ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

аКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Резніченко Юрій Григорович

УДК 616-053.3-036-07-08 (477.64)

Профілактика та прогнозування порушень стану здоров’я дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста

14.01.10. – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМН України, Заслужений діяч науки та техніки України Антипкін Юрій Геннадійович Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділенням захворювань органів дихання у дітей з групою з питань екологічних проблем порушень здоров’я дітей, заступник директора

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Омельченко Людмила Іванівна Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділенням захворювань сполучної тканини у дітей, заступник директора

доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМН України Аряєв Микола Леонідович

Одеський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та перинатології

доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМН України, Заслужений діяч науки та техніки України Венцківський Борис Михайлович Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії № 2

Захист дисертації відбудеться “ 17 ” грудня 2004 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” Д.26.553.01 при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України за адресою 04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 12 ” жовтня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Охорона здоров’я матері і дитини є пріоритет-ною проблемою сучасної медицини в Україні. Питання збереження здоров’я дитячо-го населення знайшли відображення в багатьох законодавчих актах і державних програмах, знаходиться під постійною увагою Уряду. Кабінетом Міністрів України затверджена міжгалузева комплексна програма “Здоров’я нації”, де го-ловним напрямком є зміцнення здоров’я молодого покоління, що відповідає стратегії ВООЗ “Здоров’я для всіх” (А.В.Підаєв, 2003). Незважаючи на значні успіхи в зниженні захворюваності і смертності дітей, їх показники в Україні залишаються високими (Е.М.Лукьянова, 1996; Б.М.Венцковский О.Ю.Вороненко, 1999; Р.О.Моисеенко, 2003). Так, в 2002 р. поширеність захворювань на 1000 дітей за даними Центру медичної статистики МОЗ України складала 1690,0, а захворюваність на першому році життя - 1933,5‰. Серед причин перинатальних втрат та ускладнень, високої захворюваності дітей першого року життя чинне місце посідають різні медико-біологічні, екологічні, соціальні та психологічні чинники (М.Л.Аряєв та ін., 1999; О.М.Лук’янова, Ю.Г.Антипкін, 1999; Л.И.Омельченко, 1999; В.В.Бережной и др., 2002; В.Г.Майданник, 2002; A.J.McMichael, 2000; R.Berger et al., 2001).

В останні десятиріччя в нашій державі та в інших країнах світу проводи-лись дослідження переважно з вивчення впливу факторів навколишнього середовища на стан здоров’я жінок та дітей (І.Б.Вовк, Ю.П.Вдовиченко, 1998; Ю.Г.Антипкін, 1999; К.Д.Дука та ін., 2002; J.R.Barrett, 2001). Результати цих численних клініко-епідеміологічних досліджень не дозволяють зробити пере-конливих висновків щодо впливу антропогенного забруднення на стан здоров’я дитячого населення. Хоча доведено, що саме діти, завдяки незрілості компенса-торно-пристосувальних та захисних реакцій організму, особливо чутливі до впливу несприятливих чинників довкілля (Ю.Е.Вельтищев, 1996), котрі можуть негативно впливати на стан їх здоров’я, починаючи з антенатального періоду розвитку (О.М.Лук’янова, 1996). Поза увагою дослідників залишилось питання поєднаної дії різних негативних факторів на стан здоров’я малюків, особливо в умовах великих промислових міст, де захворюваність дітей залишається найбільш високою, що потребує подальших зусиль у пошуку оптимальної системи її первинної та вторинної профілактики.

Вирішення проблеми збереження здоров’я дітей у великих промислових містах на рівні лікувально-профілактичних закладів системи охорони здоров’я в сучасних умовах передбачає визначення головних керованих та не керованих чинників, вивчення механізму їх негативного впливу на стан здоров’я дитячого населення, створення прогностичних алгоритмів його порушень та розробку системи заходів, спрямовану на профілактику патологічних змін в дитячому організмі, починаючи з антенатального періоду розвитку; широке застосування цих заходів у роботі медичних закладів акушерсько-педіатричного профілю. Контролем ефективності впровадження такої системи в практику охорони здоров’я є динаміка показників захворюваності дітей та нормалізація процесів їх розвитку. Відомо, що система заходів по збереженню здоров’я дітей може бути ефективною за умов їх початку з перинатального періоду життя і спрямованості не тільки на профілактику конкретних захворювань, а і на оптимізацію умов для гармонійного розвитку здорової дитини. На сьогодні в Україні ця проблема не вирішена, хоча її розв’язання вкрай актуально для збереження здоров’я майбутніх поколінь.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету і є фрагментом НДР 0102U002864 та НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України 0103U000664.

Мета дослідження. Знизити частоту порушень стану здоров’я дітей першого року життя - мешканців великого промислового міста шляхом вивчен-ня особливостей захворюваності та змін різних ланок гомеостазу, обгрунту-вання концепції комплексного впливу чинників довкілля на організм вагітної і немовляти та розробки на цій основі системи медико-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати показники стану здоров’я дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста та визначити особливості їх динаміки протягом 10 років.

2. Оцінити взаємозв’язок патології вагітних, показників захворюваності дітей з екологічними, соціально-побутовими, психологічними та професійними особливостями середовища великого промислового міста.

3. Дослідити показники клітинного та гуморального імунітету у немовлят, проаналізувати в залежності від особливостей внутрішньоутробного розвитку та патології в неонатальному періоді.

4. Вивчити стан системи ПОЛ-АОЗ і еритроцитарних мембран, інсулін- та катехоламіндепонуючу функції еритроцитів як інтегральних показників тяжкості ендотоксикозу у вагітних та їх немовлят.

5. Визначити особливості змін системи ейкозаноїдів, гіпофізарно-наднирникових гормонів та енкефалінів при дії різних форм гіпоксії.

6. На основі аналізу змін міжсистемних взаємозв’язків імунної і ендокринної систем, показників ліпідного обміну та оксидантно-прооксидантної системи обгрунтувати концепцію характеру формування донозологічних станів у немовлят – мешканців великого промислового міста.

7. Розробити комплексну систему організаційних та медико-біологічних заходів мінімізації наслідків негативного впливу факторів довкілля великого промислового міста на організм вагітних, новонароджених та дітей першого року життя.

8. Обгрунтувати, розробити і впровадити у практику лікувально-профі-лактичних закладів акушерсько-педіатричного профілю рекомендації для дітей першого року життя та вагітних жінок, спрямовані на прогнозування та запобі-гання негативних наслідків проживання в умовах великого промислового міста.

Об’єкт дослідження – стан здоров’я дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста.

Предмет дослідження - стан імунної і ендокринної систем, ПОЛ-АОЗ, кліткових мембран, показників ендотоксикозу у мешканців промислового міста та їх динаміка в ході лікувально-профілактичних заходів.

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, цитохімічні, радіоімуноло-гічні, імуноферментні, біохімічні, атомно-абсорційна спектрофотометрія, ультразвукові, анкетно-опитувальні, епідеміологічні, математично-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено, що захворюваність дітей великого промислового міста Запо-ріжжя характеризується збільшенням загальної захворюваності, в структурі якої вагоме місце займають гіпотрофії, анемії, перинатальні ураження нервової системи, гострі респіраторні захворювання та донозологічні стани, такі як ексудативно-катаральні та лімфатико-гіпопластичні аномалії конституції, дисбіози. Показана залежність показників загальної захворюваності дітей першого року життя та частоти окремих нозологічних та донозологічних станів в залежності від рівня техногенного забруднення довкілля.

Вперше доведено, що негативні зміни в організмі вагітної у вигляді акти-вації процесів ПОЛ-АОЗ, катехоламіндепонуючої функції еритроцитів та лабо-раторних показників ендотоксикозу, викликані впливом зовнішньосередовищ-них факторів, суттєво не позначаються на стані та гомеостазі плода. Подальша дія тих же чинників на організм немовлят супроводжується розвитком лабораторних ознак доклінічних порушень стану здоров’я наприкінці першого року життя.

Виявлено, що становлення імунної системи у дітей, які піддавались впливу факторів промислових міст, відрізняється від такого у дітей з екологічно чистих районів і характеризується більш низькими показниками CD3+, CD4+ лімфоцитів та збільшенням протизапальних цитокінів в крові.

Показано, що новонароджені з хронічною антенатальною, гострою інтранатальною та поєднаною гіпоксією характеризуються різноплановими змінами гомеостазу. У них відзначається підвищення концентрації в крові ейкозаноїдів, опіатних пептидів, зниження вмісту СD3+, СD4+, СD8+, IgG, напруга функціонування системи фагоцитозу в організмі. Найбільш виражені зміни гомеостазу відмічаються у немовлят при поєднаній гіпоксії, що супроводжується клінічними ознаками перинатальних уражень нервової системи, раннім розвитком рахіту та частими ГРЗ. Порушення регуляції водно-електролітного гомеостазу характерно для новонароджених, які зазнали впливу хронічної антенатальної гіпоксії, що супроводжується більш частими набряками.

На основі послідовного аналізу А.Вальда та результатів клініко-лабораторного обстеження немовлят вперше розроблені модель та алгоритм індивідуального прогнозування у них наслідків перинатальних уражень нервової системи.

Доведено, що різнопланові зміни гомеостазу у дітей першого року життя, які проживають в умовах великого промислового міста, слід розглядати як донозологічні порушення здоров’я та є вагому причину підвищення їх захворюваності.

Створена концепція ролі середовища великого промислового міста, яке впливає на організм дитини в анте-, інтра- та постнатальному періодах життя, у порушенні гомеостазу, змінах стану здоров’я, підвищенні загальної захворюваності та частоти такої патології як рахіт, перинатальні ураження нервової системи і розвитку донозологічних станів: клінічних проявів аномалій конституції і дисбіозів.

На основі створеної концепції розроблено систему надання медичної допомоги вагітним та немовлятам, які проживають у великому промисловому місті, котра включає проведення профілактичних і реабілітаційних заходів в перинатальному періоді та на першому році життя.

Вперше запропоновано критерії та схеми призначення медикаментозної терапії, що включає полівітаміни, фітотерапевтичні та нейропротекторні препарати і доведена ефективність їх застосування в перинатальному періоді для збереження здоров’я дітей великих промислових міст.

Практичне значення одержаних результатів.

Створена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на мінімізацію негативних наслідків проживання у великому про-мисловому місті на стан здоров’я дітей першого року життя, яка включає оздоровлення вагітних групи високого ризику, виділення серед новонародже-них груп ризику по розвитку поліморбідної патології та надання їм поетапної лікувально-профілактичної допомоги. Рекомендується дотримуватись встанов-лених оптимальних величин прибавки маси за вагітність, тривалості безводного періоду та пологів, при яких зустрічається мінімальна кількість ускладнень в пологах та ранньому неонатальному періоді. Розроблені схеми та методи застосування медикаментозної реабілітації в антенатальному періоді з включенням краталу, кверцетину, полівітамінів, ноотропних препаратів для зниження частоти ускладнень в пологах та захворюваності новонароджених дітей. Запропоновано для профілактики порушень стану здоров’я дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста застосовувати раціональне вигодовування, а для дітей, які не вигодовуються материнським молоком - адаптовані молочні суміші з пребіотиками, а також курси полівітамінних препаратів та пробіотиків.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження використовуються в роботі лікувально-профілактичних закладів Запорізької області. Запропоновані методи профілактики та лікування впроваджені з позитивним ефектом у роботу акушерсько-педіатричних закладів Донецької, Львівської, Черкаської та Волинської областей. Теоретичні положення, практичні рекомендації та основні результати дисертації включені в матеріали лекцій для студентів, лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та лікарів - курсантів на кафедрах педіатрії Запорізького державного медичного університету та Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтована тема, завдання та методи дослідження, проведені клінічне обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, обгрунтовані висновки і розроблені практичні рекомендації. Дисертант брав особисту участь у впровадженні результатів в практичну медицину.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень доповідались на: ІХ з’їзді дитячих лікарів України (Одеса, 1993), Х з’їзді акушерів-гінеколо-гів України (Одеса, 1996), 4 з’їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), IV, VI конгресах СФУЛТ (Київ, 1992, Одеса, 1996), І, ІІІ, V, VI Українсько-Баварських симпозіумах з дитячої неврології (Херсон, 1995, Харків, 1997, Київ, 2001, Євпаторія, 2003), 6 конгресі патологів України (Вінниця, 1998), пленумах правління наукового товариства акушерів-гінекологів України (Київ, 2001, Очаків, 2003), конференціях: “Дыхательные расстройства, нарушения кровооб-ращения и другие актуальные вопросы неонатологии” (Харьков, 1993), “Акту-альні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995), “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999), “Харчування здорової та хворої дитини” (Харків, 1999), “Интегративная медицина и здравоохранение” (Запорожье, 2002), “Сучасні питання організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003), “Здорове харчування, дисбіози та їх аліментарна профілактика із застосуванням продуктів нового покоління з пребіотиками” (Київ, 2003), “Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України” (Київ, 2003), “Сучасні аспекти фетоплацентарної недостатності” (Запоріжжя, 2004), “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Дніпропетровськ, 2004), “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004).

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 3 монографіях, 22 статтях у журналах та збірниках наукових праць, отримано деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 314 сторінках тексту, обсяг якого включає вступ, 9 розділів (огляд літератури, науковий напрямок, обсяг, матеріали та методи дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 317 найменувань (200 вітчизняних і 117 зарубіжних) та займає 27 сторінок. Робота ілюстрована 128 таблицями і 22 рисунками.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення впливу медико-біологічних, соціально-побутових, психологічних та екологічних чинників на стан дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста та розробки системи профілактичних заходів для них, проведено аналіз стану здоров’я дітей м. Запоріжжя за десять років (1992-2001), визначено ступінь впливу на нього зазначених факторів; вивчено окремі показники гомеостазу у новонароджених, котрі зазнали впливу хронічної антенатальної та гострої інтранатальної гіпоксії, яка є інтегративним і найбільш частим чинником впли-ву навколишнього середовища на плід і дітей першого року життя; проведені розробка та впровадження системи профілактичних медичних заходів, направлених на мінімізацію негативних наслідків проживання у великому промисловому місті на стан їх здоров’я.

Для аналізу використовувались статистичні дані лікувально-профілактичних закладів (за 10 років у місті народилося близько 70 тисяч дітей) та результати особистих спостережень за малюками, які народилися в одному з типових пологових будинків в 1992 році - 1136 та 1997 - 737 (суцільна вибірка доношених дітей від одноплідної вагітності), що склало близько 15% від загальної кількості дітей, котрі народилися в ці роки в місті. Це дозволяє розглядати дослідну когорту як репрезентативну для оцінки стану здоров’я малюків м. Запоріжжя. 588 дітей (263 з них 1992 року народження, 325 – 1997) з цієї когорти знаходились під наглядом протягом першого року життя.

Для визначення впливу антропогенного забруднення на захворюваність вагітних жінок та дітей було проаналізовано показники стану довкілля м. Запо-ріжжя протягом 10 років. Аналізувались дані міськСЕС (показники забруднен-ня води, продуктів харчування, грунту) та Запорізького обласного центру по гідрометеорології (показники забруднення атмосферного повітря). Крім того, визначено концентрацію металів в сироватці периферійної і пуповинної крові 20 роділь м. Бердянська та у 31 роділлі, які проживали в екологічно несприят-ливому районі м. Запоріжжя. Вибір металів для дослідження проводився з урахуванням особливостей промислового виробництва (металургійні заводи по виробництву чорних та кольорових металів). Методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії визначали вміст в сироватці крові заліза, міді, цинку, свинцю, кадмію, марганцю, магнію, нікелю, кобальту, алюмінію, хрому.

Для оцінки впливу антропогенного забруднення на стан здоров’я дітей був проведений порівняльний аналіз показників стану здоров’я мешканців різних за рівнем антропогенного забруднення районів великого промислового міста Запоріжжя та міста середньої величини – Бердянська (контрольна група).

З метою визначення ролі медико-біологічних чинників у порушенні стану здоров’я дітей першого року життя був проведений аналіз їх розвитку, почина-ючи з періоду новонародженості, в залежності від їх антропометричних даних та стану здоров’я матерів. Враховуючи, що результатом інтегративної дії різноманітних негативних чинників навколишнього середовища на плід є розвиток гіпоксичного стану, особливу увагу було приділено визначенню впливу анте- та інтранатальної гіпоксії на розвиток та стан здоров’я дітей протягом першого року життя.

Для оцінки впливу соціально-побутових факторів на перебіг раннього неонатального періоду проведено обстеження новонароджених та анкетування 269 породіль одного пологового будинку м. Запоріжжя. Відповіді аналізувались в залежності від наявності у жінок ускладнень вагітності і пологів та захворювань новонароджених. Для вивчення впливу соціально-побутових факторів на стан здоров’я нами проведено безвідбіркове обстеження 284 дітей 1-1,5 - річного віку та анкетування їх матерів.

Аналіз впливу медико-біологічних, екологічних, соціально-побутових та психологічних чинників завершували створенням прогностичних і діагностич-них алгоритмів розвитку у дітей найбільш поширених захворювань, таких як: рахіт, анемія, часті ГРЗ, наслідки ПУНС, гіпотрофія та поліморбідна патологія.

Для оцінки впливу проживання в промисловому місті на ряд регулюючих систем організму вагітної та дітей першого року життя, були проведені дослі-дження стану системи ПОЛ-АОЗ; катехоламіндепонуючої функції еритроцитів, яка відображає в певній мірі реалізацію стресу; стійкості мембран еритроцитів; показників ендотоксикозу та деяких показників, що характеризують імунну систему (субпопуляції лімфоцитів, цитокіни ІЛ-1? та фактор некрозу пухлин). Дослідження проводили в периферійній крові здорових вагітних, пуповинній крові та периферійній крові дітей першого року життя – мешканців мм. Бердян-ська та Запоріжжя. Для визначення направленості патологічних змін вище наведених показників, були встановлені їх значення у жінок з патологічним перебігом вагітності, в пуповинній крові дітей, які зазнали впливу хронічної плацентарної недостатності та у хворих дітей на першому році життя.

Було проведено медикаментозні профілактичні курси 57 вагітним групи ризику, простежено у них перебіг пологів та стан новонароджених. Під час курсу оздоровлення проводився моніторинг показників гомеостазу. Контрольну групу склали 106 жінок та їх новонароджені.

Для профілактики ПУНС у новонароджених 25 вагітним з фетоплацен-тарною недостатністю в комплексній терапії було застосовано препарат “Пікамілон”. Для корекції виявлених змін гомеостазу у мешканок великого промислового міста та зменшення захворюваності новонароджених на основі лікування 20 жінок доведена ефективність проведення лікувально-оздоровчих комплексів в умовах відділення оздоровлення вагітних місцевого санаторію.

Вивчена ефективність застосування полівітамінних препаратів, мульти-біотичного препарату “Симбітер” та адаптованих молочних сумішей з пребіотиком в трьох групах дітей першого року життя – мешканців великого промислового міста (мультитабс АСD в краплях – 52 дитини; симбітер – 29 дітей; нутрилон – 24 дитини) для профілактики порушень стану здоров’я. Для обгрунтування доцільності щадного лікування наслідків ПУНС та профілактики їх ускладнень проведено комплексне обстеження та лікування 48 дітей, а лікування дисбактеріозу кишечника – у 94.

Всі діти дослідних та контрольних груп, які були під наглядом, згідно стандартів обстежені в пологовому будинку та дитячій консультації. Спеціальні методи дослідження включали визначення у дітей активності СДГ лімфоцитів за методикою Р.П.Нарциссова (1969). Стан процесів ПОЛ оцінювали на основі вивчення первинних та вторинних продуктів - дієнових кон’югатів та ТБК-АП. Дієнові кон’югати визначали за методом В.Б.Гаврилова (1988), концентрацію ТБК-АП - в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою (Э.Н.Коробейникова, 1989). Визначення загальних ліпідів проводилось з використанням стандартних наборів реактивів. Про стан антиокислювальних механізмів судини за рівнем вітамінів А, Е та каталази і загальної антиокислювальної активності плазми крові. Вітаміни А і Е визначали за методом I.N.Thompson et al. (1973). Визна-чення активності каталази проводилося методом М.А.Королюк та ін. (1988), а загальної антиокислювальної активності плазми крові - за Е.Б.Спектор и др. (1984). Про стійкість клітинних мембран судили по осмотичній стійкості лімфо-цитів (В.М.Компанеец, 1987), про стійкість мембран лізосом - по рівню лізосо-мального ферменту КФЛ, яку визначали цитохімічно (A.W.Goldberg, T.Barka, 1962). Проникність еритроцитарних мембран та сорбційну спроможність еритроцитів досліджували за методикою Д.С.Додхоева (1998), рівень основних фракцій фосфоліпідів - методом тонкошарової хроматографії (М.Кейтс, 1975). Катехоламіндепонуюча функція еритроцитів визначалась цитохімічно за методикою А.И.Мандарь, Д.П.Кладиенко (1986), інсуліндепону-юча – за методикою Л.И.Сандуляк (1983). Концентрація середніх молекул, як показник ендотоксикозу, досліджувалась при довжині хвилі 254 нм та 280 нм за методом Н.І.Габріелян, В.І.Ліпатової у модифікації С.С.Киреєва та ін. (1997).

Радіоімунологічним методом проведено визначення в сироватці крові новонароджених концентрації ейкозаноїдів: ПГЕ, ПГF2a, деривата простацикліна - 6-кетоПГF1a, стійкої форми тромбоксана ТОВ2 - ТОВ1, гормо-нів осі гіпофіз-наднирники: АКТГ, кортизолу, кортикостерону, альдостерону; регуляторів водно-сольового обміну: реніна, вазопресина, атріального натрійуретичного фактора; опіатних та неопіатних пептидів: -ендорфіна, лей-енкефаліна, мет-енкефаліна, субстанції Р.

В крові визначали вміст субпопуляцій лімфоцитів, імуноглобулінів класів А, М, G та сироватковий рівень цитокінів. Вміст сироваткових імуноглобулінів досліджували методом простої радіальної імунодифузії за G.Mancini et al. (1965), сироватковий рівень цитокінів - методом твердофазного імуноферментного аналізу, вміст фракцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ - методом моноклональних антитіл.

Отримані результати оброблені методом варіаційної статистики. Різницю між даними рахували достовірною при р0,05. Для виявлення структурних зв’язків використовували кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнтів парної кореляції - r. Математичні розрахунки проводили на ПК Digital Venturis (i 486 Dx2) за допомогою програми електронних таблиц MS Excel 7.0. Для розробки діагностичних алгоритмів використовували послідовний аналіз А.Вальда.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати аналізу народжу-ваності та захворюваності дітей м. Запоріжжя за 1992-2001 роки свідчать, що в останній час, як і в цілому по Україні, в місті відмічено зменшення народжува-ності та чисельності дитячого населення. Одночасно зросла захворюваність новонароджених та поширеність захворювань серед дитячого населення (рис. 1). Захворюваність дітей першого року життя в м. Запоріжжі була на 10% вищою, ніж в цілому по Україні. Загальна смертність дітей за період, що аналізувався, коливалась, але не мала тенденції до зменшення, відмічалось лише зниження постнеонатальної смертності та мертвонароджуваності. В той же час, по Україні смертність дітей 0-14 років знизилась з 13,3 до 10,0 на 10000 дітей, а малюкова – з 13,98 до 10,3 на 1000 народжених живими.

Встановлено, що в м. Запоріжжі, в порівнянні з м. Бердянськом, діти мають гірші показники стану здоров’я. При однаковому рівні народжуваності, у дітей - мешканців великого промислового міста спостерігається вища захворюваність та смертність (рис. 2).

Аналіз даних обласного центру по гідрометеорології показав, що в останні роки в атмосфері м. Запоріжжя перевищували ГДК концентрації пилу, окисів азоту, вуглецю, фенолу, формальдегіду та бензапірену. Рівні окислу сірки, соляної кислоти не перевищували ГДК. За 10 років в атмосфері знизились концентрації всіх без винятку досліджуваних речовин, але мінімальні рівні відмічені в 1999 році - коли ГДК перевищувала лише концентрація оксиду вуглецю. В 2000 р. концентрації шкідливих речовин дещо підвищились. Зниження забруднення атмосфери в попередні роки були пов’язані зі зменшенням обсягів промислового виробництва. Якщо в 80-і роки відмічалось перевищення ГДК в атмосфері м. Запоріжжя середньорічних концентрацій металів, то в 90-і - цього не спостерігалось. Проведений аналіз показав, що більша ступінь забруднення відмічається в Орджонікідзевському, Заводському, Жовтневому та лівобережній частині Ленінського району, менша – в Хортицькому та правобережній частині Ленінського району.

При проведенні дослідження концентрації металів в сироватці периферій-ної крові роділь в пологах та пуповинній крові нами було встановлено, що в мешканок промислового центру з розвинутою металургійною галуззю не відмічається збільшення концентрації металів, в тому числі і тих, що мають токсичну дію, в порівнянні з м. Бердянськом (свинець < 1000 мкг/кг, кадмій < 50 мкг/кг, кобальт < 100 мкг/кг, хром < 200 мкг/кг).

Було проаналізовано перебіг вагітності, пологів, розвиток дітей першого року життя, які народилися в одному пологовому будинку м. Запоріжжя в 1992 та 1997 роках, і відмічено збільшення відсотку жінок з соматичними захворю-ваннями, гінекологічною патологією, патологічним перебігом вагітності та захворюваності новонароджених. За 5 років спостереження достовірно збільши-лась частота захворюваності дітей першого року життя на: гіпотрофії з 14,4% до 31,4% (р<0,05), анемії з 6,1% до 14,9% (р<0,05), ПУНС з 24% до 45,1% (р<0,05), індекс захворюваності ГРЗ зріс з 1,29±0,08 до 1,61±0,08 (р<0,05).

За цей же період забруднення атмосферного повітря, продуктів харчування промисловими ксенобіотиками в місті зменшилось. Це свідчить про пріоритет-ний вплив на погіршення стану здоров’я вагітних і дітей інших, ніж забруднення навколишнього середовища промисловими викидами, чинників, однак не виключає впливу окремих ксенобіотиків та негативної їх дії на організм попередніх поколінь.

Нами проведений аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок, фізичного і психомоторного розвитку та захворюваності дітей першого року життя в залеж-ності від району їх проживання. За отриманими результатами ускладнення ва-гітності зустрічались у жінок різних районів майже з однаковою частотою. В ході дослідження не встановлено негативного впливу забруднення навколиш-нього середовища району проживання жінок на перебіг пологів. У роділь промислового міста як з екологічно більш, так і менш забруднених районів мають місце часті ускладнення пологів, причому у останніх хоч і не достовірно, але вищою була частота ускладнень та застосування оперативних втручань.

Особлива увага була приділена аналізу антропометричних даних та захво-рюваності дітей, які проживали в різних за ступенем забруднення довкілля районах міста. Маса та розміри тіла дітей першого року життя з екологічно не-сприятливих та більш чистих районів майже не відрізнялись. У новонародже-них з екологічно несприятливих районів не спостерігалось збільшення числа захворювань. Результати проведеного аналізу психомоторного розвитку дітей м. Запоріжжя, говорять про коливання вікового значення засвоєння тих чи ін-ших навичок. Проте різниці між відповідними показниками, що характеризу-ють психомоторний розвиток у дітей – мешканців різних районів міста не отримано. Важливим показником впливу забруднення навколишнього середовища на стан здоров’я населення є захворюваність, у зв’язку з чим було проведено її аналіз у дітей, які знаходились під наглядом. Отримані результати свідчать, що у дітей з різних районів проживання відмічаються коливання частоти тих чи інших захворювань, однак чіткої залежності їх рівнів і характеру від місця проживання нами не встановлено. Найбільша сумарна частота захворювань спостерігалась у малюків з екологічно відносно чистого Хортицького району, найменша – також з екологічно відносно чистого Ленінського. Питома вага захворювань у дітей екологічно більш забруднених районів займає проміжне становище.

В ході дослідження були вивчені ці показники у групах дітей, які знаходи-лись під наглядом дитячих поліклінік мм. Бердянська та Запоріжжя в 2001-2002 роках. Відсоток хворих був максимальним в екологічно несприятливому районі (85,1±3,1). Отримана достовірна різниця по цьому показнику між групами дітей, які проживали в умовно чистому (67,0±4,7) та екологічно несприятли-вому районах м. Запоріжжя. У малюків з екологічно несприятливого району частіше відмічались гіпотрофії, анемії, ГРЗ і ПУНС, а також дисбактеріози та діатези (табл. 1). При порівнянні захворюваності дітей м. Бердянська (70,8±6,5) та умовно чистого району м. Запоріжжя достовірної різниці не отримано. Вірогідно це пов’язано з впливом не лише забруднення навколишнього середовища, а й інших причин. При проведенні кореляційного аналізу між ступенем забруд-нення району мешкання та розвитком змін стану здоров’я дітей встановлена пряма залежність слабкої сили з розвитком ПУНС (r=0,34) та дисбактеріозу ки-шечника (r=0,29), ексудативно-катарального (r=0,31) і лімфатико-гіпопластич-ного діатезу (r=0,33). Коефіцієнти кореляції між ступенем забруднення довкіл-ля та іншими захворюваннями, що аналізувались, були за межею достовірності. Це свідчить про багатофакторність причин розвитку захворювань, чинники за-бруднення навколишнього середовища при цьому відіграють не основну роль.

Зокрема нами було встановлено, що мешканці двох міст мають дещо різний освітній ценз та соціально побутові умови. Батьки дітей, які проживали в екологічно несприятливому районі, мали більший вплив негативних факторів на роботі та гірші психологічні стосунки в сім’ях, проте їх фінансові можливості були значно кращі, що дозволяло утримувати ліпше помешкання та вживати якісніші продукти харчування.

Для оцінки впливу соціально-побутових факторів на перебіг вагітності і пологів та раннього неонатального періоду було проведено анкетування 269 породіль одного пологового будинку м. Запоріжжя. Отримані матеріали свідчать про суттєвий вплив соціально-побутових факторів на певну частину ускладнень вагітності, пологів та раннього неонатального періоду у немовлят.

Аналіз безвідбіркового анкетування 284 матерів дітей 1-річного віку показав багатофакторність причин, що призводять до розвитку тих чи інших захворювань на першому році життя, що свідчить про дію шкідливих звичок батьків, несприятливого психологічного клімату в сім’ї і на виробництві на розвиток патологічних станів у їх дітей. З’ясовано, що на розвиток ряду захворювань (гіпотрофія, рахіт, анемія), в певній мірі, впливали недостатні економічні можливості сім’ї, тоді як ПУНС частіше діагностувалися в сім’ях з вищим доходом та кращими житловими умовами.

Встановлено, що у матерів дітей, які проживали в центрі великого промислового міста, спостерігалось значно більше психогенних стресових ситуацій. При наявності несприятливого психологічного клімату в сім’ї у дитини на першому році життя спостерігався достовірно менший приріст маси тіла і достовірно більш низька маса тіла в однорічному віці (9853±136 г проти 10490±70 г); достовірно вища частота захворюваності анемією (52,4% проти 26,3%) і ПУНС (71,4% проти 49,4%).

На основі аналізу медико-біологічних, соціально-побутових, психологіч-них та екологічних факторів нами розроблені загрозометричні алгоритми, які дозволяють прогнозувати розвиток захворювань на донозологічному етапі, проводити конкретні профілактичні заходи того чи іншого захворювання у ді-тей першого року життя. Було розраховано ризик розвитку поліморбідної пато-логії та створено загрозометричний алгоритм (табл. 2). Найменший ризик роз-витку захворювань відмічається в сім’ях з середнім рівнем достатку, який зрос-тає як у бідніших, так і в сім’ях з достатком вище середнього. В умовах ве-ликого промислового міста підвищений ризик розвитку поліморбідної патології мають діти батьків з доходом вище середнього, який забезпечується отриман-ням вищої освіти, інтенсивною роботою в умовах стресів та професійних шкід-ливостей, що негативно відбивається на психокліматі в сім’ї і стані здоров’я жінок. Враховуючи наявність поліморбідної патології у 43% дітей першого року – мешканців екологічно несприятливого району великого промислового міста, проведення лікувально-профілактичних заходів малюкам необхідно забезпе-чувати одним лікарем – дільничним педіатром або лікарем загальної практики.

Нами встановлено приблизно однакову народжуваність в сім’ях з відносно різними фінансовими та побутовими можливостями, що дозволяє заперечити розповсюджену думку про те, що причиною низької плідності в останні роки є суто фінансова неспроможність сімей.

При вивченні перебігу вагітності і пологів у жінок, які народили в одному пологовому будинку м. Запоріжжя та розвитку їх дітей на першому році життя з’ясовано, що у 32,3% з них в анамнезi відмічались соматичнi захворювання, у 40,6% - гiнекологiчні, ускладнення вагiтностi - у 54,1%.

Визначено, що оптимальним приростом маси тіла жінки за вагітність, при якому спостерігається найменша кількість ускладнень як в пологах, так і в періоді новонародженості є 7-10 кг, а оптимальна тривалість безводного періоду - до 3-х годин. Отримані та опубліковані нами дані про необхідність скорочення терміну безводного періоду до 6 годин були враховані при прийнятті рішення Пленуму акушерів-гінекологів України (2000). Cередня тривалiсть пологiв через природнi пологовi шляхи становила 328,43,4 хв., що свiдчить про скорочення їх тривалостi. З’ясовано, що оптимальна тривалість перших пологів для жінок промислового центру, при якій відмічається найменша частка ускладнень як з боку матері, так і новонародженого становить 361-540 хв., а повторних - 181-360 хв. Встановлено, що показники шкали Апгар віддзеркалюють лише короткочасний стан новонародженого і дають можливість спланувати реанімаційні заходи, але не можуть використовуватися для прогнозу стану здоров’я у дітей першого року життя.

Розглядаючи стан здоров’я малюків першого року життя було відмічено, що 37,0% з них мали хронічні порушення живлення, в т.ч.: 23,8% - гіпотрофію, 8,3% - рахіт, 10,9% - анемії, 35,6% - ПУНС.

Фактором ризику розвитку захворювань у дітей були юні жінки, жінки з ростом нижче середнього, з масо-ростовим співвідношенням менше –1 сигми та більше +1 сигми. Отримані нами дані спростували думку про погіршення стану здоров’я у малюків літніх жінок. Встановлено, що діти від матерів з ожирінням першого ступеня в середньому мали задовільний стан здоров’я.

Патологічні стани жінки та ускладнення вагітності, вплив несприятливих чинників довкілля, не дивлячись на різні патогенетичні механізми, призводять до розвитку метаболічного ацидозу та гіпоксії плаценти і плоду. Діти, які зазнали в антенатальному періоді впливу хронічної гіпоксії, на першому році життя значно частіше хворіли на ГРЗ, ПУНС та мали розлади живлення. В групі малюків, які знаходились під впливом гострої інтранатальної гіпоксії, частіше діагностувались ПУНС.

У новонароджених дітей, які зазнали впливу клінічно визначених хроніч-ної антенатальної та гострої інтранатальної гіпоксії, встановлено суттєві зміни в функціонуванні різноманітних систем на клітинному та субклітинному рівнях (табл. 3). У новонароджених, які зазнали впливу хронічної антенатальної гіпок-сії, була зменшена активність СДГ лімфоцитів та інсуліндепонуючої функції еритроцитів, осмотична стійкість лімфоцитів, ПЕМ, концентрація фосфоліпідів, кортизолу, кортикостерону, АНУФ; підвищена активність ПОЛ, КФЛ, збіль-шені ССЕ, концентрація ПГЕ2, ТОВ2, альдостерону, реніну, -ендорфіну, лей-енкефаліну, речовини Р. У новонароджених з гострою інтранатальною гіпок-сією спостерігались підвищені: активність СДГ лімфоцитів, ПОЛ, ПЕМ, кон-центрація ПГF2 АКТГ, кортизолу, кортикостерону, реніну, вазопресину, АНУФ, лей-енкефаліну; знижені: осмотична стікість лімфоцитів та активність КФЛ. В разі наявності поєднаної гіпоксії у новонароджених спостерігались зни-ження: активності СДГ лімфоцитів, осмотичної стійкості лімфоцитів, ПЕМ, ін-суліндепонуючої функції еритроцитів, концентрації фосфоліпідів, кортизолу, АНУФ; підвищені: активність ПОЛ, КФЛ, ССЕ, вмісту ПГЕ2, ПГF2, простацик-ліну, ТОВ2, альдостерону, реніну, вазопресину, -ендорфіну, лей-енкефаліну, речовини Р. Незалежно від виду перенесеної гіпоксії у новонароджених мали місце однонаправлені зміни в імунній системі та напруга катехоламін-депонуючої функції еритроцитів. На табл. 4 представлені цифрові значення показників концентрацій ейкозаноїдів та стреслімітуючих пептидів, які вперше визначені нами при різних видах гіпоксії плода.

Новонароджені, котрим на першому році життя було встановлено діагноз ПУНС, мали нижчий рівень активності СДГ лімфоцитів, достовірно більше у них підвищувалась активність кислої фосфатази лімфоцитів; мали зміни ПЕМ; зменшувалась кількість СD3+, СD4+, СD8+, IgG; достовірно збільшувалась кількість поглинаючих нейтрофілів, зменшувалась кількість поглинутих і переварених об'єктів одним фагоцитом.

До цього часу йде дискусія з приводу змін регулюючих систем організму вагітних та дітей, які проживають в районах з різним рівнем розвитку виробництва та різною соціально-побутовою сферою.

Згідно наших даних у здорових вагітних промислового центру спостеріга-лись зміни системи ПОЛ-АОЗ, катехоламіндепонуючої функції еритроцитів, ПЕМ, прояви ендотоксикозу та порушення імунного стану (табл. 5). Враховуючи відсутність клінічних проявів цих змін, можна говорити про їх компенсований характер. В той же час, більша частота різних ускладнень вагітності у промисловому місті свідчить про досить хибку компенсацію, яка при певних умовах може призвести до декомпенсації і розвитку ускладнень вагітності та негативно вплинути на розвиток плоду.

В пуповинній крові здорових новонароджених - мешканців великого промислового центру спостерігалось значно менше змін, ніж в периферійній крові вагітних. Це, ймовірно, підтверджує важливу роль плацентарно-плодового бар’єру в захисті плоду від дії несприятливих факторів навко-лишнього середовища. При наявності патології плаценти зменшуються її бар’єрні можливості, що сприяє більшому впливу чинників довкілля.

В групі здорових дітей, які проживали в екологічно несприятливому ра-йоні обласного центру, були підвищені концентрації ТБК-АП та АОА, знижена ПЕМ та підвищені лабораторні прояви ендотоксикозу, мали місце зміни в імунній системі (табл. 5). Нами не встановлено змін симпато-адреналової системи. Вірогідно, на дітей першого року життя, які знаходяться в мікрооточенні сім’ї, не впливають додаткові психостресорні фактори проживання в великому промисловому місті.

При обстеженні жінок із сприятливим перебігом вагітності та здорових дітей – мешканців великого промислового міста виявлені однонаправлені зміни системи ПОЛ-АОЗ, кліткових мембран, проявів ендотоксикозу, імунної систе-ми . Зміни такого ж напрямку, але більш виражені встановлені нами у вагітних при ускладненому перебігу вагітності та у дітей з різноманітними хворобами.

Це дозволяє концептуально говорити про неспецифічні зміни гомеостазу на клітинному та субклітинному рівнях, які відбуваються у мешканців великих промислових центрів (рис. 3). Під впливом навколишнього середовища у мешканців великого промислового міста в організмі відбувається активація ПОЛ – АОЗ, зміни в кліткових мембранах, що призводить до порушення обміну речовин, і, в свою чергу, до проявів ендотоксикозу та змін в імунній системі. Отримані нами результати дозволяють стверджувати, що у дорослих одним з важливих пускових механізмів цього процесу є активація симпато-адреналової системи внаслідок підвищеної стресогенної ситуації на роботі та в побуті. Встановлені зміни гомеостазу слід розглядати і як донозологічні симптоми. Накопичення визначених нами змін не дозволяє адекватно реагувати організму при дії додаткових факторів і може призводити до розвитку захворювань, які частіше зустрічаються серед мешканців великих промислових міст.

Результати дослідження свідчать, що