АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

САЄНКО Тетяна ЄвгеніЇвна

УДК: 616.36-002:616-097]:345-008.87

ВИДОВИЙ СКЛАД ТА ПОПУЛЯЦІЙНИЙ РІВЕНЬ МІКРОФЛОРИ ТОВСТОЇ КИШКИ І СТАН СИСТЕМНОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА ГЕПАТИТ А

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Сокол Андрій Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вовк Алла Дмитрівна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач відді-лу вірусних гепатитів і СНІДу;

доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб

Захист відбудеться 22.04. 2004 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий 22.03.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гепатит А (ГА) є однією з складних і актуальних проблем світової охо-рони здоров’я. Її актуальність визначається повсюдним поширенням ГА (особливо серед праце-здатного населення), відсутністю чіткої тенденції до зниження захворюваності, доступних засобів експрес-діагностики і специфічної профілактики, можливим розвитком ускладнень і несприятли-вих наслідків та значними соціально-економічними збитками, що завдаються суспільству та дер-жаві (Львов Д.К., 1997; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., 1999; Солонина О.М., 2000; Возіанова Ж.І., 2001; Бобильова О.О. та ін., 2001; Карцев А.Д., Блохин К.В., 2001; Koff R.S., 1998).

В Україні динаміка захворюваності на ГА відображає особливості важкокерованої інфекції з періодичними підйомами та спадами. В етіологічній структурі вірусних гепатитів ГА займає домі-нуюче положення (Солонина О.М., 2001). Загальний показник захворюваності складає 54,4 на 100 тисяч населення, а в окремих регіонах – до 200 і більше (Бобильова О.О. та ін., 2001). Слід зазна-чити, що у найближчі 3-5 років при економічній ситуації, що склалася на сьогодні в Україні, про-гнозується подальший ріст захворюваності на ГА (Звітність УЦДСЕН, 2001).

Відомо, що у хворих на ГА в порожнині товстої кишки (ПТК) створюються сприятливі умо-ви для розвитку дисбіотичних зсувів, активації умовно патогенних мікроорганізмів і прояву їх аг-ресивних властивостей. Це зумовлено зміною середовища проживання мікроорганізмів у товстій кишці внаслідок порушень функціонального стану печінки, жовчовиділення, морфофункціональ-них розладів шлунку, підшлункової залози і кишок, порушень секреторно-ферментативної діяль-ності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Куваева И.Б., 1976; Андрейчин М.А., 1984; Шутова И.В., 1987).

Не викликає сумнівів існування тісного зв'язку між складом мікрофлори кишок та імуніте-том. Зміни якісного та кількісного складу кишкової мікрофлори порушують захисно-компенсатор-ні механізми макроорганізму, що, у свою чергу, сприяє поглибленню порушень мікроекології ки-шок (Федоровская Е.А., Немировская Л.Н., 1999; Galperin G., Gershwin M., 1997; King J.E., 2000; Shanahan F., 2000).

Грунтовні мікробіологічні та імунологічні дослідження при ГА, в основному, виконані у 80-ті роки минулого сторіччя (Знаменский В.А. и др., 1983; Кортев А.И., Донцов Г.И., Власова Э.В., 1985; Шутова И.В., Белова Е.Е., Наумова О.В., 1985; Макось Р.П., Дикий Б.Н., Засуха Г.П., 1988). Однак, їх методичний рівень вже не повністю відповідає сучасним стандартам, адже за останні 25 років медична наука, особливо імунологія та вірусологія, збагатилися принципово новими факта-ми (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2002).

Робіт стосовно комплексного вивчення змін мікрофлори товстої кишки та імунологічних по-казників при ГА дуже мало, при цьому досліджувались лише окремі параметри гуморальної ланки імунітету та неспецифічної резистентності організму (Шутова И.В., 1987; Макось Р.П., Дикий Б.Н., Засуха Г.П., 1988). Стан клітинного імунітету у хворих на ГА на тлі дисбактеріозу не вивчав-ся.

Патогенетична терапія при ГА залишається провідною і на сьогоднішній день, оскільки не доведена доцільність застосування противірусних препаратів при цій хворобі. Однак, незважаючи на те, що переважна більшість учених погоджується з тим, що при ГА виявляється кишковий дис-бактеріоз, ефективність бактеріотерапії в комплексі патогенетичного лікування залишається нез’ясованою. Порушення мікрофлори ПТК та зміни імунологічного статусу у хворих на ГА, з од-ного боку, фізіологічність бактеріотерапії в умовах обмеженості медикаментозного лікування, з іншого, обгрунтовують доцільність вивчення можливості корекції дисбактеріозу товстої кишки при ГА бактерійними препаратами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась на кафедрах інфекційних хвороб і клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії (БДМА), є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафед-ри клінічної імунології, алергології та ендокринології: “Мікробіоценоз товстої кишки у хворих різ-ного віку на цукровий діабет та хронічні неспецифічні захворювання легень“ (номер державної реєстрації – 01.98 V 005598).

Мета дослідження – удосконалити критерії прогнозування тяжкості перебігу ГА з врахуван-ням стану мікроекології ПТК та підвищити ефективність патогенетичної терапії хворих на ГА за допомогою сучасних бактерійних препаратів на підставі виявлених взаємозв’язків між змінами видового складу і популяційного рівня кишкової мікрофлори та імунного статусу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити видовий склад і популяційний рівень мікрофлори ПТК у хворих на ГА в залежності від тяжкості перебігу захворювання.

2. Вивчити стан клітинної, гуморальної ланок системи імунітету та неспецифічного протиінфек-ційного захисту в залежності від тяжкості перебігу ГА.

3. Вивчити стан системного імунітету в співставленні із змінами мікрофлори ПТК, а також наяв-ність кореляційних зв’язків між зазначеними параметрами у хворих на ГА.

4. Обгрунтувати ефективність використання біфіформу в комплексному лікуванні хворих на ГА за клініко-лабораторними, мікробіологічними та імунологічними показниками.

5. Провести вивчення ефективності використання біоспорину в комплексному лікуванні хворих на ГА за аналогічною схемою.

6. На підставі отриманих даних визначити доцільність використання бактеріопрепаратів у клініці, обгрунтувати показання до їх призначення. Порівняти ефективність біоспорину з біфіформом та обґрунтувати диференційований підхід до призначення цих препаратів при ГА.

Об’єкт дослідження – хворі на гепатит А та практично здорові особи.

Предмет дослідження – видовий склад та популяційний рівень мікрофлори ПТК, показники клітинної, гуморальної ланок імунної системи й неспецифічного протиінфекційного захисту.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використали комплекс клі-нічних, лабораторно-інструментальних, мікробіологічних та імунологічних методів обстеження хворих на ГА в динаміці захворювання, а також методи статистичної обробки результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані щодо стану мікрофлори ПТК (її видового складу та популяційного рівня), а також імунного статусу при ГА з різною тяжкістю перебігу в динаміці хвороби.

Поглиблені уявлення про стан імунної системи при ДБТК різного ступеня у хворих на ГА. Вперше встановлено залежності між популяційними рівнями мікроорганізмів вмісту товстої киш-ки, ступенем мікроекологічних порушень та показниками системного імунітету у хворих на ГА.

Удосконалено критерії оцінки та прогнозування тяжкості перебігу ГА.

Вперше застосовано для лікування хворих на ГА пробіотики біфіформ і біоспорин з прове-денням порівняння їх ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. Дані, що отримані в результаті комплексного дослідження стану мікрофлори ПТК та системного імунітету в хворих на ГА, дозволяють роз-ширити наукові уявлення про взаємозв’язок між змінами кількісного й якісного складу мікрофло-ри ПТК та станом імунної системи при ГА. Встановлені зміни у видовому складі, популяційному рівні мікрофлори ПТК та клітинній і гуморальній ланках імунітету, неспецифічному протиінфек-ційному захисті хворих з різним перебігом ГА, можуть використовуватись як додаткові критерії прогнозування тяжкості перебігу хвороби та контролю за ефективністю лікування.

Виявлені зміни мікрофлори ПТК та системного імунітету обгрунтовують необхідність прове-дення адекватної коригуючої терапії хворих на ГА з використанням пробіотиків. Доведено пози-тивний вплив біфіформу та біоспорину в комплексній терапії пацієнтів з ГА на перебіг хвороби. Вітчизняний препарат біоспорин виявився не менш ефективним за біфіформ і, на відміну від ос-таннього, зупиняв ріст дріжджоподібних грибів роду Candida. Цей факт дозволяє диференційовано включати біфіформ і біоспорин у комплекс лікувальних заходів у хворих на ГА.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу Черкаської міської інфекційної лі-карні, інфекційних відділень лікувальних закладів Чернівецької області (обласної клінічної лікар-ні, центральних районних лікарень м. Хотин, м. Сторожинець, м. Кіцмань, м. Сокиряни), міської лікарні № 7 м. Дніпродзержинськ, міської багатопрофільної клінічної лікарні № 9 м. Запоріжжя, Дунаєвецької центральної районної лікарні, міської лікарні невідкладної та екстреної медичної до-помоги м. Нікополь.

Матеріали дисертації використовуються у лекційному курсі для студентів 5 курсу, лікарів-інтернів, лікарів-інфекціоністів області, при проведенні практичних занять на кафедрі інфекційних хвороб БДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертант обгрунтувала обраний напрямок досліджень. Са-мостійно провела інформаційний пошук, аналіз літератури за темою дисертації, сформулювала ме-ту і задачі для її досягення, провела комплексне обстеження хворих на ГА. Автор опанувала мето-диками мікробіологічного та імунологічного досліджень, призначала патогенетичне лікування хворим і вивчала його ефективність. Здобувачем самостійно здійснено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, які впроваджені в практичну медицину, написані всі розділи дисер-таційної роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації. В наукових працях, що опуб-ліковані в співавторстві, дисертантом особисто зібраний матеріал, підібрано літературу за темою робіт, проведено статистичну обробку даних, їх аналіз, зроблено узагальнення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідом-лені та обговорені на підсумковій науково-практичній конференції лікарів-інтернів БДМА (Чер-нівці, 2000); 74-ій підсумковій науково-практичній конференції студентів та молодих учених БДМА (Чернівці, 2000); ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих учених, присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного університету (Одеса, 2000), науково-практичній конференції студентів та молодих учених, присвяченій 70-річчю Донецького держав-но-го медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000); науково-практичній конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, травень 2000); науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб БДМА (Чер-нівці, 2000-2003); щорічних підсумкових наукових конференціях співробітників БДМА (Чернівці, 2000-2003); засіданнях наукового товариства інфекціоністів Чернівецької області (Чернівці, 2002-2003); науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. Калини Г.П. “Розви-ток санітарної мікробіології в Україні” (Чернівці, 2002); VI з’їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами” (Одеса, 2002); ІХ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ), присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики” (Харків, 2002), VII Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених, (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них – 3 статті у фа-хових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 деклараційні патенти на винаходи (№ 40404 А “Спосіб прогнозування перебігу вірусних гепатитів” від 16.07.2001 р.; № 41027 А “Спосіб відновлення мікрофлори кишечнику у хворих на вірусні гепатити” від 15.08.2001 р.).

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 254 сторінках машино-писного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослід-ження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, виснов-ків, практичних рекомендацій, списку 322 джерел літератури (182 робіт кирилицею, 140 латини-цею), додатків. Основний текст роботи ілюстрований 29 таблицями та 25 рисунками. Обсяг таблиць і рисунків, що повністю займають сторінку, списку літератури та додатків становить 103 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 131 хворого на жовтяничну форму ГА віком від 15 до 54 років: 61 (46,56%) чоловіка і 70 (53,44%) жінок, що перебували в інфекційному відді-ленні Чернівецької обласної клінічної лікарні в період 1999-2003 рр. Найбільш чисельні групи ста-новили хворі віком від 15 до 35 років (83,97%).

Діагноз ГА встановлювали на підставі клініко-епідеміологічних даних: наявності контакту з хворим на ГА (16,03% випадків), вживання неперевареної води або немитих овочів та фруктів (83,97% випадків), циклічного розвитку хвороби з виникненням характерних синдромів у перед-жовтяничному періоді та в періоді розпалу хвороби; результатів біохімічного обстеження: збіль-шення вмісту білірубіну в крові з переважанням прямої фракції, підвищення активності аланінамі-нотрансферази (АлАТ), змін показників тимолової та сулемової проб; наявності гострофазових антитіл до ГА (anti-HА(IgM)) та відсутності маркерів ГВ, ГС і ГД при серологіч-ному дослідженні. При доборі хворих виключались пацієнти з супутньою патологією.

Легкий перебіг ГА спостерігався в 45 хворих (34,35%), середньотяжкий – у 84 (64,12%), тяж-кий – тільки в 2 хворих (1,53%). Серед хворих на ГА середньої тяжкості пацієнти з цитолітичним компонентом склали 90,48%, з холестатичним – 9,52%.

Всі пацієнти були госпіталізовані в жовтяничному періоді хвороби, причому на першому тижні захворювання госпіталізовано 52,67% хворих, на другому – 42,75% і на третьому – 4,58%.

Хворі знаходились у однакових умовах стаціонару, отримували дієту № 5 та загальноприй-няту медикаментозну терапію в залежності від тяжкості перебігу ГА. При легкій формі гепатиту проводилась дієто- і вітамінотерапія (аскорбінова кислота, аевіт), призначались щедре пиття (до 2 літрів на добу), фестал, рибоксин і діазолін. При середньотяжкій і тяжкій формах, окрім вищена-веденого, застосовували внутрішньовенні крапельні вливання 5% розчину глюкози з 5% розчином аскорбінової кислоти, неогемодезу.

Крім того, обстежено 29 практично здорових осіб, які протягом останнього півроку не хво-ріли на гострі захворювання, не приймали ніяких лікарських препаратів, включаючи ліки рослин-ного походження, полівітаміни, мінерали, а також не мали в анамнезі хронічних захворювань внутрішніх органів та не пред’являли скарг з боку травної системи на момент обстеження. Спів-відношення за віком і статтю в групах обстежуваних пацієнтів та практично здорових осіб віро-гідно не відрізнялось.

З метою вивчення ефективності застосування бактеріотерапії у хворих на ГА 82 пацієнтів розподілено методом випадкової вибірки на 3 групи в залежності від способу лікування. Кожна група була поділена на дві підгрупи відповідно перебігу захворювання: підгрупу А – хворих з лег-ким перебігом та підгрупу Б – хворих з середньотяжким перебігом ГА. До І групи ввійшло 17 пацієнтів, яким проводилась виключно загальноприйнята терапія. У ІІ групі хворих (46 осіб) до базисної терапії ГА був доданий біфіформ (фірма “Ферросан”, Данія), який призначався за схе-мою: при легкому перебігу захворювання – по 1 капсулі 2 рази на день протягом 7 днів за 5-10 хвилин до прийому їжі (сніданку та вечері), при середньотяжкому – по 1 капсулі 3 рази на день протягом 14 діб до основних прийомів їжі. Пацієнтам ІІІ групи (19 осіб) до стандартної терапії було включено біоспорин (фірма ВАТ “Дніпрофарм”, Україна). Пацієнти з легким перебігом ГА приймали біоспорин по 1 дозі (вміст ампули, попередньо розчинений у охолодженій кип’яченій воді з розрахунку 1 чайна ложка на 1 дозу) двічі на день за 30-40 хвилин до прийому їжі протягом тижня; з середньотяжким – по 2 дози (вміст 2-х ампул) 2 рази на день до прийому їжі протягом двох тижнів.

Загальноклінічні лабораторні та спеціальні дослідження у хворих на ГА проводили двічі: при госпіталізації та на 9-10 день стаціонарного лікування при легкому перебігу захворювання або на 16-17 день при середньотяжкому перебігу.

Як контроль ефективності лікування хворих на ГА біфіформом та біоспорином враховували тривалість суб’єктивних та об’єктивних клінічних симптомів, динаміку основних біохімічних по--казників крові, результатів копрологічного і мікробіологічного дослідження випорожнень, а також основних параметрів імунологічного статусу.

Загальноклінічні лабораторно-інструментальні дослідження хворих на ГА виконувались у лабораторіях інфекційного відділення обласної клінічної лікарні м. Чернівці. Вони включали про-ведення загальних аналізів периферичної крові й сечі, копрологічного дослідження, біохімічного дослідження крові, ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.

Мікробіологічне дослідження вмісту товстої кишки хворих на ГА та практично здорових осіб здійснювалось у лабораторії кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології БДМА (зав. – професор Сидорчук І.Й.) шляхом визначення видового складу та популяційного рів-ня автохтонних та алохтонних представників мікрофлори фекалій, застосовуючи загальноприйняті методики, з наступним встановленням ступеня кишкового дисбактеріозу або дисбіозу (Микель-саар М.Э., Сийгур У.Х., Ленцнер А.А., 1990; Куваєва І.Б., Ладодо К.С., 1991; Savage D.C., 1998). Крім того, визначали індекс постійності та показник зустрічання певних груп і видів мікроорганіз-мів згідно існуючих рекомендацій (Климнюк С.І., 1995).

Імунологічні дослідження проводились на базах центру репродуктивної медицини (лабора-торія кафедри акушерства та гінекології № 1 БДМА) та Чернівецького обласного діагностичного центру (зав. лабораторією – А.А. Шкварковська).

Для характеристики імунологічного статусу практично здорових осіб та хворих на ГА вико-ристовували наступний комплекс показників: 1) лейкоцитарну формулу загального аналізу крові, абсолютну (·109 клітин/л) та відносну (%) кількість субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів, а також роз-рахункові індекси (лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), індекс зсуву лейкоцитів (ІЗЛ), індекс алергізації (ІА), імунорегуляторний (ІРІ), лейко-Т-клітинний (ЛТІ), лейко-В-клітинний (ЛВІ) ін-декси), що характеризують кількісний склад імунокомпетентних клітин; 2) функціональну актив-ність поліморфноядерних лейкоцитів крові (ФА), фагоцитарне число (ФЧ), спонтанний і стиму-льований тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест), а також його резерв, що характе-ризують фагоцитарну систему неспецифічного протиінфекційного захисту організму; 3) концент-рацію сироваткових імуноглобулінів класів М, G та А (IgM, IgG, IgA), рівень циркулюючих імун-них комплексів (ЦІК), а також розрахункові індекси відносно імуноглобулінів основних класів (IgM/В-лімфоцити, IgG/В-лімфоцити, IgA/В-лімфоцити, IgM+IgG+IgA/В-лімфоцити), що характе-ризують функціональну активність В-лімфоцитів.

З метою оцінки стану клітинної ланки імунітету визначали основні субпопуляції лімфоцитів за кластерами детермінації СD3+, СD4+, СD8+, СD22+ за допомогою непрямого варіанту імуно-флуоресцентного методу з використанням панелі моноклональних антитіл (МКАТ) до поверхне-вих лейкоцитарних антигенів (Хавинсон В.Х. та співавт., 1989; Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф., Нагор-ный В.А., 1990; Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г., 1999). Реактиви придбані в інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України.

Для проведення статистичної обробки результатів досліджень використано 6 параметрич-них та непараметричних методів статистики (не враховуючи методи перевірки на нормальність розпо-ділу у вибірках, методи перевірки рівності генеральних дисперсій, методи перевірки лінійності регресивного зв’язку), вибір яких був обгрунтований відомими теоретичними положеннями (Гланц С., 1999; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Хворі до груп дослідження залучалися ме-тодом простої рандомізації за допомогою генератора випадкових чисел комп’ютерної програми MathCad® 8.0 (MathSoft, Inc.). Для порівняння груп між собою використовували параметричний t-критерій Student і непараметричний ранговий критерій Mann-Whitney. Відмінність показників у групах дослідження в динаміці лікування визначали за парними критеріями (Student і Wilcoxon). Розрахунки вказаних параметричних та непараметричних критеріїв порівняння між групами до-слідження здійснено за допомогою комп’ютерних програм Statistica® 5.1 (StatSoft, Inc.) та NCSS97 (J. Hintze). Відмінність між частотами у групах здійснювали за допомогою кутового фі-перетво-рення Р. Фішера з попереднім переведенням абсолютних чисел у проценти (комп’ютерна програма I. Davydenko “FiAngle”). Кореляційний аналіз провели за методом Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналізом результатів обстеження хворих на ГА встановлено, що клінічна картина захворю-вання в більшості випадків була типовою (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Возіанова Ж.І., 2001). Переджовтяничний період у 70,99% хворих перебігав за змішаним варіантом та, як правило, не перевищував одного тижня (85,5%), однак вираженість і тривалість його симптомів не завжди визначали подальший перебіг хвороби. З появою жовтяниці в клінічній картині ГА переважали такі суб’єктивні розлади, як загальна слабкість, порушення апетиту, нудота, відчуття дискомфорту та біль у животі, досить тривало зберігаючись у частини обстежених пацієнтів.

Серед об’єктивних симптомів, характерних для ГА, слід відмітити пальпаторну болючість різної інтенсивності в епігастральній ділянці, правому та лівому підребер’ях, за ходом кишок, що виявлялась майже у 2/3 хворих (73,28%), а також збільшення розмірів печінки (96,18%) та селе-зінки (27,48%).

Вираженість змін рівня білірубіну, активності АлАТ, сулемової та тимолової проб у крові хворих на ГА майже в усіх випадках відповідала клінічним симптомам захворювання, а величини показників протеїнограми та коагулограми коливалися в межах загальноприйнятих нормативів, що є типовим для ГА (Возіанова Ж.І., 2001; Carpenter Donna O., 2001; Chopra S., Hogan S.C., 2002).

На першому етапі проведених досліджень встановлено, що у всіх хворих на ГА спостері-гаються порушення видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК, що характеризува-лись зменшенням відсотку висівання (в ряді випадків аж до повної елімінації) та кількісним дефі-цитом автохтонних життєвокорисних бактерій: біфідобактерій, ентерококів, у меншій мірі – лакто-бактерій. Пригнічення захисних компонентів мікробіоценозу супроводжувалось контамінацією вмісту ПТК умовно патогенними пептострептококами, ентеробактеріями (цитробактером, ентеро-бактером, гафніями, сераціями), алохтонними гемолітичними, ентеропатогенними, ентеротокси-генними, ентероінвазивними кишковими паличками, а також зростанням популяційного рівня та-ких анаеробних та аеробних умовно патогенних мікроорганізмів як пептокок, превотели, клост-ридії, протеї, стафілококи і дріжджоподібні гриби роду Candida.

На підставі отриманих фактів про зміни мікробіоценозу ПТК шляхом аналізу бактеріограм випорожнень хворих було визначено в кожного пацієнта ступінь дисбактеріозу та дисбіозу товстої кишки (ДБТК). Терміном “дисбактеріоз товстої кишки” характеризували порушення видового складу та популяційного рівня мікроорганізмів ПТК, що відносяться до царства прокаріот, а саме групи бактерій. Для позначення порушень кишкового мікробіоценозу, обумовлених надмірним розмноженням у ПТК переважно грибів роду Candida, що входять у царство еукаріот, використо-вували термін “дисбіоз товстої кишки”. У 87 хворих (66,41%) бактеріологічно був встановлений ДБТК ІІІ-ІV ступенів. Дисбактеріоз товстої кишки діагностовано в 73,28% пацієнтів, дисбіоз – у 26,72% пацієнтів. Дисбактеріоз зустрічався частіше, ніж дисбіоз, як у цілому, так і при різних ступенях порушень складу мікрофлори товстої кишки (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих на ГА в залежності від ступеня порушень складу мікрофлори порожнини товстої кишки та його характеру

У 41 хворого на ГА (31,3%) встановлена переважно ешерихіозна етіологія дисбактеріозу товстої кишки. У цих пацієнтів найсуттєвішою ознакою якісних змін аеробної мікрофлори була поява атипових різновидів кишкових паличок у вмісті ПТК. У 11 пацієнтів (8,4%) поряд з дисбіо-зом товстої кишки було виявлено ешерихіоз, тобто мав місце комбінований варіант порушень мікробіоценозу ПТК.

При легкому перебігу ГА виявляли помірно виражені зміни видового складу та популяцій-ного рівня мікрофлори ПТК, що обумовлювало розвиток ДБТК переважно І та ІІ ступенів (77,78%), тоді як при середньотяжкому перебігу хвороби спостерігалися більш значні порушення видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК, тобто діагностовано ДБТК переважно ІІІ та ІV ступенів (89,29%).

Результати копрологічного дослідження в обстежених хворих також відрізнялись від загаль-новідомих норм. Зокрема, у вмісті товстої кишки було чимало неперевареної клітковини, нейтрального жиру, зерен крохмалю, що свідчить про наявність функціональних порушень діяль-ності печінки й товстої кишки у хворих на ГА.

Питання про характер та силу симбіотичних й антагоністичних взаємовідносин між окреми-ми родами та видами бактерій вмісту товстої кишки, що мають велике значення для підтримки гомеостазу та нормального функціонування мікроекологічної системи, вирішувалось шляхом про-ведення регресійного аналізу між кількісними показниками окремих представників мікрофлори ПТК у хворих з легким та середньотяжким перебігом ГА. Існування у хворих на ГА обох варіантів перебігу залежностей між кількісними показниками окремих мікроорганізмів умісту ПТК пере-важно слабкої сили (r?0,4) може свідчити про зниження конкурентної напруги з боку нормальних симбіонтів кишкової мікрофлори, що, у свою чергу, сприяє розмноженню та кількісному росту умовно патогенних та патогенних видів.

При порівнянні вираженості змін мікрофлори ПТК у хворих на ГА середньої тяжкості з пе-реважанням цитолітичного (76 осіб) та з переважанням холестатичного клініко-біохімічного синд-рому (8 осіб) нам не вдалося знайти достовірних відмінностей у показниках видового складу мік-рофлори ПТК вищевказаних пацієнтів. Особливостями мікробіоценозу ПТК хворих на ГА з пере-важанням холестатичного клініко-біохімічного синдрому були абсолютна відсутність ентерококів та клостридій у кишковомі вмісті, а також більш низький популяційний рівень звичайних непато-генних ешерихій (9,45±0,001) і більш високий рівень превотел (3,49±0,137) у порівнянні з хворими на ГА з переважанням цитолітичного синдрому. У пацієнтів з ГА з переважанням холестатичного клініко-біохімічного синдрому діагностовано ДБТК ІІІ (37,5%) та ІV ступеня (62,5%). Отже, ха-рактер клініко-біохімічного синдрому (цитолітичного та холестатичного) при ГА середнього сту-пеня тяжкості не виявляв суттєвого впливу на стан мікробіоценозу ПТК, що підтверджувалось слабкою силою існуючих зв’язків рівня загального білірубіну крові з кількісними показниками окремих бактерій вмісту ПТК обстежених хворих.

У результаті імунологічного обстеження хворих на ГА встановлено, що кількість лейкоцитів у хворих на ГА дещо зменшена порівняно з групою здорових осіб. Якщо при легкому перебігу ця різниця статистично не вірогідна, то у хворих з середньотяжким перебігом – суттєва (р<0,001). Майже так само виглядали й зміни абсолютної та відносної кількості лімфоцитів у обстежених хворих з тою різницею, що ці показники були нижчими, ніж у здорових осіб як при легкій, так і при середньотяжкій формі (на відміну від абсолютної кількості лейкоцитів). У пацієнтів, що зна-ходились під нашим спостереженням, лімфоцитоз не спостерігався. Разом з тим, відмічено деяке збільшення кількості нейтрофілів (паличкоядерних і сегментоядерних гранулоцитів) та еози-нофілів. Ця тенденція не поглиблювалась у залежності від перебігу захворювання і також не вихо-дила за межу існуючих у літературі норм, але була досить чіткою при порівнянні із здоровими особами (р?0,01).

У хворих на ГА відмічено зниження показників неспецифічного протиінфекційного захисту організму. При середньотяжкому перебігу хвороби в обстежених пацієнтів були зниженими всі, вивчені нами, показники фагоцитозу: ФЧ, ФА (р<0,001), спонтанний та стимульований НСТ-тест, а також його резерв (р?0,007). У хворих з легким перебігом ГА спостерігалось зниження тільки ФА (р=0,003) та ФЧ (р=0,005), у той час як показники НСТ-тесту не відрізнялись від контрольних (р>0,05).

Отже, виявлені зміни показників лейкограми та фагоцитарної функції нейтрофілів в обсте-жених хворих свідчать про часткову супресію факторів неспецифічної резистентності організму, зокрема системи фагоцитів, і компонентів клітинноопосередкованого імунологічного захисту при легкому перебігу ГА та більш суттєве зниження механізмів природнього протиінфекційного та активного клітинного захисту при середньотяжкому перебігу захворювання. Хоча відносна кіль-кість нейтрофілів збільшується, вони мають значні дефекти на перших етапах фагоцитозу (процес захоплення): у хворих на ГА середньої тяжкості ФЧ був майже вдвічі меншим за показник здоро-вих осіб (4,63±0,127 проти 7,04±0,182). Можливо, пригнічення фагоцитарної функції нейтро-фільних гранулоцитів крові у хворих на ГА обумовлено також змінами мікроекології ПТК.

Результати оцінки клітинної ланки системи імунітету за кластерами детермінації свідчили про дисбаланс специфічної клітинної імунної відповіді у хворих на ГА, який характеризувався зниженням абсолютної кількості СD3+-лімфоцитів (р?0,02), СD8+-лімфоцитів (р<0,001), абсолют-ного та відносного рівня СD4+-клітин (при середньотяжкому перебігу хвороби їх абсолютна кіль-кість у 2,7 разів менша, ніж у практично здорових осіб) та ІРІ, який у пацієнтів з середньотяжким перебігом удвічі менший, ніж у здорових людей. Отже, це дослідження дозволяє виявляти прихо-ваний вторинний імунодефіцит у хворих на ГА в залежності від перебігу захворювання.

Абсолютна кількість В-лімфоцитів, на яких експресується СD22+-антиген, зменшувалась тільки при середньотяжкому перебігу ГА (р<0,001), що свідчить про наявність певної реакції з бо-ку факторів гуморального імунітету, особливо у хворих з легким перебігом захворювання, в яких відносна кількість СD22+-лімфоцитів навіть достовірно підвищувалась (р=0,004).

Аналіз показників гуморального імунітету у пацієнтів з ГА показав, що рівень сироваткових імуноглобулінів класів M, G та А збільшується при легкому перебігу захворювання (р<0,001), що узгоджується із збільшенням відносної та стабільністю абсолютної кількості лімфоцитів з феноти-пом СD22+ у хворих цієї групи. У хворих на ГА середньої тяжкості зафіксовано збільшення вмісту сироваткового ІgM (р=0,008) та практично однакові із здоровими особами показники IgG та IgА, хоча вміст В-лімфоцитів був знижений. Разом з тим, секреторні індекси IgM/В-лімфоцити, IgG/В-лімфоцити, IgA/В-лімфоцити, загальний показник IgМ+IgG+IgА/В-лімфоцити суттєво підвищува-лись і при легкому, і при середньотяжкому перебігу захворювання. При цьому достовірно більший ріст цих індексів зафіксовано у хворих на ГА середньої тяжкості. Відповідно тяжкості перебігу хвороби зростали і величини ЦІК (р<0,001).

Слід підкреслити, що в період розпалу захворювання найбільш активним було наростання гострофазових антитіл (імуноглобулінів класу M). Це є закономірним для первинної імунної від-повіді, при якій вироблення IgM значно випереджує за часом синтез IgG та IgА, а фаза синтезу IgG виявляється більш тривалою. Ось чому, враховуючи термін першого обстеження хворих на ГА, можна вважати, що динаміка показників сироваткових імуноглобулінів є прогностично сприятли-вою ознакою і при легкому, і при середньотяжкому перебігу захворювання. Отже, у хворих на ГА зберігається задовільний функціональний потенціал В-лімфоцитів, не дивлячись на деяке сповіль-нення вироблення захисних антитіл з наростанням тяжкості хвороби, що в цілому відображає аде-кватну реакцію з боку гуморальної ланки системи імунітету на запальний процес вірусного ге-незу.

Так як клінічна картина ГА в обстежених пацієнтів не супроводжувалась ознаками несприят-ливого або затяжного перебігу хвороби, ми пов’язували ознаки супресії специфічної клітинної ланки імунітету та факторів неспецифічного протиінфекційного захисту з порушеннями видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК, що виявлялись у хворих.

Результати вивчення імунного статусу в групах хворих відповідно ступеня ДБТК дають під-ставу стверджувати, що при ГА вираженість змін імунологічних показників узгоджується не тіль-ки з тяжкістю перебігу хвороби, але й зі ступенем дисбактеріозу або дисбіозу.

Аналіз показників фагоцитозу дозволив дійти висновку, що фагоцитарна активність нейтро-філів та фагоцитарне число у хворих на ГА знижуються пропорціонально поглибленню ступеня порушень видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК при відсутності достовірної різниці між показниками ФА при І та ІІ ступені ДБТК. Так, при ІV ступені ДБТК ФА нейтро-фільних гранулоцитів обстежених пацієнтів знижувалась на 20%, а ФЧ – на 30%. Це свідчить про низьку активність фагоцитів, хоча клітини, що можуть виконувати цю функцію, є в достатній кількості. Показники спонтанного НСТ-тесту в пацієнтів при І-ІІ ступенях ДБТК практично не змінювались у порівнянні із здоровими особами, тоді як при ІІІ та ІV ступенях були нижчими від здорових та хворих з І-ІІ ступенями ДБТК (р?0,007), однак різниця між ними недостовірна. Щодо стимульованого НСТ-тесту, то цей показник зростав у хворих на ГА з І ступенем ДБТК, не зміню-вався у хворих з ІІ ступенем та пропорціонально знижувався у пацієнтів з ІІІ-ІV ступенями ДБТК. Подібним чином змінювався і резерв НСТ-тесту при різних ступенях ДБТК: зростав при І ступені, залишався незмінним при ІІ-ІІІ ступенях і знижувався при ІV ступені ДБТК.

У хворих на ГА абсолютна кількість СD3+-лімфоцитів знижувалась при ІІІ-ІV ступенях ДБТК (p<0,001), відносна – починаючи з ІІ ступеня (р<0,05). У групі пацієнтів з ДБТК І ступеня кількісний вміст загальної популяції Т-клітин не змінювався. Відносна та абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів у хворих на ГА пропорціонально зменшувалась з наростанням ступеня ДБТК, за винятком відсутності достовірної різниці відносних показників між І та ІІ ступенем (табл. 1).

Таблиця 1

Відносна та абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів у хворих на ГА з різним ступенем ДБТК

Групи хворих |

х±Sx | Вірогідність відмін за критеріями

Student (Pt) та Wilcoxon (Pw)

Ptк | Pwк | Pt1 | Pw1 | Pt2 | Pw2 | Pt3 | Pw3

Відносна кількість СD4+-лімфоцитів (%)

Здорові люди (n=29) | 38,34±0,568

І ст. ДБТК (n=9) | 32,25±0,926 | 0,002 | <0,001

ІІ ст. ДБТК (n=8) | 29,67±1,549 | 0,002 | <0,001 | 0,156 | 0,180

ІІІ ст. ДБТК (n=19) | 25,42±0,769 | <0,001 | <0,001 | 0,002 | <0,001 | 0,022 | 0,011

ІV ст. ДБТК (n=19) | 19,37±0,825 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,002 | <0,001 | 0,002 | <0,001

Абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів (х 109/л)

Здорові люди (n=29) | 0,78±0,005

І ст. ДБТК (n=9) | 0,49±0,001 | <0,001 | <0,001

ІІ ст. ДБТК (n=8) | 0,42±0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,156

ІІІ ст. ДБТК (n=19) | 0,38±0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,026 | <0,001 | 0,171

ІV ст. ДБТК (n=19) | 0,24±0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,005 | <0,001 | <0,001

Примітки:

1. n – кількість спостережень;

2. символи в індексах вірогідності Pt та Pw вказують на групу, з якою проводиться порівняння.

У хворих на ГА дані показників СD8+-лімфоцитів були неоднозначними: якщо відносна кіль-кість Т-кіллерів/супресорів підвищувалась при всіх ступенях ДБТК, то абсолютна їх кількість чіт-ко знижувалась відповідно ступеня ДБТК (р<0,001).

Аналогічна закономірність щодо кількісних змін СD4+-лімфоцитів спостерігалась у співвід-ношенні СD4+/СD8+, тобто ІРІ виявлявся більш низьким також при ІV ступені ДБТК.

Відносна та абсолютна кількість СD22+-лімфоцитів у обстежених пацієнтів змінювалась різ-нонаправлено. Їх відносний вміст зростав у порівнянні із здоровими особами у хворих на ГА з І та ІІ ступенем ДБТК, а при поглибленні порушень кишкового мікробіоценозу пропорціонально зни-жувався. Водночас простежується чітке зниження абсолютної кількості лімфоцитів з фенотипом СD22+ з наростанням ступеня ДБТК. Показники імуноглобулінів класів M, G та А цілком під-тверджують наше припущення, зроблене при аналізі змін вмісту В-лімфоцитів.

Концентрація IgM у сироватці крові була вищою від нормального показника в усіх групах хворих на ГА, однак з поглибленням ступеня ДБТК спостерігалось пропорціональне зниження його вмісту. Рівень IgА та IgG підвищувався тільки у хворих з ДБТК І-ІІ ступеня. При ДБТК ІІІ сту-пеня вміст антитіл класів А та G практично не змінювався порівняно з групою здорових осіб (р>0,05), а при ІV ступені – знижувався. Слід зазначити, що критичного зниження захисних анти-тіл у обстежених хворих не відбувалося навіть при ІV ступені ДБТК, тому що зменшення їх вмісту зафіксовано тільки у порівнянні з групою практично здорових осіб, на відміну від даних літерату--ри (Carpenter Donna O., 2001; McCann J., 2003; Rick D., Delmar T., 2003). Рівень ЦІК у хворих на ГА наростав паралельно зі ступенем порушень мікробіоценозу ПТК, однак без достовірної різниці між ІІ та ІІІ ступенем ДБТК.

Отже, у хворих на ГА з ДБТК І-ІІ ступенів зміни параметрів імунітету були помірними, час-тина з них мала лише тенденцію до зниження при активній гуморальній відповіді, тоді як у пацієн-тів з ДБТК ІІІ-ІV ступенів порушення цих показників поглиблювалися, що свідчило про пригні-чення всіх ланок імунної системи.

Перевірка отриманих даних за допомогою кореляційного аналізу виявила тісну залежність між вираженістю порушень стану мікрофлори товстої кишки та зниженням імунного захисту орга-нізму хворих на ГА. Кореляційні зв’язки імунологічних параметрів із ступенем ДБТК виявились сильнішими, ніж з популяційними рівнями окремих представників мікрофлори товстої кишки.

У хворих з легким перебігом ГА спостерігали зворотньопропорціональні зв’язки між ступе-нем ДБТК та відносною кількістю СD4+-лімфоцитів (?= -0,723), ІРІ (?= -0,658), відносною й абсо-лют-ною кількістю СD22+-лімфоцитів (?= -0,843 та ?= -0,489 відповідно), вмістом сироваткових імуноглобулінів класів M, G, A (с? -0,943), ? також всіма показниками фагоцитозу, що вивчались (?? -0,807). Середньотяжкий перебіг хвороби характеризувався наявністю негативних залежнос-тей між ступенем ДБТК та лімфоцитами з фенотипами СD3+ (с= -0,814) ? СD4+ (с= -0,839), ?РІ (?= -0,789), антитілами основних класів (?? -0,762), ФА (?= -0,588), ФЧ (?= -0,880), стимульованим НСТ-тестом (?= -0,894), його резервом (?= -0,872). Встановлені прямопропорціональні кореляційні зв’язки ЦІК із ступенем ДБТК (?= 0,744 та ?= 0,551 відповідно у хворих з легким та середньо-тяжким перебігом гепатиту).

Враховуючи результати вивчення видового складу і популяційного рівня мікрофлори ПТК та стану системного імунітету у хворих на жовтяничну форму ГА, встановлення зв’язку між змінами кишкового мікробіоценозу та показниками клітинної, гуморальної ланки системного імунітету і неспецифічної резистентності при ГА, патогенетично обґрунтованим було проведення обстеже--ним хворим бактеріотерапії з використанням препаратів з пробіотичною активністю у комплексі базисного лікування з метою оптимального усунення виявлених порушень.

Для лікування хворих на ГА був обраний полікомпонентний капсульований пробіотик біфі-форм (фірма “Ферросан”, Данія), так як у обстежених пацієнтів порушення стану мікрофлори роз-вивались, в основному, за рахунок дефіциту життєвокорисних біфідобактерій та ентерококів, які входять до складу цього пробіотику.

Прийом біфіформу на тлі стандартної терапії ГА прискорював загальноклінічне одужання хворих, позитивно впливаючи на їх самопочуття, динаміку об’єктивних клінічних симптомів та основних біохімічних показників крові. Встановлено, що при легкому перебігу хвороби нор-малізація апетиту, зменшення слабкості, зникнення відчуття дискомфорту у животі у пацієнтів, яким до базисної терапії був доданий біфіформ, відбувалося в середньому на 5 діб раніше, ніж у тих, яким проводилась виключно стандартна терапія. Ті ж самі суб’єктивні симптоми у випадку застосування пробіотику при ГА середньої тяжкості зникали у хворих у середньому