МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Савіна Майя Василівна

УДК 616.831-005-02:616.24-036.12

ОСОБЛИВОСТІ

ГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

НА ТЛІ ХРОНІЧНИХ ОБСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі нервових хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук Морозова Ольга Григорівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри нервових хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тайцлін Віталій Йосипович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків), головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології і патології екстрапірамідної системи (м. Київ).

Захист відбудеться „22” вересня 2004 р. о „10.00” годині на засіданні cпеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано „10” серпня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання є однією з актуальних проблем клінічної медицини і знаходяться у центрі уваги неврологів і фахівців суміжних областей. Це зумовлено як складністю медичного аспекту проблеми, так і рядом соціальних факторів: великою поширеністю, високим відсотком інвалідності і смертності (Григорова И.А., 1998; Волошин П.В., Тайцлин В.И., 1999; Зозуля І.С. і співавт. 2000; Головченко Ю.И. и соавт., 2001; Мищенко Т.С., 2001; Руденко А.Ю. і співавт. 2002 ).

Накопичені численні дані про етіологію, патогенетичні механізми розвитку цереброваскулярної патології (ЦВП) (Віничук С.М., 1999; Бурцев Е. М., 2000), структурні зміни головного мозку (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Волошина Н.П., 1997; Яхно Н.Н. и соавт., 2001). Дослідження механізмів церебральної судинної патології ведуться не тільки на органному, але і на клітинно-молекулярному й ультраструктурному рівнях (Волошин П.В. и соавт., 1991; Міщенко Т.С., 1995; Дубенко Е.Г. и соавт., 2001; Chen Ph. et al., 1994; Victoroff I. et al., 1995), що дало змогу значно розширити уяву про етіологію та патогенез різних форм ураження головного мозку.

Доведено важливу роль змін церебральної гемодинаміки в порушенні мозкового кровообігу (Шкробот С.І. і співавт., 2001; Калашніков В.Й., 2001; Зозуля І.С. і співавт., 2002; Міхаль Г.В. і співавт., 2003).

Фундаментальні біохімічні та патофізіологічні дослідження довели, що енергетичний дефіцит, порушення окисно-відновних процесів відіграють провідну роль у дегенерації та загибелі нейронів, тому життєздатність головного мозку в зоні ішемії залежить не тільки від порушень гемодинаміки, а також від розладу енергетичного метаболізму (Григорова І.А., Морозова О.Г., 2002; Крыжановский Г.М., Карабань И.Н. и соавт., 2002; Pozan T. et al., 1994).

В даний момент особлива увага дослідників приділяється вивченню особливостей формування ЦВП на тлі соматичної патології, насамперед це стосується хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), які за рахунок хронічної бронхообструкції, гіпоксії та гіперкапнії, порушення легеневого газообміну і гемодинаміки малого кола кровообігу приводять до порушень центральної і церебральної гемодинаміки і умов, що сприяють розвиткові ЦВП (Тлапшоков М.Х., 1994; Мартынов Ю.С., 1995; Карашуров С. А., 1996; Исайкин А.И. и соавт. 1999; Боброва В.И., 2001). Внаслідок клінічних досліджень доведена роль хронічної легеневої патології в формуванні артеріальної гіпертонії (АГ), причому подібна АГ розглядається, як симптоматична (Бобров В.А. и соавт. 2003; Задионченко В.С. и соавт. 2003).

Системний підхід було використано при вивченні порушень нервової системи у хворих з ХОЗЛ в поєднанні з пульмогенною гіпертензією (Боброва В.І., 1997, 2001), доведена роль порушень центральної, церебральної, периферичної гемодинаміки, в формуванні неврологічного дефіциту, з’ясовано стан та взаємозв’язок пресорних і депресорних нейрогуморальних регуляторних субстанцій, вивчено гормональний гомеостаз, стан оксидантно-антиоксидантної системи, встановлено, що характер формування функціональних і органічних неврологічних розладів у хворих на ХОЗЛ з АГ знаходиться в кореляційному зв’язку з важкістю бронхіальної обструкції, формою і стадією АГ, ступенем гіпоксії, гіпоксемії та гіперкапнії.

Враховуючи вищенаведене, проблема формування хронічної ЦВП на тлі ХОЗЛ залишається актуальною. В доступній літературі ми не зустріли наукових праць, присвячених оцінці особливостей формування хронічних порушень мозкового кровообігу на тлі ХОЗЛ та АГ, насамперед гіпертензивних дисциркуляторних енцефалопатій (ГДЕ), з позицій вивчення взаємовідносин артеріальної та венозної ланок мозкового кровоплину за допомогою сучасних методів дослідження, стану цереброваскулярної реактивності (ЦВР); змін енергетичного метаболізму та їх звязку з розладами в оксидантно-антиоксидантній системі для визначення оптимальної тактики ведення хворих при поєднанні цереброваскулярної і легеневої патології і розробки патогенетично обгрунтованої терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету з теми: “Зміни біоенергетичного гомеостазу мозку при гострих і хронічних порушеннях мозкового кровообігу та методи його корекції”, № держреєстру 0199U001773.

Мета і задачі дослідження. Мета – вдосконалити діагностику та підвищити ефективність терапевтичної корекції ГДЕ на тлі ХОЗЛ.

У відповідності з метою були поставлені і вирішені наступні задачі:

1. Клініко-неврологічне дослідження та виявлення особливостей перебігу ГДЕ на тлі ХОЗЛ.

2. Визначення стану церебральної артеріальної та венозної гемодинаміки хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ на підставі об’єктивних допплерографічних показників.

3. Встановлення ролі цереброваскулярної реактивності в формуванні гемодинамічних розладів у обстежуваних хворих.

4. Вивчення показників енергетичного метаболізму у хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ у вигляді дослідження аеробного та анаеробного циклів енергозабезпечення, оцінка їх в залежності від стану оксидантно-антиоксидантної системи.

5. Виявлення клініко-інструментально-біохімічних кореляцій у досліджуваних хворих.

6. Розробка патогенетично обґрунтованої терапевтичної корекції ГДЕ на тлі ХОЗЛ з урахуванням виявлених механізмів.

Об'єкт дослідження. Гіпертензивна дисциркуляторна енцефалопатія на тлі хронічних обструктивних захворювань легень.

Предмет дослідження. Показники церебральної артеріальної та венозної гемодинаміки, ЦВР, нейровізуалізаційні дані, стан процесів аеробного та анаеробного гліколізу, оксидантно-антиоксидантної системи.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження; інструментальні: комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), екстра- і транскраніальна ультразвукова допплерографія (УЗДГ); біохімічний; статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі вивчення клініко-гемодинамічно-метаболічних співвідношень виявлено ряд закономірностей, які відіграють істотну роль у формуванні ГДЕ на тлі ХОЗЛ.

Вперше за допомогою УЗДГ встановлено, що даному контингенту хворих властиві зміни мозкового кровоплину, які проявляються порушенням як артеріальної, так і венозної гемодинаміки та супроводжуються змінами ЦВР. Провідну роль при формуванні церебральної патології у хворих на ГДЕ відіграє утруднення венозного відтоку з порожнини черепа та зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкових судин.

Доведено, що одним з механізмів формування ГДЕ у хворих на ХОЗЛ є енергетичний дефіцит, який пов’язаний з пригніченням процесів окисного фосфорилювання, активацією анаеробного гліколізу внаслідок гіпоксії в умовах порушення гемодинаміки.

Проведений кореляційний аналіз виявив взаємозв’язок між клінічними, гемодинамічними, метаболічними особливостями формування ГДЕ на тлі ХОЗЛ та основними показниками порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД), що дозволяє розглядати респіраторну гіпоксію як один із факторів розвитку та прогресування енцефалопатії у хворих на ХОЗЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дають підставу рекомендувати діагностичну схему обстеження хворих на ХОЗЛ із дослідженням венозної, артеріальної гемодинаміки, цереброваскулярної реактивності та стану енергетичного метаболізму для раннього виявлення формування церебральних розладів.

Доведено більш високу ефективність застосування нейрометаболічної та венотонічної терапевтичної корекції у хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ, порівняно з загальноприйнятою терапією, що дозволило рекомендувати використання даного комплексу препаратів в широкій лікарській практиці з профілактичною та лікувальною метою.

Результати дослідження опубліковано і впроваджено в роботу неврологічного та пульмонологічного відділень Харківської обласної клінічної лікарні та ЦРЛ Харківської області.

За результатами дослідження оформлено деклараційний патент на винахід “Спосіб лікування венозної енцефалопатії” за №2002043378.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі при підготовці студентів, лікарів-інтернів і підвищенні кваліфікації лікарів-неврологів на кафедрі нервових хвороб Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клінічне, інструментальне та біохімічне дослідження хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ. Огляд літератури, аналіз та інтерпретація матеріалу, викладеного в дисертації, належить авторові. Дисертантом самостійно виконані статистична обробка й аналіз клінічних синдромів, структурних змін головного мозку, гемодинамічних показників, енергетичних порушень. Проведено терапевтичну корекцію венотонічних та метаболічних розладів з порівняльним аналізом ефективності медикаментозної базової терапії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені на конференції молодих вчених “Медицина ІІІ тисячоліття” (Харків, 2001, 2002), ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України з міжнародною участю “Психоневрологія XXI століття” (Харків, 2002), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові напрями в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (Харків, 2002), на засіданні наукового товариства неврологів, психіатрів і наркологів (Харків, 2002).

Дисертаційна робота розглянута, обговорена і рекомендована до офіційного захисту на сумісному засіданні кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету і кафедри неврології і нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 6 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України, 4 – у тезах. Оформлено деклараційний патент на винахід за №2002043378.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 27 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 325 джерел (з них 234 джерела – країн СНД і 91 – іноземні).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстеження проводилося 127 хворим з клінічною картиною ГДЕ на тлі ХОЗЛ на базі пульмонологічного та алергологічного відділень Харківської обласної клінічної лікарні у віці від 37 до 67 років (середній вік склав 44,6±2,35 роки) за період з 2000 по 2002 рік. Серед них чоловіків – 46,46%, жінок – 53,54%. В групу досліджуваних були включені хворі після ліквідації загострення ХОЗЛ і досягнення стабільного стану на фоні підтримуючої терапії.

Для аналізу та порівняльної характеристики даних клініко-біохімічних та інструментальних методів дослідження всі хворі були розділені на три групи згідно зі стадіями ГДЕ. І клінічну групу сформували 36 хворих (28,35%) на ГДЕ І ст., ІІ групу – 62 (48,82%) хворих на ГДЕ ІІ ст. В ІІІ групу ввійшли 29 (22,83%) пацієнтів на ГДЕ ІІІ ст.

Контрольну групу сформували 30 практично здорових осіб відповідного віку (36,67% чоловіків, 63,33% жінок).

Верифікація ГДЕ ґрунтувалась на ретельному клініко-неврологічному дослідженні з вивченням анамнестичних даних та визначенням структурно-функціональних характеристик головного мозку. Візуалізація структурних змін головного мозку проводилась за допомогою КТ ST General Electric Med. Syst. і МРТ “Образ-1”.

Оцінку церебральної артеріальної та венозної гемодинаміки та ЦВР проводили методом УЗДГ на приладі "Сономед 324/М" ("Спектрмед", Росія). Проводилась якісна та кількісна оцінка допплерограми. Стан ЦВР вивчався на основі проведення фізіологічних навантажень (гіперкапнії і гіпервентиляції). Розраховувався коефіцієнт реактивності на гіперкапнічне навантаження – (Кр+), коефіцієнт реактивності на гіпокапнічне навантаження – (Кр-) (Гайдар Б.В., 1990). Як інтегральний показник меж вазоконстрикції і вазодилятації було розраховано індекс вазомоторної реактивності (ІВМР) (Ringelstein E.B., 1996).

Для оцінки енергетичного метаболізму були використані наступні методики. Стан окисного фосфорилювання та забезпеченість енергією оцінювався за вмістом аденілових нуклеотидів в периферичній крові методом тонкошарової хроматографії (І.А.Якушева, М.Н.Орлова, 1974). Про інтенсивність процесів анаеробного гліколізу судили на підставі ключового ферменту – лактатдегідрогенази (ЛДГ), ферментів: альдолази (АД), фосфофруктокінази (ФФК), гексокінази (ГК) в плазмі крові за доданими уніфікованими інструкціями. Як показник гіпоксії визначався вміст кінцевого продукту гліколізу – лактату та проміжного – пірувату за ензиматичними методиками (М.И.Прохорова, 1982). Стан оксидантно-антиоксидантної систем оцінювали за показниками вмісту дієнових кон’югатів (ДК), малонового диальдигіду (МДА), SH-груп, глутатіону, каталази, пероксидази, які визначалися стандартними біохімічними методиками.

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel-97.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-неврологічне обстеження показало, що до основних клінічних симптомів ГДЕ на тлі ХОЗЛ належали: головний біль, запаморочення, нестійкість ходи, шум у голові, розлади пам’яті, уваги, емоційно-вольові порушення. Вираженість всіх симптомів визначалася стадією ГДЕ. Однак клінічні прояви ГДЕ на тлі ХОЗЛ мали свої особливості: основними скаргами хворих були цефалгії, що клінічно свідчили про венозну дисгемію (в І групі – 56,6%, в ІІ групі – 59,3%, в ІІІ групі – 68,2%).

З об'єктивних органічних неврологічних симптомів частіше інших зустрічалися мозочково-атактичні розлади, ураження лицьового і під'язикового нервів за центральним типом, різного ступеню вираженості пірамідна, екстрапірамідна недостатність, симптоми орального автоматизму, що свідчать про дифузне ураження корково-нуклеарних шляхів. Виявлення анізорефлексії глибоких і періостальних рефлексів збільшувалося з 25,0% хворих І групи, до 51,6% – в ІІ групі і до 65,5% – в ІІІ групі хворих. Патологічні ступеневі знаки наросли з 8,3% в І групі до 24,2% – в ІІ групі , і до 44,8% – в ІІІ групі хворих.

Особливістю клінічних проявів ГДЕ на тлі ХОЗЛ була наявність пароксизмальних розладів, що проявлялись у вигляді вестибулярних пароксизмів (в І групі – 25,0%, в ІІ групі - в 33,9%, в ІІІ групі – 65,5%; синкопальних станів – у 12,9% ІІ групи, у 31,0% ІІІ групи. У хворих ІІ (1,6%) та ІІІ (10,3%) груп були виявлені напади втрати свідомості, що розвинулися на висоті кашлю, які ми віднесли до беттолепсії. Частота пароксизмальних розладів зростала по мірі прогресування церебральної патології та збільшення гіпоксії.

На підставі аналізу неврологічної документації та об’єктивних даних проведено вивчення характеру перебігу ГДЕ на тлі ХОЗЛ, що виявило достовірне збільшення числа хворих з швидкопрогресуючим типом, при якому спостерігалося швидке прогресування загальномозкової й осередкової неврологічної симптоматики (рис. 1).

Рисунок 1. Аналіз клінічного перебігу ГДЕ на тлі ХОЗЛ

Нейровізуалізація структур головного мозку виявила непрямі ознаки його атрофії у вигляді внутрішньої і зовнішньої гідроцефалії, вираженість яких наростала з прогресуванням дисциркуляції. У хворих І групи структурних змін речовини мозку не спостерігалося, в хворих ІІ групи ознаки атрофії речовини головного мозку у вигляді розширення шлуночків і субарахноідальних просторів реєструвалися у 61,1% хворих, поодинокі вогнища зниженої густини – в 13,9% пацієнтів, у ІІІ групі хворих поодинокі вогнища були виявлені у 40,7%, множинні вогнища зниженої щільності – у 18,5% випадках з локалізацією в глибоких відділах мозку (лакунарні) або поверхневі, що формують гранулярну атрофію кори великих півкуль.

Дані отримані при дослідженні церебральної гемодинаміки за допомогою УЗДГ, дозволили уточнити основні гемодинамічні механізми формування ГДЕ на тлі ХОЗЛ.

Провідну роль при формуванні гемодинамічних порушень відігравало утруднення інтрацеребрального венозного відтоку. Прояви венозного застою характеризувалися підвищенням середньої лінійної швидкості кровоплину (ЛШК) в інтрацеребральних венах. У хворих І групи достовірно підвищувалась ЛШК в базальній вені Розенталя (БВР) на 24,54% в порівнянні з даними контрольної групи (16,34+2,63, р<0,05), спостерігався ретроградний кровоплин в надблокових венах (НВ) (12,25+2,43см/с). В прямому синусі (ПС) ЛШК дорівнювала 23,31+3,83см/с. У хворих ІІ групи спостерігалося збільшення проявів венозного застою: в БВР ЛШК (20,9+1,9; р<0,01) збільшилась на 59,25% в порівнянні з даними контрольної групи; в ПС (32,25+1,85, р<0,05) – на 74,32% відповідно, спостерігався більш інтенсивний (на 35,18% вище, ніж в пацієнтів І групи) кровоплин в НВ. У хворих ІІІ групи при транскраніальній локації прояви венозного застою наростають і супроводжуються підвищенням ЛШК в БВР (25,52+4,71, р<0,01), в ПС (38,25+1,85, р<0,05), в НВ (19,25+1,85, р<0,05).

При дослідженні стану гемодинаміки в екстракраніальних артеріях у пацієнтів І та ІІ груп не було виявлено стенозуючих уражень магістральних артерій голови. Зміни гемодинаміки відзначалися лише в хворих ІІІ групи. У 34,5% – у вигляді ознак регіонарной дисциркуляції, у 41,4% хворих – у вигляді гемодинамічно непозначених стенозів і у 24,1% хворих – у вигляді гемодинамічно позначених стенозів.

При вивченні інтрацеребральної артеріальної гемодинаміки були враховані вікові особливості артеріального мозкового кровоплину (Rautenberg W., 1987). В зв’язку з чим в межах кожної клінічної групи були виділені вікові групи: 1-а вікова група (<40 років), 2-а вікова група (40-60 років), 3-я вікова група (>60 років). Швидкісні характеристики інтракраніального артеріального русла в обстежуваних групах мали слідуючі закономірності (табл. 1).

Таблиця 1

Показники ЛШК у інтракраніальних артеріях (см/с)

Артерії | Групи обстежених

Вікові групи

(роки) | Контрольна група | І група | ІІ група | ІІІ група

ВСА | <40 | 44,3+6,3 | 48,7±3,340,7±4,1*–

40-6041,1+7,2 | 43,3±2,939,8±2,3* | 36,8±3,7

>6038,2+8,1 | 37,1±2,5 | 31,1±4,2

СМА | <40 | 63,5+8,1 | 65,9±4,3* | 62,6±4,2–

40-6055,8+11,4 | 56,4±3,7* | 53,2±2,5*** | 48,7±5,3***

>6053,9+9,6 | 52,4±5,6** | 41,2±4,5**

ПМА | <40 | 47,2+8,4 | 46,5±2,2 | 44,3±5,5–

40-6043,1+6,8 | 43,1±4,3* | 43,1±3,2* | 42,8±2,5

>6033,8+9,4 | 35,6±4,2 | 34,2±4,6**

ЗМА | <40 | 35,5+8,7 | 37,6±2,3 | 36,5±2,3–

40-6043,9+8,1 | 42,3±5,1 | 41,8±2,1 | 42,6±3,3**

>6028,4+7,2 | 28,2±3,1 | 28,2±3,8

ОА | <40 | 37,8+11,2 | 40,6±3,4* | 36,9±4,5–

40-6035,4+8,9 | 38,9±3,6 | 34,6±3,2** | 38,4±5,2*

>6028,3+11,2 | 28,9±2,1 | 30,2±3,7**

ХА | <40 | 37,6+10,2 | 39,1±3,8* | 36,5±2,8–

40-6034,6+4,3 | 35,8±2,4 | 33,1±3,6 | 30,8±4,2*

>6031,6+8,2 | 28,3±3,2 | 27,8±2,3

Примітка.*-р<0,05;**-р<0,01;***-р<0,001- відносно контрольної групи.

На тлі церебральної венозної дисгемії у хворих І та ІІ груп не спостерігається вірогідного порушення інтрацеребрального артеріального кровоплину. При цьому показники ЛШК у внутрішній сонній артерії (ВСА) і середній мозковій артерії (СМА) у хворих І групи виявилися вищими від нормативних даних. У ІІ групі спостерігається відносне зниження ЛШК у ВСА і СМА у порівнянні з даними контрольної групи. Швидкісні характеристики в СМА в 1-й віковій групі знизились на 1,4% (р>0,05), в 2-й віковій групі – на 4,7% (р<0,001), в 3-й віковій групі – на 2,8% (р<0,01) відносно даних контрольної групи. У хворих ІІІ групи наростають церебральні розлади, що супроводжується подальшим зниженням швидкісних характеристик артеріальної гемодинаміки. Продовжується тенденція до зниження ЛШК не тільки в СМА, але і в передніх мозкових артеріях (ПМА), задніх мозкових артеріях (ЗМА), в сифонах ВСА. У незначному ступені відзначається зниження ЛШК в хребетних артеріях (ХА), а в основній артерії (ОА) ЛШК незначно підсилюється в порівнянні з даними ІІ групи, що імовірніше всього носить компенсаторний характер.

На нашу думку збільшення швидкості мозкового артеріального кровоплину при незначному утрудненні венозного відтоку, що має місце у хворих І групи, може розглядатись як компенсаторна реакція, що спрямована на підвищення постачання мозку киснем, який знаходиться в умовах гіпоксемії за рахунок хронічної легеневої обструкції. При подальшому утрудненні інтракраніального венозного відтоку і підвищенні тиску у інтрацеребральній венозній системі настає компенсаторне звуження мозкових артерій. У результаті констрикції артеріальної ланки приплив крові в головний мозок зменшується, що, з одного боку, запобігає надлишковому кровонаповненню головного мозку в умовах уповільненого венозного відтоку, а з другого – поглиблює сформований гемодинамічний дефект.

При вивченні ЦВР спостерігалися наступні закономірності: у хворих І групи проявлялась гіперреактивна відповідь на гіперкапнічне навантаження, що полягала в достовірному підвищенні Кр+ в 1-й (на 3,7%) та 2-й (на 3,0%) вікових групах відносно даних контрольної групи. У пацієнтів ІІ групи просліджується тенденція до зниження вазодилятаторної відповіді в усіх вікових групах, але вірогідні дані були наявними лише в хворих 3-ї вікової групи (на 11,3%). В хворих ІІІ групи зниження просліджується в 2-й та 3-й вікових групах на 13,5% і 14,4% відповідно (р<0,01). Вивчення коефіцієнту на гіпокапнічне навантаження (Кр-) у І групі хворих не виявило істотних змін відносно даних контрольної групи. Вірогідне зниження Кр- починається у хворих ІІ групи: на 6,1% в 2-й віковій групі (р<0,05), на 2,2% в 3-й віковій групі (р<0,05). В ІІІ клінічній групі продовжується подальше зниження реактивності на гіпокапнічне навантаження, але вірогідних значень набуває лише в 2-й віковій групі (на 14,6%, р<0,01).

Таким чином, при прогресуванні ГДЕ на тлі ХОЗЛ було виявлено істотне зниження можливостей компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкових судин, а також було помічено, що вичерпання резервів вазоконстрикторного компоненту настає пізніше аналогічних змін вазодилятаторного компоненту.

Збільшення реактивності за ІВМР у хворих І групи відносно даних контрольної групи було розцінено нами як ознаку пошуку оптимального саногенетичного варіанту церебральної гемодинаміки (на 5,8% і 3,0% в 1-й та 2-й вікових групах відповідно, р<0,05). При подальшому прогресуванні мозкової дисциркуляції просліджується різке зниження ІВМР, що має місце в хворих ІІ (на 12,2%; 19,9%, р<0,05; 21,6% – в 1-й, 2-й та 3-й вікових групах відповідно) та ІІІ груп (на 36,9%; 33,5% (р<0,01); 34,7% – в 1-й, 2-й та 3-й вікових групах відповідно, відносно даних контрольної групи) переважно за рахунок вазодилятаторного компоненту, що свідчить про зниження реактивності судин і про декомпенсацію патологічного процесу.

Отримані дані підтвердили наявність взаємозв'язку між ІВМР, як інтегральним фактором, що відображає динамічні властивості гомеостатичного діапазону судинної ауторегуляції та стадією ГДЕ.

Результати досліджень енергетичного метаболізму свідчили про розвиток енергетичного дефіциту, що наростав з прогресуванням церебральної патології. Так, у хворих І групи вміст АТФ знижувався відносно даних контрольної групи всього на 1,8%, при подальшому розвитку патологічного процесу спостерігалося різке зниження рівню АТФ – на 25,8% у хворих ІІ групи і на 38,3% – у хворих ІІІ групи, що супроводжувалось постійним підвищенням індексу АДФ/АТФ (в 1,0 рази – у І групі; 1,5 раз – у ІІ групі та в 1,7 раз – у хворих ІІІ групи) і свідчило про наростання дисбалансу обміну макроергічних з'єднань та пригнічення процесів окисного фосфорилювання.

Одночасно, на початкових етапах захворювання, як компенсаторна реакція у відповідь на енергодефіцит і гіпоксію активізувався анаеробний гліколіз, що є типовим патологічним процесом, який розвивається в будь-якій тканині при гіпоксії. У хворих підвищувався рівень гліколітичних ферментів, насамперед ключового ферменту гліколізу – ЛДГ. Причому в хворих ІІІ групи відмічено зниження темпів росту ЛДГ, що могло свідчити про пригнічення рівня енергетичного метаболізму як в аеробному, так і в анаеробному циклах. Ця тенденція повторювалася і для інших гліколітичних ферментів. Так, у хворих І групи реєструвалося односпрямоване підвищення рівня гліколітичних ферментів, що підтверджувало активацію процесів анаеробного гліколізу в умовах ішемії і гіпоксії. Надалі з прогресуванням дисциркуляції спостерігалося збільшення порушень вуглеводного обміну, що виражається в посиленні активності гліколітичних ферментів. У хворих ІІІ групи відбувалося односпрямоване зниження активності гліколітичних ферментів, що також збігалося з результатами дослідження ЛДГ (ФФК – на 20,73%, ГК – на 17,19%, АД – на 41,61% відносно даних ІІ групи), і свідчило про виснаження компенсаторних реакцій і загальне пригнічення енергетичного метаболізму, що сприяло прогресуванню церебральної патології (табл. 2).

Таблиця 2

Показники активності гліколітичних ферментів

Показники | Групи обстежених | Контрольна група | І група | ІІ група | ІІІ група | ЛДГ, мкмоль/л | 2,160,14 | 2,840,03 | 3,480,12 | 3,610,08 | ФФК, мкмоль/г.б.год. | 7,40,6 | 19,23,1** | 24,63,8*** | 19,51,6* | ГК, мкмоль/г.б.год. | 6,90,4 | 16,71,3** | 22,13,9*** | 18,33,5* | АД, мкмоль/г.б.год. | 0,770,02 | 2,580,46* | 4,350,7** | 2,540,18* | Примітка.*-р<0,05;**-р<0,01;***-р<0,001–відносно контрольної групи.

При прогресуванні ГДЕ на тлі ХОЗЛ виявлялося підвищення вмісту лактату і пірувату в сироватці крові. У хворих І групи в сироватці крові вміст лактату і пірувату в порівнянні з контролем зростав на 41,25% (р<0,01) і 57,65% (р<0,001) відповідно, у хворих ІІ групи – на 69% і 86,43% (р<0,001) в порівнянні з даними І групи. При подальшому прогресуванні захворювання вміст як лактату, так і пірувату знижувався відповідно на 21,99% (р<0,05) і 14,74% (р<0,01) у порівнянні з даними попередньої групи. Але при цьому відмічається зростання коефіцієнту піруват/лактат (в І групі – в 1,12 рази, в ІІ групі – у 1,23 рази, в ІІІ –у 1,35 рази в порівнянні з даними контрольної групи), що також свідчило про поглиблення блокування аеробних циклів окислювання глюкози.

Таким чином, провідним проявом енергетичного дисбалансу у хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ є енергетичний дефіцит, який формується в результаті пригнічення окислювального фосфорилювання; активації анаеробного гліколізу, що розвивається, як компенсаторна реакція у відповідь на зниження аеробного гліколізу, та приводить до нагромадження свого кінцевого продукту лактату і розвитку лактатацидозу, що в свою чергу збільшує сформовану метаболічну кризу.

Вивчення стану оксидантно-антиоксидантної системи виявило, що у хворих І групи визначається активація як перекісного окислення ліпідів (ПОЛ), так і системи антиоксидантного захисту. З прогресуванням церебральної ішемії система антиоксидантного захисту виснажується, що супроводжується ростом вмісту продуктів ПОЛ (ДК, МДА). У ІІІ групі спостерігається зниження процесів ПОЛ, що пояснюється вираженою гіпоксією (табл. 3).

Таблиця 3

Стан оксидантно-антиоксидантної системи

Показники | Групи хворих | Контрольна група | І група | ІІ група | ІІІ група | ДК, мкМ/л | 155,54,3 | 161,35,8 | 189,48,3* | 178,47,3** | МДА, мкМ/л | 11,81,6 | 11,91,2 | 15,62,5* | 16,322,8 * | SH-групи, ммоль/л | 10,51,1 | 13,21,4 | 9,32,1* | 7,40,8* | Глутатіон, ммоль/л | 0,560,04 | 0,610,11* | 0,520,14 | 0,480,12* | Каталаза, мкат/Hb | 3,060,11 | 3,020,09* | 3,060,21 | 2,860,15 | Пероксидаза, мкат/Hb | 5,930,61 | 4,890,21 | 6,970,21* | 7,560,27* | Примітка.*-р<0,05;**-р<0,01– відносно контрольної групи.

Таким чином, формування ГДЕ на тлі ХОЗЛ, за нашими даними, супроводжувалося посиленням процесів пероксидації, що в свою чергу сприяло збільшенню енергетичного дисбалансу.

Відповідно до виявлених механізмів 28 хворим на ГДЕ ІІ ст. на тлі ХОЗЛ (група втручання) було проведено патогенетичну корекцію церебральних венозних та метаболічних розладів за допомогою комплексу препаратів інстенон+ескузан. Поряд з групою втручання під спостереженням знаходились 31 пацієнт з ідентичними клінічними і гемодинамічними проявами (група спостереження), в якій лікування проводилося з використанням базисної вазоактивної терапії (пірацетам, цинарізін в загальноприйнятих дозуваннях).

Доведено, що ефективність терапії в хворих першої групи вища як за суб'єктивними, так і за об'єктивними показниками. В групі втручання звертає на себе увагу регрес головних болів – на 14,3%, вестибулярно-атактичного синдрому – на 24,7%, неврозоподібних розладів – на 46,4%, покращення пам’яті – на 17,9%, зниження кількості пароксизмальних станів – на 7,2%. В той час як у групі спостереження зниження проявів цефалгічного синдрому відбулося на 3,2%, вестибулярно-атактичного синдрому – на 3,3%, мнестичних розладів – на 6,5%, неврозоподібних розладів – на 6,4%.

Клінічна ефективність комплексу препаратів інстенон+ескузан у хворих групи втручання підтверджувалась позитивною динамікою гемодинамічних показників: на фоні вірогідного зниження венозних показників в ПС (24,19+2,78см/с), в БВР (17,14+2,56см/с) спостерігається нормалізація характеру кровоплину: у 64,3% хворих – модульований кровоплин, а в 28,6% – монофазний (р<0,05). Відмічалось збільшення швидкісних характеристик артеріального кровоплину: в СМА (53,8±2,8, р<0,05), в сифоні ВСА (41,8±3,3, р<0,05).

На відміну від пацієнтів групи втручання в групі спостереження після проведеного лікування прояви венозного застою наростають, що пов’язано з подальшим зростанням ЛШК в ПС (36,25+1,15; р<0,05). Вірогідне підвищення артеріального кровоплину спостерігалося лише в СМА (48,3±5,7 см/с; р<0,05).

В результаті поліпшення гемодинамічних показників в групі втручання вірогідно зменшилися показники гіпоксії, що поєднувалось з достовірним підвищенням синтезу макроергічних з'єднань (АТФ - 324,5±19,8мкмоль/л) і зниженням активності гліколітичних ферментів: ЛДГ, ФФК, АД, ГК, (р<0,05), зниженням вмісту лактату (р<0,05). В той час як у групі порівняння вірогідних змін показників енергетичного метаболізму оксидантно-антиоксидантної системи не спостерігалось (р>0,05).

Звернув на себе увагу той факт, що в групі втручання в 17,9% хворих на тлі нормалізації гемодинамічних показників не визначалося поліпшення клінічної симптоматики, а в 7,1% – навіть її погіршення. Аналізуючи причини дисоціації між поліпшенням церебральної гемодинаміки і поглибленням неврологічних проявів захворювання, була виявлена активація перекісного окислення ліпідів (р<0,05) з підвищенням МДА і ДК на 12,7% і 6,6% відповідно. Тобто активатори метаболізму, поліпшуючи процеси енергозабезпечення та церебральну гемодинаміку в умовах зниженого антиоксидантного захисту, можуть обумовлювати посилення вільно-радикальних процесів.

Результати терапії, спрямованої на нормалізацію венозної гемодинаміки і процеси енергозабезпечення підтвердили взаємозалежність гемодинамічних і енергетичних порушень у обстежених хворих, як основних механізмів формування ГДЕ на тлі ХОЗЛ.

Співвідношення показників ФЗД та вираженості суб’єктивних (r ~ -0,74) і об’єктивних проявів (r ~ -0,98) ГДЕ на тлі ХОЗЛ; пароксизмальних розладів (r ~ -0,97); показників артеріального (r ~ 0,99) та венозного кровоплину (r ~ -0,99); показників аеробного гліколізу (r ~ 0,99); анаеробного гліколізу (r ~ -0,50) та системи ПОЛ-АОЗ (r ~ -0,80) мали вірогідну помірну або сильну кореляційну залежність, що підтверджує припущення про те, що респіраторна гіпоксія, яка супроводжує хронічні обструктивні захворювання легень, спричиняє розвиток циркуляторної та метаболічної гіпоксії.

Таким чином, можна стверджувати, що співвідношення, які існують між порушенням функції зовнішнього дихання та артеріальною, венозною ланкою кровопостачання мозку, ауторегуляцією мозкового кровоплину, ступенем енергетичного дефіциту, порушенням балансу в оксидантно-антиоксидантній системі у хворих на ГДЕ на тлі ХОЗЛ формують базу для розвитку хронічної мозкової дисциркуляції і неврологічного дефіциту, що розвиваються на тлі хронічної обструктивної патології легень (рис. 2).

Рисунок 2. Механізми формування гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає у вивченні особливостей гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень, шляхом оцінки клінічних особливостей та перебігу, стану церебрального кровоплину, компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкових судин, стану енергетичного метаболізму та оксидантно-антиоксидантної системи, які дозволяють покращити діагностику та оптимізувати лікувальну тактику.

2. Особливістю клінічного перебігу гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень є розвиток пароксизмальних станів у вигляді вестибулярних пароксизмів (38,6% хворих), синкопальних станів (13,4% хворих), нападів беттолепсії (3,2%), частота розвитку яких прямо пропорційно залежала від стадії енцефалопатії. ХОЗЛ є чинником, який спричиняє швидкопрогресуючий перебіг енцефалопатії.

3. Провідним механізмом формування гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень є розвиток венозної дисгемії. Венотонічні розлади спричиняють компенсаторне підвищення артеріального кровоплину на початкових стадіях енцефалопатії, а при подальшому її розвитку і утрудненні інтракраніального венозного відтоку спостерігається компенсаторне зниження артеріального притоку.

4. Зміни цереброваскулярної реактивності, що полягають в зниженні цереброваскулярного резерву, відмічаються на самих ранніх стадіях захворювання і прогресують в залежності від виразності клінічних проявів цереброваскулярної патології.

5. Прогресування церебральної дисциркуляції при гіпертензивній дисциркуляторній енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень спричиняє енергетичний дисбаланс, який на початкових етапах захворювання пов’язаний з розвитком компенсаторних реакцій у вигляді активації процесів анаеробного гліколізу. Подальше прогресування дисциркуляції пов’язане з загальним пригніченням усіх циклів енергозабезпечення та з порушенням в оксидантно-антиоксидантній системі.

6. Виявлені кореляційні залежності між показниками функції зовнішнього дихання та вираженістю суб’єктивних і об’єктивних проявів церебральної патології на тлі ХОЗЛ, показниками артеріального та венозного кровоплину, енергетичного метаболізму та системи оксидантно-антиоксидантного захисту дозволяють розглядати респіраторну гіпоксію як один із провідних факторів запуску гемодинамічних та біоенергетичних розладів при хронічній легеневій патології.

7. Позитивна динаміка неврологічної симптоматики, церебральної гемодинаміки та показників енергетичного метаболізму на тлі венотонічної та метаболічної терапії за допомогою комплексу препаратів інстенон+ескузан підтверджує провідну роль порушень венозної ланки гемодинаміки та енергетичного метаболізму у хворих на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

· В алгоритм дослідження церебральної гемодинаміки хворих на ХОЗЛ рекомендовано обов’язкове введення дослідження венозного кровоплину та компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкових судин, як найбільш ранніх показників церебральної дисгемії.

· У даного контингенту хворих для виявлення змін енергетичного метаболізму доцільно обстеження стану гліколітичних ферментів, показників перекісного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту.

· Для корекції гемодинамічних, біоенергетичних порушень та прогресування хронічної церебральної дисциркуляції, що виникають на тлі хронічної легеневої патології, з’являється необхідність в профілактичному комплексному призначенні венотонічних та нейрометаболічних засобів.

· В зв’язку з виявленим дисбалансом в оксидантно-антиоксидантній системі при проведенні активної метаболічної терапії хворі на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію на тлі хронічних обструктивних захворювань легень потребують додаткового призначення антиоксидантних препаратів.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Савіна М.В. Особливості гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.

На підставі комплексного клінічного, інструментального і біохімічного дослідження виявлено, що основними гемодинамічними механізмами формування гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень є венозна дисгемія і порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкових судин, що поєднується з розвитком енергетичного дефіциту в результаті пригнічення процесів окисного фосфорилювання і порушень в оксидантно-антиоксидантній системі.

Виявлено клінічні особливості і типи плину. Обґрунтовано і впроваджено в практику призначення метаболічної і венотонічної терапії даному контингенту хворих.

Ключові слова: гіпертензивна дисциркуляторна енцефалопатія, хронічні обструктивні захворювання легень, церебральна венозна та артеріальна гемодинаміка, енергетичний метаболізм.

АННОТАЦИЯ

Савина М.В. Особенности гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальноти 14.01.15 – нервные болезни. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена изучению особенностей формирования, течения и разработке патогенетической терапии гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. В процессе выполнения работы было проведено клинико-инструментальное обследование 127 больным гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией. Все больные были разделены на три группы согласно стадиям энцефалопатии: І клиническую группу сформировали 36 больных І стадии, ІІ группу - 62 больных ІІ стадии. В ІІІ группу вошли 29 пациентов ІІІ стадии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц соответствующего