АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д.СТРАЖЕСКА

САЛЛАМ СААЇД

УДК: 616.127-005:616.124+616.127] - 073.48

ОЦІНКА ДИСФУНКЦІЇ МІОКАРДА ЗА ПОКАЗНИКАМИ НАПОВНЕННЯ ШЛУНОЧКІВ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ);

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, завідувач кафедри терапії і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Провідна установа:Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ |

Захист відбудеться 28.09.2004 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення 5)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення 5)

Автореферат розісланий 04.08.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Становлення та всебічна розробка проблеми дисфункції міокарда дозволили останнім часом переглянути уявлення про шляхи формування хронічної серцевої недостатності (ХСН), розробити критерії діагностики ранніх порушень розслаблення і наповнення шлуночків серця, запропонувати шляхи диференційованого лікування ХСН залежно від характеру дисфункції серцевого м’яза [Воронков Л.Г. та співавт., 2002; Remme W., et al., Task Force of the European Society of Cardiology, 2001]. У більшості проведених досліджень, діагностичних та лікувальних рекомендацій термін “дисфункція міокарда” ототожнюється з поняттям насосної дисфункції лівого шлуночка (ДЛШ), описаної при різних захворюваннях і ураженнях серця [Остроумов Е.Н. и соавт., 1996; Мареев В.Ю., 1997]. Разом з тим основним кількісним методом оцінки функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ) залишається “сурогатний” ехокардіографічний показник фракції викиду (ФВ), вимірювання якого пов’язане з певними обмеженнями, особливо у хворих з регіональними порушеннями скоротливої функції серцевого м’яза [Павлюк В.І. та співавт., 1997]. Крім того, надзвичайне зацікавлення з точки зору розробки алгоритмів діагностики та лікування ХСН привертає проблема “діастолічної серцевої недостатності” або “ХСН із збереженою насосною функцією ЛШ” [European Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998; Chatterjee K., 2002].

Пошук шляхів підвищення інформативності неінвазивних трансторакальних ехокардіографічних методів дослідження функціонального стану міокарда здійснюється у кількох напрямках. Передусім, надзвичайно поширеною протягом останніх 15 років стала непряма оцінка функції ЛШ за допплерехокардіографічними показниками діастолічного наповнення серця [Appleton C.P. et al., 1988; Nishimura R.A. et al., 1989; Garcia M.J. et al., 1998]. Втім, з огляду на певні обмеження ізольованої оцінки потоку крові через мітральний клапан заслуговує на увагу другий напрямок, пов’язаний з одночасною і/або динамічною оцінкою наповнення обох шлуночків серця та взаємодії шлуночків [Ohta T. et al., 2001]. Можна припускати, що це дозволить покращити не лише інформативність допплерехокардіографічних показників, а й вдосконалити розуміння етапів формування дисфункції міокарда і патогенезу ХСН. Врешті-решт, перспективним напрямком діагностичного пошуку є розробка більш досконалих та краще відтворюваних показників наповнення ЛШ, за якими можна здійснювати оцінку глобальної функції міокарда [Brun P., 1992; Stugaard M., et al., 1994; Tei C., et al., 1996; Bruch C. et al., 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця робота є фрагментом планової наукової роботи відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України “Прогнозування виникнення пароксизмальних порушень серцевого ритму, гострих повторних порушень коронарного кровообігу і розробка заходів щодо їх профілактики з метою запобігання раптової серцевої смерті (№ держреєстрації 0196У005237).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження полягала у розробці та вдосконаленні способів оцінки дисфункції міокарда на основі допплерехокардіографічних показників наповнення шлуночків та порівнянні їх інформативності у хворих на ішемічну хворобу серця.

Для вирішення цієї мети були поставлені такі задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з ішемічною хворобою серця, у тому числі з післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги, а також здорові особи.

Предмет дослідження. Дисфункція міокарда, міжшлуночкова взаємодія, легенева гіпертензія, допплерехокардіографічні показники наповнення лівого і правого шлуночків серця, систолічний потік в легеневій артерії, індекс функціональної спроможності міокарда, швидкість поширення потоку наповнення лівого шлуночка.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження, проба з фізичним навантаженням, М- і В-ехокардіографічне, допплерехокардіографічне дослідження, оцінка індексу функціональної спроможності міокарда, одномірна кольорова ехокардіографія.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено вплив післяінфарктних рубцевих змін міокарда, легеневої гіпертензії і міжшлуночкової взаємодії на зв’язок між показниками наповнення лівого і правого шлуночків серця у пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги.

Істотно поглиблено розуміння механізмів формування дисфункції міокарда і серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця. Доведено, що легенева гіпертензія є незалежним предиктором формування діастолічної дисфункції правого шлуночка. В свою чергу, її виникнення у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом залежить від скоротливої функції лівого шлуночка і показників трансмітрального потоку.

Уточнено фактори, які визначають показники наповнення правого шлуночка у хворих із післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги, зокрема, величина тиску в легеневій артерії, ступінь гіпокінезу міжшлуночкової перегородки, систолічна та діастолічна функція лівого шлуночка.

Розроблено індекси діагностики систолічної дисфункції міокарда і легеневої гіпертензії, які грунтуються на найбільш інформативних показниках наповнення лівого і правого шлуночків серця.

Оцінено інформативність індексу функціональної спроможності міокарда і швидкості поширення потоку наповнення лівого шлуночка для діагностики дисфункції міокарда порівняно з традиційними показниками трансмітрального потоку.

Практичне значення одержаних результатів.

Вдосконалено застосування допплерехокардіографічного методу в діагностиці дисфункції міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця. Зокрема встановлено, що для диференціації пацієнтів з і без систолічної дисфункції лівого шлуночка найбільш інформативними серед показників наповнення шлуночків серця є амплітуда піку А трансмітрального потоку, період прискорення піку на легеневій артерії, період ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка і період сповільнення першого піку транстрикуспідального потоку.

Для диференціації пацієнтів з і без легеневої гіпертензії найбільш інформативними серед показників структурно-функціонального стану міокарда і наповнення шлуночків серця є фракція викиду лівого шлуночка, період сповільнення першого піку трансмітрального потоку і співвідношення амплітуд першого і другого піку транстрикуспідального потоку.

Здійснено порівняння чутливості, специфічності та діагностичної цінності показників трансмітрального потоку, індексу функціональної спроможності міокарда і швидкості поширення потоку наповнення лівого шлуночка для діагностики систолічної дисфункції лівого шлуночка і легеневої гіпертензії у хворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним кардіосклерозом.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, а також у процес викладання функціональної діагностики на кафедрі кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено актами впровадження. Деякі результати роботи використані для розробки методичних рекомендацій „Діагностика та патогенетична корекція дисфункції міокарда і серцевої недостатності” (Київ, 2002), та інформаційного листа „Допплерографічна оцінка транстрикуспідального потоку для диференціальної діагностики дисфункції шлуночків серця” (Київ: Укрмедпатентінформ, 2001).

Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету та завдання роботи, самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз літературних даних. Автор оволодів використаними у дисертаційній роботі ехокардіографічними методами дослідження, особисто обстежив всіх хворих із стабільною стенокардією напруги і післяінфарктним кардіосклерозом, а також здорових осіб, створив бази даних, здійснив статистичну обробку матеріалу, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував статті, оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у дисертацію, оприлюднено на:

·

·

·

·

·

·

·

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 20 публікаціях, в тому числі 12 статтях, серед яких 11 – у фахових журнальних виданнях, рекомендованих ВАК України, а також 8 тез, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках друкованого тексту та ілюстрована 21 таблицями і 11 малюнками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 125 літературних найменувань, з них 26 кирилицею і 99 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Матеріалом дослідження були дані клініко-інструментального дослідження 203 хворих з ІХС, обстежених у відділенні аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України з вересня 1999 до грудня 2002 року. У тому числі 98 пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом і 105 хворих із стабільною стенокардії напруги, у тому числі 139 чоловіків і 64 жінок. Вік обстежених коливався від 28 до 83 років.

Оцінка визначальних факторів діастолічного наповнення шлуночків серця у хворих із ПІКС здійснювалася у 98 хворих (у тому числі 76 чоловіків та 22 жінок) з ПІКС через 3 міс після перенесеного гострого ІМ. Середній вік пацієнтів коливався від 28 до 81 року, в середньому – (58,27±11,87) року. Функціональний клас (ФК) ХСН визначали згідно з класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA). Зокрема, І ФК діагностували у 14 (14,3 %) хворих, ІІ ФК - у 54 (55,1 %), ІІІ ФК - у 30 (30,6 %). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб без ознак ураження серцево-судинної та дихальної систем, у тому числі 17 чоловіків та 13 жінок віком від 29 до 60 років, у середньому (45,60±8,19) року.

Дослідження детермінант діастолічного наповнення шлуночків серця у хворих із стабільною стенокардією напруги І-ІІІ ФК в поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) здійснили в 105 хворих, у тому числі 63 чоловіків та 42 жінок віком від 38 до 83 років, у середньому (58,86±7,55) року. ФК стенокардії встановлено на основі даних клінічного обстеження згідно з класифікацією Канадського товариства кардіологів (1976) та результатів велоергометричної проби.

Оцінка діагностичної цінності одномірної кольорової ехокардіографії та індексу функціональної спроможності міокарда здійснена у 87 хворих (75 чоловіків та 12 жінок) у термін від 3 місяців до 12 років після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) з зубцем Q з клінічними ознаками серцевої недостатності 2-4 функціональних класів за класифікацією NYHA. Вік хворих становив від 40 до 73 років, в середньому 56,78,2 року. У контрольну групу були включені 23 здорові особи в віці від 34 до 68 років, в середньому 53,610,6 року.

У 21 пацієнта з ХСН оцінку індексу функціональної спроможності міокарда та традиційних допплерехокардіографічних індексів наповнення лівого шлуночка здійснювали до і через 3 місяці після початку лікування ХСН.

У дослідження не включали хворих із клапанними вадами серця, тяжкою (+++ і більше) мітральною або аортальною регургітацією, неконтрольованою артеріальною гіпертензією, постійною формою фібриляції передсердь, синдромом слабості синусового вузла, атріовентрикулярною блокадою ІІ або ІІІ ступеня, перенесеним протягом періоду менше 3 місяців інфарктом міокарда або прогресуючою стенокардією, супутніми хронічними обструктивними захворюваннями легень, пневмоніями, а також тяжкими системними захворюваннями, печінковою або нирковою недостатністю.

У групі пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом критерієм виключення була також неконтрольована АГ (рівень артеріального тиску 140/90 мм рт. ст.).

Методи дослідження. Усім хворим від моменту поступлення в клініку здійснювали загальноклiнiчне обстеження, яке передбачало загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний холестерин, загальний білок, білірубін, креатинiн, сечовина, калій, натрій, глюкоза), реєстрація ЕКГ у 12-ти стандартних відведеннях, велоергометричну пробу, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, комплексне ехокардiографiчне дослідження (до призначення медикаментозної терапії).

З парастернального підходу по довгій осі лівого шлуночка на двомірному зображенні, одночасно з моментом початку комплекса QRS, визначали передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) та задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ), кінцево-діастолічні розміри (КДР) ЛШ та ПШ. Кiнцево-дiастолiчний об’єм ЛШ (КДО) вираховували за формулою L. Teicholtz: КДО = 7 · КДР3 /(2.4+КДР). З цього ж пiдходу пiд час систоли вимірювали дiаметр аорти на рiвнi аортальних стулок (d).

Ударний об’єм лівого шлуночка визначали методом пульсової допплерехокардіографії. Криву систолiчного потоку в аортi отримували з п’ятикамерного пiдходу; пробний об’єм розмiщували на рiвнi аортальних стулок. По кривiй систолiчного потоку в аортi вимірювали його максимальну швидкiсть (v) i тривалiсть (t); ударний об’єм ЛШ (УО) вираховували за формулою: УО = 53 · d2 · v · t + 0.92.

Фракцiю викиду визначали у вiдсотках як спiввiдношення ударного об’єму до кiнцево-дiастолiчного об’єму ЛШ: ФВ = (УО / КДО) · 100%.

Масу міокарда ЛШ (ММ ЛШ) обчислювали за формулою R. Devereux:

ММЛШ (г) = 1,04•((КДР ЛШ + ЗСЛШ + МШП)3- (КДР ЛШ)3) - 13,6.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТС ЛШ) визначали як 2•ЗСЛШ/КДР ЛШ.

При допплерівському дослідженні трансмітрального та транстрикуспідального потоків наповнення шлуночків визначали пікові швидкості раннього (Е) та пізнього (А) наповнення шлуночків серця, співвідношення Е/А, час сповільнення раннього діастолічного наповнення (DecT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Також з парастернального підходу по короткій осі ЛШ на рівні аортального клапана, розмістивши пробний об'єм на рівні стулок пульмонального клапана, визначали час прискорення (АссТ) систолічного потоку в легеневій артерії (ЛА) як непрямий показник тиску в ній.

Індекс функціональної спроможності міокарда визначали як співвідношення суми періодів ізоволюмічного скорочення і розслаблення та періоду вигнання крові з ЛШ. Спочатку допплерехокардіографічним методом вимірювали тривалість інтервалу від закінчення попереднього трансмітрального потоку до початку наступного. Він включає період ізоволюмічного скорочення ЛШ, тривалість аортального потоку, або періоду вигнання крові з ЛШ, та період ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Далі різницю між цим інтервалом та ET, яка в свою чергу дорівнює сумі IVRT та IVCT, ділили на ET.

Методом одномірної кольорової допплерехокардіографії раннього наповнення ЛШ у фазу діастоли визначали швидкість поширення потоку раннього наповнення ЛШ (ШПП). Для отримання ШПП спочатку з верхівкового доступу отримували чотирикамерне зображення ЛШ. Сектор кольорового картування розташовували максимально паралельно до потоку наповнення ЛШ. Шкалу швидкостей кольорового скенування зменшували до 70% від максимальної швидкості раннього наповнення ЛШ. Таким чином досягали ефекту “спотворення” (aliasing) допплерівського сигналу. Візуально при цьому на фоні червоного кольору потоку наповнення ЛШ отримують світло-блакитний колір “спотворення”. Площину одномірного скенування теж орієнтували максимально паралельно до потоку наповнення ЛШ і реєстрували запис в М-режимі. Локували найближчу до кільця мітрального клапана точку “спотворення” (блакитного кольору) і від неї вздовж переднього фронту блакитного кольору проводили лінію. Кут підйому цієї лінії, тобто співвідношення відстань/час (м/с), відповідає ШПП.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили в системі STATISTICA, v. 5.5a (StatSoft, USA). Cередні величини представлені як (М± SD). Нормальність розподілу підтверджували з допомогою W-тесту Шапіро-Вілка. Для порівняння середніх величин у двох групах даних використовували непарний t-тест. Взаємозв'язки між параметричними показниками встановлювали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона, а для непараметричних показників використовували статистичний аналіз ? за Кендаллом. Для оцінки залежностей між змінними проводився також двомірний візуальний аналіз даних з використанням діаграм розсіяння. Для виділення найбільш інформативних критеріїв відмінностей між клінічними групами та розробки регресійних формул використовували дискримінантний аналіз. Вираховували чутливість, специфічність, позитивну і негативну передбачувальну цінність, діагностичну точність діагностичних критеріїв. Результати вважали статистично достовірними при значеннях Р < 0,05.

Діагностичне значення оцінки діастолічного наповнення правого шлуночка у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом. Структура трансмітрального потоку після перенесеного ІМ передньої локалізації наближалася до „рестриктивного” типу (Е/А 1,97±1,56, DecT 179,24±65,10 мс, IVRT 87,71±19,03 мс) після не-Q-ІМ – характеризувалася типом порушеного розслаблення (Е/А 1,00±0,28, DecT 222,20±46,23 мс, IVRT 108,00±13,64 мс), тоді як показники трансмітрального потоку після Q-ІМ нижньої локалізації – були проміжними (Е/А 1,24±0,53, DecT 208,85±59,24, IVRT 98,87±13,55 мс). Натомість, не спостерігали відповідних відмінностей транстрикуспідального потоку, що можна пояснити певним „відставанням” формування порушень наповнення правого шлуночка, порівняно з лівими відділами серця.

Тенденція до ексцентричної гіпертрофії ЛШ була найбільш вираженою у пацієнтів, які перенесли ІМ передньої локалізації. Про це свідчило найменше значення співвідношення маси міокарда ЛШ і кінцево-діастолічного об’єму ЛШ (2,30±0,34) серед підгруп пацієнтів з іншими локалізаціями і глибиною інфаркту міокарда (2,68±0,44 і 2,80±0,52 відповідно в пацієнтів після ІМ нижньої локалізації і після не-Q-ІМ).

Методом лінійної регресії були проаналізовані кореляційні співвідношення між розмірами лівого і правого шлуночків серця, а також основними показниками трансмітрального і транстрикуспідального потоку: Е, А, Е/А і DecT (табл. 1).

Особливість пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ полягала у відсутності позитивного зв’язку між КДР лівого і правого шлуночків. Можна припустити, що цей феномен пов’язаний з різною локалізацією зони некрозу та різним ступенем залучення міжшлуночкової перегородки. Водночас спостерігався сильний зв’язок між показниками сповільнення першого піку, які значною мірою залежать від насосної функції міокарда.

У пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом і збереженою систолічною функцією ЛШ спостерігався достовірний кореляційний зв’язок між КДР лівого і правого шлуночків. Не виявили залежності між амплітудними показниками потоків наповнення шлуночків серця. Крім того, спостерігали послаблення залежності між тривалостями періодів сповільнення першого піку в лівих і правих відділах серця.

У пацієнтів з допплерехокардіографічними ознаками легеневої гіпертензії (час прискорення систолічного потоку на легеневій артерії менше 90 мс) для жодного з порівнюваних показників не спостерігали достовірних кореційних зв’язків. Імовірно, даний феномен зумовлений безпосереднім впливом сформованої легеневої гіпертензії на структурно-функціональні показники міокарда ПШ.

Натомість, у пацієнтів без ознак ЛГ спостерігали високодостовірний зв’язок між діаметрами шлуночків серця, співвідношеннями Е/А і показниками DecT у лівих і правих відділах серця. Це свідчило про певний паралелізм у формуванні порушень наповнення шлуночків серця за відсутності вираженої легеневої гіпертензії.

Отримані дані дозволяють думати, що реєстрація показників транстрикуспідального потоку у доповнення до показників трансмітрального потоку може мати самостійне діагностичне значення, особливо у хворих із зниженою ФВ ЛШ. У пацієнтів із збереженою систолічною функцією серця процеси формування дилятації обох шлуночків серця відбуваються паралельно, тоді як у пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ можуть залежати від локалізації рубцевих змін міокарда, зокрема, залучення міжшлуночкової перегородки, включення механізмів міжшлуночкової взаємодії і легеневої гіпертензії.

Таблиця 1.

Кореляційні співвідношення між діастолічними розмірами і показниками наповнення шлуночків серця.

Пари показників | Всі пацієнти (n=87) | ФВ ЛШ

45%

(n=32) | ФВ ЛШ

> 45%

(n=55) | АссТ

< 90 мс

(n=15) | АссТ

90 мс

(n=72) | КДР ЛШ і

КДР ПШ | R=0.23

P=0.03R=0.08

P=0.65 | R=0.31

P=0.019R=-0.04

P=0.88 | R=0.23

P=0.04Е і ЕrR=0.22

P=0.037 | R=0.34

P=0.056 | R=0.11

P=0.42 | R=0.27

P=0.33 | R=0.17

P=0.14 | А і Аr | R=0.28

P=0.007 | R=0.42

P=0.015 | R=-0.07

P=0.60 | R=0.35

P=0.20 | R=0.20

P=0.096 | Е/А і E/Ar | R=0.36

P=0.001 | R=0.30

P=0.098 | R=0.09

P=0.50 | R=-0.03

P=0.92 | R=0.52

P<0.001 | DecT і DecTrR=0.57

P<0.001 | R=0.65

P<0.001 | R=0.35

P=0.01 | R=0.44

P=0.10 | R=0.50

P<0.001 |

Для встановлення найбільш інформативних показників діастолічного наповнення шлуночків серця, розробка індексу діагностики дисфункції міокарда і легеневої гіпертензії на основі показників наповнення обох шлуночків та визначення його діагностичної точності здійснювався дискримінантний аналіз із включенням різних показників, які були достовірно пов’язані з ФВ ЛШ, а також комбінацій цих показників. Перевірка розробленої діагностичної моделі здійснювалася в групах пацієнтів з і без систолічної дисфункції ЛШ (ФВ ЛШ і >45%), з і без допплерехокардіографічних ознак легеневої гіпертензії (час прискорення потоку на легеневій артерії < i 90 мс). У кінцевому підсумку в модель було включено 5 показників: амплітуда А в лівих відділах серця (Р=0,00016), АссТ систолічного потоку в легеневій артерії (Р=0.007), IVRT (P=0.023), DecT i A потоку наповнення ПШ (відповідно Р=0.16 і 0.26).

Серед груп відповідних показників трансмітрального і транстрикуспідального потоку найсильнішими були кореляційні зв’язки ФВ ЛШ з ампітудами піків А наповнення лівого і правого шлуночків серця. Чутливість, специфічність і діагностична точність показника А в лівих відділах серця становили відповідно 68,7%, 85,4% і 79,3%, в правих – 43,7%, 94,5% і 75,9%, їх поєднаної реєстрації – 65,6%, 89,1% і 80,4%. При включенні у модель для діагностики дисфункції ЛШ показника AccT в доповнення до А трансмітрального потоку чутливість моделі становила 68,7%, специфічність – 90,9%, діагностична точність – 82,8%. Коли враховувався третій показник, IVRT, ці параметри становили відповідно 65,6%, 90,9% і 81,6%. При доповненні моделі четвертим показником, періодом сповільнення першого піку транстрикуспідального потоку, чутливість моделі підвищувалась до 71,8%, специфічність – до 92,7%, діагностична точність – до 85,1%. Подальше включення ще одного показника, амплітуди А транстрикуспідального потоку, не підвищувало точність діагностики дисфункції лівого шлуночка. Використання в моделі показників Е/А у лівих і правих відділах серця характеризувалося майже 100% специфічністю, але незадовільною чутливістю – всього 50%.

Розроблена така формула для діагностики дисфункції ЛШ:

ДЛШ = -31.59 – 0.04*А + 0.31*АссТ + 0.33*IVRT + 0.0088* DecTr, де:

ДЛШ – наявність дисфункції ЛШ (0 – є, 1 – немає), -31.59 – константа регресії, А – амплітуда другого піку трансмітрального потоку, АссТ – період прискорення піку на легеневій артерії, IVRT – період розслаблення ЛШ, DecTr – період сповільнення першого піку транстрикуспідального потоку.

Щодо показника АссТ – тривалості періоду прискорення систолічного потоку на легеневій артерії, найсильнішими були його кореляційні зв’язки з ФВ ЛШ, тривалістю періоду сповільнення першого піку трансмітрального потоку та співвідношенням Е/А у правих відділах серця. При включенні у модель для діагностики легеневої гіпертензії показників ФВЛШ і DecT чутливість моделі становила 80,0%, специфічність – 81,9%, діагностична точність – 81,6%. Коли враховувався третій показник, E/A у правих відділах серця, ці параметри становили відповідно 80,0%, 84,5% і 83,7%.

Розроблена така формула для діагностики легеневої гіпертензії:

ЛГ = -18.24 + 0.45*ФВЛШ + 0.03*DecТ + 10.34*E/Ar, де:

ЛГ – наявність легеневої гіпертензії (0 – є, 1 – немає), -18.24 – константа регресії, ФВЛШ – фракція викиду лівого шлуночка, DecТ – час сповільнення першого піку трансмітрального потоку, E/Ar – співвідношення амплітуд першого і другого піку транстрикуспідального потоку.

Діастолічна функція правого шлуночка у хворих із стабільною стенокардією напруги в поєднанні з артеріальною гіпертензією. У хворих на стабільну стенокардію ІІ-ІІІ ФК спостерігався достовірний взаємозв'язок між ФВ ЛШ та АссТ систолічного потоку в ЛА (r=0,39, р=0,004). В свою чергу, АссТ був негативно пов’язаний з КДР ПШ (r=-0,38, р=0,006), позитивно – з DT Е-хвилі транстрикуспідального потоку (r=0,59, р=0,002) та IVRT-RV (r=0,56, p=0,01). Такі взаємозв'язки не були притаманні для хворих з І ФК стенокардії. Крім того, при ІІІ ФК стенокардії ФВ ЛШ достовірно корелювала із співвідношенням Е/А транстрикуспідального потоку.

Також, на відміну від здорових осіб, між DT транстрикуспідального потоку, IVRT ПШ та ФВ ЛШ спостерігалася деяка нелінійна залежність: при вищих показниках ФВ ЛШ значення DT та IVRT ПШ були нормальними, при нижчих значеннях ФВ ЛШ - псевдонормальними, а при проміжних - високими, що характерно для порушеного розслаблення ПШ.

Для виявлення визначальних факторів ЛГ нами було проведено однофакторний кореляційний аналіз між оцінюваними клінічними, допплерехокардіографічними показниками та АссТ систолічного потоку в ЛА. Достовірні взаємозв'язки АссТ виявлено із віком (r=-0,28, p=0,008), ФК стабільної стенокардії (r=-0,25, p=0,017), ФК СН (r=-0,30, p=0,004), та ЧСС (r=-0,30, p=0,004).

Багатофакторний кореляційний аналіз засвідчив, що незалежними детермінантами АссТ є ФВ ЛШ (р<0,001), КДР ЛШ (р<0,001) та IVRT трансмітрального потоку (p=0,001). Так, при ФВ ЛШ < 35 % співвідношення шансів (СШ) щодо ймовірності ЛГ (АccT < 90 мс) при даному значенні показника становило 17,77 (95 % довірчий інтервал (ДІ) 1,12-309,81); при КДР ЛШ > 6,0 см виявляли СШ 24,81 (95 % ДІ 1,44-428,73), а при IVRT < 70 мс СШ дорівнювало 7,96 (95 % ДІ 1,1 - 64,17).

Проведене нами дослідження підтверджує раніше отримані у хворих із СН дані про те, що ступінь ЛГ незалежно пов'язаний із розладами діастолічного наповнення ЛШ, а саме псевдонормальними та рестриктивними показниками (короткий IVRT). ФВ ЛШ, за нашими даними, також незалежно пов'язана із вираженістю ЛГ, що у вищезгаданому дослідженні підтвердження не знайшло. При цьому слід мати на увазі, що тиск в ЛА залежить не лише від серцевих чинників, а й від опору легень, функції ендотелію, притаманної для СН нейрогуморальної активації, зокрема, концентрації ендотеліну-1 із вазоконстрикторними властивостями.

Застосування одномірної кольорової ехокардіографії та індексу функціональної спроможності міокарда для діагностики дисфункції міокарда. Показник швидкості поширення потоку раннього наповнення ЛШ (ШПП) був істотно нижчим у пацієнтів з ПІКС, ніж у контрольній групі. Водночас загальноприйняті показники діастолічного наповнення ЛШ (Е, А, Е/А, DT, IVRT) достовірно не відрізнялися між двома групами, що можна пояснити наявністю різних типів мітрального потоку у хворих з ПІКС і різною вираженістю ХСН, зокрема, типу порушеної релаксації, рестриктивного та псевдонормалізації. Спостерігали також достовірні відмінності між групами обстежених за ІФСМ.

При здійсненні кореляційного аналізу показників діастолічного наповнення ЛШ із структурно-функціональними показниками ЛШ у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом виявлено негативну кореляцію ШПП з кінцево-діастолічним розміром ЛШ (R=-0.25; p<0,05) і позитивну – з ФВ ЛШ (r=0,26; p<0,05), що свідчить про залежність ШПП від систолічної функції ЛШ. Для індексу функціональної спроможності міокарда встановили пряму достовірну залежність від КДР ЛШ (r=0,52; p<0,001) і сильний негативний зв’язок з ФВ ЛШ (r=-0,5; p<0,001).

Згідно з даними дослідження трансмітрального потоку, тип порушеного розслаблення ЛШ виявили у 39 хворих, рестриктивний тип – у 12, нормальний (псевдонормальний) тип наповнення – у 36 хворих. Показник ШПП не залежав від типу трансмітрального потоку і був знижений при всіх типах наповнення ЛШ порівняно з контрольною групою. Аналогічно, ІФСМ був змінений, незалежно від типу трансмітрального потоку. Зазначимо, що найбільш виражені зміни ШПП та ІФСМ були виявлені у групі хворих із рестриктивним типом наповнення ЛШ.

У хворих з ПІКС, при прийнятті за межове значення ШПП 500 мм/с чутливість методу для виявлення ХСН 2-4 функціональних класів NYHA становила 84,8%, специфічність – 80,9%, позитивне предиктивне значення – 87,5%, негативне предиктивне значення – 73,9%. Водночас при використанні для цієї ж мети типів діастолічного наповнення ЛШ (порушене розслаблення або рестриктивний тип за співвідношенням Е/А) чутливість становила лише 53%, специфічність – 64,2%, позитивне предиктивне значення – 70,5%, негативне предиктивне значення – 45,7%. Отже, показники трансмітрального потоку характеризувалися незадовільною інформативністю для діагностики ХСН. Чутливість та специфічність у діагностиці ХСН змін показника DесT (менше 150 або більше 220 мс) становили відповідно лише 52,9% та 71,7%, змін IVRT (менше 60 і більше 100 мс) – відповідно 70,5% та 52,5%.

Зазначимо, що при використанні для діагностики ХСН показника ФВ ЛШ 40% і менше чутливість в обстеженої групи хворих становила 75,8%, специфічність – 73,8%, позитивне передбачувальне значення – 86,4%, негативне передбачувальне значення – 66,0%. Причина цього феномену – значна поширеність ХСН із збереженою систолічною функцією ЛШ.

Для діагностики систолічної дисфункції ЛШ (ФВ ЛШ менше 40%) чутливість показника ШПП при прийнятті за межове значення ШПП менше 500 мм/с становила 83%, специфічність – 67,9%, позитивне передбачувальне значення – 75%, негативне передбачувальне значення – 84,8%.

Для ІФСМ чутливість у діагностиці ХСН становила 72,0%, специфічність – 85,7%, позитивне передбачувальне значення – 88,9%, негативне передбачувальне значення – 64,3%. Для ідентифікації систолічної дисфункції міокарда ЛШ інформативність показника ІФСМ була недостатньою: чутливість становила 72,5%, специфічність – 74,5%, позитивне предиктивне значення – 68,5%, негативне предиктивне значення – 73,2%.

Отже, спостерігалися деякі відмінності інформативності показників ШПП та ІФСМ, що зумовлено різним фізіологічним змістом цих показників. З огляду на отримані результати, показник ІФСМ є інтегральним параметром глобальної функції ЛШ, тоді як ШПП відображає діастолічне наповнення ЛШ, але не ізольовано, а з урахуванням впливу систолічної дисфункції ЛШ.

Заключний етап дослідження передбачав оцінку можливостей практичного застосування індексу функціональної спроможності міокарда як критерію ефективності корекції дисфункції міокарда і лікування ХСН. Обстежили 21 пацієнта з клінічними ознаками ХСН II-IV функціональних класів NYHA, зумовленої ІХС, післяінфарктним кардіосклерозом, з фракцією викиду 40%. Вік хворих становив від 42 до 67 років, в середньому (52.76.51) року. У 18 пацієнтів до і через три місяці після початку лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, фуросемідом, дігоксином, метопрололом здійснили ехокардіографічне і допплерехокардіографічне дослідження систолічної і діастолічної функції серця, яке включало оцінку індексу функціональної спроможності міокарда. Вихідні показники порівнювали з результатами ехокардіографічного обстеження 20 здорових осіб, які достовірно не відрізнялись за віком.

Індекс функціональної спроможності міокарда достовірно відрізнявся в групах пацієнтів з ХСН і здорових осіб (0.570.19 і 0.280.07, Р<0.01). Натомість, відмінності співвідношення Е/А були недостовірними (1.541.0 проти 1.380.23). Наголосимо, що структура діастолічного наповнення ЛШ у пацієнтів із ХСН була неоднорідною, що було зумовлено різним ступенем тяжкості ХСН, але в середньому характеризувалася “псевдонормальним” типом трансмітрального потоку.

Через три місяці після початку лікування ФВ ЛШ збільшилась до 34,000,10 % (P<0,01), кінцево-діастолічний розмір ЛШ істотно не змінився. Співвідношення Е/А ЛШ через три місяці зменшилося в середньому до 1,330,71 (Р<0,05). У пацієнтів з вихідними рестриктивним і псевдонормальним типами трансмітрального потоку воно зменшилось, а з типом порушеного розслаблення – збільшилось. Індекс функціональної спроможності міокарда зменшився в 16 з 18 пацієнтів, в середньому в групі хворих з (0,560,21) до (0,440,09) (P<0,001). Отриманий результат можна пояснити збільшенням тривалості періоду вигнання крові з ЛШ, а в частини пацієнтів з вихідним псевдонормальним та рестриктивним типами наповнення ЛШ – зменшенням тривалості періодів ізоволюмічного скорочення та розслаблення ЛШ.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить нове вирішення актуальної задачі кардіології – розробки та вдосконалення способів діагностики дисфункції міокарда на основі комплексної оцінки допплерехокардіографічних показників наповнення лівого і правого шлуночків серця та встановлення їх діагностичного значення у хворих із стабільною стенокардією напруги і післяінфарктним кардіосклерозом.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.