МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.3-008.6+615.256

СНІТИНСЬКА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

ДОПОЛОГОВА ПІДГОТОВКА ПРИ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ВАГІТНИХ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Лизин Михайло Андрійович,

Івано-Франківська державна медична академія

МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор

Жук Світлана Іванівна,

Вінницький національний медичний університет

імені М.І. Пирогова,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „ 24 ” квітня 2004 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано „ 23 ” березня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота ускладнення гестаційного процесу пізнім гестозом вагітних (ПГВ) сягає 18-20% і не має тенденції до зниження (А.Г. Коломійцева, 1999; А.Н Стрижаков и соавт., 2000; О.Н. Роговая, 2000). Згідно МКХ 10 перегляду ВООЗ (Женева, 1995) однією з форм ПГВ є прееклампсія вагітних (ПВ). На сьогодні ПГВ займає одне з перших місць серед причин перинатальної захворюваності та смертності (В.М. Запорожан, М.Р Цегельський, 1996; В.И. Краснопольский и соавт., 1997; J. Antony et al., 2001). Останнє в значній мірі викликано ускладненнями в інтранатальному періоді, зумовленими, у першу чергу, розладами формування біологічної готовності материнського організму до пологів при ПГВ (Н.В. Стрижова и соавт., 1998; М.М. Ганич та співавт., 1999; A. Scott, P.Owen, 1996). Як відомо, у забезпеченні достатньої готовності матки до пологів суттєве значення має проведення вагітним відповідної допологової підготовки (Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернега, 1988; А.В. Забокрицький, 1998).

Для підготовки вагітних до пологів широке застосування отримали стероїдні гормони, простагландини, ?-адреноміметики, вітаміни та інші лікарські засоби. Разом з тим, при ПГВ не бажане введення естрогенів (А.В. Абрамченко, 1999). Навіть локальне застосування простагландинів нерідко зумовлює гіперстимуляцію матки, первинну дискоординацію скоротливої діяльності матки, дистрес плода (Е.А. Глаголева, А.П. Никонов, 2000). Гіпертензивні стани при вагітності є протипоказом до застосування ?-адреноміметиків (Н.Н. Бисерова и соавт., 1999).

Викладене зумовлює необхідність пошуку нових засобів для проведення допологової підготовки при ПВ з урахуванням патогенезу розладів формування біологічної готовності материнського організму до пологів при даному ускладненні гестаційного процесу.

Про актуальність вивчення вказаних питань зазначається у резолюції ХІ зїзду акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), Концепції безпечного мате-ринства на 2002-2005 роки (наказ МОЗ та АМН України від 15.11.2002 № 412 96).

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно із планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми „Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 0102U007223).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження - на основі розробки, апробації та впровадження у практику пологодопоміжних установ низки терапевтично-профілактичних заходів при підготовці вагітних із ПВ до пологів забезпечити зниження кількості та важкості ускладнень в інтранатальному періоді, перинатальної захворюваності та смертності.

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі

1. Виділити основні інтранатальні чинники ризику пошкодження плода при ПВ.

2. Дати оцінку стану гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу при ПВ, його ролі у формуванні біологічної готовності материнського організму до пологів.

3. Вивчити особливості пологової діяльності при ПВ.

4. Дослідити перинатальні результати здійснення корекції розладів кровообігу в судинах матки при підготовці до пологів вагітних із ПВ.

5. Розробити практичні рекомендації з допологової підготовки жінок із ПВ, дати оцінку ефективності запропонованим терапевтично-діагностичним заходам, втілити їх у практику пологодопоміжних установ.

Обєкт дослідження прееклампсія вагітних, гемоциркуляція, пре-поло-ги, пологовий акт.

Предмет дослідження гемоциркуляторний гомеостаз матково-плацентарного комплексу, скоротлива діяльність матки, біофізичний профіль плода при ПВ.

Методи дослідження клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержано нові дані про роль розладів формування біологічної готовності материнського організму до пологів у виникненні аномалій пологової діяльності, інтранатальні чинники ризику пошкодження плода при ПВ.

Суттєвою новизною відрізняються результати дослідження впливу стану гемоциркуляції в судинах матки на перебіг пре-пологів і пологового акту. Безсумнівний науковий інтерес являють одержані дані про особливості скоротливої діяльності матки і біофізичної активності плода при ПВ. Вперше доведено, що застосування антиоксиданта актовегіну, антагоніста кальцію верапамілу та вазоактивного препарату курантилу забезпечує ефективну корекцію розладів судинної адаптації при ПВ, знижує частоту та важкість ускладнень в інтранатальному періоді. У результаті проведених досліджень розроблена нова наукова концепція допологової підготовки вагітних із ПВ, в основу якої покладено забезпечення нормального гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено основні інтранатальні чинники ризику пошкодження плода при ПВ. Визначено роль стану гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у формуванні біологічної готовності материнського організму до пологів, особливостях перебігу інтранатального періоду. Запропоновано патогенетично доцільні терапевтичні заходи для проведення підготовки до пологів вагітних із ПВ. Показана висока ефективність застосування антиоксиданта актовегіну, антагоніста кальцію верапамілу та вазоактивного препарату курантилу у корекції розладів судинної адаптації при ПВ, профілактиці інтранатальних ускладнень. Розроблена, апробована та втілена у практику охорони здоровя технологія допологової підготовки вагітних із ПВ, яка забезпечує зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто здійснила вивчення результатів проведення лікувально-профілактичних заходів 100 вагітним із ПВ та обстеження 25 жінок із неускладненою вагітністю. При цьому використані сучасні клінічні, електрофізіологічні та математичні методи дослідження. У результаті здобувачем особисто визначені основні інтранатальні чинники ризику пошкодження плода, окреслено значення забезпечення нормального гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у формуванні біоло-гічної готовності материнського організму до пологів, профілактиці ускладнень в інтранатальному періоді, розроблено і втілено у практику пологодопоміжних установ технологію допологової підготовки при ПВ, яка сприяє зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Всі розділи дисертації, а також друковані праці, написані здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 1999), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Пізні гестози вагіт-них” (Івано-Франківськ, 2001), ХІ зїзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2002), міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці (із них 3 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 136 сторінках та складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (180 джерел). Робота ілюстрована 18 таблицями та 50 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження склали 50 жінок із 37-38-тижневою вагітністю, ускладненою ПВ легкого ступеня. В основу допологової підготовки вагітних було покла-

дено здійснення терапевтичних заходів, скерованих на корекцію розладів гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу.

Динамічний контроль основних показників стану материнського організму (артеріальний тиск, електрокардіограма, частота дихання) здійснювали за допомогою електронної системи спостереження ДКСЧТ.

Дослідження матково-плацентарного кровоплину проводили на ультразвуковому діагностичному приладі „Sonoace 8800” (Австрія). При цьому використовували кольорове доплерівське картування й імпульсну доплерометрію маткових та спіральних артерій. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (СД), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР). СД являє собою відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровообігу (СДА/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІА-Д/М), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІРА-Д/А), де А – максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д – кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М – середня швидкість кровообігу. При аналізі результатів доплерографії врахували рекомендації Л.Б. Маркіна та співавт. (1993), Л.И. Тимченко и соавт. (2000), R.Thompson et al. (1988).

Ультразвукову плацентографію проводили за допомогою камери „Toshiba” моделі SAL-38 AS (Японія). Оцінювали комірчатість плацентарної тканини, кількість, площу та ступінь вираженості центрів котиледонів – ділянок розрідження ворсинчатого дерева внаслідок плину крові зі спіральних артерій.

Дослідження мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу (МКП) проводили шляхом контактної мікроскопії шийки матки. Кількісну оцінку різних видів циркуляторних розладів (вазоконстрикція артеріол, агрегація формених елементів, підвищена звивистість судин, периваскулярний набряк, геморагії, мікротромбози) здійснювали шляхом визначення індексу мікрогемоциркуляції (МГЦ) у балах за шкалою, запропонованою В.Г. Жегулович (1986).

За допомогою монітора типу 8030 А фірми „Hewlett-Packard” (США) здійснювали динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС ) плода і скоротливої діяльності матки. Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис кардіотахограми (КТГ) здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалась зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували, у першу чергу, частоту осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і децелерацій ЧСС плода. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою W.Fisher et al. (1976).

При аналізі токограми враховували амплітуду, тривалість і частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до часу розслаблення.

Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів ультразвукового дослідження його дихальних (ДР) та генералізованих (ГР) рухів, а також оцінки мязового тонусу. Звертали увагу на здатність плода повертатися до стану флексії після виконання рухів. Визначали кількість ГР за 30 хв спостереження, частоту виявлення постійних ДР плода.

Про готовність материнського організму до пологів судили на підставі оцінки зрілості шийки матки за шкалою Bishop, кількості та тривалості скорочень Braxton-Hicks та чутливості міометрію до препаратів утеротонічної дії (анаприліновий тест).

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність тих чи інших ускладнень, величину крововтрати тощо. Спільно з неонатологом проводили аналіз перебігу раннього неонатального періоду.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок із доношеною неускладненою вагітністю.

Контрольну групу спостереження склали 50 вагітних із ПВ, яким проводили допологову підготовку у відповідності з рекомендаціями О.Т. Михайленка, М.Я. Чернеги (1988) та В.В. Абрамченка (1999).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. У відповідності з резолюцією пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми „Пізні гестози вагітних” (2000), при появі клінічної симптоматики ПГВ будь-якого ступеня важкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд із лікуванням гестозу слід розпочинати підготовку організму вагітної до пологів з метою забезпечення завершення гестаційного процесу.

Разом з тим, дослідження, проведені у контрольній групі спостереження, показали, що при ПГВ спостерігаються розлади формування біологічної готовності материнського організму до пологів. При цьому, вико-ристання лікувально-профілактичних засобів, рекомендованих для допологової підготовки О.Т. Михайленком, М.Я. Чернегою (1988), В.В. Абрамченком (1999), лише у 46% випадків забезпечує достатні структурно-анатомічні та функціональні зміни шийки матки, позитивну реакцію міометрію на утеротонічні речовини, формування стійкої пологової домінанти при ПГВ.

У результаті, пологи у жінок з ПГВ у 26% випадків ускладнюються патологічним прелімінарним періодом, у 12% - дискоординацією пологової діяльності і у 16% - гіпотонічною дисфункцією матки. Частота оперативного розродження сягає 20%, післяпологових захворювань – 12%. Перинатальна захворюваність дорівнює 18%, смертність – 20‰.

Враховуючи викладене, слід було вважати доцільним провести поглиблене дослідження причин порушення формування готовності материнського організму до пологів, зробити спробу вдосконалити допологову підготовку при ПГВ.

Основну групу спостереження склали 50 жінок із 37-38-тижневою вагітністю, ускладненою ПВ легкого ступеня важкості.

При дослідженні вікових показників жінок встановлено, що 10% з них були у віці до 18, 42% - 18-25, 28% - 26-30, 16% - 31-35 і 4% - 36-40 років. Вік батька у 6% випадків був до 20 і у 8% - 40 і більше років. Виробничі шкідливості у матері мали місце у 12%, у батька – у 14% спостережень. Незбалансоване харчування відмічене у 34% вагітних. Тютюнопалінням страждали 8%, зловживали алкоголем 2% жінок. Шлюб не був зареєстрованим у 8% вагітних. Емоційних навантажень зазнавали 14% жінок. Зріст 150 см і менше відмічений у 6%, маса тіла на 25% перевищувала норму у 4% спостережень. У 16% випадків мав місце пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді.

Дані пологи були першими у 66%. У 24% вагітних проміжок часу між пологами дорівнював 4-7, у 8% - 8 і більше років. Порушення менструального циклу відмічені у 22%, непліддя 2-3 роки – у 8%, більше 3 років – у 8% випадків. Анамнез 10% жінок був обтяжений викиднем, 18% - штучним абортом. Наявність ПГВ у спадковому анамнезі мали 12%, ПГВ при попередній вагітності – 14% жінок. У 12% випадків відмічене неправильне положення матки, у 4% - гіпоплазія матки, у 2% - вади розвитку матки. Запальний процес внутрішніх статевих органів перенесли 22%, операції на матці – 4%, операції на яєчниках і трубах – 6% жінок.

Декілька дитячих інфекцій в анамнезі мали 58%, перенесли скарлатину в дитинстві 16% вагітних. Недостатністю кровообігу страждали 12%, вадами серця – 8%, гіпертонічною хворобою – 12%, артеріальною гіпотонією – 10%, хронічними захворюваннями органів дихання – 8%, захворюваннями печінки – 6%, захворюваннями нирок – 16%, цукровим діабетом – 4%, захворюваннями щитоподібної залози – 18%, захворюваннями надниркових залоз – 4%, анемією – 24%, міопією та іншими захворюваннями очей – 8% жінок. Гострі інфекційні захворювання під час даної вагітності мали місце у 14% випадків. Дана вагітність ускладнилась вираженим раннім гестозом у 20%, загрозою викидня – у 16%, загрозою передчасних пологів – у 2%, затримкою розвитку плода - у 6% жінок.

В усіх випадках відмічалось підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ). АТ систолічний коливався від 130 до 150, АТ діастолічний – від 80 до 90 мм рт. ст. АТ пульсовий складав не менше 50, різниця АТ систолічного на обидвох руках була не більшою 15, різниця АТ діастолічного – не більше 10 мм рт. ст. Протеїнурія в разовій порції сечі не перевищувала 1 гл, у сечі були відсутні нирковий епітелій і циліндри, погодинний діурез перевищував 50 млгод. Набряки спостерігались лише на нижніх кінцівках. Тромбоцитопенії, гіпербілірубінемії не відмічалось. В ок-ремих випадках мало місце помірне підвищення рівня печінкових ферментів.

Проведені дослідження виявили наявність розладів судинної адаптації в усіх випадках ускладнення гестаційного процесу ПВ. При контактній мікроскопії шийки матки виявлялися наступні типи розладів мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу ущільнення капілярної сітки, підвищення звивистості судин, неоднорідність калібрів судин із чергуванням ділянок констрикції та дилятації, внутрішньосудинна агрегація формених елементів та тромбоутворення, активація артеріоло–венулярного шунтування, периваскулярний набряк. У деяких випадках відмічені мікрогеморагії. Індекс МГЦ складав, в середньому, 11,80,4 бали (р0,05).

При неускладненому перебігу вагітності кровоплин в маткових артеріях і судинах плацентарного ложа має двофазний спектр і характеризується низькою пульсацією та високим діастолічним компонентом.

Доплерометричне дослідження матково-плацентарного кровообігу при ПВ виявляло підвищення резистентності кровоплину в басейні маткової артерії. У вагітних основної групи спостереження показники судинного опору в маткових (С/Д – 2,230,12 ПІ – 0,690,06 ІР – 0,400,03) і спіральних (С/Д – 1,810,07 ПІ – 0,600,03 ІР – 0,330,03) артеріях достовірно перевищували такі при неускладненому перебігу гестаційного процесу (р0,05 ).

Характерною ознакою порушення кровоплину в маткових артеріях і судинах плацентарного ложа при ПВ було зниження його діастолічної швидкості. У деяких випадках на доплерограмах кривих швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях мала місце патологічна зазубрина у фазу ранньої діастоли.

Ехографічний рисунок плацентарної тканини при ПВ також вказував на розлади кровообігу в матці і зменшення припливу крові до плаценти. Як відомо, за кількістю, площею та ступенем вираженості центрів котиледонів можна вибірково оцінювати обєм материнського кровоплину (А.П.Милованов и соавт., 1990). Центри котиледонів являють собою ділянки розрідження ворсинчатого дерева внаслідок плину крові зі спіральних артерій матки, при ультразвуковому скануванні визначаються як ехонегативні ділянки округлої форми, з однорідним вмістом, рівними контурами, розташовані на однаковій відстані один від одного. В основній групі спостереження в більшості випадків зустрічались до 3-4 слабо виражених центрів котиледонів. При цьому плацентарна тканина відрізнялась помірною звукопровідністю.

Інтенсивність матково-плацентарного кровоплину є основним чинником, який визначає поступлення кисню до плода. Недостатнє постачання плацентарної тканини оксигенованою кровю зумовлювало наявність при ПВ компенсованого фетального дистресу. При цьому кардіотахографічне дослідження виявляло наявність помірної тахікардії (БЧСС – 165,24,7 уд/хв). Переважно спостерігався ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 4,70,6 уд/хв; частота – 5,00,5 уд/хв). Протягом 20-хвилинного спостереження реєструвалося, в середньому, 2,40,5 акцелерації. Амплітуда останніх складала 16,81,6 уд/хв, тривалість – 18,41,7 с. Монотонність ритму ЧСС виявлялась у 44% спостережень, тривалість такого типу серцебиття плода складала 37,45,8% запису. У 24% випадків відмічені поодинокі (1,20,3) транзиторні децелерації помірної амплітуди (16,10,9 уд/хв ) і тривалості (16,61,3 с ). Оцінка КТГ за шкалою W. Fischer et al. (1976) складала 6,80,3 бали (р 0,05).

Розлади гомеостазу материнського організму, повязані з ПВ, зумовлювали характерні зміни мязового тонусу та рухової активності плода, спрямовані на збереження енергії для забезпечення функціонування його життєво важливих органів у змінених умовах існування.

Ультразвукова актографія виявила очевидне зниження кількості і тривалості ГР плода у вагітних основної групи спостереження. Протягом 30-хвилинного дослідження реєструвалось, в середньому, 2,90,4 ГР плода. Середня тривалість одного руху плода складала лише 8,70,3 с (р 0,05). При цьому у 38% випадків після завершення руху плід протягом значного часу не повертався стану флексії, його кінцівки залишались в частково розігнутому положенні. Лише у 64% вагітних за період спостереження був відмічений епізод постійних ДР плода тривалістю 60 с і більше.

При оцінці біологічної готовності материнського організму до пологів особливу увагу звертали на стан шийки матки. При визначенні ступеня зрілості шийки матки враховували консистенцію, довжину піхвової частини, прохідність цервікального каналу, розташування шийки в малому тазі відносно провідної осі тазу. Звертали увагу також на місце розташування передлеглої частини плода. Як правило, при „зрілій” шийці матки передлегла частина плода фіксована у вході в малий таз, що свідчить про формування нижнього сегмента матки. Як показали проведені дослідження, в основній групі спостереження у 44% вагітних мала місце „незріла” і у 56% - недостатньо „зріла” шийка матки (1,80,3 і 3,90,5 балів відповідно за шкалою Bischop).

Як відомо, у ІІІ триместрі вагітності реєструються досить інтенсивні спонтанні скорочення матки (Braxton-Hicks). У нормі при наближенні терміну пологів частота та тривалість таких скорочень збільшуються і дорівнюють, відповідно, 3,60,4 за год і 54,23,8 с. Вважається, що скорочення Braxton-Hicks досить обєктивно відображають функціональний стан матки, готовність її нервово-мязового апарату до пологів (Л.Б. Маркін та співавт., 1992).

Проведені дослідження показали наявність низької потенційної здатності матки до скоротливої діяльності у жінок основної групи спостереження. Середня кількість скорочень Braxton-Hicks складала 0,90,4 за год, тривалість – 44,33,2 с (р<0,05). Останнє свідчить про затримку формування біологічної готовності матки, кінцевого ефекторного органу, до кульмінаційного етапу розвитку вагітності при ПВ.

З урахуванням одержаних результатів, в основу допологової підготовки вагітних з ПВ було покладене здійснення протягом 7-10 днів заходів, спрямованих, у першу чергу, на корекцію розладів гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу.

Для активації метаболічних процесів, що відбуваються на рівні клітини, стимуляції продукції ендотеліальних чинників релаксації простацикліну й оксиду азоту застосували антиоксидант актовегін (160 мг у 250 мл 5% розчину глюкози довенно краплинно). Як відомо, препарат викликає вазодилятацію і зниження показників, що характеризують периферійний судинний опір в результаті активізації кисневого метаболізму судинних клітин (Г.Л. Громыко, 2000).

З метою покращення преплацентарного кровоплину призначали антагоніст кальцію верапаміл (2,5 мг у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно краплинно). Препарат викликає розширення судин матки, позитивно впливає на процес дозрівання шийки матки (В.В. Абрамченко, 1999).

Крім цього, враховували той факт, що при ПВ внаслідок зниження тканинної перфузії і розвитку гіпоксичних змін спостерігається порушення барєрної функції клітинних мембран, підвищення проникності їх для іонів кальцію. Масивний потік іонів кальцію в клітину зумовлює надмірне посилення метаболізму і підвищення потреби в кисні, знижує скоротливу здатність міометрію, призводить до вазоспазму і мязової контрактури (В.Е. Радзинский, В.В. Абрамченко, 1994). Останнє відіграє суттєву роль в патогенезі аномалій пологової діяльності при ПВ. У звязку з цим слід було очікувати, що призначення верапамілу, який гальмує проникнення іонів в міофібрили, знижує використання мязовими волокнами багатих на енергію фосфатів, забезпечує збереження метаболічного потенціалу міометрію, буде сприяти профілактиці гіпотонічної дисфункції матки при ПВ. Застосовуючи верапаміл при ПВ, враховували також гіпотензивний ефект блокатора кальцієвих каналів.

Нарешті, для корекції розладів мікрогемоциркуляції у вагітних основної групи спостереження використовували вазоактивний препарат курантил (усередину 25 мг тричі на добу). Курантил відрізняється вираженою артеріолодилятаторною дією, здатністю гальмувати адгезію й агрегацію тромбоцитів (Ю.С. Паращук та співавт., 2001).

Здійснення вказаних терапевтичних заходів сприяло нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у вагітних основної групи спостереження.

Дослідження мікрогемоциркуляторного русла субепітеліальної судинної сітки шийки матки виявило зростання кількості функціонуючих капілярів. Відмічалось посилення плину крові в артеріолах і венулах, зниження звивистості судин. Лише зрідка зустрічались ділянки фрагментарного чергування констрикції та дилятації судин. Наближувалась до такої в нормі інтенсивність артеріоло-венулярного шунтування. Тільки в окремих спостереженнях виявлялись пухкі еритроцитарні агрегати, що не перешкоджали плину крові у венуло–капілярному секторі. Індекс МГЦ достовірно знижувався і складав, в середньому, 5,30,4 бали (р0,05).

При доплерометричному дослідженні виявилось зниження індексів судинного опору в маткових артеріях (СД – 1,900,08 ПІ – 0,570,05 ІР –0,330,03) і судинах плацентарного ложа (СД – 1,690,06 ПІ – 0,530,03 ІР – 0,270,03) (р0,05). У звязку з посиленням кровоплину в басейні маткової артерії змінювалась ехографічна картина плацентарної тканини. Плацента набувала більшої звукопровідності. Як правило, виявлялись великі центри котиледонів.

При цьому нормалізація АТ відмічена у 76% вагітних основної групи спостереження (у решти жінок АТ знизився і стабілізувався у „робочих” межах). У 70% вагітних мало місце зменшення протеїнурії. У 80% випадків відмічене очевидне зниження вираженості набряків.

Посилення постачання плацентарної тканини оксигенованою кровю чинило сприятливий вплив на основні показники, що характеризують серцеву діяльність плода. БЧСС плода складала, в середньому, 154,44,4 удхв. Спостерігалось зростання амплітуди (6,50,4 удхв) і частоти (6,80,5 удхв) миттєвих осциляцій. Середня кількість акцелерацій за 20-хвилинний період реєстрації складала 4,10,3. Слід відмітити зростання як амплітуди (18,41,7 удхв), так і тривалості (22,62,1 с) транзиторних прискорень ЧСС плода. Монотонність ритму ЧСС виявлялась у 20% спостережень, тривалість періодів такого роду серцевої діяльності плода дорівнювала 35,84,6% запису. Поодинокі децелерації (1,30,4) відмічені у 16% випадків. Амплітуда останніх складала 15,90,8 удхв, тривалість – 16,81,1 с. Середня оцінка КТГ за шкалою W. Fischer et al. (1976) складала 7,70,4 бали (р0,05).

Відмічалось також підвищення тонусу і рухової активності плода. При ультразвуковому дослідженні протягом 20–хвилинного спостереження реєструвались, в середньому, 5,80,4 ГР плода. Тривалість ізольованого руху

тулуба плода складала, в середньому, 10,40,5 с (р0,05). У більшості випадків (88%) відмічався достатній тонус плода. Після виконання рухів плід негайно повертався до стану флексії, його хребет та кінцівки приймали згинальне положення. За період спостереження у 80% випадків був відмічений епізод постійних ДР плода тривалістю не менше 60 с.

Оцінка ступеня „зрілості” шийки матки у вагітних основної групи спостереження після проведення допологової підготовки в усіх випадках показала наявність достатньої біологічної готовності материнського організму до пологів. Середня оцінка ступеня „зрілості” шийки матки за шкалою Bischop складала 5,70,4 бали. Останнє зумовлене сприятливим впливом терапевтичних заходів, що проводились, на стан кровоплину в матці. Як відомо, у формуванні „зрілості” шийки матки суттєва роль належить гемоциркуляторним змінам (Л. Лампэ, 1979). Із наближенням терміну пологів судини шийки матки розширюються та переповнюються кровю, внаслідок чого шийка перетворюється у трубчасте кавернозне тіло. Останнє зумовлює розпушення сполучнотканинної основи шийки матки, сприяє її розкриттю.

Нормалізація гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу позитивно впливала на функціональний стан матки, спроможність її до скоротливої діяльності. Спостерігалась нормалізація перебігу прелімінарного періоду. При токографічному дослідженні реєструвались, в середньому, 2,90,4 скорочень типу Braxton-Hicks (р0,05). Через 2,5-3 год після вживання анаприліну зявлялись переймоподібні болі внизу живота або у крижовій ділянці.

При наявності достатньої біологічної готовності материнського організму до пологів, відсутності симптомів важкої гіпоксії плода проводили програмоване розродження вагітних. У день призначеного пологозбудження зранку вагітним призначали всередину рицинову олію у кількості 40-50 мл і ще через 2 години робили очисну клізму. Через годину після дефекації здійснювали вагінальне дослідження з метою проведення амніотомії. Перед вскриттям плодового міхура проводили ретельне пальцеве відшарування нижнього полюсу плодового міхура від стінок матки в ділянці нижнього її сегмента. Така процедура помітно підвищує збудливість і скоротливу спроможність матки внаслідок так званого матково-гіпофізарного рефлексу Фергюсона.

Для індукції пологової діяльності застосували ПГЕ2 (простин). Дослідження, проведені Л.Б. Маркіним, О.В. Святоцькою (1985), показали, що ПГЕ2 є ефективним засобом викликання пологів, сприятливо впливає на міометральний кровоплин, не здійснює негативної дії на стан матері та плода, відрізняється гіпотензивним ефектом. Довенне краплинне введення ПГЕ2 (1 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) розпочинали через 1 годину після амніотомії з початковою швидкістю 0,16–0,17 млхв. При досягненні достатньої контрактильної діяльності матки вливання продовжували з цією ж швидкістю. При незадовільній моторній активності матки швидкість довенного введення ПГЕ2 збільшували до 0,32-0,34 млхв.

У процесі родозбудження проводили одночасну реєстрацію скоротливої діяльності матки за допомогою зовнішнього тензометричного датчика та прямої ЕКГ плода шляхом застосування спірального електроду. Здійснювали комплекс лікувальних заходів з метою покращення газообміну, макро- та мікроциркуляції, підвищення стійкості життєво важливих центрів плода до гіпоксії.

Для знечулення пологів застосовували закис азоту. Оптимальне співвідношення закису азоту з киснем - 11. Аналгезія закисом азоту забезпечує спазмолітичний ефект, прискорює розкриття шийки матки, зменшує тривалість першого періоду пологів.

При введенні ПГЕ2 через 30–40 хв виникали окремі низькоамплітудні скорочення матки. Розвиток регулярної пологової діяльності спостерігався, як правило, протягом 2–3 годин. В процесі пологового акту частота і тривалість скорочень матки прогресивно зростали і сягали відповідно 3,60,3 за 10 хв і 69,44,6 с. Інтервал між переймами зменшувався (100,55,5 с). Тривалість маткового циклу складала 169,96,3 с. Відношення часу скорочення до часу розслаблення дорівнювало 0,69. Переважно спостерігалась невисока амплітуда перейм (12,80,6 ум.од.). Скорочення матки відбувались за типом „потрійного нисхідного градієнту”. При цьому розповсюдження хвилі скорочення йшло зверху донизу зі зменшеною силою і тривалістю. Відмічалась виражена домінанта фундального тонусу матки.

У більшості випадків пологовий стрес знаходився у рамках адаптивних можливостей організму плода. БЧСС плода складала 159,75,2 уд/хв. Частота осциляцій складала 6,30,4 уд/хв, амплітуда – 6,00,3 уд/хв. Реєструвались акцелерації амплітудою 23,81,5 уд/хв, тривалістю 54,74,3 с, які корелювали зі змінами діаграми пологової діяльності. Визначались також ранні децелерації, які знаходились у межах клінічно прийнятого нормального діапазону (амплітуда 24,52,3 уд/хв тривалість – 52,93,8 с). Оцінка КТГ за шкалою Н.-B. Krebs et al. (1979) складала, в середньому, 6,80,5 балів.

Очікувальне спостереження за станом матері за допомогою електронної системи ДКСЧТ не виявило жодних серйозних зсувів ЕКГ у процесі пологового акту. Як правило, був збережений синусовий ритм із зростанням кількості серцевих скорочень до 10% порівняно з вихідною частотою. Положення електричної осі серця не змінювалось. АТ систолічний дорівнював, в середньому, 134,47,5, АТ діастолічний – 86,23,3 мм рт.ст. Частота дихання складала 16,31,2 за хв.

У 4% випадків за наявності нормальної скоротливої діяльності матки розвинувся гострий дистрес плода. При цьому спостерігалась брадикардія, поява варіабельних децелерацій, характерних для патології пуповини. У звязку з розвитком загрозливого стану плода проводили внутрішньоматкову реанімацію із застосуванням термінового токолізу (10 мкг гініпралу з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно повільно протягом 10 хв). Пологи завершили шляхом кесаревого розтину. При цьому виявили туге обвиття пуповини навколо шиї плода.

Ускладнення програмованих пологів вторинною слабкістю пологової діяльності мало місце в 10% випадків. При цьому в кінці першого періоду пологів, незважаючи на введення ПГЕ2, відмічалось зниження активності матки. Частота перейм зменшувалась до 2,20,2 за 10 хв, тривалість їх дорівнювала 36,73,3 с, амплітуда – 7,10,4 ум.од. Тривалість інтервалів між переймами складала, в середньому, 225,47,6 с. Відношення часу скорочення до часу розслаблення дорівнювало 0,16. Просування плода пологовим каналом різко сповільнювалось.

У цих випадках для підсилення пологової діяльності проводилося додаткове довенне введення окситоцину (2,5 ОД у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Через 15-20 хв від початку стимуляції активності матки відмічалося зростання амплітуди (11,20,7 ум.од.), частоти (3,60,4 за 10 хв) і тривалості (64,53,3 с) перейм. При цьому у однієї роділлі у звязку з розвитком гострого дистресу плода в періоді вигнання були застосовані вихідні акушерські щипці.

Тривалість пологів в основній групі спостереження склала 8,61,1 год. Крововтрата, що перевищувала 0,5% від маси тіла, мала місце при оперативному розродженні та у 4% жінок у звязку з гіпотонією матки в ранньому післяпологовому періоді. Перінеотомію проведено у 8% випадків. Розриви шийки матки І-П ступенів мали місце у 10% породіль. Післяпологовий період ускладнився у 2% випадків гнійно-запальним процесом у ділянці промежини.

Всі діти народились живими. Середня маса новонароджених складала 3234102 г, оцінка за шкалою Апгар – 7,50,6 балів. У стані легкої асфіксії

народилось 12%, середньої важкості – 6% і важкої – 2% дітей. У ранньому неонатальному періоді клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявлялись підвищеним збудженням, тремором, зниженням безумовних рефлексів, відзначені у 6% новонароджених. У 14% випадків початкова маса тіла у дітей вчасно не відновилась, її втрата перевищувала 8%.

Таким чином, застосування антиоксиданта актовегіну, антагоніста кальцію верапамілу та вазоактивного препарату курантилу при ПВ чинить сприятливий вплив на стан гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу. Проведення допологової підготовки при ПВ, спрямованої на корекцію розладів судинної адаптації, забезпечує достатню біологічну готовність материнського організму до пологів, зниження у 2,8 разів частоти аномалій пологової діяльності і у 3 рази перинатальної захворюваності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється у вдосконаленні допологової підготовки вагітних із ПВ шляхом корекції порушень гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу з метою профілактики аномалій пологової діяльності, зниження перинатальної захворюваності та смертності.

1. При ПВ у 54% випадків спостерігаються розлади формування біологічної готовності материнського організму до пологів. Останнє відіграє суттєву роль в ускладненні інтранатального періоду в 26% випадків патологічним прелімінарним періодом, у 12% - дискоординацією пологової діяльності і у 16% - гіпотонічною дисфункцією матки. При цьому перинатальна захворюваність сягає 18%.

2. Ускладнення гестаційного процесу ПВ супроводжується розладами мікрогемоциркуляції, кровоплину в маткових артеріях і судинах ретроплацентарної зони міометрію. Порушення гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу зумовлюють патологічний перебіг підготовчого періоду до пологів, розвиток дистресу плода, затримку формування готовності матки до пологової діяльності, „дозрівання” її шийки.

3. Застосування антиоксиданта актовегіну, антагоніста кальцію верапамілу та вазоактивного препарату курантилу при ПВ усуває генералізований ангіоспазм, знижує резистентність кровоплину у маткових і спіральних артеріях, ліквідує дифузійно–перфузійну недостатність матково–плацентарного кровообігу, чинить сприятливий вплив на основні показники біофізичного профілю плода, функціональний стан матки, забезпечує формування стійкої пологової домінанти.

4. Проведення допологової підготовки при ПВ, спрямованої на корекцію розладів судинної адаптації, забезпечує достатню біологічну готовність материнського організму до пологів, зниження у 2,8 разів частоти аномалій пологової діяльності і у 3 рази перинатальної захворюваності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінку стану гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу при ПВ слід здійснювати на основі даних доплерометричного дослідження швидкостей кровоплину в маткових та спіральних артеріях, кольпомікроскопії капілярної сітки шийки матки і ультразвукової плацентографії.

2. При проведенні допологової підготовки жінкам із ПВ, з метою корекції розладів судинної адаптації, протягом 7-10 днів доцільно довенно краплинно вводити антиоксидант актовегін (160 мг у 250 мл 5% розчину глюкози), антагоніст кальцію верапаміл (2,5 мг у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) та вазоактивний препарат курантил (усередину 25 мг тричі на добу).

3. Про готовність материнського організму до пологів при ПВ слід судити на підставі оцінки „зрілості” шийки матки за шкалою Bischop, кількості та тривалості скорочень Braxton-Hicks та чутливості міометрію до препаратів утеротонічної дії (анаприліновий тест).

4. Проведення програмованого розродження при ПВ суттєво підвищує ймовірність сприятливого перинатального результату. Препаратом вибору для індукції пологової діяльності при ПВ є ПГЕ2 (простин).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркін Л.Б., Кухта І.В. Інтранатальні фактори ризику пошкодження плода при прееклампсії вагітних // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - №4. – С. 70-73.

2. Маркін Л.Б., Кухта І.В. Основні параметри біофізичного профілю плода при прееклампсії вагітних // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2002. - №1. – С. 93-95.

3. Маркін Л.Б., Снітинська І.В. Підготовка до пологів при прееклампсії вагітних // Вісник наукових досліджень. – 2003. - №1. – С. 9-11.

4. Кухта-Снітинська І.В. Профілактика та корекція аномалій пологової діяльності при прееклампсії вагітних // Тези доповідей VI Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига,- 2002. - №1. – С. 109.

АНОТАЦІЯ

Снітинська І.В. Допологова підготовка при прееклампсії вагітних.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2004 рік.

Мета даного дослідження полягала у розробці, апробації та впровадженні у практику пологодопоміжних закладів низки терапевтично-профілактичних заходів при підготовці жінок з прееклампсією вагітних (ПВ) до пологів. На основі доплерометричного дослідження швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях, контактної мікроскопії шийки матки й оцінки ехоструктури плацентарної тканини судили про стан гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу. Методом зовнішньої гістерографії здійснювали реєстрацію скоротливої діяльності матки. Оцінку біофізичного профілю плода проводили на основі даних кардіотахографії й ультразвукового дослідження його дихальних і генералізованих рухів. Для підготовки до пологів жінок із ПВ використовували антиоксидант актовегін, антагоніст кальцію верапаміл і вазоактивний препарат курантил.

У результаті проведених досліджень визначено роль стану гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у формуванні біологічної готовності материнського організму до пологів. Показано, що проведення допологової підготовки при ПВ, спрямованої на корекцію розладів судинної адаптації, позитивно впливає на стан плода, функціональний стан матки, „дозрівання” її шийки, забезпечує формування стійкої пологової домінанти, зниження частоти та важкості інтранатальних ускладнень, перинатальної захворюваності і смертності.

Ключові слова: прееклампсія вагітних, допологова підготовка, гемоциркуляторний гомеостаз.

АННОТАЦИЯ

Снитинская И.В. Дородовая подготовка при преэклампсии беременных.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, 2004 год.

Цель данного исследования состояла в разработке, апробации и внедрении в практику родовспомогательных учреждений ряда лечебно-профилактических мероприятий при подготовке женщин с преэклампсией беременных (ПБ) к родам.

На основании допплерометрического исследования скоростей кровотока в маточных и спиральных артериях, контактной микроскопии шейки матки и оценки эхоструктуры