МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

САРВІР ІННА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.89–008.441–06:

:616.12–008.331.1]–08:615.851

АНКСІОЗНІ СТАНИ В СТРУКТУРІ гіпертонічної хвороби

ТА ЇХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.16 – Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ахмедов Таріел Іл’ясович,

Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри реабілітації та психотерапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу неврозів та граничних станів;

доктор медичних наук, професор Бабюк Ігор Олексійович, Донецький державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут соціальної і

судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “_22___”____09_______ 2004 р. о _1000_ год. на засіданні спеціалізованої Ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “__18___”_____06_______ 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

Актуальність теми. Однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини залишається проблема психосоматичних захворювань. Особлива роль приділяється патології серцево-судинної системи, що обумовлено наявністю великої кількості важких ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт), які займають у структурі смертності одне з провідних місць у світі (Горбань Є.М., Волошин П.В., Міщенко Т.С., Волошина Н.П., 1998; Чуприков А.П., 1999; Деменко В.Д., 2000; Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрашенко П.Р., 2001; Александровский Ю.А., Табачников С.И., 2002; та ін.). Поза залежністю від основного пускового фактору, однією із ключових ланок патогенезу психо-соматичних захворювань є наявність тривало існуючого “застійного” негативного емоційного стану. При цьому максимальне патогенне значення мають ті емоції, вираження яких строго регламентовано існуючими соціальними, морально-етичними і моральними нормами (страх, гнів, агресія) (Анохін П.К., 1965; Напреєнко О.К., 1997, 2002; Морозов О.М., 1999; Самохвалов В.П., 2001; Ахмедов Т.И., 2002; Бабюк І.О., 2002; Підкоритов В.С., 2003; Brody M.J., Haywood J.R., 1998; та ін.).

У ряді медичних досліджень показана патогенетична близькість комплексу вегетативних, циркуляторних, метаболічних, електрофізіологічних порушень, що супроводжують анксіозні стани і захворювання серцево-судинної системи, що дає підстави припускати наявність їх причинно-наслідкового взаємозв’язку (Гельгорн Е., Луфборроу Дж., 1966; Пшук Н.Г., Сосін І.К., 1997; Волков В.С., Мазур Е.С., 1998; Коркина М.В., Марилов В.В., 1998; Судаков К.В., 1999; Сухоруков В.І., 2000; Гавенко В.Л., 2002; Rosenman R.H., 1997; Pandya D., 1998; та ін.).

Відома позитивна дія психотерапевтичних впливів на фактори ризику гіпертонічної хвороби (ГХ), зокрема, на психоемоційну напругу. У цьому випадку паралельно відбувається редукція клінічних проявів соматичного захворювання (Волошин П.В., 1985; Рожнов В.Е., 1990; Айвазян Т.А., 1996; Марута Н.О., 2003; Михайлов Б.В., Сердюк О.І., 2002; Rozanski A., Blumental J.A., 1999; та ін.).

Однак, дотепер проблема анксіозних станів при психосоматичних захворюваннях залишається мало розробленою, в основному обмежуючись вивченням кардіофобічного синдрому, страху смерті та станів тривоги при ішемічній хворобі серця (ІХС) і ГХ (Ветроградова О.П.,1998; Юр’єва Л.М., Никоненко В.О., 1999; Deakin J.F., 1998; Jonas B.S., Lando J.F., 2000; та ін.). Перспективним представляється розгляд впливу різних методів корекції анксіозних станів на ефективність загальної терапії захворювання. Усе вищесказане обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом досліджень кафедри психотерапії Харківського інституту удосконалення лікарів у межах НДР “Тривожність, страх та біль в генезі психосоматичних захворювань у дорослих та дітей і їх психотерапевтична та акупунктурна корекція”, № Держреєстрації 0196U002281.

Мета і задачі дослідження. На підставі системного підходу визначити структуру, динаміку і патопсихологічні механізми формування анксіозних станів у хворих на гіпертонічну хворобу і розробити патогенетичні підходи до психотерапевтичної корекції даної категорії хворих.

Задачі дослідження.

1. Вивчити характер та інтенсивність анксіозних станів в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи в залежності від форми і стадії захворювання (ГХ I ст., ГХ II ст., ГХ з ІХС).

2. Вивчити особливості психопатологічних порушень у даної категорії хворих.

3. Виявити особистісні особливості хворих на ГХ I ст., ГХ II ст. та ГХ з ІХС з анксіозними станами.

4. Вивчити особливості емоційного реагування, рівень особистісної та реактивної тривожності в обстежених хворих.

5. Виявити механізми формування анксіозних станів у залежності від їх сюжетно-змістовної фабули диференційовано за формами основного соматичного захворювання.

6. Розробити принципи побудови психотерапевтичної тактики в застосуванні до хворих з анксіозними станами, для різних груп (ГХ I ст., ГХ II ст., ГХ з ІХС).

Об’єкт дослідження – анксіозні стани при гіпертонічній хворобі.

Предмет дослідження - структура, динаміка і патопсихологічні механізми формування анксіозних станів у хворих на гіпертонічну хворобу.

Методи дослідження. Динамічне спостереження містило в собі наступний комплекс досліджень: клінічне і клініко-психопатологічне спостереження хворих, у ході якого оцінювався стан соматичної, неврологічної і психічної сфери; психодіагностичне дослідження з використанням Мінесотського багатопрофільного особистісного опитувальника (ММРI), шкали реактивної й особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна, особистісного опитувальника Бехтеревського інституту (ЛОБИ), методу колірного вибору (МКВ) – тесту Люшера, анкети виразності страху; інструментальні методи діагностики основного соматичного захворювання; клініко-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведене клініко-психопатологічне дефінітивне розмежування тривожних, власне анксіозних та фобічних станів у структурі афективних порушень соматогенного характеру, зокрема, при захворюваннях серцево-судинної системи.

Уперше у процесі комплексного дослідження анксіозних станів у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи (ГХ I ст., ГХ II ст., ГХ з ІХС) показано, що анксіозні стани представлені тривогою і сполученими біологічними, ситуаційними і соціальними страхами.

Виявлені фактори формування анксіозних станів у хворих на ГХ, показана первинність виникнення тривоги з подальшою її фабулізацією і розвитком почуття страху.

Встановлено, що у хворих на ГХ з анксіозними станами для психопатологічних порушень у вигляді астенічного, астено-іпохондричного, астено-депресивного та інших неврозоподібних розладів практично облігатним підгрунтям є наявність анксіозних станів.

Розроблено концептуальні підходи до побудови патогенетично обґрунтованої системи психотерапії відносно хворих на ГХ з анксіозними станами, основними принципами котрої є багаторівневість, етапність, комплексність, диференційованість та індивідуалізація впливу.

Практична значимість одержаних результатів.

В результаті проведених досліджень визначені класифікаційні градації і систематика анксіозних станів у хворих на ГХ.

Розроблені клініко-психопатологічні та патопсихологічні критерії діагностики та диференційної діагностики неврозоподібних розладів у хворих на ГХ з анксіозними станами.

Проведена систематизація чинників виникнення анксіозних станів та факторів фабулізації тривоги і формування страху.

Визначено зміст та послідовність психотерапевтичних заходів, які спря-мовані на зворотній розвиток анксіозних станів, зниження рівня тривожності, нормалізацію психічного стану і редукцію клінічних проявів соматичного захворювання як результату перебудови психосоматичних взаємин. Суттєве значення для клінічної практики мають розроблені показання і патогенетичний підхід до диференційованого застосування різних методів психотерапії в медичній реабілітації хворих на ГХ I ст., ГХ II ст. та ГХ з ІХС з анксіозними станами.

Отримані результати використовуються в Центральній клінічній лікарні №5 та міській клінічній поліклініці № 8 м. Харкова. Теоретичні положення знайшли відображення в навчальному процесі і лекційних курсах на кафедрі психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене комплексне вивчення анксіозних станів у хворих на ГХ. Самостійно обстежені усі хворі, проведений аналіз і зіставлення клінічних, психопатологічних, патопсихо-ло-гічних даних, а також даних інструментального дослідження. Проведено психотерапевтичне лікування 78 хворих на ГХ з анксіозними станами. Результати досліджень згруповані в таблиці й оброблені за допомогою методів мате-ма-тичної статистики.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідалися на науково-практичних конференціях “Проблеми екстремальної психіатрії” (Харків, 2000), “Реабілітація хворих із психічними розладами” (Харків, 2001), “Психотерапія в психіатрії та наркології” (Харків, 2003), на конференціях “Медицина на рубежі сторіч: відкриття і перспективи” (Харків, 1999), “Нові технології в медицині” (Харків, 2000), засіданнях Харківського психо-терапевтичного товариства (2000, 2001, 2002, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, з них 6 – у фахових наукових виданнях. 10 робіт виконано одноосібно.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 149 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 399 джерел, з них 283 вітчизняних і російськомовних, 116 іноземних. Робота ілюстрована 18 таблицями, 15 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено комплексне вивчення 120 хворих на ГХ з анксіозними станами, що були розподілені на 3 клінічні групи. Першу групу склали 30 хворих на ГХ I ст., у другу включені 48 хворих на ГХ II ст., у третю – 42 хворих, у яких діагностовано ГХ з ІХС. Серед обстежених було 73 жінки (60,83±4,46%) і 47 чоловіків (39,17±4,46%). Середній вік обстежених хворих склав 48,64±7,24 років. У контрольну групу були включені 30 хворих на ГХ II ст. без анксіозних станів.

Диференціація анксіозних станів проводилася на тривогу, як дифузну емоцію страху, що не має певної фабули, власне страх, як емоцію, що має конкретну адресну спрямованість, і фобії, як емоцію страху, що має ознаку нав’язливості зі синдромальною окресленістю в структурі обсесивно-фобічного розладу (Марута Н.О., 2000). У дослідження були включені хворі з анксіозними станами, представленими тривогою та страхами.

Дослідження анксіозних станів показало наявність у всіх обстежених хворих як тривоги, так і страху, причому самостійно пред’явили скарги на почуття страху лише 21 хворий (17,50±3,47%). Формування анксіозних станів здійснювалося у хворих на ГХ I-II ст. та ГХ з ІХС різними шляхами. 58 (74,36±4,94%) хворих на ГХ I і II ст. і 34 (80,95±6,06%) хворих на ГХ з ІХС відзначили первинність виникнення тривоги з подальшою її фабулізацією і розвитком почуття страху. 42 (53,85±5,64%) хворих на ГХ I і II ст. і 21 (50,00±7,71%) хворих на ГХ з ІХС не змогли простежити зв’язок виникнення тривоги з якими-небудь зовнішніми факторами. 5 (6,41±2,77%) хворих на ГХ I і II ст. і 9 (21,43±6,33%) хворих на ГХ з ІХС відзначили, що тривога виникла при перших ознаках соматичного неблагополуччя або при встановленні діагнозу, 11 (14,10±3,94%) хворих на ГХ I і II ст. і 4 (9,52±4,53%) хворих на ГХ з ІХС – після негативної соціально значимої події свого життя.

Процес фабулізації тривоги також мав свої особливості у хворих досліджуваних груп. Так, 45 (57,69±5,59%) хворих на ГХ I і II ст. найчастіше як причину виникнення страху називали наступні фактори: смерть або хвороба близької людини, автокатастрофи, загроза життю з боку оточуючих, крах (чи погроза краху) власному соціальному благополуччю або благополуччю близьких. 13 (16,67±4,22%) хворих на ГХ I і II ст. відзначили, що почуття страху уперше виникло в них при соматичному неблагополуччі (підвищення артеріального тиску з інтенсивним головним болем, вегетативними реакціями, болю в області серця і т.д.).

Для 29 (69,05±7,13%) хворих на ГХ з ІХС характерним фактором фабулізації тривоги було соматичне неблагополуччя. Як правило, у них мала місце фіксація почуття страху, що супроводжувало приступ стенокардії.

Первинність виникнення страху стосовно тривоги відзначили лише 20 (25,64±4,94%) хворих на ГХ I і II ст. і 8 (19,05±6,06%) хворих на ГХ з ІХС. Розподіл факторів, що сприяли виникненню страху, у досліджуваних групах було аналогічним розподілу факторів фабулізації тривоги.

Частота виникнення анксіозних станів (як тривоги, так і страху) відзначалася більшою в хворих на ГХ з ІХС, а також у хворих на ГХ ІІ ст. Так, біля половини хворих 2-й і 3-й груп (41,66±7,12% і 54,76±7,68% відповідно) тривога турбувала щодня чи постійно, тоді як 46,67±9,11% хворих 1-й групи – 1-3 рази на тиждень. Почуття страху значиме частіше виникало в хворих на ГХ з ІХС – щодня і постійно у 30,95±7,13% обстежених при аналогічних показниках у хворих на ГХ I ст. і ГХ II ст. 6,67±4,56% (p<0,01) і 12,50±4,77% (p<0,05) відповідно.

Мінімальна тривалість тривожних станів відзначалася у хворих на ГХ I ст., максимальна, однак порівняно з тривалістю соматичного захворювання – у хворих на ГХ з ІХС. При цьому давнина тривоги в цілому перевищувала давнину виникнення страхів у хворих 2-й і 3-й груп, найбільше яскраво ця тенденція просліджувалася в хворих на ГХ з ІХС.

В процесі прогресування ГХ, а також ускладнення її ІХС, адекватність оцінки обґрунтованості анксіозних станів хворими зменшувалася: зростала кількість осіб, що розцінювали свої страхи як такі, що мають реальну підставу. Це могло бути зв’язане як з ускладненням симптоматики у хворих на ГХ, так і з характером перебігу ішемічної хвороби серця. Так, 53,33±9,11% хворих на ГХ I ст. усвідомлювали безпідставність своїх побоювань. У групах хворих на ГХ II ст. та ГХ з ІХС оцінювали свої страхи як перевищуючі реальну небезпеку 60,42±7,06% і 54,76±7,68% обстежених відповідно.

На відміну від хворих на ГХ I і II ст., у групі хворих на ГХ з ІХС відзначалася добова динаміка анксіозних станів: у вечірній і нічний час у 26 (61,90±7,50%) хворих 3-й групи посилювалася тривога, у 16 (38,1±7,49%) виникали чи посилювалися страхи. Очевидно, це було обумовлено характером перебігу соматичного захворювання, тенденцією до виникнення приступів стенокардії саме в нічний час. Сезонна періодичність не була виявлена в жодній з досліджуваних груп.

У більшості обстежених хворих почуття страху супроводжувалося деякими соматичними чи вегетативними проявами. Найбільш частими корелятами анксіозних станів були відчуття з боку серцево-судинної системи (болі в області серця, серцебиття і т.д.), м’язові (локальна чи тотальна напруга), сенсорні (почуття ознобу чи жару, шум у вухах, нечіткість зору й ін.) і вегетативні (сухість чи гіпергідроз, коливання артеріального тиску, запаморочення й ін.).

Поведінка обстежених під час приступів страху характеризувалася спробами змінити ситуацію у 41 хворого (34,17±4,33%), прагненням звернутися за допомогою у 46 (38,33±4,44%), прийомом ліків у 31 (25,83±4,00%), однак цілком самостійно перебороти почуття страху хворим не вдавалося.

При аналізі фабули страхів з’ясувалося, що найбільш поширеним був страх смерті (81,67±3,53%), причому самостійно серед пред’явлених скарг указали на його наявність лише 26 хворих (21,67±3,76%). У 3 хворих (2,50±2,03%) страх смерті зустрічався ізольовано, тоді як у 95 (79,17±3,71%) відзначалося його сполучення з іншими різновидами біологічних, ситуаційних і соціальних страхів: хвороби, болю, старості і немочі, втрати або хвороби близьких, замкнутого чи відкритого просторів, темряви, висоти, незнайомої ситуації, страшних сновидінь, самітності, соціальної неспроможності й ін.

Широку розповсюдженість серед хворих на ГХ мали соціальні страхи, що обумовлено цілим рядом об’єктивних і суб’єктивних факторів. З одного боку, нові умови соціально-політичного укладу суспільства сприяли виникненню тривожних побоювань за власне соціально-економічне благополуччя. З іншого боку, розвиток соматичного захворювання приводив до астенізації хворого, обмеженню його фізичних можливостей, працездатності в цілому, і як наслідок – до думок про власну неспроможність, неможливість виконання колишнього обсягу роботи, припинення кар’єрного росту, зниження соціального статусу, утрату роботи, безробіття, бідність. Весь спектр страхів про власне соціальне благополуччя і був представлений у обстежених нами хворих.

Розподіл домінуючих різновидів страху в досліджуваних групах хворих мав свої особливості (табл. 1). Так, у 74,36±4,94 % хворих на ГХ I і II ст. переважними були соціальні страхи за благополуччя близьких (дітей, батьків, чоловіків). У групі хворих на ГХ з ІХС спостерігалася протилежна тенденція: максимальну виразність у 90,48±4,53 % хворих мали страхи смерті, хвороби і болю, старості і немочі, у той час як страх за близьких не набував настільки актуального значення.

Таблиця 1

Розподіл домінуючих страхів у хворих на ГХ (у %)

Групи и види страху | Групи хворих

ГХ I ст. | ГХ II ст. | ГХ з ІХС

Біологічні | Смерті | 6,674,56 | 8,333,99 | 38,107,49

Хвороби | 3,333,28 | 4,172,89 | 14,295,40

Болю (приступу) | 6,674,56 | 6,273,50 | 30,957,13

Старості | - | 4,172,89 | -

Немочі | - | - | 7,143,97

Соціальні | Втрати близьких | 36,678,80 | 37,506,99 | 7,143,97

Хвороби близьких | 40,008,94 | 35,426,90 | 2,382,35

Розподіл інших різновидів ситуаційних і соціальних страхів, представлений у табл. 2, не мав достовірних розходжень в досліджуваних групах.

Таблиця 2

Представленість ситуаційних и соціальних страхів у хворих на ГХ (у %)

Групи и види страху | Групи хворих

ГХ I ст. | ГХ II ст. | ГХ з ІХС

Ситуаційні | Замкнутого простору | 30,008,37 | 35,426,90 | 40,487,57

Відкритого простору | 13,336,21 | 10,424,41 | 9,524,53

Висоти | 16,676,80 | 14,585,09 | 14,295,40

Стовпища народу | 3,333,28 | - | 2,382,35

Фізичного впливу | 3,333,28 | 2,082,06 | -

Незнайомої ситуації | 16,676,80 | 12,504,77 | 14,295,40

Страшних сновидінь | 10,005,48 | 8,333,99 | 19,056,06

Темряви | 20,007,30 | 16,675,38 | 21,436,33

Тварин | 3,333,28 | 4,172,89 | 4,763,28

Соціальні | Безробіття | 13,336,21 | 14,585,09 | 11,904,50

Бідності | 10,005,48 | 10,424,41 | 14,295,40

Неспроможності | 36,678,80 | 29,176,56 | 33,337,27

Втрати службового стану | 30,008,37 | 31,256,69 | 30,957,13

Самітності | 33,338,61 | 41,677,12 | 33,337,27

Ганьби | 16,676,80 | 14,585,09 | 16,675,75

Гріха | - | 2,082,06 | 4,763,28

Непсихотичні психічні розлади у хворих на ГХ з анксіозними станами характеризувалися широким спектром психопатологічних порушень. Найбільш поширеними симптомами були втомлюваність (82,50±3,47%), дратливість (78,33±3,76%), неспроможність контролю афекту (58,33±4,50%), часті коливання настрою (52,50±4,56%), загальна слабкість (49,17±4,56%). Серед хворих на ГХ з ІХС достовірно частіше, ніж серед хворих на ГХ І ст. і ГХ ІІ ст., виявлялися порушення сну (64,29±7,39% при 30,00±8,37% і 27,08±6,14% відповідно, p<0,05), помисливість (42,86±7,64% при 23,33±7,72% і 25,00±6,25% відповідно, p<0,05), труднощі в спілкуванні (16,67±5,75% при 3,33±3,28% і 6,25±3,49% відповідно, p<0,05). У цілому, виявлена симптоматика відрізнялися поліморфізмом, помірною виразністю, статичністю, залежністю від соматичного стану хворого.

Перевага тих чи інших компонентів порушень психічної сфери дозволяло виділити в досліджуваних хворих наступні синдроми: астенічний, астено-іпохондричний, астено-депресивний, астено-тривожний, астено-вегетативний; а також симптомокомплекси: структурної екзистенціальної недостатності, істероформний і обсесивно-компульсивний. Розподіл виділених синдромів за групами хворих не мав статистичне значущих розходжень.

Типовим для всіх груп обстежених хворих з’явилася наявність астенічного синдрому, структура котрого характеризувалася широким колом переважно астенічних радикалів: слабкістю, втомлюваністю, нестійкістю пам’яті та уваги, диссомніями, емоційною лабільністю, тривожністю, дратливою слабкістю. Незважаючи на наявність базового астенічного синдрому у 115 хворих (95,83±1,82%), в ізольованому вигляді він зустрічався лише у 10 хворих (8,33±2,52%) переважно на початкових стадіях соматичного захворювання. При прогресуванні і пролонгуванні перебігу соматичного захворювання астенічна симптоматика ускладнювалася, доповнювалася іншими неврозоподібними проявами, набувала більшу окресленість.

У рамках астено-іпохондричного синдрому, діагностованого у 45 хворих (37,50±4,42%), психічний стан майже цілком визначався переживаннями, зосередженими на хворобі та її можливих наслідках у соціальному, сімейному й індивідуальному аспектах. Такі хворі пред’являли велику кількість не-виз-начених соматичних скарг, що важко піддавалися опису, були переконані у важкості, невиліковності своєї хвороби. Відмічалася переоцінка власних почуттів, постійне контролювання за діяльністю внутрішніх органів. Питаннями власного здоров’я майже обмежувалося коло їх інтересів. Внаслідок зниження рівня домагань значно знижувалась соціальна активність хворих, з’являлася тенденція до відходу від вирішення життєвих проблем. На фоні пригніченого наст-рою відмічалася загальна слабкість, дратливість, тривожність, порушення сну.

Астено-депресивний синдром було виділено у 29 обстежених (24,17±3,91%). Поряд із вираженою астенією, основною скаргою цих хворих був пригнічений фон настрою. Песимістичне відношення хворих до оточення, однак, відокресювалося переважно зоною власного соматичного захворювання і актуальної психотрав-муючої ситуації. Типовими були скарги на знесилювання, втрату бажань і прагнень. Висловлювалася невіра у можливість видужати, позбутися від страхів. Відмічалося почуття внутрішньої напруги, невпевненості, немотивованої тривожності.

Астено-вегетативний синдром, діагностований у 18 хворих (15,00±3,26%), характеризувався поєднанням різноманітних соматовегетативних компонентів і емоційних порушень з перевагою перших. Підґрунтям для виділення цього синдрому і відокреслення соматичних скарг в його структурі була відсутність об’єктивного зв’язку з основним захворюванням, підтверджена даними інструментальних досліджень. Це підкреслює первинний характер психічної складової в генезі виділеного синдрому і вказує на соматизацію актуальних ознак психічного дискомфорту. Хворі пред’являли скарги на головний біль, неприємні почуття в області серця, живота, парестезії у кінцівках, “спазми” різної локалізації, почуття похолодання у кінцівках, пітливість. Ці порушення частіше виникали при емоційно напружених ситуаціях, що зачіпали індивідуально значущі цінності. Відмічалися виражені вегетативні кореляти: почуття серцебиття, почервоніння чи збліднення шкіри, гіпергідроз. Для всіх хворих з астено-вегетативним синдромом типовою була мінливість гостроти, інтенсивності хворобливих почуттів, нерозривний зв’язок з афективними порушеннями.

Слід зазначити, що при наявності анксіозних станів у всіх досліджуваних хворих домінування тривожних розладів в структурі психопатологічної симптоматики відмічалося лише у 13 осіб (10,83±2,84%), що обумовило виділення астено-тривожного синдрому. Основними скаргами у цих хворих були постій-на тривожність, занепокоєння, почуття внутрішньої напруги. Переважали побоювання, що відносилися до сфери соматичного здоров’я. Виявлявся песимізм, очікування виникнення приступу, погіршення стану. Крім того, тривож-ність торкалася й інших сфер життя хворих, була спрямована як на близьке, так і віддалене майбутнє. Для хворих з астено-тривожним синдромом характерним був дизтімічний компонент емоційних порушень, часті коливання наст-рою (переважно різке погіршення). Загострення тривожності супро-воджува-лося вегетативними корелятами: пітливістю, гіпергідрозом кінцівок, почуттям жару, серцебиттям та ін.

У 5 хворих (4,17±1,82%) нами спостерігалися прояви структурного симптомокомплексу екзистенціальної недостатності. Основними компо-нен-тами були скарги на почуття внутрішньої спустошеності, апатію, втрату сенсу життя. Хворі відмічали безперспективність майбутнього, “пустоту” теперішнього, незадоволеність прожитими роками. Все це викликало стан постійної тривожності, пригніченості. Страчувалося почуття радощі, звужувалося коло інтересів, обмежувалися соціальні контакти.

Компоненти істероформних розладів визначалися у 5 хворих (4,17±1,82%) і характеризувалися емоційною лабільністю, зміною бурхливих почуттів, часто протилежної направленості. Вегетативні розлади проявлялися перепадами артеріального тиску, почуттями жару або ознобу, “клубка” у горлі, гіпер- або гіпе--стезіями. Для цих хворих була притаманна позиція “вигідності” хвороби. Окремі рудиментарні елементи істероформних розладів були мозаїчно представлені в структурі астено-іпохондричного та астено-вегетативного синдромів.

Обсесивно-компульсивні розлади зустрічалися у 6 хворих (5,00±1,99%) і також характеризувалися клінічною незавершеністю. В структурі астено-депресивного, астено-тривожного та астено-іпохондричного синдромів відмічалися поодинокі компоненти нав’язливостей. Переважно це були нав’язливі сумніви про правильність діагнозу та прийому ліків. Нав’язливі сумніви торкалися професійної сфери. Фрагментарні нав’язливі спогади були пов’язані з гострою психотравмуючою ситуацією, що з’явилася пусковим моментом виникнення анксіозних станів.

Анксіозні стани у хворих з різними психопатологічними синдромами мали деякі особливості. Так, нечисленними і найменш інтенсивними були страхи у хво-рих з ізольованим астенічним синдромом, представлені, в основному, групою соціальних страхів. Анксіозні стани у хворих з астено-іпохондрічним синдромом відрізнялися переважною спрямованістю на власне біологічне благо-получчя, з астено-депресивным синдромом – наявністю статичних фік-со-ваних соціальних страхів за близьких і страху самітності, з астено-вегета-тивним синдромом – коморбідністю із соматовегетативними компонентами страху приступу, відкритого і замкнутого простору, висоти, з астено-тривож-ним синдромом – сполученням постійної тривожності із широким спектром соціальних страхів.

Особливу виразність всі психопатологічні прояви набували у періоди погіршення соматичного стану, однак могли зростати або посилюватися на фоні відносно гарного соматичного стану при додатковій дії несприятливих психогенних чинників. В цілому вираженість психопатологічних порушень залежала перш за все від тяжкості і тривалості соматичного захворювання, частоти загострень, характеру психотравмуючої ситуації і знаходилася у прямому взаємозв’язку з частотою, вираженістю і характером анксіозних станів. Таким чином, психопатологічні порушення включалися в зачароване коло психосоматичних співвідношень, тим самим сприяли обтяженню й ускладненню перебігу основного захворювання. Розподіл зазначених синдромів не мав достовірних різниць у досліджуваних групах хворих.

Проведене комплексне патопсихологічне обстеження хворих на ГХ з анксіозними станами дозволило виявити ряд особистісних особливостей, що приймають участь у формуванні психосоматичних взаємин.

За результатами дослідження за допомогою методики MMPI основною характеристикою профілю особистості хворих як на ГХ I і II ст., так і на ГХ з ІХС було значне підвищення рівня шкал невротичної тріади (1-а, 3-я і 2-а), що свідчило про виражений емоційний дискомфорт, труднощі адаптації, внутрішню дисгармонію, блокаду мотивованої поведінки.

У хворих на ГХ I і II ст. наявність невротичної тріади сполучалася з підвищенням профілю по 7-й шкалі при відносному підвищенні по 0-й і зниженні по 9-й, що характеризувало наявність у них внутрішньої тривоги за стан здоров’я, напруженості, дратівливості, схильності до заглиблення в хворобу, непевності у своїх силах і великої кількості соматичних скарг. Усунення тривоги відбувалося в них, в основному, за рахунок її соматизації і витиснення з формуванням демонстративної поведінки, спрямованої на співчуття і підтримку з боку оточуючих, що могло досягатися не стільки за рахунок підкреслення соматичних скарг, скільки за рахунок афектованої подачі непсихотичних психопатологічних порушень. Розходження між 1-ю і 2-ю групами визначалися не характером профілю, а їх кількісними показниками – у хворих на ГХ II ст. відзначалися більш виражені зміни зазначених шкал.

У групі хворих на ГХ з ІХС, поряд з ведучим значенням 1-ї, 3-ї і 2-ї шкал, відзначалося відносне підвищення профілю по 7-й шкалі і значне зниження по 9-й і 4-й. Найбільш характерними особливостями особистості були: домінування в клінічній картині занепокоєння за стан фізичного здоров’я, підвищена увага до соматичних відчуттів, постійна напруженість, схильність до тривожних реакцій, знижений фон настрою, сенестопатичний модус відчуттів, песимістична оцінка ситуації і перспектив, знижений рівень соціальної активності, обмеження сфери спілкування в зв’язку із соматичним неблагополуччям, зниження продуктивності. Зниження рівня оптимізму й активності, недолік спонукань, знижена самооцінка в сполученні з постійною потребою у визнанні і високій соціальній відповідальності служило для цих хворих ще одним фруструючим фактором.

У контрольній групі конфігурація усередненого профілю особистості відрізнялася деяким підвищенням по 1-й, 2-й і 3-й шкалах, однак кількісні показники цих шкал знаходилися в межах нормативного коридору значень.

У цілому сполучення різнонаправлених тенденцій у хворих на ГХ з анксіозними станами – показників як гіпо-, так і гіперстенічних властивостей особистості, відображало змішаний тип реагування. При цьому висока потреба самореалізації сполучалася з високим самоконтролем і тенденцією до стримування поведінкових реакцій. Неможливість як невротичного, так і поведінкового відреагування, наприкінці привело до загальної перенапруги і виявлялося психосоматичним варіантом дезадаптації.

Виявлені особливості особистості були підтверджені і даними, отриманими за допомогою методики МКВ (тест Люшера). Усереднений профіль вибору кольору в групі хворих на ГХ I ст. склав 2 – 0 – 6 – 4 – 5 – 3 – 1 – 7, у групі хворих на ГХ II ст. – 2- 0 – 6 – 5 – 1 – 4 – 3 – 7, у групі хворих на ГХ з ІХС – 5 – 6 – 0 – 4 – 2 – 1 – 3 – 7. Звертала на себе увагу загальна подібність усереднених профілів колірного ряду хворих усіх досліджуваних груп: перевага додаткових і відкидання більшості основних кольорів, високий фактор тривожності (більш 50% у всіх групах), єдине джерело стресу (безпорадність і прагнення до незалежності, викликані обмежуючою ситуацією).

Аналіз результатів дослідження за допомогою шкали самооцінки Спілбергера– Ханіна дозволив установити такі закономірності. Рівень як реактивної, так і особистісної тривоги у хворих усіх клінічних груп вірогідно перевищував аналогічні показники контрольної групи (у всіх випадках p<0,05). У хворих на ГХ I і II ст. високий рівень реактивної тривоги (52,8±1,6 і 58,3±2,3 бали відповідно в 1-й і 2-й групах хворих) відображав тенденцію особистості до виникнення негативних реакцій на різні, особливо соціальні, стресори, сприйняття негативного відношення до себе, чекання погрози своєму престижу. Хворим на ГХ з ІХС, крім високої реактивної тривоги (55,6±1,9 бала), була притаманна висока особистісна тривожність (60,2±2,4 бала) як риса, властивість, відносно стійка схильність людини сприймати погрозу своєму “я” у всіляких ситуаціях (табл. 3).

Таблиця 3

Рівень реактивної та особистісної тривоги у хворих на ГХ

з анксиозними станами

Групи обстежених | Рівень тривожності (в балах)

Реактивна | Особистісна

Контрольна група | 45,2±2,7 | 41,6±2,9

Хворі на ГХ I ст. | 52,81,6 | 51,31,8

Хворі на ГХ II ст. | 58,32,3 | 54,22,2

Хворі на ГХ з ІХС | 55,61,9 | 60,22,4

За даними методики ЛОБИ найбільш розповсюдженими серед досліджених хворих з анксіозними станами були тривожний (29,17±4,15% обстежених), іпохондричний (20,00±3,65%) і ергопатичний (17,50±3,47%) типи відносини до хвороби.

Для корекції виявлених порушень психічної сфери в обстежених нами хворих була розроблена комплексна диференційована система психотерапев-тичного впливу для різних груп, що включала в себе комплекс прийомів раціональної, гіпносугестивної терапії, еріксоніанського гіпнозу і методик НЛП.

Раціональна психотерапія використовувалася нами для трансформування уявлень хворого про характер хворобливого стану, виявлення і корегування характеру конфлікту між особистістю та оточенням.

Використання гіпнотерапії як компонента інтегративної психотерапії було обумовлено її здібністю в найбільшій мірі реалізувати сугестивний вплив, який був спрямований на зняття психоемоційної напруги, поліпшення соматичного стану, корегування емоційного стану.

При низькому рівні сугестивності або негативній настанові на гіпносугестію класична гіпнотерапія змінювалася на еріксоніанський гіпноз.

Метою використання прийомів НЛП було забезпечення доступу до невикористаних пацієнтом психічних ресурсів, доведення їх до рівня свідомості і навчання користування ними. В результаті передбачалося збільшення кількості можливих перемінних, що впливали на поведінку, сприйняття хвороби та емоційне реагування на різні зовнішні стимули.

Пріоритетними напрямками терапії у хворих на ГХ з ІХС були первісна корекція соматичного стану з наступним впливом на анксіозні стани, у хворих на ГХ І і ІІ ст. – дезактуалізація страхів з наступною нормалізацією соматичного стану.

Комплексна психотерапія була проведена 78 хворим, з них 20 - хворі на ГХ I ст., 32 – на ГХ II ст. і 27 – на ГХ з ІХС. У 41 хворого контрольної групи терапія обмежувалася стандартними схемами фармакотерапії і фізіотерапії сома-тич-ного захворювання.

В основних групах у процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану в 65 хворих (83,33±4,22%), незначне поліпшення – у 8 (10,26±3,44%). У 5 пацієнтів (6,41±2,77%) не удалося досягти позитивної зміни стану, в основному, це були особи з особливо несприятливими преморбідними особливостями особистості (високий рівень невротизації, особистісної тривожності, наявність іпохондричного й егоцентричного типів реагування на хворобу), а також хворі зі структурним симптомокомплексом екзистенціальної недостатності, у яких не удалося домогтися реконструкції порушених відносин особистості. Останнім рекомендувалася подальша корекція методом особистісно-орієнованої психо-терапії. У контрольній групі значимих змін психічного стану не відзначалося.

Запропонований комплекс психотерапевтичної корекції сприяв норма-лі-зації психічного стану хворих, дезактуалізації страхів, зниженню рівня нев-ротизації і тривожності, редукції клінічних проявів соматичного захворювання.

За результатами катамнестичного спостереження, що проводилося протягом двох років, були отримані наступні дані. Серед хворих, у яких в процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану, через 1 рік рецидив анксіозних станів було діагностовано у 5 хворих (6,41±2,77%), через 2 роки – ще у 2 (2,56±1,79%). Таким чином, зі 78 хворих на гіпертонічну хворобу з анксіозними станами, котрим була проведена диференційована психотерапевтична корекція, у 58 (74,36±4,94%) був досягнутий стійкий терапевтичний ефект, який зберігався протягом двох років. У цілому включення системи диференційованої психотерапевтичної корекції в комплекс лікування психосоматичних захворювань підвищує ефективність проведеної терапії.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі аналізу структури, динаміки і патопсихологічних механізмів анксіозних станів у хворих на гіпертонічну хворобу і розробки патогенетичних підходів до їх психотерапевтичної корекції.

2. Анксіозні стани представлені у хворих на ГХ двома основними психопатологічними варіантами: тривогою і сполученими біологічними, ситуаційними і соціальними страхами. Вони характеризуються тенденцією до зростання інтенсивності і розширенням спектра актуальних страхів у міру прогресування і пролонгування соматичного захворювання, а також ускладнення психопатологічної симптоматики.

3. Зміст домінуючого анксіозного стану має свої особливості в залежності від клінічної форми захворювання, з тенденцією до спрямованості на власне біологічне існування у хворих на ГХ з ІХС (90,48±4,53%) і на благополуччя близьких людей в осіб, що страждають на ГХ I і II ст. (74,36±4,94%).

4. Переважним шляхом формування анксіозних станів є первинність виникнення безпричинної тривоги з наступною її фабулізацією і розвитком страху під впливом соматичного неблагополуччя у хворих на ГХ з ІХС (69,05±7,13%) і різних психотравмуючих соціальних і ситуаційних факторів у хворих на ГХ I і II ст. (57,69±5,59%).

5. Для хворих на ГХ з анксіозними станами характерним є наявність сполученої психопатологічної симптоматики у виді ведучого астенічного синдрому (95,83±1,82% спостережень) і різних астено-іпохондричних (37,50±4,42%), астено-депресивних (24,17±3,91%), астено-вегетативних (15,00±3,26%), астено-тривожних (10,83±2,84%) і інших (4,17±1,82%) неврозоподібних розладів.

6. Конфігурація психологічного профілю особистості хворих на ГХ з анксіозними станами характеризується певним ранжируванням ознак за ступенем питомої ваги: підвищенням рівня невротизації, іпохондрізації, тривожності, схильністю до формування фіксованих страхів, розширенням кола емоційно значимих стимулів. Сполучення різнонаправлених тенденцій відображає змішаний тип реагування з неможливістю як невротичного, так і поведінкового відреагування і виявляється психосоматичним варіантом дезадаптації.

Високий рівень реактивної тривоги у хворих на ГХ I ст. (52,8±1,6 бала) та ГХ II ст. (58,3±2,3 бала) відображує тенденцію особистості до виникнення негативних реакцій на різні стресори. Висока особистісна тривожність у хворих на ГХ з ІХС (60,2±2,4 бала) свідчить про наявність предиспозиції, що сприяє виникненню реакцій тривоги.

7. Для перебудови психосоматичних співвідношень найбільш ефективним є застосування комплексної диференційованої системи психотерапії, що включає в себе як класичні методи раціональної і гіпносугестивної терапії, так і недирективні методи еріксоніанського гіпнозу і НЛП. Пріоритетними напрямками психотерапії у хворих на ГХ з ІХС повинна бути корекція соматичного стану з наступним впливом на анксіозні стани, у хворих на ГХ I і II ст. – дезактуалізація страхів з наступною нормалізацією соматичного стану.

8. Диференційоване застосування психотерапії сприяє перебудові структури особистості хворих на ГХ з анксіозними станами, нормалізації психічного стану, дезактуалізації страхів, зниженню рівня невротизації і тривожності, значному підвищенню рівня соціально-психологічної адаптації і нормалізації соматичного стану як результату перебудови психосоматичних взаємин.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сарвір І.М. Про вплив емоції страху на перебіг деяких серцево-судинних захворювань // Український вісник психоневрології. – Харків, 1996. – Т.5, Вип. 5. – С.298-299.

2. Сарвир И.Н. Некоторые особенности состояний страха у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца // Український вісник психоневрології. – Харків, 1998. – Т.6, Вип. 2. – С.78-79.

3. Сарвир И.Н. Об исследовании анксиозных состояний с помощью анкеты выраженности страха // Український медичний альманах. – Луганськ, 2000. – Т.3, № 4. – С.182-183.

4. Сарвір І.М. Динаміка особистісних особливостей хворих на гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу серця з анксіозними станами у процесі психотерапевтичної корекції // Проблеми військової охорони здоров’я. – Київ, 2001. – Вип. 8. – С.135-137.

5. Сарвир И.Н. Эмоциональные нарушения у больных гипертонической болезнью // Архів психіатрії. – Київ, 2002. - № 3 (30). – С.101-104.

6. Михайлов Б.В., Сарвір І.М., Баженов О.С., Мирошніченко Н.В. Соматоформні розлади – сучасна загальномедична проблема // Український медичний часопис. – 2003. – № 3 (35). – С.73-77. (Здобувачем особисто проведено аналіз стану проблеми психосоматичних взаємин у вітчизняній та світовій літературі, описані принципи диференційної діагностики і терапії).

7. Ахмедов Т.И., Сарвир И.Н., Остапенко А.Г. Структура анксиозных состояний у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца // Проблеми медичної науки та освіти. – Харків, 2001. - № 3. – С.47-50. (Здобувачем здійснені дослідження, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних та їх наукова інтерпретація).

8. Сарвир И.Н. Сравнительные данные экспериментально-психологического исследования личности больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с анксиозными состояниями // Медицинские исследования. – Харьков, 2001. - № 1. – С.41-43.

9. Сарвир И.Н. Страх и тревога в генезе психосоматических заболеваний // Вопросы пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. И.З. Вельвовского, 75-летию основания ХИУВ и 135-летию курорта “Березовские минеральные воды” (4-5 июня 1998 г.). – Харьков, 1998.

10. Сарвир И.Н. Особенности гемодинамических реакций больных гипер-то-нической болезнью и ишемической болезнью сердца с анксиозными состояниями в ответ на психоэмоциональную нагрузку // Медицина на межі століть: відкриття та перспективи: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених