АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. Коломійченка

САМОЙЛЕНКО СЕРГІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.22 - 006-07 - 089:615.849.114

Особливості клініки, діагностики

та лікування хворих на ранніх стадіях

інфільтративного раку гортані

14.01.19. – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач відділу.

Доктор медичних наук, професор Попович Василь Іванович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра оториноларингології, Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “28” січня 2005 р., о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано “27” грудня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук А.І. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Злоякісні новоутворення гортані складають 6-8загальної онкозахворюваності і 65-70усіх новоутворень верхніх дихальних шляхів (Д.І. Заболотний, 1997; С.М. Тимчук, 1999; Д.О. Зінченко, 2002). Значна частина хворих з інфільтративною формою росту раку гортані (60-70поступає в клініку з задавненими (ІІІ-ІV) стадіями процесу (Р.А. Абизов, 2001, Д.О. Зінченко, 2002). В.Ф. Антонів (1997) визначив тенденцію до більш агресивного перебігу раку гортані, особливо в людей, що зазнали впливу радіації задовго до перших проявів хвороби і виділив окрему “блискавичну” форму росту новоутвору, коли час від перших проявів хвороби до пухлини в III-IV стадії не перевищує 1,5 місяця. Встановлено, що чим молодший вік хворого, тим більша вірогідність натрапити на інфільтративну форму росту раку гортані (Т.С. Боривкова, 1979).

Труднощі своєчасної діагностики інфільтративних (ендофітних та змішаних) пухлин гортані пов’язані, як з особливостями клінічного перебігу (бідність симптоматики, невиразність ендоскопічного малюнку), так і певним рівнем (13-16хибно-негативних гістологічних висновків (М.А. Миронова, 1996; А.К. Покотиленко і співавт., 1997).

Якість лікування онкологічних хворих залежить від своєчасної та найбільш точної діагностики. Найбільш ефективними засобами точної діагностики у хворих з інфільтративним ростом пухлин верхніх дихальних шляхів є інтраскопічні дослідження, зокрема ультразвукові та радіонуклідні (А.П. Приходько, 1987; Е.Г. Матякин, 1988; Д.С. Мечов, Р.А. Абизов, 1992, 2001), але щодо ранніх стадій інфільтративного росту пухлин, ефективність цих методів ще недостатньо вивчена.

Суперечливі дані щодо вибору методу лікування хворих на ранніх стадіях раку гортані. Одні дослідники вважають доцільним лише хірургічне втручання (В.С. Погосов, 1963; А.І. Циганов, Л.А. Бухман, 1976), другі віддають перевагу променевій терапії (Г.В. Вержбицький, 1983; Е.С. Огольцова, 1984), треті, яких значно менше, – комбінованому способу лікування (П.Г. Бітюцький, 1990; Р.А. Абизов, 1997, 2001). Частота розвитку гнійно-некротичних ускладнень після реконструктивних резекцій гортані досягає 40а у прооперованих хворих після променевої терапії – до 70(С.М. Володкевич, 1989; Д.І. Заболотний, 1997). Збільшення інтервалу між променевою терапією та операцією призводить до підвищення частоти регіонарних метастазів і до зниження показників 3-х та 5-річного виживання хворих (Е.Г. Матякин, 1989). Жоден з методів лікування цих хворих не гарантує 100успіх. До того ж у хворих на інфільтративний рак гортані променева терапія дає значно більший рівень ускладнень (Р.А. Абизов, 1997, 2001).

Враховуючи вищевикладене, вдосконалення лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані необхідно грунтувати на точній діагностиці, розробці нових та вдосконаленні існуючих етапів резекцій гортані, запровадженні ефективної тактики перед- та післяопераційного ведення хворих.

Таким чином, проблеми особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані є актуальними, мало вивченими, практично необґрунтовані та мають велике значення для оториноларингологів, онкоотоларингологів та хірургів-онкологів “голова-шия”.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних тем кафедри отоларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика: “Комплексна діагностика і контроль ефективності лікування ендофітних злоякісних пухлин гортані та глотки” (1996-2001), № держреєстрації РК U010576 та “Удосконалення методів діагностики та етапів лікування у хворих з інфільтративними пухлинами верхніх дихальних шляхів”, № держреєстрації РК И000989.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики і лікування хворих на інфільтративний рак гортані І_ІІ стадій.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу інфільтративного раку гортані на ранніх стадіях його розвитку.

2. Розробити оптимальний комплекс інтраскопічних досліджень і критеріїв для своєчасної топічної та диференційної діагностики інфільтративного раку гортані.

3. Оцінити ефективність лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані при застосуванні променевої терапії, хірургічних втручаннях, комбінації цих методів та удосконалити техніку основних функціональних втручань на гортані.

4. Розробити оптимальну тактику перед- та післяопераційного ведення цих хворих, враховуючі особливості клінічного перебігу та попередню променеву терапію.

Об’єкт дослідження – інфільтративний рак гортані І-ІІ стадій.

Предмет дослідження – ефективність гістологічних та інтраскопічних методів діагностики, хірургічного, променевого та комбінованого лікування.

Методи дослідження – клінічні, гістологічні, інтраскопічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. З’ясовано ефективність різних методів діагностики та вперше розроблено програму отримання діагностичних зображень для точної (топічної та диференційної) діагностики ранніх стадій інфільтративного раку гортані (з кафедрою радіології КМАПО ім. П.Л. Шупика (зав. каф. проф. Д.С. Мечов)).

Розроблено та запропоновано органозберігаючу операцію при пухлинному ураженні основи надгортанника, яка дозволяє зберегти роздільну функцію гортані (деклараційний патент на винахід за № А від 15.05.2001. р. Співав. проф. Р.А. Абизов); удосконалено хірургічні етапи пластичного закриття дефектів ран при функціональних втручаннях на гортані;

Запропоновано та доведено ефективність курсу променевої терапії інфільтративних пухлин гортані на ранніх стадіях у режимі збільшення разової вогнищевої дози до 3 Грей на першому етапі розщепленого курсу променевого лікування під прикриттям радіопротекторів (кверцетин) та ентеросорбентів (ентеросгель) для подолання рентгенрезистентності;

Вдосконалена тактика перед- та післяопераційного ведення хворих на рак гортані; вперше запропоновано та доведено можливість застосування з профілактичною та лікувальною метою для упередження нагноєння рани у хворих з попередньою променевою терапією призначення гіалуронової кислоти з цинком (куріозин) в суміші з дімексидом;

Вперше статистично визначено рівень рецидивування, термін виживання та реальну ефективність променевого, хірургічного та комбінованого видів лікування хворих на рак гортані І_ІІ стадій в залежності від типу росту пухлини; вперше обґрунтована та клінічно підтверджена доцільність застосування комбінованого (оперативно-променевого) виду лікування цих хворих; вперше визначено негативний вплив променевих реакцій та ушкоджень на віддалені результати променевого лікування.

Теоретичне та практичне значення одержаних результатів.

Теоретичне значення роботи полягає в тому, що вперше в онкоотоларингології всебічно висвітлені клініко-інтраскопічні критерії діагностики та адекватна тактика лікування ранніх стадій інфільтративного раку гортані; обґрунтовано можливість проведення функціонально-щадливих втручань після попередньої променевої терапії у хворих на рак гортані.

Практичне значення наукового дослідження поповнює арсенал практикуючих отоларингологів, онкологів, радіологів, хірургів голова-шия про діагностичні можливості та оптимальний підбір інтраскопічних досліджень при диференційній та топічній діагностиці інфільтративних пухлин гортані; в результаті системного аналізу найближчих та віддалених результатів доказана необхідність комбінованого (оперативно-променевого) лікування хворих на інфільтративний рак гортані І-ІІ стадії; для упередження та ліквідації післяопераційних ускладнень запропоновано використання тампону-обтуратора; для відновлення після оперативного втручання цілісності слизової оболонки та шкіряних покровів запропоновано використання суміші гіалуронової кислоти з цинком (куріозин) та дімексидом; розроблені рекомендації по своєчасній діагностиці та адекватному лікуванню хворих на інфільтративний рак гортані; розроблено та запропоновано органозберігаючу операцію при пухлинному ураженні основи надгортанника, яка дозволяє зберегти роздільну функцію гортані.

Впровадження результатів досліджень. Результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи Київського ООД, Київської ОКЛ, а також у педагогічний процес кафедри отоларингології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізована література з проблем діагностики та лікування хворих на рак гортані. Разом із проф. Р.А. Абизовим визначено напрямок досліджень, сформульовані мета та завдання. Автор самостійно виконував клінічний огляд хворих, біопсію, здійснював тематичний відбір хворих та проводив хірургічне лікування у складі операційної бригади. Автором самостійно проведено аналіз архівного матеріалу, а разом із співробітниками статистичного відділу Київського ООД проведено збір катамнестичних даних. Інтраскопічні дослідження здійснювались за безпосередньою участю дисертанта на базі відділення променевої діагностики (зав. - канд. мед. наук М.О. Косенко) та кафедри медичної радіології КМАПО ім. П.Л. Шупика (зав. - проф. Д.С. Мечов). Особисто здійснено статистичний аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Аналіз та обговорення отриманих результатів проведено спільно з науковим керівником проф. Р.А. Абизовим та проф. Д.С. Мечовим. У співавторстві з проф. Р.А. Абизовим розроблено спосіб хірургічного лікування раку гортані, а саме фіксованої частини надгортанника (деклараційний патент на винахід за № А від 15.05.2001. р.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на І Українському конгресі радіологів (Київ, 1995 р.); засіданні наукового товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області (Київ, 1995 р.); VIII та IХ з’їздах оториноларингологів України (Київ, 1997 та 2000 р.); ІІ Латвійському конгресі онкорадіологів та радіотерапевтів (Свентої, Латвія, 1996 р.); VI та VIІІ Конгресах СФУЛТ (Одеса, 1996 р.; Трускавець, 2000 р.); І Наук.-практ. конф. “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці” (Київ, 1995 р.); Республ. наук.-практ. конф. “Світ звуків” (Київ, 1997 р.); Республ. наук.-практ. конф. “Актуальні питання оториноларингології” (Алушта, 1997 р.); щорічній обл. конф. оториноларингологів м. Чернігова (Чернігів, 1998); ХХ Інтернаціональному конгресі з радіології (Нью Делі, Індія, 1998 р.); ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000 р.); III Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000 р.); Міжнар. конф. “Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (Київ, 2001 р.); щорічних традиційних весняних та осінніх конф. Українського наук. мед. товариства оториноларингологів (Алушта, 2001 р.; Вінниця, 2001 р.; Дніпропетровськ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових робіт, в яких викладено основні положення дисертації, з них 12 в фахових наукових виданнях (самостійно - 1, у співавторстві - 11) та 3 учбово-методичних посібника. Отримано деклараційний патент на винахід “Спосіб хірургічного лікування раку гортані, а саме фіксованої частини надгортанника” за № А від 15.05.2001. р. (співав. проф. Р.А. Абизов), виданий Державним Департаментом інтелектуальної власності України та 11 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 164 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 33 таблицями і 28 рисунками, має класичну структуру і складається із вступу, основної частини, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 277 джерела, в тому числі 74 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

При проведенні роботи використано дані особистого клінічного матеріалу: історії хвороб 196 хворих на рак гортані І-ІІ стадії, які з вересня 1993 по грудень 2000 року знаходились на обстеженні і стаціонарному лікуванні в ЛОР-онкологічній клініці КМАПО ім. П.Л. Шупика на базі Київської ОКЛ і Київського ООД та дані ретроспективного аналізу історій хвороб 193 хворих, які лікувались в період з січня 1982 по вересень 1993 року.

Хворі були віком від 31 до 83 років (середнє – 58,3 ± ,7, мода – 54), переважно в вікових групах 51-55, 56-60, 61-65 років. Співвідношення чоловіків до жінок 17,5 . При гістологічному дослідженні переважали плоскоклітинні форми пухлин: плоскоклітинний зроговілий рак виявлено у 187 (48,07плоскоклітинний незроговілий у 160 (41,13хворих.

Ступінь розповсюдженості злоякісних новоутворень гортані оцінювалась по системі символів TNM Міжнародної класифікації пухлин п’ятого видання (1997).

В табл. представлено розподіл хворих за стадією процесу, локалізацією та типом росту пухлини (відносні дані округлені до десятих). З них видно, що співвідношення хворих із ІІ та І стадією розвитку пухлинного процесу було 4,1 . По локалізації пухлини в гортані на ранніх стадіях серединна локалізація зустрічалась майже в 2,5 рази частіше ніж інші, а підскладкова та серединно-підскладкова локалізації по відношенню до всіх інших зустрічались у співвідношенні 1 ,7.

Таблиця 

Розподіл хворих за стадією і локалізацією пухлини

Локалізація | Кількість хворих за стадією

T1N0M0 | T2N0M0 | Разом

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Вестибулярна | 11 | 2,8 | 77 | 19,8 | 88 | 22,6

Серединна | 66 | 17,0 | 209 | 53,7 | 275 | 70,7

Підскладкова | 0 | 0 | 1 | 0,3 | 1 | 0,3

Серединна з розповсюджен-ням на вестибулярну | - | - | 17 | 4,4 | 17 | 4,4

Серединна з розповсюджен-ням на підскладкову | - | - | 8 | 2,1 | 8 | 2,1

Всього | 77 | 19,8 | 312 | 80,2 | 389 | 100

Таблиця 

Розподіл хворих за стадією і типом росту пухлини

Тип росту пухлини | Кількість хворих за стадією

T1N0M0 | T2N0M0 | Разом

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Екзофітний | 47 | 12,1 | 102 | 26,2 | 149 | 38,3

Змішаний | 17 | 4,4 | 159 | 40,9 | 176 | 45,2

Ендофітний | 13 | 3,3 | 51 | 13,1 | 64 | 16,5

Всього | 77 | 19,8 | 312 | 80,2 | 389 | 100

Таблиця 

Розподіл хворих за типом росту пухлини і локалізацією

Локалізація | Кількість хворих за типом росту пухлини

Екзофітний | Змішаний | Ендофітний | Разом

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

Вестибулярна | 42 | 10,8 | 36 | 9,3 | 10 | 2,6 | 88 | 22,6

Серединна | 103 | 26,5 | 122 | 31,4 | 50 | 12,9 | 275 | 70,7

Підскладкова | 1 | 0,3 | - | - | - | - | 1 | 0,3

Серединна з розповсюджен-ням на вестибулярну | 1 | 0,3 | 13 | 3,3 | 3 | 0,8 | 17 | 4,4

Серединна з розповсюджен-ням на підскладкову | 2 | 0,5 | 5 | 1,3 | 1 | 0,3 | 8 | 2,1

Всього | 149 | 38,3 | 176 | 45,2 | 64 | 16,5 | 389 | 100

Під інфільтративними пухлинами гортані ми розуміємо новоутворення з ендофітним і змішаним типом росту. Тому для вивчення особливостей клінічного перебігу інфільтративного раку гортані на ранніх стадіях розвитку, його діагностики та лікування при вирішенні завдань дисертаційної роботи в більшості випадків досліджень, в якості контролю, були групи хворих аналогічні по віку, статі, стадії захворювання, виду діагностики чи лікування, з екзофітним типом росту пухлини.

З метою діагностики, яка включає в себе розпізнавання наявності пухлини, її розмірів, локалізацію і межі, ступінь залучення в процес навколишніх тканин, визначення наявності або відсутності регіонарних або віддалених метастазів, хворим проводились клінічні, лабораторні, ендоскопічні, термографічні, ультразвукові дослідження та рентгенологічні обстеження.

Лінійну конвенційну томографію (ЛКТ) гортані виконували по загальноприйнятій методиці.

Дистанційна інфрачервона термографія (ДІТ) проводилася на швидкодіючому термографі ТВЦ-0,1 (“Радуга-3”) з комп’ютерним забезпеченням по системі “СНТ-ИНФРА” Для збільшення інформативності термограми (диференціації запального процесу від новоутворення) нами використовувалася методика функціональної холодової проби, запропонованої Р.А. Абизовим і співавт. (1985).

Ультразвукове дослідження (УЗД) гортані проводилось на ультразвукових томографах Sonolayer SAL-35A і Sonolayer SAL-38AS (фірми Toshiba, Японія), Sonoline(фірми Siemens, Німеччина) та Unison-400 (фірми ROI Industrieelektronic GmbH @ Co. KG, Німеччина), працюючих в реальному масштабі часу, за допомогою високочастотних датчиків (5 та 7,5Hz), ручним скануванням.

Фіброларингоскопію проводили за допомогою відеоендоскопа фірми Pentax (Японія). На екрані монітора оглядали гортанну частина глотки, гортань та верхній відділ стравоходу. Ендоскопічні зображення архівували на жорсткому диску персонального комп’ютера.

Комп’ютерна томографія (КТ) виконувалась на комп’ютерному томографі Select(фірми PIEKER, Ізраїль-США).

Магнітно-резонансну томографію (МРТ) у хворих на рак гортані здійснювали на магнітно-резонансному томографі GYROSCAN T5(фірми Philips, Нідерланди) в сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах. МР-дослідження проводились без будь-якої спеціальної підготовки хворого. Для контрастування використовували магневіст (фірми Шерінг) в дозі 0,2 мл на 1 кг ваги.

Однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (ОФЕКТ) проводили на гамма-камері “ФО-гамма НР” фірми “Nuclear Chicago”. Застосовували два короткоживучих туморотропних радіофармпрепарата (ТРФП): 67Ga-цитрат та 111In-цитрін із періодами напіврозпаду 78 та 67,2 години. Радіонуклідне обстеження хворих здійснювали через 24-72 години після введення ТРПФ. Накопичення ТРПФ порядку 150% та вище вважали характерними для злоякісних новоутворень, рівні накопичення нижче 150% - для доброякісних пухлин та запальних процесів.

Морфологічні дослідження полягали в вивченні гістотопографічних зрізів біопсійних шматочків пухлини і макропрепаратів уражених пухлиною видалених органів. Гістологічні препарати офарблювалися гематоксилін-еозином.

Статистичний аналіз досліджень дисертаційної роботи проводили відповідно методологічних вимог до статистичних методів і підходів, прийнятих в 1998 році на Міжнародному конгресі по гармонізації статистики клінічних досліджень. Статистична обробка матеріалів дисертації проводилась на персональному комп’ютері, за допомогою ліцензійного програмного забезпечення Excel і Biostat 3.03, в середовищі WindowsЗа загальноприйнятими методиками визначались описова статистика (вибіркове середнє арифметичне, мода і медіана, тощо), частка варіант, довірчі інтервали для генеральної частки, оцінка різниці між частками (тестова статистика Z), можливий скоригований відсоток ефекту і його стандартну похибку, довірчий інтервал для скоригованого значення частки. Для статистичного аналізу віддалених результатів лікування використовували поняття показника виживання і представлення даних в вигляді таблиць і кривих відносного виживання (С. Гланц, 1999; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000). Для урахування вибуття при побудові таблиць виживання ми використовували моментальний метод Каплана-Мейера. Для кожної точки на кривій за формулою Грінвуда (D.1994), визначали стандартну похибку показника виживання та довірчі інтервали для виживання в момент t. Для порівняння кривих відносного виживання, побудованих моментальним методом, використовували лонгранговий критерій. В зв’язку з тим, що криві відносного виживання являють собою дискретні величини, для корегування статистики, застосували поправку Йєйтса.

Результати власних досліджень.

При вивченні симптоматики раку гортані в залежності від типу росту пухлини, з’ясовано, що вона відповідає локалізації, але при змішаному типу росту і особливо при ендофітних пухлинах на ранніх стадіях розвитку пухлинного процесу вона стерта (майже безсимптомна) в порівнянні з екзофітним типом росту новоутворення.

Як видно з табл. , летальність хворих до року була майже в чотири рази більша при змішаному і в двічі більша при ендофітному рості пухлин в порівнянні з пухлинами, що мали екзофітний тип росту. Причому найбільшою вона була у хворих на рак гортані ІІ стадії із змішаним типом росту пухлини.

Таблиця 

Летальність до року вперше зареєстрованих хворих за стадією

і типом росту пухлини

Тип росту пухлини | Кількість хворих за стадією

T1N0M0, n=77 | T2N0M0, n=312 | Разом, n=389

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Екзофітний | 3 | 3,9 | 2 | 0,6 | 5 | 1,3

Змішаний | 1 | 1,3 | 19 | 6,1 | 20 | 5,1

Ендофітний | 3 | 3,9 | 8 | 2,6 | 11 | 2,8

Всього | 7 | 9,1 | 29 | 9,3 | 36 | 9,3

З 373 хворих після проведення курсу лікування (16 хворих відмовились від спеціального лікування) у 141 (37,8виявлено пролонгацію злоякісного процесу або рецидив захворювання (табл. , табл. (відносні дані округлені до десятих і подані по кожній групі окремо)).

Таблиця 

Розподіл рецидивів (пролонгації злоякісного процесу) у хворих після прове-деного курсу спеціального лікування відповідно стадії і типу росту пухлини

Тип росту пухлини | Кількість хворих за стадією

T1N0M0, n=74 | T2N0M0, n=299 | Разом, n=373

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Екзофітний | 7 | 9,5 | 31 | 10,4 | 38 | 10,2

Змішаний | 6 | 8,1 | 77 | 25,8 | 83 | 22,3

Ендофітний | 3 | 4,1 | 17 | 5,7 | 20 | 5,4

Всього | 16 | 21,6 | 125 | 41,8 | 141 | 37,8

Таблиця 

Розподіл рецидивів (пролонгації злоякісного процесу) у хворих після прове-деного курсу спеціального лікування відповідно типу росту пухлини і стадії

Стадія | Кількість хворих за типом росту пухлини

Екзофітний, n=142 | Змішаний, n=173 | Ендофітний, n=58 | Разом, n=373

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

T1N0M0 | 7 | 4,9 | 6 | 3,5 | 3 | 5,2 | 16 | 4,3

T2N0M0 | 31 | 21,8 | 77 | 44,5 | 17 | 29,3 | 125 | 33,5

Всього | 38 | 26,8 | 83 | 48,0 | 20 | 34,5 | 141 | 37,8

У хворих на рак гортані на ранніх стадіях після проведеного спеціального лікування рецидиви (пролонгація злоякісного процесу) зустрічаються приблизно у кожного третього хворого, причому при ІІ стадії в двічі частіше ніж при І стадії. Особливо високий відсоток рецидивів у хворих на рак гортані ІІ стадії з змішаним типом росту пухлини (кожний четвертий) (табл. ). Вони зустрічаються приблизно у кожного четвертого хворого при екзофітному, і, відповідно, в кожного третього та другого при ендофітному та змішаному типі росту пухлини. Це свідчить про більш злоякісний перебіг захворювання інфільтративних пухлин гортані (табл. ).

Комплексна діагностика інфільтративного раку гортані.

При вивченні достовірності методів діагностики хворі були поділені на приблизно рівні групи в залежності від типу росту пухлини. Визначались 95довірчі інтервали. Інфільтративні пухлини порівнювались з екзофітними. В усіх спостереженнях виявлено достовірну відмінність (р<0,05) між порівнюваними групами. В табл. наведено узагальнені дані лише по інфільтративних пухлинах.

Таблиця 

95межі достовірності методів діагностики інфільтративного раку гортані.

Методи діагностики | Нижня межа | Верхня межа

лінійна конвенційна томографія гортані | 64,2 | 73,8

термографія гортані | 83,3 | 90,7

ультразвукове дослідження гортані | 87,1 | 94,9

фіброскопія гортані | 86,7 | 95,3

комп’ютерна томографія гортані | 88,6 | 97,4

ОФЕКТ | 89,1 | 97,9

магнітно-резонансна томографія гортані | 89,7 | 98,3

гістологічне дослідження (біопсія):

змішані пухлини

ендофітні пухлини |

89,65

59,04 |

96,53

76,74

На основі отриманих даних, спільно з кафедрою медичної радіології (зав. - проф. Д.С. Мечов), ми пропонуємо програму отримання діагностичних зображень при дослідженні патологічних процесів гортані (подано внесок кожного рівня діагностики в загальну картину діагностичних досліджень).

Усі методи радіологічної діагностики, згідно рекомендації наукової групи ВООЗ, розподілено на три рівні, в основу яких покладено принцип: від простого методу до складного; від більш дешевого до більш дорогого; від більш доступного до менш доступного. Отже, I рівень може відповідати районному рівню діагностичного обслуговування, II рівень - обласному, III рівень - спеціалізованому закладу або діагностичному центру. Треба відмітити, що на першому рівні діагностичних досліджень, згідно наших даних приблизно 5-7пацієнтів отримують вірний діагноз, на другому - ще 75-80третьому - ще 8-10(сумарно 88-97%). Деяка розбіжність відсотків пояснюється тим, що ефективність методів отримання зображень залежить від багатьох факторів: матеріально-технічного забезпечення, кваліфікації медперсоналу, якості отриманих результатів, можливостей методу.

Програма Програма променевого обстеження хворого - це перелік ефективних сучасних радіодіагностичних досліджень і послідовність їх використання при обстеженні пацієнтів з відповідними клінічними проявами.

отримання діагностичних зображень при

дослідженні патологічних процесів гортані

І рівень – 5-7

· лінійна конвенційна томографія (ЛКТ).

ІІ рівень – 75-80

· урахування методик І рівня;

· дистанційна інфрачервона термографія (ДІТ);

· ультразвукове дослідження (УЗД);

· однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ);

· комп’ютерна томографія (КТ).

ІІІ рівень – 8-10

· урахування методик І-ІІ рівнів;

· магнітно-резонансна томографія гортані (МРТ).

З програми видно, що методом вибору для дослідження гортані є ЛКТ доповнена одним з трьох методів: УЗД, ОФЕКТ або КТ. Необхідно підкреслити, що при порівнянні ОФЕКТ з КТ, променеве навантаження на хворого першого методу приблизно в 10 раз менше. Як показує наш досвід з 100 хворих тільки 2-3 потребують крім КЛТ застосування не одного, а двох методів (УЗД і КТ, або УЗД і ОФЕКТ). Крім того МРТ не має значних переваг перед КТ і ОФЕКТ.

Ефективність лікування хворих на ранніх стадіях раку гортані.

Серед методів лікування хворих на рак гортані чільне місце займає променева терапія, як самостійний метод, так і в поєднанні з іншими. Проведено аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування 98 пацієнтів на рак гортані І-ІІ стадій, які лікувались на протязі 1993-2000 рр.. Опромінення здійснювалось на гамма-терапевтичних апаратах “АГАТ-Р” і “РОКУС-М” по розщепленій методиці в статичному режимі з двох протилежних полів із захопленням зон реґіонарного метастазування та зменшенням поля опромінення на другому етапі променевого впливу. З метою посилення променевого ефекту і скорочення строків перебування хворих у стаціонарі в 44 з них проведена променева терапія по розщепленій методиці з укрупненням разової вогнищевої дози на першому етапі опромінення (перша група, основна). Величина разової вогнищевої дози (РВД) складала 3 ± ,1 Грея при п’яти фракціях на тиждень, сумарна вогнищева доза (СВД) – 30-33 Грея, що ізоеквівалентно 48-51 Грей, підведених шляхом дрібного фракціонування по 2 Грея. В обох випадках інтервал між І та ІІ етапами опромінення складав 2,5-3 тижня. На ІІ етапі опромінення здійснювалось дрібним фракціонуванням при РВД 1,9-2 Грея, СВД – 26-30 Грей. Хворі другої (контрольної) групи опромінювались шляхом класичного фракціонування дози: РВД 1,9-2 Грея, СВД – 60-70 Грей при п’яти фракціях на тиждень. В обох групах хворих променева терапія коригувалась інтраскопічними методами дослідженнями.

Для попередження виникнення місцевих променевих ускладнень теле-гамма-терапія укрупненими фракціями проводилась із застосуванням гранул кверцетину по 1 г на день на протязі всього курсу, та ентеросгелю по 15 г тричі на день в проміжках між їжею. Пацієнти контрольної групи з профілактичною метою кверцетин та ентеросгель не отримували. Крім даних препаратів, хворим в обох групах в процесі променевої терапії призначались полівітаміни, спленін, аплікації кісточкової олії на ділянки шкіри, що опромінювались.

У хворих основної групи спостерігалось в 2,7 рази менша кількість місцевих променевих реакцій, ніж в контрольній групі, та їх перебіг в основній групі був значно легший ніж в контрольній. Встановлено 90достовірну кореляційна залежність (р ,1) між променевими реакціями та ушкодженнями на вірогідність виникнення в майбутньому пролонгації або рецидиву злоякісного захворювання. З ще більшою достовірністю (р ,009) виживання хворих залежить від наявності або відсутності променевих реакцій та ушкоджень під час променевого лікування, які впливають на якість та ефективність променевого лікування. 95довірчі інтервали летальності до року для основної групи в були межах від 0до 6,7 %, а для контрольної – від 7,7до 14,5%.

Рецидиви або пролонгація захворювання після променевої терапії в основній групі у хворих на екзофітний рак гортані І-ІІ стадій спостерігались в 1,6 менше ніж в контрольній, а при інфільтративних пухлинах – вдвічі менше.

Узагальнена середня тривалість життя в контрольній групі була в межах від 1,6 до 2,5 років, а в основній групі була не менше п’яти років, верхня межа не визначається (так як число померлих менше половини числа хворих, які спостерігаються, медіану та її верхню межу визначити неможливо).

Середня тривалість життя в контрольній групі у хворих на рак гортані І_ІІ стадій з екзофітним типом росту пухлини була в межах від 2,5 до 4,3 років, в той же час на протязі 8 років спостережень в основній групі не помер жоден з хворих. Серед аналогічних хворих з інфільтративним типом росту пухлини середня тривалість життя в контрольній групі була в межах від 1,3 до 1,8 років, а в основній не менше 4,2 років при медіані в 5 років (верхня межа не визначається).

Нами також проведено узагальнений аналіз віддалених результатів променевого лікування 307 хворих на рак гортані І-ІІ стадій, які лікувались в ЛОР-клініці КМАПО ім. П.Л. Шупика на протязі з січня 1982 р. по грудень 2000 р.. Результати лікування оцінювались за даними на березень 2002 року.

У хворих на рак гортані І_ІІ стадій після проведеного курсу променевої терапії летальність до року в середньому знаходиться в межах від 7,7 до 11,8при чому, якщо у хворих з екзофітним типом росту пухлини з 95достовірності вона не перевищує 5,6то у аналогічних хворих із змішаними пухлинами навіть нижня межа її значно більше цього показника.

При порівнянні різних типів росту пухлини між собою по летальності до року після проведеної променевої терапії у хворих на рак гортані І_ІІ стадій, існує статистично достовірна різниця між екзофітними та інфільтративними (ендофітними та змішаними) пухлинами (р ,002), в той час як у інфільтративних її немає (р ,671, що значно більше за критичне значення).

Більш точно оцінити істинну ефективність променевої терапії при лікуванні первинних хворих можна лише вивчивши дані про перші рецидиви захворювання. На них не позначаються результати повторного (часто хірургічного) лікування, як це може бути при вивченні показників смертності та виживання.

Таблиця 

Трьох, п’яти та десятирічний показники відносного безрецидивного періоду та їх 95довірчі інтервали у хворих на рак гортані І_ІІ стадій після курсу променевої терапії

Роки | Тип росту пухлини

екзофітний, n=118 | змішаний, n=146

нижня межа | значення | верхня межа | нижня межа | значення | верхня межа

3 | 65,7 | 73,9 | 82,2 | 40,7 | 49,4 | 58,1

5 | 61,1 | 70,0 | 78,9 | 35,4 | 44,5 | 53,6

10 | 46,7 | 58,2 | 69,7 | 19,4 | 32,3 | 45,3

Роки | Тип росту пухлини

ендофітний, n=43 | разом, n=307

нижня межа | значення | верхня межа | нижня межа | значення | верхня межа

3 | 47,1 | 63,1 | 79,2 | 55,2 | 61,0 | 66,8

5 | 35,6 | 53,7 | 71,9 | 49,8 | 56,0 | 62,2

10 | 19,2 | 43,0 | 66,8 | 37,3 | 45,0 | 52,7

Половина всіх хворих, що пройшли повний курс променевої терапії, до 7,5 років мала рецидив захворювання, нижня межа 95довірчого інтервалу знаходиться на рівні 5 років верхня межа не визначається). При чому у хворих з екзофітним типом росту пухлини можна встановити лише нижню межу – 9 років. У половини хворих із змішаними пухлинами цей показник був на рівні 6,9 років, нижня межа – 3 роки, а у хворих із ендофітним типом росту пухлини – 7,3 та 2,3 роки відповідно.

При цьому, призначаючи променеву терапію хворим на рак гортані І_ІІ стадій, як самостійний метод лікування, з 95достовірності можна прогнозувати, що до трьох років після лікування, слід очікувати у хворих з екзофітним типом росту пухлини рівень рецидив в межах від 17,8до 34,3до п’яти років – від 21,1до 38,9У хворих із змішаним типом росту пухлини рівень рецидив до трьох років після лікування буде в межах від 41,9до 59,3до п’яти років – від 46,4до 64,6А у хворих із ендофітним типом росту пухлини рівень рецидив до трьох років після лікування буде в межах від 20,8до 52,9до п’яти років – від 28,1до 64,4

При порівнянні груп, встановлено, що існує статистично достовірна різниця між групами екзофітних та змішаних пухлин по показнику відносного безрецидивного періоду (р ,001), а також, між групами екзофітних пухлин та усередненим показником (р ,05) і між групою змішаних пухлин та усередненим показником (р ,05). Графічно це представлено на рис . Дані про середню тривалість життя хворих на рак гортані І-ІІ стадій після променевої терапії в залежності від типу росту пухлини представлено в таб. .

Рис. . Співвідношення кривих відносного виживання хворих на рак гортані І_ІІ стадій в залежності від типу росту новоутворення.

Таблиця 

Середня тривалість життя хворих на рак гортані І-ІІ стадій після променевої терапії (в роках).

Тип росту пухлини | Нижня межа | Показник | Верхня межа

Екзофітний | 10,0 | 11,0 | 14,0

Змішаний | 2,8 | 4,1 | 5,0

Ендофітний | 1,8 | 2,3 | 4,2

Разом | 4,3 | 5,0 | 6,3

При аналізі показників відносного виживання хворих на рак гортані І_ІІ стадій, слід брати до уваги, що на них значно впливають результати повторного лікування.

З’ясовано, що починаючи з кінця 80х – початку 90хрр., існує загальна тенденція до збільшення частоти поновлення захворювання, при зменшенні часу від кінця променевого лікування до поновлення захворювання, за рахунок зменшення частоти рецидивів і збільшення частоти пролонгації захворювання у хворих на рак гортані з екзофітним та змішаним типом росту пухлини, при відносній стабільності ендофітних пухлин. Це ми пояснюємо впливом малих доз радіації, якому піддані мешканці Київської області, після аварії на Чорнобильській атомній електростанції.

Наведені дані підтверджують, що променева терапія, як монометод, не є панацеєю і вимагають від онкоотоларингологів більш широко використовувати інші види лікування інфільтративних пухлин гортані на ранніх стадіях їх розвитку.

Нами запропонована органозберігаюча операція при ураженні пухлиною основи надгортанника, яка полягає в видаленні надгортанника, резекції його здорової частини з наступною її одномоментною реплантацією, що дозволяє зберегти роздільну функцію гортані (патент №  А від 15.05.2001. р. Співав. проф. Р.А. Абизов).

Ефективним засобом запобігання та швидкого ліквідування післяопераційного нагноєння ран у хворих з попереднім опромінюванням є застосування розчину гіалуронової кислоти з цинком (препарат куріозин). Рівень післяопераційних раневих ускладнень при профілактичних заходах складає – 16-18що в 2-2,5 рази менше, ніж при традиційному лікуванні оперованих хворих; при нагноєнні ран термін ефективного лікування складає 8_днів, проти 20-40 днів відповідно.

На рис. . представлена порівняльну характеристика виживання хворих після оперативних втручань, променевої терапії та комбінованого (хірургічно-променевого) лікування хворих на рак гортані І-ІІ стадій

Рис.2. Співвідношення кривих відносного виживання хворих на рак гортані І_ІІ стадій в залежності від виду лікування.

Як видно з рис. комбінований (хірургічно-променевий) метод має переваги як над променевим, так і над хірургічним. Узагальнена середня тривалість життя при променевій терапії складає 5 років, при хірургічному лікуванні – 13, а при комбінованому більше 16 років.

Таким чином, своєчасно проведена інтраскопічна діагностика і застосування комбінованого лікування (з оперативним втручанням на першому етапі) дає найбільш сприятливий прогноз на виживання хворих із інфільтративним раком гортані.

ВИСНОВКИ

1. Пухлини гортані з інфільтративним типом росту на ранніх стадіях свого розвитку (Т1 та Т2) характеризуються мало-, або безсимптомним перебігом, швидким ростом (особливо після біопсії), високим рівнем рецидивування захворювання (30-40Середня тривалість життя хворих на інфільтративний рак гортані в двічі менша ніж у хворих з екзофітним ростом новоутворення.

2. Адекватне планування діагностично-лікувальних заходів передбачає застосування програми діагностичних досліджень ІІІ рівнів (Ій - ЛКТ; ІІй - урахування методик І рівня, ДІТ, УЗД, ОФЕКТ, КТ; ІІІй - урахування методик І-ІІ рівнів, МРТ).

3. В лікуванні хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані слід використовувати переважно комбінований (хірургічно-променевий) метод. Як самостійний метод променеву терапію бажано використовувати в режимі підвищення разових доз (до 3 Грей) на першому етапі розщепленого курсу під контролем радіопротекторів (кверцитин) та ентеросорбентів (ентеросгель).

4. Ефективним засобом запобігання та швидкого ліквідування післяопераційного нагноєння ран у хворих з попереднім опромінюванням є застосування розчину гіалуронової кислоти з цинком (препарат куріозин). Рівень післяопераційних раневих ускладнень при профілактичних заходах складає – 16-18що в 2-2,5 рази менше, ніж при традиційному лікуванні оперованих хворих; при нагноєнні ран термін ефективного лікування складає 8_днів, проти 20-40 днів відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для встановлення точного діагнозу немає потреби використовувати всі відомі методи отримання діагностичних зображень. Призначаючи різні методи діагностики необхідно враховувати наступні принципи: від простого до складного; від більш дешевого до більш дорогого; від більш доступного до менш доступного. При виборі тактики лікування слід пам’ятати, що найближчі результати лікування (показник ефекту) незначно позначаються на кінцевий результат – виживання хворих (показник результату).

1. Для діагностики раку гортані методом вибору є лінійна конвенційна томографія доповнена одним з трьох методів: УЗД, ОФЕКТ або КТ. Порівнюючи ОФЕКТ та КТ необхідно пам’ятати, що променеве навантаження на хворого першого методу приблизно в 10 раз менше, ніж при КТ. Крім того МРТ не має значних переваг перед КТ і ОФЕКТ. Як показує наш досвід з 100 хворих тільки 2-3 потребують крім КЛТ застосування не одного, а двох методів (УЗД і КТ, або УЗД і ОФЕКТ).

2. При раковому ураженні основи надгортанника, щоб зберегти роздільну функцію гортані операцією вибору може бути запропоноване нами видалення надгортанника через тіреофісуру з наступною резекцією під контролем мікроскопії його здорової частини та її реплантації.

3. Призначаючи променеву терапію слід враховувати, що: результати променевого лікування хворих на рак гортані І_ІІ стадій на пряму залежать від типу росту пухлини (при екзофітному рості вони більш сприятливі ніж при інфільтративному); на виживання хворих раком гортані І_ІІ стадій з екзофітним типом росту пухлини не впливає те, який з режимів опромінювання (класичний чи з укрупненням разової вогнищевої дози на першому етапі опромінення) обрано для лікування; для променевого лікування хворих на рак гортані І_ІІ стадій з інфільтративним типом росту пухлини більш доцільно застосовувати режим розщепленого курсу