ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШАУШ БЕЛЬГАСЕМ БЕН ХАССІН

УДК: 618.2-036.8-073

ПРІОРИТЕТНИЙ МЕТОД ВИБОРУ СПОСОБУ РОЗРОДЖЕННЯ У ВАГІТНИХ З ПЕРИНАТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків ? 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мерцалова Ольга Владиславівна, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства і гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “9”грудня 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий „8”листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор ____________________ Лазуренко В.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасній медицині існує тенденція, яка направлена на удосконалення методів профілактики, діагностики і лікування захворювань. В акушерстві ця тенденція особливо актуальна і обумовлюється великим відсотком несприятливого виходу пологів, перинатальної захворюваності і смертності, а також збільшенням кількості операцій кесарева розтину з приводу клінічної невідповід-ності таза матері і розмірів голівки плоду, високим відсотком ургентних операцій (В.И. Грищенко и соавт., 2001). Народження здорового плоду багато в чому залежить від вибору правильної тактики ведення та прогнозування виходу пологів (М.Г. Меренкова 1999;А.Н. Стрижакова и соавт., 2000). Сприятливий перебіг та вихід пологів у вагітних жінок високої групи ризику за материнською та перинатальною патологією (вузький таз, великий плід, ожиріння та ін.) залежить від вибору оптимального методу розродження, який дозволяє попередити ризик травматизму матері і плоду та сприяти народженню здорової дитини (О.В. Мерцалова 1998).

Важливе значення під час складання плану розродження вагітних жінок мають результати антропометричного дослідження (зріст, маса тіла, дані зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження), з яких найбільш інформативним для прогнозу виходу пологів є внутрішні розміри малого тазу (Г.К. Степанковская и соавт., 2000; Liselele H.B. et al., 2000).

Необхідність вимірювання внутрішніх розмірів малого тазу диктується тим, що у разі звуження тазу невідповідність між розмірами тазу матері і голівкою плоду має місце в 25-27%, а за нормальних розмірах таза відмічається у 3% випадків (Е.А. Чер-нуха и соавт., 2002). Часто зустрічаються відносні ступені звуження тазу, які утворюють відповідні труднощі в прогнозуванні диспропорції між тазом матері і голівкою плода. Тому частіше за все діагностується ІІ та ІІІ ступені невідповідності голівки плоду та тазу матері, які значно підвищують ризик несприятливих виходів як для матері, так і для дитини (В.И. Кулаков и соавт.,1998; C.Garel. et al.,2000).

Стерті форми вузьких тазів важко або зовсім не діагностуються за допомогою звичайних методів дослідження (В.И. Грищенко и соавт., 2001; J.P. Schaal et al., 1998).

Актуальність проблеми обумовлена ще й тим, що під час проведення зовнішньої пельвіометрії не враховують товщину м’яких тканин і кісток таза, до того ж істинна кон’югата не знаходиться в одній площині з зовнішньою кон’югатою, а перехрещується з нею, розташовуючись вище. Вимірюючи зовнішню кон’югату у жінок з ожирінням, ми не отримуємо достовірних значень conjugata ext. conjugata verа, тому що товщина пресакральної і ретросакральної підшкірно-жирової клітковини впливає на значення внутрішніх розмірів таза (B.S. Jeffery et al., 2001; S.A. Michel et al.,2002).

Існуючі сучасні методи обстеження (ультразвукове дослідження), рентген-пельвіометрія) мають значні недоліки. Так УЗД – це, безумовно, доступний і безпечний метод дослідження, але він не дозволяє виміряти розміри входу у малий таз. За рахунок великої кількості помилкових ехосигналів виникають труднощі при обстеженні задньої і задньо-бокової локалізації плаценти (В.И. Грищенко, О.В. Мер-цалова и соавт., 1998).

Рентгенпельвіометрія дозволяє визначати всі площини тазу. Проте суттєвим недоліком цього методу є значне променеве навантаження на організм плода та вагітної (до 3 рад), що робить його використання у вагітних небажаним (Y.M. Аbu-Ghazzeh et al., 2000;T.M. Keller et al., 2003).

Все вище викладене зумовлює необхідність пошуку нових методів визначення внутрішніх розмірів тазу матері, голівки плоду, їх відповідності, одержання об’єктивної інформації для вибору методу родорозродження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Вона є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології за темою " "Можливості корекції адаптаційних порушень при патологічному перебігу вагітності" (№ держреєстрації 0104U000562). Автором в межах цієї роботи проведено дослідження (вагітних групи ризку з перинатальної патології).

Мета і задачі дослідження – зниження материнських і перинатальних ускладнень у жінок високої групи ризику з перинатальної патології (ожиріння, вузький таз, великий плід) шляхом вибору оптимального методу розродження за даними магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження. Вагітні жінки з вузьким тазом, великим плодом та ожирінням в терміні 37-39 тижнів.

Предмет дослідження: Зовнішні розміри тазу, внутрішні розміри тазу, розміри голівки плоду, товщина пресакрального та постсакрального жирового шару.

Методи дослідження. МР цефалопельвіометрія, УЗД; клінічні обстеження; антропометрія, клінічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено порівняльне вивчення рутинної антропометрії та МР-фетопельвіометрії. Доведено невідпо-відність зовнішніх та внутрішніх розмірів малого тазу у жінок з ожирінням. Одержані нові дані щодо можливостей методу УЗД у прогнозуванні маси плоду у жінок з крупним плодом, вузьким тазом та з ожирінням.

Суттєвою новізною відрізняються результати МР дослідження тазу матері, голівки плоду, товщини персакрального та постсакрального жирового шару, визначення точності прогнозування маси плоду та відповідності розмірів малого тазу та голівки плода.

Уперше визначена роль товщини м’яких тканин у розвитку клінічної невідповідності голівки плоду й тазу матері.

У результаті проведених досліджень розроблено та апробовано новий об’єктивний підхід до визначення метода розродження у вагітних групи ризику з перинатальної патології (ожиріння, вузький таз, великий плід), МР-цефалопельвіо-метрія, надано наукове обґрунтування необхідності його проведення у даного контингенту жінок.

Практичне значення одержаних результатів полягає у зниженні кількості необґрунтованих операцій кесарева розтину шляхом використання способу вибору тактики розродження на підставі результатів визначення відповідності внутрішніх розмірів малого тазу і товщини м’яких тканин розмірам голівки плоду. Визначена об’єктивна можливість підвищення відсотку планових операцій та запобігання ургентних. Розроблено та втілено в практику протокол магніто-резонасної фетопельвіометрії. Модифіковано індекс Моргана, з урахуванням товщини жирового шару.

Показані можливості та висока ефективність методу МР фетопельвіометрії під час вибору оптимального методу розродження, у профілактиці материнського та дитячого травматизму, перинатальної патології.

За матеріалами роботи отримано позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України № 54934 “Спосіб вибору проведення розрод-ження”. Результати дослідження впроваджено в практичну роботу чотирьох пологових будинків міста Запоріжжя та обласної клінічної лікарні, використо-вуються під час проведення передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів та рентгенологів у Запорізький медичній академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, планування мети і завдань дослідження. Особисто проведено клініко-інструментальне обстеження всіх вагітних, збір і статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання положень та висновків, написання та оформлення розділів дисертації. Науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені наукові праці до друку, виступи. Впровадження результатів дисертаційної роботи в лікувальні заклади здійснено особисто.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації викладались на наукових конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів в 2002 р., на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003 р), на засіданнях Запорізької міської родопомічної Ради в 2002 р., на V Міжнародному конгресі інтегративної антропології.

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 13 публікаціях, із них 8 - наукові статті у фахових наукових журналах і збірниках наукових статей, 4 тез - у матеріалах наукових конференцій та один патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 147 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 255 джерела, з них іноземних - 145. Робота ілюстрована 35 таблицями та 9 малюнками.

ОСНОВИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі задач було детально проведено ретроспективний аналіз 1015 історій пологів та обстежено 356 вагітних жінок групи високого ризику за материнською та перинатальною патологією. Обстежених жінок було розподілено на 2 групи. З них основну групу (ІІ групу) склали 71 вагітна, обстежених за допомогою метода МР томографії. Групу порівняння (І група) склали 285 вагітних, які не підлягали обстеженню методом МРТ. В обох групах виділено підгрупи: вагітні з вузьким тазом, з великим плодом, з ожирінням різного ступеню.

У роботі були використані наступні методи дослідження:

- клінічний: детальне вивчення акушерсько-гінекологічного, соматичного анамнезу, зовнішня пельвіометрія, визначення ймовірної маси плоду за формулами Лебєдєва, Бубліченко, Якубова;

-ультразвукове дослідження: визначення характеру і розташування плаценти, включаючи фетометрію, на підставі результатів якої розраховували імовірну масу плоду за формулою В.М. Демідова і спіавт. (1989); Г.А. Максимова і співавт. (1989), Hollander (1981).

- магнітно-резонансне дослідження. Дослідження проводили на томографі “Магневью” з напруженістю магнітного поля 0,04 ТС. Використовувалась котушка “Body-4” при імпульсивній послідовності PS (часткове насичення), при якому TR (час повтору) складав 20-80 м/с, а час ехо ТЕ відповідно 200-800 м/с. Таким чином, вивчались Т-1 і Т-2 виважені томограми у 3-х ортогональних проекціях з товщиною зрізів 10 мм. Загальний час обстеження складав 20-25 хвилин.

На сагітальному зрізі малого тазу вимірювались наступні параметри: прямий розмір входу в малий таз; прямий розмір широкої частини входу в малий таз; прямий розмір вузької частини входу в малий таз; прямий розмір виходу з малого тазу; довжина і глибина крижі; кут нахилу малого тазу; товщина пресакрального і ретросакрального жирового шару; лобно-потиличний розмір головки плоду (ЛПРГП); біпарієтальний розмір головки плоду (БПРГП); малий косий розмір голівки плоду.

На фронтальному зрізі вимірювали поперечний розмір входу в малий таз; поперечний розмір широкої частини малого тазу; поперечний розмір вузької частини малого тазу; поперечний розмір виходу з малого тазу; ЛПРГП

На поперечному зрізі на рівні нижнього сегменту вимірювали БПРГП; бітемпоральний розмір голівки плоду (БТРГП); товщину міометрію на рівні нижнього сегменту.

На поперечному зрізі на рівні пупка вимірювали товщину і локалізацію плаценти; товщину підшкірної жирової клітковини, товщину міометрії на рівні дна матки.

Відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері визначали за допомогою відомих формул, а саме формул Магніна, Шлайдера і Моргана (1998).

Індекс Магніна = прямий розмір входу в малий таз + поперечний розмір входу в малий таз=105 мм+125 мм=230 мм (при БПР – 95мм);

Формула Шлайдера: ризик клінічної невідповідності спостерігається, якщо

прямий розмір входу в малий таз – БПРГП < 7, поперечна вузька частина малого таза – БПР < - 1.

Індекс Моргана:

1. Індекс голівки плоду=(БПР+ЛЗ розмір голівки) x р/2.

2. Індекс входу в малий таз=(прямий розмір входу в малий таз+поперечний розмір входу в малий таз) x р/2.

3. Індекс вузької частини малого тазу = (прямий розмір вузької частини малого тазу+поперечний розмір вузької частини малого таза)x р/2.

Проведені дослідження довели, що найбільш точною є формула Моргана. Але у жінок з ожирінням вона не враховує товщину жирового шару внутрішньої поверхні крижової западини. Тому були розроблені і апробовані такі індекси:

-індекс входу в малий таз=(прямий розмір входу в малий таз + поперечний розмір входу в малий таз - товщина пресакральної жирової клітковини) ґ p/2;

-індекс вузької частини малого тазу=(прямий розмір вузької частини малого тазу + поперечний розмір вузької частини малого тазу - товщина пресакральної жирової клітковини) ґ p/2;

-індекс голівки плоду=(БПРГП + ЛПРГП) ґ p/2.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері „Pentium 233” за допомогою стандартного програмного пакету „Statistica-6,0” для Windows-98 (С.М. Гланц, 1999).

Основні результати дослідження та їх обговорення. Під час аналізу наявності екстрагенітальної патології в досліджених групах жінок звертало на себе увагу велика частота захворювань органів дихання (65,2-62 %) в обох групах. Можливо, це пов’язано з забрудненням оточуючого середовища Запорізької області. На другому місці, за частотою розповсюдження, спостерігалось варикозне розширення вен (55,8 – 53,5%), на третьому - анемії (30,1% - 38%).

31% та 33% вагітних мали гінекологічні захворювання відповідно в обох групах. Визначена патологія не мала впливу на показники маси плода та розміри таза.

Вірогідної різниці в становленні та стані менструальної функції, структурі гінекологічних захворювань у жінок обох груп не було. Слід відмітити, що серед усіх обстежених жінок переважали першородящі, особливо серед вагітних з вузьким тазом (87,3%). Серед жінок з великим плодом першородящі зустрічались у 62,8% випадків. У разі наявності ожиріння навпаки, спостерігалась тенденція до переваги повторнородячих.

Вивчення виходу пологів у жінок групи ризику материнського та дитячого травматизму виявило, що з 285 вагітних, обстежених загальноприйнятими методами, 19% було заплановано оперативне розродження (кесарський розтин). Але ретроспективний аналіз показав, що 33,3% цих операцій були не обгрунтовані. У той же час, з останніх 231 вагітної, яким було заплановане консервативне розродження, в 16,9% проведений ургентний кесарів розтин з приводу клінічно вузького тазу, що призвело до зростання операційного ризику, та ще й не гарантувало задовільного стану дитини. Практично, це склало 39 жінок, яким можливо та повинно було своєчасно провести діагностику функціональної неповноцінності таза та провести операцію в плановому порядку.

Але й у останніх 192 жінок не було забезпечено сприятливого виходу пологів. У 17 з них були використані акушерські щипці, а в 19 спостерігалось затруднення виведення плечиків. У 14 дітей мав місце перелом ключиці та парез плечового сплетіння, а ще у 23 порушення мозкового кровообігу. Ці дані свідчать, що майже у 18,8% жінок необґрунтовано вибрано консервативну тактику розродження.

У зв’язку з цим проведено порівняльний аналіз пельвіофетометрії за даними рутинних антропометричних методів, УЗД та МРТ.

Результати дослідження зовнішнього вимірювання тазу у жінок різних груп представлено в таблиці 1, а результати вимірювання внутрішніх розмірів - у таблиці 2.

Таблиця 1.

Параметри зовнішнього вимірювання тазу у вагітних ІІ групи (см)

Розміри(середній показник) | Вузький таз

n=25 | Великий плід

n=24 | Ожиріння

n=22

Distantia spinarum | 23,95 ± 0,36 | 25,21± 0,21 | 26,53 ±0,46

Distantia cristarum | 26,52 ± 0,30 | 28,07 ± 0,31 | 29,66 ±0,4

Distantia trochanterica | 30,28 ± 0,32 | 31,70 ±0,39 | 35,23±0,78

Conjugata externa | 19,38 ± 0,17 | 20,50 ± 0,25 | 22,6±0,42

Індекс Солов’йова | 14,28 ± 0,14 | 14,31 ±0,15 | 15,73±0,30

Ромб Михаеліса | 10,38 ±0,17 x

10,39 ± 0,16 | 10,94±0,16х

10,78±0,21 | 11,19 ±0,19х

11,60±0,16

Conjugata vera | 10,1 ± 0,18 | 11,05 ±0,17 | 12,4±0,33

За результатами зовнішніх вимірювань 42,3 % вагітних віднесені до групи з анатомічно вузьким тазом. Поперечно-звужений таз виявлений у 18,3% вагітних. Загальнорівномірно звужений таз виявлений у 12,7% вагітних. Плоский таз спостерігався в 4,3%. У 7 % випадках відмічено скорочення прямих розмірів тазу.

Але результати порівняння вимірювань показали: у 48 вагітних за даними зовнішньої пельвіометрії розміри були нормальними, а при вимірюванні методом МРТ тільки у 36 (75%) випадках вони складали норму, а в 12 (25%) випадках виявлено звуження тазу різних форм і ступеню.

За даними вимірювань рутинним методом 25 вагітних були віднесені до тих, що мають анатомічно вузький таз, а за результатами МР пельвіометрії тільки у 17 (68%) був виявлений вузький таз різного ступеню та форми, а в 8 (32%) випадках розміри тазу були в нормі. Таким чином, помилка під час вимірювання рутинним методом склала в 29,5%, а прихована форма звуження тазу – 23,8%. Тобто у разі зовнішнього вимірювання таза відмічено значний відсоток діагностичних помилок у вигляді гипердіагностики анатомічно вузького тазу.

Таблиця 2.

Внутрішні розміри тазу вагітних ІІ групи за даними МРТ

Розміри тазу (мм) | Вузький таз

n=25 | Великий

плід

n=24 | Ожиріння

n=22 | Нормальні

параметри

Прямий входу в малий таз | 117,09±2,17 | 120,36±1,78 | 127,53±3,44 | 115

Прямий широкої частини малого тазу | 119,04±2,25 | 125,27±1,9 | 132,13±2,38 | 120

Прямий вузької частини малого тазу | 107,9±2,35 | 115,11±1,61 | 121,8±2,1 | 115

Прямий вихіду з малого тазу | 90,0,4±2,12 | 99±1,9 | 107,1±2,08 | 85

Поперечний входу в малий таз | 122.04±2.1 | 126,21±1,53 | 128,2±1,63 | 125

Поперечний широкої частини малого тазу | 123,52±1,74 | 129,63±1,47 | 130,73±1,49 | 135

Поперечний вузької частини малого тазу | 107,80±1,51 | 114,78±1,57 | 118,53±1,63 | 110

Поперечний вихіду з малого тазу | 103,28±1,35 | 109,52±1,58 | 112,73±1,24 | 108

Косий размір: правий, лівий | 89,28±0,75 89,47±0,65 | 90,31±0,8590,26±0,83 | 91,33±1,02 91,4±0,98 | 9090

Вугол наклону тазу | 71,57±0,97 | 73±0,84 | 71, 13±0,92 | 65-75

Довжина крижі (хорда) | 105,71±1,39 | 111,8±1,93 | 114,93±2 | 110

Глибина крижі (флэш) | 13,95±0,98 | 14,26±0,88 | 17,8±0,9 | 1525

У групі жінок з прогнозуємим великим плодом таз з нормальними внутрішніми розмірами мав місце у 66,7% жінок. У 12,5% спостережень відмічалось звуження прямих розмірів, а в 20,8% - поперечних. Тобто в 33,3% спостережень мала місце гиподіагностика вузького тазу. Враховуючи сполучення вузького тазу з крупним плодом ці жінки формують реальну групу ризику відносно клінично-вузького тазу.

Аналіз розмірів істинної кон’югати, що вимірювалися обома методами у 71 вагітних, показав, що середнє розходження склало 13,01±1,1 мм. Цей показник впливає на розробку вірного плану ведення пологів і їх виходу. Так, кесарів розтин у обстежуваних жінок виконано в 32,4%, але при цьому материнських і перинатальних травм не було. Усі операції були проведені у плановому порядку.

У жінок з ожирінням в абсолютній більшості випадків за зовнішніми розмірами неможливо діагностувати вузький таз. У той же час у них відмічається високий відсоток кесарева розтину через невідповідність голівки плоду і таза матері. У зв’язку з цим в роботі проводилось вимірювання товщини м’яких тканин малого тазу і підшкірно-жирового шару на рівні пупка методом МР дослідження. Результати обстеження надано в таблиці 3.

Таблиця 3

Товщина мяких тканин малого тазу і підшкірно-жирового шару на рівні пупка у вагітних ІІ групи

Товщина м’яких тканин, мм | У вагітних з вузьким тазом n=25 | У вагітних з великим плодом n=24 | У вагітних з ожирінням n=22 | Середня величина n=71

Товщина пресакрального жирового шару, мм | 6,95 ± 0,31 | 7,94 ± 0,4 | 12,73 ±0,94 | 9,1±0,56

Товщина ретросакрального жирового шару, мм | 17,04 ±1,17 | 20,78±1,04 | 34,6±3,85 | 24,97±1,95

Товщина плаценти, мм | 37,26±1,46 | 39,3±1,18 | 40,37±1,38 | 38,91,35

Товщина міометрію на рівні нижнього сегменту, мм | 9,30±0,3 | 9,42 ±0,29 | 10,33 ±0,38 | 9,65±0,32

Товщина міометрію на рівні дна матки, мм | 9,61±0,24 | 10,31±0,27 | 11,17±0,49 | 10,33±0,33

Підшкірна жирова клітковина на рівні пупка, мм | 11,19± 0,69 | 13,52±0,65 | 24,21 ±1,66 | 16,10,98

Аналіз дослідження показав, що товщина пресакрального жирового шару коливається від 4 до 18 мм і в середньому складає 9,1±0,56 мм. Товщина ретросакрального шару знаходиться в межах від 10 до 68 мм і в середньому складає 24,97±1,95 мм. Товщина плаценти коливається від 25 до 50 мм і в середньому складає 38,9±1,35 мм. При наявності гіперплазії плаценти її товщина складає 45 мм і більше. Товщина міометрію на рівні нижнього сегменту коливається від 7 до 12 мм і в середньому складає 9,65±0,32 мм, а на рівні дна матки її товщина коливається від 8 до 13 мм і в середньому складає 10,33±0,3 мм. Товщина підшкірної жирової клітковини на рівні пупка коливається від 6 до 38 мм і в середньому дорівнює 16,1±0,98 мм.

Товщина жирового шару в порожнині малого тазу у жінок з ожирінням майже в два рази перевищує товщину у жінок з нормальною масою, що, імовірно, і є однією з причин розвитку клінічної невідповідності у разі ожиріння. Крім того, жировий шар змінює коло живота цих жінок, а зайвий прошарок жиру у порожнині малого тазу обумовлює високе стояння голівки, що змінює показники висоти стояння дна матки, та обумовлює невідповідність зовнішніх параметрів – справжнім.

Аналіз дослідження розмірів м’яких тканин методом МРТ показує, що в 1-й групі жінок (вузький таз) при середній вазі 61,96±1,33 кг і середньому зрості 161,28 ±1,38 см товщина пресакрального жирового шару склала, у середньому, 6,95±0,31мм, а ретросакрального - 17,04±1,17 мм.

У 2 групі (великий плід) при середній вазі 71,58 ± 1,51 кг і середньому зрості 166,15 1,04 см середня товщина пресакрального жирового шару дорівнювала 7,94 ± 0,4мм, а ретросакрального - 20,78±1,04 мм;

У 3 групі (ожиріння) при середній вазі 99,35 3,16 кг і середньому зрості 167,46 1,63 см товщина пресакрального жирового шару була вже 12,73±0,94 мм, а ретросакрального 34,6 ± 3,85 мм;

Діагностика стану таза матері та прогнозування маси плода тільки за зовнішніми розмірами, не враховуючи товщини жирового шару, призводить до завищення передбачаємої маси плоду та вибору нераціональної тактики розв’язання пологів. Практично однакова кількість ускладнень у жінок з ожирінням та жінок з вузьким тазом свідчить, що ожиріння формує функціонально вузький таз або маскує анатомічно вузький таз. Ці дані потребують індивідуального підходу, додаткових методів обстеження та ретельного обґрунтування способу розродження.

Порівняльна цефалометрія плоду (методом УЗД, МРТ та вимірювання після народження) довела, що середнє розходження в БПРГП методом МРТ і при фактичному вимірюванні після пологів дорівнює 1,1 мм, що складає помилку в 1,14%. Тобто достовірність МРТ дорівнює 98,86%. Під час вимірювання методом УЗД середнє розходження дорівнює 2,2 мм, що складає помилку в 2,3 %, тобто достовірність – 97,7%. Аналогічно під час вимірювання ЛПРГП – розходження 1,27 мм (1,12%), а достовірність – 98,8% і 1,39 мм (1,22%), а достовірність – 98,78%. Ці данні наочно свідчать про переваги МРТ в цефалометрії.

Фетометрія за даними УЗ обстеження є достовірним методом, і данні, отримані за його допомогою, найбільш близькі до фактичної маси плоду. У вагітних в обох групах точне визначення імовірної маси плоду спостерігалось в 20%, з відхиленням в ±100 г у 30%, ±200 г у 20%, ±300 г у 12,5%, ±400 г у 11,5%, ±500 г і більше – у 6%. Тобто отримані дані показали, що проведення УЗД з метою визначення імовірної маси плоду є більш точним методом, ніж зовнішня антропометрія, але теж дає значні відхилення. Під час дослідження методом МРТ імовірна маса плоду з відхиленням ±100 г визначена в 30,9% випадків, в 45,45% - ±200 г, до 12,75% - ±300, 300 г і більше – в 10,9%. Але в цілому дослідження свідчать, що точність кінцевого результату прогнозування маси плоду залежить не стільки від методу ( УЗД або МРТ), скільки від формули, за якою проводять розрахунки. Так, при дослідженні методом МРТ, використанні формули Г.А. Максимова і співавт., (1989), розход-ження між реальною та передбачаємою масою плоду склало + 66,11 г, а помилка 1,75%. За формулою Hollander, (1981), розходження склало + 260,94 г, помилка дорівнювала 6,94%. Під час УЗД найліпші результати дала формула Демідова і співавт. (1989), яка дає розходження в +110,89 г і помилку в 2,94%. При стандартному зовнішньому вимірюванні перевага належить формулі Лєбедева. Але остання дає добрі результати тільки у жінок з дефіцитом ваги, а задовільні – при нормальній масі тіла. У разі надлишків маси або ожирінні, будь які формули при зовнішніх антропометричних дослідженнях дають дуже високий відсоток незадовільних результатів. Тому у жінок групи високого ризику материнської та перинатальної патології, особливо с зайвою вагою, обов’язково слід використовувати апаратні методи прогнозування маси плоду. При виконанні МРТ перевагу слід віддати формулі Максимова, яка забезпечує середню помилку в 66,0грамів. А при УЗД – формулі Демидова, яка дає середню помилку у 110 грамів.

Під час вибору методу розродження обов’язково слід враховувати, що самі показники (навіть найбільш точні) внутрішніх розмірів тазу та (або) голівки плода не мають достатнього інформаційного навантаження, оскільки значення для виходу пологів має тільки співвідношення між розмірами голівки плода та тазом матері. Тому в роботі було проведено визначення та зіставлення індексу голівки плода, індексу входу в малий таз та індексу вузької частини малого тазу (табл.4).

Таблиця 4

Індекси голівки плоду и малого тазу у вагітних ІІ групи (за результатами МРТ пельвіометрії і фетометрії)

Показники | У вагітних з вузьким тазом n=25 |

У вагітних з великим плодом n=24 | У вагітних з ожирінням n=22 | Середні значення n=71

Індекс входу малого тазу | 365,4 ±6,57 | 374,48±4,0 | 381,38 ±6,84 | 373,8±5,80

Індекс вузької частини малого тазу | 325,22±6,04 | 347,2±3,47 | 356,28±5,74 | 342,90±5,08

Індекс голівки плода | 317, 9±1,83 | 339,11±1,9 | 335,06±3,67 | 330,69±2,46

Зріст жінки (см) | 161,3±1,4 | 166,2±1,0 |

167,5±1,6 | 165,0±1,4

Слід відмітити, що в зв’язку з доведеним значенням жирових відкладень у порожнині малого тазу та їх впливом на функціональну повноцінність тазу, було запропоновано, запатентовано, апробовано та втілено в практичну діяльність методику визначення вищевказаних індексів з урахуванням товщини преса краль-ного жирового шару (деклараційний патент України на винахід № 54934 “Спосіб вибору проведення розродження”).

Дослідження довели, що у всіх випадках, коли індекс голівки був менше за індекс входу в малий таз та індекс вузької частини малого тазу, відмічався фізіологічний перебіг пологів. У разі невідповідності індексів було проведено оперативне завершення пологів шляхом операції кесарський розтин з благо приємним виходом для матері і для дитини. Стан новонароджених та їх антропометрия підтвердили обґрунтованість та слушність такої тактики розв’язання пологів.

Клінічний аналіз перебігу та виходу пологів у жінок контрольної групи показав, що з 108 (41,8%) вагітних жінок 1-ї підгрупи с анатомічно вузьким тазом в 21 (19,4%) випадку пологи закінчились операцією кесарева розтину в плановому порядку. При оцінюванні результатів планового кесарева розтину було встановлено, що в 14,2% випадків маса плода перебільшувала оптимальну для даної групи жінок, а в 5,2% випадків маса плода виявилась менше імовірної. Проведення МРТ обстеження дало б можливість у цих вагітних провести пологи через природні пологові шляхи. Для інших 87 (80%) вагітних жінок був складений консервативний план ведення пологів. Пологи у 11 (10,2%) роділь ускладнились невідповідністю між розмірами таза матері і голівкою плода, у зв’язку з чим був проведений ургентний кесарів розтин. У 10 (9,3%) - пологи закінчились операцією накладання акушерських щипців у зв’язку з довготривалим стоянням голівки плода і загрозою травми таза матері. У 5 (4,7%) - пологи ускладнились утрудненим виведенням плечиків плода. У 61 (56%) пологи закінчились благополучно. У новонароджених дизадаптаційний синдром спостерігався в 19,5% випадків, а у 13,2% була діагностована пологова травма. У пацієнток з несприятливим виходом пологів можна було б уникнути ускладнень, використовуючи метод МРТ.

Таким чином, результати дослідження показують незадовільний стан проблеми вибору оптимального методу розродження та свідчать про необхідність пошуку шляхів зниження родового травматизму і перинатальної патології.

Із 99 (38,4%) жінок 2 підгрупи (великий плід) при прогнозуванні пологів плановий кесарів розтин був передбачений у 13 (13,1%) жінок. А у 21 (21,2%) жінки кесарів розтин був проведений в ургентному порядку. Результати планового кесарева розтину показали, що в 77% випадків був дійсно великий плід, а в 23% випадків плід виявився не великим, що говорить про можливість проведення пологів через природні пологові шляхи, тобто відсоток кесаревих розтинів мог бути значно знижений при уточненні розмірів плоду.

У 21 (21,21%) жінки пологи проводились через природні пологові шляхи і були закінчені оперативним шляхом внаслідок клінічної невідповідності внутрішніх розмірів таза матері і голівкою плоду.

У 4 (4,5%) вагітних пологи закінчились операцією накладання вихідних акушерських щипців у зв’язку зі слабкістю пологових сил та гострою гіпоксією плоду, а в 10 (10,1%) випадків пологи ускладнились утрудненим виведенням плечиків плода. Тільки у 51 (51,5%) жінки вихід пологів був сприятливим для матері і плода. В 25% випадків у новонароджених спостерігався дизадаптаційний синдром, а у 14% відмічалась пологова травма. Стан новонароджених за шкалою Апгар був оцінений на 1-й та 5-й мін в 6,5±0,11 – 7,2±0,11 бала.

У 20 (25,64%) вагітних жінок 3-ї підгрупи пологи закінчились операцією кесарева розтину, але у 9 випадках (11,5%) маса плоду виявилася менше імовірної, у (9%) вагітних спостерігалася клінічна невідповідність розмірів плоду і таза матері, у зв’язку з чим пологи були закінчені операцією кесарева розтину в ургентному порядку. В 3 (3,84%) випадків пологи закінчились операцією накладання вихідних акушерських щипців, в 4 (5%) випадків пологи ускладнились утрудненим виведенням плечиків плода. У 44 (56,4%) вагітних вихід пологів був сприятливим для матері і плода. В 23% випадків у новонароджених спостерігався дизадаптаційний синдром, в 11,8% випадків спостерігалася пологова травма. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар склала 6,2±0,16 – 7,4±0,14 бала.

Загальний порівняльний аналіз перебігу і виходу пологів у жінок обох груп показав, що з 71 вагітних основної групи 67,6% розродилися через природні пологові шляхи, а в контрольній групі цей показник дорівнює 54,7%. В 12,62% пологи ускладнились утрудненням виведення плечиків і операцією накладання акушерських щипців. Розродження шляхом планового кесарева розтину в основній групі склало 29,1%, а в контрольній (порівняння) – 18,98% випадків. Але при цьому в 13,7% випадків розродження проводилося в ургентному порядку з приводу клінічної невідповідності між голівкою плоду і тазом матері в першій групі. В другій групі ургентні операції проведено в 1,4%. З цих даних видно, що відсоток ургентного кесарева розтину знижено на 12,3%.

Суттєвим чином відрізняється стан новонароджених в обох групах. Ускладнення у новонароджених першої групи склали 13,9% (перелом ключиці і парез плечового сплетіння -55), порушення мозкового кровообігу відмічено в 25%. Діти народилися з оцінкою за шкалою Апгар в основній групі 7,47±0,13 – 8,47±0,14 бала, а в контрольній групі – 6,33±0,15 – 7,23±0,13 бала. Травматизм матері відмічався в 54 (19%) випадках. Вихід пологів в основній групі був більш сприятливим для матері і плоду, а саме, травматизм матері мав місце в 3 випадках (4,2%), а плоду – в 2 випадках (2,8%).

Таким чином, результати досліджень переконливо свідчать, що використання в акушерстві безпечного, точного, неінвазивного метода МРТ, який має високу інформативність при проведенні цефалопельвіометрії, дозволяє проводити допологову діагностику клінічно вузького тазу та індивідуально прогнозувати оптимальний метод розродження.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми допологового прогнозування функціональної неспроможності тазу та вибіру оптимального метода роз’вязання пологів з метою зменшення материнського та дитячого травматизму.

1. У жінок групи високого ризику за перинатальною патологією (ожиріння, великий плід, вузький таз) відмічається підвищення відсотку несприятливого виходу пологів для матері (19%), для плоду (пологових травм - 12,9%, дизадаптаційного синдрому - 68%), та підвищення оперативного розродження до 45,3%. У той же час зіставлення середніх індексів голівки плоду (330,69±2,46), індексу входу в малий таз (373,8±5,8), вузької частини малого тазу (342,9±5,08) свідчить про принципову можливість здійснення пологів через природні пологові шляхи у всіх жінок: з вузьким тазом, великим плодом, ожирінням, що підтверджується на практиці та потребує ретельного обґрунтування при виборі оперативного способу розродження.

2. Стандартні антропометричні методи дають приблизне уявлення про розміри плода та таза матері. Це веде до необґрунтованого оперативного розродження (у 6,3% випадків) та необґрунтованого консервативного ведення пологів (у 26,3% випадків) у жінок з високим ризиком пологового травматизму. Необґрунтований кесарів розтин частіше за все виконують жінкам з ожирінням, необґрунтоване консервативне розродження частіше спостерігається у жінок з великим плодом.

3. МРТ є новим методом дослідження в акушерстві, який є реальним резервом зниження материнського та дитячого травматизму. Він дає адекватне уявлення про анатомічну структуру та розміри малого тазу (96% - 99%), дозволяє проводити допологову діагностику клінічно вузького тазу (98%), обгрунтувати необхідність оперативного розродження, уникнути необгрунтованих операцій та знизити кількість патологічних пологів на 32,6%, що обумовлює його абсолютну перевагу перед рутинною пельвіометрією.

4.Зайве накопичення жиру в порожнині малого тазу змінює внутрішні розміри тазу на величину від 0,4 до 1,8см. Ожиріння, при якому збільшується товщина пресакрального шару (1,2см),ретросакрального шару (3,5см) та передньої черевної стінки (2,5см), сприяє формуванню функціонально вузького тазу і гіпердіагностиці великих плодів та розвитку клінічної невідповідності голівки плода тазу матері у пологах ( 32 %).

5. Ультразвукове прогнозування маси плоду не має реальних переваг порівняно з МРТ. Кінцевий результат прогнозування маси плоду залежить від використаної формули. При проведенні МРТ перевагу слід віддавати формулі Максимова, яка забезпечує середню помилку в 66,0 грамів. А при УЗД – формулі Демидова, яка дає середню помилку у 110 грамів.

6. Запропонований протокол МР цефалопельвіометрії дозволяє об’єктивно оцінити розміри голівки плоду, тазу матері, товщину м’яких тканин, що полегшує вибір оптимального методу розродження.

7. Під час вибору оптимального методу розродження необхідно враховувати дані МР цефалопельвіометрії і розраховувати модифіковані індекси головки плоду і тазу матері, оскільки індивідуальна невідповідність індексів веде до розвитку клінічно вузького тазу. Якщо різницю між індексом вузької частини малого тазу та індексом голівки плоду складають позитивні числа, то розродження проводять через природні пологові шляхи. При негативних значеннях – методом вибору повинен бути плановий кесарів розтин.

8. Використання МРТ під час вибору методу розродження дозволяє знизити кількість оперативних розроджень у вагітних групи ризику за перинатальною патологією на 6,3%, ургентних операцій - на 12,3%, дитячого травматизму – на 22,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.З метою допологової діагностики вузького тазу та вибору оптимального метода розродження рекомендується використовувати безпечний, високоінформа-тивний метод – МР цефалопельвіометрию.

2.Показання до МРТ-обстеження: ожиріння, великий плід (при імовірній масі плоду більше 4 кг на 38 тижні), звуження зовнішніх розмірів тазу, підозра на невідповідність між розмірами тазу і головки плоду, несприятливий вихід попередніх пологів (перинатальна смертність, пов’язана з травматизмом плоду), аномалії розвитку тазу, патологічні зміни з боку хребта, наявність в анамнезі травм тазу, зріст вагітної менше 150 см.

3. Для оптимізації результатів МРТ доцільно використовувати індекси:–

індекс входу в малий таз=(прямий розмір входу в малий таз + поперечний розмір входу в малий таз - товщина пресакральної жирової клітковини) ґ p/2;–

індекс вузької частини малого тазу=(прямий розмір вузької частини малого тазу + поперечний розмір вузької частини малого тазу - товщина пресакральної жирової клітковини) ґ p/2;–

індекс голівки плоду=(БПРГП +ЛПРГП) ґ p/2.

4. Якщо різницю між індексом вузької частини малого тазу та індексом голівки плоду складають позитивні числа, то розродження проводять через природні пологові шляхи. При негативних значеннях – методом вибору повинен бути плановий кесарів розтин.

5.Під час вибору методу розродження необхідно використовувати діаграму Сузанна, яка базується на формулі Магніна:

6.Пропонується протокол стандартного обстеження при проведенні МРТ:

ПРОТОКОЛ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЇ ЦЕФАЛОПЕЛЬВІОМЕТРІЇ

Прізвище, ім’я, по- батькові_________________________________________вік___

Параметри вимірювань:

САГІТАЛЬНИЙ ЗРІЗ

Прямий розмір входу в малий таз

Прямий розмір