Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Сельський Петро Романович

УДК: 618.146-093/-098]-078

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ. ІМУНОЛОГІЧНИЙ ТА МІКРОБІОЛОГІЧНИЙ АСПЕКТИ

14.03.02. - патологічна анатомія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії

ім. І. Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Боднар Ярослав Ярославович,

Тернопільська державна медична академія

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри патологічної анатомії з секційним

курсом та судової медицини

Офіційні опоненти:

-

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

-

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра патологічної та топографічної анатомії

Захист дисертації відбудеться 2 лютого 2005 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 8 грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Я. М. Федорів

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В групу фонових процесів шийки матки включені різні за етіологією і патогенезом захворювання. В їх діагностиці та лікуванні не завжди враховують патоморфологічні особливості кожної хвороби. Актуальність вивчення даної патології обумовлена високим рівнем захворюваності, недостатньою ефективністю існуючих методів лікування та можливістю розвитку на тлі фонових захворювань передракових змін і раку шийки матки (Е. В. Коханевич, К. П. Ганина, 1997; Е. Б. Рудакова, 1998; Е. Б. Рудакова, А. В.Кононов, И. Г. Возникевич, 1995; C. В. Вишнякова и соавт., 2000; В. И. Краснопольский, 1997).

Розв’язанню цієї проблеми було присвячено багато досліджень, внаслідок чого змінилися погляди на етіологію, патогенез, клініко-морфологічну діагностику та лікування непухлинних процесів шийки матки (В. И. Кулаков, В. А. Голубев, 1995; П. С. Русакевич, 1998; L. Aceituno, S.A.1990). Проте в їх трактуванні існує багато прогалин.

Так, широко відома домінуюча роль гормональних порушень у виникненні фонової патології шийки матки, зокрема ендоцервікозу (синонім - псевдоерозія) (О. К. Хмельницький, 2000), водночас питання щодо впливу імунних змін загального та місцевого характеру на розвиток таких захворюваннях залишається дискутабельним. Дані літератури найбільш часто вказують на наявність у хворих з фоновими та передраковими захворюваннями шийки матки дефіциту клітинної ланки імунітету (А. Ф. Куперт, Ю. В. Солодун, 1998), без врахування характеру таких порушень. Не з’ясовано питання щодо взаємозалежності місцевих імуноморфологічних змін та стану мікробіоценозу при фонових процесах шийки матки із проявами імунних порушень на загальному рівні. Окрім цього, сучасний стан розвитку патогістологічної діагностики і верифікації захворювань потребує встановлення чітких критеріїв ультраструктурних та імуноморфологічних змін ектоцервікса при різних видах ендоцервікозу і поєднанні його з іншими непухлинними захворюваннями.

Для з’ясування цих питань важливо провести комплексне клініко-морфологічне дослідження при фонових захворюваннях шийки матки і розвитку на їхньому фоні цервікальної інтраепітеліальної неоплазії із використанням сучасних гістологічних, імуноморфологічних, морфометричних та субмікроскопічних методик.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена проблемною комісією (протокол № 5 засідання ЕК “Патологічна анатомія” МОЗ і АМН України від 30 жовтня 2002 року). Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної програми медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського “Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”, номер держреєстрації 0101U001318. У рамках її виконання автором проведено мікробіологічні, морфологічні та імуноморфологічні дослідження шийки матки з метою встановлення зв’язку гінекологічної патології з розвитком вторинного остеопорозу. Окрім цього отримані дані стали основою для дисертаційної роботи.

Мета дослідження: визначити основні патоморфологічні, імунорморфологічні та мікробіологічні зміни при фонових захворюваннях шийки матки та їх взаємозалежність із проявами порушень загального імунітету.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз клініко-морфологічних проявів перебігу непухлинних захворювань шийки матки.

2. Дослідити імуноморфологічні та морфометричні особливості шийки матки при фонових захворюваннях.

3. З’ясувати основні морфологічні прояви різних видів ендоцервікозу та поєднання його з лейкоплакією і цервікальною інтраепітеліальною неоплазією.

4. Охарактеризувати зміни показників загального імунітету пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки та визначити їх зв’язок із станом мікробіоценозу цього органу та імунними порушеннями на місцевому рівні.

5. Визначити відповідність змін мікробіоценозу шийки матки при різних видах ендоцервікозу імунним порушенням на місцевому та загальному рівні.

Об’єкт дослідження: фонові захворювання шийки матки.

Предмет дослідження: визначити взаємозв’язок патоморфологічних, імуноморфологічних та мікробіологічних змін при фонових захворюваннях шийки матки із порушеннями загального імунітету.

Методи дослідження. Для визначення чинників ризику, особливостей клінічного перебігу та їх співставлення з морфологічними проявами захворювань, проводився аналіз амбулаторних карт пацієнток.

Морфологічні зміни в шийці матки при фонових процесах та при поєднанні фонової патології і дисплазії, а також особливості розміщення клітинного інфільтрату вивчались гістологічно, субмікроскопічно, імуноморфологічно та морфометрично. З метою порівняльного аналізу виявлених морфологічних порушень з імунологічними змінами на загальному рівні проведено оцінку імунного статусу жінок з фоновими захворюваннями шийки матки на основі визначення рівня основних класів сироваткових імуноглобулінів за Манчіні та відносного вмісту лімфоцитів периферичної крові з допомогою моноклональних антитіл до антигенів основних популяцій: CD3, CD4, CD8, CD16 і CD19. Для визначення етіології інфекційного процесу проводилось пряме мікроскопічне дослідження мазків, забарвлених за Грамом та бактеріологічне дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведеного комплексу морфологічного, мікробіологічного, імуноморфологічного та імунологічного досліджень доповнено аспекти етіології, патогенезу фонових захворювань шийки матки і виділено морфологічно-імунологічні диференціально-діагностичні критерії різних видів ендоцервікозу. В результаті комплексного обстеження хворих з фоновою патологією поглиблено уявлення про взаємозв’язок розвитку патологічних процесів в шийці матки із змінами імунного гомеостатазу в організмі в цілому.

Вперше імуноморфологічно та морфометрично показано, що одним із чинників структурної перебудови епітелію при ендоцервікозі є рецепторно-опосередкована та пряма дія тканинних лімфоцитів. Проведений кількісний аналіз популяційного складу лімфоцитів крові та тканин шийки матки обстежених жінок при різних видах ендоцервікозу вказує, що такий механізм найбільш виражений при прогресуючій формі псевдоерозії. Вищий ступінь напруження місцевої ланки клітинного імунітету при даному виді ендоцервікозу констатовано на основі збільшення щільності розміщення клітинного інфільтрату в глибоких та поверхневих шарах ектоцервікса, в тому числі Т-лімфоцитів, в порівнянні із стаціонарним ендоцервікозом та ендоцервікозом, що загоюється

Електронно-мікроскопічно показано ультраструктурну гетерогенність епітеліоцитів та лімфоцитів в клітинному інфільтраті при фонових захворюваннях шийки матки.

Вперше досліджено базальноклітинну активність епітеліального пласта при різних видах псевдоерозії шийки матки та розвитку на її фоні цервікальної інтраепітеліальної неоплазії і доведено високий ризик виникнення пухлинних процесів у хворих з прогресуючим ендоцервікозом на підставі збільшення величини ядерно-цитоплазматичного індексу резервних клітин, що підтверджено виявленим пригніченням популяції натуральних кілерів в крові пацієнток даної групи в порівнянні з іншими видами ендоцервікозу.

На підставі проведеного мікробіологічного дослідження встановлено значну роль кандидозу та асоціацій мікроорганізмів, як чинників виникнення і прогресування фонових захворювань шийки матки. Висвітлено взаємозв’язок ступеня порушення мікробіоценозу при різних видах ендоцервікозу із змінами клітинного імунітету на місцевому та загальному рівні.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані нами результати дозволяють уточнити ланки патогенезу фонових захворювань шийки матки, виділити морфологічно-імунологічні диференціально-діагностичні критерії різних видів ендоцервікозу.

Виявлені зміни імунного статусу та мікробіоценозу при фонових захворюваннях шийки матки вказують на доцільність включення у комплекс діагностичних заходів з метою визначення напрямків коригуючої терапії даної патології імунологічного та мікробіологічного обстеження хворих. Морфологічні критерії діагностики прогресування ендоцервікозу за щільністю клітинного інфільтрату можуть бути широко застосовані в роботі практичних патологоанатомів.

Виявлені нові аспекти патогенезу фонових захворювань шийки матки доцільно також використовувати в навчальному процесі.

Одержані результати досліджень впроваджені в навчальний процес при викладанні відповідних розділів на кафедрах патологічної анатомії та акушерства і гінекології ФПО Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського, кафедрі патологічної анатомії Української медичної стоматологічної академії, Одеського державного медичного університету, Харківського державного медичного університету, Запорізького державного медичного університету, Сумського державного університету та практичну роботу патогістологічної лабораторії Тернопільського обласного патолого-анатомічного бюро і кабінету патології шийки матки Тернопільського обласного комунального клінічного онкологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана автором особисто. Здобувач самостійно сформував мету і завдання дослідження, провів забір та вивчення матеріалу. Автором самостійно виконані морфологічні дослідження тканини шийки матки, статистична та математична обробка отриманих даних, проаналізована література з проблеми дослідження, проведено комплексне вивчення порушень при фонових захворюваннях шийки матки, дана інтерпретація отриманих результатів, сформульовані висновки дисертації. Написано і оформлено всі розділи роботи. Клінічні обстеження, забір біопсійного та операційного матеріалу проведені на базі кабінету патології шийки матки Тернопільського обласного комунального клінічного онкологічного диспансеру, мікробіологічні дослідження - на базі мікробіологічної лабораторії міського комунального клінічного пологового будинку (атестат акредитації: КДЛ № ), морфологічні, імуноморфологічні та імунологічні дослідження проводились на базі міжкафедральної науково-клінічної лабораторії Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського (атестат акредитації: КДЛ № 001484).

Апробація результатів дисертації. Отримані результати досліджень оприлюднені на VI та VII міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002, 2003), VII конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у матеріалах конгресів, з’їздів, конференцій.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена українською мовою на 127 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел, що включає 145 бібліографічних описів, 8 додатків. Робота ілюстрована 11 таблицями та 31 рисунком. Ілюстрації, бібліографічний опис літературних джерел та додатки складають 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань у дисертаційне дослідження було включено 119 жінок віком (33,310,97), серед яких були 104 пацієнтки з фоновими захворюваннями шийки матки та 15 здорових жінок (група контролю). Хворі знаходилися на обстеженні в кабінеті шийки матки обласного онкологічного диспансеру м. Тернополя. Для дослідження брали біопсійний та операційний матеріал, кров з кубітальної вени, мазки з поверхні ектоцервіксу. Використано гістологічний, морфометричний, імуноморфологічний, субмікроскопічний, імунологічний, мікробіологічний та статистичний методи обстеження. При обстеженні також проводився аналіз амбулаторних карт пацієнток, а саме: паспортні дані, короткі відомості з анамнезу, гінекологічний анамнез, дані кольпоскопії, результати аналізу мазка виділень з піхви на флору і цитологічного аналізу виділень з піхви та цервікального каналу. Весь біопсійний матеріал розподілений на дві групи, серед яких основну групу складали 104 жінки з фоновими захворюваннями шийки матки, а 15 жінок були в групі порівняння. В цю групу ввійшов некропсійний матеріал тканини шийки матки практично здорових жінок, що померли від нещасних випадків. Патогістологічний діагноз верифікований з врахуванням класифікації передракових станів і раку шийки матки (И. А. Яковлева, Б. Г. Кукутэ, 1977). У відповідності з патогістологічним висновком матеріал основної групи розподілявся таким чином: стаціонарний ендоцервікоз - 21 випадок (20,2%), ендоцервікоз, що загоюється - 32 випадки (30,8%), прогресуючий ендоцервікоз - 38 випадків (36,5%), лейкоплакія - 11 випадків (10,6%), цервіцит - 1 випадок (1,0%), поліп – 1 випадок (1,0%). У 24 випадках (23,1%) мав місце розвиток на фоні даної патології цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN).

Біоптати і конізати для гістологічного, імуноморфологічного та морфометричного досліджень фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну. Після чого проводили загальноприйняту гістологічну обробку. З парафінових блоків тканини готували серії зрізів товщиною 5-6 мкм (Б. И. Железнов, 1984). Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином і за ван Гізон з метою виявлення загальної структури патологічних змін шийки матки. Вивчення препаратів здійснювали за допомогою мікроскопа МБИ-15. Найбільш демонстративні гістологічні препарати фотографували за допомогою фотоустановки. При морфометричному дослідженні визначались такі показники: видовий склад та розподіл клітинного інфільтрату в стромі шийки матки, ядерно-цитоплазматичний індекс резервних клітин. Дані параметри обраховувалась з використанням оптико-візуальних засобів (Г. Г. Автандилов, 1990) і за допомогою системи обробки зображень IBAS – 2000 фірми “OPTON” (Німеччина). Імуноморфологічне дослідження проводилося непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин виробництва Інституту імунології Міністерства охорони здоров’я Росії. Використовували антитіла серії LT3 (CD3), LT4 (CD4), LT8 (CD8), LNK16 (CD16), 3F3 (CD19). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі Микмед-2 з використанням світофільтрів: ФС-1-2, СЗС-4, БС-8-2, УФС-6-3. Підрахунок клітин проводився в 10 полях зору мікроскопа при збільшенні – 400.

Частина біоптатів та конізатів досліджена за допомогою електронної мікроскопії, для чого маленькі шматочки тканини ектоцервікса попередньо фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду, приготованому на фосфатному буфері (pH 7,3-7,4), промивали в цьому ж буфері, дофіксовували в 1% розчині чотириокису осмію, зневоднювали і заливали в епоксидні смоли (B. 1975). Для вибору місця дослідження та орієнтації матеріалу робили напівтонкі зрізи, які забарвлювали метиленовим синім. Ультратонкі зрізи тканини шийки матки, виготовлені на ультрамікротомі УМТП-7, забарвлювали 1% водним розчином уранілацетату, контрастували цитратом свинцю згідно методу Райнольдса та вивчали в електронному мікроскопі ЕМВ-100ЛМ.

Відносний вміст лімфоцитів периферичної крові оцінювали з допомогою моноклональних антитіл до антигенів основних популяцій: CD3, CD4, CD8, CD16 і CD19. Вміст сироваткових імуноглобулінів визначали при допомозі радіальної імунодифузії за Манчіні.

Матеріал для бактеріоскопічногo та бактеріологічного дослідження забирався (перед санацією вагіни) з поверхні ектоцервікса тонким металічним шпателем. Далі проводилось пряме мікроскопічне дослідження виділень і вивчення мазків, забарвлених за Грамом. При бактеріологічному дослідженні для посіву використовували кров’яний агар, агар Ендо, ЖСА, Сабуро, цукровий бульйон і тіогліколеве середовище. Із кожного середовища, де був ріст, робили мазки на скельця, забарвлювали за Грамом і, в залежності від результатів мікроскопії, проводили пересіви на відповідні живильні середовища з послідуючою ідентифікацією. При проростанні на тіогліколевому середовищі подальші пересіви виконувались в анаеробних умовах.

Статистична обробка матеріалу проводилася з використанням пакета програм “Microsoft Exсel” на мікропроцесорі “Celeron 950”. Визначались такі показники: середня арифметична (М), середнє квадратичне відхилення () і помилка середньої арифметичної (m). Статистична значущість різниці між середніми арифметичними оцінювалась за критерієм Ст’юдента-Фішера (t). При порівнянні однотипних груп проводили кореляційний аналіз з врахуванням коефіцієнта кореляції (r).

Результати дослідження та їх обговорення. Комплексне дослідження жінок з фоновими захворюваннями шийки матки дозволило виявити нові аспекти етіопатогенезу та перебігу даної патології.

При аналізі анамнестичних даних спостерігався значний рівень перенесених абортів, середня кількість яких складала 0,960,14 на одну пацієнтку. Нейроендокринні порушення, які виникають при цьому, можна вважати суттєвим етіопатогенетичним чинником виникнення фонових та передракових станів шийки матки. Спостерігався досить тривалий термін з моменту виявлення патології до лікування ((0,500,23) років), що сприяло прогресуванню вказаних захворювань та розвитку вторинних імунних порушень. Не встановлено суттєвого зв’язку розвитку захворювань шийки матки з професійними шкідливостями, проте значна частка (24,0%) вчителів та вихователів серед обстежених жінок може свідчити при важливу роль психоемоційного перенапруження в розвитку даної патології.

При гістологічному, морфометричному, імуноморфологічному та електронно-мікроскопічному дослідженні біоптатів та конізатів шийки матки жінок з фоновими захворюваннями поряд із наявністю спільних рис, які мали місце в таких випадках, виявлено ряд морфологічних відмінностей та особливостей.

Так, із порівняльного аналізу активності резервних клітин при різних видах ендоцервікозу встановлено, що ядерно-цитоплазматичний індекс в таких клітинах при стаціонарному ендоцервікозі становив 0,55±0,01, а у випадках загоєння ендоцервікозу – 0,53±0,02 (проти контрольної групи – 0,49±0,03, р>0,05), що свідчило про стандартні взаємовідношення ядра і цитоплазми. Значення даного показника в резервних клітинах при прогресуючій псевдоерозії було вище і становило – 0,60±0,01 (р0,05). На основі виявленого збільшення величини ядерно-цитоплазматичного співвідношення у випадках прогресуючої псевдоерозії, тобто росту активності резервних клітин, можна вважати, що в даних хворих наявний підвищений ризик виникнення передракових станів шийки матки у порівнянні з іншими видами ендоцервікозу.

Результати аналізу клітинного складу інфільтрату строми шийки матки у хворих з фоновими захворюваннями показали, що за своїм складом він був однотипним у всіх випадках і представляв собою скупчення лімфоцитів та плазмоцитів із наявністю поодиноких макрофагів і нейтрофілів, розміщувався переважно в підслизовому шарі. Проте, у хворих з псевдоерозією шийки матки (табл. 1) найбільша щільність клітинного інфільтрату в поверхневих та глибоких шарах ектоцервікса виявлена в групі хворих із прогресуючим ендоцервікозом і складала відповідно (15,4±2,9) і (17,7±3,3) клітин в одному полі зору. Щільність клітинного інфільтрату у поверхневих та глибоких шарах шийки матки при стаціонарному ((6,4±0,7) та (5,9±1,2) клітин в полі зору) ендоцервікозі та ендоцервікозі, що загоюється ((7,4±1,3) і (6,2±0,9) клітин в одному полі зору) була значно менша (р0,05).

Таблиця 1

Розподіл клітинного інфільтрату при різних видах ендоцервікозу (М±m)

Група | Кількість клітин в одному полі зору

Поверхневі шари | Глибокі шари

Контрольна група | 5,1 ±1,6 | 4,8 ±1,4

Стаціонарний ендоцервікоз | 6,4±0,7** | 5,9±1,2**

Прогресуючий ендоцервікоз | 15,4±2,9* | 17,7±3,3*

Ендоцервікоз, що загоюється | 7,4±1,3** | 6,2 ±0,9**

Примітки:

1.* - р < 0,05 – в порівнянні з контрольною групою.

2.** - р < 0,05 – в порівнянні із прогресуючим eндоцервікозом.

При всіх видах псевдоерозії серед лімфоцитів виявлені популяції, що мають наступні рецептори: СD19 (В-лімфоцити), СD3 (Т-лімфоцити), СD4 (Т-хелпери), СD8 (Т-супресори). Вони розміщувались переважно навколо залозистих структур. При ультраструктурному дослідженні лімфоцитів виявлялись ознаки підвищеної функціональної активності, про що свідчили добре виражений цитоскелет, представлений мікротрубочками і мікрофіламентами, які розміщувались переважно в псевдоподіях та велика площа ядра з переважанням гетерохроматину. Слід також відмітити, що серед всіх популяцій лімфоцитів переважали CD-3 лімфоцити. Найбільша щільність цих клітин (рис.1) спостерігалась при наявності прогресуючого ендоцервікозу ((8,10,4) клітин в полі зору), що було значно вище, ніж при ендоцервікозі, що загоюється ((3,90,4) клітин в полі зору) та стаціонарному ((5,10,8) клітин в полі зору) ендоцервікозі (р0,05).

Таким чином, значне переважання імунокомпетентних клітин при прогресуючій псевдоерозії в порівнянні з іншими видами свідчить не лише про зміни клітинної ланки місцевого імунітету, як одного з патогенетичних факторів псевдоерозії шийки матки, але й про значну роль даного чинника в прогресуванні ендоцеровікозу.

Щільність клітинного інфільтрату в поверхневих та глибоких шарах строми при ендоцервікозі, поєднаному з СІN складала відповідно (9,1±0,7) і (8,7±0,8) клітин в одному полі зору і суттєво не різнилася від аналогічних показників при псевдоерозії без ознак дисплазії – (9,9±1,5) і (10,9±1,8) клітин в одному полі зору (р>0,05). Щільність CD3-лімфоцитів в даній групі складала (5,80,5) клітин в полі зору, що не суттєво відрізнялося від аналогічного показника при ендоцервікозі без ознак дисплазії – (5,60,5) клітин в полі зору (р>0,05). Таким чином, при диспластичних процесах шийки матки на фоні псевдоерозії спостерігається інгібіція місцевого клітинного імунітету. На нашу думку це може бути зумовлено імуносупресорним впливом деяких збудників, що поглиблює імунологічну недостатність на загальному рівні та гальмує активацію місцевого імунного захисту.

Рис 1. Пересічна кількість CD3-лімфоцитів в одному полі зору при різних видах ендоцервікозу.

* – р<0,05 – в порівнянні з контрольною групою, ** – р<0,05 – в порівнянні з групою жінок із прогресуючим eндоцервікозом.

Щільність клітинного інфільтрату в поверхневих та глибоких шарах при лейкоплакії складала відповідно (5,0±0,1) і (3,5±0,1) клітин в одному полі зору, що суттєво не різнилося від показників контрольної групи ((5,1±1,6) і (4,8±1,4) клітин в одному полі зору; р>0,05). При поєднанні ендоцервікозу та лейкоплакії щільність інфільтрату становила в поверхневих шарах – (12,7±1,0), а в глибоких – (10,2±0,73) клітин в одному полі зору, тобто виявлена суттєве підвищення щільності клітинного інфільтрату в порівнянні з лейкоплакією без ознак псевдоерозії (р0,05), проте істотної різниці від аналогічних показників при псевдоерозії без ознак лейкоплакії ((9,9±1,5) і (10,8±1,8) клітин в одному полі зору) нами не відмічено (р>0,05). Серед лімфоцитів, при поєднанні лейкоплакії та різних видів ендоцервікозу, спостерігався такий же популяційний склад, як і у випадках псевдоерозії без лейкоплакії: СD19 (В-лімфоцити), СD3 (Т-лімфоцити), СD4 (Т-хелпери) та СD8 (супресори). На основі таких даних можна зробити висновок про несуттєву участь факторів місцевого імунітету в морфогенезі лейкоплакії шийки матки.

З метою порівняння виявлених морфологічних порушень із змінами загального імунітету проведено імунологічні дослідження крові жінок з фоновими захворюваннями шийки матки та поєднанням фонової патології і CIN.

У переважної більшості жінок з фоновими захворюваннями шийки матки (85,7%) імунологічні дослідження виявили зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (46,00,7)% проти (64,52,8)% у групі практично здорових жінок (p0,05). Відносний вміст CD4-лімфоцитів (Т-хелперів) в обстежених пацієнток становив (30,20,4)% проти (44,22,6)% у контрольній групі (p0,05), а відносний рівень CD8-лімфоцитів (Т-супресорів) складав (15,40,4)% проти (22,92,0)% у контрольній групі (p0,05). Виявлено також зниження співвідношення Тh/Ts (імунорегулюючий індекс CD4/CD8 становив 2,00,1 проти 2,30,1 у жінок контрольної групи; p 0,05). Таким чином, розвиток Т-клітинного імунного дефекту в більшості жінок з фоновими процесами шийки матки та поєднання фонової патології з CIN супроводжувався імунорегуляторними порушеннями, переважно з відносною недостатністю Т-хелперів.

У пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки відмічено суттєве зниження рівня CD16-лімфоцитів (натуральних кілерів), середній вміст яких складав (10,00,3)% проти (14,51,9)% при контрольному спостереженні (р0,05). Враховуючи, що натуральним кілерам притаманний протипухлинний ефект, зниження їх вмісту свідчить про високий ризик виникнення пухлинних процесів у пацієнток даної групи обстеження.

Слід зазначити, що у хворих на фонові захворювання шийки матки не спостерігалось суттєвих порушень гуморального імунітету. Рівень CD19-лімфоцитів (В-клітин) знаходився в межах норми та не відрізнявся від показників контрольної групи. Не було виявлено і статистично достовірної відмінності вмісту основних класів сироваткових імуноглобулінів у хворих з фоновою патологією в порівнянні з групою контролю.

Із аналізу показників клітинної ланки імунітету при ендоцервікозі випливає, що вираженість його порушень залежала від ступеня розвитку хвороби. Найбільш значні зміни спостерігалися при прогресуючому ендоцервікозі. Середній рівень відносної кількості CD3-лімфоцитів у пацієнток даної групи складав (42,55±0,65)%, в той час як у жінок із ендоцервікозом, що загоюється, цей показник становив - (49,15±0,67)%, а з простим ендоцервікозом – (46,00±1,20)% (р0,05). Встановлено суттєву різницю між вмістом CD4-лімфоцитів у жінок із прогресуючим ((29,09±0,38)%) ендоцервікозом та ендоцервікозом, що загоюється ((31,46±0,47)% ) (р0,05).

У пацієнток з псевдоерозією шийки матки, незалежно від морфологічної форми, спостерігався низький рівень CD16-лімфоцитів (натуральних кілерів), середній вміст яких складав (10,00,3)% проти (14,51,9)% при контрольному спостереженні (р0,05). Слід зазначити, що найсуттєвіше зниження рівня CD16-лімфоцитів мало місце у хворих з прогресуючою формою псевдоерозії шийки матки ((9,09±0,38)%), що дає можливість зробити висновок про наявність більшого ризику розвитку пухлинних процесів в пацієнток даної групи.

Нами було проведено також індивідуальний аналіз імунограм при кожному з видів ендоцервікозу (рис. 2).

Рис. 2. Частка варіантів імунодефіциту при різних видах ендоцервікозу.

У більшості пацієнток усіх груп обстежень відмічалось переважне зниження рівня CD4-лімфоцитів, внаслідок чого коефіцієнт CD4/CD8 мав тенденцію до зниження, тобто спостерігався імуносупресорний варіант вторинної імунологічної недостатності. Проте у випадках прогресуючого та стаціонарного ендоцервікозу частка таких хворих складала 72,7%, а у пацієнток із ендоцервікозом, що загоювався – 53,8%. Слід також зазначити, що при загоєнні псевдоерозії із значною частотою (38,5%) виявлялось переважне зниження CD8-лімфоцитів, тобто гіпосупресорний варіант вторинного імунодефіциту. Це свідчить про суттєву роль дисбалансу імунорегуляторних клітин, а саме переважного зниження CD4-лімфоцитів, в прогресуванні даного захворювання.

Таким чином, в результаті дослідження клітинного імунітету у хворих з псевдоерозією шийки матки, виявлено кореляцію ступеня імунних порушень з видом ендоцервікозу, зокрема відносна кількість CD3-лімфоцитів корелювала із ступенем розвитку ендоцервікозу (r = - 0,94 – сильний зворотній зв’язок). Це свідчить про істотний вплив порушень Т-клітинного імунітету на розвиток та прогресування псевдоерозії шийки матки, а, отже, і виникнення диспластичних процесів.

На підставі комплексного дослідження змін імунного статусу хворих на ендоцервікоз нами виділено морфологічно-імунологічні диференціально-діагностичні критерії різних видів даного захворювання (табл. 2).

Таблиця 2

Морфологічно-імунологічні диференціально-діагностичні критерії різних видів ендоцервікозу (Мm)

Види

ендоцервікозу | Щільність клітинного інфільтрату строми шийки матки (кількість клітин в одному полі зору) | Відносний вміст окремих популяцій лімфоцитів периферичної крові, %

Поверхневі шари | Глибокі шари | Т-лімфоцити загальні | Т-хелпери | Натуральні кілери

Стаціонарний | 6,4±0,7 | 5,9±1,2 | 46,0±1,2 | 30,0±0,6 | 10,40,6

Прогресуючий | 15,4±2,9 | 17,7±3,3 | 42,6±0,7 | 29,0±0,4 | 9,10,4

Ендоцервікоз, що загоюється | 7,4±1,3 | 6,2 ±0,9 | 49,1±0,7 | 31,5±0,5 | 10,50,5

Ці критерії, на нашу думку, можуть допомогти практичним лікарям в діагностиці прогресування ендоцервікозу та призначенні адекватної імунокоригуючої терапії.

Проведені бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження дозволили встановити, що в переважної більшості (70,3%) обстежених жінок з фоновими процесами шийки матки спостерігався кандидоз. В нашому дослідженні ця інфекція зустрічалась найчастіше (74,2%) при ендоцервікозі (табл. 3).

Таблиця 3

Частка виявлених видів мікроорганізмів у хворих на ендоцервікоз в порівнянні з загальною групою

Вид

збудника | Група

Загальна | Ендоцервікоз

n=37 (абсолютна кількість) | % | n=31

(абсолютна кількість) | %

Кандидоз | 26 | 70,3 | 23 | 74,2*

Гемолітичний стрептокок | 1 | 2,7 | - | -

Аспергильоз | 4 | 10,8 | 3 | 9,7

Пептострептокок | 1 | 2,7 | 1 | 3,2

Актиноміцети | 2 | 5,4 | 1 | 3,2

Мікробна асоціація (кандидоз + епідермальний стафілокок) | 3 | 8,1 | 3 | 9,7

Примітка.

* - р < 0,05 в порівнянні із загальною групою

Грибки роду Candida виявляли в 77,0% випадків при простому ендоцервікозі (1-а група), у 81,8% при ендоцервікозі, що загоюється, та в 90,9% випадках при прогресуючому ендоцервікозу, з яких 63,6% становив кандидоз, а 27,3% - асоціація мікроорганізмів (грибки роду Candida і епідермальний стафілокок). На основі таких даних можна зробити висновок про значну роль кандидозу та асоціацій мікроорганізмів в прогресуванні псевдоерозії шийки матки, а, отже, розцінювати дані збудники, як один із сприяючих факторів і розвитку диспластичних процесів.

В зв’язку із тим, що в обстежених жінок виявлялись порушення імунітету на загальному та місцевому рівнях, це можна розцінювати як сприяючий фактор виникнення даної інфекції. Проте цілком припустимо, що і самі грибки роду Candida впливають на стан загального та місцевого імунітету і складають таким чином одну з ланок патогенезу фонових захворювань шийки матки, маючи не тільки місцевий пошкоджуючий вплив на слизову оболонку, а й викликаючи певні імунні зміни.

Взаємозв’язок розвитку кандидозу та стану імунної системи підтверджує той факт, що у пацієнток з прогресуючим ендоцервікозом, в яких виявлені найсуттєвіші імунні порушення місцевого та загального характеру в порівнянні з іншими формами псевдоерозії шийки матки, відсоток кандидозної інфекції також був найвищий.

Таким чином, мікробний чинник, який супроводжує перебіг фонових процесів шийки матки, можна вважати однією із суттєвих складових етіопатогенезу даних захворювань, на що вказують у своїх роботах В. И. Кулаков (2002), И. Н. Шербина (2001), R. Z.R. S.(1999). При цьому роль інфекційних агентів слід розглядати у взаємозв’язку з імунними змінами.

Аналіз морфо-функціональних особливостей, імунного статусу та мікробіоценозу шийки матки при різних видах енедоцервікозу дозволяє висвітлити нові аспекти патогенезу та зробити висновок про суттєвий вплив імунологічних порушень загального та місцевого характеру на розвиток даного захворювання (рис. ).

На нашу думку важливу роль у виникненні псевдоерозії шийки матки відіграє імунологічна недостатність, переважно за імуносупресорним варіантом. При цьому можна припустити, що для початку патологічного процесу необхідна певна комбінація наступних етіологічних факторів: гормональні порушення, зміни імунітету, статеві інфекції, травми, порушення мікроциркуляції в тканинах шийки матки.

Більш суттєві порушення клітинної ланки імунітету на загальному та місцевому рівні, особливості змін мікробіоценозу у пацієнток з прогресуючим ендоцервікозом в порівнянні з іншими видами псевдоерозії, а також виявлений взаємозв’язок цих факторів свідчать про важливе значення імунних порушень і мікробного чинника не лише у виникненні, а й подальшому розвитку та прогресуванні даного захворювання. Слід зазначити, що у випадках прогресування ендоцервікозу поряд з пригніченням клітинного імунітету (Т-клітинної ланки) на загальному рівні, відмічено збільшення щільності клітинного інфільтрату та, зокрема, кількості СD3-лімфоцитів в тканині шийки матки, що підтверджує існування локальної клітинної відповіді цього органу на різні антигени, яка відносно незалежна від загальної імунної відповіді.

Рис. 3. Гіпотетична схема етіопатогенезу ендоцервікозу та ролі в прогресії псевдоерозії імунних порушень і мікробного чинника.

Таким чином, імунологічні порушення можна вважати суттєвим чинником патогенезу ендоцервікозу, проте їх значення слід розглядати у взаємозв’язку з мікробним фактором, який не тільки спричиняє свій вплив на фоні неспроможності імунного захисту, а й може викликати вторинні зміни імунітету на місцевому та загальному рівні. Така комбінація, поряд з іншими чинниками, сприяє не тільки прогресуванню даного захворювання, а й розвитку на його фоні дисплазії і пухлинних процесів, що підтверджується підвищенням величини ядерно-цитоплазматичного індексу резервних клітин ектопічного епітелію та найсуттєвішим пригніченням популяції СD16-лімфоцитів периферичної крові у пацієнток із прогресуючою формою псевдоерозії шийки матки в порівнянні з іншими видами ендоцервікозу.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у визначенні патоморфологічних, імунорморфологічних та мікробіологічних змін при фонових захворюваннях шийки матки та їх взаємозалежності із проявами порушень загального імунітету. Встановлено особливості морфогенезу фонових захворювань шийки матки в залежності від стану мікробіоценозу та місцевого імунітету, спрямовані на покращення діагностики зазначеної патології.

2. Провідними структурними еквівалентами прогресування фонових захворювань шийки матки та розвитку на їхньому тлі цервікальної інтраепітеліальної неоплазії є: активація проліферації резервних клітин, зміна складових клітинного інфільтрату слизової оболонки та строми шийки матки, мікробіоценозу органу.

3. Морфо-функціональна перебудова слизової оболонки шийки матки при ендоцервікозі полягає у спотвореній регенерації епітелію і проявляється такими його видами: стаціонарний, прогресуючий і ендоцервікоз, що загоюється.

4. Особливості імуноморфологічного зсуву при різних видах ендоцервікозу полягають у:

а) найбільшій щільності клітинного інфільтрату, в тому числі Т-лімфоцитів, в стромі шийки матки при прогресуючому ендоцервікозі в порівнянні із стаціонарним ендоцервікозом та ендоцервікозом, що загоюється;

б) переважанні вмісту функціонально-активних лімфоцитів в стромі шийки матки, а також серед епітеліоцитів базального шару ектоцервікса при всіх морфологічних типах даного захворювання;

в) відсутності суттєвої різниці щільності розташування клітинного інфільтрату як при ендоцервікозі з лейкоплакією, так і без неї.

5. При фонових захворюваннях шийки матки зміни імунологічного гомеостазу проявлялися Т-лімфопенією (46,00,7)% проти (64,52,8)% у контрольній групі (р0,05), яка в пацієнток з ендоцервікозом корелювала із ступенем розвитку хвороби (r = - 0,94) та дизбалансом субпопуляційного складу Т-клітин, здебільшого за рахунок зниження циркулюючих Т-хелперів/індукторів. Це приводило до зниження коефіцієнту CD4/CD8 (2,00,1 проти 2,30,1 у жінок контрольної групи, р0,05).

6. Одним із провідних патогенетичних чинників фонових процесів є зміна мікробіоценозу шийки матки. Бактеріоскопічно та бактеріологічно встановлено, що в переважної більшості (70,3%) обстежених жінок з фоновими процесами шийки матки спостерігався кандидоз. Найчастіше ця інфекція зустрічалась при різних видах ендоцервікозу (74,2%). Основна частка серед мікроорганізмів, які виділялись при прогресуючому ендоцервікозі, належала грибкам роду Candida та асоціації збудників (кандидоз і епідермальний стафілокок).

7. Для верифікації особливостей розвитку і прогнозу прогресування непухлинних захворювань шийки матки доцільно застосувати комплексне дослідження морфо-функціональних змін органу із співставленням їх з результатами імунологічного, бактеріологічного дослідження та клінічними даними відповідно до нозологічних форм.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сельський П.Р. Морфологічні та імуноморфологічні зміни тканини шийки матки у хворих цервікальною інтраепітеліальною неоплазією на фоні ендоцервікозу // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №4. – С. 53-54.

2. Сельський П.Р. Патоморфологічні зміни тканини шийки матки при порушенні клітинної ланки імунітету у хворих на ендоцервікоз // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. – Вип. 1. – С. 92-94.

3. Сельський П.Р., Боднар Я.Я. Імуноморфологічні та ультраструктурні зміни тканини шийки матки у хворих з різними видами ендоцервікозу // Галицький лікарський вісник. – 2003. -– Том 10. – Число 4. – С. 83-85. Здобувач проводив виготовлення парафінових блоків та серії зрізів, забарвлення зрізів гематоксиліном і еозином, гістологічне дослідження, морфометрію, виготовлення блоків для електронно-мікроскопічного дослідження та ультратонких зрізів, проводив статистичну обробку отриманих результатів. Підготував матеріали до друку.

4. Сельський П.Р. Стан клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на ендоцервікоз // Матеріали VI Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. – Тернопіль, 2002. – С. 308.

5. Сельський П.Р., Боднар Я.Я. Особливості розподілу клітинного інфільтрату різних ендоцервікозів // Наукові праці ІІІ національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України “Актуальні питання морфології.” – Київ, 2002. – С. 277-278. Здобувач проводив вирізку біопсійного та операційного матеріалу, виготовлення парафінових блоків та серії зрізів, забарвлення зрізів гематоксиліном і еозином, гістологічне дослідження, морфометрію, проводив статистичну обробку отриманих результатів, підготував матеріал до друку.

6. Бабанли Ш.Р., Самбор Л.Ф., Сельський П.Р. Імунні порушення у хворих на доброякісні та передракові захворювання шийки матки // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні принципи діагностики та лікування візуальних форм генітального раку у жінок. Якість життя.” – Львів, 2002. – С. . Здобувач проводив гістологічне дослідження, аналіз даних імунологічного дослідження, підготував матеріал до друку.

7. Сельський П.Р., Благуляк Т. Вплив мікробного чинника на розвиток ендоцервікозу // Матеріали VIІ Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. – Тернопіль, 2003. – С. 103. Здобувач проводив вирізку біопсійного та операційного матеріалу, виготовлення парафінових блоків та серії зрізів, забарвлення зрізів гематоксиліном і еозином та гістологічне дослідження, аналіз даних мікробіологічного дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів, підготував матеріал до друку.

АНОТАЦІЯ

Сельський П.Р. Патоморфологія фонових захворювань шийки матки. Імунологічний та мікробіологічний аспекти. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2004.

Дисертація присвячена вивченню основних патоморфологічних, імуноморфологічних і мікробіологічних змін при фонових захворюваннях шийки матки та їх взаємозалежності з імунологічними порушеннями. Застосовані морфологічні, імуноморфологічні, мікробіологічні, імунологічні та субмікроскопічні методики дозволили доповнити нові аспекти патогенезу фонових захворювань шийки матки і поглибити уявлення про взаємозв’язок розвитку патологічних процесів в шийці матки з імунними порушеннями.

На основі комплексного обстеження 104 хворих на фонові захворювання шийки матки проведено аналіз взаємозв’язку стану мікробіоценозу при даній патології з імунними порушеннями на місцевому та загальному рівні. Мікробіологічно встановлено значну роль кандидозу та асоціацій мікроорганізмів у виникненні і прогресуванні фонових захворювань шийки матки.

Імуноморфологічно та морфометрично показано, що одним із чинників структурної перебудови епітелію при ендоцервікозі є рецепторно-опосередкована та пряма дія тканинних лімфоцитів. Проведений кількісний аналіз популяційного складу лімфоцитів крові та тканин шийки матки обстежених жінок при різних видах ендоцервікозу вказує, що такий механізм найбільш виражений при прогресуючій формі псевдоерозії.

У хворих з прогресуючим ендоцервікозом спостерігається підвищений ризик виникнення пухлинних процесів на підставі збільшення величини ядерно-цитоплазматичного індексу резервних клітин епітеліального пласта та виявленого пригнічення популяції натуральних кілерів у крові пацієнток даної групи в порівнянні з іншими видами псевдоерозії шийки матки.

Розроблено морфологічно-імунологічні диференціально-діагностичні критерії різних видів ендоцервікозу.

Ключові слова: фонові захворювання, шийка матки, ендоцервікоз, морфологічні зміни, діагностичні критерії, імунні порушення, мікробіоценоз.

АННОТАЦИЯ

Сельский П.Р. Патоморфология фоновых заболеваний шейки матки. Иммунологический и микробиологический аспекты. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02. – патологическая анатомия. – Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2004.

Диссертация посвящена изучению основных патоморфологических, иммуноморфологических и микробиологических изменений при фоновых заболеваниях шейки матки и их взаимосвязи с иммунологическими нарушениями.

Исследовано 119 женщин возрастом (33,310,97), среди которых были 104 пациентки с фоновыми заболеваниями шейки матки и 15 здоровых женщин (группа контроля). Для изучения факторов риска, особенностей клинического течения и их сопоставления с морфологическими проявлениями заболеваний осуществлен анализ амбулаторных карт пациенток. Морфологические изменения в шейке матки при фоновых заболеваниях и сочетании фоновой патологии с дисплазией, а также особенности размещения клеточного инфильтрата изучались гистологически (проводилась общепринятая гистологическая обработка с окраской гематоксилин-эозином и за ван Гизон), иммуноморфологически