Тамара Василівна,

завідувач лабораторії проф. порушень голосу і слуху

Офіційні опоненти:

Заслужений винахідник України, доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук’янович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри дитячої оториноларингології;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький медичний університет, факультет післядипломної освіти, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 25 травня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларинго-логії ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057,
м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 22.04.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Після Чорнобильської катастрофи збільшився інтерес дослідників до негативного впливу радіації на різні органи і системи, в тому числі і на сенсорні.

За даними А.А. Курбанова (1998), за 10 років після аварії на ЧАЕС майже в 2 рази зріс рівень загальної захворюваності населення, що проживає на забруднених радіонуклідами територіях. В.І. Дєдов (1992) вважає, що однією з найважливіших проблем сучасної наукової медицини є вивчення закономірностей і механізмів ушкоджуючої дії іонізуючої радіації для прогнозування імовірності розвитку негативних віддалених наслідків радіаційного опромінення та їх профілактики у населення. При цьому ризик виявлення негативних наслідків при тривалому впливі іонізуючого опромінювання в малих дозах, що раніше вважалися безпечними, зростає на декілька порядків у порівнянні з очікуваними результатами відповідно до ефекту великих доз.

У ряді робіт показано вплив радіації на слуховий аналізатор у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (Т.В. Шидловская, Н.С. Мищанчук, 1989, 1990; Т.В. Шидловская и соавт., 1995, 1998;
Д.И. Заболотный и соавт., 1990, 1992, 1995; В.Г. Базаров и соавт., 1995, 2000; А.И. Котов, 1992; Т.А. Шидловская, 1995; Ю.А. Сушко,
Н.С. Мищанчук, 1997), а також мозковий кровообіг (Д.И. Заболотный и соавт., 1992; Т.В. Шидловская и соавт., 1993, 1995, 2001;
А.В. Свинаренко, 1997; Т.А. Шидловська, 2002) і центральну нервову систему (Т.В. Шидловская и соавт. 1989, 1990, 1995, 1998;
Д.И. Заболотный и соавт. 1992, 1994, 1995; Т.А. Шидловская и соавт., 1999, 2003; A. Fan at al., 1995 та ін.).

При цьому І.А. Розкладка (1998), вивчаючи слух на тони в розширеному діапазоні частот, показав, що у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС слухові порушення виникають ще при відсутності скарг на зниження слуху. В багатьох роботах описані порушення з боку серцевої діяльності при впливі радіації (Е.И. Воробьев и Р.П. Степанов, 1985; И.М. Зозуля, 1994; Ю.И. Москалев, 1991; И.Н. Хомазюк, 1995; В.М. Шамарин и соавт., 1996; О.М. Жерко и А.Н. Аринчин, 2000; Casarett, 1980; Gillette at al. 1985; Applefeld, 1986 та ін.).

Показано, що в динаміці післяаварійних років частота захворюваності кохлеовестибулярного апарату зросла (В.Г. Базаров, Н.С. Мищанчук, 1995). Однак не вдалося знайти робіт по визначенню стану серцевої діяльності при сенсоневральній приглухуватості радіа-ційного генезу. В літературі, що була доступна, немає жодної роботи, де б проводився кореляційний аналіз між показниками коротколатентних слухових викликаних потенціалів і реоенцефалографії, які, відповідно, характеризують функціональний стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг у осіб, що мали контакт з радіацією.

Практично не вивчений стан слухового аналізатора у осіб, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях. Мало уваги приділено авторами питанням лікування і, особливо, профілактики слухових розладів, що виникли при впливі радіації. Не визначене діагностичне і прогностичне значення серцевої діяльності у взаємозв’язку з мозковим кровообігом і станом різних відділів слухової системи у осіб, що зазнали впливу радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи. Все це пояснюється складністю процесів, які знаходяться на стику багатьох медичних спеціальностей.

Виявлення осіб, які потребують лікування, на ранніх стадіях розвитку сенсоневральної приглухуватості (СНП), дозволяє своєчасно призначати коригуючу терапію, що дає можливість попередити глибокі зміни в слуховому аналізаторі, мозковому кровообігу, серцевій діяльності в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (далі – ліквідаторів) і жителів забруднених територій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України. Вона є фрагментом комплексних планових тем інституту
(№№ держреєстрації УА01004164Р та 01964010086).

Мета роботи: підвищення якості діагностики, лікування і профілактики сенсоневральних порушень в периферичних і центральних відділах слухового аналізатора у осіб, що зазнали радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи на основі визначення ролі функціональних змін з боку серцево-судинної системи.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Дослідити стан периферійного і центрального відділів слухового аналізатора у взаємозв’язку з мозковим кровообігом та серцевою діяльністю у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, за даними порогової і надпорогової тональної і мовної аудіометрії, стовбуромозкових і кіркових слухових викликаних потенціалів, електрокардіографії та реоенцефалографії.

2. Провести кореляційний аналіз між показниками, які характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг при СНП радіаційного походження.

3. Вивчити зміни в слуховій системі у взаємозв’язку із станом мозкового кровообігу та серцевої діяльності при СНП радіаційного та судинного походження.

4. Провести порівняльну характеристику стану слухової функції у взаємозв’язку з даними РЕГ у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, які проживають на чистих і забруднених територіях.

5. Визначити значення мозкового кровообігу у взаємозв’язку з серцевою діяльністю та станом різних відділів слухового аналізатора в діагностиці, лікуванні і профілактиці СНП радіаційного походження.

Об’єкт дослідження: порушення слуху по типу звукосприйняття у хворих, які мали контакт з радіацією внаслідок Чорнобильської катастрофи.

Предмет дослідження: клініко-електрофізіологічні показники різних відділів слухового аналізатора, серцевої діяльності, мозкового кровообігу.

Методи дослідження. Для обстеження слухової функції використовувались: порогова і надпорогова, тональна і мовна аудіометрія, дослідження стовбуромозкових і коркових слухових викликаних потенціалів, електрокардіографія і реоенцефалографія. Для дослідження стану серцевої діяльності – електрокардіографія мозкового кровообігу – реоенцефалографія.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено кореляційний аналіз між часовими характеристиками коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП) і показниками РЕГ, які відповідно характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг у хворих з початковою і помірно вираженою СНП радіаційного генезу. Встановлено наявність високого кореляційного взаємозв’язку між часовими характеристиками КСВП (латентним періодом Y хвилі і міжпікового інтервалу I-V КСВП), а також часом верхньої і нижньої центральної провідності (міжпікові інтервали I-III і III-V КСВП відповідно), та показниками реоенцефалографії (тривалістю анакротичної і катакротичної фаз), особливо у вертебрально-базилярній системі, при початковій і помірно вираженій СНП радіаційного генезу.

Вперше визначено взаємозв’язок між станом різних відділів слухового аналізатора і мозкового кровообігу з урахуванням серцевої діяльності при дії радіації. Показано прямий і опосередкований вплив радіації на центральні відділи слухового аналізатора (стовбуромозкові і кіркові) через серцево-судинну систему, що зумовлено декомпенсацією її адаптаційних резервів. Найбільш виражені зміни в слуховій системі по типу звукосприйняття, особливо в стовбуромозкових структурах, виявлені у хворих з найбільш вираженою патологією з боку серцевої діяльності і зниженим пульсовим кровонаповненням у вертебрально-базилярній системі (Рі<0,5).

Обгрунтовані принципи корекції і профілактики слухових порушень, які виникають при дії радіації, з урахуванням стану серцевої діяльності.

Встановлення взаємозв’язку між станом різних відділів слухового аналізатора і мозкового кровообігу з урахуванням серцевої діяльності відкриває можливості більш обгрунтованого комплексного лікування СНП, попередження її прогресування і розвитку.

Теоретичне і практичне значення отриманих результатів. Новими знаннями доповнено механізм ушкоджуючої дії радіації на різні відділи слухового аналізатора у взаємозв’язку з мозковим кровообігом і серцевою діяльністю. Кореляційний аналіз між показниками КСВП і РЕГ у хворих з початковою СНП дозволив виявити найбільш високий зворотній взаємозв’язок між тривалістю латентного періоду піку V хвилі КСВП та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі кровопостачання (r=-0,891; mr=0,005). Отже, зі зменшенням значення Рі збільшується тривалість латентного періоду V хвилі КСВП, тобто при більш вираженому зниженні пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні спостерігається поглиблення патологічних змін в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора.

Ще більш вираженою така закономірність виявилася для міжпікового інтервалу I-V КСВП, де значення коефіцієнту кореляції між цим показником та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярному басейні було таким: r=-0,903; mr=0,004.

У каротидній системі найбільша і досить висока пряма кореляція виявлена між значенням латентного періоду піка I хвилі КСВП та тривалістю анакротичної фази РЕГ-кривої (r=0,668; mr=0,034). Значна пряма кореляція спостерігалась для цієї ж хвилі КСВП з тривалістю катакротичної фази в каротидному басейні (r=0,565; mr=0,014).

При помірно вираженій СНП радіаційного генезу між зазначеними показниками встановлено ще більш виражений кореляційний взаємозв’язок.

Отримані результати розширюють і поглиблюють сучасні уявлення про розвиток СНП при дії радіації.

Показано, що поєднання унікальних можливостей методів КСВП і РЕГ відкриває широкі перспективи розкриття ключових ланок патогенезу порушень слухової системи нерадіаційного генезу, сприяє підвищенню якості їх діагностики і диференційованого підходу до лікування таких хворих.

Уточнено причини порушень в різних відділах слухового аналізатора при дії радіації.

Показано значення стану серцевої діяльності при лікуванні СНП радіаційного генезу, а також в профілактиці її розвитку. Визначено критерії тяжкості перебігу СНП радіаційного генезу, що сприяє полегшенню проведення трудової експертизи та її об’єктивізації.

Встановлено, що показники серцевої діяльності лише у 15,34% ліквідаторів та у 14,82% жителів забруднених територій знаходилися в межах норми. Відповідно у 67,61 і 69,44% випадків серед обстежених спостерігалися помірні відхилення в показниках серцевої діяльності, та в 17,05 і 15,74% – виражені, що має велике значення для оцінки прогнозу і тактики лікування такого роду пацієнтів.

При вираженому порушенні серцевої діяльності в поєднанні зі зниженим пульсовим кровонаповненням у вертебрально-базилярній системі мають місце і найбільш виражені відхилення в різних відділах слухового аналізатора, але особливо в стовбурових, що доцільно враховувати при лікуванні таких хворих. У таких хворих спостерігається і найгірший прогноз при їх лікуванні. Ці дані можуть бути корисні і при вирішенні питань трудової експертизи.

Встановлено, що у ліквідаторів, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, спостерігаються більш виражені відхилення в показниках коротколатентних (КСВП) і довголатентних слухових викликаних потенціалів (ДСВП), а також РЕГ порівняно з особами, що проживають на чистих територіях, що обумовлено додатковою інкорпорацією радіонуклідів. Ці дані доцільно враховувати при проведенні лікувально-профілактичних заходів.

Особистий внесок здобувача. Автором був розроблений комплексний клінічний підхід до виконання поставлених завдань дослідження, самостійно проведені клінічний огляд, відбір хворих, аналіз електроакустичних і електрофізіологічних досліджень у хворих з СНП радіаційного і судинного генезу, а також у здорових осіб з нормальним слухом, без відхилень з боку серцевої діяльності. Автор статистично обробив отримані дані, в тому числі провів кореляційний аналіз між часовими показниками КСВП та даними РЕГ, що характеризують, відповідно, стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора та мозковий кровообіг, визначив роль функціональних змін в серцево-судинній системі в розвитку патології органу слуху у осіб, що зазнали впливу радіації внаслідок Чорнобильської катастрофи, і показав їх значення в діагностиці, лікуванні і профілактиці слухових розладів.

Впровадження результатів. Отримані результати впроваджено в практику лабораторії професійних захворювань голосу і слуху, відділення реконструктивно-відновної хірургії Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України,
ЛОР-відділення ЦТКЛ м. Києва, відділкової лікарні ст. Козятин.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на: VIII з’їзді отоларингологів України, Київ, 1995 р.; міжнародному симпозіумі “Актуальные про-блемы фониатрии”, (Єкатеринбург, 29-31 травня 1996 р.); VI конгресі СФУЛТ, Одеса, 1996 р.; Всесоюзній науковій конференції “Теоретичес-кие проблемы современной вестибулологии”, (С.-Петербург, 1996 р.); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.С. Коломійченка, м. Київ, 30 березня-2 квітня 1998 р.; VIII конгресі СФУЛТ, Львів, Трускавець, 2000 р.; науково-практичній конференції, присвяченій 65-річчю МНДІ вуха, горла і носа “Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии”, (Москва,
21-23 листопада 2000 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів, присвяченій 10-й річниці Незалежності України, (Алушта, 17-19 травня 2001 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, (Чернівці, 26-28 травня 2002 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, (Дніпропетровськ, 28-30 травня 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 наукові роботи в спеціальних виданнях, затверджених ВАК України (з яких 6 самостійних, 1 розділ в монографії) і 13 тезисних повідомлень. Всього 44 роботи, статей – 31.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури і 4 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації складає 343 сторінки машинописного тексту, в тому числі 50 рисунків і 50 таблиць, 511 використаних першоджерел, з яких 285 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі представлені дані клінічного і електрофізіологічного обстеження 231 хворого на СНП (176 ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС через 8 і більше років після неї і 108 жителів забруднених радіонуклідами територій) у віці від 16 до 50 років, що звернулися до Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коло-мійченка АМН України. Контролем служили 20 молодих здорових осіб, з нормальним слухом, які не мали відхилень з боку серцевої діяльності і 50 хворих з СНП судинного генезу, які не мали контакту з радіацією та шумом, але страждали на судинні захворювання. Усього було вивчено 354 пацієнта, яким було проведено 2972 інструментальних дослідження.

З аналізу було виключено осіб, які мали в анамнезі захворювання середнього вуха, тяжкі нейроінфекції, черепно-мозкові травми, а також асиметричне порушення слуху. Аналіз показників проводився не за кількістю осіб, а за кількістю аудіограм та записів КСВП.

Проводився детальний ЛОР-огляд пацієнтів, що зверталися до Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, який містив: збір анамнезу та скарг, отоскопію, риноскопію, фаринго- і ларингоскопію, епіфарингоскопію, фіброназоепіфарингоскопію. До-слід-ження слуху проводилося із застосуванням суб’єктивних (порогова і надпорогова тональна аудіометрія, в тому числі і в розширеному діапазоні частот, мовна аудіометрія) і об’єктивних методів: дослідження коротколатентних (стовбуромозкових) і довголатентних (коркових) слухових викликаних потенціалів, відповідно КСВП; ДСВП. Крім того, всім хворим проводилися електрокардіографічне (ЕКГ) і реоенцефалографічне (РЕГ) дослідження.

Аудіологічне обстеження виконувалося на аудіометрі МА-31 (Німеччина) і клінічному аудіометрі АС-40 фірми Interacoustics (Данія), який забезпечує дослідження слуху на тони як в звичайному (конвенціональному) діапазоні частот (0,125 – 8 кГц) по кістковій і повітряній звукопровідності, так і в розширеному діапазоні частот (9, 10, 12, 14 і 16 кГц) в спеціальних звукоізольованих і звукозаглушених камерах, де рівень шуму не перевищував 30 дБ. Обстеження проводили по широкій програмі, із застосуванням взаємоконтролюючих методик.

Для виявлення феномену прискореного зростання гучності (ФПЗГу) або рекруітменту, що є однією з найбільш чутливих ознак порушення функції завитки, були використані: диференціальний поріг сили звуку за методом Люшера, парадоксальне падіння розбірливості мови при збільшенні інтенсивності (ППР), а також приховане ППР за Е.М. Харшаком (1967). Поріг диференціації (ПД) досліджувався при інтенсивності в 20 дБ над порогом чутності модуляторним пристроєм аудіометра МА-31 або АС-40.

Проведення деяких надпорогових тестів в межах всього діапазону частот аудіометра займає велику кількість часу. Втомлення, що при цьому наступає, може спотворити отримані результати. З цих міркувань визначення порогів диференціації сили звуку по методиці Люшера виконувалося лише на частотах 0,5, 2,0 і 4,0 кГц.

Стан центральних (стовбуромозкових і кіркових) відділів слухового аналізатора досліджувався за даними слухових викликаних потенціалів (СВП). СВП є одним з найбільш інформативних і ефективних методів клінічних досліджень по вивченню реакцій стовбура мозку і кори головного мозку у відповідь на звукові стимули, оскільки він забезпечує отримання точних, стабільних і об’єктивних даних (Boniver, 1982). Коротколатентні, або стовбуромозкові слухові викликані потенціали (КСВП) в нормі представлені у вигляді 5 хвиль: I, II, III, IV і V і міжпікових інтервалів I-III, III-V і I-V, які дають інформацію про стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора.

Прийнято вважати, що точну інформацію про стан слуху по КСВП важко отримати в діапазоні частот нижче за 1-1,5 кГц. У цьому відношенні безперечну перевагу мають довголатентні СВП, специфічність яких не підлягає сумніву по всьому частотному діапазону звукових стимулів. У нормі вони представлені хвилями P1, N1, P2, N2.

Реєстрація коротко- і довголатентних слухових викликаних потенціалів проводилася за допомогою аналізуючої системи МК-6 фірми “Amplaid” (Італія) в екранованій звукоізольованій кімнаті в зафіксованому напівсидячому положенні. Чашкоподібні електроди розташовувалися на верхівці тім’я (активний позитивний), соскоподібному паростку (активний негативний) і на лобі (заземляючий). Викликана електрична активність реєструвалася у відповідь на іпсілатеральну моноуральну стимуляцію.

КСВП реєстрували у відповідь на клацання тривалістю 100 мкс з частотою проходження 21 за 1 сек, інтенсивністю 80 дБ над суб’єктивним порогом чутності. Аналізу підлягали 1024 усереднених викликаних кривих з використанням низькочастотного (200 Гц) і високочастотного (2000 Гц) фільтрів з епохою аналізу 10 мс.

ДСВП реєстрували у відповідь на тональні посилки тривалістю 300 мс над суб’єктивним порогом чутливості з частотою заповнення 1 і 4 кГц (час зростання і спаду – 20 мс). Частота проходження імпульсів – 0,5 Гц, кількість вибірок – 32. Використовувався час аналізу 750 мс при смузі фільтрів (2-20) Гц.

Аналіз кривих проводився з використанням програми побудови моделі, запропонованої фірмою “Емплайд”. При аналізі отриманих кривих бралися до уваги латентні періоди піків хвиль Р1, N1, Р2, N2 ДСВП і I, II, III, IV і V хвиль КСВП, а також міжпікові інтервали хвиль I-III, III-V і I-IV КСВП, які за даними багатьох авторів є найбільш інформативними.

Електрокардіографічне дослідження проводилося за допомогою 6-канального електрокардіографа 6-НЕК-401 (Німеччина) в 12 загальноприйнятих відведеннях: 3-х стаціонарних відведеннях, 3-х однополосних посилених від кінцівок за Гольдбергером і 6-и грудних відведеннях за Вільсоном.

Дані наукової літератури свідчать про тісний взаємозв’язок серцевого викиду і мозкового кровообігу (Н.Р. Палеев и соавт., 1980; И.К. Шхвацабая и соавт., 1982), тому дослідження стану судин головного мозку дає цінну інформацію про кровообіг в них. З цією метою ми використали дані реоенцефалографії (РЕГ).

Дослідження проводилося за допомогою 4-канальної реографічної приставки 4РГ-1М. Реографи не мають реєструючого пристрою і достатньої можливості посилення. Тому під час дослідження реограф був підключений до 8-канального електроенцефалографу з тепловим записом фірми “Біоскрипт” (Німеччина). Для отримання якісних записів мало значення визначення оптимального режиму як самого реографа, так і електроенцефалографа. Загальне підсилення підбиралося так, що при зміні опору в 0,1 Ом амплітуда реографічної хвилі на виході реєструючої системи дорівнювала 1 см. Подібне посилення забезпечувало можливість досить ретельного аналізу реографічних кривих при різних динамічних змінах амплітуди без додаткового регулювання. У наших дослідженнях застосовувалася швидкість руху паперу 30 мм/сек, яка забезпечувала якісний запис
РЕГ-кривих і можливість ретельного аналізу записів.

Реографічне дослідження проводили в ізольованій кімнаті. Запис фонових реоенцефалограм виконували в положенні сидячи. Для отримання реографічних записів без перешкод реограф заземлявся.

Поверхню шкіри голови в місцях накладення електродів обробляли 96° спиртом, під електроди підкладали фланелеву прокладку, змочену фізіологічним розчином. У дослідженні використали круглі латунні електроди, покриті сріблом, діаметром 20 мм, товщиною 0,3 мм. Електроди фіксували на голові за допомогою гумової манжети шириною 2,5 см. Для вивчення гемодинаміки в системі внутрішніх сонних артерій використали фронто-мастоїдальне (Ф-М) відведення. При цьому один електрод накладали біля внутрішнього краю надбрівної дуги, а другий – на соскоподібний паросток. З метою вивчення стану інтракраніального кровообігу у вертебрально-базилярній системі користувалися окципито-мастоїдальним (ОМ) відведенням, за методикою Х.Х. Ярулліна (1967, 1983), що відображає стан гемодинаміки, переважно в системі хребетних артерій.

При аналізі реоенцефалограм велике значення має метод, оснований на виділенні артеріального і венозного компоненту
РЕГ-кривої (Х.Х. Яруллин, 1983), що дозволяє визначити стан тонусу і пульсового кровонаповнення судин різного калібру.

Реоенцефалограму оцінювали якісно і кількісно. При аналізі
РЕГ-хвилі нами враховувалися вираженість і кількість додаткових зубців, розташування їх по відношенню до вершини, наявність венозної хвилі в пресістолі, форма катакроти.

При кількісному аналізі враховувалися величини , , ДКІ, ДСІ і Рі як основні, найбільш інформативні, що дають повну інформацію про стан судин головного мозку (Х.Х. Яруллин, 1967, 1983; Н.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982, 1991; Л.Б. Иванов, М.А. Ронкин, 1997).

– (альфа) – час від початку реографічної хвилі до її вершини, тобто тривалість анакротичної фази; цей показник відображає здатність великих артерій мозку до розтягнення під час систолічного виливу крові і відображає стан тонусу та еластичність при ригідності судинної стінки, а також дозволяє певною мірою судити про швидкість кровообігу;

– (бета) – час від вершини реографічної хвилі до кінця низхідної частини кривої, що відображає тривалість катакротичної фази РЕГ, тобто швидкість випорожнення судин і, отже, еластичність судинної стінки. Х.Х. Яруллін (1967) вважає, що ця величина менш стабільна і залежить від тривалості серцевого циклу. Вона також залежить від виливу крові, периферичного судинного опору і відображає стан тонусу судин;

ДКІ – відношення амплітуди на рівні інцізури до максимальної амплітуди – показник стану тонусу артеріол. Висока інформативність цього показника полягає в тому, що в головному мозку артерії і артеріоли мають товстий м’язовий шар, тому вони є виконавчою ланкою в регуляції мозкового кровообігу;

ДСІ – відношення амплітуди на рівні вершини дикротичного зубця до максимальної амплітуди РЕГ. Цей показник відображає стан посткапілярних дрібних судин, залежить в основному від умов стоку крові (особливо венозного) та тонусу венул і вен. ДСІ дозволяє оцінювати стан мікроциркуляції і вазомоторної регуляції;

Рі – відношення амплітуди систолічної хвилі в мм до амплітуди калібрувального імпульсу в 0,1 Ом, так званий реографічний індекс, що дозволяє судити про міру інтенсивності кровонаповнення області, що досліджується.

В усіх досліджуваних перед записом реоенцефалограми і в динаміці вимірювали артеріальний тиск сфігмоманометром за методом Н.С. Короткова.

Для визначення закономірностей явищ, що досліджуються і відображення всієї сукупності взаємопов’язаних клінічних і електрофізіологічних (аудіометричних, РЕГ, КСВП, ДСВП, ЕКГ) параметрів, були використали методи математичної статистики із залученням обчислювальної техніки – персонального комп’ютера “Pentium-133”. З цією метою ми обчислювали середнє арифметичне значення досліджуваних величин (М) і похибку (m), як міру точності середньої арифметичної, яка визначає в якому ступені знайдена середня арифметична відрізняється від середньої арифметичної генеральної сукупності. Для доказу дійсної різниці між величинами, що порівнюються, розраховували коефіцієнт достовірності різниці (t). Достовірність отриманих результатів оцінювали по таблиці критерію Стьюдента.

Крім того, був проведений кореляційний аналіз між часовими характеристиками КСВП і кількісними показниками РЕГ (, , ДКІ, ДСІ, Рі) у хворих з СНП, що мали контакт з радіацією, які відповідно характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора та мозковий кровообіг. Ступінь зв’язку між ознаками, що вивчаються, визначався обчисленням коефіцієнтів кореляції (r), їх помилок (mr) і достовірністю різниці. Обчислення коефіцієнтів кореляції між ознаками дозволяє глибше пізнати приховані для звичайних клінічних методів патогенетичні закономірності.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі даних суб’єктивної аудіометрії досліджувані були розподілені на 4 групи. До першої (I) групи увійшли особи з нормальним слухом. Другу групу (II) склали досліджувані з початковою СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц до 35 дБ). Третю (III) – з помірною СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц до 36-50 дБ) і четверту (IV) – з вираженою СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц більше 50 дБ).

Проведені дослідження показали, що при порівнянні показників суб’єктивної аудіометрії серед ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС і жителів забруднених територій, кількість осіб з нормальним слухом була більше у останніх – 22,16 і 27,78% відповідно (24,3% всього), але практично однаковий процент обстежених був з II ступенем СНП, тобто з початковими її порушеннями: 42,61 і 40,74% – відповідно (41,9% всього). У відношенні ж III і IV ступеня СНП спостерігається незначне переважання кількості осіб з більш вираженими порушеннями слухової функції по типу звукосприйняття серед ліквідаторів у порівнянні з жителями: відповідно 21,02% і 19,44%, а також і 14,21% і 12,04% (20,42 і 13,38% всього).

За результатами електрокардіографічного дослідження, оціненого кардіологом, всі обстежені були розподілені на 3 групи: А – серцева діяльність в межах вікової норми; Б – помірні порушення серцевої діяльності (помірні дифузні зміни міокарда, помірна гіпертрофія міокарда, часткова блокада однієї з ніжок пучка Гіса або поєднання цих патологій); В – виражені порушення серцевої діяльності (синдром ранньої реполяризації шлуночків, виражена гіпертрофія шлуночків і передсердь серця, виражені гіпоксичні зміни міокарда, повна блокада ніжок пучка Гіса та ін.).

Найбільш численну групу серед постраждалих склали хворі з помірними порушеннями з боку серцевої діяльності (група Б) – 68,31% (67,61% серед ліквідаторів і 69,44% серед жителів). Менш усього виявлено пацієнтів без відхилень серцевої діяльності (група А) – 15,14% (15,34 і 14,82% відповідно). Найбільш тяжка патологія з боку серцевої діяльності (група В) була у 16,55% обстежених (17,05 і 15,74% відповідно).

При розподілі усіх постраждалих з виявленими порушеннями з боку серцевої діяльності (групи Б і В) частіше за все виявлялися наступні порушення: помірні дифузні зміни міокарда (38,4% випадків) і парціальна блокада правої ніжки пучка Гіса (34,5%), порушення ритму серця по типу тахікардії (12,0%), гіпертрофія лівого шлуночка (8,0%). У 7,9% виявлена повна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 7,9% – синдром ранньої реполяризації шлуночків, у 5,9% – помірна гіпертрофія одного з шлуночків або передсердь серця, у 5,4% – виражена гіпертрофія одного з шлуночків або передсердь серця, у 4,0% – порушення ритму по типу брадикардії.

У 33,5% хворих з порушеннями серцевої діяльності (групи Б і В) виявлялася сполучна патологія: частіше за все – помірні дифузні зміни міокарда в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (12,8% випадків), синдром ранньої реполяризації шлуночків в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (4,9%); помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця в поєднанні з помірними дифузними змінами міокарда (3,9%); помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (2,9%). Розподіл цієї категорії хворих проводився по одній, більш вираженій і переважаючій патології. У поодиноких випадках мали місце синдром Вольф-Паркінсон-Уатта, зниження електричної активності серцевого м’яза та ін.

При розподілі постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи в залежності від стану слухової функції і серцевої діяльності виявлено наступне. У осіб з нормальним слухом ЕКГ в межах норми (група А) виявлена у 34,9% випадків, а при початковій (II), помірній (III) і вираженій (IV) СНП вона ставила 41,9; 16,3 і 6,9%. При помірних порушеннях серцевої діяльності (група Б) у хворих з нормальним слухом спостерігалося 23,2%, з початковою СНП – 39,7%, з помірною – 21,1% та з вираженою – 16,0%. При виражених порушеннях з боку серцевої діяльності (група В) – відповідно 19,1; 51,1; 21,3 та 8,5%.

Отже, з погіршенням слухової функції у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи зменшується кількість хворих з нормальною серцевою діяльністю і збільшується частота пацієнтів з порушеннями в картині ЕКГ.

Проводячи аналіз реоенцефалограм у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, виявлено, що у вертебрально-базилярній системі по мірі погіршення слухової функції відсоток кількості осіб з наявністю ангіоспазму зростає (від 43,5% випадків у осіб з нормальним слухом до 60,5% – при вираженій СНП). При початковій і помірній СНП явища ангіоспазму виявлені в 49,6 і 55,2% випадків відповідно, а при вираженій – 60,5%. Серед обстежених з нормальною ЕКГ і нормальним слухом теж виявлено 20,3% осіб з наявністю ангіоспазму.

У хворих з СНП без відхилень з боку серцевої діяльності явища ангіоспазму спостерігалися більш ніж в 2 рази рідше. Так, якщо у осіб з початковою і помірною СНП (групи II і III), але без відхилень з боку серцевої діяльності, ангіоспазм виявлений в 14,3 і 13,8% випадків відповідно, то при порушеній серцевої діяльності – він спостерігався в 34,4 і 43,1% випадків. В IV групі з вираженою СНП він виявлений у 57,9% хворих з наявністю відхилень з боку серцевої діяльності і в 10,5% – при їх відсутності. Крім того в цій групі хворих з вираженою СНП характерними були зниження пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярній системі, а також у великій мірі підвищення тонусу мозкових судин і утруднення венозного відтоку.

При вивченні показників мовної аудіометрії у осіб, потерпілих внаслідок Чорнобильської катастрофи, виявлено, що в 15,6% випадків спостерігалося уповільнене зростання розбірливості мовного тесту при збільшенні інтенсивності сигналу, у 10,4% випадків – приховане парадоксальне його падіння за Е.М. Харшаком і в 7,8% – парадоксальне – при збільшенні інтенсивності. Крім того, у таких хворих виявлене зниження пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярній системі, про що свідчила величина реографічного індексу (Рі<0,5) і порушення серцевої діяльності помірного або вираженого ступеня.

Вивчаючи часові характеристики КСВП у взаємозв’язку зі станом серцевої діяльності, ми приділяли особливу увагу тривалості латентного періоду V хвилі і міжпікового інтервалу хвиль I-V КСВП, так як ці показники, за даними літератури, є найбільш інформативними в плані відображення стану стовбуромозкових структур слухового аналізатора.

Середньостатистичні показники латентних періодів хвиль I, II, III, IV і V КСВП у здорових людей і осіб, що мали контакт з радіацією в залежності від стану серцевої діяльності, представлені на рис. 1. Виявлено, що по мірі погіршення серцевої діяльності спостерігається подовження латентного періоду V хвилі КСВП. Так, якщо в контрольній групі ЛП V хвилі КСВП становив 5,590,04 мс, то в групах А, Б і В, тобто з нормальною серцевою діяльністю, а також порушеннями з боку серцевої діяльності в помірній і вираженій мірі, він був достовірно (р<0,01) збільшеним відповідно до 5,820,08 мс, 5,850,09 мс і 5,920,09 мс.“

a”“

б”

Примітка: зірочками вказані випадки достовірної відмінності при порівнянні зі значеннями в контрольній груп.

Рис. 1. Діаграми (“а”) середніх значень латентних періодів (мс) піків (ЛПП) хвиль I, II, III, IV, V КСВП у осіб, що мали контакт з радіацією, в залежності від стану серцевої діяльності (групи А, Б і В), а також в контрольній групі і верхні частини цих діаграм (“б”) в збільшеному масштабі

Достовірно збільшеним був і МПІ I-V хвиль КСВП у хворих з СНП і порушенням з боку серцевої діяльності в порівнянні з контролем. При цьому, якщо в контрольній групі МПІ I-V хвиль КСВП становив 3,940,02 мс, то в групах А, Б і В, тобто з нормальною серцевою діяльністю, а також її порушеннями в помірній і вираженій мірі, вона була достовірно (р<0,01) збільшеною відповідно до 3,920,03 мс; 4,190,05 мс і 4,290,04 мс.

Аналіз даних КСВП хворих, потерпілих внаслідок Чорнобильської катастрофи, з перевищуючими контрольні значення показниками латентних періодів піка V хвилі і міжпікового інтервалу
I-V хвиль КСВП, свідчать про ураження стовбуромозкових структур слухового аналізатора. Виявлено, що вони частіше за все виявлялися в групі В – 92,3 і 81,2% відповідно, трохи менше їх в групі Б – 88,6 і 73,7%, а в групі А вони спостерігалося в 68,9 і 52,6% випадків.

Що ж до компонентів ДСВП, що характеризують стан кіркових відділів слухового аналізатора, то частота перевищуючих норму латентних періодів компонентів P1, N1, P2 і N2 ДСВП в групі А, Б і В, тобто у хворих з СНП з нормальною серцевою діяльністю, а також з помірними і вираженими її порушеннями склала: P1 – 65,8, N1 – 68,75,
P2 – 71,25 і N2 – 71,25%; P1 – 69,3, N1 – 71,75, P2 – 75,85 і N2 – 74,45%;
P1 – 72,0, N1 – 83,35, P2 – 84,3 і N2 – 83,9% відповідно. Ці дані свідчать про те, що у осіб з порушеннями серцевої діяльності значно частіше латентні періоди Р2 і N2 компонентів ДСВП перевищують контрольні значення, причому їх кількість зростає по мірі погіршення серцевої діяльності.

За даними Н.Р. Зенкова та А.М. Мола-Заде (1984), в модуляції компонентів P2 та N2 приймають участь лімбічні структури головного мозку, які грають важливу роль в емоційному стані, а Н.С. Заноздра та А.А. Крищук (1987) вважають, що лімбіко-ретикулярний апарат є інтегруючою системою сприйняття подразнень через органи чуття і підтримує тонус кори великого мозку.

Таким чином, у осіб, що мали контакт з радіацією, стовбуромозкові структури слухового аналізатора частіше за все і в більш вираженому ступені страждають у пацієнтів з вираженими порушеннями з боку серцевої діяльності і менше усього – у осіб з нормальною серцевою діяльністю. Крім того, стовбуромозкові структури слухового аналізатора обох груп частіше за все страждають у осіб з найбільш вираженим ураженням слуху по типу звукосприйняття за даними суб’єктивної аудіометрії.

Для більш глибокого розуміння схованих для звичайних клінічних методів обстеження патогенетичних закономірностей, було проведено кореляційний аналіз між показниками КСВП і РЕГ, які характеризують функціональний стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і церебральної гемодинаміки у 32 ліквідаторів з початковою і 67 – з помірно вираженою СНП у віці 41,42,3 років. У зв’язку з тим, що обчислення коефіцієнтів кореляції вимагає громіздких розрахунків, то в дослідженнях був використаний персональний комп’ютер Pentium-133. Дослідження коротколатентних (стовбуромозкових) слухових викликаних потенціалів (КСВП) відноситься до числа найбільш перспективних, об’єктивних і інформативних методів діагностики органу слуху і мостомозочкового кута головного мозку (Б.М. Сагалович, 1978; С.Н. Хечинашвили, 1978; С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1985; С.Н. Хечинашвили и соавт., 1990, 1997; Б.М. Сагалович и соавт., 1989; Т.В. Шидловская, 1991; Fjermedal et al., 1988; Sorensen et al., 1988; Selesnick et al., 1997 та ін.).

Метод КСВП, як відмічає R. Nodar (1980), дозволяє оцінити цілісність слухової системи і отримати інформацію про локалізацію дисфункції в області слухових шляхів, хоч він не дає інформації про причини виявлених порушень. Клінічне значення КСВП в діагностиці і локалізації пошкоджень стовбура мозку було продемонстроване для широкого спектра неврологічних розладів, в тому числі і при пухлинах, демієлінізуючих процесах, аноксії, комі, а також порушеннях кровообігу в стовбурі мозку (Б.М. Сагалович, 1978; С.Н. Хечинашвили и соавт., 1990; Nodar, 1980; Robinson, Rudge, 1982; Kaga et al., 1997).

Приведені дані літератури свідчать про актуальність і доцільність розгляду взаємодії між функціональним станом стовбуромозкових структур слухового аналізатора і церебральної гемодинаміки в каротидній і вертебрально-базилярній системах.

Проведені дослідження показали, що, крім скарг на зниження слуху, практично всі обстежені хворі пред’являли скарги на запаморочення, тяжкість в області потилиці, головний біль, підвищену дратівливість, порушення сну, болі і неприємні відчуття в області серця.

За даними аудіометрії, у 32 досліджуваних ліквідаторів з початковою СНП мали місце не тільки розлади слуху на тони в області 3-8 кГц звичайного діапазону частот по типу порушення звукосприйняття, але і на тони розширеного (10, 12, 14 та 16 кГц) діапазону.

В області 0,125; 0,25; 0,5; 1 та 2 кГц у обстежених ліквідаторів слухова чутливість по кістковій звукопровідності знаходилася в межах норми і становила, відповідно, 6,40,6; 7,20,9; 6,90,8; 8,11,2;
9,31,7 дБ. Однак в області 3, 4, 6 та 8 кГц